Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów potwierdzeń zgłoszenia do rejestracji listy kandydatów na radnych i wzorów protokołów rejestracji listy kandydatów na radnych oraz wzoru potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji kandydata na wójta, burmistrza i prezydenta miasta i wzoru protokołu rejestracji kandydata na wójta, burmistrza i prezydenta miasta

§ 1. Ustala się wzór

2)

3)

4)

5)

6)

potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji listy kandydatów na radnych w wyborach do rady gminy niebędącej miastem

na prawach powiatu, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały;

w.

rcl

1)

protokołu rejestracji listy kandydatów na radnych w wyborach do rady gminy niebędącej miastem na prawach powiatu,

stanowiący załącznik nr 2 do uchwały;

potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji listy kandydatów na radnych w wyborach do: rady miasta na prawach powiatu,

rady powiatu, sejmiku województwa i rady dzielnicy m.st. Warszawy, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały;

protokołu rejestracji listy kandydatów na radnych w wyborach do: rady miasta na prawach powiatu, rady powiatu,

sejmiku województwa i rady dzielnicy m.st. Warszawy, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały;

potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji kandydata na wójta, burmistrza i prezydenta miasta, stanowiący załącznik nr 5

do uchwały;

protokołu rejestracji kandydata na wójta, burmistrza i prezydenta miasta, stanowiący załącznik nr 6 do uchwały.

Załącznik nr 1

v.p

l

Załącznik nr 1

WZÓR

ZGŁOSZENIADO

DOREJESTRACJI

REJESTRACJILISTY

LISTYKANDYDATÓW

KANDYDATÓW

NA

RADNYCH

WZÓR POTWIERDZENIA

POTWIERDZENIA ZGŁOSZENIA

NA

RADNYCH

W WYBORACH DO RADY GMINY NIEBĘDĄCEJ MIASTEM NA PRAWACH POWIATU

W WYBORACH DO RADY GMINY NIEBĘDĄCEJ MIASTEM NA PRAWACH POWIATU

.................................... Komisja Wyborcza

Liczba

porządkowa zgłoszenia

(nazwa)

w ...............................................................

........................................

.go

Okręg wyborczy Nr .....................

POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI LISTY

KANDYDATÓW NA RADNYCH

...................................... Komisja Wyborcza potwierdza zgłoszenie w dniu ........................................

(nazwa)

o godz. .................... listy kandydatów na radnych do ..........................................................................

(nazwa rady)

w.

rcl

w okręgu wyborczym nr ........., obejmującej 1 kandydata, tj. w liczbie odpowiadającej wymogom

ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.), zwanej

dalej „Kodeksem wyborczym”.

Nazwa komitetu wyborczego

dokonującego zgłoszenia

Zgłoszenia, działając w imieniu

komitetu wyborczego, dokonał

(zaznaczyć właściwe)

Dane osoby dokonującej zgłoszenia listy kandydatów

Imię

osoba upoważniona przez

pełnomocnika wyborczego

pełnomocnik wyborczy

Drugie imię

Adres zamieszkania

Miejscowość

Poczta

Nazwisko

Ulica

Kod

pocztowy

Nr domu

Nr lokalu

-

I. ………………..…. Komisja Wyborcza stwierdziła, że

ww

(nazwa)

1)

2)

3)

w zgłoszeniu podano

a) nazwę komitetu wyborczego oraz dokładny adres jego siedziby

b) nazwę rady oraz numer okręgu wyborczego, do którego dokonuje się zgłoszenia

zgłoszona lista zawiera nazwisko, imię (imiona), wiek i miejsce zamieszkania kandydata na radnego

złożono wniosek o oznaczenie kandydata nazwą lub skrótem nazwy partii

politycznej/organizacji społecznej*) popierającej kandydata

(wpisać „złożono” lub „nie złożono”)

w zgłoszeniu wskazano oznaczenie zarejestrowanej listy kandydatów na urzędowych obwieszczeniach

oraz na karcie do głosowania (wpisać skrót nazwy komitetu wyborczego)

v.p

l

4)

–3–

II. ………………..…. Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono

(nazwa)

(liczba)

.go

1) dokument potwierdzający przyjęcie przez właściwy organ wyborczy zawiadomienia

o utworzeniu Komitetu Wyborczego;*)

2) dokument wydany przez Komitet Wyborczy, stwierdzający ustanowienie pełnomocnika

wyborczego, z podaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru

ewidencyjnego PESEL;*)

3) upoważnienie do zgłoszenia listy (list) kandydatów na radnych w imieniu Komitetu

Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego (jeżeli zgłoszenia listy

kandydatów dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu

Wyborczego);*)

4) wykaz …….. podpisów osób popierających zgłoszenie listy kandydatów;

w.

rcl

5) oświadczenie kandydata na radnego o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz o posiadaniu

prawa wybieralności do danej rady*);

6) oświadczenie złożone przez kandydata, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18

października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa

państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388);*)

7) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia

18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa

państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388), złożoną

w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek

złożenia oświadczenia;*)

8) dokumenty wymienione w art. 426 § 3 Kodeksu wyborczego, jeżeli na zgłaszanej liście

kandydatem na radnego jest obywatel Unii Europejskiej niebędący obywatelem polskim: *)

a) oświadczenie kandydata określające ostatni adres zamieszkania w państwie

członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia,*)

b) oświadczenie kandydata, że nie został pozbawiony prawa do kandydowania w państwie

członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia, *)

c) oświadczenie kandydata, że nie pełni on urzędu, który objęty jest zakazem łączenia

funkcji; *)

9) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji*) .......................................

ww

...........................................................................................................................................................

(nazwa partii politycznej lub organizacji)

potwierdzające poparcie kandydata na radnego przez partię polityczną/organizację;*)

10) ....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Do zgłoszenia listy kandydatów nie dołączono oświadczenia oraz informacji, o których mowa

v.p

l

w pkt 6 i 7, ze względu na to, że kandydat nie był zobowiązany do ich złożenia.*)

………………… Komisja Wyborcza poinformowała osobę zgłaszającą, że pełnomocnik wyborczy

(nazwa)

lub upoważniona przez niego osoba mogą być obecni przy sprawdzaniu wykazu podpisów

wyborców, które rozpocznie się w dniu ..............., o godz.. ............. w siedzibie Komisji

.go

....................................... .*)

..................................................

(podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)

...............................................................

(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć

..........................., dnia .....................................

w.

rcl

(miejscowość)

ww

*)

(pieczęć komisji)

§ 2. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.

ww

Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: S.J. Jaworski

1)

Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 26, poz. 134, Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588, Nr 134,

poz. 777, Nr 147, poz. 881, Nr 149, poz. 889, Nr 171, poz. 1016 i Nr 217, poz. 1281, z 2012 r. poz. 849, 951 i 1529 oraz z 2014 r.

poz. 179, 180 i 1072.

Załącznik nr 2

v.p

l

Załącznik nr 2

WZÓR

REJESTRACJILISTY

LISTYKANDYDATÓW

KANDYDATÓWNA

NARADNYCH

RADNYCH

WYBORACH

WZÓR PROTOKOŁU

PROTOKOŁU REJESTRACJI

WW

WYBORACH

DO

RADY GMINY

GMINYNIEBĘDĄCEJ

NIEBĘDĄCEJMIASTEM

MIASTEMNA

NAPRAWACH

PRAWACH

POWIATU

DO RADY

POWIATU

.................................... Komisja Wyborcza

(nazwa)

w ...............................................................

Okręg wyborczy Nr .....................

.go

PROTOKÓŁ REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH

I

................................ Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu .........................................................

(nazwa)

rozpatrzyła dokonane w dniu ……………….. zgłoszenie listy kandydatów na radnych

do ……………......................................................................................................................................

(nazwa rady)

Nazwa komitetu wyborczego

dokonującego zgłoszenia

Adres siedziby komitetu wyborczego

Województwo

Powiat

Miejscowość

Ulica

Poczta

Gmina

Kod

pocztowy

Zgłoszenia, działając w imieniu

komitetu wyborczego, dokonał

pełnomocnik wyborczy

(zaznaczyć właściwe)

Dane osoby dokonującej zgłoszenia listy kandydatów

Imię

Adres zamieszkania

ww

Miejscowość

Poczta

1 kandydata

obejmującej

w.

rcl

w okręgu wyborczym nr

Drugie imię

Nr domu

Nr lokalu

osoba upoważniona przez

pełnomocnika wyborczego

Nazwisko

Ulica

Kod

pocztowy

Nr domu

Nr lokalu

-

W zgłoszeniu wskazano oznaczenie zarejestrowanej listy kandydatów

na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania (wpisać skrót

nazwy komitetu wyborczego)

Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wniósł o oznaczenie kandydata nazwą

lub skrótem nazwy partii politycznej/organizacji społecznej*)popierającej

kandydata

(zaznaczyć właściwe)

wniósł

nie wniósł

II

v.p

l

Str. …

(liczba)

.go

Do zgłoszenia zostały dołączone

1) dokument potwierdzający przyjęcie przez właściwy organ wyborczy zawiadomienia

o utworzeniu Komitetu Wyborczego;*)

2) dokument wydany przez Komitet Wyborczy, stwierdzający ustanowienie pełnomocnika

wyborczego, z podaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru

ewidencyjnego PESEL;*)

3) upoważnienie do zgłoszenia listy (list) kandydatów na radnych w imieniu Komitetu

Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego (jeżeli zgłoszenia listy

kandydatów dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu

Wyborczego);*)

4) wykaz …….. podpisów osób popierających zgłoszenie listy kandydatów;

w.

rcl

5) oświadczenie kandydata na radnego o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz o posiadaniu

prawa wybieralności do danej rady;

6) oświadczenie złożone przez kandydata, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia

18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa

państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388);*)

7) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia

18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa

państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388), złożoną

w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek

złożenia oświadczenia;*)

8) dokumenty wymienione w art. 426 § 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks

wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.), zwanego dalej „Kodeksem wyborczym”,

jeżeli na zgłaszanej liście kandydatem na radnego jest obywatel Unii Europejskiej niebędący

obywatelem polskim

a) oświadczenie kandydata określające ostatni adres zamieszkania w państwie

członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia,

b) oświadczenie kandydata, że nie został pozbawiony prawa do kandydowania w państwie

członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia,

c) oświadczenie kandydata, że nie pełni on urzędu, który objęty jest zakazem łączenia

funkcji;*)

9) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji*) .......................................

...........................................................................................................................................................

ww

(nazwa partii politycznej lub organizacji)

potwierdzające poparcie kandydata na radnego przez partię polityczną/organizację;*)

10) ....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

III

............................ Komisja Wyborcza stwierdza, że listę kandydatów zgłoszono zgodnie

z przepisami Kodeksu wyborczego i postanawia zarejestrować w okręgu wyborczym nr ..... listę

kandydatów, oznaczoną skrótem nazwy Komitetu Wyborczego

...............................................................................................................................................................,

(skrót nazwy )

Str. …

v.p

l

ustalonym w dokumencie potwierdzającym przyjęcie przez właściwy organ wyborczy

zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego.

Lista kandydatów na radnych

Drugie

imię

Imię

Nazwisko

Miejsce

zamieszkania

Wiek

Oznaczenie kandydata, nazwą lub skrótem

nazwy partii politycznej/organizacji

społecznej*) popierającej kandydata

(w przypadku braku wpisać „brak oznaczenia”)

złożył oświadczenie,

o którym mowa w art. 426

§ 5 Kodeksu wyborczego

jest zwolniony z obowiązku

złożenia oświadczenia, o którym

mowa w art. 426 § 5 Kodeksu

wyborczego

złożył informację, o której

mowa w art. 426 § 5

Kodeksu wyborczego

.go

Kandydat

(zaznaczyć

właściwe)

Niniejszy protokół rejestracji listy kandydatów sporządzono w trzech egzemplarzach, z których

po jednym otrzymują: pełnomocnik wyborczy Komitetu Wyborczego i Komisarz Wyborczy, zaś

jeden egzemplarz pozostaje w aktach Komisji.

Przewodniczący

……………………………………….

(imię i nazwisko)

................................................

(podpis)

w.

rcl

Zastępca Przewodniczącego

……………………………………….

................................................

(imię i nazwisko)

Członkowie

(podpis)

/podpisy/

1) ........................................................

….............................................

(imię i nazwisko)

(podpis)

.................................................

3) .......................................................

…..............................................

4) .......................................................

………………………………..

5) …………………………………..

………………………………..

6) …………………………………..

………………………………..

7) …………………………………..

………………………………..

ww

2) ........................................................

/pieczęć Komisji/

Załącznik nr 3

v.p

l

Załącznik nr 3

WZÓR

ZGŁOSZENIADO

DOREJESTRACJI

REJESTRACJILISTY

LISTYKANDYDATÓW

KANDYDATÓW

NA

RADNYCH

WZÓR POTWIERDZENIA

POTWIERDZENIA ZGŁOSZENIA

NA

RADNYCH

W

WYBORACH

DO

RADY

MIASTA

NA

PRAWACH

POWIATU,

RADY

POWIATU,

W WYBORACH DO: RADY MIASTA NA PRAWACH POWIATU, RADY POWIATU,

SEJMIKU WOJEWÓDZTWA I RADY DZIELNICY M.ST. WARSZAWY

SEJMIKU WOJEWÓDZTWA I RADY DZIELNICY M.ST. WARSZAWY

.................................... Komisja Wyborcza

Liczba

porządkowa zgłoszenia

(nazwa)

w ...............................................................

Okręg wyborczy Nr .....................

........................................

.go

POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI LISTY

KANDYDATÓW NA RADNYCH

...................................... Komisja Wyborcza potwierdza zgłoszenie w dniu ........................................

(nazwa)

o godz. .................... listy kandydatów na radnych do ..........................................................................

(nazwa rady – sejmiku województwa)

w.

rcl

w okręgu wyborczym nr ........., obejmującej ............ kandydatów(-a), tj. w liczbie odpowiadającej

wymogom ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn.

zm.), zwanej dalej „Kodeksem wyborczym”.

Nazwa komitetu wyborczego

dokonującego zgłoszenia

Zgłoszenia, działając w imieniu

komitetu wyborczego, dokonał

(zaznaczyć właściwe)

Dane osoby dokonującej zgłoszenia listy kandydatów

Imię

Drugie imię

Adres zamieszkania

Miejscowość

Poczta

osoba upoważniona przez

pełnomocnika wyborczego

pełnomocnik wyborczy

Nazwisko

Ulica

Kod

pocztowy

Nr domu

Nr lokalu

-

I. ………………..…. Komisja Wyborcza stwierdziła, że

ww

(nazwa)

1)

2)

3)

w zgłoszeniu podano

a) nazwę komitetu wyborczego oraz dokładny adres jego siedziby

b) nazwę rady/sejmiku oraz numer okręgu wyborczego, do którego dokonuje się zgłoszenia

zgłoszona lista zawiera nazwisko, imię (imiona), wiek i miejsce zamieszkania każdego kandydata na radnego

złożono wniosek o oznaczenie kandydatów(-a) nazwą lub skrótem nazwy partii

politycznej/organizacji społecznej*) popierającej kandydata

(wpisać liczbę kandydatów, którym udzielono poparcia lub „nie złożono”)

w zgłoszeniu wskazano oznaczenie zarejestrowanej listy kandydatów na urzędowych obwieszczeniach

oraz na karcie do głosowania (wpisać skrót nazwy komitetu wyborczego)

5)

zgłoszona lista kandydatów zawiera nie mniej niż 35% kandydatów - kobiet i nie mniej niż 35% kandydatów

– mężczyzn*)/co najmniej 1 kandydata - mężczyznę i co najmniej 1 kandydata - kobietę (w przypadku listy

v.p

l

4)

*)

zawierającej 3 kandydatów)

II. ………………..…. Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono

(nazwa)

(liczba)

.go

1) dokument potwierdzający przyjęcie przez właściwy organ wyborczy zawiadomienia

o utworzeniu Komitetu Wyborczego;*)

2) dokument wydany przez Komitet Wyborczy, stwierdzający ustanowienie pełnomocnika

wyborczego, z podaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru

ewidencyjnego PESEL;*)

3) upoważnienie do zgłoszenia listy (list) kandydatów na radnych w imieniu Komitetu

Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego (jeżeli zgłoszenia listy

kandydatów dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu

Wyborczego);*)

4) wykaz …….. podpisów osób popierających zgłoszenie listy kandydatów na radnych;

5) oświadczenia ..… kandydatów na radnych o wyrażeniu zgody na kandydowanie

(liczba)

w.

rcl

oraz o posiadaniu prawa wybieralności do danej rady/sejmiku;

6) oświadczenia(-e) złożone przez .... kandydatów(-a), o których(-m) mowa w art. 7 ust. 1

(liczba)

ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów

bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r.

poz. 1388);*)

7) informacje(-ę) o uprzednim złożeniu oświadczenia, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy

z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów

bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r.

poz. 1388), złożone(-ą) przez .......................... kandydatów(-a) w związku z

kandydowaniem

(liczba)

ww

na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia;*)

8) dokumenty wymienione w art. 426 § 3 Kodeksu wyborczego, jeżeli na zgłaszanej liście

kandydatem na radnego jest obywatel Unii Europejskiej niebędący obywatelem polskim*)

a) oświadczenie kandydata określające ostatni adres zamieszkania w państwie

członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia, złożone przez ... kandydatów(-a),*)

(liczba)

b) oświadczenie kandydata, że nie został pozbawiony prawa do kandydowania w państwie

członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia, złożone przez ... kandydatów(-a),*)

(liczba)

c) oświadczenie kandydata, że nie pełni on urzędu, który objęty jest zakazem łączenia

funkcji, złożone przez ….. kandydatów(-a);*)

(liczba)

9) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji*) .......................................

v.p

l

...........................................................................................................................................................

(nazwa partii politycznej lub organizacji)

potwierdzające

poparcie

kandydatów(-a)

na

radnych(-ego)

przez

partię

*)

polityczną/organizację;

10) ....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Do zgłoszenia listy kandydatów nie dołączono oświadczenia(-ń) lub informacji, o których mowa

w pkt 6 i 7, ze względu na to, że …………. kandydat(-ów) nie był(-o) zobowiązany(-ch) do ich

.go

złożenia.*)

………………… Komisja Wyborcza poinformowała osobę zgłaszającą, że pełnomocnik wyborczy

(nazwa)

lub upoważniona przez niego osoba mogą być obecni przy sprawdzaniu wykazu podpisów

wyborców, które rozpocznie się w dniu ..............., o godz.. ............. w siedzibie Komisji

w.

rcl

....................................... .*)

..................................................

(podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)

...............................................................

(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć

ww

*)

(pieczęć komisji)

..........................., dnia .....................................

(miejscowość)

Załącznik nr 4

v.p

l

Załącznik nr 4

WZÓR PROTOKOŁU

PROTOKOŁU REJESTRACJI

WW

WYBORACH

DO

WZÓR

REJESTRACJILISTY

LISTYKANDYDATÓW

KANDYDATÓWNA

NARADNYCH

RADNYCH

WYBORACH

DO

RADY

MIASTA

NA

PRAWACH

POWIATU,

RADY

POWIATU,

SEJMIKU

WOJEWÓDZTWA

RADY MIASTA NA PRAWACH POWIATU, RADY POWIATU, SEJMIKU WOJEWÓDZTWA

RADY DZIELNICY

DZIELNICYM.ST.

M.ST.WARSZAWY

WARSZAWY

I RADY

.................................... Komisja Wyborcza

(nazwa)

w ...............................................................

Okręg wyborczy Nr .....................

.go

PROTOKÓŁ REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH

I

................................ Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu .........................................................

(nazwa)

rozpatrzyła dokonane w dniu ……………….. zgłoszenie listy kandydatów na radnych

do ……………......................................................................................................................................

w.

rcl

(nazwa rady - sejmiku województwa)

obejmującej

(liczba)

w okręgu wyborczym nr

Nazwa komitetu wyborczego

dokonującego zgłoszenia

Adres siedziby komitetu wyborczego

Województwo

Powiat

Miejscowość

Ulica

Poczta

Gmina

Kod

pocztowy

Zgłoszenia, działając w imieniu

komitetu wyborczego, dokonał

pełnomocnik wyborczy

(zaznaczyć właściwe)

Dane osoby dokonującej zgłoszenia listy kandydatów

Imię

ww

Adres zamieszkania

Miejscowość

Poczta

kandydatów

Drugie imię

Nr domu

Nr lokalu

osoba upoważniona przez

pełnomocnika wyborczego

Nazwisko

Ulica

Nr domu

Kod

pocztowy

Nr lokalu

-

W zgłoszeniu wskazano oznaczenie zarejestrowanej listy kandydatów

na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania (wpisać skrót

nazwy komitetu wyborczego)

Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wniósł o oznaczenie kandydatów nazwą

lub skrótem nazwy partii politycznej/organizacji społecznej*)popierającej

kandydata

(zaznaczyć właściwe)

wniósł

nie wniósł

II

v.p

l

Str. …

(liczba)

.go

Do zgłoszenia zostały dołączone

1) dokument potwierdzający przyjęcie przez właściwy organ wyborczy zawiadomienia

o utworzeniu Komitetu Wyborczego;*)

2) dokument wydany przez Komitet Wyborczy, stwierdzający ustanowienie pełnomocnika

wyborczego, z podaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru

ewidencyjnego PESEL;*)

3) upoważnienie do zgłoszenia listy (list) kandydatów na radnych w imieniu Komitetu

Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego (jeżeli zgłoszenia listy

kandydatów dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu

Wyborczego);*)

4) wykaz …….. podpisów osób popierających zgłoszenie listy kandydatów na radnych;

5) oświadczenia ..… kandydatów na radnych o wyrażeniu zgody na kandydowanie

(liczba)

oraz o posiadaniu prawa wybieralności do danej rady/sejmiku;

6) oświadczenia(-e) złożone przez .... kandydatów(-a), o których(-m) mowa w art. 7 ust. 1

(liczba)

w.

rcl

ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów

bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r.

poz. 1388);*)

7) informacje(-ę) o uprzednim złożeniu oświadczenia, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy

z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów

bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r.

poz. 1388), złożone(ą) przez ........................... kandydatów(-a) w związku z kandydowaniem

(liczba)

na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia;*)

8) dokumenty wymienione w art. 426 § 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks

wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.), zwanego dalej „Kodeksem wyborczym”,

jeżeli na zgłaszanej liście kandydatem na radnego jest obywatel Unii Europejskiej niebędący

obywatelem polskim:*)

a) oświadczenie kandydata określające ostatni adres zamieszkania w państwie

członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia, złożone przez … kandydatów(-a), *)

(liczba)

ww

b) oświadczenie kandydata, że nie został pozbawiony prawa do kandydowania w państwie

członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia, złożone przez … kandydatów(-a), *)

(liczba)

c) oświadczenie kandydata, że nie pełni on urzędu, który objęty jest zakazem łączenia

funkcji, złożone przez ….. kandydatów(-a);*)

(liczba)

9) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji*) .......................................

...........................................................................................................................................................

(nazwa partii politycznej lub organizacji)

potwierdzające poparcie poszczególnych kandydatów na radnych przez partię

polityczną/organizację;*)

10) ....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

III

v.p

l

Str. …

............................ Komisja Wyborcza stwierdza, że listę kandydatów na radnych zgłoszono zgodnie

z przepisami Kodeksu wyborczego i postanawia zarejestrować w okręgu wyborczym nr ..... listę

kandydatów, oznaczoną skrótem nazwy Komitetu Wyborczego

...............................................................................................................................................................,

(skrót nazwy )

ustalonym w dokumencie potwierdzającym przyjęcie przez właściwy organ wyborczy

zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego.

1.

Drugie

imię

Imię

Wiek

Oznaczenie kandydata, nazwą lub skrótem

nazwy partii politycznej/organizacji

społecznej*) popierającej kandydata

(w przypadku braku wpisać „brak oznaczenia”)

Kandydat

(zaznaczyć

właściwe)

złożył oświadczenie,

o którym mowa w art. 426

§ 5 Kodeksu wyborczego

Drugie

imię

Imię

Miejsce

zamieszkania

złożył informację, o której

mowa w art. 426 § 5

Kodeksu wyborczego

Wiek

Oznaczenie kandydata, nazwą lub skrótem

nazwy partii politycznej/organizacji

społecznej*) popierającej kandydata

Miejsce

zamieszkania

(w przypadku braku wpisać „brak oznaczenia”)

Kandydat

(zaznaczyć

właściwe)

3.

złożył oświadczenie,

o którym mowa w art. 426

§ 5 Kodeksu wyborczego

Drugie

imię

Imię

Wiek

Oznaczenie kandydata, nazwą lub skrótem

nazwy partii politycznej/organizacji

społecznej*) popierającej kandydata

złożył informację, o której

mowa w art. 426 § 5

Kodeksu wyborczego

ww

złożył oświadczenie,

o którym mowa w art. 426

§ 5 Kodeksu wyborczego

...

Imię

Drugie

imię

Wiek

Oznaczenie kandydata, nazwą lub skrótem

nazwy partii politycznej/organizacji

społecznej*) popierającej kandydata

Miejsce

zamieszkania

złożył informację, o której

mowa w art. 426 § 5

Kodeksu wyborczego

złożył oświadczenie,

o którym mowa w art. 426

§ 5 Kodeksu wyborczego

jest zwolniony z obowiązku

złożenia oświadczenia, o którym

mowa w art. 426 § 5 Kodeksu

wyborczego

Nazwisko

Miejsce

zamieszkania

(w przypadku braku wpisać „brak oznaczenia”)

Kandydat

(zaznaczyć

właściwe)

jest zwolniony z obowiązku

złożenia oświadczenia, o którym

mowa w art. 426 § 5 Kodeksu

wyborczego

Nazwisko

(w przypadku braku wpisać „brak oznaczenia”)

Kandydat

(zaznaczyć

właściwe)

jest zwolniony z obowiązku

złożenia oświadczenia, o którym

mowa w art. 426 § 5 Kodeksu

wyborczego

Nazwisko

w.

rcl

2.

Nazwisko

.go

Lista kandydatów na radnych

złożył informację, o której

mowa w art. 426 § 5

Kodeksu wyborczego

jest zwolniony z obowiązku

złożenia oświadczenia, o którym

mowa w art. 426 § 5 Kodeksu

wyborczego

v.p

l

Str. …

Niniejszy protokół rejestracji listy kandydatów sporządzono w trzech egzemplarzach, z których

po jednym otrzymują: pełnomocnik wyborczy Komitetu Wyborczego i Komisarz Wyborczy, zaś

jeden egzemplarz pozostaje w aktach Komisji.

Przewodniczący

……………………………………….

................................................

(imię i nazwisko)

(podpis)

Zastępca Przewodniczącego

……………………………………….

................................................

(imię i nazwisko)

/podpisy/

.go

Członkowie

(podpis)

1) ........................................................

(imię i nazwisko)

….............................................

(podpis)

.................................................

3) .......................................................

…..............................................

4) .......................................................

………………………………..

5) …………………………………..

………………………………..

6) …………………………………..

………………………………..

7) …………………………………..

………………………………..

ww

w.

rcl

2) ........................................................

/pieczęć Komisji/

Załącznik nr 5

v.p

l

Załącznik nr 5

WZÓR

ZGŁOSZENIADO

DOREJESTRACJI

REJESTRACJIKANDYDATA

KANDYDATA

NA

WÓJTA,

WZÓR POTWIERDZENIA

POTWIERDZENIA ZGŁOSZENIA

NA

WÓJTA,

BURMISTRZAIIPREZYDENTA

PREZYDENTAMIASTA

MIASTA

BURMISTRZA

.................................... Komisja Wyborcza

Liczba

porządkowa zgłoszenia

(nazwa)

w ...............................................................

........................................

.go

POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI

KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*)

...................................... Komisja Wyborcza potwierdza zgłoszenie w dniu ........................................

(nazwa)

o godz. .................... kandydata na …………………............................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta – gminy, miasta))

Nazwa komitetu wyborczego

dokonującego zgłoszenia

Zgłoszenia, działając w imieniu

komitetu wyborczego, dokonał

w.

rcl

(zaznaczyć właściwe)

Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydata

Imię

osoba upoważniona przez

pełnomocnika wyborczego

pełnomocnik wyborczy

Drugie imię

Adres zamieszkania

Miejscowość

Poczta

Nazwisko

Ulica

Kod

pocztowy

Nr domu

Nr lokalu

-

I. ………………..…. Komisja Wyborcza stwierdziła, że

(nazwa)

1)

2)

ww

3)

w zgłoszeniu podano

a) nazwę komitetu wyborczego oraz dokładny adres jego siedziby

b) określenie na jaką funkcję zgłaszany jest kandydat

zgłoszenie zawiera nazwisko, imię (imiona), wiek, wykształcenie i miejsce zamieszkania kandydata oraz

wskazanie jego przynależności do partii politycznej

złożono wniosek o oznaczenie kandydata nazwą lub skrótem nazwy partii

politycznej/organizacji społecznej*) popierającej kandydata

4)

(wpisać „złożono” lub „nie złożono”)

w zgłoszeniu wskazano oznaczenie zarejestrowanego kandydata na urzędowych obwieszczeniach

oraz na karcie do głosowania (wpisać skrót nazwy komitetu wyborczego)

II. ………………..…. Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono

v.p

l

(nazwa)

.go

1) dokument potwierdzający przyjęcie przez właściwy organ wyborczy zawiadomienia

o utworzeniu Komitetu Wyborczego;*)

2) dokument wydany przez Komitet Wyborczy, stwierdzający ustanowienie pełnomocnika

wyborczego, z podaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru ewidencyjnego

PESEL;*)

3) upoważnienie do zgłoszenia kandydata na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) w imieniu

Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego

(jeżeli zgłoszenia kandydata dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego

Komitetu Wyborczego);*)

4) oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz o posiadaniu prawa

wybieralności,

5) oświadczenie złożone przez kandydata, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia

18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa

państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388); *)

6) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia

18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa

państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388), złożoną

przez kandydata w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był

obowiązek złożenia oświadczenia;*)

7) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji*) .............................................

...........................................................................................................................................................

w.

rcl

(nazwa partii politycznej lub organizacji)

potwierdzające poparcie dla kandydata przez partię polityczną/organizację.*)

8) ...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

..................................................

(podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)

...............................................................

(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć

ww

*)

(pieczęć komisji)

..........................., dnia .....................................

(miejscowość)

Załącznik nr 6

Załącznik nr 6

.................................... Komisja Wyborcza

(nazwa)

w ...............................................................

v.p

l

WZÓR

WZÓR

PROTOKOŁU

REJESTRACJI

KANDYDATA

NA WÓJTA,

BURMISTRZA

I PREZYDENTA

MIASTA

PROTOKOŁU

REJESTRACJI

KANDYDATA

NA WÓJTA,

BURMISTRZA

I PREZYDENTA

MIASTA

PROTOKÓŁ REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA,

BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*)

I

(nazwa)

rozpatrzyła

dokonane

w

.go

................................ Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu .........................................................

dniu

……………..……………..

zgłoszenie

kandydata

na .........................................................................................................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta – gminy, miasta)*)

Nazwa komitetu wyborczego

dokonującego zgłoszenia

Adres siedziby komitetu wyborczego

Powiat

Miejscowość

Ulica

Gmina

w.

rcl

Województwo

Poczta

Kod

pocztowy

Zgłoszenia, działając w imieniu

komitetu wyborczego, dokonał

pełnomocnik wyborczy

(zaznaczyć właściwe)

Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydata

Imię

Drugie imię

Adres zamieszkania

Miejscowość

Nr domu

osoba upoważniona przez

pełnomocnika wyborczego

Nazwisko

Ulica

Poczta

Nr lokalu

Kod

pocztowy

Nr domu

Nr lokalu

-

ww

W zgłoszeniu wskazano oznaczenie

zarejestrowanego kandydata na urzędowych

obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania

(wpisać skrót nazwy komitetu wyborczego)

Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wniósł o oznaczenie kandydata nazwą

lub skrótem nazwy partii politycznej/organizacji społecznej*)popierającej

kandydata

wniósł

nie wniósł

(zaznaczyć właściwe)

W zgłoszeniu pełnomocnik wskazał, że Komitet Wyborczy spełnił warunek, o którym mowa

w art. 478 § 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112,

z późn. zm.), zwanej dalej „Kodeksem wyborczym”, gdyż zarejestrował listy kandydatów

na radnych w co najmniej połowie okręgów wyborczych w gminie/mieście*), tj. w okręgu nr .....,

Str. …

v.p

l

nr ......, nr ...., nr ........, nr ......., nr ......., rejestrując w każdym z tych okręgów liczbę kandydatów

nie mniejszą od liczby radnych wybieranych w tych okręgach.

II

Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty

w.

rcl

.go

1) dokument potwierdzający przyjęcie przez właściwy organ wyborczy zawiadomienia

o utworzeniu Komitetu Wyborczego;*)

2) dokument wydany przez Komitet Wyborczy, stwierdzający ustanowienie pełnomocnika

wyborczego, z podaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru ewidencyjnego

PESEL;*)

3) upoważnienie do zgłoszenia kandydata na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) w imieniu

Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego

(jeżeli zgłoszenia kandydata dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego

Komitetu Wyborczego);*)

4) oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz o posiadaniu prawa

wybieralności,

5) oświadczenie złożone przez kandydata, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia

18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa

państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388); *)

6) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia

18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa

państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388), złożoną

przez kandydata w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był

obowiązek złożenia oświadczenia;*)

7) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji*) .............................................

...........................................................................................................................................................

(nazwa partii politycznej lub organizacji)

potwierdzające poparcie dla kandydata przez partię polityczną/organizację.*)

8) ...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

III

ww

............................ Komisja Wyborcza stwierdza, że Komitet Wyborczy spełnił warunek z art. 478

§ 2 Kodeksu wyborczego rejestrując listę kandydatów do rady gminy/miasta*) w co najmniej

połowie okręgów wyborczych z liczbą kandydatów w każdym z tych okręgów nie mniejszą

od liczby radnych wybieranych w każdym z tych okręgów.

Warunek ten Komitet Wyborczy spełnił w okręgach nr ......., nr ......, nr ......, nr ......., nr ......., nr .......

........................... Komisja Wyborcza stwierdza, że zgłoszenie kandydata zostało dokonane zgodnie

(nazwa)

z przepisami Kodeksu wyborczego i w związku z tym postanawia zarejestrować jako kandydata

na .........................................................................................................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta – gminy, miasta)*)

Str. …

v.p

l

Dane o kandydacie

Drugie

imię

Imię

Nazwisko

Miejsce

zamieszkania

Wiek

Wykształcenie

Nazwa partii politycznej, do której należy

kandydat lub stwierdzenie:”nie należy do partii

politycznej”

Oznaczenie kandydata, nazwą lub skrótem

nazwy partii politycznej/organizacji

społecznej*) popierającej kandydata

(w przypadku braku wpisać „brak oznaczenia”)

złożył oświadczenie,

o którym mowa w art. 479

§ 2 pkt 2 Kodeksu

wyborczego

jest zwolniony z obowiązku

złożenia oświadczenia, o którym

mowa w art. 479 § 2 pkt 2 Kodeksu

wyborczego

złożył informację, o której

mowa w art. 479 § 2 pkt 2

Kodeksu wyborczego

.go

Kandydat

(zaznaczyć

właściwe)

Niniejszy protokół rejestracji kandydata sporządzono w trzech egzemplarzach, z których po jednym

otrzymują: pełnomocnik wyborczy Komitetu Wyborczego i Komisarz Wyborczy, zaś jeden

egzemplarz pozostaje w aktach Komisji.

Przewodniczący

……………………………………….

w.

rcl

................................................

(imię i nazwisko)

Zastępca Przewodniczącego

……………………………………….

................................................

(imię i nazwisko)

Członkowie

(podpis)

(podpis)

/podpisy/

1) ........................................................

….............................................

(imię i nazwisko)

(podpis)

.................................................

3) .......................................................

…..............................................

4) .......................................................

………………………………..

5) …………………………………..

………………………………..

6) …………………………………..

………………………………..

7) …………………………………..

………………………………..

ww

2) ........................................................

/pieczęć Komisji/

Dokument podpisany

przez Jarosław

Deminet; RCL

Data: 2014.09.30

15:03:09 CEST

MONITOR POLSKI

v.p

l

DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 30 września 2014 r.

Poz. 838

UCHWAŁA

PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

.go

z dnia 1 września 2014 r.

w sprawie ustalenia wzorów potwierdzeń zgłoszenia do rejestracji listy kandydatów na radnych

i wzorów protokołów rejestracji listy kandydatów na radnych oraz wzoru potwierdzenia zgłoszenia

do rejestracji kandydata na wójta, burmistrza i prezydenta miasta i wzoru protokołu rejestracji kandydata

na wójta, burmistrza i prezydenta miasta

Na podstawie art. 160 § 1 pkt 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.1))

Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje

Załączniki do uchwały

do uchwały Państwowej Komisji

Państwowej KomisjiZałączniki

Wyborczej

Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. (poz. 838)

z dnia 1 września 2014 r. (poz. …)