Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast (MP_2014_882) | PL

M.P. 2014 poz. 882 notInForce

§ 1 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Open official source

§ 1. Ustala się dla wyborów do rad gmin niebędących miastem na prawach powiatu wzór protokołu głosowania w obwodzie, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały.

w.

rcl

M.P. 2014 poz. 882 notInForce

§ 2 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Open official source

§ 2. Ustala się dla wyborów do rad miast na prawach powiatu wzór protokołu głosowania w obwodzie, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały.

M.P. 2014 poz. 882 notInForce

Załącznik nr 2 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Open official source

Załącznik nr 2

v.p

l

WZÓR

M.P. 2014 poz. 882 notInForce

Załącznik nr 2 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Open official source

Załącznik nr 2

WYBORY DO RADY MIASTA NA PRAWACH POWIATU

Kod terytorialny miasta

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji

Wyborczej (adres)

M i as to

Okręg wyborczy nr

Województwo

Miejska Komisja Wyborcza w

Obejmujący mandatów .......... Dla wyboru Rady ……………………………………………………………………..

(liczba)

(nazwa rady i miasta)

.go

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE

NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH

Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20......... r. o godz. ......... i trwało do godz. .........

I.

ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

1

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z

uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

1a

w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

1b

w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący

obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

Komisja otrzymała kart do głosowania

3

Nie wykorzystano kart do głosowania

4

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania

(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)

4a

w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

4b

w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami

polskimi)

w.

rcl

2

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli

tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.

5

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)

6

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

7

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym

oddaniu głosu

7b

Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez

wyborcę

7c

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania

7d

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę

do głosowania

7e

Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

ww

7a

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

v.p

l

-2-

Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich

podstawie następujące wyniki głosowania

8 Liczba kart wyjętych z urny

8a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może

być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.

9

Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych

pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)

10 Liczba kart ważnych

.go

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8.

Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

11 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

12

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów

(z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10.

13.

Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano

następujące liczby głosów ważnych

w.

rcl

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

4

5

….

Razem

ww

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

- ….. (nr listy)

v.p

l

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

4

5

…

.go

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

w.

rcl

3

4

5

…

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

ww

3

4

5

…

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

- ….. -

v.p

l

III. UWAGI I ADNOTACJE

14.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli

różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”: .............................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

15.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt

8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................

...................................................................................................................................................................................

*)

16. Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać

„brak uwag”:..............................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

17.*)W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: ......................

...................................................................................................................................................................................

.go

...................................................................................................................................................................................

*)

18. Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ..........................................................................

...................................................................................................................................................................................

19.*)Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

20.*)Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ...........................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

w.

rcl

1)

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

ww

(pieczęć Komisji)

*)

**)

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w

odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć

do protokołu.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

M.P. 2014 poz. 882 notInForce

§ 3 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Open official source

§ 3. Ustala się dla wyborów do rad dzielnic miasta stołecznego Warszawy wzór protokołu głosowania w obwodzie,

stanowiący załącznik nr 3 do uchwały.

M.P. 2014 poz. 882 notInForce

Załącznik nr 3 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Open official source

Załącznik nr 3

v.p

l

WZÓR

M.P. 2014 poz. 882 notInForce

Załącznik nr 3 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Open official source

Załącznik nr 3

WYBORY DO RADY DZIELNICY MIASTA STOŁECZNEGO WARSZAWY

Kod terytorialny dzielnicy

Nr obwodu głosowania

(w m. st. Warszawie)

Siedziba Obwodowej Komisji

Wyborczej (adres)

Warszawa - Dzielnica

Okręg wyborczy nr

W o j e w ó d z t w o

m a z o w i e c k i e

Dzielnicowa Komisja Wyborcza w Dzielnicy ……………………………… m.st. Warszawy

Obejmujący mandatów .......... Dla wyboru Rady Dzielnicy ……………………………………………………………………..

(liczba)

(nazwa dzielnicy)

.go

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE

NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH

Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20......... r. o godz. ......... i trwało do godz. .........

I.

ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

1

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z

uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

1a

w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

1b

w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący

obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

Komisja otrzymała kart do głosowania

3

Nie wykorzystano kart do głosowania

4

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania

(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)

4a

w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

4b

w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami

polskimi)

w.

rcl

2

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli

tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)

6

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

7

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych

7a

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym

oddaniu głosu

7b

Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez

wyborcę

7c

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania

7d

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę

do głosowania

7e

Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

ww

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

v.p

l

-2-

Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich

podstawie następujące wyniki głosowania

8 Liczba kart wyjętych z urny

8a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może

być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.

9

Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych

pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)

10 Liczba kart ważnych

.go

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8.

Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

11 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

12

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów

(z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10.

13.

Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano

następujące liczby głosów ważnych

w.

rcl

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

4

5

….

Razem

ww

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

- ….. (nr listy)

v.p

l

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

4

5

…

.go

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

w.

rcl

3

4

5

…

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

ww

3

4

5

…

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

- ….. -

v.p

l

III. UWAGI I ADNOTACJE

14.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli

różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”: .............................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

15.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt

8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................

...................................................................................................................................................................................

16.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać

„brak uwag”:..............................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

*)

17. W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: ......................

.go

...................................................................................................................................................................................

18.*)Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ..........................................................................

...................................................................................................................................................................................

*)

19. Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

20.*)Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ...........................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

w.

rcl

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1)

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

ww

(pieczęć Komisji)

*)

**)

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w

odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć

do protokołu.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

M.P. 2014 poz. 882 notInForce

§ 4 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Open official source

§ 4. Ustala się dla wyborów do rad powiatów wzór protokołu głosowania w obwodzie, stanowiący załącznik nr 4 do

uchwały.

M.P. 2014 poz. 882 notInForce

Załącznik nr 4 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Open official source

Załącznik nr 4

v.p

l

WZÓR

WYBORY DO RADY POWIATU

Kod terytorialny gminy

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji

Wyborczej (adres)

Gmina

Powiat

Okręg wyborczy nr

Województwo

Powiatowa Komisja Wyborcza w

Obejmujący mandatów .......... Dla wyboru Rady Powiatu ………………………………………………………………………..

(liczba)

(nazwa powiatu)

.go

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE

NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH

Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20......... r. o godz. ......... i trwało do godz. .........

I.

ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

Uwaga! Komisja wpisuje dane dotyczące liczby wyborców wyłącznie umieszczonych w części A spisu

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z

uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

2

Komisja otrzymała kart do głosowania

3

Nie wykorzystano kart do głosowania

4

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania

(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)

w.

rcl

1

Uwaga! Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w

punkcie 14.

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)

6

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

7

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych

7a

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym

oddaniu głosu

7b

Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez

wyborcę

7c

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania

ww

5

7d

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę

do głosowania

7e

Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

II.

USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

v.p

l

-2-

Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich

podstawie następujące wyniki głosowania

8 Liczba kart wyjętych z urny

8a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może

być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.

9

Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych

pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)

10 Liczba kart ważnych

.go

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8.

Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

11 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

12

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów

(z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10.

13.

Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano

następujące liczby głosów ważnych

w.

rcl

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

4

5

….

Razem

ww

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

- ….. (nr listy)

v.p

l

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

4

5

…

.go

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

w.

rcl

3

4

5

…

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

ww

3

4

5

…

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

- ….. -

v.p

l

III. UWAGI I ADNOTACJE

14.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli

różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”: .............................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

*)

15. Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt

8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................

...................................................................................................................................................................................

16.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać

„brak uwag”:..............................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

*)

17. W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: ......................

.go

...................................................................................................................................................................................

18.*)Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ..........................................................................

...................................................................................................................................................................................

*)

19. Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

20.*)Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ...........................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

w.

rcl

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1)

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

ww

(pieczęć Komisji)

*)

**)

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w

odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć

do protokołu.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

M.P. 2014 poz. 882 notInForce

§ 5 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Open official source

§ 5. Ustala się dla wyborów do sejmików województw wzór protokołu głosowania w obwodzie, stanowiący załącznik nr 5

do uchwały.

M.P. 2014 poz. 882 notInForce

Załącznik nr 5 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Open official source

Załącznik nr 5

v.p

l

WZÓR

M.P. 2014 poz. 882 notInForce

Załącznik nr 5 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Open official source

Załącznik nr 5

WYBORY DO SEJMIKU WOJEWÓDZTWA

Kod terytorialny gminy

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji

Wyborczej (adres)

Gmina

Powiat

Okręg wyborczy nr

Województwo

Wojewódzka Komisja Wyborcza w

Obejmujący mandatów .......... Dla wyboru Sejmiku Województwa ………………………………………………………………………..

(liczba)

(nazwa województwa)

.go

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE

NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH

Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20......... r. o godz. ......... i trwało do godz. .........

I.

ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

Uwaga! Komisja wpisuje dane dotyczące liczby wyborców wyłącznie umieszczonych w części A spisu

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z

uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

2

Komisja otrzymała kart do głosowania

3

Nie wykorzystano kart do głosowania

4

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania

(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)

w.

rcl

1

Uwaga! Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w

punkcie 14.

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)

6

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

7

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych

7a

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym

oddaniu głosu

7b

Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez

wyborcę

7c

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania

ww

5

7d

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę

do głosowania

7e

Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

II.

USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

v.p

l

-2-

Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich

podstawie następujące wyniki głosowania

8 Liczba kart wyjętych z urny

8a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może

być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.

9

Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych

pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)

10 Liczba kart ważnych

.go

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8.

Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

11 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

12

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów

(z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10.

13.

Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano

następujące liczby głosów ważnych

w.

rcl

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

4

5

….

Razem

ww

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

- ….. (nr listy)

v.p

l

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

4

5

…

.go

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

w.

rcl

3

4

5

…

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

ww

3

4

5

…

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z

listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

v.p

l

- ….. III. UWAGI I ADNOTACJE

14.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli

różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”: .............................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

*)

15. Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt

8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................

...................................................................................................................................................................................

16.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać

„brak uwag”:..............................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

*)

17. W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: ......................

.go

...................................................................................................................................................................................

*)

18. Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ..........................................................................

...................................................................................................................................................................................

19.*)Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

*)

20. Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ...........................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

w.

rcl

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1)

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

ww

(pieczęć Komisji)

*)

**)

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w

odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć

do protokołu.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

M.P. 2014 poz. 882 notInForce

§ 6 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Open official source

§ 6. Ustala się dla wyborów wójta (burmistrza, prezydenta miasta) wzór protokołu głosowania w obwodzie, stanowiący

M.P. 2014 poz. 882 notInForce

załącznik nr 6 do uchwały. Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Open official source

załącznik nr 6 do uchwały.

M.P. 2014 poz. 882 notInForce

Załącznik nr 6 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Open official source

Załącznik nr 6

v.p

l

WZÓR

WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) ………………………………

(nazwa gminy, miasta)

Kod terytorialny gminy

(dzielnicy w m. st. Warszawie)

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji

Wyborczej (adres)

Gmina/

Dzielnica*)

Powiat

Województwo

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE

NA KANDYDATÓW NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*)

Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20......... r. o godz. ......... i trwało do godz. .........

ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

1

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z

uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

1a

w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

1b

w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący

obywatelami polskimi)

.go

I.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

2

Komisja otrzymała kart do głosowania

3

Nie wykorzystano kart do głosowania

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania

(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)

4a

w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

4b

w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami

polskimi)

w.

rcl

4

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli

tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)

6

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

7

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych

7a

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym

oddaniu głosu

7b

Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez

wyborcę

ww

5

7c

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania

7d

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę

do głosowania

7e

Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

II.

USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

v.p

l

-2-

Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich

podstawie następujące wyniki głosowania

8 Liczba kart wyjętych z urny

8a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może

być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.

9

Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych

pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)

10 Liczba kart ważnych

.go

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8.

Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

11 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

12

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkich kandydatów

(z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10.

Na poszczególnych kandydatów na wójta, burmistrza, prezydenta miasta*) oddano

następujące liczby głosów ważnych

13.

Nazwisko i imię - imiona

Zgłoszony przez

Komitet Wyborczy

w.

rcl

Lp.

Liczba głosów ważnych

1.

2.

3.

4.

5.

…

Razem

ww

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów (rubryka „Razem” i głosów nieważnych (pkt 11) musi być równa liczbie

z pkt 10, czyli liczbie kart ważnych.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-3-

v.p

l

III. UWAGI I ADNOTACJE

14.**)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli

różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”: .............................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

15.

**)

Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt

8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................

...................................................................................................................................................................................

16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0,

wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

17.

**)

W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: ..................

...................................................................................................................................................................................

.go

...................................................................................................................................................................................

18.**) Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ..........................................................................

...................................................................................................................................................................................

19.

**)

Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

20.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ......................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

w.

rcl

1)

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

ww

(pieczęć Komisji)

*)

**)

***)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w

odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć

do protokołu.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

M.P. 2014 poz. 882 notInForce

§ 7 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Open official source

§ 7. Ustala się dla wyborów wójta (burmistrza, prezydenta miasta) przeprowadzanych w sytuacji, o której mowa

w art. 482 § 3 Kodeksu wyborczego, wzór protokołu głosowania w obwodzie, stanowiący załącznik nr 7 do uchwały.

ww

M.P. 2014 poz. 882 notInForce

Załącznik nr 7 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Open official source

Załącznik nr 7

v.p

l

WZÓR

WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) ………………………………

(nazwa gminy, miasta)

(Art. 482 § 3 Kodeksu wyborczego)

Kod terytorialny gminy

(dzielnicy w m. st. Warszawie)

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji

Wyborczej (adres)

Gmina/

Dzielnica*)

Powiat

Województwo

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE

NA KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*)

Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20......... r. o godz. ......... i trwało do godz. .........

ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

1

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z

uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

1a

w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

1b

w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący

obywatelami polskimi)

.go

I.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

Komisja otrzymała kart do głosowania

3

Nie wykorzystano kart do głosowania

w.

rcl

2

4

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania

(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)

4a

w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

4b

w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami

polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli

tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)

6

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

7

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych

7a

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym

oddaniu głosu

7b

Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez

wyborcę

7c

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania

7d

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę

do głosowania

7e

Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

ww

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

II.

USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

v.p

l

-2-

Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich

podstawie następujące wyniki głosowania

8 Liczba kart wyjętych z urny

8a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może

być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.

9

Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych

pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)

10 Liczba kart ważnych

.go

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8.

Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

11 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

12

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie za wyborem i przeciw wyborowi

kandydata (z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10.

13.

Za wyborem kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta*) oraz przeciw

wyborowi kandydata oddano następujące liczby głosów ważnych

w.

rcl

Dane kandydata

Nazwisko i imię – imiona

Zgłoszony przez

Komitet Wyborczy

1)

Liczba głosów ważnych za wyborem kandydata

2)

Liczba głosów ważnych przeciw wyborowi kandydata

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych za wyborem kandydata i przeciwko wyborowi kandydata (rubryka „Razem” i głosów nieważnych

(pkt 11) musi być równa liczbie z pkt 10, czyli liczbie kart ważnych.

ww

III. UWAGI I ADNOTACJE

14.**)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli

różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”: .............................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

15.

**)

Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt

8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................

...................................................................................................................................................................................

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-3-

v.p

l

16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0,

wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

17.

**)

W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: ..................

...................................................................................................................................................................................

18.**) Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ..........................................................................

...................................................................................................................................................................................

19.

**)

Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................

20.

.go

...................................................................................................................................................................................

**)

Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ......................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1)

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

(podpis)

w.

rcl

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)

(pieczęć Komisji)

*)

**)

ww

***)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w

odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć

do protokołu.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

M.P. 2014 poz. 882 notInForce

§ 8 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Open official source

§ 8. Ustala się dla ponownego głosowania w wyborach wójta (burmistrza, prezydenta miasta) wzór protokołu głosowania w obwodzie, stanowiący załącznik nr 8 do uchwały.

M.P. 2014 poz. 882 notInForce

Załącznik nr 8 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Open official source

Załącznik nr 8

v.p

l

WZÓR

WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) ………………………………

(nazwa gminy, miasta)

PONOWNE GŁOSOWANIE

Kod terytorialny gminy

(dzielnicy w m. st. Warszawie)

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji

Wyborczej (adres)

Gmina/

Dzielnica*)

Powiat

Województwo

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE

NA KANDYDATÓW NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*)

.go

Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20......... r. o godz. ......... i trwało do godz. .........

I.

ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

1

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z

uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

1a

w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

1b

w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący

obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

Komisja otrzymała kart do głosowania

3

Nie wykorzystano kart do głosowania

4

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania

(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)

4a

w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

4b

w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami

polskimi)

w.

rcl

2

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli

tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)

6

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

7

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych

7a

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym

oddaniu głosu

7b

Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez

wyborcę

7c

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania

7d

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę

do głosowania

7e

Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

ww

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

II.

USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

v.p

l

-2-

Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich

podstawie następujące wyniki głosowania

8 Liczba kart wyjętych z urny

8a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może

być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.

9

Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych

pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)

10 Liczba kart ważnych

.go

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8.

Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

11 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

12

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkich kandydatów

(z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10.

Na poszczególnych kandydatów na wójta, burmistrza, prezydenta miasta*) oddano

następujące liczby głosów ważnych

13.

Nazwisko i imię - imiona

Zgłoszony przez

Komitet Wyborczy

w.

rcl

Lp.

Liczba głosów ważnych

1.

2.

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na kandydatów (rubryka „Razem” i głosów nieważnych (pkt 11) musi być równa liczbie z pkt 10,

czyli liczbie kart ważnych.

III. UWAGI I ADNOTACJE

14.**)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli

różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”: .............................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt

8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................

ww

...................................................................................................................................................................................

16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0,

wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

17.

**)

W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: ..................

...................................................................................................................................................................................

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-3-

v.p

l

18.**) Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ..........................................................................

...................................................................................................................................................................................

19.

**)

Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

20.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ......................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1)

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

(podpis)

w.

rcl

.go

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)

(pieczęć Komisji)

*)

**)

ww

***)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w

odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć

do protokołu.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

M.P. 2014 poz. 882 notInForce

§ 9 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Open official source

§ 9. Ustala się dla ponownego głosowania w wyborach wójta (burmistrza, prezydenta miasta) przeprowadzanych w sytuacji, o której mowa w art. 482 § 3 Kodeksu wyborczego, wzór protokołu głosowania w obwodzie, stanowiący załącznik

nr 9 do uchwały.

M.P. 2014 poz. 882 notInForce

Załącznik nr 9 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Open official source

Załącznik nr 9

v.p

l

WZÓR

WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) ………………………………

(nazwa gminy, miasta)

PONOWNE GŁOSOWANIE (Art. 482 § 3 Kodeksu wyborczego)

Kod terytorialny gminy

(dzielnicy w m. st. Warszawie)

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji

Wyborczej (adres)

Gmina/

Dzielnica*)

Powiat

Województwo

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE

NA KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*)

Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20......... r. o godz. ......... i trwało do godz. .........

ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

1

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z

uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

1a

w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

1b

w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący

obywatelami polskimi)

.go

I.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

Komisja otrzymała kart do głosowania

3

Nie wykorzystano kart do głosowania

w.

rcl

2

4

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania

(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)

4a

w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

4b

w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami

polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli

tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)

6

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

7

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych

7a

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym

oddaniu głosu

7b

Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez

wyborcę

7c

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania

7d

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę

do głosowania

7e

Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

ww

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

II.

USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

v.p

l

-2-

Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich

podstawie następujące wyniki głosowania

8 Liczba kart wyjętych z urny

8a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może

być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.

9

Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych

pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)

10 Liczba kart ważnych

.go

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8.

Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

11 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

12

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie za wyborem i przeciw wyborowi

kandydata (z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10.

Za wyborem kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta*) oraz przeciw

wyborowi kandydata oddano następujące liczby głosów ważnych

w.

rcl

13.

Dane kandydata

Nazwisko i imię – imiona

Zgłoszony przez

Komitet Wyborczy

1)

Liczba głosów ważnych za wyborem kandydata

2)

Liczba głosów ważnych przeciw wyborowi kandydata

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych za wyborem kandydata i przeciwko wyborowi kandydata (rubryka „Razem” i głosów nieważnych

(pkt 11) musi być równa liczbie z pkt 10, czyli liczbie kart ważnych.

ww

III. UWAGI I ADNOTACJE

14.**)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli

różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”: .............................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

15.

**)

Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt

8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................

...................................................................................................................................................................................

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-3-

v.p

l

16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0,

wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

17.

**)

W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: ..................

...................................................................................................................................................................................

18.**) Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ..........................................................................

...................................................................................................................................................................................

19.

**)

Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................

20.

.go

...................................................................................................................................................................................

**)

Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ......................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1)

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

(podpis)

w.

rcl

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)

(pieczęć Komisji)

*)

**)

ww

***)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w

odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć

do protokołu.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

M.P. 2014 poz. 882 notInForce

§ 10 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Open official source

§ 10. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.

1)

2)

Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: S.J. Jaworski

Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 26, poz. 134, Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588, Nr 134,

poz. 777, Nr 147, poz. 881, Nr 149, poz. 889, Nr 171, poz. 1016 i Nr 217, poz. 1281, z 2012 r. poz. 849, 951 i 1529 oraz z 2014 r.

poz. 179, 180 i 1072.

Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 127, poz. 1087, z 2006 r. Nr 249, poz. 1826 i 1828, z 2009 r.

Nr 95, poz. 787 oraz z 2011 r. Nr 21, poz. 113.

M.P. 2014 poz. 882 notInForce

Wstęp Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Open official source

Dokument

podpisany przez

Marek Głuch

Data: 2014.10.09

15:00:33 CEST

MONITOR POLSKI

v.p

l

DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 9 października 2014 r.

Poz. 882

UCHWAŁA

PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

.go

z dnia 1 września 2014 r.

w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze

w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy

oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast

Na podstawie art. 160 § 1 pkt 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn.

zm.1)) oraz art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca 2002 r. o ustroju miasta stołecznego Warszawy (Dz. U. Nr 41, poz. 361,

z późn. zm.2)) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje

M.P. 2014 poz. 882 notInForce

Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Open official source

Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej

z dnia 1 września 2014 r. (poz. 882)

Załączniki do uchwały Państwowej Komisji WyborczejZałącznik

z

nr 1

dnia 1 września 2014 r. (poz.)

v.p

l

WZÓR

WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ

Kod terytorialny gminy

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji

Wyborczej (adres)

Gmina

Powiat

Województwo

Gminna/ Miejska Komisja Wyborcza w*)

Okręg wyborczy nr

O b e j m u j ą c y 1 m a n d a t Dla wyboru Rady ……………………………………………………………………..

(nazwa rady i gminy)

.go

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE

NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNEGO

Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20......... r. o godz. ......... i trwało do godz. .........

I.

ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

1

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z

uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

1a

w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

1b

w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący

obywatelami polskimi)

w.

rcl

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

2

Komisja otrzymała kart do głosowania

3

Nie wykorzystano kart do głosowania

4

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania

(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)

4a

w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

4b

w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami

polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli

tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)

6

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

7

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych

ww

5

7a

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym

oddaniu głosu

7b

Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez

wyborcę

7c

Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania

7d

Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę

do głosowania

7e

Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

v.p

l

-2-

Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich

podstawie następujące wyniki głosowania

8 Liczba kart wyjętych z urny

8a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może

być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.

Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych

pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)

9

10 Liczba kart ważnych

.go

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8.

Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

11 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

12

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów

(z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10.

13.

Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonego na nich kandydata oddano

następujące liczby głosów ważnych

1.

…………………………………………………………………………………………………………………………

(nazwisko i imię – imiona)

zgłoszony/a przez ……………………………………………………………………………………, - Lista nr ……

w.

rcl

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

2.

…………………………………………………………………………………………………………………………

(nazwisko i imię – imiona)

zgłoszony/a przez ……………………………………………………………………………………, - Lista nr ……

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

3.

…………………………………………………………………………………………………………………………

(nazwisko i imię – imiona)

zgłoszony/a przez ……………………………………………………………………………………, - Lista nr ……

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

4.

…………………………………………………………………………………………………………………………

(nazwisko i imię – imiona)

zgłoszony/a przez ……………………………………………………………………………………, - Lista nr ……

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

5.

…………………………………………………………………………………………………………………………

(nazwisko i imię – imiona)

zgłoszony/a przez ……………………………………………………………………………………, - Lista nr ……

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

…. …………………………………………………………………………………………………………………………

(nazwisko i imię – imiona)

zgłoszony/a przez ……………………………………………………………………………………, - Lista nr ……

ww

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-3-

v.p

l

III. UWAGI I ADNOTACJE

14.**)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli

różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”: .............................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

15.

**)

Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt

8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................

...................................................................................................................................................................................

16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0,

wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

17.

**)

W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: ..................

.go

...................................................................................................................................................................................

18.**) Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ..........................................................................

...................................................................................................................................................................................

19.

**)

Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

20.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ......................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

w.

rcl

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1)

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

ww

(pieczęć Komisji)

*)

**)

***)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w

odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć

do protokołu.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Table of Provisions (24)

Statutory Text (24 Articles)

Need to analyze how this provision applies to your matter?