Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 9 marca 2015 r. w sprawie wzoru zaświadczenia dla mężów zaufania do obwodowych komisji wyborczych w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej oraz w wyborach do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej

§ 1. Ustala się wzór zaświadczenia dla mężów zaufania wyznaczonych do obwodowych komisji wyborczych w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej

Polskiej oraz w wyborach do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej, stanowiący załącznik do uchwały.

§ 2. Traci moc uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 9 maja 2011 r. w sprawie wzoru zaświadczenia dla mężów

zaufania do obwodowych komisji wyborczych w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej

Polskiej, w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej oraz w wyborach do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej (M.P. Nr 35, poz. 415).

§ 3. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.

ww

Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: W. Hermeliński

1)

Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 26, poz. 134, Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588, Nr 134,

poz. 777, Nr 147, poz. 881, Nr 149, poz. 889, Nr 171, poz. 1016 i Nr 217, poz. 1281, z 2012 r. poz. 849, 951 i 1529 oraz z 2014 r.

poz. 179, 180 i 1072.

WZÓR

Dokument

podpisany przez

Marek Głuch

Data: 2015.03.19

11:06:40 CET

MONITOR POLSKI

v.p

l

DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 19 marca 2015 r.

Poz. 278

UCHWAŁA

PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

.go

z dnia 9 marca 2015 r.

w sprawie wzoru zaświadczenia dla mężów zaufania do obwodowych komisji wyborczych w wyborach

do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej,

w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej

oraz w wyborach do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej

Na podstawie art. 103 § 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.1))

Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje

w.

rcl

Załącznik

do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej

Załącznik

do uchwały Państwowej Komisji

z dnia 9 marca 2015

r.

Wyborczej z dnia 9 marca 2015 r. (poz. 278)

(poz. .........)

v.p

l

Monitor Polski

ZAŚWIADCZENIE DLA MĘŻA ZAUFANIA

Ja ....................................................................., jako pełnomocnik wyborczy – osoba upoważniona przez

(imię - imiona i nazwisko)

pełnomocnika wyborczego∗, działając w imieniu

zaświadczam, że Pan/Pani

Drugie

imię

Imię

Numer PESEL

.go

Nazwa komitetu

Nazwisko

został/a wyznaczony/a na męża zaufania w obwodzie głosowania nr .... w .........................................................

(miejscowość)

w.

rcl

w wyborach ...............................................................................................................................................................

(nazwa wyborów)

zarządzonych na dzień .............................................................................................................................................

(data wyborów)

.................................

(podpis pełnomocnika wyborczego

ww

lub osoby upoważnionej)

∗

Jeżeli zaświadczenie wystawiła osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego, zaświadczenie należy okazać

obwodowej komisji wyborczej łącznie z kopią udzielonego upoważnienia.

*

Jeżeli zaświadczenie wystawiła osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego, zaświadczenie należy okazać obwodowej

komisji wyborczej łącznie z kopią udzielonego upoważnienia.