Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 czerwca 2016 r. w sprawie wzorów urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum (MP_2016_647) | PL

M.P. 2016 poz. 647 inForce

§ 1 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 czerwca 2016 r. w sprawie wzorów urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum Open official source

§ 1. Ustala się wzory urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne oraz

obwodowe komisje do spraw referendum

protokołu głosowania w obwodzie w referendum gminnym, w którym pod referendum poddano jedną sprawę – stanowiący załącznik nr 1 do uchwały;

2)

protokołu głosowania w obwodzie w referendum gminnym, w którym pod referendum poddano więcej niż jedną sprawę –

stanowiący załącznik nr 2 do uchwały;

3)

protokołu głosowania w obwodzie w referendum powiatowym lub wojewódzkim, w którym pod referendum poddano

jedną sprawę – stanowiący załącznik nr 3 do uchwały;

4)

protokołu głosowania w obwodzie w referendum powiatowym lub wojewódzkim, w którym pod referendum poddano

więcej niż jedną sprawę – stanowiący załącznik nr 4 do uchwały;

5)

protokołu zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu lub miasta na prawach powiatu w referendum wojewódzkim, w którym pod referendum poddano jedną sprawę – stanowiący załącznik nr 5 do uchwały;

6)

protokołu zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu lub miasta na prawach powiatu w referendum wojewódzkim, w którym pod referendum poddano więcej niż jedną sprawę – stanowiący załącznik nr 6 do uchwały;

7)

protokołu ustalenia wyniku referendum gminnego w sprawie odwołania organu gminy – stanowiący załącznik nr 7

do uchwały;

8)

protokołu ustalenia wyniku referendum gminnego, w którym pod referendum poddano jedną sprawę – stanowiący

M.P. 2016 poz. 647 inForce

Załącznik nr 1 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 czerwca 2016 r. w sprawie wzorów urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum Open official source

Załącznik nr 1

l

Monitor Polski

Nr obwodu głosowania

do spraw Referendum (adres)

Gmina

Powiat

Województwo

Gmina

Powiat

Województwo

PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA W OBWODZIE

Głosowanie rozpoczęło się

w dniu ...........................................

o godz. ......... i trwało bez przerwy

PROTOKÓŁ

GŁOSOWANIA W OBWODZIE

do

godz. .........

.

Głosowanie

rozpoczęło

się w dniu ........................................... o godz. ......... i trwało bez przerwy

do

......... .

I. godz.

ROZLICZENIE

KART DO GŁOSOWANIA

Liczba osób uprawnionych

głosowania

(wszystkie osoby umieszczone w części A

I. 1ROZLICZENIE

KARTdoDO

GŁOSOWANIA

i B spisuosób

osóbuprawnionych

uprawnionych)

chwili zakończenia

Liczba

do w

głosowania

(wszystkiegłosowania

osoby umieszczone w części A

1

i Btym

spisu

osóbosób

uprawnionych)

w chwili

zakończenia

głosowania w części A spisu

w

liczba

uprawnionych

do głosowania

umieszczonych

1a

w

zakończenia

głosowania do głosowania umieszczonych w części A spisu

w chwili

tym liczba

osób uprawnionych

1a

chwili

zakończenia

głosowania do głosowania umieszczonych w części B spisu

w tym

liczba

osób uprawnionych

1b

w

zakończenia

głosowania do głosowania umieszczonych w części B spisu

w chwili

tym liczba

osób uprawnionych

1b Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1.

Uwaga!

w chwili zakończenia głosowania

Uwaga!

Suma liczb

z pkt 1a ikart

1b musi

być równa liczbie z pkt 1.

2 Komisja

otrzymała

do głosowania

2 Komisja otrzymała kart do głosowania

3 Nie wykorzystano kart do głosowania

rcl

3 Nie wykorzystano kart do głosowania

Liczba osób, którym wydano karty do głosowania

4 (liczba

orazwydano

adnotacji

„odmowa

podpisu” w spisie) – w części A i B

Liczba podpisów

osób, którym

karty

do głosowania

uprawnionych

4 spisu

(liczbaosób

podpisów

oraz adnotacji „odmowa podpisu” w spisie) – w części A i B

spisu

uprawnionych

w tymosób

liczba

osób umieszczonych w części A spisu, którym wydano karty

4a do

głosowania

(liczba

podpisów oraz

adnotacji

„odmowa

podpisu”

części A

w tym

liczba osób

umieszczonych

w części

A spisu,

którym

wydanowkarty

spisu)

4a do głosowania (liczba podpisów oraz adnotacji „odmowa podpisu” w części A

spisu)

w tym liczba osób umieszczonych w części B spisu, którym wydano karty

4b do

głosowania

(liczba

podpisów oraz

adnotacji

„odmowa

podpisu”

części B

w tym

liczba osób

umieszczonych

w części

B spisu,

którym

wydanowkarty

spisu)

4b do głosowania (liczba podpisów oraz adnotacji „odmowa podpisu” w części B

ww

w.

Uwaga!spisu)

Suma liczb z pkt 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt 4. Suma liczb z pkt 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt 2; jeśli tak

nie jest – przypuszczalną przyczynę należy omówić w pkt 14.

Uwaga! Suma liczb z pkt 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt 4. Suma liczb z pkt 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt 2; jeśli tak

Liczba

głosujących przyczynę

przez pełnomocnika

(liczba

nie jestosób

– przypuszczalną

należy omówić

w pktkart

14. do głosowania wydanych

5 na

podstawie

otrzymanych

przezpełnomocnika

komisję aktów(liczba

pełnomocnictwa)

– z części

AiB

Liczba

osób głosujących

przez

kart do głosowania

wydanych

osób uprawnionych

5 spisu

na podstawie

otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa) – z części A i B

Liczba osób, którym wysłano pakiety referendalne (z części A i B spisu osób

6 spisu osób uprawnionych

uprawnionych)

Liczba osób, którym wysłano pakiety referendalne (z części A i B spisu osób

6

uprawnionych)

7 Liczba otrzymanych kopert zwrotnych

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym

7a

oddaniu

głosu zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym

Liczba kopert

7a

oddaniu głosu

7b Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane

7c Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę

7d

do

głosowania

Liczba

kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę

7d

do głosowania

7e Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

7e Liczba

urny

Uwaga!

Liczbakopert

z pkt 7na

niekartę

możedo

byćgłosowania

większa od wrzuconych

liczby z pkt 6.do

Suma

liczb z pkt 7a–7e nie może być mniejsza od liczby z pkt 7.

Uwaga! Liczba z pkt 7 nie może być większa od liczby z pkt 6. Suma liczb z pkt 7a–7e nie może być mniejsza od liczby z pkt 7.

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

–- 23 -–

.go

v.p

8 Liczba kart wyjętych z urny

l

II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja

ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania

8a w tym liczba kart wyjętych z kopert na kartę do głosowania

Uwaga! Liczba z pkt 8 pomniejszona o liczbę z pkt 8a powinna być równa liczbie z pkt 4. Dodatkowo liczba z pkt 8a nie może być

większa od liczby z pkt 6; jeśli tak nie jest – przypuszczalną przyczynę należy omówić w pkt 15.

9

Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych

pieczęcią obwodowej komisji do spraw referendum)

10 Liczba kart ważnych (liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu)

Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8. Jeśli w pkt 9 liczba jest większa od 0, przyczynę należy omówić

w pkt 16.

11 Liczba głosów nieważnych

12 Liczba głosów ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt 10.

13a*) Liczba głosów pozytywnych „Tak”

13b Liczba głosów negatywnych „Nie”

Uwaga! Suma liczb z pkt 13a i 13b musi być równa liczbie z pkt 12.

rcl

13a*) Liczba głosów za wyborem wariantu 1

13b Liczba głosów za wyborem wariantu 2

... Liczba głosów za wyborem wariantu ...

Uwaga! Suma liczb z pkt 13a, 13b i ... musi być równa liczbie z pkt 12.

III. UWAGI I ADNOTACJE

ww

w.

14.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt 3 i 4 a liczbą z pkt 2; jeżeli

różnica nie występuje – wpisać „brak uwag”: ...........................................................................................

....................................................................................................................................................................

15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 8, pomniejszoną o liczbę

z pkt 8a, a liczbą z pkt 4, a także o przypuszczalnej przyczynie tego, że liczba z pkt 8a jest większa

od liczby z pkt 6; jeżeli różnica nie występuje – wpisać „brak uwag”: .....................................................

....................................................................................................................................................................

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

Poz. 647

16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 9); jeżeli liczba w pkt 9

l

wynosi 0 – wpisać „brak uwag”: ................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

.go

v.p

....................................................................................................................................................................

17.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano – wpisać „brak zarządzeń”

....................................................................................................................................................................

18.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli

nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ......................

....................................................................................................................................................................

19.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***);

jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”: ...................................................................................................

....................................................................................................................................................................

20.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma – wpisać „brak uwag”: .....................................................................................

....................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

...................................................

2) ....................................................................................

3) ....................................................................................

...................................................

4) ....................................................................................

5) ....................................................................................

...................................................

6) ....................................................................................

… ...................................................................................

...................................................

rcl

1) ....................................................................................

ww

w.

(nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

(pieczęć Komisji)

*)

**)

***)

Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu.

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu,

zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów

należy dołączyć do protokołu.

Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy

M.P. 2016 poz. 647 inForce

§ 2 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 czerwca 2016 r. w sprawie wzorów urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum Open official source

§ 2. Traci moc uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 23 listopada 2011 r. w sprawie wzorów urzędowych

formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum (M.P. poz. 1178 oraz z 2012 r. poz. 87).

M.P. 2016 poz. 647 inForce

Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 czerwca 2016 r. w sprawie wzorów urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum Open official source

Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej

Załącznik

nr...)

1 nr 1

M.P. 2016 poz. 647 inForce

Załącznik nr 2 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 czerwca 2016 r. w sprawie wzorów urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum Open official source

Załącznik nr 2

WZÓR

Załącznik nr 2

Siedziba Obwodowej Komisji

Kodspraw

terytorialny

gminy(adres)

do

Referendum

Siedziba Obwodowej Komisji

Gmina

do spraw Referendum (adres)

Gmina

.go

v.p

l

REFERENDUM

WZÓR GMINNE

WZÓR

W SPRAWACH ................................................................................................

REFERENDUM

GMINNE

ZARZĄDZONE

NA .....................................................

W

SPRAWACH

................................................................................................

Kod terytorialny gminy

Nr obwodu głosowania

ZARZĄDZONE NA .....................................................

Nr obwodu głosowania

Powiat

Województwo

PROTOKÓŁ

Powiat GŁOSOWANIA W OBWODZIE

Województwo

Głosowanie rozpoczęło się w dniu ........................................... o godz. ......... i trwało bez przerwy

PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA W OBWODZIE

do godz. ......... .

Głosowanie rozpoczęło się w dniu ........................................... o godz. ......... i trwało bez przerwy

I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

do godz. ......... .

Liczba osób uprawnionych do głosowania (wszystkie osoby umieszczone w części A

I. 1ROZLICZENIE

KART DO

GŁOSOWANIA

i B spisu osób uprawnionych)

w chwili

zakończenia głosowania

Liczba osób uprawnionych do głosowania (wszystkie osoby umieszczone w części A

1 w tym liczba osób uprawnionych do głosowania umieszczonych w części A spisu

1a

iwBchwili

spisu osób

uprawnionych)

w chwili zakończenia głosowania

zakończenia

głosowania

w tym liczba osób uprawnionych do głosowania umieszczonych w części B

A spisu

1a

1b

w chwili zakończenia głosowania

Uwaga!wSuma

z pkt

1a uprawnionych

i 1b musi być równa

liczbie z pktumieszczonych

1.

tym liczb

liczba

osób

do głosowania

w części B spisu

1b

w chwili zakończenia głosowania

2 Komisja otrzymała kart do głosowania

Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1.

2 Nie

Komisja

otrzymałakart

kartdo

dogłosowania

głosowania

3

wykorzystano

ww

w.

rcl

Liczba osób, którym wydano karty do głosowania

3 Nie wykorzystano kart do głosowania

4 (liczba podpisów oraz adnotacji „odmowa podpisu” w spisie) – w części A i B

spisu

uprawnionych

Liczbaosób

osób,

którym wydano karty do głosowania

w tym liczba

osóboraz

umieszczonych

w częścipodpisu”

A spisu, którym

wydano

kartyA i B

4 (liczba

podpisów

adnotacji „odmowa

w spisie)

– w części

do głosowania

(liczba podpisów oraz adnotacji „odmowa podpisu” w części A

4a spisu

osób uprawnionych

spisu)

w tym liczba osób umieszczonych w części A spisu, którym wydano karty

w tym

liczba osób

umieszczonych

w części

B spisu,

którym

wydanowkarty

4a do

głosowania

(liczba

podpisów oraz

adnotacji

„odmowa

podpisu”

części A

4b spisu)

do głosowania (liczba podpisów oraz adnotacji „odmowa podpisu” w części B

spisu)

w tym liczba osób umieszczonych w części B spisu, którym wydano karty

Uwaga!

Suma

liczb z pkt(liczba

4a i 4bpodpisów

musi być równa

liczbie z pkt

4. Suma liczb

z pkt 3wi części

4 powinna

4b do

głosowania

oraz adnotacji

„odmowa

podpisu”

B być równa liczbie z pkt 2; jeśli tak

nie jest – przypuszczalną przyczynę należy omówić w pkt 17**).

spisu)

Liczba osób głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych

Uwaga! Suma liczb z pkt 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt 4. Suma liczb z pkt 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt 2; jeśli tak

podstawie otrzymanych

przezomówić

komisjęwaktów

pełnomocnictwa)

– z części A i B

5 –naprzypuszczalną

.

nie jest

przyczynę należy

pkt 17**)

spisu

osób

uprawnionych

Liczba osób głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych

Liczba osób, którym wysłano pakiety referendalne (z części A i B spisu osób

65 na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa) – z części A i B

uprawnionych)

spisu osób uprawnionych

Liczba osób, którym wysłano pakiety referendalne (z części A i B spisu osób

76 Liczba

otrzymanych kopert zwrotnych

uprawnionych)

zwrotnych,

których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym

7 Liczba

Liczba kopert

otrzymanych

kopertwzwrotnych

7a

oddaniu głosu

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym

7a Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane

7b

oddaniu głosu

7b

oświadczenie

niena

było

podpisane

7c Liczba kopert zwrotnych, w których nie

było koperty

kartę

do głosowania

się niezaklejona

na kartę

7c Liczba

Liczba kopert

kopert zwrotnych,

zwrotnych, w

w których

których znajdowała

nie było koperty

na kartę do koperta

głosowania

7d

do głosowania

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę

7d

7e Liczba

kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

do głosowania

Uwaga! Liczba z pkt 7 nie może być większa od liczby z pkt 6. Suma liczb z pkt 7a–7e nie może być mniejsza od liczby z pkt 7.

7e Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt 7 nie może być większa od liczby z pkt 6. Suma liczb z pkt 7a–7e nie może być mniejsza od liczby z pkt 7.

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

–- 26 -–

.go

v.p

8 Liczba kart wyjętych z urny

l

II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja

ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania

8a w tym liczba kart wyjętych z kopert na kartę do głosowania

Uwaga! Liczba z pkt 8 pomniejszona o liczbę z pkt 8a powinna być równa liczbie z pkt 4. Dodatkowo liczba z pkt 8a nie może być

większa od liczby z pkt 6; jeśli tak nie jest – przypuszczalną przyczynę należy omówić w pkt 18**).

9

Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych

pieczęcią obwodowej komisji do spraw referendum)

10 Liczba kart ważnych (liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu)

Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8. Jeśli w pkt 9 liczba jest większa od 0, przyczynę należy omówić

w pkt 19.

A. SPRAWA 1.

11 Liczba głosów nieważnych

12 Liczba głosów ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt 10.

13a*) Liczba głosów pozytywnych „Tak”

13b Liczba głosów negatywnych „Nie”

rcl

Uwaga! Suma liczb z pkt 13a i 13b musi być równa liczbie z pkt 12.

13a*) Liczba głosów za wyborem wariantu 1

13b Liczba głosów za wyborem wariantu 2

... . Liczba głosów za wyborem wariantu …

Uwaga! Suma liczb z pkt 13a, 13b i ... musi być równa liczbie z pkt 12.

ww

w.

B. SPRAWA 2.

14 Liczba głosów nieważnych

15 Liczba głosów ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 14 i 15 musi być równa liczbie z pkt 10.

16a*) Liczba głosów pozytywnych „Tak”

16b Liczba głosów negatywnych „Nie”

Uwaga! Suma liczb z pkt 16a i 16b musi być równa liczbie z pkt 15.

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

–- 37 -–

.go

v.p

16b Liczba głosów za wyborem wariantu 2

l

16a*) Liczba głosów za wyborem wariantu 1

... . Liczba głosów za wyborem wariantu ...

Uwaga! Suma liczb z pkt 16a, 16b i ... musi być równa liczbie z pkt 15.

... . SPRAWA ... .

... . Liczba głosów nieważnych

... . Liczba głosów ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt ... i ... musi być równa liczbie z pkt 10.

...a*) Liczba głosów pozytywnych „Tak”

...b Liczba głosów negatywnych „Nie”

Uwaga! Suma liczb z pkt ...a i ...b musi być równa liczbie z pkt ... .

...a*) Liczba głosów za wyborem wariantu 1

...b Liczba głosów za wyborem wariantu 2

... . Liczba głosów za wyborem wariantu ...

rcl

Uwaga! Suma liczb z pkt ...a, ...b i ... musi być równa liczbie z pkt ... .

III. UWAGI I ADNOTACJE

ww

w.

17.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt 3 i 4 a liczbą z pkt 2***);

jeżeli różnica nie występuje – wpisać „brak uwag”: .................................................................................

....................................................................................................................................................................

**)

18. Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 8, pomniejszoną o liczbę z pkt 8a,

a liczbą z pkt 4; a także o przypuszczalnej przyczynie tego, że liczba z pkt 8a jest większa od liczby

z pkt 6***); jeżeli różnica nie występuje – wpisać „brak uwag”: ................................................................

....................................................................................................................................................................

19.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 9); jeżeli liczba w pkt 9

wynosi 0 – wpisać „brak uwag”: ................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

20.

**)

....................................................................................................................................................................

W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia***); jeżeli nie wydano – wpisać „brak

zarządzeń”: ................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

–- 48 -–

.go

v.p

l

21.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***)****);

jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ............

....................................................................................................................................................................

**)

22. Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***)****);

jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”: ...................................................................................................

....................................................................................................................................................................

23.**) Inne uwagi***); jeżeli nie ma – wpisać „brak uwag”: ................................................................................

....................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1) ....................................................................................

...................................................

(nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

...................................................

rcl

2) ....................................................................................

3) ....................................................................................

4) ....................................................................................

5) ....................................................................................

6) ....................................................................................

… ....................................................................................

ww

w.

(pieczęć Komisji)

*)

**)

Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu.

W przypadku poddania pod referendum trzech lub więcej spraw numeracja punktu musi być odpowiednio

zmieniona.

***)

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu,

zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu.

****)

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów

należy dołączyć do protokołu.

Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy

M.P. 2016 poz. 647 inForce

§ 3 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 czerwca 2016 r. w sprawie wzorów urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum Open official source

§ 3. Uchwała wchodzi w życie po upływie 30 dni od dnia ogłoszenia.

Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: W. Hermeliński

WZÓR

M.P. 2016 poz. 647 inForce

Załącznik Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 czerwca 2016 r. w sprawie wzorów urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum Open official source

Załącznik

z dnia 20 czerwca 2016

r. (poz.

.go

v.p

WZÓR GMINNE

REFERENDUM

WZÓR

W SPRAWIE ................................................................................................

REFERENDUM GMINNE

ZARZĄDZONE

NA .....................................................

W SPRAWIE

................................................................................................

Kod terytorialny gminy ZARZĄDZONE NA .....................................................

Nr obwodu głosowania

Kod terytorialny

gminy

Siedziba

Obwodowej

Komisji

do

spraw Obwodowej

ReferendumKomisji

(adres)

Siedziba

M.P. 2016 poz. 647 inForce

Załącznik nr 3 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 czerwca 2016 r. w sprawie wzorów urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum Open official source

Załącznik nr 3

WZÓR

Załącznik nr 3

Siedziba Obwodowej Komisji

Kod

terytorialny

gminy(adres)

do spraw

Referendum

Siedziba

Gmina Obwodowej Komisji

do spraw Referendum (adres)

Gmina

.go

v.p

l

*)

REFERENDUM POWIATOWE

/WOJEWÓDZKIE*)

WZÓR

W SPRAWIE ................................................................................................

*)

REFERENDUM

/WOJEWÓDZKIE*)

ZARZĄDZONEPOWIATOWE

NA .....................................................

Wgminy

SPRAWIE ................................................................................................

Kod terytorialny

Nr obwodu głosowania

ZARZĄDZONE NA .....................................................

Nr obwodu głosowania

Powiat

Województwo

Powiat

Województwo

PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA W OBWODZIE

Głosowanie rozpoczęło się w dniu ........................................... o godz. ......... i trwało bez przerwy

PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA W OBWODZIE

do godz. ......... .

Głosowanie

rozpoczęłoKART

się w DO

dniuGŁOSOWANIA

........................................... o godz. ......... i trwało bez przerwy

I. ROZLICZENIE

do godz. ......... .

Liczba osób uprawnionych do głosowania (wszystkie osoby umieszczone w spisie

I. 1ROZLICZENIE

GŁOSOWANIA

osób uprawnionych)KART

w chwiliDO

zakończenia

głosowania

Liczba osób uprawnionych do głosowania (wszystkie osoby umieszczone w spisie

21 Komisja

otrzymała kart

do głosowania

osób uprawnionych)

w chwili

zakończenia głosowania

Komisja

otrzymałakart

kartdo

dogłosowania

głosowania

32 Nie

wykorzystano

Liczba osób, którym wydano karty do głosowania

43 Nie wykorzystano kart do głosowania

(liczba podpisów oraz adnotacji „odmowa podpisu” w spisie)

Uwaga!Liczba

Suma liczb

z pkt

3 i 4 powinna

równa

liczbie z pkt 2; jeśli tak nie jest – przypuszczalną przyczynę należy omówić

osób,

którym

wydano być

karty

do głosowania

4 w pkt 14.

(liczba podpisów oraz adnotacji „odmowa podpisu” w spisie)

Liczba osób głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych

Uwaga!

5 Suma liczb z pkt 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt 2; jeśli tak nie jest – przypuszczalną przyczynę należy omówić

nawpodstawie

otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)

pkt 14.

rcl

Liczba osób głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych

5

na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)

6 Liczba osób, którym wysłano pakiety referendalne

67 Liczba osób,

którym kopert

wysłano

pakiety referendalne

otrzymanych

zwrotnych

Liczba otrzymanych

kopert zwrotnych,

których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym

7 Liczba

kopertwzwrotnych

7a

oddaniu głosu

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym

7a Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane

7b

oddaniu głosu

ww

w.

7b

niena

było

podpisane

7c Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie

nie było koperty

kartę

do głosowania

Liczba kopert

kopert zwrotnych,

zwrotnych, w

w których

których nie

znajdowała

się niezaklejona

na kartę

7c Liczba

było koperty

na kartę do koperta

głosowania

7d

do głosowania

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę

7d

7e do

Liczba

kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

głosowania

Uwaga! Liczba z pkt 7 nie może być większa od liczby z pkt 6. Suma liczb z pkt 7a–7e nie może być mniejsza od liczby z pkt 7.

7e Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

Uwaga! Liczba z pkt 7 nie może być większa od liczby z pkt 6. Suma liczb z pkt 7a–7e nie może być mniejsza od liczby z pkt 7.

Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja

II.

USTALENIE

WYNIKÓW

GŁOSOWANIA

ustaliła

na ich podstawie

następujące

wyniki głosowania

Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja

8 Liczba

kartpodstawie

wyjętych z następujące

urny

ustaliła

na ich

wyniki głosowania

8 Liczba

kart wyjętych

z urnyz kopert na kartę do głosowania

8a

w tym liczba

kart wyjętych

Uwaga!

z pkt 8kart

pomniejszona

liczbę zna

pktkartę

8a powinna

być równa liczbie z pkt 4. Dodatkowo liczba z pkt 8a nie może być

8a wLiczba

tym liczba

wyjętych zo kopert

do głosowania

większa od liczby z pkt 6; jeśli tak nie jest – przypuszczalną przyczynę należy omówić w pkt 15.

Uwaga! Liczba z pkt 8 pomniejszona o liczbę z pkt 8a powinna być równa liczbie z pkt 4. Dodatkowo liczba z pkt 8a nie może być

większa od liczby z pkt 6; jeśli tak nie jest – przypuszczalną przyczynę należy omówić w pkt 15.

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

2 -–

–-10

Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych

pieczęcią obwodowej komisji do spraw referendum)

.go

v.p

10 Liczba kart ważnych (liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu)

l

9

Poz. 647

Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8. Jeśli w pkt 9 liczba jest większa od 0, przyczynę należy omówić

w pkt 16.

11 Liczba głosów nieważnych

12 Liczba głosów ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt 10.

13a*) Liczba głosów pozytywnych „Tak”

13b Liczba głosów negatywnych „Nie”

Uwaga! Suma liczb z pkt 13a i 13b musi być równa liczbie z pkt 12.

13a*) Liczba głosów za wyborem wariantu 1

13b Liczba głosów za wyborem wariantu 2

... Liczba głosów za wyborem wariantu …

Uwaga! Suma liczb z pkt 13a, 13b i ... musi być równa liczbie z pkt 12.

rcl

III. UWAGI I ADNOTACJE

ww

w.

14.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt 3 i 4 a liczbą z pkt 2; jeżeli

różnica nie występuje – wpisać „brak uwag”:............................................................................................

....................................................................................................................................................................

**)

15. Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 8, pomniejszoną o liczbę z pkt 8a,

a liczbą z pkt 4, a także o przypuszczalnej przyczynie tego, że liczba z pkt 8a jest większa od liczby

z pkt 6; jeżeli różnica nie występuje – wpisać „brak uwag”: .....................................................................

....................................................................................................................................................................

16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 9); jeżeli liczba w pkt 9

wynosi 0 – wpisać „brak uwag”: ................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

17.

**)

....................................................................................................................................................................

W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano – wpisać „brak zarządzeń”

....................................................................................................................................................................

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

Poz. 647

.go

v.p

l

18.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli

nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ......................

....................................................................................................................................................................

**)

19. Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***);

jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”: ...................................................................................................

....................................................................................................................................................................

20.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma – wpisać „brak uwag”: .....................................................................................

....................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1) ....................................................................................

...................................................

2) ....................................................................................

3) ....................................................................................

4) ....................................................................................

5) ....................................................................................

6) ....................................................................................

… ....................................................................................

...................................................

(podpis)

rcl

(nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji)

ww

w.

(pieczęć Komisji)

*)

**)

***)

Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu.

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu,

zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów

należy dołączyć do protokołu.

Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy

M.P. 2016 poz. 647 inForce

Załącznik nr 4 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 czerwca 2016 r. w sprawie wzorów urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum Open official source

Załącznik nr 4

WZÓR

Załącznik nr 4

Siedziba Obwodowej Komisji

Kodspraw

terytorialny

gminy(adres)

do

Referendum

.go

v.p

l

*)

REFERENDUM POWIATOWE

/WOJEWÓDZKIE*)

WZÓR

W SPRAWACH ................................................................................................

*)

ZARZĄDZONEPOWIATOWE

NA .....................................................

REFERENDUM

/WOJEWÓDZKIE*)

W SPRAWACH

................................................................................................

Kod terytorialny

gminy

Nr obwodu głosowania

ZARZĄDZONE NA .....................................................

Nr obwodu głosowania

Siedziba

Gmina Obwodowej Komisji

do spraw Referendum (adres)

Powiat

Województwo

Gmina

Powiat

Województwo

PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA W OBWODZIE

Głosowanie rozpoczęło się w dniu ........................................... o godz. ......... i trwało bez przerwy

PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA W OBWODZIE

do godz. ......... .

Głosowanie rozpoczęło się w dniu ........................................... o godz. ......... i trwało bez przerwy

I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

do godz. ......... .

Liczba osób uprawnionych do głosowania (wszystkie osoby umieszczone w spisie

I. 1ROZLICZENIE

GŁOSOWANIA

osób uprawnionych)KART

w chwiliDO

zakończenia

głosowania

Liczba osób uprawnionych do głosowania (wszystkie osoby umieszczone w spisie

21 Komisja

otrzymała kart

do głosowania

osób uprawnionych)

w chwili

zakończenia głosowania

Komisja

otrzymałakart

kartdo

dogłosowania

głosowania

32 Nie

wykorzystano

Liczba osób, którym wydano karty do głosowania

43 Nie wykorzystano kart do głosowania

(liczba podpisów oraz adnotacji „odmowa podpisu” w spisie)

Uwaga!Liczba

Suma liczb

z pkt

3 i 4 powinna

równa

liczbie z pkt 2; jeśli tak nie jest – przypuszczalną przyczynę należy omówić

osób,

którym

wydano być

karty

do głosowania

4 w pkt 17.

(liczba podpisów oraz adnotacji „odmowa podpisu” w spisie)

Liczba osób głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych

Uwaga!

5 Suma liczb z pkt 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt 2; jeśli tak nie jest – przypuszczalną przyczynę należy omówić

napkt

podstawie

otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)

w

17.

rcl

Liczba osób głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych

5

na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)

6 Liczba osób, którym wysłano pakiety referendalne

67 Liczba osób,

którym kopert

wysłano

pakiety referendalne

otrzymanych

zwrotnych

Liczba otrzymanych

kopert zwrotnych,

których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym

7 Liczba

kopertwzwrotnych

7a

oddaniu głosu

ww

w.

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym

7a Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane

7b

oddaniu głosu

7b

niena

było

podpisane

7c Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie

nie było koperty

kartę

do głosowania

Liczba kopert

kopert zwrotnych,

zwrotnych, w

w których

których nie

znajdowała

się niezaklejona

na kartę

7c Liczba

było koperty

na kartę do koperta

głosowania

7d

do głosowania

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę

7d

7e do

Liczba

kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

głosowania

Uwaga! Liczba z pkt 7 nie może być większa od liczby z pkt 6. Suma liczb z pkt 7a–7e nie może być mniejsza od liczby z pkt 7.

7e Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

Uwaga! Liczba z pkt 7 nie może być większa od liczby z pkt 6. Suma liczb z pkt 7a–7e nie może być mniejsza od liczby z pkt 7.

Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja

II.

USTALENIE

WYNIKÓW

GŁOSOWANIA

ustaliła

na ich podstawie

następujące

wyniki głosowania

Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja

8 Liczba

kartpodstawie

wyjętych z następujące

urny

ustaliła

na ich

wyniki głosowania

8 Liczba

kart wyjętych

z urnyz kopert na kartę do głosowania

8a

w tym liczba

kart wyjętych

Uwaga! Liczba z pkt 8 pomniejszona o liczbę z pkt 8a powinna być równa liczbie z pkt 4. Dodatkowo liczba z pkt 8a nie może być

8a w tym liczba kart wyjętych z kopert na kartę do głosowania

większa od liczby z pkt 6; jeśli tak nie jest – przypuszczalną przyczynę należy omówić w pkt 18**).

Uwaga! Liczba z pkt 8 pomniejszona o liczbę z pkt 8a powinna być równa liczbie z pkt 4. Dodatkowo liczba z pkt 8a nie może być

większa od liczby z pkt 6; jeśli tak nie jest – przypuszczalną przyczynę należy omówić w pkt 18**).

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

2 -–

–-13

Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych

pieczęcią obwodowej komisji do spraw referendum)

.go

v.p

10 Liczba kart ważnych (liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu)

l

9

Poz. 647

Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8. Jeśli w pkt 9 liczba jest większa od 0, przyczynę należy omówić

w pkt 19.

A. SPRAWA 1.

11 Liczba głosów nieważnych

12 Liczba głosów ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt 10.

13a*) Liczba głosów pozytywnych „Tak”

13b Liczba głosów negatywnych „Nie”

Uwaga! Suma liczb z pkt 13a i 13b musi być równa liczbie z pkt 12.

13a*) Liczba głosów za wyborem wariantu 1

13b Liczba głosów za wyborem wariantu 2

... . Liczba głosów za wyborem wariantu ...

B. SPRAWA 2.

rcl

Uwaga! Suma liczb z pkt 13a, 13b i ... musi być równa liczbie z pkt 12.

14 Liczba głosów nieważnych

15 Liczba głosów ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 14 i 15 musi być równa liczbie z pkt 10.

ww

w.

16a*) Liczba głosów pozytywnych „Tak”

16b Liczba głosów negatywnych „Nie”

Uwaga! Suma liczb z pkt 16a i 16b musi być równa liczbie z pkt 15.

16a*) Liczba głosów za wyborem wariantu 1

16b Liczba głosów za wyborem wariantu 2

... . Liczba głosów za wyborem wariantu ...

Uwaga! Suma liczb z pkt 16a, 16b i ... musi być równa liczbie z pkt 15.

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

Poz. 647

... . SPRAWA ... .

.go

v.p

... . Liczba głosów ważnych

l

... . Liczba głosów nieważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt ... i ... musi być równa liczbie z pkt 10.

...a*) Liczba głosów pozytywnych „Tak”

...b Liczba głosów negatywnych „Nie”

Uwaga! Suma liczb z pkt ...a i ...b musi być równa liczbie z pkt ... .

...a*) Liczba głosów za wyborem wariantu 1

...b Liczba głosów za wyborem wariantu 2

... . Liczba głosów za wyborem wariantu ...

Uwaga! Suma liczb z pkt ...a, ...b i ... musi być równa liczbie z pkt ... .

III. UWAGI I ADNOTACJE

17.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt 3 i 4 a liczbą

z pkt 2***); jeżeli różnica nie występuje – wpisać „brak uwag”: ..........................................................

......................................................................................................................................................

rcl

18.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 8, pomniejszoną o liczbę z pkt 8a,

a liczbą z pkt 4, a także o przypuszczalnej przyczynie tego, że liczba z pkt 8a jest większa od liczby

z pkt 6***); jeżeli różnica nie występuje – wpisać „brak uwag”: ................................................................

....................................................................................................................................................................

19.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 9); jeżeli liczba w pkt 9

wynosi 0 – wpisać „brak uwag”: ................................................................................................................

ww

w.

....................................................................................................................................................................

20.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia***); jeżeli nie wydano – wpisać „brak

zarządzeń”: ................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

21.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***)****);

jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ............

....................................................................................................................................................................

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

Poz. 647

.go

v.p

l

22.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***)****);

jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”: ...................................................................................................

....................................................................................................................................................................

23.**) Inne uwagi***); jeżeli nie ma – wpisać „brak uwag”: ................................................................................

....................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1) ....................................................................................

...................................................

(nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji)

2) ....................................................................................

3) ....................................................................................

4) ....................................................................................

5) ....................................................................................

6) ....................................................................................

… ....................................................................................

(podpis)

...................................................

ww

w.

rcl

(pieczęć Komisji)

*)

Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu.

W przypadku poddania pod referendum trzech lub więcej spraw numeracja punktu musi być odpowiednio

zmieniona.

***)

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu,

zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu.

****)

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów

należy dołączyć do protokołu.

**)

Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy

WZÓR

Poz. 647

M.P. 2016 poz. 647 inForce

Załącznik nr 5 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 czerwca 2016 r. w sprawie wzorów urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum Open official source

Załącznik nr 5

.go

v.p

l

REFERENDUM

WOJEWÓDZKIE

WZÓR

W SPRAWIE ................................................................................................

REFERENDUM

WOJEWÓDZKIE

ZARZĄDZONE

NA .....................................................

*)W SPRAWIE

*)

................................................................................................

Powiatowa /Miejska Komisja do spraw Referendum

Województwo

ZARZĄDZONE NA .....................................................

w .......................................

Powiatowa*)/Miejska*) Komisja do spraw Referendum

Województwo

w .......................................

PROTOKÓŁ ZBIORCZYCH WYNIKÓW GŁOSOWANIA

NA OBSZARZE POWIATU*)/MIASTA NA PRAWACH POWIATU*)

PROTOKÓŁ ZBIORCZYCH WYNIKÓW GŁOSOWANIA

*)

Komisja na podstawie

protokołów

głosowania

otrzymanych

od .................POWIATU

obwodowych

komisji do

NA OBSZARZE

POWIATU

/MIASTA

NA PRAWACH

spraw referendum ustaliła następujące wyniki głosowania w referendum wojewódzkim na terenie

*)

Komisja

podstawie

protokołów

głosowania

otrzymanych od ................. obwodowych komisji do

powiatu*)na

/miasta

na prawach

powiatu

spraw referendum ustaliła następujące wyniki głosowania w referendum wojewódzkim na terenie

powiatu*)/miasta na prawach powiatu*)

1 Liczba osób uprawnionych do głosowania

Liczba kart

osóbdo

uprawnionych

do głosowania

21 Liczba

głosowania otrzymanych

przez komisje obwodowe

Liczba

kart do głosowania

otrzymanych przez komisje obwodowe

32 Nie

wykorzystano

kart do głosowania

Nie wykorzystano

kart

do głosowania

43 Liczba

osób, którym

wydano

karty do głosowania

54 Liczba osób

przezkarty

pełnomocnika

osób,głosujących

którym wydano

do głosowania

65 Liczba osób,

którym wysłano

referendalne

osób głosujących

przezpakiety

pełnomocnika

rcl

Liczba otrzymanych

osób, którym kopert

wysłano

pakiety referendalne

76 Liczba

zwrotnych

Liczba otrzymanych

kopert zwrotnych,

których nie było oświadczenia

7 Liczba

kopertwzwrotnych

7a

o osobistym i tajnym oddaniu głosu

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia

7a Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane

7b

o osobistym i tajnym oddaniu głosu

ww

w.

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę

7b

7c Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane

do głosowania

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę

7c Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona

7d

do głosowania

koperta

na kartę do głosowania

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona

7d

7e koperta

Liczba kopert

nado

kartę

do głosowania wrzuconych do urn

na kartę

głosowania

7e

kopert

na kartęz do

8 Liczba kart

wyjętych

urngłosowania wrzuconych do urn

8 Liczba

kart wyjętych

z urn z kopert na kartę do głosowania

8a

w tym liczba

kart wyjętych

8a

w tym liczba

kart wyjętych z kopert na kartę do głosowania

9 Liczba

kart nieważnych

9 Liczba

Liczba kart

kart ważnych

nieważnych

10

(liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu)

10 Liczba

Liczba głosów

kart ważnych

(liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu)

11

nieważnych

11 Liczba

Liczba głosów

głosów ważnych

nieważnych

12

12 Liczba głosów ważnych

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

2 -–

–-17

Poz. 647

l

13a*) Liczba głosów pozytywnych „Tak”

.go

v.p

13b Liczba głosów negatywnych „Nie”

13a*) Liczba głosów za wyborem wariantu 1

13b Liczba głosów za wyborem wariantu 2

13... Liczba głosów za wyborem wariantu ...

Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych

zarzutów**)***); jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów

zaufania”: .....................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

15.

Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych

zarzutów**)***); jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”: ...........................................................

......................................................................................................................................................

16.

Inne uwagi**); jeżeli nie ma – wpisać „brak uwag”: ....................................................................

......................................................................................................................................................

rcl

14.

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1) ....................................................................................

............................................................

2) ....................................................................................

3) ....................................................................................

4) ....................................................................................

5) ....................................................................................

6) ....................................................................................

… ....................................................................................

............................................................

ww

w.

(nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

(pieczęć Komisji)

*)

**)

***)

Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu.

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim

punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu.

Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy

WZÓR

M.P. 2016 poz. 647 inForce

Załącznik nrPoz. Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 czerwca 2016 r. w sprawie wzorów urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum Open official source

Załącznik nrPoz.

6 647

Załącznik nr 6

.go

v.p

l

REFERENDUM

WOJEWÓDZKIE

WZÓR

W SPRAWACH ................................................................................................

ZARZĄDZONE

NA .....................................................

REFERENDUM

WOJEWÓDZKIE

*)

SPRAWACH

................................................................................................

PowiatowaW/Miejska

Komisja

do spraw Referendum

Województwo

ZARZĄDZONE NA .....................................................

w .......................................

Powiatowa*)/Miejska*) Komisja do spraw Referendum

Województwo

PROTOKÓŁ ZBIORCZYCH WYNIKÓW

GŁOSOWANIA

w .......................................

NA OBSZARZE POWIATU*)/MIASTA NA PRAWACH POWIATU*)

PROTOKÓŁ

ZBIORCZYCH

WYNIKÓW

GŁOSOWANIA

Komisja na podstawie

protokołów

głosowania

otrzymanych

od .................

obwodowych

*)

*) komisji do

/MIASTA

NA

PRAWACH

POWIATU

NA

OBSZARZE

POWIATU

spraw referendum ustaliła następujące wyniki głosowania w referendum wojewódzkim na terenie

*)

powiatu

/miasta

na prawach

powiatu

Komisja*)na

podstawie

protokołów

głosowania

otrzymanych od ................. obwodowych komisji do

spraw referendum ustaliła następujące wyniki głosowania w referendum wojewódzkim na terenie

*)

1 Liczba

osób uprawnionych

do głosowania

powiatu

/miasta

na prawach powiatu

Liczba kart do głosowania otrzymanych przez komisje

12 Liczba osób uprawnionych do głosowania

obwodowe

Liczba kart do głosowania otrzymanych przez komisje

23 Nie wykorzystano kart do głosowania

obwodowe

34 Nie

wykorzystano

kart

do głosowania

Liczba

osób, którym

wydano

karty do głosowania

45 Liczba osób,

którym wydano

do głosowania

osób głosujących

przezkarty

pełnomocnika

56 Liczba osób

przezpakiety

pełnomocnika

osób,głosujących

którym wysłano

referendalne

67 Liczba osób,

którym kopert

wysłano

pakiety referendalne

otrzymanych

zwrotnych

ww

w.

rcl

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia

7a7 Liczba otrzymanych kopert zwrotnych

o osobistym i tajnym oddaniu głosu

Liczba kopert zwrotnych, w których nie

było oświadczenia

oświadczenie

nie było

7a

7b

opodpisane

osobistym i tajnym oddaniu głosu

Liczba kopert zwrotnych, w których nie

oświadczenie

niena

było

było koperty

kartę do

7b

7c

podpisane

głosowania

Liczba kopert zwrotnych, w których nie

było koperty

na kartę do

znajdowała

się niezaklejona

7c

7d

głosowania

koperta na kartę do głosowania

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona

7d

7e Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urn

koperta na kartę do głosowania

7e8 Liczba kopert

na kartęz do

kart wyjętych

urngłosowania wrzuconych do urn

kart wyjętych

z urn z kopert na kartę do głosowania

8a8 Liczba

w tym liczba

kart wyjętych

8a9 w

tym liczba

kart wyjętych z kopert na kartę do głosowania

Liczba

kart nieważnych

Liczba kart ważnych (liczba osób, które wzięły udział

9 Liczba kart nieważnych

10

w głosowaniu)

Liczba kart ważnych (liczba osób, które wzięły udział

10

w głosowaniu)

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

Poz. 647

A. SPRAWA 1.

.go

v.p

12 Liczba głosów ważnych

l

11 Liczba głosów nieważnych

13a*) Liczba głosów pozytywnych „Tak”

13b Liczba głosów negatywnych „Nie”

13a*) Liczba głosów za wyborem wariantu 1

13b Liczba głosów za wyborem wariantu 2

13... Liczba głosów za wyborem wariantu ...

B.

SPRAWA 2.

14 Liczba głosów nieważnych

15 Liczba głosów ważnych

rcl

16a*) Liczba głosów pozytywnych „Tak”

16b Liczba głosów negatywnych „Nie”

16a*) Liczba głosów za wyborem wariantu 1

ww

w.

16b Liczba głosów za wyborem wariantu 2

16... Liczba głosów za wyborem wariantu ...

... . SPRAWA ... .

... Liczba głosów nieważnych

... Liczba głosów ważnych

...a..*) Liczba głosów pozytywnych „Tak”

...b Liczba głosów negatywnych „Nie”

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

3 -–

–-20

Poz. 647

l

...a.*) Liczba głosów za wyborem wariantu 1

.go

v.p

...b Liczba głosów za wyborem wariantu 2

... Liczba głosów za wyborem wariantu ...

17.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych

zarzutów***)****); jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów

zaufania”: .....................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

18.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych

zarzutów***)****); jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”: .........................................................

......................................................................................................................................................

19.**) Inne uwagi***); jeżeli nie ma – wpisać „brak uwag”: ..................................................................

......................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1) ....................................................................................

...................................................

rcl

(nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji)

ww

w.

2) ....................................................................................

3) ....................................................................................

4) ....................................................................................

5) ....................................................................................

6) ....................................................................................

… ....................................................................................

(podpis)

...................................................

(pieczęć Komisji)

*)

**)

***)

****)

Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu.

W przypadku poddania pod referendum trzech lub więcej spraw numeracja punktu musi być odpowiednio zmieniona.

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim

punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu.

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

M.P. 2016 poz. 647 inForce

Załącznik nrPoz. Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 czerwca 2016 r. w sprawie wzorów urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum Open official source

Załącznik nrPoz.

7 647

– 21 –

WZÓR

M.P. 2016 poz. 647 inForce

Załącznik nr 7 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 czerwca 2016 r. w sprawie wzorów urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum Open official source

Załącznik nr 7

Gmina

.go

v.p

l

M.P. 2016 poz. 647 inForce

Załącznik nr 7 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 czerwca 2016 r. w sprawie wzorów urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum Open official source

Załącznik nr 7

REFERENDUM GMINNE

WZÓR

W SPRAWIE ODWOŁANIA ........................................................................

ZARZĄDZONE NA .....................................................

REFERENDUM GMINNE

*)

W /Miejska

SPRAWIEKomisja

ODWOŁANIA

Gminna

do spraw........................................................................

Referendum w .......................................................

ZARZĄDZONE NA .....................................................

Powiat

Województwo

Gminna*)/Miejska*) Komisja do spraw Referendum w .......................................................

Gmina

PROTOKÓŁ USTALENIA

WYNIKU REFERENDUM

GMINNEGO

Powiat

Województwo

Wyniki głosowania i wynik referendum ustalono w dniu .................................... 20...... r.

PROTOKÓŁ USTALENIA WYNIKU REFERENDUM GMINNEGO

Głosowanie przeprowadzono w ............... obwodach głosowania.

Wyniki głosowania i wynik referendum ustalono w dniu .................................... 20...... r.

Na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od wszystkich, tj. ... obwodowych komisji

Głosowanie przeprowadzono w ............... obwodach głosowania.

do spraw referendum, Komisja ustaliła następujące wyniki głosowania

Na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od wszystkich, tj. ... obwodowych komisji

1 Liczba

osób uprawnionych

doustaliła

głosowania

do spraw

referendum,

Komisja

następujące wyniki głosowania

w tym liczba osób uprawnionych do głosowania umieszczonych

1a

w częściosób

A spisu

w chwili zakończenia

głosowania

1 Liczba

uprawnionych

do głosowania

w tym liczba osób uprawnionych do głosowania umieszczonych

1b w tym liczba osób uprawnionych do głosowania umieszczonych

1a w części B spisu w chwili zakończenia głosowania

w części A spisu w chwili zakończenia głosowania

2 Liczba

kart doosób

głosowania

otrzymanych

przez komisje

obwodowe

w tym liczba

uprawnionych

do głosowania

umieszczonych

1b

w części B spisu w chwili zakończenia głosowania

rcl

3 Nie wykorzystano kart do głosowania

2 Liczba kart do głosowania otrzymanych przez komisje obwodowe

4 Liczba osób, którym wydano karty do głosowania

3 Nie wykorzystano kart do głosowania

w tym liczba osób umieszczonych w części A spisu, którym wydano

4a

karty doosób,

głosowania

4 Liczba

którym wydano karty do głosowania

w tym liczba osób umieszczonych w części B spisu, którym wydano

4b w tym liczba osób umieszczonych w części A spisu, którym wydano

4a karty do głosowania

karty do głosowania

ww

w.

5 Liczba

osób głosujących

przez pełnomocnika

w tym liczba

osób umieszczonych

w części B spisu, którym wydano

4b

karty do głosowania

6 Liczba osób, którym wysłano pakiety referendalne

5 Liczba osób głosujących przez pełnomocnika

7 Liczba otrzymanych kopert zwrotnych

6 Liczba osób, którym wysłano pakiety referendalne

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia

7a

o osobistym

i tajnymkopert

oddaniu

głosu

7 Liczba

otrzymanych

zwrotnych

Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było

7b Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia

7a podpisane

o osobistym i tajnym oddaniu głosu

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę

7c Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było

7b do głosowania

podpisane

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona

7d Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę

7c koperta na kartę do głosowania

do głosowania

7e Liczba kopert zwrotnych,

na kartę do głosowania

wrzuconych

urn

w których znajdowała

siędoniezaklejona

7d

koperta na kartę do głosowania

7e Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urn

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

2 -–

–-22

Poz. 647

9 Liczba kart nieważnych

.go

v.p

8a w tym liczba kart wyjętych z kopert na kartę do głosowania

l

8 Liczba kart wyjętych z urn

10 Liczba kart ważnych (liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu)

11 Liczba głosów nieważnych

12 Liczba głosów ważnych

13a Liczba głosów pozytywnych „Tak”

13b Liczba głosów negatywnych „Nie”

14. Komisja ustaliła, co następuje

........................,

zatem 3/5 liczby biorących udział w wyborze odwoływanego

organu wynosi

........................,

rcl

a)*) w wyborze w dniu .................................. odwoływanego organu

liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu (liczba kart ważnych),

wyniosła

b) liczba osób uprawnionych do głosowania wyniosła

........................,

c) liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu

(liczba kart ważnych), wyniosła

.........................

(frekwencja wyniosła

ww

w.

d) liczba głosów ważnych wyniosła

e) liczba głosów za odwołaniem organu (pozytywnych „Tak”)

wyniosła

...................%),

........................,

.........................

*)

15. Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 55 ust. 2/i art. 56 ust. 1**) ustawy z dnia

15 września 2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 400) stwierdza, że

a) referendum jest ważne*)/nieważne*), gdyż wzięło w nim udział nie mniej*)/mniej*) niż

3/5 liczby biorących udział w wyborze odwoływanego organu,

b) ….......……………………………… został/a odwołany/a*)/nie został/a odwołany/a*),

(nazwa odwoływanego organu)

**)

gdyż za odwołaniem organu oddano więcej*)/nie więcej*) niż połowę ważnie oddanych

głosów.

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

Poz. 647

15.*) ***) Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 55 ust. 1/i art. 56 ust. 1**) ustawy

l

z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 400) stwierdza, że

.go

v.p

a) referendum jest ważne*)/nieważne*), gdyż wzięło w nim udział nie mniej*)/mniej*) niż

30% uprawnionych do głosowania,

b) ….......……………………………… został/a odwołany/a*)/nie został/a odwołany/a*),

(nazwa odwoływanego organu)

**)

gdyż za odwołaniem organu oddano więcej*)/nie więcej*) niż połowę ważnie oddanych

głosów.

16.****) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych

zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów

zaufania”:*****) ........................................................................................................................

.................................................................................................................................................

17.****) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych

zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”:*****) ........................................................

.................................................................................................................................................

rcl

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1) ....................................................................................

...................................................

2) ....................................................................................

3) ....................................................................................

4) ....................................................................................

5) ....................................................................................

6) ....................................................................................

… ....................................................................................

...................................................

ww

w.

(nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

(pieczęć Komisji)

*)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu.

Skreślić lub pominąć, jeżeli referendum jest nieważne.

Ma zastosowanie wyłącznie w referendum w sprawie organu wykonawczego gminy wybranego przez radę.

****)

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając

to w odpowiednim punkcie protokołu.

*****)

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć

do protokołu.

**)

***)

Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy

M.P. 2016 poz. 647 inForce

załącznik nr 8 do uchwały; Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 czerwca 2016 r. w sprawie wzorów urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum Open official source

załącznik nr 8 do uchwały;

9)

protokołu ustalenia wyniku referendum gminnego, w którym pod referendum poddano więcej niż jedną sprawę – stanowiący załącznik nr 9 do uchwały;

ww

w.

rcl

1)

10) protokołu ustalenia wyniku referendum powiatowego lub wojewódzkiego w sprawie odwołania organu stanowiącego

odpowiednio powiatu lub województwa – stanowiący załącznik nr 10 do uchwały;

11) protokołu ustalenia wyniku referendum powiatowego lub wojewódzkiego, w którym pod referendum poddano jedną

sprawę – stanowiący załącznik nr 11 do uchwały;

12) protokołu ustalenia wyniku referendum powiatowego lub wojewódzkiego, w którym pod referendum poddano więcej

niż jedną sprawę – stanowiący załącznik nr 12 do uchwały.

M.P. 2016 poz. 647 inForce

Załącznik nr 8 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 czerwca 2016 r. w sprawie wzorów urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum Open official source

Załącznik nr 8

WZÓR

Załącznik nr 8

WZÓR

.go

v.p

l

WZÓR GMINNE

REFERENDUM

W SPRAWIE ......................................................

REFERENDUM

GMINNE

ZARZĄDZONE

NA .....................................................

W SPRAWIE ......................................................

*)

NA .....................................................

Gminna*)/MiejskaZARZĄDZONE

Komisja do spraw

Referendum w .......................................................

Gmina

Powiat

Województwo

Gminna*)/Miejska*) Komisja

do spraw Referendum w .......................................................

Gmina

Powiat

Województwo

PROTOKÓŁ USTALENIA

WYNIKU REFERENDUM

GMINNEGO

Wyniki głosowania

i wynik USTALENIA

referendum ustalono

w dniu

....................................

20...... r.

PROTOKÓŁ

WYNIKU

REFERENDUM

GMINNEGO

Wyniki

głosowania

i wynik referendum

w dniu

.................................... 20...... r.

Głosowanie

przeprowadzono

w ...............ustalono

obwodach

głosowania.

Na

podstawie

protokołów głosowania

od wszystkich, tj. ... obwodowych komisji

Głosowanie

przeprowadzono

w ...............otrzymanych

obwodach głosowania.

do

referendum,

Komisja

ustaliła następujące

wyniki

głosowania: tj. ... obwodowych komisji

Na spraw

podstawie

protokołów

głosowania

otrzymanych

od wszystkich,

do spraw

referendum,

Komisja

następujące wyniki głosowania

1 Liczba

osób uprawnionych

do ustaliła

głosowania

rcl

w tym liczba osób uprawnionych do głosowania

1 umieszczonych

Liczba osób uprawnionych

do głosowania

w części A spisu

w chwili zakończenia

1a

głosowania

w

tym liczba osób uprawnionych do głosowania

tym liczba osób

uprawnionych

dochwili

głosowania

1a w

umieszczonych

w części

A spisu w

zakończenia

1b umieszczonych

w

części

B

spisu

w

chwili

zakończenia

głosowania

w tym liczba osób uprawnionych do głosowania

Liczba kart do głosowania otrzymanych przez komisje

1b

2 umieszczonych w części B spisu w chwili zakończenia

obwodowe

głosowania

Liczba kart do głosowania otrzymanych przez komisje

3

2 Nie wykorzystano kart do głosowania

obwodowe

ww

w.

Liczba

osób, którym

wydano

karty do głosowania

34 Nie

wykorzystano

kart

do głosowania

w tym liczba osób umieszczonych w części A spisu, którym

4a

4 wydano

Liczba osób,

wydano karty do głosowania

kartyktórym

do głosowania

w

tym

liczba

osób

umieszczonych

w tym liczba osób umieszczonych w

w części

części B

A spisu,

spisu, którym

którym

4b

4a wydano karty do głosowania

wydano karty do głosowania

tym liczba

osób umieszczonych

w części B spisu, którym

5 w

Liczba

osób głosujących

przez pełnomocnika

4b

wydano karty do głosowania

Liczba osób

osób,głosujących

którym wysłano

referendalne

56 Liczba

przezpakiety

pełnomocnika

7 Liczba otrzymanych kopert zwrotnych

6 Liczba osób, którym wysłano pakiety referendalne

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia

7a

7 oLiczba

otrzymanych

zwrotnych

osobistym

i tajnymkopert

oddaniu

głosu

Liczba

kopert

zwrotnych,

w

których

oświadczenie

nie było

Liczba kopert zwrotnych, w których nie

było oświadczenia

7b

7a podpisane

o osobistym i tajnym oddaniu głosu

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę

7c Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było

7b

do

głosowania

podpisane

Liczba

kopert zwrotnych,

zwrotnych, w

w których

których nie

znajdowała

się na kartę

Liczba kopert

było koperty

7d

7c niezaklejona koperta na kartę do głosowania

do głosowania

w których znajdowała

siędo urn

7e Liczba

Liczba kopert

kopert zwrotnych,

na kartę do głosowania

wrzuconych

7d

niezaklejona koperta na kartę do głosowania

8 Liczba

wyjętych

urngłosowania wrzuconych do urn

7e

Liczba kart

kopert

na kartęz do

8a w tym liczba kart wyjętych z kopert na kartę do głosowania

8 Liczba kart wyjętych z urn

8a w tym liczba kart wyjętych z kopert na kartę do głosowania

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

2 -–

–-25

Poz. 647

Liczba kart ważnych (liczba osób, które wzięły udział

w głosowaniu)

11 Liczba głosów nieważnych

12 Liczba głosów ważnych

.go

v.p

10

l

9 Liczba kart nieważnych

13a*) Liczba głosów pozytywnych „Tak”

13b Liczba głosów negatywnych „Nie”

13a*) Liczba głosów za wyborem wariantu 1

13b Liczba głosów za wyborem wariantu 2

13... Liczba głosów za wyborem wariantu …

14.

Komisja ustaliła, że w referendum wzięło udział ............................... osób. Uprawnionych

do głosowania było ............................... osób, w referendum wzięło więc udział mniej*)/nie

mniej*) niż 30% uprawnionych do głosowania; frekwencja wyniosła ..............%.

rcl

Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 55 ust. 1 ustawy z dnia 15 września

2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 400) stwierdza, że referendum

jest ważne*)/nieważne*).

15.**)

Komisja ustaliła, że większość*)/nie mniej niż 2/3*) ważnych głosów oddano za odpowiedzią pozytywną*)/negatywną*), wariantem 1*)/wariantem 2*)/wariantem ... *).

ww

w.

Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 56 ust. 1*)/art. 56 ust. 2*) ustawy

z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym stwierdza, że wynik referendum jest

rozstrzygający*)/nie jest rozstrzygający*).

16.***)

Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych

zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów

zaufania”:****) ...........................................................................................................................

.................................................................................................................................................

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

– 26 –

Poz. 647

Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych

***)

zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”:****) ..........................................................

Adnotacja

o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych

.................................................................................................................................................

17.

l

17.***)

.go

v.p

zarzutów;

jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”:****) ..........................................................

.................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1) ....................................................................................

...................................................

(nazwisko i imię obecni

– imiona, funkcja

w Komisji)

(podpis)

Przy sporządzeniu protokołu

byli

członkowie Komisji

2) ....................................................................................

...................................................

1) ....................................................................................

...................................................

(nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

3) ....................................................................................

...................................................

2)

....................................................................................

...................................................

4) ....................................................................................

...................................................

3)

5)

4)

6)

....................................................................................

...................................................

… ....................................................................................

...................................................

5)

… ....................................................................................

....................................................................................

6) ....................................................................................

...................................................

rcl

(pieczęć Komisji)

*)

**)

***)

*)

ww

w.

****)

**)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu.

Skreślić lub pominąć, jeżeli referendum jest nieważne.

Jeżeli treść nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczoNiepotrzebne

skreślić

lub pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu.

nym na wpisanie

adnotacji.

W

razie lub

zgłoszenia

mężówjest

zaufania

lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów

Skreślić

pominąć,uwag

jeżeliprzez

referendum

nieważne.

do protokołu.

należy

dołączyć

Jeżeli treść

nie mieści

się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów

należy dołączyć do protokołu.

***)

****)

Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy

M.P. 2016 poz. 647 inForce

Załącznik nrPoz. Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 czerwca 2016 r. w sprawie wzorów urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum Open official source

Załącznik nrPoz.

9 647

WZÓR

Załącznik nr 9

M.P. 2016 poz. 647 inForce

Załącznik nr 9 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 czerwca 2016 r. w sprawie wzorów urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum Open official source

Załącznik nr 9

.go

v.p

l

WZÓR GMINNE

REFERENDUM

W SPRAWACH ......................................................

ZARZĄDZONE

NA .....................................................

REFERENDUM

GMINNE

W SPRAWACH ......................................................

*)

NA .....................................................

Gminna*)/MiejskaZARZĄDZONE

Komisja do spraw

Referendum w .......................................................

Gmina

Powiat

Województwo

Gminna*)/Miejska*) Komisja

do spraw Referendum w .......................................................

Gmina

Powiat

Województwo

PROTOKÓŁ USTALENIA

WYNIKU REFERENDUM

GMINNEGO

Wyniki głosowania

i wynik USTALENIA

referendum ustalono

w dniu

....................................

20...... r.

PROTOKÓŁ

WYNIKU

REFERENDUM

GMINNEGO

Głosowanie

przeprowadzono

w ...............ustalono

obwodach

głosowania.

Wyniki głosowania

i wynik referendum

w dniu

.................................... 20...... r.

Na

podstawie

protokołów głosowania

od wszystkich, tj. ... obwodowych komisji

Głosowanie

przeprowadzono

w ...............otrzymanych

obwodach głosowania.

do spraw referendum, Komisja ustaliła następujące wyniki głosowania

Na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od wszystkich, tj. ... obwodowych komisji

do spraw

referendum,

Komisja

następujące wyniki głosowania

1 Liczba

osób uprawnionych

do ustaliła

głosowania

rcl

w tym liczba osób uprawnionych do głosowania

1 umieszczonych

Liczba osób uprawnionych

do głosowania

w części A spisu

w chwili zakończenia

1a

głosowania

w tym liczba osób uprawnionych do głosowania

tym liczba osób

uprawnionych

dochwili

głosowania

1a w

umieszczonych

w części

A spisu w

zakończenia

1b umieszczonych

w

części

B

spisu

w

chwili

zakończenia

głosowania

w tym liczba osób uprawnionych do głosowania

Liczba kart do głosowania otrzymanych przez komisje

1b

2 umieszczonych w części B spisu w chwili zakończenia

obwodowe

głosowania

3 Liczba

Nie wykorzystano

kart do głosowania

otrzymanych przez komisje

2

obwodowe

4 Liczba osób, którym wydano karty do głosowania

3 Nie wykorzystano kart do głosowania

w tym liczba osób umieszczonych w części A spisu, którym

4a

4 wydano

Liczba osób,

wydano karty do głosowania

kartyktórym

do głosowania

ww

w.

w

w tym

tym liczba

liczba osób

osób umieszczonych

umieszczonych w

w części

części B

A spisu,

spisu, którym

którym

4b

4a wydano karty do głosowania

wydano karty do głosowania

tym liczba

osób umieszczonych

w części B spisu, którym

5 w

Liczba

osób głosujących

przez pełnomocnika

4b

wydano karty do głosowania

6 Liczba osób, którym wysłano pakiety referendalne

5 Liczba osób głosujących przez pełnomocnika

7 Liczba otrzymanych kopert zwrotnych

6 Liczba osób, którym wysłano pakiety referendalne

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia

7a

7 oLiczba

otrzymanych

zwrotnych

osobistym

i tajnymkopert

oddaniu

głosu

Liczba

kopert

zwrotnych,

w

których

oświadczenie

nie było

Liczba kopert zwrotnych, w których nie

było oświadczenia

7b

7a podpisane

o osobistym i tajnym oddaniu głosu

Liczba

było koperty

kartę

Liczba kopert

kopert zwrotnych,

zwrotnych, w

w których

których nie

oświadczenie

niena

było

7c

7b do głosowania

podpisane

Liczba

kopert zwrotnych,

zwrotnych, w

w których

których nie

znajdowała

się na kartę

Liczba kopert

było koperty

7d

7c niezaklejona koperta na kartę do głosowania

do głosowania

w których znajdowała

siędo urn

7e Liczba kopert zwrotnych,

na kartę do głosowania

wrzuconych

7d

niezaklejona koperta na kartę do głosowania

8 Liczba

wyjętych

urngłosowania wrzuconych do urn

7e

Liczba kart

kopert

na kartęz do

8a

w tym liczba

kart wyjętych

8 Liczba

kart wyjętych

z urn z kopert na kartę do głosowania

8a w tym liczba kart wyjętych z kopert na kartę do głosowania

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

2 -–

–-28

Poz. 647

Liczba kart ważnych (liczba osób, które wzięły udział

w głosowaniu)

A. SPRAWA 1.

11 Liczba głosów nieważnych

12 Liczba głosów ważnych

.go

v.p

10

l

9 Liczba kart nieważnych

13a*) Liczba głosów pozytywnych „Tak”

13b Liczba głosów negatywnych „Nie”

13a*) Liczba głosów za wyborem wariantu 1

13b Liczba głosów za wyborem wariantu 2

13... Liczba głosów za wyborem wariantu ...

B. SPRAWA 2.

rcl

14 Liczba głosów nieważnych

15 Liczba głosów ważnych

16a*) Liczba głosów pozytywnych „Tak”

16b Liczba głosów negatywnych „Nie”

ww

w.

16a*) Liczba głosów za wyborem wariantu 1

16b Liczba głosów za wyborem wariantu 2

16.. Liczba głosów za wyborem wariantu ...

… . SPRAWA … .*)

…. Liczba głosów nieważnych

…. Liczba głosów ważnych

…..*) Liczba głosów pozytywnych „Tak”

….. Liczba głosów negatywnych „Nie”

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

Poz. 647

.go

v.p

….. Liczba głosów za wyborem wariantu 2

l

…..*) Liczba głosów za wyborem wariantu 1

….. Liczba głosów za wyborem wariantu ...

... .

Komisja ustaliła, że w referendum wzięło udział ............................... osób. Uprawnionych

do głosowania było ............................... osób, w referendum wzięło więc udział mniej*)/nie

mniej*) niż 30% uprawnionych do głosowania; frekwencja wyniosła ..............%.

Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 55 ust. 1 ustawy z dnia 15 września

2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 400) stwierdza, że referendum

jest ważne*)/nieważne*).

... .**)

Komisja ustaliła, że w sprawie 1 większość*)/nie mniej niż 2/3*) ważnych głosów oddano

za odpowiedzią pozytywną*)/negatywną*), wariantem 1*)/wariantem 2*)/wariantem ...*).

Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 56 ust. 1*)/art. 56 ust. 2*) ustawy

z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym stwierdza, że wynik referendum jest

... .**)

rcl

w sprawie 1 rozstrzygający*)/nie jest rozstrzygający*).

Komisja ustaliła, że w sprawie 2 większość*)/nie mniej niż 2/3*) ważnych głosów oddano

za odpowiedzią pozytywną*)/negatywną*), wariantem 1*)/wariantem 2*)/wariantem ...*).

Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 56 ust. 1*)/art. 56 ust. 2*) ustawy

z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym stwierdza, że wynik referendum jest

ww

w.

w sprawie 2 rozstrzygający*)/nie jest rozstrzygający*).

... .**)

Komisja ustaliła, że w sprawie … większość*)/nie mniej niż 2/3*) ważnych głosów oddano

za odpowiedzią pozytywną*)/negatywną*), wariantem 1*)/wariantem 2*)/wariantem ...*).

Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 56 ust. 1*)/art. 56 ust. 2*) ustawy

z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym stwierdza, że wynik referendum jest

w sprawie … rozstrzygający*)/nie jest rozstrzygający*).

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych

zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów

Adnotacja

o :wniesieniu

uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych

zaufania” ****)

.........................................................................................................................

zarzutów;

jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów

.................................................................................................................................................

l

... .***)

Poz. 647

.go

v.p

... .***)

-4-

– 30 –

zaufania” ****): .........................................................................................................................

....***)

.................................................................................................................................................

Adnotacja

o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych

***)

zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”****): .........................................................

Adnotacja

o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych

.................................................................................................................................................

....

zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”****): .........................................................

Przy sporządzeniu

protokołu obecni byli członkowie Komisji

.................................................................................................................................................

1) ....................................................................................

...................................................

(nazwisko i imię obecni

– imiona, funkcja

w Komisji)

(podpis)

Przy sporządzeniu protokołu

byli

członkowie Komisji

2) ....................................................................................

...................................................

1) ....................................................................................

...................................................

(nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

3) ....................................................................................

...................................................

2)

...................................................

4) ....................................................................................

....................................................................................

...................................................

3)

5)

4)

6)

....................................................................................

...................................................

… ....................................................................................

...................................................

rcl

5) ....................................................................................

…

....................................................................................

6) ....................................................................................

(pieczęć Komisji)

*)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu.

Skreślić lub pominąć, jeżeli referendum jest nieważne.

***)

Jeżeli treść nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczo*)

nym na wpisanie

adnotacji.

Niepotrzebne

skreślić

lub pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu.

****)

**)

W razie lub

zgłoszenia

mężówjest

zaufania

lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów

Skreślić

pominąć,uwag

jeżeliprzez

referendum

nieważne.

***)

do protokołu.

należytreść

dołączyć

Jeżeli

nie mieści

się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji.

****)

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów

należy dołączyć do protokołu.

ww

w.

**)

Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy

M.P. 2016 poz. 647 inForce

Załącznik nr 10 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 czerwca 2016 r. w sprawie wzorów urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum Open official source

Załącznik nr 10

WZÓR

*)

M.P. 2016 poz. 647 inForce

Załącznik nr 10 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 czerwca 2016 r. w sprawie wzorów urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum Open official source

Załącznik nr 10

.go

v.p

l

WZÓR

REFERENDUM POWIATOWE

/WOJEWÓDZKIE

W SPRAWIE ODWOŁANIA ......................................................

*)

ZARZĄDZONEPOWIATOWE

NA .....................................................

REFERENDUM

/WOJEWÓDZKIE*)

W SPRAWIE ODWOŁANIA ......................................................

*)

Powiatowa*)/Wojewódzka

Komisja

spraw Referendum w .........................................

ZARZĄDZONE

NAdo

.....................................................

*)

Powiatowa*)/Wojewódzka

Komisja

do spraw

Referendum

w .........................................

PROTOKÓŁ

USTALENIA

WYNIKU

REFERENDUM

POWIATOWEGO*)/WOJEWÓDZKIEGO*)

PROTOKÓŁ USTALENIA WYNIKU REFERENDUM

Wyniki głosowania i wynik referendum ustalono

w dniu .................................... 20...... r.

POWIATOWEGO*)/WOJEWÓDZKIEGO*)

Głosowanie

przeprowadzono

w ...............ustalono

obwodach

głosowania.

Wyniki głosowania

i wynik referendum

w dniu

.................................... 20...... r.

Na

podstawie

protokołów głosowania

od wszystkich, tj. ... obwodowych komisji

Głosowanie

przeprowadzono

w ...............otrzymanych

obwodach głosowania.

do spraw referendum*), zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu otrzymanych

Na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od wszystkich, tj. ... obwodowych komisji

od wszystkich tj. ... powiatowych

komisji do spraw referendum*), Komisja ustaliła następujące

do spraw referendum*), zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu otrzymanych

wyniki głosowania

od wszystkich, tj. ... powiatowych komisji do spraw referendum*), Komisja ustaliła następujące

wyniki

głosowania

1 Liczba

osób uprawnionych do głosowania

osóbdo

uprawnionych

do głosowania

21 Liczba kart

głosowania otrzymanych

przez komisje obwodowe

Liczba

kart do głosowania

otrzymanych przez komisje obwodowe

32 Nie

wykorzystano

kart do głosowania

rcl

Nie wykorzystano

kart

do głosowania

43 Liczba

osób, którym

wydano

karty do głosowania

osób,głosujących

którym wydano

do głosowania

54 Liczba osób

przezkarty

pełnomocnika

osób głosujących

przezpakiety

pełnomocnika

65 Liczba osób,

którym wysłano

referendalne

osób, którym kopert

wysłano

pakiety referendalne

76 Liczba otrzymanych

zwrotnych

ww

w.

zwrotnych,

których nie było oświadczenia

7 Liczba

Liczba kopert

otrzymanych

kopertwzwrotnych

7a

o osobistym i tajnym oddaniu głosu

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia

7a Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane

7b

o osobistym i tajnym oddaniu głosu

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę

7b

7c Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane

do głosowania

nie było koperty na kartę

7c Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona

7d

do głosowania

koperta

na kartę do głosowania

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona

7d

nado

kartę

do głosowania wrzuconych do urn

7e Liczba

kopertakopert

na kartę

głosowania

7e

kopert

na kartęz do

8 Liczba kart

wyjętych

urngłosowania wrzuconych do urn

8 w

Liczba

kart wyjętych

z urn z kopert na kartę do głosowania

8a

tym liczba

kart wyjętych

8a

w tym liczba

kart wyjętych z kopert na kartę do głosowania

9 Liczba

kart nieważnych

9 Liczba kart ważnych

nieważnych

10

(liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu)

10 Liczba kart ważnych (liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu)

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

2 -–

–-32

Poz. 647

l

11 Liczba głosów nieważnych

.go

v.p

12 Liczba głosów ważnych

13a Liczba głosów pozytywnych „Tak”

13b Liczba głosów negatywnych „Nie”

14. Komisja ustaliła, co następuje

......................,

b) liczba osób uprawnionych do głosowania wyniosła

......................,

c) liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu (liczba kart ważnych),

wyniosła

(frekwencja wyniosła

.......................

.................%),

d) liczba głosów ważnych wyniosła

......................,

rcl

a) w wyborze w dniu ...................... odwoływanego organu liczba

osób, które wzięły udział w głosowaniu (liczba kart ważnych),

wyniosła

zatem 3/5 liczby biorących udział w wyborze odwoływanego organu

wynosi

e) liczba głosów za odwołaniem organu (pozytywnych „Tak”)

wyniosła

......................,

.......................

15. Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 55 ust. 2/i art. 56 ust. 1**) ustawy z dnia

15 września 2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 400) stwierdza, że

ww

w.

a) referendum jest ważne*)/nieważne*), gdyż wzięło w nim udział nie mniej*)/mniej*) niż

3/5 liczby biorących udział w wyborze odwoływanego organu,

b) ………………………………… został/a odwołany/a*)/ nie został/a odwołany/a*),

(nazwa odwoływanego organu)

**)

gdyż za odwołaniem organu oddano więcej*)/nie więcej*) niż połowę ważnie oddanych

głosów.

16.***)

Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych

zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów

zaufania”:****) ..........................................................................................................................

.................................................................................................................................................

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

3 -–

–- 33

Monitor Polski

Poz. 647

17.***)

.go

v.p

l

Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych

zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”:****) .........................................................

17.***) Adnotacja

o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych

.................................................................................................................................................

zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”:****) .........................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

.................................................................................................................................................

1) sporządzeniu

....................................................................................

Przy

protokołu obecni byli członkowie Komisji: ...................................................

(nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji)

2)

1) ....................................................................................

....................................................................................

3) ....................................................................................

(nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji)

2)

....................................................................................

4)

3)

5) ....................................................................................

4)

6) ....................................................................................

5)

… ....................................................................................

6) ....................................................................................

… ....................................................................................

(podpis)

...................................................

(podpis)

...................................................

(pieczęć Komisji)

*)

**)

***)

*)

****)

**)

***)

ww

w.

rcl

****)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu.

Skreślić lub pominąć, jeżeli referendum jest nieważne.

Jeżeli treść nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji.

Niepotrzebne

skreślić

lub przez

pominąć

przyzaufania

sporządzaniu

formularza

protokołu.

W

razie zgłoszenia

uwag

mężów

lub członków

Komisji,

stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu.

Skreślić lub pominąć, jeżeli referendum jest nieważne.

Jeżeli treść nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu.

Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy

M.P. 2016 poz. 647 inForce

Załącznik nr 11 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 czerwca 2016 r. w sprawie wzorów urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum Open official source

Załącznik nr 11

WZÓR

Załącznik nr 11

.go

v.p

l

WZÓR

WZÓR *)/WOJEWÓDZKIE*)

REFERENDUM POWIATOWE

W SPRAWIE ......................................................

*)

REFERENDUM

/WOJEWÓDZKIE*)

ZARZĄDZONEPOWIATOWE

NA .....................................................

W SPRAWIE ......................................................

*)

ZARZĄDZONE

NAdo

.....................................................

Powiatowa /Wojewódzka*) Komisja

spraw Referendum w .........................................

Powiatowa*)/Wojewódzka*) Komisja do spraw Referendum w .........................................

PROTOKÓŁ USTALENIA WYNIKU REFERENDUM

POWIATOWEGO*)/WOJEWÓDZKIEGO*)

PROTOKÓŁ USTALENIA WYNIKU REFERENDUM

POWIATOWEGO*)/WOJEWÓDZKIEGO*)

Wyniki głosowania i wynik referendum ustalono w dniu .................................... 20...... r.

Głosowanie

przeprowadzono

w ...............ustalono

obwodach

głosowania.

Wyniki głosowania

i wynik referendum

w dniu

.................................... 20...... r.

Na

podstawie

protokołów głosowania

od wszystkich, tj. ... obwodowych komisji

Głosowanie

przeprowadzono

w ...............otrzymanych

obwodach głosowania.

do spraw referendum*), zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu otrzymanych

Na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od wszystkich, tj. ... obwodowych komisji

od wszystkich, tj. ... powiatowych

komisji do spraw referendum*), Komisja ustaliła następujące

do spraw referendum*), zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu otrzymanych

wyniki głosowania

od wszystkich, tj. ... powiatowych komisji do spraw referendum*), Komisja ustaliła następujące

wyniki głosowania

1 Liczba osób uprawnionych do głosowania

rcl

osóbdo

uprawnionych

do głosowania

21 Liczba kart

głosowania otrzymanych

przez komisje obwodowe

Liczba

kart do głosowania

otrzymanych przez komisje obwodowe

32 Nie

wykorzystano

kart do głosowania

Nie wykorzystano

kart

do głosowania

43 Liczba

osób, którym

wydano

karty do głosowania

osób,głosujących

którym wydano

do głosowania

54 Liczba osób

przezkarty

pełnomocnika

ww

w.

osób głosujących

przezpakiety

pełnomocnika

65 Liczba osób,

którym wysłano

referendalne

osób, którym kopert

wysłano

pakiety referendalne

76 Liczba otrzymanych

zwrotnych

zwrotnych,

których nie było oświadczenia

7 Liczba

Liczba kopert

otrzymanych

kopertwzwrotnych

7a

o osobistym i tajnym oddaniu głosu

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia

7a Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane

7b

o osobistym i tajnym oddaniu głosu

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę

7b

7c Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane

do głosowania

nie było koperty na kartę

7c Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona

7d

do głosowania

koperta

na kartę do głosowania

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona

7d

7e Liczba

nado

kartę

do głosowania wrzuconych do urn

kopertakopert

na kartę

głosowania

7e

kopert

na kartęz do

8 Liczba kart

wyjętych

urngłosowania wrzuconych do urn

8 w

Liczba

kart wyjętych

z urn z kopert na kartę do głosowania

8a

tym liczba

kart wyjętych

8a w tym liczba kart wyjętych z kopert na kartę do głosowania

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

2 -–

–-35

Poz. 647

11 Liczba głosów nieważnych

12 Liczba głosów ważnych

.go

v.p

10 Liczba kart ważnych (liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu)

l

9 Liczba kart nieważnych

13a*) Liczba głosów pozytywnych „Tak”

13b Liczba głosów negatywnych „Nie”

13a*) Liczba głosów za wyborem wariantu 1

13b Liczba głosów za wyborem wariantu 2

13.. Liczba głosów za wyborem wariantu ….

14.

Komisja ustaliła, że w referendum wzięło udział ............................... osób. Uprawnionych

do głosowania było ............................... osób, w referendum wzięło więc udział mniej*)/nie

rcl

mniej*) niż 30% uprawnionych do głosowania; frekwencja wyniosła ..............%.

Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 55 ust. 1 ustawy z dnia 15 września

2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 400) stwierdza, że referendum

jest ważne*)/nieważne*).

15.**)

Komisja ustaliła, że większość ważnych głosów oddano za odpowiedzią pozytywną*)/nega-

ww

w.

tywną*), wariantem 1*)/wariantem 2*)/wariantem ...*).

Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 56 ust. 1 ustawy z dnia 15 września

2000 r. o referendum lokalnym stwierdza, że wynik referendum jest rozstrzygający*)/nie

jest rozstrzygający*).

16.***)

Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych

zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów

zaufania”****): ..........................................................................................................................

.................................................................................................................................................

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych

zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”****): .........................................................

zarzutów;

jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”****): .........................................................

.................................................................................................................................................

l

17.***)

-3-3-

.go

v.p

.................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1) ....................................................................................

...................................................

(nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

1) ....................................................................................

...................................................

(nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

2) ....................................................................................

...................................................

2) ....................................................................................

...................................................

3) ....................................................................................

...................................................

3)

....................................................................................

...................................................

4) ....................................................................................

...................................................

4)

5)

6)

....................................................................................

...................................................

rcl

6) ....................................................................................

… ....................................................................................

...................................................

(pieczęć Komisji)

*)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu.

Skreślić lub pominąć,

jeżeli

referendum

jest nieważne.formularza protokołu.

Niepotrzebne

skreślić lub

pominąć

przy sporządzaniu

Jeżeli treść

mieści jeżeli

się nareferendum

formularzu,jest

należy

dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczoSkreślić

lubnie

pominąć,

nieważne.

nym

na

wpisanie

adnotacji.

Jeżeli treść nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczoW

zgłoszenia

uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów

nymrazie

na wpisanie

adnotacji.

do protokołu.

należy

W raziedołączyć

zgłoszenia

uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów

należy dołączyć do protokołu.

ww

w.

**)

*)

***)

**)

***)

****)

Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy

M.P. 2016 poz. 647 inForce

Załącznik nr 12 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 czerwca 2016 r. w sprawie wzorów urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum Open official source

Załącznik nr 12

WZÓR

Załącznik nr 12

.go

v.p

l

WZÓR

WZÓR *)/WOJEWÓDZKIE*)

REFERENDUM POWIATOWE

W SPRAWACH ......................................................

*)

REFERENDUM

/WOJEWÓDZKIE*)

ZARZĄDZONEPOWIATOWE

NA .....................................................

W SPRAWACH ......................................................

*)

ZARZĄDZONE

NAdo

.....................................................

Powiatowa /Wojewódzka*) Komisja

spraw Referendum w ........................................

Powiatowa*)/Wojewódzka*) Komisja do spraw Referendum w ........................................

PROTOKÓŁ USTALENIA WYNIKU REFERENDUM

POWIATOWEGO*)/WOJEWÓDZKIEGO*)

PROTOKÓŁ USTALENIA WYNIKU REFERENDUM

POWIATOWEGO*)/WOJEWÓDZKIEGO*)

Wyniki głosowania i wynik referendum ustalono w dniu .................................... 20...... r.

Głosowanie

przeprowadzono

w ...............ustalono

obwodach

głosowania.

Wyniki głosowania

i wynik referendum

w dniu

.................................... 20...... r.

Na

podstawie

protokołów głosowania

od wszystkich, tj. ... obwodowych komisji

Głosowanie

przeprowadzono

w ...............otrzymanych

obwodach głosowania.

do spraw referendum*), zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu otrzymanych

Na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od wszystkich, tj. ... obwodowych komisji

od wszystkich tj. ... powiatowych

komisji do spraw referendum*), Komisja ustaliła następujące

do spraw referendum*), zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu otrzymanych

wyniki głosowania

od wszystkich, tj. ... powiatowych komisji do spraw referendum*), Komisja ustaliła następujące

rcl

wyniki głosowania

1 Liczba osób uprawnionych do głosowania

Liczba osób

kart do

głosowania otrzymanych

przez komisje

1 Liczba

uprawnionych

do głosowania

2

obwodowe

Liczba kart do głosowania otrzymanych przez komisje

23 Nie wykorzystano kart do głosowania

obwodowe

ww

w.

34 Nie

wykorzystano

kart

do głosowania

Liczba

osób, którym

wydano

karty do głosowania

45 Liczba osób,

którym wydano

do głosowania

osób głosujących

przezkarty

pełnomocnika

56 Liczba osób

przezpakiety

pełnomocnika

osób,głosujących

którym wysłano

referendalne

67 Liczba osób,

którym kopert

wysłano

pakiety referendalne

otrzymanych

zwrotnych

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia

7a7 Liczba otrzymanych kopert zwrotnych

o osobistym i tajnym oddaniu głosu

nie było oświadczenia

7a Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było

7b

o osobistym i tajnym oddaniu głosu

podpisane

oświadczenie

niena

było

Liczba kopert zwrotnych, w których nie

było koperty

kartę

7b

7c podpisane

do głosowania

Liczba kopert

kopert zwrotnych,

zwrotnych,wwktórych

którychznajdowała

nie było koperty

na kartę

się niezaklejona

7c

7d

do

głosowania

koperta na kartę do głosowania

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona

7d

7e koperta

Liczba kopert

nado

kartę

do głosowania wrzuconych do urn

na kartę

głosowania

7e Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urn

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

2 -–

–-38

Poz. 647

9 Liczba kart nieważnych

10

.go

v.p

8a w tym liczba kart wyjętych z kopert na kartę do głosowania

l

8 Liczba kart wyjętych z urn

Liczba kart ważnych (liczba osób, które wzięły udział

w głosowaniu)

A. SPRAWA 1.

11 Liczba głosów nieważnych

12 Liczba głosów ważnych

13a*) Liczba głosów pozytywnych „Tak”

13b Liczba głosów negatywnych „Nie”

13a*) Liczba głosów za wyborem wariantu 1

13b Liczba głosów za wyborem wariantu 2

B. SPRAWA 2.

rcl

13.. Liczba głosów za wyborem wariantu ...

14 Liczba głosów nieważnych

ww

w.

15 Liczba głosów ważnych

16a*) Liczba głosów pozytywnych „Tak”

16b Liczba głosów negatywnych „Nie”

16a*) Liczba głosów za wyborem wariantu 1

16b Liczba głosów za wyborem wariantu 2

16.. Liczba głosów za wyborem wariantu ...

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

3 -–

–-39

Poz. 647

l

… . SPRAWA … .*)

…. Liczba głosów ważnych

.go

v.p

…. Liczba głosów nieważnych

..... *) Liczba głosów pozytywnych „Tak”

..... Liczba głosów negatywnych „Nie”

..... *) Liczba głosów za wyborem wariantu 1

..... Liczba głosów za wyborem wariantu 2

..... Liczba głosów za wyborem wariantu ...

... .

Komisja ustaliła, że w referendum wzięło udział ............................... osób. Uprawnionych

do głosowania było ............................... osób, w referendum wzięło więc udział mniej*)/nie

mniej*) niż 30% uprawnionych do głosowania; frekwencja wyniosła ..............%.

Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 55 ust. 1 ustawy z dnia 15 września

rcl

2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 400) stwierdza, że referendum

jest ważne*)/nieważne*).

... .**)

Komisja ustaliła, że w sprawie 1 większość ważnych głosów oddano za odpowiedzią

pozytywną*)/negatywną*), wariantem 1*)/wariantem 2*)/wariantem ...*).

Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 56 ust. 1 ustawy z dnia 15 września

ww

w.

2000 r. o referendum lokalnym stwierdza, że wynik referendum jest w sprawie 1

rozstrzygający*)/nie jest rozstrzygający*).

... .**)

Komisja ustaliła, że w sprawie 2 większość ważnych głosów oddano za odpowiedzią

pozytywną*)/negatywną*), wariantem 1*)/wariantem 2*)/wariantem ...*).

Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 56 ust. 1 ustawy z dnia 15 września

2000 r. o referendum lokalnym stwierdza, że wynik referendum jest w sprawie 2

rozstrzygający*)/nie jest rozstrzygający*).

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego

albo jego kod kreskowy

4 -–

–- 40

... .**)

Poz. 647

l

Komisja ustaliła, że w sprawie … większość ważnych głosów oddano za odpowiedzią

*)

Komisja

ustaliła,

że w*)sprawie

… większość

ważnych

głosów ...oddano

za odpowiedzią

pozytywną

/negatywną

, wariantem

1*)/wariantem

2*)/wariantem

.

.go

v.p

*)

, wariantemna

1*)podstawie

/wariantemart.

2*)/wariantem

...*). z dnia 15 września

pozytywną

Komisja, w /negatywną

związku z powyższym,

56 ust. 1 ustawy

Komisja,

związku z powyższym,

na podstawie

56 ust.

1 ustawy jest

z dnia

września

2000 r. ow referendum

lokalnym stwierdza,

że art.

wynik

referendum

w 15

sprawie

…

*)

2000

r. o referendum

lokalnym stwierdza,

że wynik referendum jest w sprawie …

rozstrzygający

/nie jest rozstrzygający

.

*)

rozstrzygający /nie jest rozstrzygający .

... .***)

Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych

Adnotacja

o wniesieniu

przezodpowiednio

mężów zaufania

wymienieniem

konkretnych

zarzutów; jeżeli

nie ma uwag

– wpisać

„brak zzarzutów”

lub „brak

mężów

zarzutów;****)

jeżeli

nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów

zaufania”

: ..........................................................................................................................

****)

zaufania”

: ..........................................................................................................................

.................................................................................................................................................

....***)

Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych

Adnotacja

o wniesieniu

uwag przez

członków ****)

Komisji

z wymienieniem konkretnych

zarzutów; jeżeli

nie ma – wpisać

„brak zarzutów”

: .........................................................

zarzutów;

jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”****): .........................................................

.................................................................................................................................................

3)

4)

5)

rcl

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1) ....................................................................................

...................................................

(nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

1) ....................................................................................

...................................................

(nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

2) ....................................................................................

...................................................

2)

....................................................................................

...................................................

3) ....................................................................................

...................................................

....................................................................................

...................................................

… ....................................................................................

...................................................

ww

w.

5)

6) ....................................................................................

....................................................................................

6)

… ....................................................................................

....................................................................................

...................................................

(pieczęć Komisji)

*)

**)

*)

***)

**)

***)

****)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu.

Skreślić lub pominąć,

jeżeli

referendum

jest nieważne.formularza protokołu.

Niepotrzebne

skreślić lub

pominąć

przy sporządzaniu

Jeżeli treść

mieści jeżeli

się nareferendum

formularzu,jest

należy

dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczoSkreślić

lubnie

pominąć,

nieważne.

nym

na

wpisanie

adnotacji.

Jeżeli treść nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczoW

zgłoszenia

uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów

nymrazie

na wpisanie

adnotacji.

należy

do protokołu.

W raziedołączyć

zgłoszenia

uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów

należy dołączyć do protokołu.

Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy

M.P. 2016 poz. 647 inForce

Wstęp Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 czerwca 2016 r. w sprawie wzorów urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum Open official source

Dokument

podpisany przez

Krzysztof Madej

Data

2016.07.12

16:17:29 CEST

MONITOR POLSKI

.go

v.p

l

DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 12 lipca 2016 r.

Poz. 647

UCHWAŁA

PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

z dnia 20 czerwca 2016 r.

w sprawie wzorów urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne

oraz obwodowe komisje do spraw referendum

Na podstawie art. 64 ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 400) Państwowa

Komisja Wyborcza uchwala, co następuje

M.P. 2016 poz. 647 inForce

Załączniki do uchwały Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 czerwca 2016 r. w sprawie wzorów urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum Open official source

Załączniki do uchwały

Komisji Wyborczej

ZałącznikiPaństwowej

do uchwały Państwowej

Komisji Wyborczej

z dnia 20

czerwca

2016 r. (poz.

647)

z

dnia

20

czerwca

2016

r.

(poz. ...)

Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 czerwca 2016 r. w sprawie wzorów urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum

Table of Provisions (24)

Statutory Text (24 Articles)

Need to analyze how this provision applies to your matter?