Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 lipca 2015 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów z wyborów stosowanych w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (MP_2015_746) | PL

M.P. 2015 poz. 746 notInForce

§ 1 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 lipca 2015 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów z wyborów stosowanych w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej Open official source

§ 1. Ustala się wzory

protokołu głosowania w obwodzie na listy kandydatów na posłów, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały;

2)

protokołu wyników głosowania w okręgu wyborczym na listy kandydatów na posłów, stanowiący załącznik nr 2 do

uchwały;

3)

4)

5)

6)

7)

8)

w.

rcl

1)

protokołu wyborów posłów w okręgu wyborczym oraz zestawienia wyników głosowania i podziału mandatów pomiędzy listy kandydatów na posłów, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały;

protokołu głosowania w obwodzie na kandydatów na senatora, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały;

protokołu wyników głosowania i wyników wyborów senatora w okręgu wyborczym, stanowiący załącznik nr 5 do

uchwały;

protokołu głosowania w obwodzie na kandydata na senatora w przypadku, gdy zgłoszono tylko jednego kandydata

w okręgu, stanowiący załącznik nr 6 do uchwały;

protokołu wyników głosowania i wyników wyborów senatora w okręgu wyborczym w przypadku, gdy zgłoszono

tylko jednego kandydata w okręgu, stanowiący załącznik nr 7 do uchwały;

protokołu zbiorczych wyników głosowania na listy kandydatów na posłów w skali kraju, stanowiący załącznik nr 8 do

uchwały.

ww

M.P. 2015 poz. 746 notInForce

§ 2 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 lipca 2015 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów z wyborów stosowanych w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej Open official source

§ 2. Wzory protokołów, o których mowa w § 1 pkt 4–7, stosuje się odpowiednio w wyborach uzupełniających do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej.

M.P. 2015 poz. 746 notInForce

Załącznik Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 lipca 2015 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów z wyborów stosowanych w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej Open official source

Załącznik

Załącznik nr 1

do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej

z dnia 20 lipca 2015 r. (poz. .........)

WZÓR

M.P. 2015 poz. 746 notInForce

Załącznik nr 2 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 lipca 2015 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów z wyborów stosowanych w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej Open official source

Załącznik nr 2

WZÓR

v.p

l

M.P. 2015 poz. 746 notInForce

Załącznik nr 2 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 lipca 2015 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów z wyborów stosowanych w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej Open official source

Załącznik nr 2

WYBORY DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONE NA DZIEŃ ………………….

Okręg wyborczy nr

Okręgowa Komisja Wyborcza w

Okręg wyborczy nr

Okręgowa Komisja Wyborcza w

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OKRĘGU WYBORCZYM

NA LISTY KANDYDATÓW NA POSŁÓW

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OKRĘGU WYBORCZYM

Wyniki głosowania w okręgu wyborczym ustalono w dniu .................................... 20....... r.

NA LISTY KANDYDATÓW NA POSŁÓW

.go

I.

Wyniki głosowania w okręgu wyborczym ustalono w dniu ....................................

20....... r.

*)

Głosowanie przeprowadzono w ………. obwodach głosowania i na podstawie protokołów głosowania otrzymanych

od wszystkich obwodowych komisji wyborczych na obszarze

należącym do jej właściwości Okręgowa Komisja

I.

Wyborcza ustaliła następujące wyniki głosowania

w okręgu

*)

Głosowanie przeprowadzono w ………. obwodach głosowania i na podstawie protokołów głosowania otrzymanych

od wszystkich

obwodowych

komisji do

wyborczych

Liczba wyborców

uprawnionych

głosowanianaw obszarze

chwili należącym do jej właściwości Okręgowa Komisja

1

Wyborcza

ustaliła

następujące

wyniki

głosowania

w

okręgu

zakończenia głosowania

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania w chwili

zakończenia głosowania

Liczba otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze kart

2

do głosowania

1

Liczba otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze kart

23 Nie wykorzystano kart do głosowania

do głosowania

w.

rcl

Liczba

wyborców, kart

którym

wydano karty do głosowania

34 Nie

wykorzystano

do głosowania

4 Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania

5 Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika

Liczba wyborców głosujących na podstawie zaświadczenia

6

o prawie do głosowania

Liczba wyborców głosujących na podstawie zaświadczenia

6

o prawie do głosowania

7 Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

87 Liczba otrzymanych

kopertwysłano

zwrotnych

wyborców, którym

pakiety wyborcze

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia

8a

8 Liczba

otrzymanych

zwrotnych

o osobistym

i tajnymkopert

oddaniu

głosu

Liczba kopert zwrotnych, w których nie

oświadczenie

nie było

było oświadczenia

8b

8a podpisane przez wyborcę

o osobistym i tajnym oddaniu głosu

ww

kopert zwrotnych, w których oświadczenie

nie było koperty

karty

niena

było

8c Liczba

8b

do głosowania

podpisane

przez wyborcę

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała

się niezaklejona

nie było koperty

na karty

8d

8c koperta na karty do głosowania

do głosowania

kopert zwrotnych,

których znajdowała

siędo

niezaklejona

Liczba kopert

na karty do w

głosowania

wrzuconych

urny

8e Liczba

8d

koperta na karty do głosowania

8e Liczba kopert na karty do głosowania wrzuconych do urny

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

—

9 Liczba kart wyjętych z urny

9a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

10 Liczba kart nieważnych

11 Liczba kart ważnych

12 Liczba głosów nieważnych

v.p

l

Monitor Polski

w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch

lub większej liczby kandydatów z różnych list

12b

w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska

żadnego kandydata z którejkolwiek z list

.go

12a

w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok

12c nazwiska kandydata z listy, której rejestracja została

unieważniona

13

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy

kandydatów

II.

Na poszczególne listy kandydatów na posłów i umieszczonych na nich kandydatów na posłów oddano

następujące liczby głosów ważnych

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

w.

rcl

14.

(nr listy)

(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)

ww

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

….

Razem

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

—

Poz. 746

—

(nr listy)

v.p

l

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)

.go

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

….

Razem

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)

w.

rcl

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

….

Razem

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)

ww

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

….

Razem

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

—

III.

15.

**)

Poz. 746

v.p

l

Monitor Polski

Komisja stwierdza, że nie otrzymała w ciągu 24 godzin od zakończenia głosowania wyników głosowania

z następujących obwodów głosowania utworzonych za granicą/na polskich statkach morskich*)

Obwód nr ......... z siedzibą ................................................................................................................................,

Obwód nr ......... z siedzibą ............................................................................................................................... ,

tj. łącznie z ......... obwodów głosowania. Przyczyną nieuzyskania wyników głosowania było

.............................................................................................................................................................................

Zgodnie z art. 230 § 2 Kodeksu wyborczego, głosowanie w tych obwodach uznaje się za niebyłe i w związku

z tym obwody te nie zostały wykazane w liczbie obwodów, w których przeprowadzono głosowanie.

Adnotacja o wniesieniu przez osoby zgłaszające listy uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów; jeżeli

.go

16.***)

nie ma, wpisać „brak zarzutów”: ........................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1) .....................................................................................................

.............................................................

2) .....................................................................................................

.............................................................

3) .....................................................................................................

.............................................................

4) .....................................................................................................

.............................................................

5) .....................................................................................................

.............................................................

6) .....................................................................................................

.............................................................

7) .....................................................................................................

.............................................................

8) .....................................................................................................

.............................................................

9) .....................................................................................................

.............................................................

10) .....................................................................................................

.............................................................

11) .....................................................................................................

.............................................................

(podpis)

w.

rcl

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)

ww

(pieczęć Komisji)

*)

Jeżeli Komisja nie otrzymała wyników głosowania ze wszystkich obwodów utworzonych na statkach lub za granicą, należy

wpisać liczbę obwodów głosowania, pomijając liczbę obwodów wymienionych w pkt 15, z których nie otrzymano protokołów.

Niepotrzebne skreślić.

***)

Jeżeli treść nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczonym na wpisanie

adnotacji.

**)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

M.P. 2015 poz. 746 notInForce

§ 3 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 lipca 2015 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów z wyborów stosowanych w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej Open official source

§ 3. Traci moc uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 11 lipca 2011 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów z wyborów stosowanych w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej

Polskiej (M.P. Nr 69, poz. 682 i Nr 84, poz. 878).

M.P. 2015 poz. 746 notInForce

Załącznik nrNA Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 lipca 2015 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów z wyborów stosowanych w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej Open official source

Załącznik nrNA

1 DZIEŃ …………………..

WYBORY DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONE

Kod terytorialny gminy

Nr obwodu

WYBORY

DO Warszawie)

SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONE

NAgłosowania

DZIEŃ …………………..

(dzielnicy

w m.st.

Kod terytorialny

gminy

Siedziba Obwodowej

Komisji

(dzielnicy w m.st. Wyborczej

Warszawie)(adres)

Nr obwodu głosowania

Gmina/ Siedziba Obwodowej Komisji

Wyborczej (adres) Powiat

Dzielnica

Gmina/

Okręg wyborczy nr

Dzielnica

Województwo

Powiat Komisja Wyborcza w W o j e w ó d z t w o

Okręgowa

PROTOKÓŁ

GŁOSOWANIA

W OBWODZIE

Okręgowa Komisja

Wyborcza w

NA LISTY KANDYDATÓW NA POSŁÓW

GŁOSOWANIA

OBWODZIE

Głosowanie rozpoczęło się w PROTOKÓŁ

dniu .....................................

20......... r. oW

godz.

......... i trwało bez przerwy do godz. .........

NA LISTY KANDYDATÓW NA POSŁÓW

I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

.go

Okręg wyborczy nr

Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20......... r. o godz. ......... i trwało bez przerwy do godz. .........

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie,

I.1 ROZLICZENIE

KART DO

GŁOSOWANIA

z uwzględnieniem dodatkowych

formularzy)

w chwili zakończenia głosowania

2

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie,

z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

Komisja otrzymała kart do głosowania

23

Komisja

otrzymałakart

kartdo

dogłosowania

głosowania

Nie wykorzystano

34

Liczba

wyborców, kart

którym

wydano karty do głosowania

Nie

wykorzystano

do głosowania

(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)

1

w.

rcl

Suma wyborców,

liczb z pkt 3którym

i 4 powinna

byćkarty

równadoliczbie

z pkt 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać

Uwaga!

Liczba

wydano

głosowania

w4pkt 15.

(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)

Suma wyborców

liczb z pkt 3głosujących

i 4 powinnaprzez

być równa

liczbie z pkt

2, jeśli

takdonie

jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać

Uwaga!

Liczba

pełnomocnika

(liczba

kart

głosowania

w5pkt 15.

wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)

5

6

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)

Liczba wyborców głosujących na podstawie zaświadczenia o prawie

do głosowania

7

Liczba wyborców głosujących na podstawie zaświadczenia o prawie

do głosowania

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

78

Liczba otrzymanych

wyborców, którym

pakiety wyborcze

kopertwysłano

zwrotnych

8

8a

Liczba otrzymanych

kopert zwrotnych,

których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym

Liczba

kopertwzwrotnych

oddaniu głosu

8a

8b

Liczba kopert zwrotnych, w których nie

było oświadczenia

osobistym

i tajnym

oświadczenie

nie było opodpisane

przez

oddaniu

wyborcęgłosu

8b

8c

Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na karty do głosowania

wyborcę

8c

8d

Liczba kopert

kopert zwrotnych,

zwrotnych, w

w których

których nie

znajdowała

się niezaklejona

na karty

Liczba

było koperty

na karty do koperta

głosowania

do głosowania

8d

8e

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na karty

Liczba

kopert na karty do głosowania wrzuconych do urny

do

głosowania

ww

6

Uwaga! Liczba z pkt 8 nie może być większa od liczby z pkt 7. Suma liczb z pkt 8a–8e nie może być mniejsza od liczby z pkt 8.

8e

Liczba kopert na karty do głosowania wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt 8 nie może być większa od liczby z pkt 7. Suma liczb z pkt 8a–8e nie może być mniejsza od liczby z pkt 8.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

—

II.

Poz. 746

—

USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

9 Liczba kart wyjętych z urny

9a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

v.p

l

Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich

podstawie następujące wyniki głosowania

Uwaga! Liczba z pkt 9 pomniejszona o liczbę z pkt 9a powinna być równa liczbie z pkt 4. Dodatkowo liczba z pkt 9a nie powinna

być większa od liczby z pkt 8e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt 16.

10

Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych

pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)

11 Liczba kart ważnych

.go

Uwaga! Suma liczb z pkt 10 i 11 musi być równa liczbie z pkt 9.

Jeśli w pkt 10 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt 17.

12 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

12a

w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej

liczby kandydatów z różnych list

12b

w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata

z którejkolwiek z list

12c

w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata

z listy, której rejestracja została unieważniona (art. 227 § 3 Kodeksu)

Uwaga! Suma liczb z pkt 12a do 12c musi być równa lub mniejsza od liczby z pkt 12.

13

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów

(z kart ważnych)

w.

rcl

Uwaga! Suma liczb z pkt 12 i 13 musi być równa liczbie z pkt 11.

14.

Na poszczególne listy kandydatów na posłów i umieszczonych na nich kandydatów

na posłów oddano następujące liczby głosów ważnych

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)

ww

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

….

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego

z listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

— —

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)

v.p

l

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

….

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego

z listy.

(nr listy)

.go

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)

w.

rcl

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

….

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego

z listy.

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

….

Razem

ww

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego

z listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

—

Poz. 746

—

III. UWAGI I ADNOTACJE

Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt 3 i 4 a liczbą z pkt 2; jeżeli różnica

v.p

l

15.*)

nie występuje, wpisać „brak uwag”: ..........................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

16.

*)

Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 9 pomniejszoną o liczbę z pkt 9a a liczbą

z pkt 4, a także o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt 9a a liczbą z pkt 8e;

jeżeli różnice nie występują, wpisać „brak uwag”: ...................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

17.*)

Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 10); jeżeli liczba w pkt 10 wynosi 0,

wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

18.

*)

W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: ..................

.go

...................................................................................................................................................................................

19.

*)

Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma,

wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ....................................................

...................................................................................................................................................................................

20.

*)

Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

21.

*)

Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ......................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

w.

rcl

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1)

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

ww

(pieczęć Komisji)

*)

**)

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając

to w odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć

do protokołu.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

M.P. 2015 poz. 746 notInForce

Załącznik nr 3 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 lipca 2015 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów z wyborów stosowanych w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej Open official source

Załącznik nr 3

WZÓR

v.p

l

M.P. 2015 poz. 746 notInForce

Załącznik nr 3 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 lipca 2015 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów z wyborów stosowanych w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej Open official source

Załącznik nr 3

WYBORY DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONE NA DZIEŃ ………………………

Okręg wyborczy nr

Okręgowa Komisja Wyborcza w

Okręg wyborczy nr

Okręgowa Komisja Wyborcza w

PROTOKÓŁ WYBORÓW POSŁÓW W OKRĘGU WYBORCZYM

sporządzony w dniu .................................... 20....... r.

PROTOKÓŁ WYBORÓW POSŁÓW W OKRĘGU WYBORCZYM

sporządzony w dniu .................................... 20....... r.

.go

I. W okręgu wyborczym wybierano .................. posłów z .................. zarejestrowanych list kandydatów

(liczba)

na posłów

I. W okręgu wyborczym wybierano .................. posłów z

(liczba)

.................. zarejestrowanych list kandydatów

(liczba)

lista

nr ............

na posłów

...........................................................................................................................................

lista nr ............

...........................................................................................................................................

(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)

...........................................................................................................................................

lista

lista nr

nr ............

............

*)

...........................................................................................................................................

(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)

II.

Na............

podstawie ...........................................................................................................................................

zawiadomienia otrzymanego od Państwowej Komisji Wyborczej o listach *)

kandydatów

lista nr

w.

rcl

poszczególnych komitetów wyborczych, które spełniają warunki uprawniające do uczestniczenia w podziale mandatów

II. Na podstawie zawiadomienia otrzymanego od Państwowej Komisji Wyborczej o listach kandydatów

w okręgach wyborczych, Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza, że w okręgu wyborczym następujące listy spełniają

poszczególnych komitetów wyborczych, które spełniają warunki uprawniające do uczestniczenia w podziale mandatów

warunki uczestniczenia w podziale mandatów

w okręgach wyborczych, Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza, że w okręgu wyborczym następujące listy spełniają

warunki

uczestniczenia

w podziale mandatów

lista nr ............

...................................................................................................................................................

(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)

lista nr ............

...................................................................................................................................................

(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)

...................................................................................................................................................

lista nr

nr ............

............

lista

*)

...................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)

*)

III.

Z ............

zawiadomienia,

o którym mowa w pkt II, wynika, że następujące listy kandydatów nie spełniają warunków

lista nr

.................................................................................................................................................

uczestniczenia w podziale mandatów

III. Z zawiadomienia, o którym mowa w pkt II, wynika, że następujące listy kandydatów nie spełniają warunków

uczestniczenia

mandatów

lista nr ............ w podziale

...................................................................................................................................................

(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)

...................................................................................................................................................

(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)

...................................................................................................................................................

(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)

ww

lista nr ............

lista

lista nr

nr ............

............

*)

...................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)

lista nr ............

.................................................................................................................................................*)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

—

IV. Na podstawie protokołu wyników głosowania w okręgu

A. Komisja ustaliła, co następuje

1

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania w chwili

zakończenia głosowania

2

Liczba otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze kart

do głosowania

3 Nie wykorzystano kart do głosowania

.go

4 Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania

v.p

l

Monitor Polski

5 Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika

6

Liczba wyborców głosujących na podstawie zaświadczenia

o prawie do głosowania

7 Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

8 Liczba otrzymanych kopert zwrotnych

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia

o osobistym i tajnym oddaniu głosu

8b

Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było

podpisane przez wyborcę

8c

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na karty

do głosowania

8d

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona

koperta na karty do głosowania

w.

rcl

8a

8e Liczba kopert na karty do głosowania wrzuconych do urny

9 Liczba kart wyjętych z urny

9a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

ww

10 Liczba kart nieważnych

11 Liczba kart ważnych

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

—

12 Liczba głosów nieważnych

v.p

l

Monitor Polski

12a

w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch

lub większej liczby kandydatów z różnych list

12b

w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska

żadnego kandydata z którejkolwiek z list

w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok

12c nazwiska kandydata z listy, której rejestracja została

unieważniona

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy

kandydatów

.go

13

B. Na poszczególne listy kandydatów oddano następujące liczby głosów ważnych

na listę nr ............

......................................................................................................... oddano .......................... głosów

na listę nr ............

.......................................................................................................... oddano ....................... głosów*)

(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)

C. Komisja stwierdza, że mandaty przypadają następującym listom kandydatów

............ mandat(y/ów) liście nr ............ .................................................................................................................................

(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)

............ mandat(y/ów) liście nr ............ .................................................................................................................................

w.

rcl

Spośród list kandydatów uprawnionych do uczestniczenia w podziale mandatów w okręgu wyborczym mandatów

nie uzyskały następujące listy

lista nr ............

..............................................................................................................................................................

lista nr ............

............................................................................................................................................................*)

(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)

D. Na listach kandydatów, którym przypadają mandaty, kandydaci otrzymali następujące liczby głosów ważnych*)**)

Lista nr ............ ....................................................................................................................................................................

(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)

1.

2.

...

ww

a)***) W związku z tym, że ......... kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do uzyskania mandatu,

poszczególni zaś kandydaci uzyskali więcej głosów od współkandydata/współkandydatów w następującej liczbie

obwodów głosowania

.................................................................................................................................

...................................................

.................................................................................................................................

...................................................

(nazwisko i imię — imiona)

(liczba obwodów)

Komisja stwierdza, że pierwszeństwo do uzyskania mandatu ma

................................................................................................................................................................................................

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

(nazwisko i imię — imiona)

—

Poz. 746

—

v.p

l

b)***) W związku z tym, że ........... kandydatów otrzymało w okręgu wyborczym równą liczbę głosów, uprawniającą

do uzyskania mandatu, a ponadto liczba obwodów głosowania, w których kandydaci ci uzyskali więcej głosów, jest

równa i wynosi ............... — przeprowadzono losowanie, w wyniku którego Komisja stwierdza, że pierwszeństwo

do uzyskania mandatu ma

................................................................................................................................................................................................

(nazwisko i imię — imiona)

Lista nr ............ ....................................................................................................................................................................

(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)

1.

2.

.go

...

a)***) W związku z tym, że ......... kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do uzyskania mandatu,

poszczególni zaś kandydaci uzyskali więcej głosów od współkandydata/współkandydatów w następującej liczbie

obwodów głosowania

............................................................................................................................................

........................................

............................................................................................................................................

........................................

(nazwisko i imię — imiona)

(liczba obwodów)

Komisja stwierdza, że pierwszeństwo do uzyskania mandatu ma

................................................................................................................................................................................................

(nazwisko i imię — imiona)

***)

w.

rcl

b)

W związku z tym, że ........... kandydatów otrzymało w okręgu wyborczym równą liczbę głosów, uprawniającą

do uzyskania mandatu, a ponadto liczba obwodów głosowania, w których kandydaci ci uzyskali więcej głosów, jest

równa i wynosi ............... — przeprowadzono losowanie, w wyniku którego Komisja stwierdza, że pierwszeństwo

do uzyskania mandatu ma

................................................................................................................................................................................................

(nazwisko i imię — imiona)

E. Komisja stwierdza, że w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na dzień ................... 20....... r.

w okręgu wyborczym nr ......... wybrani na posłów zostali

1) ...........................................................................................................................................................................................

(nazwisko i imię — imiona)

z listy nr ............... ..........................................................................................................................................................

(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)

2) ...........................................................................................................................................................................................

(nazwisko i imię — imiona)

z listy nr ............... ..........................................................................................................................................................

(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)

3) ...........................................................................................................................................................................................

(nazwisko i imię — imiona)

z listy nr ............... ..........................................................................................................................................................

(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)

ww

V. Adnotacja o wniesieniu przez osoby zgłaszające listy uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów; jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: .............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

—

Poz. 746

—

v.p

l

VI. Opis przebiegu losowania, o którym mowa w pkt D: ..................................................................................................