Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 6 października 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów, zestawień i zaświadczeń o wyborze sporządzanych przez terytorialne komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast
Table of Provisions (39)
Statutory Text (39 Articles)
§ 1. Ustala się dla wyborów do rad gmin niebędących miastem na prawach powiatu wzór protokołu z wyborów do rady
wraz z zestawieniem wyników głosowania w okręgu wyborczym, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały.
w.
rcl
Załącznik nr 1
WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ*)
PROTOKÓŁ Z WYBORÓW
do Rady ............................................................................................................................................................................
(nazwa rady i gminy)
sporządzony dnia ........................ 20 ........ r. przez ..................................... Komisję Wyborczą w .....................................
(Gminną, Miejską)
I. Dla wyboru Rady ................................... w ........................................... utworzono .................... okręgów wyborczych;
(Gminy, Miejskiej)
(liczba)
w każdym okręgu wyborczym wybiera się 1 radnego.
.go
II. Komisja stwierdziła, co następuje
A.1) Wyborów nie przeprowadzono w ............ okręgu(ach) wyborczym(ych), tj. okręgu nr ....., nr ....., nr ....., nr .......,
(liczba)
z powodu braku zarejestrowanej(ych) listy(list) kandydatów na radnego, w związku z czym .....................................
(liczba)
mandat(y/ów) pozostał(y/o) nieobsadzony(e/ch).
B.2) Głosowania nie przeprowadzono w .............. okręgach wyborczych, tj. okręgu nr ....., nr ....., nr ....., nr ......, nr ......,
(liczba)
w których zarejestrowano tylko jednego kandydata na radnego.
III. A. Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania od ................... obwodowych komisji wyborczych.
(liczba)
w.
rcl
Na podstawie tych protokołów Komisja sporządziła zestawienia wyników głosowania w okręgach i uwzględniając
liczby głosów ważnych w okręgach wyborczych oraz głosów ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów
(kandydatów z tych list), ustaliła następujące wyniki wyborów.
Okręg wyborczy nr 1 obejmujący 1 mandat.
Wybory ..................................................... .
(wpisać, czy się odbyły, czy nie)
Głosowanie .................................................. .
(wpisać, czy przeprowadzono, czy nie)
1. Głosów ważnych oddano
..........................
(liczba)
2. Na poszczególne listy kandydatów i kandydata z tych list oddano następującą liczbę głosów ważnych
……………………………………………………………………………………
1.
(nazwisko i imię – imiona)
zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr …….
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
……………………………………………………………………………………
(nazwisko i imię – imiona)
zgłoszony/a przez ……...……………………………………….., Lista nr …….
ww
2.
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
……………………………………………………………………………………
3.
(nazwisko i imię – imiona)
zgłoszony/a przez ……...……………………………………….., Lista nr …….
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
-2-
(nazwisko i imię – imiona)
v.p
l
……………………………………………………………………………………
4.
zgłoszony/a przez ..……….…………………………………….., Lista nr …….
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
……………………………………………………………………………………
5.
(nazwisko i imię – imiona)
zgłoszony/a przez ...…………………………………………….., Lista nr …….
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
……………………………………………………………………………………
….
(nazwisko i imię – imiona)
zgłoszony/a przez ..……………………………………….…….., Lista nr …….
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
.go
Najwięcej ważnie oddanych głosów otrzymał/a i został/a wybrany/a radnym/ą
……………………………………………………………………………………
(nazwisko i imię – imiona)
zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr …….
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
B.3) W związku z tym, iż ........... kandydatów z list (lista nr ......, lista nr ......, lista nr ......, lista nr .......) otrzymało
największą i równą liczbę głosów
-
radnym(ą) został(a) kandydat(ka) z listy nr ........., ponieważ otrzymał(a) największą liczbę głosów w większej
liczbie obwodów głosowania
w.
rcl
……………………………………………………………………………………
(nazwisko i imię – imiona)
zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr …….
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
-
radnym(ą) został(a) w wyniku losowania kandydat(ka) z listy nr ...... w związku z tym, że także liczba obwodów,
w której kandydaci uzyskali największą liczbę głosów była równa
……………………………………………………………………………………
(nazwisko i imię – imiona)
zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr …….
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
.......................................................................................................................................................................................
(opis przebiegu losowania)
............................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………..
ww
C.4) W związku z tym, iż w okręgu wyborczym została zarejestrowana tylko jedna lista kandydatów, następujący
kandydat uzyskał mandat radnego bez przeprowadzenia głosowania
……………………………………………………………………………………
(nazwisko i imię – imiona)
zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr …….
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
D.4) W związku z tym, iż w okręgu wyborczym nie została zarejestrowana żadna lista, wyborów nie przeprowadzono
i w okręgu nr 1 mandat pozostał nieobsadzony.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
-
v.p
l
-
Poz. 933
Okręg wyborczy nr 2 obejmujący 1 mandat
Wybory ..................................................... .
(wpisać, czy się odbyły, czy nie)
Głosowanie .................................................. .
(wpisać, czy przeprowadzono, czy nie)
[…]
.go
IV.**) Adnotacja o wniesieniu przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych
zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak osób pełniących funkcję mężów zaufania”
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
V.**) Adnotacje o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,
wpisać „brak zarzutów”: …………………………………………………………………………………………….
…………….............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
VI.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”...........................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………..
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli
1) ....................................................................................................
.............................................................
(podpis)
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
w.
rcl
(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)
2) ....................................................................................................
3) ....................................................................................................
4) ....................................................................................................
5) ....................................................................................................
6) ....................................................................................................
7) ....................................................................................................
8) ....................................................................................................
9) ....................................................................................................
(pieczęć
Komisji)
§ 2. Ustala się dla wyborów do rad miast na prawach powiatu wzór protokołu z wyborów do rady wraz z zestawieniem
wyników głosowania w okręgu wyborczym, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały.
Załączniki
Zestawienia wyników głosowania z .............. okręgów wyborczych.
(liczba)
Protokół(y) obsadzenia mandatów bez głosowania z ............ okręgu(ów) wyborczego(ych).
(liczba)
Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
Jeżeli treść dotycząca danego punktu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to
w odpowiednim punkcie protokołu.
W razie zgłoszenia uwag przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji do
zarzutów należy dołączyć do protokołu.
Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia wyborów w którymkolwiek z okręgów wyborczych.
Wypełnia się w sytuacji, o której mowa w art. 380 Kodeksu wyborczego.
Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 443 § 2 Kodeksu wyborczego.
Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 434 § 2 Kodeksu wyborczego.
ww
*)
**)
***)
1)
2)
3)
4)
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
Załącznik nr 2
Załącznik nr 2
v.p
l
WZÓR
WYBORY DO RADY MIASTA NA PRAWACH POWIATU
PROTOKÓŁ Z WYBORÓW
do Rady ............................................................................................................................................................................
(nazwa rady i miasta)
sporządzony dnia ........................ 20 ........ r. przez Miejską Komisję Wyborczą w …………….......................................
I. Dla wyboru Rady …................................................................................utworzono ..................... okręgów wyborczych.
(nazwa rady i miasta)
w których łącznie wybierano ................ radnych.
(liczba)
(liczba)
II. Komisja stwierdziła, co następuje
1.1) Wyborów nie przeprowadzono w ............ okręgu(ach) wyborczym(ych), tj. okręgu nr ....., nr ....., nr ....., nr …….
(liczba)
.go
z powodu braku zarejestrowanej(ych) listy(list) kandydatów na radnych, w związku z czym …………......................
(liczba)
mandat(y/ów) pozostał(y/o) nieobsadzony(e/ch).
2. 2) Głosowania nie przeprowadzono w .............. okręgach wyborczych, tj. okręgu nr ....., nr ....., nr ....., nr ……, nr…,
(liczba)
w których - liczba zarejestrowanych kandydatów była równa liczbie mandatów w okręgu/ach lub - liczba
zarejestrowanych kandydatów była mniejsza od liczby mandatów w okręgu/ach i w związku z tym, ze względu na
mniejszą liczbę kandydatów, ……….. mandat(y/ów) pozostał(y/o) nieobsadzony(e/ch).
(liczba)
III. Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania od …..................... obwodowych komisji wyborczych.
(liczba)
w.
rcl
Na podstawie tych protokołów Komisja sporządziła zestawienia wyników głosowania w okręgach i uwzględniając
liczby głosów ważnych w okręgach wyborczych oraz głosów ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów,
ustaliła
1. Na wszystkie listy we wszystkich okręgach wyborczych oddano ogółem głosów ważnych ………………….…. .
2.
3.
(liczba)
Liczba głosów ważnych oddanych w wyborach do Rady stanowiąca co najmniej 5% wszystkich głosów ważnych
z pkt 1, która stanowi warunek udziału list w podziale mandatów, wynosi ………………………. .
(liczba)
Warunek wskazany w pkt 2 spełniły i w związku z tym prawo do uczestniczenia w podziale mandatów
uzyskały listy następujących komitetów wyborczych
1) Lista nr ............
— ......................................................................................................
………………………
2) Lista nr ............
3) Lista nr ............
4) Lista nr ............
5) Lista nr ............
…) Lista nr ............
— ......................................................................................................
— ......................................................................................................
— ......................................................................................................
— ......................................................................................................
— ......................................................................................................
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
(nr listy)
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
(liczba głosów)
4.
Wobec niespełnienia warunku wskazanego w pkt 2 prawa do uczestniczenia w podziale mandatów nie
uzyskały listy następujących komitetów wyborczych
1) Lista nr ............
— ......................................................................................................
………………………
(nr listy)
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
— ......................................................................................................
— ......................................................................................................
— ......................................................................................................
— ......................................................................................................
— ......................................................................................................
ww
2) Lista nr ............
3) Lista nr ............
4) Lista nr ............
5) Lista nr ............
…) Lista nr ............
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
(liczba głosów)
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
-2-
Okręg wyborczy nr 1 obejmujący …… mandatów.
Wybory ..................................................... .
(wpisać, czy się odbyły, czy nie)
Głosowanie .................................................. .
(wpisać, czy przeprowadzono, czy nie)
1.
v.p
l
IV. Komisja na podstawie zestawień wyników głosowania w okręgach i uwzględniając liczby głosów ważnych
w okręgach wyborczych oraz głosów ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych
list, ustaliła wyniki wyborów w okręgach
Komisja stwierdza, że w okręgu wyborczym mandaty przypadają następującym listom, które uzyskały największe
ilorazy wyborcze
…………. mandat(y) dla listy nr ………….
(liczba)
.go
…………. mandat(y) dla listy nr ………….
…………. mandat(y) dla listy nr ………….
…………. mandat(y) dla listy nr ………….
…………. mandat(y) dla listy nr ………….
…………. mandat(y) dla listy nr ………….
…………. mandat(y) dla listy nr ………….
Radnymi zostali wybrani
1) …………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwisko i imię – imiona kandydata)
z listy nr …….. …………………………………………………………………………………………………………..
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
2) …………………………………………………………………………………………………………………………
z listy nr …….. …………………………………………………………………………………………………………..
w.
rcl
3) …………………………………………………………………………………………………………………………
z listy nr …….. …………………………………………………………………………………………………………..
4) …………………………………………………………………………………………………………………………
z listy nr …….. …………………………………………………………………………………………………………..
5) …………………………………………………………………………………………………………………………
z listy nr …….. …………………………………………………………………………………………………………..
…) …………………………………………………………………………………………………………………………
z listy nr …….. …………………………………………………………………………………………………………..
2. 3) W związku z tym, iż ......... kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do przyznania
(liczba)
im mandatu z listy nr ........
................................................, radnym(ą) został(a) .......................................................,
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
(nazwisko i imię - imiona)
który(a) otrzymał(a) największą liczbę głosów w większej liczbie obwodów głosowania.
ww
3.3) W związku z tym, iż także liczba obwodów, w której kandydaci uzyskali największą liczbę głosów, była równa,
radnym(ą) w wyniku losowania został(a) ………………………………………… .
(nazwisko i imię – imiona)
...........................................................................................................................................................................................
(opis przebiegu losowania)
............................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
-3(liczba)
v.p
l
4. Komisja stwierdza, że ............ mandat(y) nie zastał(y) obsadzony(e), bowiem liczba kandydatów umieszczonych na
- liście nr ......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
(liczba)
na tę listę (…….…..),
(liczba)
- liście nr ......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
(liczba)
na tę listę (…….…..).
(liczba)
5.4) Komisja stwierdza, że ........... mandat(y) nie zastał(y) obsadzony(e), bowiem liczba kandydatów umieszczonych
(liczba)
na zarejestrowanej(ych) liście/listach w okręgu, którzy uzyskali mandaty radnych bez przeprowadzania
głosowania (……..), była mniejsza od liczby mandatów w okręgu (………..).
(liczba)
.go
(liczba)
6.4) Komisja stwierdza, że wobec niezarejestrowania żadnej listy kandydatów na radnych w okręgu pozostaje
nieobsadzonych ................... mandatów.
ww
w.
rcl
(liczba)
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
-
Poz. 933
-
v.p
l
Okręg wyborczy nr 2 obejmujący …. mandatów
Wybory ..................................................... .
(wpisać, czy się odbyły, czy nie)
Głosowanie .................................................. .
(wpisać, czy przeprowadzono, czy nie)
[…]
V.*)
.go
Adnotacja o wniesieniu przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych
zarzutów**); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak osób pełniących funkcję mężów zaufania”
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
VI.*) Adnotacje o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma,
wpisać „brak zarzutów”: …………………………………………………………………………………………….
…………….............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
VII.*) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”.........................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………..
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli
1) ....................................................................................................
.............................................................
(podpis)
2) ....................................................................................................
3) ....................................................................................................
4) ....................................................................................................
5) ....................................................................................................
6) ....................................................................................................
7) ....................................................................................................
8) ....................................................................................................
9) ....................................................................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
w.
rcl
(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)
(pieczęć
Komisji)
§ 3. Ustala się dla wyborów do rad dzielnic m.st. Warszawy wzór protokołu z wyborów do rady wraz z zestawieniem
wyników głosowania w okręgu wyborczym, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały.
Załącznik do protokołu z wyborów
Liczba mandatów
1
v.p
l
WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ
Okręg wyborczy nr
ZESTAWIENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OKRĘGU WYBORCZYM
Zestawienie wyników głosowania w okręgu wyborczym nr …….……, utworzonym dla wyboru
Rady ………………………………………………………………………………………………….
(nazwa rady i gminy/miasta)
sporządzone dnia ..……………………. przez Gminną/Miejską Komisję Wyborczą w …………………..……………. .
Komisja stwierdza, że otrzymała protokół(oły) głosowania od ……. obwodowej(ych) komisji wyborczej(ych)
(liczba)
.go
właściwych do przeprowadzenia głosowania w okręgu i na podstawie tego protokołu (tych protokołów) ustaliła
następujące wyniki głosowania w okręgu
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie,
1
z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a
w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)
1b
w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący
obywatelami polskimi)
Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1.
2
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania
(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)
2a
w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)
2b
w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami
polskimi)
w.
rcl
Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2.
3
Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania
wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
4
Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
5a
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym
oddaniu głosu
5b
Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez
wyborcę
5c
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania
5d
Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę
do głosowania
5e
Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny
ww
Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4.
6 Liczba kart wyjętych z urny
6a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania
Uwaga! Liczba z pkt 6 pomniejszona o liczbę z pkt 6a powinna być równa liczbie z pkt 2. Liczba z pkt 6a nie może być większa od
liczby z pkt 5e.
7
Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych
pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
8 Liczba kart ważnych
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
9 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
10
Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów
(z kart ważnych)
Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8.
11.
v.p
l
-2-
Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonego na nich kandydata oddano następujące liczby głosów ważnych
……………………………………………………………………………………
1.
(nazwisko i imię – imiona)
zgłoszony/a przez …....……………………………………….., Lista nr …….
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
……………………………………………………………………………………
2.
(nazwisko i imię – imiona)
zgłoszony/a przez …...….…………………………………….., Lista nr …….
.go
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
……………………………………………………………………………………
3.
(nazwisko i imię – imiona)
zgłoszony/a przez ……....…………………………………….., Lista nr …….
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
……………………………………………………………………………………
4.
(nazwisko i imię – imiona)
zgłoszony/a przez ...…….…………………………………….., Lista nr …….
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
……………………………………………………………………………………
(nazwisko i imię – imiona)
w.
rcl
5.
zgłoszony/a przez ....………………………………………….., Lista nr …….
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
……………………………………………………………………………………
….
(nazwisko i imię – imiona)
zgłoszony/a przez ..……………………………………….…….., Lista nr …….
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji
1) .....................................................................................................
.............................................................
2) .....................................................................................................
.............................................................
3) .....................................................................................................
.............................................................
4) .....................................................................................................
.............................................................
5) .....................................................................................................
.............................................................
6) .....................................................................................................
.............................................................
7) .....................................................................................................
.............................................................
8) .....................................................................................................
.............................................................
9) .....................................................................................................
.............................................................
ww
(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)
(podpis)
(pieczęć Komisji)
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
Załącznik nr 3
Załącznik nr 3
v.p
l
WZÓR
WYBORY DO RADY DZIELNICY M.ST. WARSZAWY
PROTOKÓŁ Z WYBORÓW
do Rady ............................................................................................................................................................................
(nazwa dzielnicy)
sporządzony dnia ........................ 20 ........ r. przez Dzielnicową Komisję Wyborczą w ……….......................................
I. Dla wyboru Rady …............................................................................... utworzono ..................... okręgów wyborczych,
(nazwa dzielnicy)
w których łącznie wybierano ................ radnych.
(liczba)
(liczba)
II. Komisja stwierdziła, co następuje
1.1) Wyborów nie przeprowadzono w ............ okręgu(ach) wyborczym(ych), tj. okręgu nr ....., nr ....., nr ....., nr …….,
(liczba)
.go
z powodu braku zarejestrowanej(ych) listy(list) kandydatów na radnych, w związku z czym …………......................
(liczba)
mandat(y/ów) pozostał(y/o) nieobsadzony(e/ch).
2. 2) Głosowania nie przeprowadzono w .............. okręgach wyborczych, tj. okręgu nr ....., nr ....., nr ....., nr ……, nr…,
(liczba)
w których - liczba zarejestrowanych kandydatów była równa liczbie mandatów w okręgu/ach lub - liczba
zarejestrowanych kandydatów była mniejsza od liczby mandatów w okręgu/ach i w związku z tym, ze względu na
mniejszą liczbę kandydatów, ……….. mandat(y/ów) pozostał(y/o) nieobsadzony(e/ch).
(liczba)
III. Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania od …..................... obwodowych komisji wyborczych.
(liczba)
w.
rcl
Na podstawie tych protokołów Komisja sporządziła zestawienia wyników głosowania w okręgach i uwzględniając
liczby głosów ważnych w okręgach wyborczych oraz głosów ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów,
ustaliła
1. Na wszystkie listy we wszystkich okręgach wyborczych oddano ogółem głosów ważnych ………………….…. .
2.
3.
(liczba)
Liczba głosów ważnych oddanych w wyborach do Rady stanowiąca co najmniej 5% wszystkich głosów ważnych
z pkt 1, która stanowi warunek udziału list w podziale mandatów, wynosi ………………………. .
(liczba)
Warunek wskazany w pkt 2 spełniły i w związku z tym prawo do uczestniczenia w podziale mandatów
uzyskały listy następujących komitetów wyborczych
1) Lista nr ............
— ......................................................................................................
………………………
2) Lista nr ............
3) Lista nr ............
4) Lista nr ............
5) Lista nr ............
…) Lista nr ............
— ......................................................................................................
— ......................................................................................................
— ......................................................................................................
— ......................................................................................................
— ......................................................................................................
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
(nr listy)
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
(liczba głosów)
4.
Wobec niespełnienia warunku wskazanego w pkt 2 prawa do uczestniczenia w podziale mandatów nie
uzyskały listy następujących komitetów wyborczych
1) Lista nr ............
— ......................................................................................................
………………………
(nr listy)
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
— ......................................................................................................
— ......................................................................................................
— ......................................................................................................
— ......................................................................................................
— ......................................................................................................
ww
2) Lista nr ............
3) Lista nr ............
4) Lista nr ............
5) Lista nr ............
…) Lista nr ............
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
(liczba głosów)
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
-2-
Okręg wyborczy nr 1 obejmujący …… mandatów.
Wybory ..................................................... .
(wpisać, czy się odbyły, czy nie)
Głosowanie .................................................. .
(wpisać, czy przeprowadzono, czy nie)
1.
v.p
l
IV. Komisja na podstawie zestawień wyników głosowania w okręgach i uwzględniając liczby głosów ważnych
w okręgach wyborczych oraz głosów ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych
list, ustaliła wyniki wyborów w okręgach
Komisja stwierdza, że w okręgu wyborczym mandaty przypadają następującym listom, które uzyskały największe
ilorazy wyborcze
…………. mandat(y) dla listy nr ………….
(liczba)
.go
…………. mandat(y) dla listy nr ………….
…………. mandat(y) dla listy nr ………….
…………. mandat(y) dla listy nr ………….
…………. mandat(y) dla listy nr ………….
…………. mandat(y) dla listy nr ………….
…………. mandat(y) dla listy nr ………….
Radnymi zostali wybrani
1) …………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwisko i imię – imiona kandydata)
z listy nr …….. …………………………………………………………………………………………………………..
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
2) …………………………………………………………………………………………………………………………
z listy nr …….. …………………………………………………………………………………………………………..
w.
rcl
3) …………………………………………………………………………………………………………………………
z listy nr …….. …………………………………………………………………………………………………………..
4) …………………………………………………………………………………………………………………………
z listy nr …….. …………………………………………………………………………………………………………..
5) …………………………………………………………………………………………………………………………
z listy nr …….. …………………………………………………………………………………………………………..
…) …………………………………………………………………………………………………………………………
z listy nr …….. …………………………………………………………………………………………………………..
2. 3) W związku z tym, iż ......... kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do przyznania
(liczba)
im mandatu z listy nr ........
................................................, radnym(ą) został(a) .......................................................,
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
(nazwisko i imię - imiona)
który(a) otrzymał(a) największą liczbę głosów w większej liczbie obwodów głosowania.
3. 3) W związku z tym, iż także liczba obwodów, w której kandydaci uzyskali największą liczbę głosów, była równa,
radnym(ą) w wyniku losowania został(a) ………………………………………… .
ww
(nazwisko i imię – imiona)
...........................................................................................................................................................................................
(opis przebiegu losowania)
............................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
-3(liczba)
v.p
l
4. Komisja stwierdza, że ............ mandat(y) nie zastał(y) obsadzony(e), bowiem liczba kandydatów umieszczonych na
- liście nr ......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
(liczba)
na tę listę (…….…..),
(liczba)
- liście nr ......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
(liczba)
na tę listę (…….…..).
(liczba)
5.4) Komisja stwierdza, że ........... mandat(y) nie zastał(y) obsadzony(e), bowiem liczba kandydatów umieszczonych
(liczba)
na zarejestrowanej(ych) liście/listach w okręgu, którzy uzyskali mandaty radnych bez przeprowadzania
głosowania (……..), była mniejsza od liczby mandatów w okręgu (………..).
(liczba)
(liczba)
ww
w.
rcl
(liczba)
.go
6.4) Komisja stwierdza, że wobec niezarejestrowania żadnej listy kandydatów na radnych w okręgu pozostaje
nieobsadzonych ................... mandatów.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
-
Poz. 933
-
v.p
l
Okręg wyborczy nr 2 obejmujący ….. mandatów
Wybory ..................................................... .
(wpisać, czy się odbyły, czy nie)
Głosowanie .................................................. .
(wpisać, czy przeprowadzono, czy nie)
[…]
V.*)
.go
Adnotacja o wniesieniu przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych
zarzutów**); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak osób pełniących funkcję mężów zaufania”
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
VI.*) Adnotacje o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma,
wpisać „brak zarzutów”: …………………………………………………………………………………………….
…………….............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
VII.*) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”.........................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………..
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli
1) ....................................................................................................
.............................................................
(podpis)
2) ....................................................................................................
3) ....................................................................................................
4) ....................................................................................................
5) ....................................................................................................
6) ....................................................................................................
7) ....................................................................................................
8) ....................................................................................................
9) ....................................................................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
w.
rcl
(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)
(pieczęć
Komisji)
§ 4. Ustala się dla wyborów do rad powiatów wzór protokołu z wyborów do rady wraz z zestawieniem wyników głosowania w okręgu wyborczym, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały.
Załączniki
Zestawienia wyników głosowania z .............. okręgów wyborczych.
(liczba)
Protokół(y) obsadzenia mandatów bez głosowania z ............ okręgu(ów) wyborczego(ych).
(liczba)
Jeżeli treść dotycząca danego punktu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to
w odpowiednim punkcie protokołu.
W razie zgłoszenia uwag przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji do
zarzutów należy dołączyć do protokołu.
Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia wyborów w którymkolwiek z okręgów wyborczych.
Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia głosowania w którymkolwiek z okręgów wyborczych.
Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 444 § 3, w związku z art. 233 § 2 Kodeksu wyborczego.
Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 434 § 2 Kodeksu wyborczego.
ww
*)
**)
1)
2)
3)
4)
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
Załącznik nr 4
Załącznik nr 4
v.p
l
WZÓR
WYBORY DO RADY POWIATU
PROTOKÓŁ Z WYBORÓW
do Rady Powiatu ...................................................................................................................................................................
(nazwa powiatu)
sporządzony dnia ........................ 20 ........ r. przez Powiatową Komisję Wyborczą w …………….....................................
I. Dla wyboru Rady Powiatu ......................................................................utworzono ..................... okręgów wyborczych,
(nazwa powiatu)
w których łącznie wybierano ................ radnych.
(liczba)
(liczba)
II. Komisja stwierdziła, co następuje
1.1) Wyborów nie przeprowadzono w ............ okręgu(ach) wyborczym(ych), tj. okręgu nr ....., nr ....., nr ....., nr …….,
(liczba)
.go
z powodu braku zarejestrowanej(ych) listy(list) kandydatów na radnych, w związku z czym …………......................
(liczba)
mandat(y/ów) pozostał(y/o) nieobsadzony(e/ch).
2. 2) Głosowania nie przeprowadzono w .............. okręgach wyborczych, tj. okręgu nr ....., nr ....., nr ....., nr ……, nr…,
(liczba)
w których - liczba zarejestrowanych kandydatów była równa liczbie mandatów w okręgu/ach lub - liczba
zarejestrowanych kandydatów była mniejsza od liczby mandatów w okręgu/ach i w związku z tym, ze względu na
mniejszą liczbę kandydatów, ……….. mandat(y/ów) pozostał(y/o) nieobsadzony(e/ch).
(liczba)
III. Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania od …..................... obwodowych komisji wyborczych.
(liczba)
w.
rcl
Na podstawie tych protokołów Komisja sporządziła zestawienia wyników głosowania w okręgach i uwzględniając
liczby głosów ważnych w okręgach wyborczych oraz głosów ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów,
ustaliła
1. Na wszystkie listy we wszystkich okręgach wyborczych oddano ogółem głosów ważnych ………………….…. .
2.
3.
(liczba)
Liczba głosów ważnych oddanych w wyborach do Rady stanowiąca co najmniej 5% wszystkich głosów ważnych
z pkt 1, która stanowi warunek udziału list w podziale mandatów, wynosi ………………………. .
(liczba)
Warunek wskazany w pkt 2 spełniły i w związku z tym prawo do uczestniczenia w podziale mandatów
uzyskały listy następujących komitetów wyborczych
1) Lista nr ............
— ......................................................................................................
………………………
2) Lista nr ............
3) Lista nr ............
4) Lista nr ............
5) Lista nr ............
…) Lista nr ............
— ......................................................................................................
— ......................................................................................................
— ......................................................................................................
— ......................................................................................................
— ......................................................................................................
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
(nr listy)
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
(liczba głosów)
4.
Wobec niespełnienia warunku wskazanego w pkt 2 prawa do uczestniczenia w podziale mandatów nie
uzyskały listy następujących komitetów wyborczych
1) Lista nr ............
— ......................................................................................................
………………………
(nr listy)
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
— ......................................................................................................
— ......................................................................................................
— ......................................................................................................
— ......................................................................................................
— ......................................................................................................
ww
2) Lista nr ............
3) Lista nr ............
4) Lista nr ............
5) Lista nr ............
…) Lista nr ............
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
(liczba głosów)
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
-2-
Okręg wyborczy nr 1 obejmujący …… mandatów.
Wybory ..................................................... .
(wpisać, czy się odbyły, czy nie)
Głosowanie .................................................. .
(wpisać, czy przeprowadzono, czy nie)
1.
v.p
l
IV. Komisja na podstawie zestawień wyników głosowania w okręgach i uwzględniając liczby głosów ważnych
w okręgach wyborczych oraz głosów ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych
list, ustaliła wyniki wyborów w okręgach
Komisja stwierdza, że w okręgu wyborczym mandaty przypadają następującym listom, które uzyskały największe
ilorazy wyborcze
…………. mandat(y) dla listy nr ………….
(liczba)
.go
…………. mandat(y) dla listy nr ………….
…………. mandat(y) dla listy nr ………….
…………. mandat(y) dla listy nr ………….
…………. mandat(y) dla listy nr ………….
…………. mandat(y) dla listy nr ………….
…………. mandat(y) dla listy nr ………….
Radnymi zostali wybrani
1) …………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwisko i imię – imiona kandydata)
z listy nr …….. …………………………………………………………………………………………………………..
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
2) …………………………………………………………………………………………………………………………
z listy nr …….. …………………………………………………………………………………………………………..
w.
rcl
3) …………………………………………………………………………………………………………………………
z listy nr …….. …………………………………………………………………………………………………………..
4) …………………………………………………………………………………………………………………………
z listy nr …….. …………………………………………………………………………………………………………..
5) …………………………………………………………………………………………………………………………
z listy nr …….. …………………………………………………………………………………………………………..
…) …………………………………………………………………………………………………………………………
z listy nr …….. …………………………………………………………………………………………………………..
2. 3) W związku z tym, iż ......... kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do przyznania
(liczba)
im mandatu z listy nr ........
................................................, radnym(ą) został(a) .......................................................,
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
(nazwisko i imię - imiona)
który(a) otrzymał(a) największą liczbę głosów w większej liczbie obwodów głosowania.
ww
3. 3) W związku z tym, iż także liczba obwodów, w której kandydaci uzyskali największą liczbę głosów, była równa,
radnym(ą) w wyniku losowania został(a) ………………………………………… .
(nazwisko i imię – imiona)
...........................................................................................................................................................................................
(opis przebiegu losowania)
............................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
-3(liczba)
v.p
l
4. Komisja stwierdza, że ............ mandat(y) nie zastał(y) obsadzony(e), bowiem liczba kandydatów umieszczonych na
- liście nr ......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
(liczba)
na tę listę (…….…..),
(liczba)
- liście nr ......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
(liczba)
na tę listę (…….…..).
(liczba)
5.4) Komisja stwierdza, że ........... mandat(y) nie zastał(y) obsadzony(e), bowiem liczba kandydatów umieszczonych
(liczba)
na zarejestrowanej(ych) liście/listach w okręgu, którzy uzyskali mandaty radnych bez przeprowadzania
głosowania (……..), była mniejsza od liczby mandatów w okręgu (………..).
(liczba)
.go
(liczba)
6.4) Komisja stwierdza, że wobec niezarejestrowania żadnej listy kandydatów na radnych w okręgu pozostaje
nieobsadzonych ................... mandatów.
ww
w.
rcl
(liczba)
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
-
Poz. 933
-
v.p
l
Okręg wyborczy nr 2 obejmujący …… mandatów
Wybory ..................................................... .
(wpisać, czy się odbyły, czy nie)
Głosowanie .................................................. .
(wpisać, czy przeprowadzono, czy nie)
[…]
V.*)
.go
Adnotacja o wniesieniu przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych
zarzutów**); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak osób pełniących funkcję mężów zaufania”
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
VI.*) Adnotacje o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma,
wpisać „brak zarzutów”: …………………………………………………………………………………………….
…………….............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
VII.*) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”.........................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………..
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli
1) ....................................................................................................
.............................................................
(podpis)
2) ....................................................................................................
3) ....................................................................................................
4) ....................................................................................................
5) ....................................................................................................
6) ....................................................................................................
7) ....................................................................................................
8) ....................................................................................................
9) ....................................................................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
w.
rcl
(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)
(pieczęć
Komisji)
§ 5. Ustala się dla wyborów do sejmików województw
1)
2)
wzór protokołu zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu (miasta na prawach powiatu/okręgu wyborczego), stanowiący załącznik nr 5 do uchwały;
wzór protokołu z wyborów do sejmiku województwa wraz z zestawieniem wyników głosowania w okręgu wyborczym, stanowiący załącznik nr 6 do uchwały.
Załącznik do protokołu z wyborów
Liczba mandatów
v.p
l
WYBORY DO RADY MIASTA NA PRAWACH POWIATU
Okręg wyborczy nr
ZESTAWIENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA I PODZIAŁU MANDATÓW
W OKRĘGU WYBORCZYM
Zestawienie wyników głosowania i podziału mandatów w okręgu wyborczym nr …….……, utworzonym dla wyboru
Rady ………………………………………………………………………………………………….….….….….….….…
(nazwa rady i miasta)
sporządzone dnia ..……………………. przez Miejską Komisję Wyborczą w ………...…………………..……………. .
Komisja stwierdza, że otrzymała protokoły głosowania od ……………. obwodowych komisji wyborczych właściwych
(liczba)
.go
do przeprowadzenia głosowania w okręgu i na podstawie tych protokołów ustaliła następujące wyniki głosowania
w okręgu
1
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie,
z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a
w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)
1b
w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący
obywatelami polskimi)
Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1.
2
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania
(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)
2a
w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)
w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami
polskimi)
w.
rcl
2b
Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2.
Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania
wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
4
Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
5a
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym
i tajnym oddaniu głosu
5b
Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez
wyborcę
5c
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania
5d
Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na
kartę do głosowania
5e
Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny
ww
3
Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4.
6 Liczba kart wyjętych z urny
6a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania
Uwaga! Liczba z pkt 6 pomniejszona o liczbę z pkt 6a powinna być równa liczbie z pkt 2.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
-2Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych
pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
8 Liczba kart ważnych
9 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
10
Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów
(z kart ważnych)
Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8.
11.
v.p
l
7
Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów
ważnych
Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
.go
(nr listy)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę
Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych
1
2
3
4
5
….
w.
rcl
Razem
Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................
(nr listy)
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę
Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych
1
2
3
4
5
….
Razem
ww
Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych
oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego
z listy.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
- ….. (nr listy)
v.p
l
Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę
Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych
1
2
3
4
5
…
.go
Razem
Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych
oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego
z listy.
12. Spośród komitetów wyborczych mających zarejestrowaną listę w okręgu warunek uzyskania co najmniej
5% głosów ważnych w skali miasta i prawo do uczestniczenia w podziale mandatów w okręgu uzyskały listy
następujących komitetów wyborczych
1) lista nr .......................
..................................................................................................
....................................
2) lista nr .......................
..................................................................................................
....................................
3) lista nr .......................
..................................................................................................
....................................
4) lista nr .......................
..................................................................................................
....................................
5) lista nr .......................
..................................................................................................
....................................
…) lista nr .......................
..................................................................................................
....................................
w.
rcl
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
(liczba głosów)
Podział mandatów pomiędzy listy kandydatów
13. Wyliczenie ilorazów wyborczych dla poszczególnych list kandydatów uczestniczących w podziale mandatów
jest następujące (z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)
Lista nr .......
Liczba głosów oddanych na listę nr ....... — X= ..........
Wyliczone ilorazy wyborcze
X:1 = .................................
X:2 = .................................
X:3 = .................................
X:4 = .................................
ww
........ .................................
Lista nr .......
Liczba głosów oddanych na listę nr ....... — X= ..........
Wyliczone ilorazy wyborcze
X:1 = ..................................
X:2 = ..................................
X:3 = ..................................
X:4 = ..................................
........ ..................................
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
- ….. -
v.p
l
Lista nr .......
14. Szereg kolejno największych liczb (ilorazów wyborczych) jest następujący
1) ............... odpowiada liście nr .................
(liczba)
2) ............... odpowiada liście nr .................
3) ............... odpowiada liście nr .................
4) ............... odpowiada liście nr .................
5) ............... odpowiada liście nr .................
...) ............... odpowiada liście nr .................
.go
15. W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania
mandatu) uzyskały lista nr ......., lista nr ......., pierwszeństwo do otrzymania mandatu uzyskała lista nr ......., na
którą oddano najwięcej głosów.
16. W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania
mandatu) uzyskały lista nr ......., lista nr ......., lista nr ......., i oddano na nie równą liczbę głosów, pierwszeństwo do
otrzymania mandatu uzyskała lista nr ......., na którą w większej liczbie obwodów oddano większą liczbę głosów.
17. Ponieważ pierwszeństwa do otrzymania nie można ustalić w sposób opisany w pkt 15 i 16 pierwszeństwo do
uzyskania mandatu przez listę nr ......., listę nr ......., listę nr ......., Komisja ustaliła w trybie losowania i mandat
przypadł liście nr ...... .
...............................................................................................................................................................................................
(opis przebiegu losowania)
w.
rcl
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji
1) .....................................................................................................
.............................................................
2) .....................................................................................................
.............................................................
3) .....................................................................................................
.............................................................
4) .....................................................................................................
.............................................................
5) .....................................................................................................
.............................................................
6) .....................................................................................................
.............................................................
7) .....................................................................................................
.............................................................
8) .....................................................................................................
.............................................................
9) .....................................................................................................
.............................................................
ww
(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)
(podpis)
(pieczęć Komisji)
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
Załącznik nr 5
Załącznik nr 5
v.p
l
WZÓR
WYBORY DO SEJMIKU WOJEWÓDZTWA
PROTOKÓŁ ZBIORCZYCH WYNIKÓW GŁOSOWANIA NA OBSZARZE
POWIATU (MIASTA NA PRAWACH POWIATU/OKRĘGU WYBORCZEGO)*)
..............................................................................................................................................................., Okręg nr ................
(nazwa powiatu lub miasta na prawach powiatu)
w wyborach do Sejmiku Województwa .............................................., sporządzony dnia .................................. 20..... r.
(nazwa województwa)
przez ................................................ Komisję Wyborczą w ................................................... .
(Powiatową/Miejską)
I.
(nazwa)
Komisja na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od ......................... obwodowych komisji wyborczych
(liczba)
.go
ustaliła następujące wyniki głosowania w wyborach do Sejmiku Województwa na obszarze powiatu (miasta na
prawach powiatu: ............................................/okręgu wyborczego)*)
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie,
z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
2
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania
(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)
3
Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania
wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
4
Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
w.
rcl
1
5a
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym
oddaniu głosu
5b
Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez
wyborcę
5c
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania
5d
Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę
do głosowania
5e
Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny
Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4.
6 Liczba kart wyjętych z urny
6a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania
Uwaga! Liczba z pkt 6 pomniejszona o liczbę z pkt 6a powinna być równa liczbie z pkt 2.
Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych
pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
ww
7
8 Liczba kart ważnych
9 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
10
Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów
(z kart ważnych)
Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
-2Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów
ważnych
v.p
l
11.
Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................
(nr listy)
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę
Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych
1
2
3
4
.go
5
….
Razem
Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................
(nr listy)
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę
Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych
1
2
w.
rcl
3
4
5
….
Razem
Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................
(nr listy)
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę
Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych
1
2
3
ww
4
5
….
Razem
Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych
oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego
z listy.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
- ….. (nr listy)
v.p
l
Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę
Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych
1
2
3
4
5
…
.go
Razem
Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................
(nr listy)
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę
Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych
1
2
3
4
w.
rcl
5
…
Razem
Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................
(nr listy)
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę
Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych
1
2
3
4
5
ww
…
Razem
Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych
oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego
z listy.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
II. ADNOTACJE I UWAGI
v.p
l
- ….. -
12.**) Adnotacja o wniesieniu przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych
zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak osób pełniących funkcję mężów zaufania”: ...........
...................................................................................................................................................................................
13.**) Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,
wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
14.**)Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: .........................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji
1) .....................................................................................................
.............................................................
(podpis)
.go
(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)
.............................................................
3) .....................................................................................................
.............................................................
4) .....................................................................................................
.............................................................
5) .....................................................................................................
.............................................................
6) .....................................................................................................
.............................................................
7) .....................................................................................................
.............................................................
8) .....................................................................................................
.............................................................
9) .....................................................................................................
.............................................................
w.
rcl
2) .....................................................................................................
(pieczęć Komisji)
§ 6. Ustala się wzór protokołu obsadzenia mandatów radnych bez głosowania, stanowiący załącznik nr 7 do uchwały.
ww
Załączniki
Zestawienia wyników głosowania z .............. okręgów wyborczych.
(liczba)
Protokół(y) obsadzenia mandatów bez głosowania z ............ okręgu(ów) wyborczego(ych).
(liczba)
Jeżeli treść dotycząca danego punktu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to
w odpowiednim punkcie protokołu.
W razie zgłoszenia uwag przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji do
zarzutów należy dołączyć do protokołu.
Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia wyborów w którymkolwiek z okręgów wyborczych.
Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia głosowania w którymkolwiek z okręgów wyborczych.
Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 444 § 3, w związku z art. 233 § 2 Kodeksu wyborczego.
Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 434 § 2 Kodeksu wyborczego.
ww
*)
**)
1)
2)
3)
4)
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
Załącznik nr 6
Załącznik nr 6
v.p
l
WZÓR
WYBORY DO SEJMIKU WOJEWÓDZTWA
PROTOKÓŁ Z WYBORÓW
do Sejmiku Województwa ........................................................................ sporządzony dnia ........................ 20 ........ r.
(nazwa)
przez Wojewódzką Komisję Wyborczą w …………….....................................
I. Dla wyboru Sejmiku Województwa ........................................................utworzono ............... okręgów wyborczych,
(nazwa)
w których łącznie wybierano ................ radnych.
(liczba)
(liczba)
II. Komisja stwierdziła, co następuje
1.1) Wyborów nie przeprowadzono w ............ okręgu(ach) wyborczym(ych), tj. okręgu nr ....., nr ....., nr ....., nr …….,
(liczba)
.go
z powodu braku zarejestrowanej(ych) listy(list) kandydatów na radnych, w związku z czym …………......................
(liczba)
mandat(y/ów) pozostał(y/o) nieobsadzony(e/ch).
2. 2) Głosowania nie przeprowadzono w .............. okręgach wyborczych, tj. okręgu nr ....., nr ....., nr ....., nr ……, nr…,
(liczba)
w których - liczba zarejestrowanych kandydatów była równa liczbie mandatów w okręgu/ach lub - liczba
zarejestrowanych kandydatów była mniejsza od liczby mandatów w okręgu/ach i w związku z tym, ze względu na
mniejszą liczbę kandydatów, ……….. mandat(y/ów) pozostał(y/o) nieobsadzony(e/ch).
(liczba)
III. Komisja potwierdza, iż otrzymała ............. protokoły(ów) zbiorczych wyników głosowania od ….....................
(liczba)
(liczba)
w.
rcl
powiatowych i miejskich komisji wyborczych. Na podstawie tych protokołów Komisja sporządziła zestawienia
wyników głosowania w okręgach i uwzględniając liczby głosów ważnych w okręgach wyborczych oraz głosów
ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów, ustaliła
1. Na wszystkie listy we wszystkich okręgach wyborczych oddano ogółem głosów ważnych ………………….…. .
2.
3.
(liczba)
Liczba głosów ważnych oddanych w wyborach do Sejmiku stanowiąca co najmniej 5% wszystkich głosów
ważnych z pkt 1, która stanowi warunek udziału list w podziale mandatów, wynosi ………………………. .
(liczba)
Warunek wskazany w pkt 2 spełniły i w związku z tym prawo do uczestniczenia w podziale mandatów
uzyskały listy następujących komitetów wyborczych
1) Lista nr ............
— ......................................................................................................
………………………
2) Lista nr ............
3) Lista nr ............
4) Lista nr ............
5) Lista nr ............
…) Lista nr ............
— ......................................................................................................
— ......................................................................................................
— ......................................................................................................
— ......................................................................................................
— ......................................................................................................
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
(nr listy)
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
(liczba głosów)
4.
Wobec niespełnienia warunku wskazanego w pkt 2 prawa do uczestniczenia w podziale mandatów nie
uzyskały listy następujących komitetów wyborczych
1) Lista nr ............
— ......................................................................................................
………………………
(nr listy)
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
— ......................................................................................................
— ......................................................................................................
— ......................................................................................................
— ......................................................................................................
— ......................................................................................................
ww
2) Lista nr ............
3) Lista nr ............
4) Lista nr ............
5) Lista nr ............
…) Lista nr ............
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
(liczba głosów)
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
-2-
Okręg wyborczy nr 1 obejmujący …… mandatów.
Wybory ..................................................... .
(wpisać, czy się odbyły, czy nie)
Głosowanie .................................................. .
(wpisać, czy przeprowadzono, czy nie)
1.
v.p
l
IV. Komisja na podstawie zestawień wyników głosowania w okręgach i uwzględniając liczby głosów ważnych
w okręgach wyborczych oraz głosów ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych
list, ustaliła wyniki wyborów w okręgach
Komisja stwierdza, że w okręgu wyborczym mandaty przypadają następującym listom, które uzyskały największe
ilorazy wyborcze
…………. mandat(y) dla listy nr ………….
(liczba)
.go
…………. mandat(y) dla listy nr ………….
…………. mandat(y) dla listy nr ………….
…………. mandat(y) dla listy nr ………….
…………. mandat(y) dla listy nr ………….
…………. mandat(y) dla listy nr ………….
…………. mandat(y) dla listy nr ………….
Radnymi zostali wybrani
1) …………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwisko i imię – imiona kandydata)
z listy nr …….. …………………………………………………………………………………………………………..
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
2) …………………………………………………………………………………………………………………………
z listy nr …….. …………………………………………………………………………………………………………..
w.
rcl
3) …………………………………………………………………………………………………………………………
z listy nr …….. …………………………………………………………………………………………………………..
4) …………………………………………………………………………………………………………………………
z listy nr …….. …………………………………………………………………………………………………………..
5) …………………………………………………………………………………………………………………………
z listy nr …….. …………………………………………………………………………………………………………..
…) …………………………………………………………………………………………………………………………
z listy nr …….. …………………………………………………………………………………………………………..
2. 3) W związku z tym, iż ......... kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do przyznania
(liczba)
im mandatu z listy nr ........
................................................, radnym(ą) został(a) .......................................................,
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
(nazwisko i imię - imiona)
który(a) otrzymał(a) największą liczbę głosów w większej liczbie obwodów głosowania.
ww
3.3) W związku z tym, iż także liczba obwodów, w której kandydaci uzyskali największą liczbę głosów, była równa,
radnym(ą) w wyniku losowania został(a) ………………………………………… .
(nazwisko i imię – imiona)
...........................................................................................................................................................................................
(opis przebiegu losowania)
............................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
-3(liczba)
v.p
l
4. Komisja stwierdza, że ............ mandat(y) nie zastał(y) obsadzony(e), bowiem liczba kandydatów umieszczonych na
- liście nr ......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
(liczba)
na tę listę (…….…..),
(liczba)
- liście nr ......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
(liczba)
na tę listę (…….…..).
(liczba)
5.4) Komisja stwierdza, że ........... mandat(y) nie zastał(y) obsadzony(e), bowiem liczba kandydatów umieszczonych
(liczba)
na zarejestrowanej(ych) liście/listach w okręgu, którzy uzyskali mandaty radnych bez przeprowadzania
głosowania (……..), była mniejsza od liczby mandatów w okręgu (………..).
(liczba)
.go
(liczba)
6.4) Komisja stwierdza, że wobec niezarejestrowania żadnej listy kandydatów na radnych w okręgu pozostaje
nieobsadzonych ................... mandatów.
ww
w.
rcl
(liczba)
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
-
Poz. 933
-
v.p
l
Okręg wyborczy nr 2 obejmujący ....... mandaty(ów)
Wybory ..................................................... .
(wpisać, czy się odbyły, czy nie)
Głosowanie .................................................. .
(wpisać, czy przeprowadzono, czy nie)
[…]
V.*)
.go
Adnotacja o wniesieniu przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych
zarzutów**); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak osób pełniących funkcję mężów zaufania”
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
VI.*) Adnotacje o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma,
wpisać „brak zarzutów”: …………………………………………………………………………………………….
…………….............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
VII.*) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”.........................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………..
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli
1) ....................................................................................................
.............................................................
(podpis)
2) ....................................................................................................
3) ....................................................................................................
4) ....................................................................................................
5) ....................................................................................................
6) ....................................................................................................
7) ....................................................................................................
8) ....................................................................................................
9) ....................................................................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
w.
rcl
(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)
(pieczęć
Komisji)
§ 7. Ustala się wzór protokołu wyników głosowania i wyników wyborów wójta (burmistrza, prezydenta miasta), stanowiący załącznik nr 8 do uchwały.
Załącznik do protokołu z wyborów
Okręg wyborczy nr
Liczba mandatów
v.p
l
WYBORY DO RADY DZIELNICY M.ST. WARSZAWY
ZESTAWIENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA I PODZIAŁU MANDATÓW
W OKRĘGU WYBORCZYM
Zestawienie wyników głosowania i podziału mandatów w okręgu wyborczym nr …….……, utworzonym dla wyboru
Rady ………………………………………………………………………………………………….….….….….….….…
(nazwa dzielnicy)
sporządzone dnia ..……………………. przez Dzielnicową Komisję Wyborczą w ………...…………………..………. .
Komisja stwierdza, że otrzymała protokoły głosowania od ……………. obwodowych komisji wyborczych właściwych
(liczba)
.go
do przeprowadzenia głosowania w okręgu i na podstawie tych protokołów ustaliła następujące wyniki głosowania
w okręgu
1
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie,
z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a
w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)
1b
w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący
obywatelami polskimi)
Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1.
2
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania
(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)
2a
w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)
w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami
polskimi)
w.
rcl
2b
Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2.
Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania
wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
4
Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
5a
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym
oddaniu głosu
5b
Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez
wyborcę
5c
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania
5d
Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę
do głosowania
ww
3
5e
Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny
Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4.
6 Liczba kart wyjętych z urny
6a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania
Uwaga! Liczba z pkt 6 pomniejszona o liczbę z pkt 6a powinna być równa liczbie z pkt 2.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
-2Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych
pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
8 Liczba kart ważnych
9 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
10
Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów
(z kart ważnych)
Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8.
11.
v.p
l
7
Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów
ważnych
Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
.go
(nr listy)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę
Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych
1
2
3
4
5
….
w.
rcl
Razem
Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................
(nr listy)
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę
Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych
1
2
3
4
5
….
Razem
ww
Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych
oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego
z listy.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
- ….. (nr listy)
v.p
l
Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę
Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych
1
2
3
4
5
…
.go
Razem
Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych
oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego
z listy.
12. Spośród komitetów wyborczych mających zarejestrowaną listę w okręgu warunek uzyskania co najmniej
5% głosów ważnych w skali dzielnicy i prawo do uczestniczenia w podziale mandatów w okręgu uzyskały
listy następujących komitetów wyborczych
1) lista nr .......................
..................................................................................................
....................................
2) lista nr .......................
..................................................................................................
....................................
3) lista nr .......................
..................................................................................................
....................................
4) lista nr .......................
..................................................................................................
....................................
5) lista nr .......................
..................................................................................................
....................................
…) lista nr .......................
..................................................................................................
....................................
w.
rcl
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
(liczba głosów)
Podział mandatów pomiędzy listy kandydatów
13. Wyliczenie ilorazów wyborczych dla poszczególnych list kandydatów uczestniczących w podziale mandatów
jest następujące (z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)
Lista nr .......
Liczba głosów oddanych na listę nr ....... — X= ..........
Wyliczone ilorazy wyborcze
X:1 = .................................
X:2 = .................................
X:3 = .................................
X:4 = .................................
ww
........ .................................
Lista nr .......
Liczba głosów oddanych na listę nr ....... — X= ..........
Wyliczone ilorazy wyborcze
X:1 = ..................................
X:2 = ..................................
X:3 = ..................................
X:4 = ..................................
........ ..................................
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
- ….. -
v.p
l
Lista nr .......
14. Szereg kolejno największych liczb (ilorazów wyborczych) jest następujący
1) ............... odpowiada liście nr .................
(liczba)
2) ............... odpowiada liście nr .................
3) ............... odpowiada liście nr .................
4) ............... odpowiada liście nr .................
5) ............... odpowiada liście nr .................
...) ............... odpowiada liście nr .................
.go
15. W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania
mandatu) uzyskały lista nr ......., lista nr ....... pierwszeństwo do otrzymania mandatu uzyskała lista nr ......., na
którą oddano najwięcej głosów.
16. W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania
mandatu) uzyskały lista nr ......., lista nr ......., lista nr ......., i oddano na nie równą liczbę głosów, pierwszeństwo do
otrzymania mandatu uzyskała lista nr ......., na którą w większej liczbie obwodów oddano większą liczbę głosów.
17. Ponieważ pierwszeństwa do otrzymania nie można ustalić w sposób opisany w pkt 15 i 16 pierwszeństwo do
uzyskania mandatu przez listę nr ......., listę nr ......., listę nr ......., Komisja ustaliła w trybie losowania i mandat
przypadł liście nr ...... .
...............................................................................................................................................................................................
(opis przebiegu losowania)
w.
rcl
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji
1) .....................................................................................................
.............................................................
2) .....................................................................................................
.............................................................
3) .....................................................................................................
.............................................................
4) .....................................................................................................
.............................................................
5) .....................................................................................................
.............................................................
6) .....................................................................................................
.............................................................
7) .....................................................................................................
.............................................................
8) .....................................................................................................
.............................................................
9) .....................................................................................................
.............................................................
ww
(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)
(podpis)
(pieczęć Komisji)
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
Załącznik nr 7
Załącznik nr 7
v.p
l
WZÓR
WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ/MIASTA NA PRAWACH POWIATU/DZIELNICY M.ST.
WARSZAWY/ POWIATU/ SEJMIKU WOJEWÓDZTWA*)
Okręg wyborczy nr
Liczba mandatów
utworzony dla wyboru Rady/Sejmiku
............................................................................................
(Gminy/Miejskiej/Dzielnicy/Powiatu/Województwa)
PROTOKÓŁ OBSADZENIA MANDATÓW RADNYCH BEZ GŁOSOWANIA
do Rady/Sejmiku ...................................................................................................................................................................
(nazwa rady. miasta, dzielnicy, powiatu, województwa)
sporządzony dnia ....................... 20 ..... r. przez ............................... Komisję Wyborczą w ……………..........................
1.
.go
(oznaczenie komisji)
W wyborach do Rady/Sejmiku*), w okręgu wyborczym nr.........., obejmującym .................mandaty(ów)
(liczba)
A. 1) Zostało zarejestrowanych ............ następujących kandydatów z różnych list kandydatów
(liczba)
1) ...................................................................................................................................................... z listy nr .................
(nazwisko i imię - imiona kandydata)
........................................................................................................................................................................................
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
w.
rcl
2) ...................................................................................................................................................... z listy nr .................
........................................................................................................................................................................................
3) ...................................................................................................................................................... z listy nr .................
........................................................................................................................................................................................
4) ...................................................................................................................................................... z listy nr .................
........................................................................................................................................................................................
5) ...................................................................................................................................................... z listy nr .................
........................................................................................................................................................................................
...) ...................................................................................................................................................... z listy nr .................
........................................................................................................................................................................................
B. Została zarejestrowana tylko jedna lista kandydatów obejmująca .............. kandydatów:1)
Lista nr ........ ....................................................................................................................................
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
1) ......................................................................................................................................................
(nazwisko i imię – imiona kandydata)
2) ......................................................................................................................................................
3) ......................................................................................................................................................
4) ......................................................................................................................................................
5) ......................................................................................................................................................
...) ......................................................................................................................................................
2. W związku z tym, że liczba kandydatów jest równa – mniejsza*) od liczby mandatów, za wybranych na radnych
uznaje się zarejestrowanych kandydatów:1)
3. Okręg wyborczy nr ....... obejmuje ............. mandatów i pozostałe .......... mandaty pozostają
ww
(liczba)
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
(liczba)
nieobsadzone.
-
Poz. 933
-
4.**)
(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)
v.p
l
Adnotacja o wniesieniu przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych
zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak osób pełniących funkcję mężów zaufania”
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
5.**) Adnotacje o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,
wpisać „brak zarzutów”: …………………………………………………………………………………………….
…………….............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
6.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”.........................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………..
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli
1) ....................................................................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.go
2) ....................................................................................................
3) ....................................................................................................
4) ....................................................................................................
5) ....................................................................................................
6) ....................................................................................................
7) ....................................................................................................
8) ....................................................................................................
9) ....................................................................................................
(podpis)
w.
rcl
(pieczęć
Komisji)
*)
**)
***)
ww
1)
Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
Jeżeli treść dotycząca danego punktu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to
w odpowiednim punkcie protokołu.
W razie zgłoszenia uwag przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji do
zarzutów należy dołączyć do protokołu.
Część A lub B Komisja wypełnia w wypadku wystąpienia sytuacji, o której mowa w art. 380 Kodeksu wyborczego.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
§ 8. Ustala się wzór protokołu wyników głosowania i wyników wyborów wójta (burmistrza, prezydenta miasta) w przypadku, gdy w dodatkowym terminie zostanie zarejestrowany tylko jeden kandydat (art. 482 § 3 Kodeksu wyborczego), stanowiący załącznik nr 9 do uchwały.
Załączniki
Zestawienia wyników głosowania z .............. okręgów wyborczych.
(liczba)
Protokół(y) obsadzenia mandatów bez głosowania z ............ okręgu(ów) wyborczego(ych).
(liczba)
Jeżeli treść dotycząca danego punktu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to
w odpowiednim punkcie protokołu.
W razie zgłoszenia uwag przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji do
zarzutów należy dołączyć do protokołu.
Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia wyborów w którymkolwiek z okręgów wyborczych.
Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia głosowania w którymkolwiek z okręgów wyborczych.
Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 444 § 3, w związku z art. 233 § 2 Kodeksu wyborczego.
Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 434 § 2 Kodeksu wyborczego.
ww
*)
**)
1)
2)
3)
4)
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
Załącznik nr 8
Załącznik nr 8
v.p
l
WZÓR
WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) ………………………………
(nazwa gminy, miasta)
PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA I WYNIKÓW WYBORÓW
WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) .......................................................
(nazwa gminy, miasta)
*)
Sporządzony dnia .............................. 20..... r. przez Gminną/Miejską Komisję Wyborczą w ...........................................
(nazwa)
I. Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania od .............. obwodowych komisji wyborczych właściwych
(liczba)
do przeprowadzenia głosowania i na podstawie tych protokołów ustaliła następujące wyniki głosowania
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie,
z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a
w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)
1b
w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący
obywatelami polskimi)
.go
1
Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1.
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania
(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)
2a
w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)
2b
w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami
polskimi)
w.
rcl
2
Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2.
Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania
wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
4
Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
5a
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym
oddaniu głosu
5b
Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez
wyborcę
5c
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania
5d
Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę
do głosowania
5e
Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny
ww
3
Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4.
6 Liczba kart wyjętych z urny
6a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania
Uwaga! Liczba z pkt 6 pomniejszona o liczbę z pkt 6a powinna być równa liczbie z pkt 2. Dodatkowo liczba z pkt 6a nie może być większa od
liczby z pkt 5e.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
-2Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych
pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
8 Liczba kart ważnych
9 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
v.p
l
7
9a
w tym liczba głosów nieważnych z powodu postawienia znaku „X” obok
nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów
9b
w tym liczba głosów nieważnych z powodu niepostawienia znaku „X” obok
nazwiska żadnego kandydata
9c
w tym liczba głosów nieważnych z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie
obok skreślonego nazwiska kandydata
Uwaga! Suma liczb z pkt 9a – 9c musi być równa lub mniejsza od liczby z pkt 9.
Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkich kandydatów
(z kart ważnych)
.go
10
Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8.
Na poszczególnych kandydatów na wójta, burmistrza, prezydenta miasta*) oddano następujące liczby głosów ważnych
11.
Lp.
Nazwisko i imię - imiona
1.
2.
Liczba głosów ważnych
w.
rcl
3.
Zgłoszony przez
Komitet Wyborczy
4.
5.
…
Razem
ww
Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów (rubryka „Razem”) i głosów nieważnych (pkt 9) musi być równa liczbie z pkt 8, czyli
liczbie kart ważnych.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
-3-
v.p
l
II. Komisja stwierdziła, że
12. Liczba głosów stanowiąca więcej niż połowę głosów ważnych wymagana dla wyboru wójta/burmistrza/prezydenta miasta*)
wynosi ................................. .
13.1) Wymaganą liczbę głosów uzyskał i został wybrany na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*)
Nazwisko i imię - imiona
Zgłoszony przez Komitet Wyborczy
.............................................................................
..........................................................................................................
14. 1)2) Żaden z kandydatów nie uzyskał wymaganej liczby głosów; do wyborów w ponownym głosowaniu dopuszczeni zostali dwaj
kandydaci, którzy uzyskali największą liczbę głosów
1.
2.
2)3) Następujący kandydaci
Lp.
Zgłoszony przez
Komitet Wyborczy
Nazwisko i imię - imiona
Nazwisko i imię - imiona
1.
2.
.go
Lp.
Zgłoszony przez
Komitet Wyborczy
w.
rcl
uzyskali równe liczby głosów; o dopuszczeniu do wyborów w ponownym głosowaniu zdecydowała większa liczba obwodów,
w których kandydat uzyskał więcej głosów.
Kandydatem tym jest ......................................................, który uzyskał więcej głosów w ........ obwodach głosowania;
(nazwisko i imię-imiona kandydata)
(liczba)
natomiast kandydat .................................................. uzyskał więcej głosów w ........ obwodach głosowania.
(nazwisko i imię-imiona kandydata)
(liczba)
3)3) Następujący kandydaci
Lp.
Zgłoszony przez
Komitet Wyborczy
Nazwisko i imię - imiona
1.
2.
uzyskali równe liczby głosów i otrzymali więcej głosów w takiej samej liczbie ............. obwodów, o dopuszczeniu
(liczba)
do wyborów w ponownym głosowaniu rozstrzygnęło losowanie.
Kandydatem wylosowanym jest .................................................................... .
ww
(nazwisko i imię – imiona kandydata)
...............................................................................................................................................................................................
(opis przebiegu losowania)
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
III. UWAGI I ADNOTACJE
v.p
l
-4-
15.**) Adnotacja o wniesieniu przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli
nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak osób pełniących funkcję mężów zaufania”: ..........................................
...................................................................................................................................................................................
16.**) Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak
zarzutów”: ................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
17.
**)
Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: .......................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji
1) ....................................................................................................
.............................................................
2) ....................................................................................................
.............................................................
3) ....................................................................................................
.............................................................
4) ....................................................................................................
.............................................................
5) ....................................................................................................
.............................................................
6) ....................................................................................................
.............................................................
7) ....................................................................................................
.............................................................
8) ....................................................................................................
.............................................................
9) ....................................................................................................
.............................................................
(podpis)
w.
rcl
.go
(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)
(pieczęć Komisji)
*)
**)
***)
1)
2)
ww
3)
Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim
punkcie protokołu.
W razie zgłoszenia uwag przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy
dołączyć do protokołu.
Wypełnia się w przypadku sytuacji, o której mowa w art. 473 § 1 Kodeksu wyborczego.
Wypełnia się w przypadku sytuacji, o której mowa w art. 473 § 2 Kodeksu wyborczego.
Wypełnia się w przypadku sytuacji, o której mowa w art. 473 § 3 Kodeksu wyborczego.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
§ 9. Ustala się wzór protokołu wyników głosowania i wyników wyborów wójta (burmistrza, prezydenta miasta) w przypadku ponownego głosowania, stanowiący załącznik nr 10 do uchwały.
1)
2)
Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 26, poz. 134, Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588, Nr 134,
poz. 777, Nr 147, poz. 881, Nr 149, poz. 889, Nr 171, poz. 1016 i Nr 217, poz. 1281, z 2012 r. poz. 849, 951 i 1529 oraz z 2014 r.
poz. 179, 180 i 1072.
Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 127, poz. 1087, z 2006 r. Nr 249, poz. 1826 i 1828, z 2009 r.
Nr 95, poz. 787 oraz z 2011 r. Nr 21, poz. 113.
Załącznik do protokołu z wyborów
Liczba mandatów
v.p
l
WYBORY DO RADY POWIATU
Okręg wyborczy nr
ZESTAWIENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA I PODZIAŁU MANDATÓW
W OKRĘGU WYBORCZYM
Zestawienie wyników głosowania i podziału mandatów w okręgu wyborczym nr …….……, utworzonym dla wyboru
Rady Powiatu ………………………………….………………………………………………………………………….
(nazwa powiatu)
sporządzone dnia ..……………………. przez Powiatową Komisję Wyborczą w ………...…………………..……..…. .
Komisja stwierdza, że otrzymała protokoły głosowania od ……………. obwodowych komisji wyborczych właściwych
(liczba)
.go
do przeprowadzenia głosowania w okręgu i na podstawie tych protokołów ustaliła następujące wyniki głosowania
w okręgu
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie,
z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
2
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania
(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)
3
Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania
wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
4
Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
5a
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym
oddaniu głosu
w.
rcl
1
5b
Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez
wyborcę
5c
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania
5d
Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę
do głosowania
5e
Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny
Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4.
6 Liczba kart wyjętych z urny
6a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania
Uwaga! Liczba z pkt 6 pomniejszona o liczbę z pkt 6a powinna być równa liczbie z pkt 2.
7
Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych
pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
ww
8 Liczba kart ważnych
9 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
10
Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów
(z kart ważnych)
Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
-2Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów
ważnych
v.p
l
11.
Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................
(nr listy)
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę
Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych
1
2
3
….
.go
Razem
Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................
(nr listy)
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę
Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych
1
2
3
….
w.
rcl
Razem
Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................
(nr listy)
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę
Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych
1
2
3
….
Razem
Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................
(nr listy)
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę
ww
Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych
1
2
3
….
Razem
Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych
oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego
z listy.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
- ….. (nr listy)
v.p
l
Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę
Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych
1
2
3
…
Razem
.go
Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych
oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego
z listy.
12. Spośród komitetów wyborczych mających zarejestrowaną listę w okręgu warunek uzyskania co najmniej
5% głosów ważnych w skali miasta i prawo do uczestniczenia w podziale mandatów w okręgu uzyskały listy
następujących komitetów wyborczych
1) lista nr .......................
..................................................................................................
....................................
2) lista nr .......................
..................................................................................................
....................................
3) lista nr .......................
..................................................................................................
....................................
4) lista nr .......................
..................................................................................................
....................................
5) lista nr .......................
..................................................................................................
....................................
…) lista nr .......................
..................................................................................................
....................................
w.
rcl
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
(liczba głosów)
Podział mandatów pomiędzy listy kandydatów
13. Wyliczenie ilorazów wyborczych dla poszczególnych list kandydatów uczestniczących w podziale mandatów
jest następujące (z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)
Lista nr.......
Liczba głosów oddanych na listę nr ....... — X= ..........
Wyliczone ilorazy wyborcze
X:1 = .................................
X:2 = .................................
X:3 = .................................
X:4 = .................................
........ .................................
Lista nr.......
ww
Liczba głosów oddanych na listę nr ....... — X= ..........
Wyliczone ilorazy wyborcze
X:1 = ..................................
X:2 = ..................................
X:3 = ..................................
X:4 = ..................................
........ ..................................
Lista nr.......
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
v.p
l
- ….. -
14. Szereg kolejno największych liczb (ilorazów wyborczych) jest następujący
1) ............... odpowiada liście nr .................
(liczba)
2) ............... odpowiada liście nr .................
3) ............... odpowiada liście nr .................
4) ............... odpowiada liście nr .................
5) ............... odpowiada liście nr .................
...) ............... odpowiada liście nr .................
.go
15. W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania
mandatu) uzyskały lista nr ......., lista nr ......., pierwszeństwo do otrzymania mandatu uzyskała lista nr ......., na
którą oddano najwięcej głosów.
16. W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania
mandatu) uzyskały lista nr ......., lista nr ......., lista nr ......., i oddano na nie równą liczbę głosów, pierwszeństwo do
otrzymania mandatu uzyskała lista nr ......., na którą w większej liczbie obwodów oddano większą liczbę głosów.
17. Ponieważ pierwszeństwa do otrzymania nie można ustalić w sposób opisany w pkt 15 i 16 pierwszeństwo do
uzyskania mandatu przez listę nr ......., listę nr ......., listę nr ......., Komisja ustaliła w trybie losowania i mandat
przypadł liście nr...... .
...............................................................................................................................................................................................
(opis przebiegu losowania)
w.
rcl
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji
1) .....................................................................................................
.............................................................
2) .....................................................................................................
.............................................................
3) .....................................................................................................
.............................................................
4) .....................................................................................................
.............................................................
5) .....................................................................................................
.............................................................
6) .....................................................................................................
.............................................................
7) .....................................................................................................
.............................................................
8) .....................................................................................................
.............................................................
9) .....................................................................................................
.............................................................
ww
(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)
(podpis)
(pieczęć Komisji)
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
Załącznik nr 9
Załącznik nr 9
v.p
l
WZÓR
WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) ………………………………
(nazwa gminy, miasta)
(Art. 482 § 3 Kodeksu wyborczego)
PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA I WYNIKÓW WYBORÓW
WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) .......................................................
(nazwa gminy, miasta)
Sporządzony dnia .............................. 20..... r. przez Gminną/Miejską*) Komisję Wyborczą w ...........................................
(nazwa)
I. Komisja stwierdziła, że jedynym kandydatem w wyborach był …………………………………………………………
(nazwisko i imię – imiona)
zgłoszony przez ……………………………………………………………………………………………………………
.go
(nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego)
II. Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania od .............. obwodowych komisji wyborczych właściwych
(liczba)
do przeprowadzenia głosowania i na podstawie tych protokołów ustaliła następujące wyniki głosowania
1
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie,
z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a
w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)
1b
w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący
obywatelami polskimi)
w.
rcl
Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1.
2
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania
(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)
2a
w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)
2b
w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami
polskimi)
Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2.
Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania
wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
4
Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
5a
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym
oddaniu głosu
5b
Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez
wyborcę
5c
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania
5d
Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę
do głosowania
5e
Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny
ww
Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
6 Liczba kart wyjętych z urny
6a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania
v.p
l
-2-
Uwaga! Liczba z pkt 6 pomniejszona o liczbę z pkt 6a powinna być równa liczbie z pkt 2. Dodatkowo liczba z pkt 6a nie może być większa od
liczby z pkt 5e.
7
Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych
pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
8 Liczba kart ważnych
.go
9 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
9a
w tym liczba głosów nieważnych z powodu postawienia znaku „X”
jednocześnie za i przeciw wyborowi kandydata
9b
w tym liczba głosów nieważnych z powodu niepostawienia znaku „X” ani za
ani przeciw wyborowi kandydata
Uwaga! Suma liczb z pkt 9a – 9b musi być równa lub mniejsza od liczby z pkt 9.
10
Liczba głosów ważnych oddanych łącznie za wyborem i przeciw wyborowi
kandydata (z kart ważnych)
10a Liczba głosów ważnych za wyborem kandydata
w.
rcl
10b Liczba głosów ważnych przeciw wyborowi kandydata
Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8.
III. Komisja stwierdziła, że
11. Liczba głosów stanowiąca więcej niż połowę głosów ważnych wymagana dla wyboru wójta/burmistrza/prezydenta miasta*)
wynosi ................................. .
12.1) Wymaganą liczbę głosów uzyskał i został wybrany na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*)
Nazwisko i imię – imiona
Zgłoszony przez Komitet Wyborczy
.............................................................................
..........................................................................................................
ww
13. Kandydat nie uzyskał wymaganej liczby głosów i nie został wybrany; wybory wójta (burmistrza, prezydenta miasta) zostaną
przeprowadzone w trybie określonym w art. 482 §4 Kodeksu wyborczego.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
III. UWAGI I ADNOTACJE
v.p
l
-3-
14.**) Adnotacja o wniesieniu przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli
nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak osób pełniących funkcję mężów zaufania”: ..........................................
...................................................................................................................................................................................
15.**) Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak
zarzutów”: ................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
16.
**)
Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: .......................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji
1) ....................................................................................................
.............................................................
2) ....................................................................................................
.............................................................
3) ....................................................................................................
.............................................................
4) ....................................................................................................
.............................................................
5) ....................................................................................................
.............................................................
6) ....................................................................................................
.............................................................
7) ....................................................................................................
.............................................................
8) ....................................................................................................
.............................................................
9) ....................................................................................................
.............................................................
(podpis)
w.
rcl
.go
(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)
(pieczęć Komisji)
*)
**)
***)
ww
1)
Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim
punkcie protokołu.
W razie zgłoszenia uwag przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy
dołączyć do protokołu.
Wypełnia się w przypadku sytuacji, o której mowa w art. 473 § 1 Kodeksu wyborczego.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
Załączniki
Protokoły głosowania z ..................... obwodowych komisji wyborczych.
(liczba)
*)
**)
ww
***)
Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to
w odpowiednim punkcie protokołu.
W razie zgłoszenia uwag przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec
zarzutów należy dołączyć do protokołu.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
Załącznik nr 10
Załącznik nr 10
v.p
l
WZÓR
WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) ………………………………
(nazwa gminy, miasta)
PONOWNE GŁOSOWANIE
PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA I WYNIKÓW WYBORÓW
WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) .......................................................
(nazwa gminy, miasta)
Sporządzony dnia .............................. 20..... r. przez Gminną/Miejską*) Komisję Wyborczą w ...........................................
(nazwa)
I. Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania od .............. obwodowych komisji wyborczych właściwych
(liczba)
.go
do przeprowadzenia głosowania i na podstawie tych protokołów ustaliła następujące wyniki głosowania
1
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie,
z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a
w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)
1b
w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący
obywatelami polskimi)
Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1.
2
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania
(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)
2a
w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)
w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami
polskimi)
w.
rcl
2b
Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2.
Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania
wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
4
Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
5a
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym
oddaniu głosu
5b
Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez
wyborcę
5c
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania
5d
Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę
do głosowania
5e
Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny
ww
3
Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4.
6 Liczba kart wyjętych z urny
6a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania
Uwaga! Liczba z pkt 6 pomniejszona o liczbę z pkt 6a powinna być równa liczbie z pkt 2. Dodatkowo liczba z pkt 6a nie może być większa od
liczby z pkt 5e.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
-2Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych
pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
8 Liczba kart ważnych
9 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
v.p
l
7
9a
w tym liczba głosów nieważnych z powodu postawienia znaku „X” obok
nazwiska dwóch kandydatów
9b
w tym liczba głosów nieważnych z powodu niepostawienia znaku „X” obok
nazwiska żadnego kandydata
Uwaga! Suma liczb z pkt 9a – 9b musi być równa lub mniejsza od liczby z pkt 9.
10
Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkich kandydatów
(z kart ważnych)
.go
Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8.
Na poszczególnych kandydatów na wójta, burmistrza, prezydenta miasta*) oddano następujące liczby głosów ważnych
11.
Lp.
Nazwisko i imię - imiona
1.
2.
Zgłoszony przez
Komitet Wyborczy
Liczba głosów ważnych
Razem
w.
rcl
Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów (rubryka „Razem”) i głosów nieważnych (pkt 9) musi być równa liczbie z pkt 8, czyli
liczbie kart ważnych.
II. Komisja stwierdziła, że
12.1) Na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) został wybrany
Nazwisko i imię - imiona
Zgłoszony przez Komitet Wyborczy
.............................................................................
..........................................................................................................
który uzyskał większą liczbę głosów.
13.2) Ponieważ obaj kandydaci uzyskali równe liczby głosów, na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) wybrany/a został/a
Nazwisko i imię - imiona
Zgłoszony przez Komitet Wyborczy
.............................................................................
..........................................................................................................
który uzyskał więcej głosów w ........ obwodach głosowania;
(liczba)
natomiast kandydat .................................................. uzyskał więcej głosów w ........ obwodach głosowania.
ww
(nazwisko i imię-imiona)
(liczba)
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
-3-
v.p
l
14.2) Ponieważ obaj kandydaci uzyskali równe liczby głosów i otrzymali więcej głosów w takiej samej liczbie obwodów, o wyborze
wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) rozstrzygnęło losowanie. W wyniku losowania na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) wybrany
został
Nazwisko i imię - imiona
Zgłoszony przez Komitet Wyborczy
.............................................................................
..........................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
(opis przebiegu losowania)
III. UWAGI I ADNOTACJE
.go
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................
15.**) Adnotacja o wniesieniu przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli
nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak osób pełniących funkcję mężów zaufania”: ..........................................
...................................................................................................................................................................................
16.
**)
Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak
zarzutów”: ................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
17.
**)
Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: .......................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji
.............................................................
2) ....................................................................................................
.............................................................
3) ....................................................................................................
.............................................................
4) ....................................................................................................
.............................................................
5) ....................................................................................................
.............................................................
6) ....................................................................................................
.............................................................
7) ....................................................................................................
.............................................................
8) ....................................................................................................
.............................................................
9) ....................................................................................................
.............................................................
w.
rcl
1) ....................................................................................................
(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)
(podpis)
ww
(pieczęć Komisji)
*)
**)
***)
1)
2)
Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim
punkcie protokołu.
W razie zgłoszenia uwag przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy
dołączyć do protokołu.
Wypełnia się w przypadku sytuacji, o której mowa w art. 473 § 5 Kodeksu wyborczego.
Wypełnia się w przypadku sytuacji, o której mowa w art. 473 § 7 Kodeksu wyborczego.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
§ 11. Ustala się wzory zaświadczeń o wyborze
v.p
l
§ 10. Ustala się wzór protokołu wyników głosowania i wyników wyborów wójta (burmistrza, prezydenta miasta)
w przypadku, gdy kandydat wycofa zgodę na kandydowanie, utraci prawo wyborcze lub umrze (art. 473 § 4 Kodeksu wyborczego), stanowiący załącznik nr 11 do uchwały.
1)
na radnego gminy, stanowiący załącznik nr 12 do uchwały;
2)
na radnego powiatu, stanowiący załącznik nr 13 do uchwały;
3)
na radnego województwa, stanowiący załącznik nr 14 do uchwały;
4)
na wójta (burmistrza, prezydenta miasta), stanowiący załącznik nr 15 do uchwały.
Załączniki
Zestawienia wyników głosowania z .............. okręgów wyborczych.
(liczba)
Protokół(y) obsadzenia mandatów bez głosowania z ............ okręgu(ów) wyborczego(ych).
(liczba)
Jeżeli treść dotycząca danego punktu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to
w odpowiednim punkcie protokołu.
W razie zgłoszenia uwag przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji do
zarzutów należy dołączyć do protokołu.
Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia wyborów w którymkolwiek z okręgów wyborczych.
Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia głosowania w którymkolwiek z okręgów wyborczych.
Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 444 § 3, w związku z art. 233 § 2 Kodeksu wyborczego.
Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 434 § 2 Kodeksu wyborczego.
ww
*)
**)
1)
2)
3)
4)
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
Załącznik nr 11
Załącznik nr 11
v.p
l
WZÓR
WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) ………………………………
(nazwa gminy, miasta)
PONOWNE GŁOSOWANIE (Art. 473 § 4 Kodeksu wyborczego)
PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA I WYNIKÓW WYBORÓW
WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) .......................................................
(nazwa gminy, miasta)
Sporządzony dnia .............................. 20..... r. przez Gminną/Miejską*) Komisję Wyborczą w ...........................................
(nazwa)
I. Komisja stwierdziła, że jedynym kandydatem w ponownym głosowaniu był ………………………………………… .
(nazwisko i imię – imiona)
zgłoszony przez ……………………………………………………………………………………………………………
.go
(nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego)
II. Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania od .............. obwodowych komisji wyborczych właściwych
(liczba)
do przeprowadzenia głosowania i na podstawie tych protokołów ustaliła następujące wyniki głosowania
1
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie,
z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a
w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)
1b
w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący
obywatelami polskimi)
w.
rcl
Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1.
2
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania
(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)
2a
w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)
2b
w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami
polskimi)
Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2.
Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania
wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
4
Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
5a
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym
oddaniu głosu
5b
Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez
wyborcę
5c
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania
5d
Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę
do głosowania
5e
Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny
ww
Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
6 Liczba kart wyjętych z urny
6a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania
v.p
l
-2-
Uwaga! Liczba z pkt 6 pomniejszona o liczbę z pkt 6a powinna być równa liczbie z pkt 2. Dodatkowo liczba z pkt 6a nie może być większa od
liczby z pkt 5e.
7
Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych
pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
8 Liczba kart ważnych
9 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
w tym liczba głosów nieważnych z powodu postawienia znaku „X”
jednocześnie za i przeciw wyborowi kandydata.
9b
w tym liczba głosów nieważnych z powodu niepostawienia znaku „X” ani za
ani przeciw wyborowi kandydata
.go
9a
Uwaga! Suma liczb z pkt 9a – 9b musi być równa lub mniejsza od liczby z pkt 9.
10
Liczba głosów ważnych oddanych łącznie za wyborem i przeciw wyborowi
kandydata (z kart ważnych)
10a Liczba głosów ważnych za wyborem kandydata
10b Liczba głosów ważnych przeciw wyborowi kandydata
w.
rcl
Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8.
III. Komisja stwierdziła, że
11. Liczba głosów stanowiąca więcej niż połowę głosów ważnych wymagana dla wyboru wójta/burmistrza/prezydenta miasta*)
wynosi ................................. .
12.1) Wymaganą liczbę głosów uzyskał i został wybrany na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*)
Nazwisko i imię - imiona
Zgłoszony przez Komitet Wyborczy
.............................................................................
..........................................................................................................
ww
13. Kandydat nie uzyskał wymaganej liczby głosów i nie został wybrany; wybory wójta (burmistrza, prezydenta miasta) zostaną
przeprowadzone w trybie określonym w art. 482 §4 Kodeksu wyborczego.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
III. UWAGI I ADNOTACJE
v.p
l
-3-
14.**) Adnotacja o wniesieniu przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli
nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak osób pełniących funkcję mężów zaufania”: ..........................................
...................................................................................................................................................................................
15.**) Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak
zarzutów”: ................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
16.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: .......................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji
1) ....................................................................................................
.............................................................
2) ....................................................................................................
.............................................................
3) ....................................................................................................
.............................................................
4) ....................................................................................................
.............................................................
5) ....................................................................................................
.............................................................
6) ....................................................................................................
.............................................................
7) ....................................................................................................
.............................................................
8) ....................................................................................................
.............................................................
9) ....................................................................................................
.............................................................
(podpis)
w.
rcl
.go
(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)
(pieczęć Komisji)
*)
**)
***)
ww
1)
Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim
punkcie protokołu.
W razie zgłoszenia uwag przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy
dołączyć do protokołu.
Wypełnia się w przypadku sytuacji, o której mowa w art. 473 § 1 Kodeksu wyborczego.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
WZÓR
v.p
l
§ 12. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.
ww
w.
rcl
.go
Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: S.J. Jaworski
Załącznik do protokołu z wyborów
Okręg wyborczy nr
Liczba mandatów
v.p
l
WYBORY DO SEJMIKU WOJEWÓDZTWA
ZESTAWIENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA I PODZIAŁU MANDATÓW
W OKRĘGU WYBORCZYM
Zestawienie wyników głosowania i podziału mandatów w okręgu wyborczym nr …….……, utworzonym dla wyboru
Sejmiku Województwa ...............................…………………….………………. sporządzone dnia ..…………………….
(nazwa)
przez Wojewódzką Komisję Wyborczą w ………...…………………..……..…. .
(nazwa)
Komisja stwierdza, że otrzymała protokoły zbiorczych wyników głosowania od ……. komisji wyborczych właściwych
(liczba)
.go
do ustalenia zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu (miasta na prawach powiatu/okręgu wyborczego)*)
i na ich podstawie ustaliła następujące wyniki głosowania w okręgu nr ....................
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie,
z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
2
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania
(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)
3
Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania
wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
4
Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
5a
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym
oddaniu głosu
5b
Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez
wyborcę
5c
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania
5d
Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę
do głosowania
5e
Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny
w.
rcl
1
Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4.
6 Liczba kart wyjętych z urny
6a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania
Uwaga! Liczba z pkt 6 pomniejszona o liczbę z pkt 6a powinna być równa liczbie z pkt 2.
Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych
pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
ww
7
8 Liczba kart ważnych
9 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
10
Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów
(z kart ważnych)
Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
-2Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów
ważnych
v.p
l
11.
Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................
(nr listy)
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę
Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych
1
2
3
4
.go
5
….
Razem
Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................
(nr listy)
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę
Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych
1
2
w.
rcl
3
4
5
….
Razem
Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................
(nr listy)
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę
Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych
1
2
3
ww
4
5
….
Razem
Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych
oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego
z listy.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
v.p
l
- ….. Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................
(nr listy)
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę
Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych
1
2
3
4
5
.go
….
Razem
Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych
oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego
z listy.
12. Spośród komitetów wyborczych mających zarejestrowaną listę w okręgu warunek uzyskania co najmniej
5% głosów ważnych w skali miasta i prawo do uczestniczenia w podziale mandatów w okręgu uzyskały listy
następujących komitetów wyborczych
1) lista nr .......................
..................................................................................................
....................................
2) lista nr .......................
..................................................................................................
....................................
3) lista nr .......................
..................................................................................................
....................................
4) lista nr .......................
..................................................................................................
....................................
5) lista nr .......................
..................................................................................................
....................................
…) lista nr .......................
..................................................................................................
....................................
w.
rcl
(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
(liczba głosów)
Podział mandatów pomiędzy listy kandydatów
13. Wyliczenie ilorazów wyborczych dla poszczególnych list kandydatów uczestniczących w podziale mandatów
jest następujące (z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)
Lista nr .......
Liczba głosów oddanych na listę nr ....... — X= ..........
Wyliczone ilorazy wyborcze
X:1 = .................................
X:2 = .................................
X:3 = .................................
X:4 = .................................
ww
........ .................................
Lista nr .......
Liczba głosów oddanych na listę nr ....... — X= ..........
Wyliczone ilorazy wyborcze
X:1 = ..................................
X:2 = ..................................
X:3 = ..................................
X:4 = ..................................
........ ..................................
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
- ….. -
v.p
l
Lista nr .......
14. Szereg kolejno największych liczb (ilorazów wyborczych) jest następujący
1) ............... odpowiada liście nr .................
(liczba)
2) ............... odpowiada liście nr .................
3) ............... odpowiada liście nr .................
4) ............... odpowiada liście nr .................
5) ............... odpowiada liście nr .................
...) ............... odpowiada liście nr .................
.go
15. W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania
mandatu) uzyskały lista nr ......., lista nr ......., pierwszeństwo do otrzymania mandatu uzyskała lista nr ......., na
którą oddano najwięcej głosów.
16. W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania
mandatu) uzyskały lista nr ......., lista nr ......., lista nr ......., i oddano na nie równą liczbę głosów, pierwszeństwo do
otrzymania mandatu uzyskała lista nr ......., na którą w większej liczbie obwodów oddano większą liczbę głosów.
17. Ponieważ pierwszeństwa do otrzymania nie można ustalić w sposób opisany w pkt 15 i 16 pierwszeństwo do
uzyskania mandatu przez listę nr ......., listę nr ......., listę nr ......., Komisja ustaliła w trybie losowania i mandat
przypadł liście nr ...... .
...............................................................................................................................................................................................
(opis przebiegu losowania)
w.
rcl
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji
1) .....................................................................................................
.............................................................
2) .....................................................................................................
.............................................................
3) .....................................................................................................
.............................................................
4) .....................................................................................................
.............................................................
5) .....................................................................................................
.............................................................
6) .....................................................................................................
.............................................................
7) .....................................................................................................
.............................................................
8) .....................................................................................................
.............................................................
9) .....................................................................................................
.............................................................
ww
(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)
*)
(podpis)
(pieczęć Komisji)
Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
Załącznik nr 12
Załącznik nr 12
............................, dnia .......20 ....... r.
ZAŚWIADCZENIE
Stosownie do art. 449 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112,
z późn. zm.) …………………………………………. Komisja Wyborcza w ………………………….
(Gminna/Miejska/Dzielnicowa)
.go
stwierdza, że w wyborach, które odbyły się dnia ................................................... 20..... r.,
Pan/Pani
.....................................................................................................................................
(nazwisko i imię – imiona)
wybrany(a) został(a)
w.
rcl
RADNYM(Ą) GMINY/MIASTA/DZIELNICY*.............................
(pieczęć
Komisji)
(nazwa)
Przewodniczący
............................ Komisji Wyborczej
(oznaczenie Komisji)
.......................................................
ww
* Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
(imię – imiona i nazwisko – podpis)
WZÓR
Załącznik nr 13
Załącznik nr 13
v.p
l
Monitor Polski
............................, dnia .......20 ....... r.
ZAŚWIADCZENIE
Stosownie do art. 449, w związku z art. 450 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy
(Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.) Powiatowa Komisja Wyborcza w ……………………………….
.go
stwierdza, że w wyborach, które odbyły się dnia ................................................... 20..... r.,
Pan/Pani
.....................................................................................................................................
(nazwisko i imię – imiona)
wybrany(a) został(a)
w.
rcl
RADNYM(Ą) POWIATU .............................
(nazwa)
ww
(pieczęć
Komisji)
Przewodniczący
Powiatowej Komisji Wyborczej
.......................................................
(imię – imiona i nazwisko – podpis)
WZÓR
v.p
l
Załącznik nr 14
Załącznik nr 14
............................, dnia .......20 ....... r.
ZAŚWIADCZENIE
Stosownie do art. 449, w związku z art. 459 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy
(Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.) Wojewódzka Komisja Wyborcza w …………………………….
.go
stwierdza, że w wyborach, które odbyły się dnia ................................................... 20..... r.,
Pan/Pani
.....................................................................................................................................
(nazwisko i imię – imiona)
wybrany(a) został(a)
RADNYM(Ą) WOJEWÓDZTWA .............................
w.
rcl
(nazwa)
ww
(pieczęć
Komisji)
Przewodniczący
Wojewódzka Komisji Wyborczej
.......................................................
(imię – imiona i nazwisko – podpis)
WZÓR
Załącznik nr 15
Załącznik nr 15
v.p
l
Monitor Polski
............................, dnia .......20 .......r.
ZAŚWIADCZENIE
Stosownie do art. 490 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112,
z późn. zm.) …………………………………………. Komisja Wyborcza w ………………………….
(Gminna/Miejska)
.go
stwierdza, że w wyborach, które odbyły się dnia ................................................... 20..... r.,
Pan/Pani
.....................................................................................................................................
(nazwisko i imię – imiona)
wybrany(a) został(a)
w.
rcl
WÓJTEM/BURMISTRZEM/PREZYDENTEM MIASTA*.............................
(pieczęć
Komisji)
(nazwa)
Przewodniczący
............................ Komisji Wyborczej
(oznaczenie Komisji)
.......................................................
ww
* Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
(imię – imiona i nazwisko – podpis)
Dokument
podpisany przez
Marek Głuch
Data
2014.10.21
16:15:55 CEST
MONITOR POLSKI
v.p
l
DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Warszawa, dnia 21 października 2014 r.
Poz. 933
UCHWAŁA
PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ
.go
z dnia 6 października 2014 r.
w sprawie ustalenia wzorów protokołów, zestawień i zaświadczeń o wyborze sporządzanych przez
terytorialne komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic
m.st. Warszawy oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast
Na podstawie art. 160 § 1 pkt 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn.
zm.1)) oraz art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca 2002 r. o ustroju miasta stołecznego Warszawy (Dz. U. Nr 41, poz. 361,
z późn. zm.2)) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje
Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej
z dnia 6 października 2014 r. (poz. 933)
Załącznik nr 1
v.p
l
WZÓR