Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 17 marca 2014 r. w sprawie wzorów potwierdzenia zgłoszenia listy kandydatów na posłów do Parlamentu Europejskiego i protokołu rejestracji listy kandydatów na posłów do Parlamentu Europejskiego

§ 1. Ustala się wzór

potwierdzenia zgłoszenia listy kandydatów na posłów do Parlamentu Europejskiego, stanowiący załącznik nr 1 do

uchwały;

2)

protokołu rejestracji listy kandydatów na posłów do Parlamentu Europejskiego, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały.

w.

rcl

1)

Załącznik nr 1

.go

POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA LISTY KANDYDATÓW

NA POSŁÓW DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO

Okręgowa Komisja Wyborcza w/we ........................ potwierdza zgłoszenie na piśmie listy kandydatów

na posłów do Parlamentu Europejskiego obejmującej ............ kandydatów, tj. w liczbie odpowiadającej

wymogom art. 342 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112,

z późn. zm.), zwanej dalej „Kodeksem”.

Nazwa komitetu wyborczego

dokonującego zgłoszenia

Zgłoszenia, działając w imieniu

komitetu wyborczego, dokonał

osoba upoważniona przez

pełnomocnika wyborczego

w.

rcl

(zaznaczyć właściwe)

osobiście pełnomocnik

wyborczy

Dane osoby dokonującej zgłoszenia listy kandydatów

Imię

Drugie imię

Nazwisko

I. Okręgowa Komisja Wyborcza, działając na podstawie art. 213 § 1 w związku z art. 338

Kodeksu, stwierdziła, w obecności zgłaszającego, że

1) zgłoszona lista zawiera nazwisko, imię (imiona), zawód i miejsce zamieszkania każdego kandydata na posła

do Parlamentu Europejskiego

2) każdy z kandydatów jest oznaczony nazwą lub skrótem nazwy partii politycznej, której jest członkiem, przy

nazwiskach zaś kandydatów nienależących do partii umieszczona jest o tym informacja

3) złożono wniosek o oznaczenie kandydatów nienależących do żadnej partii politycznej

nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej kandydata

(wpisać liczbę kandydatów, którym udzielono poparcia, lub „nie złożono”)

4) w zgłoszeniu wskazano jako oznaczenie

zarejestrowanej listy kandydatów na urzędowych

obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania

ww

(zaznaczyć właściwe)

Wskazane oznaczenie listy kandydatów

nazwę komitetu

wyborczego

skrót nazwy komitetu

wyborczego

5) zgłoszona lista kandydatów zawiera nie mniej niż 35% kandydatów – kobiet i nie mniej niż 35% kandydatów

– mężczyzn

II. Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono

w.

rcl

.go

v.p

l

1) dokument potwierdzający udzielenie upoważnienia, o którym mowa w art. 211 § 4 w związku

z art. 338 Kodeksu*),

2) oświadczenie, że liczba podpisów wyborców popierających listę kandydatów wynosi ................,*)

3) wykaz podpisów wyborców popierających listę kandydatów, obejmujący ............ arkuszy, które

Komisja ponumerowała i każdy arkusz opatrzyła swoją pieczęcią,*)

4) zaświadczenie Państwowej Komisji Wyborczej, o którym mowa w art. 210 § 3 w związku z art. 338

Kodeksu,*)

5) pisemne zgody ........ kandydatów na kandydowanie z danej listy oraz pisemne oświadczenia ........

kandydatów o posiadaniu prawa wybieralności,

6) pisemne potwierdzenie poparcia udzielonego kandydatowi przez właściwy statutowo organ partii,

dotyczące ………. kandydatów,*)

7) oświadczenie(a), o którym(ch) mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r.

o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz

treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388), złożone przez ........ kandydata(ów),*)

8) informację(e) o uprzednim złożeniu oświadczenia, o której(ych) mowa w art. 7 ust. 3a ustawy z dnia

18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa

z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388), złożoną(e) przez ........

kandydata(ów) w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był

obowiązek złożenia oświadczenia,*)

9) oświadczenie(a) kandydata(ów) — obywatela(i) Unii Europejskiej niebędącego(ych)

obywatelem(ami) polskim(i) stwierdzające, że kandydat nie kandyduje w wyborach do Parlamentu

Europejskiego w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, złożone przez ........

kandydata(ów),*)

10) oświadczenie(a) kandydata(ów) — obywatela(i) Unii Europejskiej niebędącego(ych)

obywatelem(ami) polskim(i) stwierdzające, że kandydat nie został pozbawiony, na mocy orzeczenia

sądu lub decyzji administracyjnej podlegającej zaskarżeniu, prawa do kandydowania w wyborach

do Parlamentu Europejskiego w państwie członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia,

złożone przez ........ kandydata(ów),*)

11) informację(e) kandydata(ów) — obywatela(i) Unii Europejskiej niebędącego(ych) obywatelem(ami)

polskim(i) o ostatnim adresie zamieszkania w państwie członkowskim Unii Europejskiej

jego (ich) pochodzenia, złożone przez ........ kandydata(ów).*)

Do zgłoszenia listy kandydatów nie dołączono oświadczenia(ń) lub informacji, o których mowa w pkt 7

i 8, ze względu na to, że …………. kandydat(ów) nie był(o) zobowiązany(ch) do ich złożenia.*)

Okręgowa Komisja Wyborcza poinformowała osobę zgłaszającą, że pełnomocnik wyborczy

lub upoważniona przez niego osobą mogą być obecni przy sprawdzaniu wykazu podpisów wyborców,

które rozpocznie się w dniu ............... o godz. ............. w siedzibie Komisji ....................................... .*)

ww

Zgłoszenia dokonano w dniu ……………….. o godz. ……….

...............................................................

(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)

*)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

.................................................

(podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)

(pieczęć komisji)

§ 2. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.

ww

Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: S.J. Jaworski

1)

Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 26, poz. 134, Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588, Nr 134,

poz. 777, Nr 147, poz. 881, Nr 149, poz. 889, Nr 171, poz. 1016 i Nr 217, poz. 1281, z 2012 r. poz. 849, 951 i 1529 oraz z 2014 r.

poz. 179 i 180.

Załącznik nr 2

WZÓR

Okręgowa Komisja Wyborcza

w/we ................................

Okręg wyborczy nr …

……………………..

(sygnatura)

Załącznik nr 2

v.p

l

WZÓR

PROTOKÓŁ REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW

NA POSŁÓW DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO

I. Okręgowa Komisja Wyborcza w/we ………………. na posiedzeniu w dniu ....-....-20... r. rozpatrzyła

dokonane w dniu ......-......-20.... r. zgłoszenie listy kandydatów na posłów do Parlamentu

Europejskiego

Nazwa komitetu wyborczego

dokonującego zgłoszenia

Adres siedziby komitetu wyborczego

Województwo

Powiat

Miejscowość

Ulica

Poczta

Gmina

Nr domu

Kod

pocztowy

osobiście pełnomocnik

wyborczy

(zaznaczyć właściwe)

Dane osoby dokonującej zgłoszenia listy kandydatów

Imię

Drugie imię

W zgłoszeniu wskazano jako oznaczenie

zarejestrowanej listy kandydatów na urzędowych

obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania

(zaznaczyć właściwe)

Nr lokalu

-

w.

rcl

Zgłoszenia, działając w imieniu

komitetu wyborczego, dokonał

kandydatów

.go

obejmującej

(liczba)

w okręgu wyborczym nr

osoba upoważniona przez

pełnomocnika wyborczego

Nazwisko

nazwę komitetu

wyborczego

Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wniósł o oznaczenie kandydatów

nienależących do żadnej partii politycznej nazwą lub skrótem nazwy

partii popierającej kandydata (art. 212 § 3 w związku z art. 338 ustawy

z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112,

z późn. zm.), zwanej dalej „Kodeksem”)

skrót nazwy komitetu

wyborczego

wniósł

nie wniósł

(zaznaczyć właściwe)

ww

II. Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty

1) upoważnienie wydane przez pełnomocnika komitetu wyborczego osobie zgłaszającej listę

kandydatów na posłów do Parlamentu Europejskiego*),

2) oświadczenie zgłaszającego o liczbie podpisów wyborców popierających listę wraz z wykazem

podpisów wyborców popierających listę kandydatów na posłów do Parlamentu Europejskiego*) /

zaświadczenie Państwowej Komisji Wyborczej, o którym mowa w art. 210 § 3 w związku z art. 338

Kodeksu*),

3) wniosek o oznaczenie ...... kandydatów, którzy nie należą do żadnej partii politycznej, nazwą

lub skrótem nazwy partii popierających tych kandydatów*),

4) pisemne potwierdzenie właściwych organów statutowych partii politycznych o poparciu

kandydatów, którzy nie należą do partii politycznej*),

5) pisemne zgody wszystkich kandydatów na kandydowanie z danej listy oraz oświadczenia

o posiadaniu prawa wybieralności,

.go

v.p

l

6) oświadczenie(a), o którym(ch) mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r.

o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990

oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388), złożone przez ........ kandydata(ów),*)

7) informację(e) o uprzednim złożeniu oświadczenia, o której(ych) mowa w art. 7 ust. 3a ustawy z dnia

18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa

z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388), złożoną(e) przez ........

kandydata(ów) w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był

obowiązek złożenia oświadczenia,*)

8) oświadczenie(a) stwierdzające, że kandydat — obywatel Unii Europejskiej niebędący obywatelem

polskim nie kandyduje w wyborach do Parlamentu Europejskiego w innym państwie członkowskim

Unii Europejskiej,*)

9) oświadczenie(a) stwierdzające, że kandydat — obywatel Unii Europejskiej niebędący obywatelem

polskim nie został pozbawiony, na mocy orzeczenia sądu lub decyzji administracyjnej podlegającej

zaskarżeniu, prawa do kandydowania w wyborach do Parlamentu Europejskiego w państwie

członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia,*)

10) informację(e) kandydata(ów) — obywatela(i) Unii Europejskiej niebędącego(ych) obywatelem(ami)

polskim(i) o ostatnim adresie zamieszkania w państwie członkowskim Unii Europejskiej jego (ich)

pochodzenia.*)

III. Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza, że listę kandydatów na posłów do Parlamentu

Europejskiego zgłoszono zgodnie z przepisami Kodeksu, i na podstawie art. 345 § 1 tej ustawy

rejestruje listę kandydatów w okręgu wyborczym nr .........

Wskazane oznaczenie zarejestrowanej listy kandydatów

1.

w.

rcl

Lista kandydatów na posłów

Imię

Drugie

imię

Zawód

Nazwa lub skrót nazwy partii politycznej,

której kandydat jest członkiem

Oznaczenie kandydata, który nie należy do

żadnej partii politycznej, nazwą lub skrótem

nazwy partii popierającej kandydata

(w przypadku braku wpisać „brak oznaczenia”)

złożył oświadczenie,

Kandydat

o którym mowa w art. 212

(zaznaczyć

§ 5 pkt 3 w związku

właściwe)

z art. 338 Kodeksu

2.

Imię

Drugie

imię

Zawód

ww

Nazwa lub skrót nazwy partii politycznej,

której kandydat jest członkiem

Oznaczenie kandydata, który nie należy do

żadnej partii politycznej, nazwą lub skrótem

nazwy partii popierającej kandydata

(w przypadku braku wpisać „brak oznaczenia”)

złożył oświadczenie,

Kandydat

o którym mowa w art. 212

(zaznaczyć

§ 5 pkt 3 w związku

właściwe)

z art. 338 Kodeksu

Nazwisko

Miejsce

zamieszkania

złożył informację, o której

mowa w art. 212 § 5 pkt 3

w związku z art. 338

Kodeksu

jest zwolniony z obowiązku

złożenia oświadczenia, o którym

mowa w art. 212 § 5 pkt 3

w związku z art. 338 Kodeksu

Nazwisko

Miejsce

zamieszkania

złożył informację, o której

mowa w art. 212 § 5 pkt 3

w związku z art. 338

Kodeksu

jest zwolniony z obowiązku

złożenia oświadczenia, o którym

mowa w art. 212 § 5 pkt 3

w związku z art. 338 Kodeksu

Imię

Drugie

imię

Nazwisko

Zawód

Nazwa lub skrót nazwy partii politycznej,

której kandydat jest członkiem

Oznaczenie kandydata, który nie należy do

żadnej partii politycznej, nazwą lub skrótem

nazwy partii popierającej kandydata

(w przypadku braku wpisać „brak oznaczenia”)

złożył oświadczenie,

Kandydat

o którym mowa w art. 212

(zaznaczyć

§ 5 pkt 3 w związku

właściwe)

z art. 338 Kodeksu

…

Imię

Drugie

imię

złożył informację, o której

mowa w art. 212 § 5 pkt 3

w związku z art. 338

Kodeksu

jest zwolniony z obowiązku

złożenia oświadczenia, o którym

mowa w art. 212 § 5 pkt 3

w związku z art. 338 Kodeksu

Miejsce

zamieszkania

.go

Nazwa lub skrót nazwy partii politycznej,

której kandydat jest członkiem

Oznaczenie kandydata, który nie należy do

żadnej partii politycznej, nazwą lub skrótem

nazwy partii popierającej kandydata

(w przypadku braku wpisać „brak oznaczenia”)

złożył oświadczenie,

Kandydat

o którym mowa w art. 212

(zaznaczyć

§ 5 pkt 3 w związku

właściwe)

z art. 338 Kodeksu

złożył informację, o której

mowa w art. 212 § 5 pkt 3

w związku z art. 338

Kodeksu

jest zwolniony z obowiązku

złożenia oświadczenia, o którym

mowa w art. 212 § 5 pkt 3

w związku z art. 338 Kodeksu

.............................................

…………………………….

w.

rcl

Zastępcy Przewodniczącego

Miejsce

zamieszkania

Nazwisko

Zawód

Przewodniczący

Poz. 244

v.p

l

3.

–6–

Członkowie

…………………………….

…………………….............

…………………………….

…………………………….

…………………………….

…………………………….

ww

…………………………….

*)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

…………………………….

…………………………….

(pieczęć komisji)

Dokument

podpisany przez

Grzegorz

Paczowski; RCL

Data: 2014.03.28

12:59:55 CET

MONITOR POLSKI

v.p

l

DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 28 marca 2014 r.

Poz. 244

UCHWAŁA

PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

.go

z dnia 17 marca 2014 r.

w sprawie wzorów potwierdzenia zgłoszenia listy kandydatów na posłów do Parlamentu Europejskiego

i protokołu rejestracji listy kandydatów na posłów do Parlamentu Europejskiego

Na podstawie art. 160 § 1 pkt 6 i art. 213 § 1 w związku z art. 338 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy

(Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.1)) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje

Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej

z dnia 17

2014 r. (poz. 244)

Załączniki

domarca

uchwały

Okręgowa Komisja Wyborcza

w/we ................................

Okręg wyborczy nr …

…………………….

(sygnatura)

v.p

l

WZÓR

WZÓR

Państwowej Komisji Wyborczej Załącznik nr 1

z dnia 17 marca 2014 r. (poz. …)