Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 4 sierpnia 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów wydawanych przez komisarzy wyborczych potwierdzeń złożenia zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw

§ 1. Ustala się wzory wydawanych przez komisarzy wyborczych potwierdzeń złożenia zawiadomienia o utworzeniu

komitetu wyborczego w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw

2)

3)

wzór potwierdzenia złożenia zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego stowarzyszenia (organizacji społecznej) zamierzającego zgłosić kandydatów na radnych tylko w jednym województwie, stanowiący załącznik nr 1 do

uchwały;

w.

rcl

1)

wzór potwierdzenia złożenia zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego wyborców zamierzającego zgłosić

kandydatów na radnych tylko w jednym województwie, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały;

wzór potwierdzenia złożenia zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego wyborców zamierzającego zgłosić

kandydatów na radnych tylko w jednej gminie niebędącej miastem na prawach powiatu, stanowiący załącznik nr 3 do

uchwały.

Załącznik nr 1

WZÓR POTWIERDZENIA ZŁOŻENIA ZAWIADOMIENIA O UTWORZENIU KOMITETU WYBORCZEGO

STOWARZYSZENIA (ORGANIZACJI SPOŁECZNEJ) ZAMIERZAJĄCEGO ZGŁOSIĆ KANDYDATÓW

NA RADNYCH TYLKO W JEDNYM WOJEWÓDZTWIE

..................................., dnia ................ r.

(nazwa miejscowości)

Komisarz Wyborczy

w ....................................

.go

(nazwa miejscowości)

(data)

........................................

(sygnatura sprawy)

POTWIERDZENIE

złożenia zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego stowarzyszenia

(organizacji społecznej) zamierzającego zgłosić kandydatów na radnych tylko

1.

w.

rcl

w jednym województwie w wyborach zarządzonych na dzień ............................. r.

(data wyborów)

Potwierdzam złożenie w dniu ........................................................... r. o godzinie ...........................................................

(data złożenia)

(godzina złożenia)

zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego stowarzyszenia (organizacji społecznej) zamierzającego zgłosić

kandydatów na radnych na terenie województwa ..................................................................... w wyborach zarządzonych

(nazwa województwa)

na dzień ............................................................. r. Zawiadomienia dokonał/a/o ...............................................................

(data wyborów)

(nazwa organu)

............................................................ .

(nazwa organizacji)

2.

1)

nazwę komitetu wyborczego: .........................................................................................................................................,*

(nazwa komitetu wyborczego)

skrót nazwy komitetu wyborczego: ................................................................................................................................,*

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

ww

2)

W zawiadomieniu podano

3)

adres siedziby komitetu wyborczego: .............................................................................................................................,*

4)

numer ewidencyjny, pod którym organizacja jest wpisana do rejestru: .........................................................................,*

(adres siedziby komitetu wyborczego)

(numer ewidencyjny)

5) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika wyborczego komitetu

wyborczego: ...................................................................................................................................................................,*

(imię–imiona i nazwisko pełnomocnika wyborczego, adres zamieszkania pełnomocnika wyborczego,

PESEL pełnomocnika wyborczego)

6) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika finansowego komitetu

wyborczego: .................................................................................................................................................................. .*

(imię–imiona i nazwisko pełnomocnika finansowego, adres zamieszkania pełnomocnika finansowego,

PESEL pełnomocnika finansowego)

Do zawiadomienia załączono

1)

oświadczenie pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa,*

v.p

l

3.

–3–

2) oświadczenie pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa oraz spełnieniu

wymogów wymienionych w art. 127 § 2 i 3 Kodeksu wyborczego,*

4.

3)

uwierzytelniony odpis z właściwego rejestru organizacji,*

4)

wyciąg ze statutu organizacji wskazujący organ upoważniony do jej reprezentowania na zewnątrz.*

 soba składająca zawiadomienie została poinformowana, że Komisarz Wyborczy w terminie 3 dni od dnia otrzymania

O

zawiadomienia rozpatrzy je i wyda postanowienie, które zostanie doręczone pełnomocnikowi wyborczemu.

.............................................................

.go

(imię, nazwisko i stanowisko

wydającego potwierdzenie)

pieczęć okrągła

Komisarza Wyborczego

Kwituję odbiór potwierdzenia

.................................................................

(imię–imiona i nazwisko osoby upoważnionej)

.................................................................

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

ww

*

w.

rcl

(data, podpis)

v.p

l

§ 2. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.

ww

Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: S.J. Jaworski

1)

Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 26, poz. 134, Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588, Nr 134,

poz. 777, Nr 147, poz. 881, Nr 149, poz. 889, Nr 171, poz. 1016 i Nr 217, poz. 1281, z 2012 r. poz. 849, 951 i 1529 oraz z 2014 r.

poz. 179, 180 i 1072.

Załącznik nr 2

WZÓR POTWIERDZENIA ZŁOŻENIA ZAWIADOMIENIA O UTWORZENIU KOMITETU WYBORCZEGO

WYBORCÓW ZAMIERZAJĄCEGO ZGŁOSIĆ KANDYDATÓW NA RADNYCH TYLKO W JEDNYM

WOJEWÓDZTWIE

..................................., dnia ................ r.

(nazwa miejscowości)

Komisarz Wyborczy

w ....................................

(nazwa miejscowości)

........................................

.go

(sygnatura sprawy)

(data)

POTWIERDZENIE

złożenia zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego wyborców zamierzającego zgłosić kandydatów

na radnych tylko w jednym województwie, w wyborach zarządzonych na dzień ............................. r.

(data wyborów)

1.

Potwierdzam złożenie w dniu ............................................................ r. o godzinie ..........................................................

(data złożenia)

(godzina złożenia)

w.

rcl

zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego wyborców zamierzającego zgłosić kandydatów na radnych na

terenie województwa ..................................................... w wyborach zarządzonych na dzień ............................................ r.

(nazwa województwa)

(data wyborów)

Zawiadomienia dokonał pełnomocnik wyborczy komitetu wyborczego …..................................................................... .

(imię-imiona i nazwisko pełnomocnika wyborczego)

2.

W zawiadomieniu podano

1)

nazwę komitetu wyborczego: .................................................................................................................................,*

2)

skrót nazwy komitetu wyborczego: ........................................................................................................................,*

3)

adres siedziby komitetu wyborczego: .....................................................................................................................,*

(nazwa komitetu wyborczego)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

(adres siedziby komitetu wyborczego)

4) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika wyborczego komitetu

wyborczego: ...........................................................................................................................................................,*

(imię–imiona i nazwisko pełnomocnika wyborczego, adres zamieszkania pełnomocnika wyborczego,

PESEL pełnomocnika wyborczego)

5) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika finansowego komitetu

wyborczego: ...........................................................................................................................................................,*

ww

(imię–imiona i nazwisko pełnomocnika finansowego, adres zamieszkania pełnomocnika finansowego,

PESEL pełnomocnika finansowego)

6) imię (imiona), nazwiska, adresy zamieszkania i numery ewidencyjne PESEL obywateli tworzących komitet

wyborczy wyborców.*

3.

Do zawiadomienia załączono

1)

oświadczenie o utworzeniu komitetu wyborczego, zawierające własnoręczne podpisy osób tworzących komitet,*

2)

oświadczenie pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa,*

3) oświadczenie pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa oraz spełnieniu

wymogów wymienionych w art. 127 § 2 i 3 Kodeksu wyborczego,*

4) wykaz obywateli mających prawo wybierania popierających utworzenie komitetu wyborczego (deklarowana

liczba podpisów ................................ na ......................... kartach),*

5)

4.

(liczba kart)

v.p

l

(liczba podpisów)

uchwałę komitetu wyborczego o powołaniu pełnomocnika wyborczego.*

Osoba składająca dokumenty została poinformowana o

1) terminie rozpoczęcia liczenia podpisów obywateli, którzy poparli utworzenie komitetu wyborczego wyborców

(dnia ..................... r. o godzinie ......................, w sali ................) oraz o możliwości obecności pełnomocnika

wyborczego lub pisemnie upoważnionej przez niego osoby przy liczeniu podpisów,

2) przeprowadzeniu, w wyznaczonym terminie, liczenia podpisów obywateli popierających utworzenie komitetu

wyborczego wyborców także w przypadku nieobecności pełnomocnika wyborczego lub upoważnionej przez

niego osoby,

3) możliwości złożenia pisemnego oświadczenia, po zakończeniu liczenia podpisów, zawierającego uwagi lub

zastrzeżenia związane z liczeniem podpisów.*

.go

5. Osoba składająca zawiadomienie została poinformowana, że Komisarz Wyborczy w terminie 3 dni od dnia otrzymania

zawiadomienia rozpatrzy je i wyda postanowienie, które zostanie doręczone pełnomocnikowi wyborczemu.

.............................................................

(imię, nazwisko i stanowisko

wydającego potwierdzenie)

w.

rcl

pieczęć okrągła

Komisarza Wyborczego

Kwituję odbiór potwierdzenia

.................................................................

(imię–imiona i nazwisko osoby upoważnionej)

.................................................................

(data, podpis)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

ww

*

v.p

l

Załącznik nr 3

WZÓR POTWIERDZENIA ZŁOŻENIA ZAWIADOMIENIA O UTWORZENIU KOMITETU WYBORCZEGO

WYBORCÓW ZAMIERZAJĄCEGO ZGŁOSIĆ KANDYDATÓW NA RADNYCH TYLKO W JEDNEJ GMINIE

NIEBĘDĄCEJ MIASTEM NA PRAWACH POWIATU

..................................., dnia ................ r.

(nazwa miejscowości)

Komisarz Wyborczy

w ....................................

(nazwa miejscowości)

.........................................

.go

(sygnatura sprawy)

(data)

POTWIERDZENIE

złożenia zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego wyborców zamierzającego

zgłosić kandydatów na radnych tylko w jednej gminie niebędącej miastem na prawach powiatu

w wyborach zarządzonych na dzień ............................. r.

(data wyborów)

Potwierdzam złożenie w dniu ............................................................ r. o godzinie ..........................................................

(data złożenia)

w.

rcl

1.

(godzina złożenia)

zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego wyborców zamierzającego zgłosić kandydatów na radnych rady

gminy w gminie …….........................................................................................................................................................

(nazwa gminy)

w wyborach zarządzonych na dzień ......................................................................................... r. Zawiadomienia dokonał

(data wyborów)

pełnomocnik wyborczy komitetu wyborczego ................................................................................................................ .

(imię–imiona i nazwisko pełnomocnika wyborczego)

2.

W zawiadomieniu podano

1)

nazwę komitetu wyborczego: ..................................................................................................................................*

2)

skrót nazwy komitetu wyborczego: ........................................................................................................................,*

3)

adres siedziby komitetu wyborczego: .....................................................................................................................,*

(nazwa komitetu wyborczego)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

(adres siedziby komitetu wyborczego)

4) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika wyborczego komitetu

wyborczego: ...........................................................................................................................................................,*

ww

(imię–imiona i nazwisko pełnomocnika wyborczego, adres zamieszkania pełnomocnika wyborczego,

PESEL pełnomocnika wyborczego)

5) imię (imiona), nazwiska, adresy zamieszkania i numery ewidencyjne PESEL obywateli tworzących komitet

wyborczy wyborców.*

3.

Do zawiadomienia załączono

1)

oświadczenie o utworzeniu komitetu wyborczego, zawierające własnoręczne podpisy osób tworzących komitet,*

2) oświadczenie pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa oraz spełnieniu

wymogów wymienionych w art. 127 § 2 i 3 Kodeksu wyborczego,*

3)

uchwałę komitetu wyborczego o powołaniu pełnomocnika wyborczego.*

v.p

l

4. Osoba składająca zawiadomienie została poinformowana, że Komisarz Wyborczy w terminie 3 dni od dnia otrzymania

zawiadomienia rozpatrzy je i wyda postanowienie, które zostanie doręczone pełnomocnikowi wyborczemu.

.............................................................

(imię, nazwisko i stanowisko

wydającego potwierdzenie)

Kwituję odbiór potwierdzenia

.................................................................

(imię–imiona i nazwisko osoby upoważnionej)

.................................................................

(data, podpis)

w.

rcl

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

ww

*

.go

pieczęć okrągła

Komisarza Wyborczego

Dokument

podpisany przez

Marek Głuch

Data: 2014.08.14

15:24:41 CEST

MONITOR POLSKI

v.p

l

DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 14 sierpnia 2014 r.

Poz. 674

UCHWAŁA

PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

.go

z dnia 4 sierpnia 2014 r.

w sprawie ustalenia wzorów wydawanych przez komisarzy wyborczych potwierdzeń złożenia zawiadomienia

o utworzeniu komitetu wyborczego w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw

Na podstawie art. 160 § 1 pkt 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn.

zm.1)) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje

Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej

z dnia 4 sierpnia 2014 r. (poz. 674)

v.p

l