Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 11 sierpnia 2014 r. w sprawie wzoru zaświadczenia dla męża zaufania wyznaczonego do obwodowej komisji wyborczej w wyborach do organów jednostek samorządu terytorialnego

§ 1. Ustala się wzór zaświadczenia dla męża zaufania wyznaczonego do obwodowej komisji wyborczej w wyborach

do organów jednostek samorządu terytorialnego, stanowiący załącznik do uchwały.

w.

rcl

§ 2. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.

ww

Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: S.J. Jaworski

1)

Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 26, poz. 134, Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588, Nr 134,

poz. 777, Nr 147, poz. 881, Nr 149, poz. 889, Nr 171, poz. 1016 i Nr 217, poz. 1281, z 2012 r. poz. 849, 951 i 1529 oraz z 2014 r.

poz. 179, 180 i 1072.

Dokument

podpisany przez

Marek Głuch

Data: 2014.08.22

12:54:26 CEST

MONITOR POLSKI

v.p

l

DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 22 sierpnia 2014 r.

Poz. 701

UCHWAŁA

PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

.go

z dnia 11 sierpnia 2014 r.

w sprawie wzoru zaświadczenia dla męża zaufania wyznaczonego do obwodowej komisji wyborczej

w wyborach do organów jednostek samorządu terytorialnego

Na podstawie art. 103 § 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.1))

Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje

Załącznik

do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej

z dnia 11 sierpnia 2014 r. (poz. …) Poz. 701

Załącznik do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej

z dnia 11 sierpnia 2014 r. (poz. 701)

v.p

l

Wzór zaświadczenia dla męża zaufania wyznaczonego do obwodowej komisji wyborczej

w wyborach do organów jednostek samorządu terytorialnego

Wzór zaświadczenia dla męża zaufania wyznaczonego do obwodowej komisji wyborczej

w wyborach do organów jednostek samorządu terytorialnego

ZAŚWIADCZENIE DLA MĘŻA ZAUFANIA

Ja ....., jako pełnomocnik wyborczy – osoba upoważniona przez pełnomocnika

(imię – imiona i nazwisko)

wyborczego∗, działając w imieniu

zaświadczam, że Pan/Pani

Imię

Adres

zamieszkania

Miejscowość

Drugie imię

Województwo

Nazwisko

Powiat

Kod pocztowy

Gmina

-

Poczta

Nr

domu

w.

rcl

Ulica

.go

Nazwa komitetu

Nr

lokalu

został(a) wyznaczony(-na) na męża zaufania w obwodzie głosowania nr ..... w ......

(miejscowość)

w wyborach ...............................................................................................................................................................

(nazwa wyborów)

zarządzonych na dzień ........................................................

(data wyborów)

.................................

ww

(podpis pełnomocnika lub osoby upoważnionej)

∗ Jeżeli zaświadczenie wystawiła osoba upoważniona przez pełnomocnika, zaświadczenie należy okazać obwodowej

komisji wyborczej łącznie z kopią udzielonego upoważnienia.