Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 22 grudnia 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów urzędowych formularzy oraz druków wyborczych stosowanych w wyborach ponownych, uzupełniających, przedterminowych, wyborach do nowych rad oraz w wyborach przedterminowych i wyborach ponownych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, przeprowadzanych w toku kadencji w latach 2014-2018

załącznik nr 1 do uchwały;

potwierdzenia złożenia przez pełnomocnika wyborczego zawiadomienia o utworzeniu koalicyjnego komitetu wyborczego, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały;

potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta w wyborach przedterminowych, w których wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta, oraz w przeprowadzanych po tych wyborach

wyborach ponownych, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały;

protokołu rejestracji kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta w wyborach przedterminowych, w których

wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta, oraz w przeprowadzanych po tych wyborach wyborach ponownych, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały;

obwieszczenia terytorialnej komisji wyborczej o obsadzeniu mandatu(-ów) radnego(-ych) w wyborach uzupełniających oraz w wyborach ponownych bez głosowania, stanowiący załącznik nr 5 do uchwały;

obwieszczenia komisarza wyborczego o wynikach wyborów do rady, o których mowa w § 1, stanowiący załącznik

nr 6 do uchwały;

obwieszczenia komisarza wyborczego o wynikach wyborów wójta, burmistrza, prezydenta miasta, o których mowa

w § 1, stanowiący załącznik nr 7 do uchwały.

ww

6)

w.

rcl

§ 1. W wyborach ponownych, uzupełniających, przedterminowych, wyborach do nowych rad oraz w wyborach przedterminowych i wyborach ponownych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, przeprowadzanych w toku kadencji w latach 2014–2018, stosuje się odpowiednio wzory urzędowych formularzy oraz druków wyborczych, ustalone dla wyborów

przeprowadzonych w związku z upływem poprzedniej kadencji rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic

m.st. Warszawy oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, z uwzględnieniem wzorów ustalonych niniejszą uchwałą.

7)

Załącznik nr 1

WZÓR POTWIERDZENIA ZŁOŻENIA PRZEZ ORGAN PARTII POLITYCZNEJ

WZÓR POTWIERDZENIA ZŁOŻENIA PRZEZ ORGAN PARTII POLITYCZNEJ

ZAWIADOMIENIA

O UTWORZENIU

KOMITETU

WYBORCZEGO

ZAWIADOMIENIA

O UTWORZENIU KOMITETU

WYBORCZEGO

..................................., dnia ................r.

(nazwa miejscowości)

Komisarz Wyborczy

w ....................................

……………...................

(sygnatura sprawy)

.go

(nazwa miejscowości)

(data)

POTWIERDZENIE

złożenia przez organ partii politycznej zawiadomienia o utworzeniu komitetu

wyborczego

1. Potwierdzam złożenie w dniu …...................... r. o godzinie …………………….

w.

rcl

(data złożenia)

(godzina złożenia)

zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego w celu

– zgłaszania kandydatów na radnych*/zgłoszenia kandydata na radnego*

w wyborach nowej rady*/uzupełniających*/przedterminowych* do Rady

Gminy*/Rady

Powiatu*/Sejmiku

Województwa*/Rady

Dzielnicy*

………………………………...................................................................................,*

(nazwa jednostki samorządu terytorialnego)

– zgłoszenia kandydata w przedterminowych wyborach Wójta*/Burmistrza*/

Prezydenta Miasta*.....................................,*

(nazwa gminy)

ww

zarządzonych na dzień .......................... r.

(data wyborów)

-–23 -–

Zawiadomienia dokonał/(-ła)/(-ło) ........................................................

............................................................ .

(nazwa partii politycznej)

2. W zawiadomieniu podano

v.p

l

(nazwa organu)

1) nazwę komitetu wyborczego: ..............................................................................,*

(nazwa komitetu wyborczego)

2) skrót nazwy komitetu wyborczego: ....................................................................,*

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

.go

3) adres siedziby komitetu wyborczego: .................................................................,*

(adres siedziby komitetu wyborczego)

4) numer ewidencyjny, pod którym partia polityczna jest wpisana do ewidencji

partii politycznych: ......................................,*

(numer ewidencyjny)

5) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL

pełnomocnika

wyborczego

komitetu

wyborczego

.............................................................................................................................., *

(imię-imiona i nazwisko pełnomocnika wyborczego, adres zamieszkania pełnomocnika wyborczego,

w.

rcl

PESEL pełnomocnika wyborczego)

6) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL

pełnomocnika

finansowego

komitetu

wyborczego

............................................................................................................................. . *

(imię-imiona i nazwisko pełnomocnika finansowego, adres zamieszkania pełnomocnika finansowego,

PESEL pełnomocnika finansowego)

3. Do zawiadomienia załączono

1) oświadczenie pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego o przyjęciu

pełnomocnictwa,*

2) oświadczenie pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego o przyjęciu

pełnomocnictwa oraz spełnieniu wymogów wymienionych w art. 127 § 2 i 3

ww

Kodeksu wyborczego,*

3) uwierzytelniony odpis z ewidencji partii politycznych,*

4) wyciąg ze statutu partii politycznej wskazujący organ upoważniony do jej

reprezentowania na zewnątrz.*

-–34-–

4. Osoba składająca zawiadomienie została poinformowana, że Komisarz Wyborczy

v.p

l

w terminie 3 dni od dnia otrzymania zawiadomienia rozpatrzy je i wyda

postanowienie, które zostanie doręczone pełnomocnikowi wyborczemu.

.......................................................

(imię, nazwisko i stanowisko

wydającego potwierdzenie)

pieczęć okrągła

.go

Komisarza Wyborczego

Kwituję odbiór potwierdzenia

........................................................

(imię-imiona i nazwisko osoby upoważnionej)

........................................................

w.

rcl

(data, podpis)

______

ww

* Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Poz. 65

§ 2. Ustala się wzory

potwierdzenia złożenia przez organ partii politycznej zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego, stanowiący

Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej

z dnia 22 grudnia 2014 r. (poz. 65)

Załącznik Nr 1

v.p

l

Załącznik Nr 2

Załącznik nr 2

v.p

l

WZÓR POTWIERDZENIA ZŁOŻENIA PRZEZ PEŁNOMOCNIKA WYBORCZEGO

WZÓR POTWIERDZENIA ZŁOŻENIA PRZEZ PEŁNOMOCNIKA WYBORCZEGO

ZAWIADOMIENIA

O UTWORZENIU

KOMITETU

WYBORCZEGO

ZAWIADOMIENIA

O UTWORZENIUKOALICYJNEGO

KOALICYJNEGO KOMITETU

WYBORCZEGO

..................................., dnia ................r.

(nazwa miejscowości)

Komisarz Wyborczy

w ....................................

……………...................

(sygnatura sprawy)

.go

(nazwa miejscowości)

(data)

POTWIERDZENIE

złożenia przez pełnomocnika wyborczego zawiadomienia o utworzeniu koalicyjnego

komitetu wyborczego

w.

rcl

1. Potwierdzam złożenie w dniu …...................... r. o godzinie …………………….

(data złożenia)

(godzina złożenia)

zawiadomienia o utworzeniu koalicyjnego komitetu wyborczego w celu

– zgłaszania kandydatów na radnych*/zgłoszenia kandydata na radnego*

w wyborach nowej rady*/uzupełniających*/przedterminowych* do Rady

Gminy*/Rady

Powiatu*/Sejmiku

Województwa*/Rady

Dzielnicy*

………………………………...................................................................................,*

(nazwa jednostki samorządu terytorialnego)

– zgłoszenia kandydata w przedterminowych wyborach Wójta*/Burmistrza*/

Prezydenta Miasta*.....................................,*

(nazwa gminy)

ww

zarządzonych na dzień .......................... r.

(data wyborów)

Zawiadomienia dokonał pełnomocnik wyborczy koalicyjnego

wyborczego .................................................................... .

komitetu

(imię-imiona i nazwisko pełnomocnika wyborczego)

2. W zawiadomieniu podano

1) nazwę komitetu wyborczego: ..............................................................................,*

(nazwa komitetu wyborczego)

- –56- –

2) skrót nazwy komitetu wyborczego: ....................................................................,*

v.p

l

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

3) adres siedziby komitetu wyborczego: .................................................................,*

(adres siedziby komitetu wyborczego)

4) numery ewidencyjne, pod którymi partie polityczne tworzące koalicje są

wpisane do ewidencji partii politycznych: ..........................................................,*

(numery ewidencyjne)

5) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL

pełnomocnika

wyborczego

komitetu

wyborczego

.............................................................................................................................., *

.go

(imię-imiona i nazwisko pełnomocnika wyborczego, adres zamieszkania pełnomocnika wyborczego,

PESEL pełnomocnika wyborczego)

6) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL

pełnomocnika

finansowego

komitetu

wyborczego

............................................................................................................................. . *

(imię-imiona i nazwisko pełnomocnika finansowego, adres zamieszkania pełnomocnika finansowego,

PESEL pełnomocnika finansowego)

3. Do zawiadomienia załączono

w.

rcl

1) umowę o zawiązaniu koalicji wyborczej, wraz z następującymi danymi

imionami, nazwiskami, adresami zamieszkania i numerami ewidencyjnymi

PESEL osób wchodzących w skład komitetu wyborczego,*

2) oświadczenie pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego o przyjęciu

pełnomocnictwa,*

3) oświadczenie pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego o przyjęciu

pełnomocnictwa oraz spełnieniu wymogów wymienionych w art. 127 § 2 i 3

Kodeksu wyborczego,*

4) uwierzytelnione odpisy z ewidencji partii politycznych,*

5) wyciągi ze statutów partii politycznych wskazujące organy upoważnione do ich

ww

reprezentowania na zewnątrz,*

6) uchwałę komitetu wyborczego o powołaniu pełnomocnika wyborczego.*

-–67 -–

4. Osoba składająca zawiadomienie została poinformowana, że Komisarz Wyborczy

v.p

l

w terminie 3 dni od dnia otrzymania zawiadomienia rozpatrzy je i wyda

postanowienie, które zostanie doręczone pełnomocnikowi wyborczemu.

.......................................................

(imię, nazwisko i stanowisko

wydającego potwierdzenie)

pieczęć okrągła

.go

Komisarza Wyborczego

Kwituję odbiór potwierdzenia

........................................................

(imię-imiona i nazwisko osoby upoważnionej)

........................................................

w.

rcl

(data, podpis)

______

ww

* Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

-7

§ 3. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.

1)

2)

Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: W. Hermeliński

Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 26, poz. 134, Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588, Nr 134,

poz. 777, Nr 147, poz. 881, Nr 149, poz. 889, Nr 171, poz. 1016 i Nr 217, poz. 1281, z 2012 r. poz. 849, 951 i 1529 oraz z 2014 r.

poz. 179, 180 i 1072.

Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 127, poz. 1087, z 2006 r. Nr 249, poz. 1826 i 1828, z 2009 r.

Nr 95, poz. 787 oraz z 2011 r. Nr 21, poz. 113.

Załącznik nr 3

Poz. 65

Załącznik nr 3

v.p

l

WZÓR POTWIERDZENIA ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI KANDYDATA

NA WZÓR

WÓJTA,

BURMISTRZA,

PREZYDENTA

MIASTA

W WYBORACH

POTWIERDZENIA

ZGŁOSZENIA

DO REJESTRACJI

KANDYDATA

NA WÓJTA,

PRZEDTERMINOWYCH,

W

KTÓRYCH

WYBIERA

SIĘ

TYLKO WÓJTA,

BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA W WYBORACH PRZEDTERMINOWYCH,

W KTÓRYCH

WYBIERA SIĘ TYLKO

WÓJTA,

BURMISTRZA,

PREZYDENTA MIASTA,

BURMISTRZA,

PREZYDENTA

MIASTA,

ORAZ

W PRZEPROWADZANYCH

ORAZ PO

W PRZEPROWADZANYCH

TYCH WYBORACH

WYBORACH PONOWNYCH

TYCH WYBORACHPOWYBORACH

PONOWNYCH

Liczba

porządkowa zgłoszenia

.................................... Komisja Wyborcza

(nazwa)

w ...............................................................

........................................

.go

POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI

KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*

..................................... Komisja Wyborcza potwierdza zgłoszenie w dniu ................................

(nazwa)

o godz. .................... kandydata na …………………...................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta – gminy, miasta)*

w.

rcl

Nazwa komitetu

wyborczego

dokonującego zgłoszenia

Zgłoszenia, działając

w imieniu komitetu

wyborczego, dokonał

osoba upoważniona

przez pełnomocnika

wyborczego

pełnomocnik wyborczy

(zaznaczyć właściwe)

Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydata

Imię

Drugie imię

Adres zamieszkania

Miejscowość

Poczta

Nazwisko

Ulica

Kod

pocztowy

Nr domu

Nr lokalu

-

I. ………………..…. Komisja Wyborcza stwierdziła, że

ww

(nazwa)

1) w zgłoszeniu podano

a) nazwę komitetu wyborczego oraz dokładny adres jego siedziby,

b) określenie, na jaką funkcję zgłaszany jest kandydat

2) zgłoszenie zawiera nazwisko, imię (imiona), wiek, wykształcenie i miejsce zamieszkania

kandydata oraz wskazanie jego przynależności do partii politycznej

- 8 -– 9 –

3) złożono wniosek o oznaczenie kandydata nazwą lub skrótem nazwy

partii politycznej/organizacji społecznej* popierającej kandydata

v.p

l

(wpisać „złożono” lub „nie złożono”)

4) w zgłoszeniu wskazano oznaczenie zarejestrowanego kandydata na urzędowych

obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania (wpisać skrót nazwy komitetu wyborczego)

II. ………………..…. Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono

(nazwa)

(liczba)

.go

1) dokument potwierdzający przyjęcie przez Komisarza Wyborczego zawiadomienia

o utworzeniu Komitetu Wyborczego;*

2) dokument wydany przez Komitet Wyborczy, stwierdzający ustanowienie pełnomocnika

wyborczego, z podaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru

ewidencyjnego PESEL;*

3) upoważnienie do zgłoszenia kandydata na wójta/burmistrza/prezydenta miasta* w imieniu

Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego Komitetu

Wyborczego (jeżeli zgłoszenia kandydata dokonuje osoba upoważniona przez

pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego);*

4) wykaz ………….. podpisów osób popierających zgłoszenie kandydata;

w.

rcl

5) oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz o posiadaniu prawa

wybieralności;

6) oświadczenie złożone przez kandydata, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia

18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa

państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388);*

7) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy

z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów

bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r.

poz. 1388), złożoną przez kandydata w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną,

z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia;*

8) pismo

właściwego

statutowo

organu

partii

politycznej/organizacji*

..................................................................................................................................................

(nazwa partii politycznej lub organizacji)

ww

potwierdzające poparcie dla kandydata przez partię polityczną/organizację.*

9) .................................................................................................................................................*

...............................................................

(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)

*

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

..................................................

(podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)

(pieczęć komisji)

........................, dnia ..............................

(miejscowość)

- 9 -– 10 –

Załącznik nr 4

v.p

l

Załącznik nr 4

WZÓR PROTOKOŁU REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA,

WZÓRMIASTA

PROTOKOŁU

REJESTRACJI KANDYDATA

NA WÓJTA, BURMISTRZA,

PREZYDENTA

W WYBORACH

PRZEDTERMINOWYCH,

W KTÓRYCH

PREZYDENTA

MIASTA

W TYLKO

WYBORACH

PRZEDTERMINOWYCH,

W KTÓRYCH WYBIERA

SIĘ TYLKO WÓJTA,

WYBIERA

SIĘ

WÓJTA,

BURMISTRZA, PREZYDENTA

MIASTA,

BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA, ORAZ W PRZEPROWADZANYCH PO TYCH WYBORACH

ORAZ W PRZEPROWADZANYCH PO TYCH WYBORACH WYBORACH

WYBORACH PONOWNYCH

PONOWNYCH

.................................... Komisja Wyborcza

(nazwa)

w ...............................................................

.go

PROTOKÓŁ REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA,

BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*

I

................................ Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu .................................................

(nazwa)

rozpatrzyła dokonane w dniu ……………..…………….. zgłoszenie kandydata

na ..................................................................................................................................................

w.

rcl

(wójta, burmistrza, prezydenta – gminy, miasta)*

Nazwa komitetu

wyborczego

dokonującego zgłoszenia

Adres siedziby komitetu wyborczego

Województwo

Powiat

Miejscowość

Ulica

Poczta

Gmina

Kod

pocztowy

Zgłoszenia, działając w

pełnomocnik wyborczy

imieniu komitetu wyborczego,

dokonał (zaznaczyć właściwe)

Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydata

Imię

Adres zamieszkania

ww

Miejscowość

Poczta

Drugie imię

Nr lokalu

osoba upoważniona przez

pełnomocnika wyborczego

Nazwisko

Ulica

Kod

pocztowy

W zgłoszeniu wskazano oznaczenie

zarejestrowanego kandydata

na urzędowych obwieszczeniach oraz na

karcie do głosowania (wpisać skrót nazwy komitetu

wyborczego)

Nr domu

Nr domu

-

Nr lokalu

- 10 –- 11 –

(zaznaczyć właściwe)

II

Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty

wniósł

nie wniósł

v.p

l

Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wniósł o oznaczenie

kandydata nazwą lub skrótem nazwy partii

politycznej/organizacji społecznej* popierającej kandydata

(liczba)

.go

1) dokument potwierdzający przyjęcie przez Komisarza Wyborczego zawiadomienia

o utworzeniu Komitetu Wyborczego;*

2) dokument wydany przez Komitet Wyborczy, stwierdzający ustanowienie pełnomocnika

wyborczego, z podaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru

ewidencyjnego PESEL;*

3) upoważnienie do zgłoszenia kandydata na wójta/burmistrza/prezydenta miasta* w imieniu

Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego Komitetu

Wyborczego (jeżeli zgłoszenia kandydata dokonuje osoba upoważniona przez

pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego);*

4) wykaz ………….. podpisów osób popierających zgłoszenie kandydata;

w.

rcl

5) oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz o posiadaniu prawa

wybieralności;

6) oświadczenie złożone przez kandydata, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia

18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa

państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388);*

7) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy

z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów

bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r.

poz. 1388), złożoną przez kandydata w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną,

z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia;*

8) pismo

właściwego

statutowo

organu

partii

politycznej/organizacji*

..................................................................................................................................................

(nazwa partii politycznej lub organizacji)

potwierdzające poparcie dla kandydata przez partię polityczną/organizację.*

9) .................................................................................................................................................*

III

ww

................... Komisja Wyborcza stwierdza, że zgłoszenie kandydata zostało dokonane zgodnie

(nazwa)

z przepisami Kodeksu wyborczego i w związku z tym postanawia zarejestrować jako

kandydata na .............................................................................................................................. .

(wójta, burmistrza, prezydenta – gminy, miasta)*

- 11 –- 12 –

Dane o kandydacie

v.p

l

Drugie

imię

Imię

Nazwisko

Miejsce

zamieszkania

Wiek

Wykształcenie

Nazwa partii politycznej, do której należy

kandydat, lub stwierdzenie: „nie należy do

partii politycznej”

Oznaczenie kandydata nazwą lub skrótem

nazwy partii politycznej/organizacji społecznej*

popierającej kandydata

(w przypadku braku wpisać „brak oznaczenia”)

złożył oświadczenie,

o którym mowa w art. 479

§ 2 pkt 2 Kodeksu

wyborczego

złożył informację, o której

mowa w art. 479 § 2 pkt 2

Kodeksu wyborczego

jest zwolniony z obowiązku

złożenia oświadczenia, o którym

mowa w art. 479 § 2 pkt 2 Kodeksu

wyborczego

.go

Kandydat

(zaznaczyć

właściwe)

Niniejszy protokół rejestracji kandydata sporządzono w trzech egzemplarzach, z których po

jednym otrzymują: pełnomocnik wyborczy Komitetu Wyborczego i Komisarz Wyborczy, zaś

jeden egzemplarz pozostaje w aktach Komisji.

Przewodniczący

……………………………….………

............................................

(podpis)

w.

rcl

(imię i nazwisko)

Zastępca Przewodniczącego

……………………………………….

(imię i nazwisko)

Członkowie

(podpis)

(podpisy)

1) ........................................................

…........................................

2) ........................................................

............................................

3) .......................................................

…........................................

4) .......................................................

……………………………

5) …………………………………..

……………………………

6) …………………………………..

……………………………

7) …………………………………..

……………………………

ww

(imię i nazwisko)

*

...........................................

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

(pieczęć Komisji)

(podpis)

- 12

Poz. 65

Załącznik nr 5

Załącznik nr 5

v.p

l

WZÓR OBWIESZCZENIA TERYTORIALNEJ KOMISJI WYBORCZEJ O OBSADZENIU

MANDATU(-ÓW) RADNEGO(-YCH) W WYBORACH UZUPEŁNIAJĄCYCH

WZÓRORAZ

OBWIESZCZENIA

TERYTORIALNEJ

KOMISJIBEZ

WYBORCZEJ

O OBSADZENIU

W WYBORACH

PONOWNYCH

GŁOSOWANIA

MANDATU(-ÓW) RADNEGO(-YCH) W WYBORACH UZUPEŁNIAJĄCYCH

ORAZ W WYBORACH PONOWNYCH BEZ GŁOSOWANIA

Obwieszczenie

......................................................................... Komisji Wyborczej w .......................................

(nazwa)

(miejscowość)

.go

z dnia .............................................

o obsadzeniu mandatu(-ów) radnego(-ych) w wyborach uzupełniających/ponownych*

do ..........................................................................

(nazwa rady – sejmiku województwa)

bez głosowania

w okręgu wyborczym nr …

Na podstawie art. 381 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21,

poz. 112, z późn. zm.) ........................... Komisja Wyborcza w ……………….………………

(nazwa)

(miejscowość)

w.

rcl

podaje do wiadomości wyborców, co następuje

1.

W okręgu wyborczym nr ..... utworzonym dla wyboru ........................................................

(nazwa rady – sejmiku województwa)

w wyborach uzupełniających/ponownych*, które dotyczyły obsadzenia … mandatu(-ów),

......................... Komisja Wyborcza zarejestrowała .... kandydatów na radnych/kandydata

(nazwa)

na radnego*.

W związku z tym, że liczba zarejestrowanych kandydatów jest równa liczbie

wybieranych radnych/mniejsza od liczby wybieranych radnych*, na podstawie art. 380

Kodeksu wyborczego, w okręgu wyborczym nr ... głosowania w wyborach

uzupełniających/ponownych* do .......................................................................................

(nazwa rady – sejmiku województwa)

nie przeprowadza się, a za wybranych na radnych uznaje się następujących

ww

2.

zarejestrowanych kandydatów/a za wybranego na radnego uznaje się następującego

zarejestrowanego kandydata*

z listy nr .... .............................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

1) ....................................

(nazwisko i imię-imiona)

- 13

Poz. 65

2) ....................................

3) ....................................

(nazwisko i imię-imiona)

v.p

l

(nazwisko i imię-imiona)

z listy nr .... ................................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

1) ...................................

(nazwisko i imię-imiona)

2) ...................................

(nazwisko i imię-imiona)

.go

3. Ponieważ liczba zarejestrowanych kandydatów jest mniejsza od liczby mandatów

do obsadzenia w okręgu, ....... mandat(-ów,-y) pozostaje(-ą) nieobsadzony(-nych,-ne)*.

Przewodniczący

............................... Komisji Wyborczej

(nazwa)

w ...................................

(miejscowość)

w.

rcl

............................................

(imię i nazwisko)

______

ww

* Niepotrzebne skreślić, ewentualnie pominąć.

Poz. 65

Załącznik nr 6

Załącznik nr 6

v.p

l

WZÓR OBWIESZCZENIA KOMISARZA WYBORCZEGO

WZÓR OBWIESZCZENIA KOMISARZA WYBORCZEGO O WYNIKACH WYBORÓW DO RADY

O WYNIKACH WYBORÓW DO RADY

OBWIESZCZENIE

KOMISARZA WYBORCZEGO

w............................................

z dnia .............................. r.

o wynikach wyborów uzupełniających (przedterminowych, ponownych)* do Rady (Sejmiku

Województwa)* …………………………..….............. / o wynikach wyborów do nowej Rady

.go

(nazwa rady – sejmiku województwa)

(nowego Sejmiku Województwa)* ………………………………* przeprowadzonych w dniu

............................

Na podstawie art. 168 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21,

poz. 112, z późn. zm.1)) w związku z art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca 2002 r. o ustroju

miasta stołecznego Warszawy (Dz. U. Nr 41, poz. 361, z późn. zm.2))* Komisarz Wyborczy

w …................................. podaje do publicznej wiadomości wyniki wyborów uzupełniających

do

Rady

(Sejmiku

Województwa)*

(przedterminowych,

ponownych)*

…………………………………. / wyniki wyborów do nowej Rady (Sejmiku Województwa)*

w.

rcl

(nazwa rady – sejmiku województwa)

………………………………* przeprowadzonych w dniu .............................................

Część I

Dane ogólne

1. Wybory zarządzono w ........ okręgu wyborczym (okręgach wyborczych).*

1. Dla wyboru Rady (Sejmiku) utworzono … okręgi wyborcze (okręgów wyborczych).*

2. Wybierano ......... radnego(-ych) spośród ......... kandydata(-tów) zgłoszonego(-nych)

na ……. liście (listach) kandydatów przez …. komitetów wyborczych (komitet wyborczy,

komitety wyborcze).*

ww

3. Wyborów nie przeprowadzono w ..... okręgu wyborczym (okręgach wyborczych),

tj. okręgu nr ....., nr ....., nr ....., w którym(-ych) nie zarejestrowano żadnej listy kandydatów

na radnych, w związku z czym ...... mandat(-y,-ów) pozostał(-ły,-ło) nieobsadzony(-ne,

-nych).*

4. Głosowania nie przeprowadzono w ....... okręgu wyborczym (okręgach wyborczych),

tj. okręgu nr ....., nr ....., nr ....., w którym(-ych) liczba zarejestrowanych kandydatów była

mniejsza lub równa liczbie mandatów w tym okręgu (tych okręgach).*

1)

2)

Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 26, poz. 134, Nr 94, poz. 550, Nr 102,

poz. 588, Nr 134, poz. 777, Nr 147, poz. 881, Nr 149, poz. 889, Nr 171, poz. 1016 i Nr 217, poz. 1281,

z 2012 r. poz. 849, 951 i 1529 oraz z 2014 r. poz. 179, 180 i 1072.

Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 127, poz. 1087, z 2006 r. Nr 249,

poz. 1826 i 1828, z 2009 r. Nr 95, poz. 787 oraz z 2011 r. Nr 21, poz. 113.

- 15– -16 –

5. Głosowanie przeprowadzono w …. obwodach (obwodzie) głosowania.*

v.p

l

6. Liczba osób uprawnionych do głosowania wyniosła ………. .*

7. Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania, wyniosła …….. .*

8. Liczba kart ważnych (osób, które wzięły udział w wyborach) wyniosła ……,

czyli frekwencja wyborcza wyniosła ….%.*

9. Warunki uprawniające do uczestnictwa w podziale mandatów spełniły następujące listy

kandydatów:*, **

1) lista nr …….. – <skrót nazwy komitetu wyborczego>;

2) lista nr …….. ……………………………………… .

10. Wybrano …. radnych(-ego).*

Część II

Wyniki wyborów

.go

10. Nie wybrano żadnego radnego.*

Rozdział 1

Okręg wyborczy nr ...

1. Liczba wybieranych radnych wynosiła

…..…. .

2. Wybory ......................................... .

(wpisać, czy się odbyły, czy nie)

3. Głosowanie ........................................ .*

(wpisać, czy przeprowadzono, czy nie)

w.

rcl

4. Liczba osób uprawnionych do głosowania, wyniosła

….…. .*

5. Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania, wyniosła

…….. .*

6. Liczba kart ważnych (osób, które wzięły udział w wyborach) wyniosła

………,

czyli frekwencja wyborcza wyniosła

….%.*

7. Liczba głosów nieważnych wyniosła

……,

co stanowi …………% ogólnej liczby głosów.*

8. Liczba głosów ważnych wyniosła

……,

co stanowi …………% ogólnej liczby głosów.*

9. Na poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych list oddano następującą liczbę

głosów: *, ***

1) ……………………………………………………………………………

…….

(nazwisko i imię-imiona kandydata)

(liczba)

lista nr ….. ………………………………………………………………….

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

2) ……………………………………………………………………………

(nazwisko i imię-imiona kandydata)

ww

lista nr ….. ………………………………………………………………….

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

10. Komitety wyborcze uczestniczące w podziale mandatów uzyskały następującą liczbę

mandatów: *, **

1) lista nr .....

....................................................................

...................,

2) lista nr .....

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

(liczba mandatów)

....................................................................

....................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

(liczba mandatów)

…….

(liczba)

- 16

– 17- –

Poz. 65

11. Radnymi zostali wybrani (radnym został wybrany, radną została wybrana)

1) z listy nr …………. ......................................................................................................

v.p

l

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

a) ……………………………………………………………………………………..,

(nazwisko i imię-imiona kandydata)

b) …………………………………………………………………………………….,

c) …………………………………………………………………………………….;

2) z listy nr ………… …………………………………………………………………..

a) ……………………………………………………………………………………,

b) ...;

3) z listy nr ………… …………………………………………………………………..:*

... .

w.

rcl

.go

12. W okręgu ... mandat(-ów,-y) pozostaje(-ą) nieobsadzony(-nych,-ne)/wszystkie mandaty

zostały obsadzone*.

Rozdział 2

Okręg wyborczy nr ...

_________

*

**

..........................................

(imię i nazwisko)

(miejsce na pieczęć

Komisarza Wyborczego)

Niepotrzebne pominąć, w razie potrzeby zmieniając numerację następnych jednostek redakcyjnych.

Wypełnić w przypadku wyborów do rady miasta na prawach powiatu, rady powiatu, sejmiku województwa lub rady dzielnicy

m.st. Warszawy.

Wypełnić w przypadku wyborów do rady gminy niebędącej miastem na prawach powiatu.

ww

***

Komisarz Wyborczy

w …...……………..

Poz. 65

Załącznik nr 7

Załącznik nr 7

v.p

l

WZÓR OBWIESZCZENIA

KOMISARZAOWYBORCZEGO

WZÓR OBWIESZCZENIA

KOMISARZA WYBORCZEGO

WYNIKACH WYBORÓW WÓJTA,

BURMISTRZA,

PREZYDENTA

MIASTA

O WYNIKACH WYBORÓW WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA

OBWIESZCZENIE

KOMISARZA WYBORCZEGO

w ............................................

z dnia .............................. r.

o wynikach przedterminowych wyborów/wyborów ponownych* Wójta/Burmistrza/

Prezydenta Miasta* ............................. przeprowadzonych w dniu .................... r. oraz w dniu

.go

(nazwa gminy/miasta)

................... r.*

Na podstawie art. 168 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21,

poz. 112, z późn. zm.1)) Komisarz Wyborczy w ............................. podaje do publicznej

wiadomości

wyniki

przedterminowych

wyborów/wyborów

ponownych*

*

Wójta/Burmistrza/Prezydenta Miasta …..................................................................................

(nazwa gminy/miasta)

przeprowadzonych w dniu ........................ r. oraz w dniu ............................... r.*

w.

rcl

Część I

Głosowanie w dniu ............................... r.*

1. Liczba zgłoszonych kandydatów na wójta/burmistrza/prezydenta miasta* wyniosła

……. .

2. Liczba osób uprawnionych do głosowania wyniosła

……. .

3. Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania, wyniosła

……. .

4. Liczba kart ważnych (osób, które wzięły udział w wyborach) wyniosła

..……,

czyli frekwencja wyborcza wyniosła

.…..%.

5. Liczba głosów ważnych wyniosła

..……,

co stanowi …………% ogólnej liczby głosów.

6. Liczba głosów nieważnych wyniosła

..……,

co stanowi …………% ogólnej liczby głosów.

7. Na poszczególnych kandydatów oddano następującą liczbę głosów

1) ……………………………………………………………………. zgłoszony(-na) przez

(nazwisko, imię-imiona)

………………………………………………………………….

ww

(nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego)

…..……..,

(liczba głosów)

2) ……………………………………………………………………. zgłoszony(-na) przez

……………………………………………………………….

…..…….. .*

8. Wyboru nie dokonano, ponieważ wybory przeprowadzono na jednego kandydata,

ale kandydat nie uzyskał wymaganej liczby głosów.*

_____________________________

1)

Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 26, poz. 134, Nr 94, poz. 550, Nr 102,

poz. 588, Nr 134, poz. 777, Nr 147, poz. 881, Nr 149, poz. 889, Nr 171, poz. 1016 i Nr 217, poz. 1281,

z 2012 r. poz. 849, 951 i 1529 oraz z 2014 r. poz. 179, 180 i 1072.

- 18– -19 –

8. Wyboru dokonano, ponieważ w wyborach jedyny kandydat .........................................

(nazwisko, imię-imiona)

(nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego)

v.p

l

zgłoszony przez ................................................... uzyskał wymaganą liczbę głosów.*

8. Wyboru dokonano, ponieważ w wyborach wymaganą liczbę głosów uzyskał

.............................................. zgłoszony przez ............................................................. .*

(nazwisko, imię-imiona)

(nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego)

8. Wyboru nie dokonano, ponieważ żaden z kandydatów nie uzyskał wymaganej

liczby głosów i w związku z tym przeprowadzono ponowne głosowanie.*

Część II*

Ponowne głosowanie w dniu ................................. r.*

w.

rcl

.go

1. Głosowania nie przeprowadzono i wyboru nie dokonano, gdyż na liście kandydatów

nie pozostał żaden kandydat.*

1. Liczba wyborców uprawnionych do głosowania wyniosła

……. .*

2. Liczba osób, którym wydano karty do głosowania, wyniosła

……. .*

3. Liczba kart ważnych (osób, które wzięły udział w wyborach) wyniosła

...…....,

czyli frekwencja wyborcza wyniosła

…. %.*

4. Liczba głosów ważnych wyniosła

...…....,

*

co stanowi ……% ogólnej liczby głosów.

5. Liczba głosów nieważnych wyniosła

...…....,

*

co stanowi ……% ogólnej liczby głosów.

6. Na poszczególnych kandydatów oddano następującą liczbę głosów:*

1) …………………………………………………………… ……. zgłoszony(-na) przez

(nazwisko, imię-imiona)

…………………………………………………………………….

(nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego)

…..……..,

(liczba głosów)

2) ……………………………………………………………………. zgłoszony(-na) przez

………………………………………………………………….

….……... .

7. Wyboru dokonano, ponieważ w wyborach, w głosowaniu ponownym, wymaganą liczbę

głosów uzyskał ………................................................................................. zgłoszony przez

(nazwisko, imię-imiona)

................................................. . *

(nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego)

ww

7. Wyboru nie dokonano, ponieważ w głosowaniu ponownym jedyny kandydat nie uzyskał

wymaganej liczby głosów.*

Komisarz Wyborczy

w …….…………...

.........................................

(miejsce na pieczęć

Komisarza Wyborczego)

________________

*

Niepotrzebne pominąć, w razie potrzeby zmieniając numerację następnych jednostek redakcyjnych.

(imię i nazwisko)

Dokument

podpisany przez

Marek Głuch

Data: 2015.01.20

16:32:22 CET

MONITOR POLSKI

v.p

l

DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 20 stycznia 2015 r.

Poz. 65

UCHWAŁA

PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

.go

z dnia 22 grudnia 2014 r.

w sprawie ustalenia wzorów urzędowych formularzy oraz druków wyborczych

stosowanych w wyborach ponownych, uzupełniających, przedterminowych, wyborach do nowych rad

oraz w wyborach przedterminowych i wyborach ponownych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast,

przeprowadzanych w toku kadencji w latach 2014–2018

Na podstawie art. 160 § 1 pkt 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn.

zm.1)) oraz art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca 2002 r. o ustroju miasta stołecznego Warszawy (Dz. U. Nr 41, poz. 361

z późn. zm.2)) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje

1)

2)

3)

4)

5)

Załączniki

do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej

–2–

Poz. 65

z dnia 22 grudnia 2014 r. (poz. …)