Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 3 września 2015 r. zmieniająca uchwałę w sprawie ustalenia wzorów protokołów, zestawień i zaświadczeń o wyborze sporządzanych przez terytorialne komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast

§ 1. W uchwale Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 6 października 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów,

zestawień i zaświadczeń o wyborze sporządzanych przez terytorialne komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast

(M.P. poz. 933) wprowadza się następujące zmiany

1) w załączniku nr 1 zestawienie wyników głosowania w okręgu wyborczym stanowiące załącznik do wzoru protokołu

z wyborów do rady gminy niebędącej miastem na prawach powiatu otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1

do niniejszej uchwały;

2) w załączniku nr 2 zestawienie wyników głosowania w okręgu wyborczym stanowiące załącznik do wzoru protokołu

z wyborów do rady miasta na prawach powiatu otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszej uchwały;

3) w załączniku nr 3 zestawienie wyników głosowania w okręgu wyborczym stanowiące załącznik do wzoru protokołu

z wyborów do rady dzielnicy m.st. Warszawy otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 3 do niniejszej uchwały;

4) w załączniku nr 4 zestawienie wyników głosowania w okręgu wyborczym stanowiące załącznik do wzoru protokołu

z wyborów do rady powiatu otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 4 do niniejszej uchwały;

5) załącznik nr 5 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 5 do niniejszej uchwały;

ww

6) w załączniku nr 6 zestawienie wyników głosowania w okręgu wyborczym stanowiące załącznik do wzoru protokołu

z wyborów do sejmiku województwa otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 6 do niniejszej uchwały.

§ 2. Uchwała ma zastosowanie do wyborów zarządzonych po dniu 11 sierpnia 2015 r.

Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 3 września 2015 r. (poz. ….)

Załącznik nr 1 Załącznik nr 1

Załącznik do protokołu z wyborów

WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ

Okręg wyborczy nr

Liczba mandatów

1

ZESTAWIENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OKRĘGU WYBORCZYM

Zestawienie wyników głosowania w okręgu wyborczym nr …….……, utworzonym dla wyboru

Rady ………………………………………………………………………………………………………………………..

(nazwa rady i gminy/miasta)

sporządzone dnia ..……………………. przez Gminną/Miejską Komisję Wyborczą w …………………..……………. .

Komisja stwierdza, że otrzymała protokół(oły) głosowania od ……. obwodowej(ych) komisji wyborczej(ych)

(liczba)

.go

właściwych do przeprowadzenia głosowania w okręgu i na podstawie tego protokołu (tych protokołów) ustaliła

następujące wyniki głosowania w okręgu

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z

1

uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

1a

w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

1b

w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący

obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1.

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania

(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)

2a

w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

2b

w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami

polskimi)

w.

rcl

2

Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2.

3

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)

4

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

5

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych

5a

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym

oddaniu głosu

5b

Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez

wyborcę

5c

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania

5d

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę

do głosowania

5e

Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

ww

Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4.

6 Liczba kart wyjętych z urny

6a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

Uwaga! Liczba z pkt 6 pomniejszona o liczbę z pkt 6a powinna być równa liczbie z pkt 2. Liczba z pkt 6a nie może być większa od

liczby z pkt 5e.

7

Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych

pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)

8 Liczba kart ważnych

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

9 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

9a

v.p

l

-2-

w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej

liczby kandydatów

9b w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata

9c

w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok skreślonego nazwiska

kandydata

Suma liczb z pkt 9a – 9c musi być równa lub mniejsza od liczby z pkt 9.

10

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów

(z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8.

Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonego na nich kandydata oddano następujące liczby głosów

ważnych

.go

11.

……………………………………………………………………………………

1.

(nazwisko i imię – imiona)

zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr …….

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

……………………………………………………………………………………

2.

(nazwisko i imię – imiona)

zgłoszony/a przez ……...……………………………………….., Lista nr …….

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

……………………………………………………………………………………

3.

(nazwisko i imię – imiona)

zgłoszony/a przez ……...……………………………………….., Lista nr …….

w.

rcl

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

……………………………………………………………………………………

….

(nazwisko i imię – imiona)

zgłoszony/a przez ..……………………………………….…….., Lista nr …….

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1)

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

ww

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

(pieczęć Komisji)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Załącznik nr 2

v.p

l

Załącznik nr 2

§ 3. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.

1)

Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: W. Hermeliński

Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 26, poz. 134, Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588, Nr 134,

poz. 777, Nr 147, poz. 881, Nr 149, poz. 889, Nr 171, poz. 1016 i Nr 217, poz. 1281, z 2012 r. poz. 849, 951 i 1529, z 2014 r. poz. 179,

180 i 1072 oraz z 2015 r. poz. 1043, 1044 i 1045.

Załącznik do protokołu z wyborów

WYBORY DO RADY MIASTA NA PRAWACH POWIATU

Okręg wyborczy nr

Liczba mandatów

ZESTAWIENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA I PODZIAŁU MANDATÓW

W OKRĘGU WYBORCZYM

Zestawienie wyników głosowania i podziału mandatów w okręgu wyborczym nr …….……, utworzonym dla wyboru

Rady ………………………………………………………………………………………………………………………...

(nazwa rady i miasta)

sporządzone dnia ..……………………. przez Miejską Komisję Wyborczą w ………...…………………..……………. .

Komisja stwierdza, że otrzymała protokoły głosowania od ……………. obwodowych komisji wyborczych właściwych

(liczba)

.go

do przeprowadzenia głosowania w okręgu i na podstawie tych protokołów ustaliła następujące wyniki głosowania w

okręgu

1

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z

uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

1a

w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

1b

w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący

obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1.

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania

(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)

2a

w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

w.

rcl

2

2b

w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami

polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2.

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)

4

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

5

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych

5a

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i

tajnym oddaniu głosu

5b

Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez

wyborcę

5c

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania

5d

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na

kartę do głosowania

ww

3

5e

Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4.

6 Liczba kart wyjętych z urny

6a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

Uwaga! Liczba z pkt 6 pomniejszona o liczbę z pkt 6a powinna być równa liczbie z pkt 2.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-2Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych

pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)

v.p

l

7

8 Liczba kart ważnych

9 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

9a

w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej

liczby kandydatów z różnych list

9b

w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego

kandydata z którejkolwiek z list

9c

w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata

z listy, której rejestracja została unieważniona

10

.go

Uwaga! Suma liczb z pkt 9a – 9c musi być równa lub mniejsza od liczby z pkt 9.

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów

(z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8.

11.

Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów

ważnych

Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

w.

rcl

2

3

4

5

….

Razem

Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

ww

3

4

5

….

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

- ….. (nr listy)

v.p

l

Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

4

5

…

.go

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

12. Spośród komitetów wyborczych mających zarejestrowaną listę w okręgu warunek uzyskania co najmniej

5% głosów ważnych w skali miasta i prawo do uczestniczenia w podziale mandatów w okręgu uzyskały listy

następujących komitetów wyborczych

1) lista nr .......................

..................................................................................................

....................................

2) lista nr .......................

..................................................................................................

....................................

3) lista nr .......................

..................................................................................................

....................................

4) lista nr .......................

..................................................................................................

....................................

w.

rcl

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

(liczba głosów)

5) lista nr .......................

..................................................................................................

....................................

…) lista nr .......................

..................................................................................................

....................................

Podział mandatów pomiędzy listy kandydatów

13. Wyliczenie ilorazów wyborczych dla poszczególnych list kandydatów uczestniczących w podziale mandatów

jest następujące (z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

Lista nr .......

Liczba głosów oddanych na listę nr ....... — X= ..........

Wyliczone ilorazy wyborcze

X:1 = .................................

X:2 = .................................

X:3 = .................................

X:4 = .................................

........ .................................

ww

Lista nr .......

Liczba głosów oddanych na listę nr ....... — X= ..........

Wyliczone ilorazy wyborcze

X:1 = ..................................

X:2 = ..................................

X:3 = ..................................

X:4 = ..................................

........ ..................................

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

- ….. -

v.p

l

Lista nr .......

14. Szereg kolejno największych liczb (ilorazów wyborczych) jest następujący

1) ............... odpowiada liście nr .................

(liczba)

2) ............... odpowiada liście nr .................

3) ............... odpowiada liście nr .................

4) ............... odpowiada liście nr .................

5) ............... odpowiada liście nr .................

...) ............... odpowiada liście nr .................

.go

15. W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania

mandatu) uzyskały lista nr ......., lista nr ......., pierwszeństwo do otrzymania mandatu uzyskała lista nr ......., na

którą oddano najwięcej głosów.

16. W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania

mandatu) uzyskały lista nr ......., lista nr ......., lista nr ......., i oddano na nie równą liczbę głosów, pierwszeństwo do

otrzymania mandatu uzyskała lista nr ......., na którą w większej liczbie obwodów oddano większą liczbę głosów.

17. Ponieważ pierwszeństwa do otrzymania nie można ustalić w sposób opisany w pkt 15 i 16 pierwszeństwo do

uzyskania mandatu przez listę nr ......., listę nr ......., listę nr ......., Komisja ustaliła w trybie losowania i mandat

przypadł liście nr...... .

...............................................................................................................................................................................................

(opis przebiegu losowania)

w.

rcl

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1)

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

ww

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

(pieczęć Komisji)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Załącznik nr 3

v.p

l

Załącznik nr 3

Załącznik do protokołu z wyborów

WYBORY DO RADY DZIELNICY M.ST. WARSZAWY

Okręg wyborczy nr

Liczba mandatów

ZESTAWIENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA I PODZIAŁU MANDATÓW

W OKRĘGU WYBORCZYM

Zestawienie wyników głosowania i podziału mandatów w okręgu wyborczym nr …….……, utworzonym dla wyboru

Rady ……………………………………………………………………………………………………………………….

(nazwa dzielnicy)

sporządzone dnia ..……………………. przez Dzielnicową Komisję Wyborczą w ………...…………………..………. .

Komisja stwierdza, że otrzymała protokoły głosowania od ……………. obwodowych komisji wyborczych właściwych

(liczba)

.go

do przeprowadzenia głosowania w okręgu i na podstawie tych protokołów ustaliła następujące wyniki głosowania w

okręgu

1

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z

uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

1a

w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

1b

w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący

obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1.

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania

(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)

2a

w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

w.

rcl

2

2b

w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami

polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2.

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)

4

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

5

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych

5a

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym

oddaniu głosu

5b

Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez

wyborcę

5c

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania

5d

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę

do głosowania

ww

3

5e

Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4.

6 Liczba kart wyjętych z urny

6a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

Uwaga! Liczba z pkt 6 pomniejszona o liczbę z pkt 6a powinna być równa liczbie z pkt 2.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-2Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych

pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)

v.p

l

7

8 Liczba kart ważnych

9 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

9a

w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej

liczby kandydatów z różnych list

9b

w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata

z którejkolwiek z list

9c

w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata

z listy, której rejestracja została unieważniona

10

.go

Uwaga! Suma liczb z pkt 9a – 9c musi być równa lub mniejsza od liczby z pkt 9.

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów

(z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8.

11.

Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów

ważnych

Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

w.

rcl

2

3

4

5

….

Razem

Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

ww

3

4

5

….

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

- ….. (nr listy)

v.p

l

Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

4

5

…

.go

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

12. Spośród komitetów wyborczych mających zarejestrowaną listę w okręgu warunek uzyskania co najmniej

5% głosów ważnych w skali dzielnicy i prawo do uczestniczenia w podziale mandatów w okręgu uzyskały

listy następujących komitetów wyborczych

1) lista nr .......................

..................................................................................................

....................................

2) lista nr .......................

..................................................................................................

....................................

3) lista nr .......................

..................................................................................................

....................................

4) lista nr .......................

..................................................................................................

....................................

5) lista nr .......................

..................................................................................................

....................................

…) lista nr .......................

..................................................................................................

....................................

w.

rcl

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

(liczba głosów)

Podział mandatów pomiędzy listy kandydatów

13. Wyliczenie ilorazów wyborczych dla poszczególnych list kandydatów uczestniczących w podziale mandatów

jest następujące (z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

Lista nr .......

Liczba głosów oddanych na listę nr ....... — X= ..........

Wyliczone ilorazy wyborcze

X:1 = .................................

X:2 = .................................

X:3 = .................................

X:4 = .................................

........ .................................

ww

Lista nr .......

Liczba głosów oddanych na listę nr ....... — X= ..........

Wyliczone ilorazy wyborcze

X:1 = ..................................

X:2 = ..................................

X:3 = ..................................

X:4 = ..................................

........ ..................................

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

- ….. -

v.p

l

Lista nr .......

14. Szereg kolejno największych liczb (ilorazów wyborczych) jest następujący

1) ............... odpowiada liście nr .................

(liczba)

2) ............... odpowiada liście nr .................

3) ............... odpowiada liście nr .................

4) ............... odpowiada liście nr .................

5) ............... odpowiada liście nr .................

...) ............... odpowiada liście nr .................

.go

15. W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania

mandatu) uzyskały lista nr ......., lista nr ......., pierwszeństwo do otrzymania mandatu uzyskała lista nr ......., na

którą oddano najwięcej głosów.

16. W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania

mandatu) uzyskały lista nr ......., lista nr ......., lista nr ......., i oddano na nie równą liczbę głosów, pierwszeństwo do

otrzymania mandatu uzyskała lista nr ......., na którą w większej liczbie obwodów oddano większą liczbę głosów.

17. Ponieważ pierwszeństwa do otrzymania nie można ustalić w sposób opisany w pkt 15 i 16 pierwszeństwo do

uzyskania mandatu przez listę nr ......., listę nr ......., listę nr ......., Komisja ustaliła w trybie losowania i mandat

przypadł liście nr...... .

...............................................................................................................................................................................................

(opis przebiegu losowania)

w.

rcl

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1)

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

ww

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

(pieczęć Komisji)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Załącznik nr 4

v.p

l

Załącznik nr 4

Załącznik do protokołu z wyborów

WYBORY DO RADY POWIATU

Okręg wyborczy nr

Liczba mandatów

ZESTAWIENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA I PODZIAŁU MANDATÓW

W OKRĘGU WYBORCZYM

Zestawienie wyników głosowania i podziału mandatów w okręgu wyborczym nr …….……, utworzonym dla wyboru

Rady Powiatu ………………………………….………………………………………………………………………….

(nazwa powiatu)

sporządzone dnia ..……………………. przez Powiatową Komisję Wyborczą w ………...…………………..……..…. .

Komisja stwierdza, że otrzymała protokoły głosowania od ……………. obwodowych komisji wyborczych właściwych

(liczba)

.go

do przeprowadzenia głosowania w okręgu i na podstawie tych protokołów ustaliła następujące wyniki głosowania w

okręgu

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z

uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

2

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania

(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)

3

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)

4

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

5

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych

5a

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym

oddaniu głosu

5b

Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez

wyborcę

5c

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania

5d

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę

do głosowania

5e

Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

w.

rcl

1

Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4.

6 Liczba kart wyjętych z urny

6a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

Uwaga! Liczba z pkt 6 pomniejszona o liczbę z pkt 6a powinna być równa liczbie z pkt 2.

Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych

pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)

ww

7

8 Liczba kart ważnych

9 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

9a

w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej

liczby kandydatów z różnych list

9b

w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata

z którejkolwiek z list

9c

w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata

z listy, której rejestracja została unieważniona

Uwaga! Suma liczb z pkt 9a – 9c musi być równa lub mniejsza od liczby z pkt 9.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-2Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów

(z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8.

11.

v.p

l

10

Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów

ważnych

Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

.go

3

….

Razem

Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

w.

rcl

3

….

Razem

Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

….

Razem

ww

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

- ….. (nr listy)

v.p

l

Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

…

Razem

.go

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

12. Spośród komitetów wyborczych mających zarejestrowaną listę w okręgu warunek uzyskania co najmniej

5% głosów ważnych w skali miasta i prawo do uczestniczenia w podziale mandatów w okręgu uzyskały listy

następujących komitetów wyborczych

1) lista nr .......................

..................................................................................................

....................................

2) lista nr .......................

..................................................................................................

....................................

3) lista nr .......................

..................................................................................................

....................................

4) lista nr .......................

..................................................................................................

....................................

5) lista nr .......................

..................................................................................................

....................................

…) lista nr .......................

..................................................................................................

....................................

w.

rcl

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

(liczba głosów)

Podział mandatów pomiędzy listy kandydatów

13. Wyliczenie ilorazów wyborczych dla poszczególnych list kandydatów uczestniczących w podziale mandatów

jest następujące (z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

Lista nr .......

Liczba głosów oddanych na listę nr ....... — X= ..........

Wyliczone ilorazy wyborcze

X:1 = .................................

X:2 = .................................

X:3 = .................................

X:4 = .................................

........ .................................

Lista nr .......

Liczba głosów oddanych na listę nr ....... — X= ..........

ww

Wyliczone ilorazy wyborcze

X:1 = ..................................

X:2 = ..................................

X:3 = ..................................

X:4 = ..................................

........ ..................................

Lista nr .......

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

v.p

l

- ….. -

14. Szereg kolejno największych liczb (ilorazów wyborczych) jest następujący

1) ............... odpowiada liście nr .................

(liczba)

2) ............... odpowiada liście nr .................

3) ............... odpowiada liście nr .................

4) ............... odpowiada liście nr .................

5) ............... odpowiada liście nr .................

...) ............... odpowiada liście nr .................

15. W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania

mandatu) uzyskały lista nr ......., lista nr ......., pierwszeństwo do otrzymania mandatu uzyskała lista nr ......., na

którą oddano najwięcej głosów.

.go

16. W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania

mandatu) uzyskały lista nr ......., lista nr ......., lista nr ......., i oddano na nie równą liczbę głosów, pierwszeństwo do

otrzymania mandatu uzyskała lista nr ......., na którą w większej liczbie obwodów oddano większą liczbę głosów.

17. Ponieważ pierwszeństwa do otrzymania nie można ustalić w sposób opisany w pkt 15 i 16 pierwszeństwo do

uzyskania mandatu przez listę nr ......., listę nr ......., listę nr ......., Komisja ustaliła w trybie losowania i mandat

przypadł liście nr...... .

...............................................................................................................................................................................................

(opis przebiegu losowania)

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

w.

rcl

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1)

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

ww

(pieczęć Komisji)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Załącznik nr 5

v.p

l

Załącznik nr 5

WYBORY DO SEJMIKU WOJEWÓDZTWA

PROTOKÓŁ ZBIORCZYCH WYNIKÓW GŁOSOWANIA NA OBSZARZE

POWIATU (MIASTA NA PRAWACH POWIATU/OKRĘGU WYBORCZEGO)*)

..............................................................................................................................................................., Okręg nr ................

(nazwa powiatu lub miasta na prawach powiatu)

w wyborach do Sejmiku Województwa .............................................., sporządzony dnia .................................. 20..... r.

(nazwa województwa)

przez ................................................ Komisję Wyborczą w ................................................... .

(Powiatową/Miejską)

I.

(nazwa)

Komisja na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od ......................... obwodowych komisji wyborczych

(liczba)

.go

ustaliła następujące wyniki głosowania w wyborach do Sejmiku Województwa na obszarze powiatu (miasta na

prawach powiatu: ............................................/okręgu wyborczego)*)

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z

uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

1

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania

(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)

3

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)

4

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

5

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych

5a

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym

oddaniu głosu

5b

Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez

wyborcę

5c

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania

5d

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę

do głosowania

5e

Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

w.

rcl

2

Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4.

6 Liczba kart wyjętych z urny

6a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

Uwaga! Liczba z pkt 6 pomniejszona o liczbę z pkt 6a powinna być równa liczbie z pkt 2.

Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych

pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)

ww

7

8 Liczba kart ważnych

9 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

9a

w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej

liczby kandydatów z różnych list

9b

w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata

z którejkolwiek z list

9c

w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata

z listy, której rejestracja została unieważniona

Uwaga! Suma liczb z pkt 9a – 9c musi być równa lub mniejsza od liczby z pkt 9.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-2Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów

(z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8.

11.

v.p

l

10

Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów

ważnych

Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

.go

3

4

5

….

Razem

Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

w.

rcl

1

2

3

4

5

….

Razem

Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

ww

2

3

4

5

….

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

- ….. (nr listy)

v.p

l

Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

4

5

…

.go

Razem

Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

4

w.

rcl

5

…

Razem

Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

4

5

ww

…

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

II. ADNOTACJE I UWAGI

v.p

l

- ….. -

12.**) Adnotacja o wniesieniu przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych

zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak osób pełniących funkcję mężów zaufania”: ...........

...................................................................................................................................................................................

13.

**)

Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

14.**)Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: .........................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1)

.....................................................................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

.............................................................

(podpis)

w.

rcl

.go

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)

(pieczęć Komisji)

Załączniki

Protokoły głosowania z ..................... obwodowych komisji wyborczych.

(liczba)

*)

**)

ww

***)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w

odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji

wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Załącznik nr 6

v.p

l

Załącznik nr 6

Załącznik do protokołu z wyborów

WYBORY DO SEJMIKU WOJEWÓDZTWA

Okręg wyborczy nr

Liczba mandatów

ZESTAWIENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA I PODZIAŁU MANDATÓW

W OKRĘGU WYBORCZYM

Zestawienie wyników głosowania i podziału mandatów w okręgu wyborczym nr …….……, utworzonym dla wyboru

Sejmiku Województwa ...............................…………………….………………. sporządzone dnia ..…………………….

(nazwa)

przez Wojewódzką Komisję Wyborczą w ………...…………………..……..…. .

(nazwa)

Komisja stwierdza, że otrzymała protokoły zbiorczych wyników głosowania od ……. komisji wyborczych właściwych

(liczba)

.go

do ustalenia zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu (miasta na prawach powiatu/okręgu wyborczego)*) i

na ich podstawie ustaliła następujące wyniki głosowania w okręgu nr ....................

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z

uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

2

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania

(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)

3

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)

4

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

5

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych

5a

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym

oddaniu głosu

w.

rcl

1

5b

Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez

wyborcę

5c

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania

5d

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę

do głosowania

5e

Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4.

6 Liczba kart wyjętych z urny

6a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

Uwaga! Liczba z pkt 6 pomniejszona o liczbę z pkt 6a powinna być równa liczbie z pkt 2.

7

Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych

pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)

ww

8 Liczba kart ważnych

9 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

9a

w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej

liczby kandydatów z różnych list

9b

w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata

z którejkolwiek z list

9c

w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata

z listy, której rejestracja została unieważniona

Uwaga! Suma liczb z pkt 9a – 9c musi być równa lub mniejsza od liczby z pkt 9.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-2Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów

(z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8.

11.

v.p

l

10

Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów

ważnych

Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

.go

3

4

5

….

Razem

Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

w.

rcl

1

2

3

4

5

….

Razem

Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

ww

2

3

4

5

….

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

v.p

l

- ….. Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

4

5

.go

….

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

12. Spośród komitetów wyborczych mających zarejestrowaną listę w okręgu warunek uzyskania co najmniej

5% głosów ważnych w skali miasta i prawo do uczestniczenia w podziale mandatów w okręgu uzyskały listy

następujących komitetów wyborczych

1) lista nr .......................

..................................................................................................

....................................

2) lista nr .......................

..................................................................................................

....................................

3) lista nr .......................

..................................................................................................

....................................

4) lista nr .......................

..................................................................................................

....................................

5) lista nr .......................

..................................................................................................

....................................

…) lista nr .......................

..................................................................................................

....................................

w.

rcl

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

(liczba głosów)

Podział mandatów pomiędzy listy kandydatów

13. Wyliczenie ilorazów wyborczych dla poszczególnych list kandydatów uczestniczących w podziale mandatów

jest następujące (z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

Lista nr .......

Liczba głosów oddanych na listę nr ....... — X= ..........

Wyliczone ilorazy wyborcze

X:1 = .................................

X:2 = .................................

X:3 = .................................

X:4 = .................................

........ .................................

ww

Lista nr .......

Liczba głosów oddanych na listę nr ....... — X= ..........

Wyliczone ilorazy wyborcze

X:1 = ..................................

X:2 = ..................................

X:3 = ..................................

X:4 = ..................................

........ ..................................

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

- ….. -

v.p

l

Lista nr .......

14. Szereg kolejno największych liczb (ilorazów wyborczych) jest następujący

1) ............... odpowiada liście nr .................

(liczba)

2) ............... odpowiada liście nr .................

3) ............... odpowiada liście nr .................

4) ............... odpowiada liście nr .................

5) ............... odpowiada liście nr .................

...) ............... odpowiada liście nr .................

.go

15. W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania

mandatu) uzyskały lista nr ......., lista nr ......., pierwszeństwo do otrzymania mandatu uzyskała lista nr ......., na

którą oddano najwięcej głosów.

16. W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania

mandatu) uzyskały lista nr ......., lista nr ......., lista nr ......., i oddano na nie równą liczbę głosów, pierwszeństwo do

otrzymania mandatu uzyskała lista nr ......., na którą w większej liczbie obwodów oddano większą liczbę głosów.

17. Ponieważ pierwszeństwa do otrzymania nie można ustalić w sposób opisany w pkt 15 i 16 pierwszeństwo do

uzyskania mandatu przez listę nr ......., listę nr ......., listę nr ......., Komisja ustaliła w trybie losowania i mandat

przypadł liście nr...... .

...............................................................................................................................................................................................

(opis przebiegu losowania)

w.

rcl

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1)

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

ww

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)

*)

(podpis)

(pieczęć Komisji)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Dokument podpisany

przez Marek Głuch

Data: 2015.10.02

16:26:05 CEST

MONITOR POLSKI

v.p

l

DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 2 października 2015 r.

Poz. 923

UCHWAŁA

PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

.go

z dnia 3 września 2015 r.

zmieniająca uchwałę w sprawie ustalenia wzorów protokołów, zestawień i zaświadczeń o wyborze

sporządzanych przez terytorialne komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw

i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast

Na podstawie art. 160 § 1 pkt 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn.

zm.1)) oraz art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca 2002 r. o ustroju miasta stołecznego Warszawy (Dz. U. z 2015 r. poz. 1438)

Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje

w.

rcl

Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej

z dnia 3 września 2015 r. (poz. 923)

v.p

l