Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 3 września 2015 r. zmieniająca uchwałę w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast

§ 1. W uchwale Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów

sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad

dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast (M.P. poz. 882 i 1053) załączniki nr 1–5

otrzymują brzmienie określone odpowiednio w załącznikach nr 1–5 do niniejszej uchwały.

§ 2. Uchwała ma zastosowanie do wyborów zarządzonych po dniu 11 sierpnia 2015 r.

Załącznik nr 2

Załącznik nr 2

v.p

l

WZÓR

WYBORY DO RADY MIASTA NA PRAWACH POWIATU

Kod terytorialny miasta

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji

Wyborczej (adres)

M i as to

Okręg wyborczy nr

Województwo

Miejska Komisja Wyborcza w

Obejmujący mandatów .......... Dla wyboru Rady ……………………………………………………………………..

(liczba)

(nazwa rady i miasta)

.go

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE

NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH

Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20......... r. o godz. ......... i trwało do godz. .........

I.

ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

1

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z

uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

1a

w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

1b

w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący

obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

Komisja otrzymała kart do głosowania

3

Nie wykorzystano kart do głosowania

4

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania

(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)

4a

w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

4b

w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami

polskimi)

w.

rcl

2

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli

tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)

6

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

7

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych

7a

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym

oddaniu głosu

7b

Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez

wyborcę

7c

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania

7d

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę

do głosowania

7e

Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

ww

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

v.p

l

-2-

Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich

podstawie następujące wyniki głosowania

8 Liczba kart wyjętych z urny

8a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może

być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.

9

Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych

pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)

10 Liczba kart ważnych

.go

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8.

Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

11 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

11a

w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej

liczby kandydatów z różnych list

11b

w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata

z którejkolwiek z list

11c

w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata

z listy, której rejestracja została unieważniona

Uwaga! Suma liczb z pkt 11a do 11c musi być równa lub mniejsza od liczby z pkt 11.

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów

(z kart ważnych)

w.

rcl

12

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10.

13.

Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano

następujące liczby głosów ważnych

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

ww

4

5

….

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

- ….. (nr listy)

v.p

l

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

4

5

…

.go

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

w.

rcl

3

4

5

…

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

ww

3

4

5

…

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

- ….. -

v.p

l

III. UWAGI I ADNOTACJE

14.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli

różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”: .............................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

*)

15. Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt

8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................

...................................................................................................................................................................................

16.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać

„brak uwag”:..............................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

*)

17. W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: ......................

.go

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

*)

18. Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ..........................................................................

...................................................................................................................................................................................

19.*)Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

*)

20. Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ...........................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

w.

rcl

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1)

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

ww

(pieczęć Komisji)

*)

**)

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w

odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć

do protokołu.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

§ 3. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.

ww

Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: W. Hermeliński

1)

Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 26, poz. 134, Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588, Nr 134,

poz. 777, Nr 147, poz. 881, Nr 149, poz. 889, Nr 171, poz. 1016 i Nr 217, poz. 1281, z 2012 r. poz. 849, 951 i 1529, z 2014 r. poz. 179,

180 i 1072 oraz z 2015 r. poz. 1043, 1044 i 1045.

Załącznik nr 3

Załącznik nr 3

v.p

l

WZÓR

WYBORY DO RADY DZIELNICY MIASTA STOŁECZNEGO WARSZAWY

Kod terytorialny dzielnicy

Nr obwodu głosowania

(w m. st. Warszawie)

Siedziba Obwodowej Komisji

Wyborczej (adres)

Warszawa - Dzielnica

Okręg wyborczy nr

W o j e w ó d z t w o

m a z o w i e c k i e

Dzielnicowa Komisja Wyborcza w Dzielnicy ……………………………… m.st. Warszawy

Obejmujący mandatów .......... Dla wyboru Rady Dzielnicy ……………………………………………………………………..

(liczba)

(nazwa dzielnicy)

.go

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE

NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH

Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20......... r. o godz. ......... i trwało do godz. .........

I.

ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

1

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z

uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

1a

w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

1b

w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący

obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

Komisja otrzymała kart do głosowania

3

Nie wykorzystano kart do głosowania

4

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania

(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)

4a

w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

4b

w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami

polskimi)

w.

rcl

2

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli

tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.

5

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)

6

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

7

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym

oddaniu głosu

7b

Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez

wyborcę

7c

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania

7d

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę

do głosowania

7e

Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

ww

7a

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

v.p

l

-2-

Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich

podstawie następujące wyniki głosowania

8 Liczba kart wyjętych z urny

8a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może

być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.

9

Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych

pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)

10 Liczba kart ważnych

.go

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8.

Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

11 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

11a

w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej

liczby kandydatów z różnych list

11b

w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata

z którejkolwiek z list

11c

w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata

z listy, której rejestracja została unieważniona

Uwaga! Suma liczb z pkt 11a do 11c musi być równa lub mniejsza od liczby z pkt 11.

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów

(z kart ważnych)

w.

rcl

12

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10.

13.

Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano

następujące liczby głosów ważnych

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

ww

4

5

….

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

- ….. (nr listy)

v.p

l

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

4

5

…

.go

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

w.

rcl

3

4

5

…

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

ww

3

4

5

…

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

- ….. -

v.p

l

III. UWAGI I ADNOTACJE

14.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli

różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”: .............................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

*)

15. Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt

8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................

...................................................................................................................................................................................

16.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać

„brak uwag”:..............................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

*)

17. W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: ......................

.go

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

*)

18. Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ..........................................................................

...................................................................................................................................................................................

19.*)Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

*)

20. Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ...........................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

w.

rcl

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1)

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

ww

(pieczęć Komisji)

*)

**)

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w

odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć

do protokołu.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Załącznik nr 4

Załącznik nr 4

v.p

l

WZÓR

WYBORY DO RADY POWIATU

Kod terytorialny gminy

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji

Wyborczej (adres)

Gmina

Powiat

Okręg wyborczy nr

Województwo

Powiatowa Komisja Wyborcza w

Obejmujący mandatów .......... Dla wyboru Rady Powiatu ………………………………………………………………………..

(liczba)

(nazwa powiatu)

.go

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE

NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH

Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20......... r. o godz. ......... i trwało do godz. .........

I.

ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

Uwaga! Komisja wpisuje dane dotyczące liczby wyborców wyłącznie umieszczonych w części A spisu

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z

uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

2

Komisja otrzymała kart do głosowania

3

Nie wykorzystano kart do głosowania

4

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania

(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)

w.

rcl

1

Uwaga! Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w

punkcie 14.

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)

6

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

7

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych

7a

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym

oddaniu głosu

7b

Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez

wyborcę

7c

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania

ww

5

7d

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę

do głosowania

7e

Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

II.

USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

v.p

l

-2-

Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich

podstawie następujące wyniki głosowania

8 Liczba kart wyjętych z urny

8a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może

być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.

9

Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych

pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)

10 Liczba kart ważnych

.go

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8.

Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

11 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

11a

w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej

liczby kandydatów z różnych list

11b

w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata

z którejkolwiek z list

11c

w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata

z listy, której rejestracja została unieważniona

Uwaga! Suma liczb z pkt 11a do 11c musi być równa lub mniejsza od liczby z pkt 11.

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów

(z kart ważnych)

w.

rcl

12

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10.

13.

Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano

następujące liczby głosów ważnych

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

ww

4

5

….

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

- ….. (nr listy)

v.p

l

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

4

5

…

.go

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

w.

rcl

3

4

5

…

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

ww

3

4

5

…

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

- ….. -

v.p

l

III. UWAGI I ADNOTACJE

14.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli

różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”: .............................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

15.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt

8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................

...................................................................................................................................................................................

16.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać

„brak uwag”:..............................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

*)

17. W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: ......................

.go

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

18.*)Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ..........................................................................

...................................................................................................................................................................................

19.*)Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

*)

20. Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ...........................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

w.

rcl

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1)

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

ww

(pieczęć Komisji)

*)

**)

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w

odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć

do protokołu.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Załącznik nr 5

Załącznik nr 5

v.p

l

WZÓR

WYBORY DO SEJMIKU WOJEWÓDZTWA

Kod terytorialny gminy

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji

Wyborczej (adres)

Gmina

Powiat

Okręg wyborczy nr

Województwo

Wojewódzka Komisja Wyborcza w

Obejmujący mandatów .......... Dla wyboru Sejmiku Województwa ………………………………………………………………………..

(liczba)

(nazwa województwa)

.go

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE

NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH

Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20......... r. o godz. ......... i trwało do godz. .........

I.

ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

Uwaga! Komisja wpisuje dane dotyczące liczby wyborców wyłącznie umieszczonych w części A spisu

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z

uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

2

Komisja otrzymała kart do głosowania

3

Nie wykorzystano kart do głosowania

4

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania

(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)

w.

rcl

1

Uwaga! Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w

punkcie 14.

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)

6

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

7

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych

7a

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym

oddaniu głosu

7b

Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez

wyborcę

7c

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania

ww

5

7d

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę

do głosowania

7e

Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

II.

USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

v.p

l

-2-

Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich

podstawie następujące wyniki głosowania

8 Liczba kart wyjętych z urny

8a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może

być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.

9

Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych

pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)

10 Liczba kart ważnych

.go

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8.

Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

11 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

11a

w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej

liczby kandydatów z różnych list

11b

w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata

z którejkolwiek z list

11c

w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata

z listy, której rejestracja została unieważniona

Uwaga! Suma liczb z pkt 11a do 11c musi być równa lub mniejsza od liczby z pkt 11.

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów

(z kart ważnych)

w.

rcl

12

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10.

13.

Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano

następujące liczby głosów ważnych

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

ww

4

5

….

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

- ….. (nr listy)

v.p

l

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

4

5

…

.go

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

w.

rcl

3

4

5

…

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

ww

3

4

5

…

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

v.p

l

- ….. III. UWAGI I ADNOTACJE

14.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli

różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”: .............................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

*)

15. Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt

8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................

...................................................................................................................................................................................

*)

16. Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać

„brak uwag”:..............................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

17.*)W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: ......................

.go

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

*)

18. Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ..........................................................................

...................................................................................................................................................................................

*)

19. Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

20.*)Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ...........................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

w.

rcl

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1)

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

ww

(pieczęć Komisji)

*)

**)

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w

odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć

do protokołu.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Dokument podpisany

przez Marek Głuch

Data: 2015.10.02

16:26:02 CEST

MONITOR POLSKI

v.p

l

DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 2 października 2015 r.

Poz. 921

UCHWAŁA

PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

.go

z dnia 3 września 2015 r.

zmieniająca uchwałę w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze

w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy

oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast

Na podstawie art. 160 § 1 pkt 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn.

zm.1)) oraz art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca 2002 r. o ustroju miasta stołecznego Warszawy (Dz. U. z 2015 r. poz. 1438)

Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje

w.

rcl

Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej

z dnia 3 września 2015 r. (poz. 921)

Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej Załącznik

z

nr 1

dnia 3 września 2015 r. (poz.)

v.p

l

WZÓR

WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ

Kod terytorialny gminy

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji

Wyborczej (adres)

Gmina

Powiat

Województwo

Gminna/ Miejska Komisja Wyborcza w*)

Okręg wyborczy nr

O b e j m u j ą c y 1 m a n d a t Dla wyboru Rady ……………………………………………………………………..

(nazwa rady i gminy)

.go

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE

NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNEGO

Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20......... r. o godz. ......... i trwało do godz. .........

I.

ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

1

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z

uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

1a

w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

1b

w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący

obywatelami polskimi)

w.

rcl

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

2

Komisja otrzymała kart do głosowania

3

Nie wykorzystano kart do głosowania

4

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania

(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)

4a

w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

4b

w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami

polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli

tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.

5

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)

6

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

7

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym

oddaniu głosu

7b

Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez

wyborcę

7c

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania

7d

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę

do głosowania

7e

Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

ww

7a

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

v.p

l

-2-

Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich

podstawie następujące wyniki głosowania

8 Liczba kart wyjętych z urny

8a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może

być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.

9

Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych

pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)

10 Liczba kart ważnych

.go

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8.

Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

11 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

11a

w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej

liczby kandydatów

11b w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata

11c

w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok skreślonego nazwiska

kandydata

Suma liczba z pkt 11a – 11c musi być równa lub mniejsza od liczby z pkt 11.

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów

(z kart ważnych)

w.

rcl

12

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10.

13.

Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonego na nich kandydata oddano

następujące liczby głosów ważnych

……………………………………………………………………………………

1.

(nazwisko i imię – imiona)

zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr …….

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

……………………………………………………………………………………

2.

(nazwisko i imię – imiona)

zgłoszony/a przez ……...……………………………………….., Lista nr …….

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

……………………………………………………………………………………

3.

(nazwisko i imię – imiona)

zgłoszony/a przez ……...……………………………………….., Lista nr …….

ww

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

……………………………………………………………………………………

4.

(nazwisko i imię – imiona)

zgłoszony/a przez ..……….…………………………………….., Lista nr …….

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

……………………………………………………………………………………

….

(nazwisko i imię – imiona)

zgłoszony/a przez ..……………………………………….…….., Lista nr …….

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

- ….. -

v.p

l

III. UWAGI I ADNOTACJE

14.**)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli

różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”: .............................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

15.

**)

Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt

8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................

...................................................................................................................................................................................

16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0,

wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

17.

**)

W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: ..................

.go

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

18.

**)

Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ..........................................................................

...................................................................................................................................................................................

19.**) Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

20.

**)

Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ......................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

w.

rcl

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1)

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

ww

(pieczęć Komisji)

*)

**)

***)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w

odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć

do protokołu.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy