Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 26 stycznia 2015 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołu o wynikach głosowania stosowanych w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w 2015 r.

§ 1. 1. Ustala się wzory następujących protokołów stosowanych w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej

w 2015 r.

2)

3)

protokołu wyników głosowania w obwodzie, sporządzanego przez obwodowe komisje wyborcze, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały;

w.

rcl

1)

protokołu zbiorczych wyników głosowania, sporządzanego przez okręgowe komisje wyborcze, stanowiący załącznik

nr 2 do uchwały;

protokołu o wynikach głosowania, sporządzanego przez Państwową Komisję Wyborczą, stanowiący załącznik nr 3 do

uchwały.

2. Wzory, o których mowa w ust. 1, stosuje się również w ponownym głosowaniu, umieszczając w prawym górnym rogu

protokołu wyraz „PONOWNE”.

Załącznik nr 1

*)

v.p

l

WZÓR

…………………………….

WYBORY PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Kod terytorialny gminy

(dzielnicy w m.st. Warszawie)

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji

Wyborczej (adres)

Gmina/

Dzielnica

Powiat

Województwo

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE

W WYBORACH PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

PRZEPROWADZONEGO W DNIU ………………………………………………

.go

Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20......... r. o godz. ......... i trwało do godz. .........

I.

ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

1

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z

uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

2

Komisja otrzymała kart do głosowania

3

Nie wykorzystano kart do głosowania

4

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania

(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)

w.

rcl

Uwaga! Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać

w pkt 15.

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)

6

Liczba wyborców głosujących na podstawie zaświadczenia o prawie do

głosowania

7

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

8

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych

8a

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym

oddaniu głosu

8b

Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez

wyborcę

8c

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania

8d

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę

do głosowania

8e

Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

ww

Uwaga! Liczba z pkt. 8 nie może być większa od liczby z pkt. 7. Suma liczba z pkt. 8a–8e nie może być większa od liczby z pkt. 8.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

II.

Poz. 159

-2-

USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

9 Liczba kart wyjętych z urny

9a w tym liczba kart wyjętych z kopert na kartę do głosowania

v.p

l

Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich

podstawie następujące wyniki głosowania

Uwaga! Liczba z pkt. 9 pomniejszona o liczbę z pkt. 9a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 9a nie

powinna być większa od liczby z pkt. 8e; jeśli tak nie jest – przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt 16.

10

Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych

pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)

11 Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt. 10 i 11 musi być równa liczbie z pkt. 9.

Jeśli w pkt. 10 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 17.

13

.go

12 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkich kandydatów

(z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 12 i 13 musi być równa liczbie z pkt. 11.

Na poszczególnych kandydatów na Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej oddano

następujące liczby głosów ważnych

14.

Lp.

Nazwisko i imię - imiona

1.

w.

rcl

2.

Liczba głosów ważnych

3.

4.

5.

…

Razem

ww

Uwaga! Suma głosów ważnych oddanych na wszystkich kandydatów (rubryka „Razem”) musi być równa liczbie z pkt 13, czyli

liczbie głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkich kandydatów.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-

-

–4–

Poz. 159

III. UWAGI I ADNOTACJE

15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2;

v.p

l

jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”: ...................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

16. **) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 9 pomniejszoną o liczbę

z pkt. 9a a liczbą z pkt. 4, a także o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 9a

a liczbą z pkt. 8e; jeżeli różnice nie występują, wpisać „brak uwag”: ......................................................................

...................................................................................................................................................................................

17.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 10); jeżeli liczba w pkt. 10 wynosi 0,

wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

18.

**)

W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: ..................

...................................................................................................................................................................................

19.

.go

...................................................................................................................................................................................

**)

Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ..........................................................................

...................................................................................................................................................................................

20.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

21.

**)

Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ......................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

.....................................................................................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)

.............................................................

w.

rcl

1)

(podpis)

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

ww

(pieczęć Komisji)

*)

**)

***)

W ponownym głosowaniu wpisać wyraz „PONOWNE”.

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w

odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć

do protokołu.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

ZałącznikZałącznik

nr 2

nr 2

v.p

l

WZÓR

………………………..*)

WYBORY PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Okręgowa Komisja Wyborcza Nr

w

PROTOKÓŁ ZBIORCZYCH WYNIKÓW GŁOSOWANIA

W WYBORACH PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

PRZEPROWADZONEGO W DNIU …………………………………………

Zbiorcze wyniki głosowania Komisja ustaliła w dniu ………………………………………. 20......... r.

I.

**)

.go

Głosowanie przeprowadzono w ………. obwodach głosowania i na podstawie protokołów głosowania otrzymanych

od wszystkich obwodowych komisji wyborczych na obszarze należącym do jej właściwości Okręgowa Komisja

Wyborcza ustaliła następujące wyniki głosowania

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania w chwili zakończenia

głosowania

2

Liczba otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze kart do

głosowania

3

Nie wykorzystano kart do głosowania

4

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania

w.

rcl

1

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika

6

Liczba wyborców głosujących na podstawie zaświadczenia o prawie do

głosowania

7

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

8

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych

8a

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i

tajnym oddaniu głosu

8b

Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez

wyborcę

ww

5

8c

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do

głosowania

8d

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na

kartę do głosowania

8e

Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-2-

9a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

10 Liczba kart nieważnych

11 Liczba kart ważnych

12 Liczba głosów nieważnych

v.p

l

9 Liczba kart wyjętych z urny

.go

13 Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkich kandydatów

II.

Na poszczególnych kandydatów na Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej oddano

następujące liczby głosów ważnych

14.

Lp.

Liczba głosów ważnych

Nazwisko i imię – imiona

1.

2.

w.

rcl

3.

4.

5.

….

ww

Razem

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

- – 7- –

III. UWAGI I ADNOTACJE

15.

Komisja stwierdza, że nie otrzymała w ciągu 24 godzin od zakończenia głosowania wyników głosowania z

v.p

l

następujących obwodów głosowania utworzonych za granicą/na polskich statkach morskich

Obwód nr….. z siedzibą ……………………………………………….

Obwód nr …. z siedzibą ……………………………………………….

tj. łącznie z ……………. obwodów głosowania. Przyczyną nieuzyskania wyników głosowania było: …………...

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

Zgodnie z art. 314 § 2 Kodeksu wyborczego głosowanie w tych obwodach uznaje się za niebyłe i w związku z

tym obwody te nie zostały wykazane w liczbie obwodów, w których przeprowadzono głosowanie.

16.

***)

W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: ..................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

.go

17.***) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów****); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”: ..............................................................................................

...................................................................................................................................................................................

18.***) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów****); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

19.

***)

Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ......................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

.....................................................................................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

10)

.....................................................................................................

.............................................................

11)

.....................................................................................................

.............................................................

w.

rcl

1)

ww

(pieczęć Komisji)

*)

**)

***)

****)

W ponownym głosowaniu wpisać wyraz „PONOWNE”.

Jeżeli Komisja nie otrzymała wyników głosowania ze wszystkich obwodów utworzonych na statkach lub za granicą, należy

wpisać liczbę obwodów głosowania, pomijając liczbę obwodów wymienionych w pkt 15, z których nie otrzymano protokołów,

podając ewentualną przyczynę.

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w

odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć

do protokołu.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

§ 2. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.

ww

Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: W. Hermeliński

1)

Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 26, poz. 134, Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588, Nr 134,

poz. 777, Nr 147, poz. 881, Nr 149, poz. 889, Nr 171, poz. 1016 i Nr 217, poz. 1281, z 2012 r. poz. 849, 951 i 1529 oraz z 2014 r.

poz. 179, 180 i 1072.

Załącznik

nr 3

Załącznik

nr 3

v.p

l

WZÓR

………………………..*)

WYBORY PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

PAŃSTWOWA KOMISJA WYBORCZA

PROTOKÓŁ O WYNIKACH GŁOSOWANIA

W WYBORACH PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

PRZEPROWADZONEGO W DNIU …………………………………………

1. Wyniki głosowania na kandydatów na Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Państwowa Komisja Wyborcza ustaliła

w dniu ………………………………………. .

2. Głosowanie przeprowadzono w …………………… obwodach głosowania.

.go

3. Na podstawie protokołów zbiorczych wyników głosowania otrzymanych od wszystkich okręgowych komisji

wyborczych Państwowa Komisja Wyborcza ustaliła następujące wyniki głosowania

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania w chwili zakończenia

głosowania

b)

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania

c)

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika

d)

Liczba wyborców głosujących na podstawie zaświadczenia o prawie do

głosowania

e)

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

w.

rcl

a)

f)

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych

g)

Liczba kart nieważnych

h)

Liczba kart ważnych

i)

Liczba głosów nieważnych

j)

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkich kandydatów

k)

poszczególni kandydaci otrzymali następującą liczbę ważnych głosów

Lp.

Nazwisko i imię – imiona

Liczba głosów ważnych

1.

ww

2.

3.

4.

….

Razem

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

4.

-

Poz. 159

-

Zarzuty mężów zaufania

v.p

l

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1)

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

(podpis)

.go

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)

w.

rcl

(pieczęć PKW)

Załączniki do protokołu

1. „Zestawienie zbiorczych wyników głosowania

w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej

w dniu …………………………………….”

2. „Zestawienie zbiorczych wyników głosowania

na kandydatów na Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej

w dniu …………………………………….”

W ponownym głosowaniu wpisać wyraz „PONOWNE”.

ww

*)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Dokument

podpisany przez

Marek Głuch

Data: 2015.02.06

15:01:52 CET

MONITOR POLSKI

v.p

l

DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 6 lutego 2015 r.

Poz. 159

UCHWAŁA

PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

.go

z dnia 26 stycznia 2015 r.

w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołu o wynikach głosowania

stosowanych w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w 2015 r.

Na podstawie art. 160 § 1 pkt 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn.

zm.1)) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje

Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej

z dnia 26 stycznia 2015 r. (poz. 159)

nr 1

Załączniki do uchwały Państwowej Komisji WyborczejZałącznik

z

dnia 26 stycznia 2015 r. (poz. ….)