Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 6 listopada 2014 r. zmieniająca uchwałę w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast
Table of Provisions (12)
Statutory Text (12 Articles)
§ 1. W uchwale Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów
sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad
dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast (M.P. poz. 882) wprowadza się następujące zmiany
załącznik nr 1 do uchwały otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszej uchwały;
załącznik nr 6 do uchwały otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszej uchwały;
załącznik nr 7 do uchwały otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 3 do niniejszej uchwały;
załącznik nr 8 do uchwały otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 4 do niniejszej uchwały;
§ 2. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.
ww
Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: S.J. Jaworski
1)
2)
Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 26, poz. 134, Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588, Nr 134,
poz. 777, Nr 147, poz. 881, Nr 149, poz. 889, Nr 171, poz. 1016 i Nr 217, poz. 1281, z 2012 r. poz. 849, 951 i 1529 oraz z 2014 r.
poz. 179, 180 i 1072.
Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 127, poz. 1087, z 2006 r. Nr 249, poz. 1826 i 1828, z 2009 r.
Nr 95, poz. 787 oraz z 2011 r. Nr 21, poz. 113.
Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z
Załącznik nr 1
dnia 6 listopada 2014 r. (poz.)
Załącznik nr 1
WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ
Kod terytorialny gminy
Nr obwodu głosowania
Siedziba Obwodowej Komisji
Wyborczej (adres)
Gmina
Powiat
Województwo
Gminna/ Miejska Komisja Wyborcza w*)
Okręg wyborczy nr
O b e j m u j ą c y 1 m a n d a t Dla wyboru Rady ……………………………………………………………………..
(nazwa rady i gminy)
.go
PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE
NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNEGO
Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20......... r. o godz. ......... i trwało do godz. .........
I.
ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA
1
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z
uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a
w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)
1b
w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący
obywatelami polskimi)
w.
rcl
Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1
2
Komisja otrzymała kart do głosowania
3
Nie wykorzystano kart do głosowania
4
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania
(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)
4a
w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)
4b
w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami
polskimi)
Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli
tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.
5
Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania
wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
6
Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
7
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym
oddaniu głosu
7b
Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez
wyborcę
7c
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania
7d
Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę
do głosowania
7e
Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny
ww
7a
Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA
v.p
l
-2-
Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich
podstawie następujące wyniki głosowania
8 Liczba kart wyjętych z urny
8a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania
Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może
być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.
9
Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych
pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
10 Liczba kart ważnych
.go
Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8.
Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.
11 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
12
Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów
(z kart ważnych)
Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10.
13.
Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonego na nich kandydata oddano
następujące liczby głosów ważnych
……………………………………………………………………………………
(nazwisko i imię – imiona)
zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr …….
w.
rcl
1.
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
……………………………………………………………………………………
2.
(nazwisko i imię – imiona)
zgłoszony/a przez ……...……………………………………….., Lista nr …….
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
……………………………………………………………………………………
3.
(nazwisko i imię – imiona)
zgłoszony/a przez ……...……………………………………….., Lista nr …….
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
……………………………………………………………………………………
4.
(nazwisko i imię – imiona)
zgłoszony/a przez ..……….…………………………………….., Lista nr …….
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
……………………………………………………………………………………
(nazwisko i imię – imiona)
zgłoszony/a przez ...…………………………………………….., Lista nr …….
ww
5.
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
……………………………………………………………………………………
….
(nazwisko i imię – imiona)
zgłoszony/a przez ..……………………………………….…….., Lista nr …….
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
- ….. -
v.p
l
III. UWAGI I ADNOTACJE
14.**)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli
różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”: .............................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt
8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................
...................................................................................................................................................................................
16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0,
wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
17.
**)
W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: ..................
.go
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
18.**) Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,
wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ..........................................................................
...................................................................................................................................................................................
19.
**)
Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,
wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
20.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ......................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
w.
rcl
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji
1)
.....................................................................................................
.............................................................
2)
.....................................................................................................
.............................................................
3)
.....................................................................................................
.............................................................
4)
.....................................................................................................
.............................................................
5)
.....................................................................................................
.............................................................
6)
.....................................................................................................
.............................................................
7)
.....................................................................................................
.............................................................
8)
.....................................................................................................
.............................................................
9)
.....................................................................................................
.............................................................
(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)
(podpis)
ww
(pieczęć Komisji)
*)
**)
***)
Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w
odpowiednim punkcie protokołu.
W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć
do protokołu.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
Załącznik nr 2
WZÓR
v.p
l
Załącznik nr 2
WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) ………………………………
(nazwa gminy, miasta)
Kod terytorialny gminy
(dzielnicy w m. st. Warszawie)
Nr obwodu głosowania
Siedziba Obwodowej Komisji
Wyborczej (adres)
Gmina/
Dzielnica*)
Powiat
Województwo
PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE
NA KANDYDATÓW NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*)
Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20......... r. o godz. ......... i trwało do godz. .........
ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA
1
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z
uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a
w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)
1b
w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący
obywatelami polskimi)
.go
I.
Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1
2
Komisja otrzymała kart do głosowania
3
Nie wykorzystano kart do głosowania
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania
(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)
4a
w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)
4b
w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami
polskimi)
w.
rcl
4
Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli
tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.
Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania
wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
6
Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
7
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
7a
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym
oddaniu głosu
7b
Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez
wyborcę
ww
5
7c
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania
7d
Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę
do głosowania
7e
Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny
Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
II.
USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA
v.p
l
-2-
Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich
podstawie następujące wyniki głosowania
8 Liczba kart wyjętych z urny
8a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania
Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może
być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.
9
Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych
pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
10 Liczba kart ważnych
.go
Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8.
Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.
11 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
11a
w tym liczba głosów nieważnych z powodu postawienia znaku „X” obok
nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów
11b
w tym liczba głosów nieważnych z powodu niepostawienia znaku „X” obok
nazwiska żadnego kandydata
11c
w tym liczba głosów nieważnych z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie
obok skreślonego nazwiska kandydata
Uwaga! Suma liczb z pkt 11a. – 11c. musi być równa lub mniejsza od liczby z pkt 11.
Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkich kandydatów
(z kart ważnych)
w.
rcl
12
Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10.
Na poszczególnych kandydatów na wójta, burmistrza, prezydenta miasta*) oddano
następujące liczby głosów ważnych
13.
Lp.
Nazwisko i imię - imiona
Zgłoszony przez
Komitet Wyborczy
Liczba głosów ważnych
1.
2.
3.
4.
5.
ww
…
Razem
Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów (rubryka „Razem” i głosów nieważnych (pkt 11) musi być równa liczbie
z pkt 10, czyli liczbie kart ważnych.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
-3-
v.p
l
III. UWAGI I ADNOTACJE
14.**)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli
różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”: .............................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt
8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................
...................................................................................................................................................................................
16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0,
wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
17.
**)
W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: ..................
.go
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
18.**) Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,
wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ..........................................................................
...................................................................................................................................................................................
19.
**)
Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,
wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
20.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ......................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
w.
rcl
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji
1)
.....................................................................................................
.............................................................
2)
.....................................................................................................
.............................................................
3)
.....................................................................................................
.............................................................
4)
.....................................................................................................
.............................................................
5)
.....................................................................................................
.............................................................
6)
.....................................................................................................
.............................................................
7)
.....................................................................................................
.............................................................
8)
.....................................................................................................
.............................................................
9)
.....................................................................................................
.............................................................
(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)
(podpis)
ww
(pieczęć Komisji)
*)
**)
***)
Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w
odpowiednim punkcie protokołu.
W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć
do protokołu.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
Załącznik nr 3
Załącznik nr 3
v.p
l
WZÓR
WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) ………………………………
(nazwa gminy, miasta)
(Art. 482 § 3 Kodeksu wyborczego)
Kod terytorialny gminy
(dzielnicy w m. st. Warszawie)
Nr obwodu głosowania
Siedziba Obwodowej Komisji
Wyborczej (adres)
Gmina/
Dzielnica*)
Powiat
Województwo
PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE
NA KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*)
Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20......... r. o godz. ......... i trwało do godz. .........
ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA
1
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z
uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a
w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)
1b
w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący
obywatelami polskimi)
.go
I.
Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1
Komisja otrzymała kart do głosowania
3
Nie wykorzystano kart do głosowania
w.
rcl
2
4
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania
(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)
4a
w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)
4b
w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami
polskimi)
Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli
tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.
Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania
wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
6
Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
7
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
7a
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym
oddaniu głosu
7b
Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez
wyborcę
7c
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania
7d
Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę
do głosowania
7e
Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny
ww
Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
II.
USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA
v.p
l
-2-
Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich
podstawie następujące wyniki głosowania
8 Liczba kart wyjętych z urny
8a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania
Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może
być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.
9
Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych
pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
10 Liczba kart ważnych
.go
Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8.
Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.
11 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
11a
w tym liczba głosów nieważnych z powodu postawienia znaku „X”
jednocześnie za i przeciw wyborowi kandydata.
11b
w tym liczba głosów nieważnych z powodu niepostawienia znaku „X” ani za
ani przeciw wyborowi kandydata
Uwaga! Suma liczb z pkt 11a. i 11b. musi być równa lub mniejsza od liczby z pkt 11.
12
Liczba głosów ważnych oddanych łącznie za wyborem i przeciw wyborowi
kandydata (z kart ważnych)
w.
rcl
Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10.
13.
Za wyborem kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta*) oraz przeciw
wyborowi kandydata oddano następujące liczby głosów ważnych
Dane kandydata
Nazwisko i imię – imiona
Zgłoszony przez
Komitet Wyborczy
Liczba głosów ważnych za wyborem kandydata
2)
Liczba głosów ważnych przeciw wyborowi kandydata
ww
1)
Razem
Uwaga! Suma głosów oddanych za wyborem kandydata i przeciwko wyborowi kandydata (rubryka „Razem” i głosów nieważnych
(pkt 11) musi być równa liczbie z pkt 10, czyli liczbie kart ważnych.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
-3-
v.p
l
III. UWAGI I ADNOTACJE
14.**)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli
różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”: .............................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt
8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................
...................................................................................................................................................................................
16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0,
wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
17.
**)
W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: ..................
.go
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
18.**) Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,
wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ..........................................................................
...................................................................................................................................................................................
19.
**)
Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,
wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
20.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ......................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
w.
rcl
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji
1)
.....................................................................................................
.............................................................
2)
.....................................................................................................
.............................................................
3)
.....................................................................................................
.............................................................
4)
.....................................................................................................
.............................................................
5)
.....................................................................................................
.............................................................
6)
.....................................................................................................
.............................................................
7)
.....................................................................................................
.............................................................
8)
.....................................................................................................
.............................................................
9)
.....................................................................................................
.............................................................
(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)
(podpis)
ww
(pieczęć Komisji)
*)
**)
***)
Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w
odpowiednim punkcie protokołu.
W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć
do protokołu.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
Załącznik nr 4
Załącznik nr 4
v.p
l
WZÓR
WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) ………………………………
(nazwa gminy, miasta)
PONOWNE GŁOSOWANIE
Kod terytorialny gminy
(dzielnicy w m. st. Warszawie)
Nr obwodu głosowania
Siedziba Obwodowej Komisji
Wyborczej (adres)
Gmina/
Dzielnica*)
Powiat
Województwo
PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE
NA KANDYDATÓW NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*)
Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20......... r. o godz. ......... i trwało do godz. .........
ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA
1
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z
uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a
w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)
1b
w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący
obywatelami polskimi)
.go
I.
Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1
Komisja otrzymała kart do głosowania
3
Nie wykorzystano kart do głosowania
4
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania
(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)
4a
w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)
4b
w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami
polskimi)
w.
rcl
2
Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli
tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.
Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania
wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
6
Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
7
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
7a
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym
oddaniu głosu
7b
Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez
wyborcę
7c
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania
7d
Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę
do głosowania
7e
Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny
ww
Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
II.
USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA
v.p
l
-2-
Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich
podstawie następujące wyniki głosowania
8 Liczba kart wyjętych z urny
8a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania
Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może
być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.
9
Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych
pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
10 Liczba kart ważnych
.go
Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8.
Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.
11 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
11a
w tym liczba głosów nieważnych z powodu postawienia znaku „X” obok
nazwiska dwóch kandydatów
11b
w tym liczba głosów nieważnych z powodu niepostawienia znaku „X” obok
nazwiska żadnego kandydata
Uwaga! Suma liczb z pkt 11a. i 11b. musi być równa lub mniejsza od liczby z pkt 11.
12
Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkich kandydatów
(z kart ważnych)
w.
rcl
Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10.
Na poszczególnych kandydatów na wójta, burmistrza, prezydenta miasta*) oddano
następujące liczby głosów ważnych
13.
Lp.
Nazwisko i imię - imiona
Zgłoszony przez
Komitet Wyborczy
Liczba głosów ważnych
1.
2.
Razem
Uwaga! Suma głosów oddanych na kandydatów (rubryka „Razem” i głosów nieważnych (pkt 11) musi być równa liczbie z pkt 10,
czyli liczbie kart ważnych.
III. UWAGI I ADNOTACJE
ww
14.**)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli
różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”: .............................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt
8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................
...................................................................................................................................................................................
16.
**)
Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0,
wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
-3-
v.p
l
17.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: ..................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
18.
**)
Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,
wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ..........................................................................
...................................................................................................................................................................................
19.**) Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,
wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
20.
**)
Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ......................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
.go
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji
1)
.....................................................................................................
.............................................................
2)
.....................................................................................................
.............................................................
3)
.....................................................................................................
.............................................................
4)
.....................................................................................................
.............................................................
5)
.....................................................................................................
.............................................................
6)
.....................................................................................................
.............................................................
7)
.....................................................................................................
.............................................................
8)
.....................................................................................................
.............................................................
9)
.....................................................................................................
.............................................................
(podpis)
w.
rcl
(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)
(pieczęć Komisji)
*)
**)
ww
***)
Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w
odpowiednim punkcie protokołu.
W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć
do protokołu.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
Załącznik nr 5
Załącznik nr 5
WZÓR
v.p
l
WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) ………………………………
(nazwa gminy, miasta)
PONOWNE GŁOSOWANIE (Art. 473 § 4 Kodeksu wyborczego)
Kod terytorialny gminy
(dzielnicy w m. st. Warszawie)
Nr obwodu głosowania
Siedziba Obwodowej Komisji
Wyborczej (adres)
Gmina/
Dzielnica*)
Powiat
Województwo
PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE
NA KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*)
Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20......... r. o godz. ......... i trwało do godz. .........
ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA
1
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z
uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a
w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)
1b
w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący
obywatelami polskimi)
.go
I.
Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1
Komisja otrzymała kart do głosowania
3
Nie wykorzystano kart do głosowania
w.
rcl
2
4
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania
(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)
4a
w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)
4b
w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami
polskimi)
Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli
tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.
Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania
wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
6
Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
7
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
7a
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym
oddaniu głosu
7b
Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez
wyborcę
7c
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania
7d
Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę
do głosowania
7e
Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny
ww
Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
II.
USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA
v.p
l
-2-
Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich
podstawie następujące wyniki głosowania
8 Liczba kart wyjętych z urny
8a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania
Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może
być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.
9
Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych
pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
10 Liczba kart ważnych
.go
Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8.
Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.
11 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
11a
w tym liczba głosów nieważnych z powodu postawienia znaku „X”
jednocześnie za i przeciw wyborowi kandydata.
11b
w tym liczba głosów nieważnych z powodu niepostawienia znaku „X” ani za
ani przeciw wyborowi kandydata
Uwaga! Suma liczb z pkt 11a. i 11b. musi być równa lub mniejsza od liczby z pkt 11.
12
Liczba głosów ważnych oddanych łącznie za wyborem i przeciw wyborowi
kandydata (z kart ważnych)
w.
rcl
Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10.
13.
Za wyborem kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta*) oraz przeciw
wyborowi kandydata oddano następujące liczby głosów ważnych
Dane kandydata
Nazwisko i imię – imiona
Zgłoszony przez
Komitet Wyborczy
Liczba głosów ważnych za wyborem kandydata
2)
Liczba głosów ważnych przeciw wyborowi kandydata
ww
1)
Razem
Uwaga! Suma głosów oddanych za wyborem kandydata i przeciwko wyborowi kandydata (rubryka „Razem” i głosów nieważnych
(pkt 11) musi być równa liczbie z pkt 10, czyli liczbie kart ważnych.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
-3-
v.p
l
III. UWAGI I ADNOTACJE
14.**)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli
różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”: .............................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt
8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................
...................................................................................................................................................................................
16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0,
wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
17.
**)
W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: ..................
.go
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
18.**) Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,
wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ..........................................................................
...................................................................................................................................................................................
19.
**)
Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,
wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
20.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ......................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
w.
rcl
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji
1)
.....................................................................................................
.............................................................
2)
.....................................................................................................
.............................................................
3)
.....................................................................................................
.............................................................
4)
.....................................................................................................
.............................................................
5)
.....................................................................................................
.............................................................
6)
.....................................................................................................
.............................................................
7)
.....................................................................................................
.............................................................
8)
.....................................................................................................
.............................................................
9)
.....................................................................................................
.............................................................
(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)
(podpis)
ww
(pieczęć Komisji)
*)
**)
***)
Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w
odpowiednim punkcie protokołu.
W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć
do protokołu.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
załącznik nr 9 do uchwały otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 5 do niniejszej uchwały.
Dokument
podpisany przez
Marek Głuch
Data
2014.11.07
15:59:14 CET
MONITOR POLSKI
v.p
l
DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Warszawa, dnia 7 listopada 2014 r.
Poz. 1053
UCHWAŁA
PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ
.go
z dnia 6 listopada 2014 r.
zmieniająca uchwałę w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze
w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy
oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast
Na podstawie art. 160 § 1 pkt 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn.
zm.1)) oraz art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca 2002 r. o ustroju miasta stołecznego Warszawy (Dz. U. Nr 41, poz. 361,
z późn. zm.2)) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje
1)
2)
3)
4)
5)
w.
rcl
Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej
z dnia 6 listopada 2014 r. (poz. 1053)
v.p
l
WZÓR