Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 29 czerwca 2015 r. w sprawie określenia wzoru i rozmiaru koperty na pakiet referendalny, koperty zwrotnej, koperty na kartę do głosowania, oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu oraz instrukcji głosowania korespondencyjnego w referendum ogólnokrajowym

§ 1. 1. Koperta na pakiet referendalny powinna mieć rozmiar umożliwiający włożenie do niej, bez konieczności składania i zaginania, koperty zwrotnej, koperty na kartę do głosowania, formularza oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu

głosu, instrukcji głosowania korespondencyjnego oraz, w głosowaniu korespondencyjnym w kraju, nakładki na kartę do

głosowania sporządzonej w alfabecie Braille’a.

2. W głosowaniu korespondencyjnym za granicą, jeżeli w danym kraju brak jest w powszechnym użyciu kopert spełniających warunek określony w ust. 1, dopuszczalne jest użycie jako kopert na pakiet referendalny kopert o mniejszych rozmiarach.

3. Na kopercie na pakiet referendalny umieszcza się

1)

2)

pieczęć nagłówkową urzędu gminy – w głosowaniu korespondencyjnym w kraju albo pieczęć urzędową przedstawicielstwa dyplomatycznego lub urzędu konsularnego – w głosowaniu korespondencyjnym za granicą;

imię i nazwisko oraz adres osoby uprawnionej do udziału w referendum, dla której przeznaczony jest pakiet referendalny.

4. W głosowaniu korespondencyjnym w kraju na kopercie na pakiet referendalny umieszcza się ponadto

1)

2)

oznaczenie „PRZESYŁKA REFERENDALNA”;

informację o zwolnieniu z opłaty pocztowej.

ww

5. Na kopercie na pakiet referendalny nie umieszcza się żadnych innych oznaczeń poza wymienionymi w ust. 3 i 4. Nie

dotyczy to pieczęci i adnotacji operatora przyjmującego i doręczającego przesyłkę, a w przypadku głosowania korespondencyjnego za granicą – także znaków opłaty pocztowej.

6. W przypadku doręczania osobie uprawnionej do udziału w referendum pakietu referendalnego przez upoważnionego

pracownika urzędu gminy oraz w przypadku gdy osoba uprawniona do udziału w referendum zadeklarowała osobisty odbiór pakietu referendalnego, na kopercie na pakiet referendalny nie jest konieczne umieszczenie informacji o zwolnieniu

z opłaty pocztowej.

7. Koperty na pakiet referendalny przekazywane przez dany urząd gminy oraz przez danego konsula osobom uprawnionym do udziału w referendum głosującym korespondencyjnie nie mogą różnić się między sobą.

8. Wzór koperty na pakiet referendalny stanowi załącznik nr 1 do uchwały.

1)

Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 26, poz. 134, Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588, Nr 134,

poz. 777, Nr 147, poz. 881, Nr 149, poz. 889, Nr 171, poz. 1016 i Nr 217, poz. 1281, z 2012 r. poz. 849, 951 i 1529 oraz z 2014 r.

poz. 179, 180 i 1072.

2. Na kopercie zwrotnej umieszcza się

v.p

l

Załącznik nr 1

WZÓR KOPERTY NA PAKIET REFERENDALNY

WZÓR KOPERTY NA PAKIET REFERENDALNY

(miejsce na pieczęć nagłówkową urzędu gminy albo pieczęć urzędową

przedstawicielstwa dyplomatycznego lub urzędu konsularnego)

Przesyłka zwolniona z opłaty pocztowej na podstawie

art. 53k § 3 Kodeksu wyborczego (Dz. U. Nr 21,

poz. 112, z późn. zm.) w związku z art. 92 ust. 1 ustawy

z dnia 14 marca 2003 r. o referendum ogólnokrajowym

(Dz. U. z 2015 r. poz. 318)*), **)

.go

PRZESYŁKA REFERENDALNA*)

……………………………….…..

(imię i nazwisko osoby uprawnionej do udziału w referendum)

……………………………….…..

(adres osoby uprawnionej do udziału w referendum)

w.

rcl

………………………………….

………………………………….

*) Umieszcza się w głosowaniu korespondencyjnym w kraju.

**) Umieszczenie informacji nie jest konieczne w przypadku doręczania osobie uprawnionej do udziału w referendum pakietu

referendalnego przez upoważnionego pracownika urzędu gminy oraz w przypadku gdy osoba uprawniona do udziału w referendum

ww

zadeklarowała osobisty odbiór pakietu referendalnego.

§ 2. 1. Koperta zwrotna powinna mieć rozmiar umożliwiający włożenie do niej, bez konieczności składania i zaginania,

koperty na kartę do głosowania oraz oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu.

1)

adres obwodowej komisji do spraw referendum, dla której przeznaczona jest przesyłka – w głosowaniu korespondencyjnym w kraju;

2)

adres konsula i informację, dla której obwodowej komisji do spraw referendum przesyłka jest przeznaczona – w głosowaniu korespondencyjnym za granicą.

3. Do kopert zwrotnych § 1 ust. 2, 4, 5 i 7 stosuje się odpowiednio.

4. Wzór koperty zwrotnej stanowi załącznik nr 2 do uchwały.

Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej

Załącznik nr 1

z dnia 29 czerwca 2015 r. (poz. 618)

v.p

l

Załącznik nr 2

Załącznik nr 2

v.p

l

WZÓR KOPERTY ZWROTNEJ

WZÓR KOPERTY ZWROTNEJ

Przesyłka zwolniona z opłaty pocztowej na podstawie

art. 53k § 3 Kodeksu wyborczego (Dz. U. Nr 21,

poz. 112, z późn. zm.) w związku z art. 92 ust. 1 ustawy

z dnia 14 marca 2003 r. o referendum ogólnokrajowym

(Dz. U. z 2015 r. poz. 318)*)

PRZESYŁKA REFERENDALNA*)

.go

Obwodowa Komisja

do spraw Referendum Nr ……..…….…

w ……………………………………….

…………………………….……...…….

(adres obwodowej komisji do spraw referendum)

…………………………….……...….

*)

……………………………….………..

(adres konsula)

w.

rcl

……………………………….………..

……………………………….………..

(przesyłka dla Obwodowej Komisji

do spraw Referendum Nr …)**)

*) Umieszcza się w głosowaniu korespondencyjnym w kraju.

ww

**) Umieszcza się w głosowaniu korespondencyjnym za granicą.

§ 3. 1. Koperta na kartę do głosowania ma rozmiar umożliwiający włożenie do niej, bez konieczności zaginania, karty

do głosowania.

.go

2. Koperta na kartę do głosowania wykonywana jest w sposób uniemożliwiający, bez jej otwarcia, odczytanie treści

znajdującej się wewnątrz karty do głosowania.

3. Koperta na kartę do głosowania, w miarę możliwości, powinna być koloru białego.

4. W głosowaniu korespondencyjnym za granicą, jeżeli w danym kraju koperty koloru białego nie są w powszechnym

użyciu, dopuszczalne jest użycie kopert na kartę do głosowania innego koloru.

5. Na kopercie na kartę do głosowania umieszcza się oznaczenie „Koperta na kartę do głosowania”. Rodzaj i wielkość

czcionki dla oznaczenia, o którym mowa w zdaniu pierwszym, musi być jednakowa dla wszystkich kopert sporządzanych

przez dany urząd gminy oraz przez danego konsula. Na kopercie na kartę do głosowania nie umieszcza się żadnych innych

oznaczeń.

w.

rcl

6. Do kopert na karty do głosowania § 1 ust. 2 i 7 stosuje się odpowiednio.

7. Wzór koperty na kartę do głosowania stanowi załącznik nr 3 do uchwały.

Załącznik nrPoz.

3 618

–5–

Załącznik nr 3

v.p

l

WZÓR KOPERTY NA KARTĘ DO GŁOSOWANIA

WZÓR KOPERTY NA KARTĘ DO GŁOSOWANIA

Koperta

ww

w.

rcl

.go

na kartę do głosowania

§ 4. 1. Oświadczenie o osobistym i tajnym oddaniu głosu sporządza się na karcie koloru białego, formatu A5.

2. W głosowaniu korespondencyjnym za granicą oświadczenie o osobistym i tajnym oddaniu głosu może być sporządzone na karcie o formacie zbliżonym do formatu A5, powszechnie stosowanym w druku w danym kraju.

3. Urząd gminy oraz konsul przygotowuje formularz oświadczenia, na którym umieszcza imię (imiona), nazwisko i numer ewidencyjny PESEL osoby uprawnionej do udziału w referendum oraz datę przeprowadzanego referendum, a także

miejsce na wpisanie nazwy miejscowości, w której osoba uprawniona do udziału w referendum sporządza oświadczenie,

i daty jego sporządzenia oraz miejsce na własnoręczny podpis osoby uprawnionej do udziału w referendum.

4. Wzór oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu stanowi załącznik nr 4 do uchwały.

Załącznik nrPoz.

4 618

Załącznik nr 4

v.p

l

WZÓR OŚWIADCZENIA O OSOBISTYM I TAJNYM ODDANIU GŁOSU

WZÓR OŚWIADCZENIA O OSOBISTYM I TAJNYM ODDANIU GŁOSU

Oświadczenie o osobistym i tajnym oddaniu głosu

Ja, ……………………………...…………………..,*)

(imię-imiona i nazwisko osoby uprawnionej do udziału w referendum)

numer ewidencyjny PESEL*)

.go

oświadczam, że osobiście i w sposób tajny oddałem(-am) głos w referendum

ogólnokrajowym zarządzonym na dzień …………………………………*).

(data referendum)

…………………………………**)

(miejscowość, data)

……………………………..…..**)

w.

rcl

(podpis osoby uprawnionej do udziału w referendum)

*) Wypełnia urząd gminy lub konsul.

**) Jeżeli osoba uprawniona do udziału w referendum nie może lub nie umie złożyć podpisu, oświadczenie podpisuje za nią inna osoba

przez nią upoważniona, czyniąc o tym wzmiankę obok podpisu; w takim przypadku osoba upoważniona wpisuje również nazwę

ww

miejscowości i datę sporządzenia oświadczenia.

§ 5. 1. Instrukcję głosowania korespondencyjnego sporządza się na karcie formatu A4, czcionką o rozmiarze nie mniejszym niż 14 pkt.

2. W głosowaniu korespondencyjnym za granicą instrukcja głosowania korespondencyjnego może być sporządzona na

karcie o formacie zbliżonym do formatu A4, powszechnie stosowanym w druku w danym kraju.

ww

3. W głosowaniu korespondencyjnym w kraju, w przypadku gdy pakiet referendalny przesyłany jest do osoby uprawnionej do udziału w referendum, która wystąpiła o przesłanie nakładki na kartę do głosowania sporządzonej w alfabecie

Braille’a, poza instrukcją głosowania, o której mowa w ust. 1, osobie uprawnionej do udziału w referendum przesyła się

również tę instrukcję sporządzoną w alfabecie Braille’a.

4. Urząd gminy sporządza instrukcję głosowania korespondencyjnego zgodnie z pouczeniem zawartym we wzorze.

Treść pouczenia pomija się w instrukcji przesyłanej osobie uprawnionej do udziału w referendum.

5. Wzór instrukcji głosowania korespondencyjnego w kraju i za granicą stanowią odpowiednio załączniki nr 5 i 6 do

uchwały.

Załącznik nr

5 618

Poz.

–7–

Załącznik nr 5

v.p

l

WZÓR INSTRUKCJI GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO W KRAJU

WZÓR INSTRUKCJI

GŁOSOWANIA

KORESPONDENCYJNEGO W KRAJU

W REFERENDUM

OGÓLNOKRAJOWYM

W REFERENDUM OGÓLNOKRAJOWYM

Instrukcja głosowania korespondencyjnego w kraju

1. Osoba uprawniona do udziału w referendum otrzymuje pakiet referendalny

zawierający

2) kartę do głosowania;

.go

1) zaadresowaną kopertę zwrotną;

3) kopertę na kartę do głosowania;

4) oświadczenie o osobistym i tajnym oddaniu głosu;

5) niniejszą instrukcję.

Pakiet referendalny, na żądanie osoby uprawnionej do udziału w referendum, może

zawierać również nakładkę na kartę do głosowania sporządzoną w alfabecie Braille’a.

2. Na karcie do głosowania osoba uprawniona do udziału w referendum oddaje głos,

w.

rcl

w sposób określony w informacji znajdującej się w dolnej części karty do głosowania.

Należy pamiętać, że znakiem „x” są dwie linie przecinające się w obrębie kratki

przeznaczonej na oddanie głosu.

3. Po oddaniu głosu należy kartę do głosowania umieścić w kopercie oznaczonej

„Koperta na kartę do głosowania” i kopertę tę zakleić. Niezaklejenie koperty

na kartę do głosowania spowoduje, że karta do głosowania w niej się znajdująca

nie będzie uwzględniona przy ustalaniu wyników głosowania. Do koperty na kartę

do głosowania nie wkłada się oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu.

4. Zaklejoną kopertę na kartę do głosowania należy włożyć do koperty zwrotnej

zaadresowanej na adres obwodowej komisji do spraw referendum.

5. Do koperty zwrotnej należy także włożyć oświadczenie o osobistym i tajnym

ww

oddaniu głosu. Przed włożeniem oświadczenia do koperty należy wpisać na nim

miejscowość i datę jego sporządzenia oraz własnoręcznie je podpisać. Jeżeli osoba

v.p

l

uprawniona do udziału w referendum nie może lub nie umie złożyć podpisu,

oświadczenie podpisuje za nią inna osoba przez nią upoważniona, czyniąc o tym

wzmiankę obok podpisu; w takim przypadku osoba upoważniona wpisuje również

nazwę miejscowości i datę sporządzenia oświadczenia. Niewłożenie oświadczenia

do koperty zwrotnej lub niepodpisanie go spowoduje, że karta do głosowania

nie będzie uwzględniona przy ustalaniu wyników głosowania.

6. Kopertę zwrotną należy zakleić i osobiście, okazując dokument tożsamości, nadać

najpóźniej

.go

w placówce Poczty Polskiej na adres obwodowej komisji do spraw referendum

1) w przedostatnim dniu roboczym poprzedzającym dzień, na który zarządzono

referendum, tj. dnia … .*) – w placówce Poczty Polskiej usytuowanej na obszarze

gminy, w której osoba uprawniona do udziału w referendum ujęta jest w rejestrze

wyborców;

2) w trzecim dniu roboczym poprzedzającym dzień, na który zarządzono referendum,

tj. dnia … .*) – w dowolnej placówce pocztowej Poczty Polskiej.

w.

rcl

W przypadku gdy niepełnosprawna osoba uprawniona do udziału w referendum,

w momencie doręczenia albo odbierania pakietu referendalnego, zgłosiła potrzebę

odbioru od niej koperty zwrotnej, pracownik Poczty Polskiej odbiera tę kopertę

najpóźniej w przedostatnim dniu roboczym poprzedzającym dzień, na który

zarządzono referendum, tj. dnia …. . *).

7. Osoba uprawniona do udziału w referendum może przed dniem głosowania

osobiście, okazując dokument tożsamości, dostarczyć kopertę zwrotną do urzędu

gminy, do którego zgłosiła zamiar głosowania korespondencyjnego, w godzinach

jego urzędowania. Osoba uprawniona do udziału w referendum może także w dniu

głosowania, do czasu jego zakończenia, osobiście, okazując dokument tożsamości,

dostarczyć kopertę zwrotną do obwodowej komisji do spraw referendum wskazanej

ww

na kopercie zwrotnej.

______

Pouczenie dla urzędu gminy (nie drukować na instrukcji)

W miejscu oznaczonym „*)” należy wpisać dokładną datę.

§ 6. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.

Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: W. Hermeliński

Załącznik nr 6

Poz. 618

Załącznik nr 6

WZÓR INSTRUKCJI GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO ZA GRANICĄ

v.p

l

W REFERENDUM

WZÓR INSTRUKCJI

GŁOSOWANIAOGÓLNOKRAJOWYM

KORESPONDENCYJNEGO ZA GRANICĄ

W REFERENDUM OGÓLNOKRAJOWYM

Instrukcja głosowania korespondencyjnego za granicą

1. Osoba uprawniona do udziału w referendum otrzymuje pakiet referendalny

zawierający

2) kartę do głosowania;

.go

1) zaadresowaną kopertę zwrotną;

3) kopertę na kartę do głosowania;

4) oświadczenie o osobistym i tajnym oddaniu głosu;

5) niniejszą instrukcję.

2. Na karcie do głosowania osoba uprawniona do udziału w referendum oddaje głos,

w sposób określony w informacji znajdującej się w dolnej części karty do głosowania.

Należy pamiętać, że znakiem „x” są dwie linie przecinające się w obrębie kratki

w.

rcl

przeznaczonej na oddanie głosu.

3. Po oddaniu głosu należy kartę do głosowania umieścić w kopercie oznaczonej

„Koperta na kartę do głosowania” i kopertę tę zakleić. Niezaklejenie koperty

na kartę do głosowania spowoduje, że karta do głosowania w niej się znajdująca

nie będzie uwzględniona przy ustalaniu wyników głosowania. Do koperty na kartę

do głosowania nie wkłada się oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu.

4. Zaklejoną kopertę na kartę do głosowania należy włożyć do koperty zwrotnej

zaadresowanej na adres konsula.

5. Do koperty zwrotnej należy także włożyć oświadczenie o osobistym i tajnym

oddaniu głosu. Przed włożeniem oświadczenia do koperty należy wpisać na nim

ww

miejscowość i datę jego sporządzenia oraz własnoręcznie je podpisać. Jeżeli osoba

uprawniona do udziału w referendum nie może lub nie umie złożyć podpisu,

v.p

l

oświadczenie podpisuje za nią inna osoba przez nią upoważniona, czyniąc o tym

wzmiankę obok podpisu; w takim przypadku osoba upoważniona wpisuje również

nazwę miejscowości i datę sporządzenia oświadczenia. Niewłożenie oświadczenia

do koperty zwrotnej lub niepodpisanie go spowoduje, że karta do głosowania

nie będzie uwzględniona przy ustalaniu wyników głosowania.

6. Kopertę zwrotną należy zakleić i odesłać na adres konsula.

7. Osoba uprawniona do udziału w referendum może przed dniem głosowania osobiście,

.go

przedstawiając ważny polski paszport lub na obszarze państw członkowskich Unii

Europejskiej oraz państw, na terytorium których można wjechać na podstawie

polskiego dowodu osobistego – ważny dowód osobisty Rzeczypospolitej Polskiej,

dostarczyć kopertę zwrotną do konsula, do którego zgłosiła zamiar głosowania

korespondencyjnego, w godzinach jego urzędowania. Osoba uprawniona do udziału

w referendum może także w dniu głosowania, do czasu jego zakończenia, osobiście,

przedstawiając dokument, o którym mowa powyżej, dostarczyć kopertę zwrotną

w.

rcl

do obwodowej komisji do spraw referendum, dla której przesyłka jest przeznaczona

ww

(wskazanej na kopercie zwrotnej).

Dokument

podpisany przez

Marek Głuch

Data: 2015.07.20

16:08:12 CEST

MONITOR POLSKI

v.p

l

DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 20 lipca 2015 r.

Poz. 618

UCHWAŁA

PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

.go

z dnia 29 czerwca 2015 r.

w sprawie określenia wzoru i rozmiaru koperty na pakiet referendalny, koperty zwrotnej,

koperty na kartę do głosowania, oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

oraz instrukcji głosowania korespondencyjnego w referendum ogólnokrajowym

Na podstawie art. 53g § 7 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.1)),

zwanej dalej „Kodeksem wyborczym”, w związku z art. 92 ust. 1 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o referendum ogólnokrajowym (Dz. U. z 2015 r. poz. 318), Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje

w.

rcl

Załączniki

do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej

z dnia 29 czerwca 2015 r. (poz. …)

Monitor Polski

–3–

Poz. 618