Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 17 stycznia 2011 r. w sprawie ustalenia wzorów urzędowych formularzy oraz druków wyborczych stosowanych w wyborach ponownych, uzupełniających, przedterminowych, wyborach do nowych rad oraz w wyborach przedterminowych i wyborach ponownych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast

§ 1. W wyborach ponownych, uzupełniających,

przedterminowych, wyborach do nowych rad oraz

w wyborach przedterminowych i wyborach ponownych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast stosuje się odpowiednio wzory urzędowych formularzy

oraz druków wyborczych, ustalone dla wyborów przeprowadzonych w związku z upływem kadencji rad

gmin, rad powiatów i sejmików województw oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, z uwzględnieniem wzorów ustalonych niniejszą uchwałą.

6) zaświadczenia dla zastępcy pełnomocnika w wyborach przedterminowych, w których wybiera się

tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta, oraz

w przeprowadzanych po tych wyborach wyborach

ponownych, stanowiący załącznik nr 6 do uchwały;

załącznik nr 1 do uchwały;

w.

2) potwierdzenia złożenia zawiadomienia o utworzeniu koalicyjnego komitetu wyborczego oraz o zamiarze wspólnego zgłaszania kandydatów (zgłoszenia kandydata), stanowiący załącznik nr 2 do

uchwały;

3) potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji kandydata

na wójta, burmistrza, prezydenta miasta w wyborach przedterminowych, w których wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta, oraz

w przeprowadzanych po tych wyborach wyborach

ponownych, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały;

ww

4) protokołu rejestracji kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta w wyborach przedterminowych, w których wybiera się tylko wójta,

burmistrza, prezydenta miasta, oraz w przeprowadzanych po tych wyborach wyborach ponownych,

stanowiący załącznik nr 4 do uchwały;

5) zaświadczenia dla męża zaufania w wyborach

przedterminowych, w których wybiera się tylko

wójta, burmistrza, prezydenta miasta, oraz w przeprowadzanych po tych wyborach wyborach ponownych, stanowiący załącznik nr 5 do uchwały;

1) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U.

z 2002 r. Nr 127, poz. 1087, z 2006 r. Nr 249, poz. 1826

i 1828 oraz z 2009 r. Nr 95, poz. 787.

załącznik nr 1 do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 27 września 2010 r. w sprawie ustalenia

wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe

komisje wyborcze, w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw, Rady m.st. Warszawy i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast (M. P. Nr 73, poz. 924)

ze zmianą w punkcie protokołu dotyczącym okręgu

wyborczego w brzmieniu „obejmujący mandatów”

polegającą na dodaniu po wyrazie „mandatów” wyrazów „do obsadzenia”.

§ 2. Ustala się wzory

1) potwierdzenia złożenia przez organ partii politycznej zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego oraz o zamiarze samodzielnego zgłaszania

kandydatów (zgłoszenia kandydata), stanowiący

Załącznik nr 2

WZÓR

KOMISARZ WYBORCZY

W ................................................

......................................., dnia ...................... r.

(nazwa miejscowości)

(nazwa miejscowości)

........................................

(sygnatura sprawy)

(data)

POTWIERDZENIE

złożenia zawiadomienia o utworzeniu koalicyjnego komitetu wyborczego oraz o zamiarze wspólnego

— zgłaszania kandydatów na radnych*/zgłoszenia kandydata na radnego* w wyborach nowej rady*/uzupełniających*/przedterminowych* do Rady Gminy*/Rady Powiatu*/Sejmiku Województwa* ......................................

...................................................................................................................................................................................,*

(nazwa jednostki samorządu terytorialnego)

— zgłoszenia kandydata w przedterminowych wyborach Wójta*/Burmistrza*/Prezydenta Miasta* .......................

...................................................................................................................................................................................,*

(nazwa gminy)

zarządzonych na dzień .................................. r.

(data wyborów)

1. Potwierdzam złożenie w dniu ........................................... r. zawiadomienia o utworzeniu koalicyjnego komitetu

(data złożenia)

rcl

wyborczego oraz o zamiarze wspólnego

— zgłaszania kandydatów na radnych*/zgłoszenia kandydata na radnego* w wyborach nowej rady*/uzupełniających*/przedterminowych* do Rady Gminy*/Rady Powiatu*/Sejmiku Województwa* ............................

..............................................................................................................................................................................,*

(nazwa jednostki samorządu terytorialnego)

— zgłoszenia

kandydata

w

przedterminowych

wyborach

Wójta*/Burmistrza*/Prezydenta

Miasta*

..............................................................................................................................................................................,*

(nazwa gminy)

zarządzonych na dzień ................................. r., którego dokonał pełnomocnik wyborczy

w.

(data wyborów)

……………...........................................................……...

(imię (imiona) i nazwisko pełnomocnika wyborczego)

2. W zawiadomieniu podano

1) nazwę komitetu wyborczego: ............................................................................................................................;*

(nazwa komitetu wyborczego)

2) skrót nazwy komitetu wyborczego: ...................................................................................................................;*

ww

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

3) adres siedziby komitetu wyborczego: ...............................................................................................................;*

(adres siedziby komitetu wyborczego)

4) numery ewidencyjne, pod którymi partie polityczne tworzące koalicję wyborczą wpisane są do ewidencji

partii politycznych: …………………................................................................................................……………..…

(nazwa partii)

— ........................................................................, ……….....………...........………. — ……………................………;*

(numer ewidencyjny)

5) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika wyborczego

komitetu wyborczego: ..........................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................;*

(imię (imiona) i nazwisko pełnomocnika wyborczego, adres zamieszkania pełnomocnika wyborczego,

PESEL pełnomocnika wyborczego)

.go

v.p

l

6) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika finansowego

komitetu wyborczego: ..........................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................. .*

(imię (imiona) i nazwisko pełnomocnika finansowego, adres zamieszkania pełnomocnika finansowego,

PESEL pełnomocnika finansowego)

3. Do zawiadomienia załączono

1) oświadczenie pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa;*

2) oświadczenie pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa;*

3) uwierzytelnione odpisy z ewidencji partii politycznych;*

4) wyciągi ze statutów partii politycznych tworzących koalicję wyborczą, wskazujące organ upoważniony do

reprezentowania partii na zewnątrz;*

5) tekst umowy o zawiązaniu koalicji;*

6) uchwałę komitetu wyborczego o powołaniu pełnomocnika wyborczego.*

4. Osoba składająca zawiadomienie została poinformowana, że Komisarz Wyborczy w terminie 3 dni od dnia

otrzymania zawiadomienia rozpatrzy je i wyda postanowienie, które zostanie doręczone pełnomocnikowi

wyborczemu.

........................................................................................................

rcl

(imię, nazwisko i stanowisko wydającego potwierdzenie)

w.

pieczęć okrągła

Komisarza Wyborczego

Kwituję odbiór potwierdzenia

........................................................................................................

(imię (imiona) i nazwisko osoby upoważnionej)

........................................................................................................

ww

(data, podpis)

* Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

.go

v.p

l

§ 3. W wyborach uzupełniających i wyborach ponownych w gminach liczących do 20 tys. mieszkańców, zarządzonych dla obsadzenia nie wszystkich

mandatów w okręgu wyborczym, obwodowa komisja

wyborcza stosuje wzór „Protokołu głosowania w obwodzie” ustalony dla wyborów do rad gmin w gminach liczących do 20 tys. mieszkańców, stanowiący

Załącznik nr 3

WZÓR

............................................ Komisja Wyborcza

(nazwa)

Liczba

porządkowa zgłoszenia

w .........................................................................

....................................................

POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA

MIASTA*) W WYBORACH PRZEDTERMINOWYCH/ W WYBORACH PONOWNYCH PRZEPROWADZANYCH

PO WYBORACH PRZEDTERMINOWYCH*),

w których wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta

..................................................................... Komisja Wyborcza potwierdza zgłoszenie do rejestracji kandydata na

(nazwa)

..........................................................................................................................................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta — gminy, miasta)

w .................................................................................................................................................................................... .

(nazwa gminy — miasta)

przez ...............................................................................................................................................................................,

(nazwa komitetu wyborczego)

którego dokonał pełnomocnik wyborczy/osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego*)

..........................................................................................................................................................................................

rcl

(imię i nazwisko pełnomocnika/osoby, która dokonała zgłoszenia kandydata)

w dniu .......................................................... o godz. .................... .

Stwierdza się, po przeliczeniu w obecności zgłaszającego, że wykaz wyborców popierających kandydata na

wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) zawiera

— liczba kart ....................................... słownie .............................................................................................................

w.

— liczba podpisów ............................. słownie ........................................................................................................... .

........................................ Komisja Wyborcza

............................................................................................

ww

(podpis pełnomocnika wyborczego lub osoby,

która dokonała zgłoszenia kandydata)

....................................................................................

(imię i nazwisko, funkcja — podpis)

/pieczęć komisji/

............................................................., dnia ......................................

(miejscowość)

*) Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Uwaga

W sporządzanym dokumencie objaśnienia pod wielokropkami przeznaczonymi na wpisanie danych można pominąć.

.go

v.p

l

§ 4. W wyborach uzupełniających do rady gminy

w gminie liczącej do 20 tys. mieszkańców stosuje się

„Informację o sposobie głosowania” stanowiącą załącznik nr 1 do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 11 października 2010 r. w sprawie ustalenia

wzorów informacji o sposobie głosowania w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw, Rady m.st. Warszawy i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast (M. P. Nr 75, poz. 949), dotyczącą wyborów do rady gminy w gminie liczącej do 20 tys. mieszkańców, z następującymi zmianami: po wyrazach „ilu

radnych jest wybieranych w okręgu wyborczym” oraz

„niż liczba radnych wybieranych w okręgu wybor-

ponownych, uzupełniających, przedterminowych, wyborach do nowych rad i w wyborach przedterminowych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast (M. P.

Nr 3, poz. 19 i Nr 15, poz. 170 oraz z 2010 r. Nr 3,

poz. 17).

.go

v.p

l

czym” dodaje się wyrazy „w wyborach uzupełniających”.

Poz. 85

Załącznik nr 4

WZÓR

............................................ Komisja Wyborcza

(nazwa)

w .........................................................................

PROTOKÓŁ REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*)

W WYBORACH PRZEDTERMINOWYCH/W WYBORACH PONOWNYCH PRZEPROWADZANYCH

PO WYBORACH PRZEDTERMINOWYCH*),

w których wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta

I

........................................................ Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu ...................................... rozpatrzyła

(nazwa)

zgłoszenie kandydata na ...............................................................................................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta)*)

.......................................................................................... .............................................................................................

(gminy — miasta)

(nazwa)

dokonane w dniu ........................................................ przez pełnomocnika wyborczego/osobę upoważnioną przez

pełnomocnika wyborczego*) .........................................................................................................................................

(imię i nazwisko — dokładny adres)

reprezentującego ............................................................................................................................................................

rcl

(nazwa komitetu wyborczego)

z siedzibą: ...................................................................................................................................................................... .

(dokładny adres siedziby komitetu wyborczego)

W zgłoszeniu kandydata pełnomocnik wniósł/nie wnosił*) o oznaczenie kandydata na urzędowych

obwieszczeniach nazwą/skrótem nazwy*) partii politycznej lub organizacji popierającej kandydata

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

w.

(nazwa lub skrót nazwy partii politycznej lub organizacji — nie więcej niż 40 znaków drukarskich)

W zgłoszeniu kandydata pełnomocnik wskazał nazwę/skrót nazwy*) komitetu wyborczego, którym

należy oznaczyć kandydata na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania

..........................................................................................................................................................................................

(nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego — nie więcej niż 40 znaków drukarskich)

II

ww

Do zgłoszenia zostały dołączone

1) dokument potwierdzający przyjęcie przez właściwego Komisarza Wyborczego zawiadomienia o utworzeniu

Komitetu Wyborczego;

2) upoważnienie do zgłoszenia kandydata na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) w imieniu Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego (jeżeli zgłoszenia kandydata dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego)*);

3) oświadczenie zgłaszanego kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz posiadaniu prawa wybieralności;

4) oświadczenie lub informacja, o których mowa w art. 8 ust. 2 pkt 1a ustawy z dnia 20 czerwca 2002 r. o bezpośrednim wyborze wójta, burmistrza i prezydenta miasta (Dz. U. z 2010 r. Nr 176, poz. 1191)*);

5) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji*), potwierdzające, że kandydat

jest popierany przez ...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................*);

(nazwa partii politycznej lub organizacji)

(liczba)

.go

v.p

l

6) wykaz wyborców popierających kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta*) zawierający

................................. podpisów;

7) …………………………………………………...............................................................................……………………… .

III

........................... Komisja Wyborcza stwierdza, że zgłoszenie kandydata zostało dokonane zgodnie z przepisami

ustawy z dnia 20 czerwca 2002 r. o bezpośrednim wyborze wójta, burmistrza i prezydenta miasta przy odpowiednim zastosowaniu przepisów ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. — Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2010 r. Nr 176, poz. 1190) i w związku z tym postanawia zarejestrować

jako kandydata na

...................................................................................................

...................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta)

(gminy — miasta — nazwa)

Dane o kandydacie

Nazwisko

Imię—imiona

Wiek (lat)

Wykształcenie (podstawowe, zasadnicze zawodowe,

średnie, wyższe)

Miejsce zamieszkania (miejscowość)

Nazwa partii politycznej, do której należy kandydat,

lub stwierdzenie: „nie należy do partii politycznej”

Popierany przez — nazwa lub skrót nazwy partii lub organizacji popierającej kandydata

(nie więcej niż 40 znaków drukarskich)

rcl

Zgłoszony przez — nazwa Komitetu Wyborczego przyjęta w załączonym do zgłoszenia dokumencie

właściwego Komisarza Wyborczego

Niniejszy protokół rejestracji kandydata sporządzono w trzech egzemplarzach, z których po jednym otrzymują

pełnomocnik wyborczy Komitetu Wyborczego i Komisarz Wyborczy, zaś jeden egzemplarz pozostaje w aktach

Komisji.

Przewodniczący

.......................................................................

(imię i nazwisko)

........................................................

(podpis)

w.

Zastępca Przewodniczącego

.......................................................................

........................................................

(imię i nazwisko)

(podpis)

Członkowie

........................................................

(imię i nazwisko)

(podpis)

2) ....................................................................

........................................................

3) ....................................................................

........................................................

4) .....................................................................

........................................................

5) ....................................................................

........................................................

6)....................................................................

........................................................

7) ....................................................................

........................................................

ww

1) ....................................................................

/pieczęć Komisji/

*) Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Uwaga

W sporządzanym dokumencie objaśnienia pod wielokropkami przeznaczonymi na wpisanie danych można pominąć.

.go

v.p

l

§ 5. Przepisy § 1 i 2 stosuje się odpowiednio w wyborach ponownych, uzupełniających i przedterminowych do Rady m.st. Warszawy i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz w wyborach przedterminowych i wyborach

ponownych Prezydenta m.st. Warszawy.

Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej

S.J. Jaworski

ww

w.

rcl

Załącznik nr 5

WZÓR

...............................................................................................

............................ dnia ...............................

(nazwisko i imię pełnomocnika wyborczego komitetu

wyborczego lub osoby upoważnionej przez pełnomocnika)

...............................................................................................

(adres)

Zaświadczenie dla męża zaufania

w wyborach przedterminowych/w wyborach ponownych przeprowadzanych po wyborach

przedterminowych*), w których wybiera się tylko wójta/burmistrza/prezydenta miasta*)

Jako pełnomocnik — osoba upoważniona*), który/a zarejestrował/a kandydata na ................................................

..........................................................................................................................................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta miasta)

(nazwa gminy — miasta)

w imieniu .........................................................................................................................................................................

(nazwa komitetu wyborczego)

zaświadczam, że Pan — Pani*)

rcl

..................................................................................., zam. ..........................................................................................

(nazwisko i imię — imiona)

(dokładny adres)

został/a wyznaczony/a na męża zaufania w obwodzie głosowania nr .......................................................................

ww

w.

w .................................................................................................................................................................................... .

*) Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

...................................................................................

(podpis pełnomocnika wyborczego

lub osoby upoważnionej przez pełnomocnika)

.go

v.p

l

§ 6. Traci moc uchwała z dnia 8 stycznia 2007 r.

w sprawie ustalenia wzorów urzędowych formularzy

oraz druków wyborczych stosowanych w wyborach

Załącznik nr 6

WZÓR

...............................................................................................

............................ dnia ...............................

(nazwisko i imię pełnomocnika wyborczego komitetu

wyborczego lub osoby upoważnionej przez pełnomocnika)

...............................................................................................

(adres)

Zaświadczenie dla zastępcy pełnomocnika

w wyborach przedterminowych/w wyborach ponownych przeprowadzanych po wyborach

przedterminowych*), w których wybiera się tylko wójta/burmistrza/prezydenta miasta*)

Jako pełnomocnik — osoba upoważniona*), który/a zgłosił/a — zarejestrował/a*) kandydata na ..........................

..........................................................................................................................................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta miasta)

(nazwa gminy — miasta)

w imieniu .........................................................................................................................................................................

(nazwa komitetu wyborczego)

zaświadczam, że Pan — Pani*)

..................................................................................., zam. ..........................................................................................

rcl

(nazwisko i imię — imiona)

(dokładny adres)

ww

w.

został/a wyznaczony/a na zastępcę pełnomocnika, stosownie do art. 112 ust. 2 ustawy z dnia 16 lipca 1998 r.

— Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2010 r. Nr 176, poz. 1190),

w związku z art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 2002 r. o bezpośrednim wyborze wójta, burmistrza i prezydenta miasta (Dz. U. z 2010 r. Nr 176, poz. 1191).

*) Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

...................................................................................

(podpis pełnomocnika wyborczego

lub osoby upoważnionej przez pełnomocnika)

.go

v.p

l

§ 7. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia

i podlega ogłoszeniu.

.go

v.p

l

Załącznik nr 7

(Stosuje się, jeżeli wybory przeprowadzane są

nie we wszystkich okręgach wyborczych)

WZÓR

WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ/MIASTA w gminie do 20 tys. mieszkańców*)

PROTOKÓŁ Z WYBORÓW UZUPEŁNIAJĄCYCH/PONOWNYCH*)

do Rady ........................................ w ........................ sporządzony dnia ................. 20 ..... r. przez .............................

(Gminy, Miejskiej, Miasta)

(Gminną, Miejską)

Komisję Wyborczą w ............................................................... .

I. Wybory uzupełniające/ponowne*) do Rady ......................................... w ..................................... zarządzono w

(Gminy, Miejskiej)

— okręgu wyborczym nr ......................... dla obsadzenia .............................. mandatu(ów)

(liczba)

— okręgu wyborczym nr .......................... dla obsadzenia ............................. mandatu(ów)

(liczba)

II. Komisja stwierdziła, co następuje

A.1) Wyborów nie przeprowadzono w ................... okręgu(ach) wyborczym(ych), tj. okręgu nr ............, nr ..........,

(liczba)

z powodu braku zarejestrowanej(ych) listy(list) kandydatów na radnych, w związku z czym .................................

(liczba)

mandat(y/ów) pozostał(y/o) nieobsadzony(e/ch).

rcl

B. Głosowania nie przeprowadzono w ......................... okręgach wyborczych, tj. okręgu nr .............., nr .............,

(liczba)

w których liczba zarejestrowanych kandydatów była równa lub mniejsza od liczby mandatów w okręgu(ach).

Po obsadzeniu mandatów bez głosowania w okręgach tych pozostaje(ą) ....................................... mandat(y/ów)

nieobsadzony(e/ch).

(liczba)

III. Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania od ...................... obwodowych komisji wyborczych.

(liczba)

w.

Na podstawie tych protokołów Komisja sporządziła zestawienia(e) wyników głosowania w okręgach(gu)

i uwzględniając liczby głosów ważnych w okręgach(u) wyborczych(ym) oraz głosów ważnych oddanych na

poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych list, ustaliła następujące wyniki wyborów.

Okręg wyborczy nr .............. obejmujący ........................... mandatów.

(liczba)

Wybory .......................................................................... .

(wpisać, czy się odbyły, czy nie)

Głosowanie ................................................................... .

(wpisać, czy przeprowadzono, czy nie)

1. Głosów ważnych oddano

..........................*)

(liczba)

ww

2. Na poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych list oddano następującą liczbę głosów ważnych

Lista nr ...........

.................................................................................................................

............................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

1) .................................................................................................................................................

(liczba)

............................

(nazwisko i imię — imiona kandydata)

(liczba)

2) .................................................................................................................................................

3) .................................................................................................................................................

4) .................................................................................................................................................

5) .................................................................................................................................................

............................

............................

............................

............................

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu

Symbol kontrolny systemu informatycznego i opcjonalnie jego kod kreskowy

............................

............................

............................

............................

............................

............................

Lista nr ...........

.................................................................................................................

1) .................................................................................................................................................

2) .................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

............................

............................

............................

............................

Najwięcej ważnie oddanych głosów otrzymali i zostali wybrani na radnych

.....................................................................................................................................................

............................

.go

v.p

l

Lista nr ...........

.................................................................................................................

1) .................................................................................................................................................

2) .................................................................................................................................................

3) .................................................................................................................................................

4) .................................................................................................................................................

5) .................................................................................................................................................

(nazwisko i imię — imiona kandydata)

z listy nr ............................

(liczba)

..............................................................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

............................

............................

............................

............................

rcl

.....................................................................................................................................................

z listy nr ...........................

..............................................................................................

.....................................................................................................................................................

z listy nr ...........................

..............................................................................................

.....................................................................................................................................................

z listy nr ...........................

..............................................................................................

.....................................................................................................................................................

z listy nr ...........................

..............................................................................................

.................................................................................................*)

A.2) W związku z tym, iż ............ kandydatów z tej samej listy (lista nr ......) otrzymało największą i równą liczbę

głosów

z listy nr ......................... radnym(ą) został(a) kandydat(ka), którego(ej) nazwisko umieszczone było w pierwszej

kolejności: .......................................................................................................................................................................

(nazwisko i imię — imiona)

z listy nr .............

..........................................................................................................................................................................................

w.

B.3) W związku z tym, iż ........... kandydatów z różnych list (lista nr ......, lista nr ......, lista nr ......, lista nr .......)

otrzymało największą i równą liczbę głosów

1) radnym(ą) został(a) kandydat(ka) z listy nr ............, której kandydaci w okręgu łącznie uzyskali ..................

głosów, czyli najwięcej głosów

......................................................................................................................................................................................

(nazwisko i imię — imiona)

2) radnym(ą) został(a), w wyniku losowania, kandydat(ka) z listy nr ...... w związku z tym, że także łączna liczba

głosów oddanych na kandydatów z tych list była równa

......................................................................................................................................................................................

ww

(nazwisko i imię — imiona)

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu

Symbol kontrolny systemu informatycznego i opcjonalnie jego kod kreskowy

.go

v.p

l

C.4) W związku z tym, iż w okręgu wyborczym liczba zarejestrowanych kandydatów była mniejsza lub równa

liczbie mandatów, następujący zarejestrowani kandydaci uzyskali mandaty radnego bez przeprowadzenia głosowania

z listy nr ............................

....................................................................................................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

..........................................................................................................................................................................................

(nazwisko i imię — imiona kandydata)

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

z listy nr ............................

....................................................................................................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

..........................................................................................................................................................................................

(nazwisko i imię — imiona kandydata)

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

W okręgu .............................. mandat(y/ów) pozostał(y/o) nieobsadzony(e/ch).

(liczba)

D.5) W związku z tym, iż w okręgu wyborczym nie została zarejestrowana żadna lista, wyborów nie przeprowadzono i w okręgu .................. mandat(y/ów) pozostał(y/o) nieobsadzony(e/ch).

(liczba)

E. 3) ...................................................................................................................................................................................

(opis przebiegu losowania w pkt B2)

rcl

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

ww

w.

Okręg wyborczy nr .................. obejmujący ................................... mandatów.

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu

Symbol kontrolny systemu informatycznego i opcjonalnie jego kod kreskowy

.go

v.p

l

IV.**) Zarzuty pełnomocników; jeżeli nie ma, wpisać „nie zgłoszono”:***)

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

V.**) Zarzuty członków Komisji; jeżeli nie ma, wpisać „nie zgłoszono”:***)

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

VI.**) Uwagi Komisji związane z ustaleniem wyników wyborów oraz ewentualnymi zarzutami pełnomocników

i członków Komisji; jeżeli nie ma, wpisać „Brak uwag”

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli

1) ..................................................................................................................................

............................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)

2) ..................................................................................................................................

3) ..................................................................................................................................

4) ..................................................................................................................................

5) ..................................................................................................................................

6) ..................................................................................................................................

7) ..................................................................................................................................

8) ..................................................................................................................................

9) ..................................................................................................................................

(podpis)

............................................

............................................

............................................

............................................

............................................

............................................

............................................

............................................

rcl

(pieczęć Komisji)

Załączniki

Zestawienia(e) wyników głosowania z ..................... okręgów(u) wyborczych(ego).

(liczba)

Protokół(oły) obsadzenia mandatów bez głosowania z ..................... okręgów(u) wyborczych(ego).

w.

(liczba)

*) Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

**) Jeżeli treść dotycząca danego punktu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w od-

powiednim punkcie protokołu.

***) W razie zgłoszenia uwag przez pełnomocników lub członków Komisji, stanowisko Komisji do zarzutów należy dołączyć

do protokołu.

1) Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia wyborów w którymkolwiek z okręgów wyborczych.

2) Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 122 ust. 2 Ordynacji wyborczej.

3) Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 122 ust. 3 Ordynacji wyborczej.

ww

4) Wypełnia się tylko w sytuacji określonej w art. 188 Ordynacji wyborczej.

5) Wypełnia się tylko w przypadku określonym w art. 108 ust. 2 Ordynacji wyborczej.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i opcjonalnie jego kod kreskowy

.go

v.p

l

Załącznik nr 8

WZÓR

Obwieszczenie

.......................................................................................................... Komisji Wyborczej w ...........................................

(nazwa)

(miejscowość)

z dnia .............................................

o obsadzeniu mandatu(ów) radnego(ych) w wyborach uzupełniających/ponownych*)

do ..........................................................................

(nazwa rady — sejmiku województwa)

bez głosowania

w okręgu wyborczym nr …

Na podstawie art. 189 ust. 1 ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. — Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów

i sejmików województw (Dz. U. z 2010 r. Nr 176, poz. 1190) ......................................................................................

(Gminna, Miejska, Powiatowa, Wojewódzka)

Komisja Wyborcza w ................................................................... podaje do wiadomości wyborców, co następuje

1. W okręgu wyborczym nr ........... utworzonym dla wyboru .....................................................................................

(nazwa rady — sejmiku województwa)

wybory uzupełniające/ponowne*) dotyczyły obsadzenia ......... mandatu(ów); ...................................... Komisja

(nazwa)

Wyborcza zarejestrowała .......................... kandydatów na radnych.

2. W związku z tym, na podstawie art. 188 Ordynacji wyborczej, w okręgu nr ......... głosowania w wyborach do

......................................................................................................................................................................................

(nazwa rady — sejmiku województwa)

rcl

nie przeprowadza się, a za wybranych na radnych uznaje się następujących zarejestrowanych kandydatów

z listy nr .................... ...............................................................................................................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

1. ..................................................................................................................................................................................

(nazwisko i imię)

w.

2. ..................................................................................................................................................................................

3. ..................................................................................................................................................................................

z listy nr .................... ...............................................................................................................................................

1. ..................................................................................................................................................................................

2. ..................................................................................................................................................................................

ww

3. Ponieważ liczba zarejestrowanych kandydatów jest mniejsza od liczby mandatów do obsadzenia w okręgu,

............... mandatów pozostaje nieobsadzonych.*)

*) Ewentualnie pominąć.

Przewodniczący

.......................... Komisji Wyborczej

(nazwa)

...........................................................

(imię i nazwisko)

.go

v.p

l

Załącznik nr 9

WZÓR

OBWIESZCZENIE

KOMISARZA WYBORCZEGO

w ............................................

z dnia ........................... 20... r.

o wynikach wyborów uzupełniających (przedterminowych, ponownych)* do Rady (Sejmiku Województwa)*

......................................................................................................................... / o wynikach wyborów do nowej Rady

(nazwa rady — sejmiku województwa)

(nowego Sejmiku Województwa)* ....................................... przeprowadzonych w dniu .........................................*

Na podstawie art. 182 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. — Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad

powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2010 r. Nr 176, poz. 1190) i art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca

2002 r. o ustroju miasta stołecznego Warszawy (Dz. U. Nr 41, poz. 361, z późn. zm.1))* Komisarz Wyborczy

w …............................................ podaje do publicznej wiadomości wyniki wyborów uzupełniających (przedterminowych, ponownych)* do Rady (Sejmiku Województwa)* ..................................................................../wyniki

(nazwa rady — sejmiku województwa)

wyborów do nowej Rady (Sejmiku Województwa)* .................................................................... przeprowadzonych

w dniu ...............................................................

rcl

Część I

Dane ogólne

1. Wybory zarządzono w .................. okręgu wyborczym (okręgach wyborczych).*

1. Dla wyboru Rady (Sejmiku) utworzono .................. okręgi wyborcze (okręgów wyborczych).*

2. Wybierano ............... radnego(-ych) spośród ............... kandydata(-tów) zgłoszonego(-ych) na ............... liście

(listach) kandydatów przez ............... komitetów wyborczych (komitet wyborczy, komitety wyborcze).

w.

3. Wyborów nie przeprowadzono w ............... okręgu wyborczym (okręgach wyborczych), w którym(-ych) nie

zarejestrowano żadnej listy kandydatów na radnych, w związku z czym .......... mandat(-y,-ów) pozostał(-y,-o)

nieobsadzony(-e,-ych).*

4. Głosowania nie przeprowadzono w ............... okręgu wyborczym (okręgach wyborczych), tj. okręgu nr .......,

nr ......., nr ......., w którym(-ych) liczba zarejestrowanych kandydatów była mniejsza lub równa liczbie mandatów w tym okręgu (tych okręgach).*

5. Głosowanie przeprowadzono w ............... obwodach (obwodzie) głosowania.*

6. Liczba osób uprawnionych do głosowania wyniosła ............... .*

ww

7. Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania, wyniosła ............... .*

8. Liczba kart ważnych (osób, które wzięły udział w wyborach) wyniosła ...............,

czyli frekwencja wyborcza wyniosła ...............%.*

9. Warunki uprawniające do uczestnictwa w podziale mandatów spełniły następujące listy kandydatów:*, **

1) lista nr ............... — (skrót nazwy komitetu wyborczego);

2) lista nr ............... ........................................................................ .

10. Wybrano …. radnych(-ego).*

10. Nie wybrano żadnego radnego.*

1) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 127, poz. 1087, z 2006 r. Nr 249, poz. 1826 i 1828 oraz

z 2009 r. Nr 95, poz. 787.

.go

v.p

l

Część II

Wyniki wyborów

Rozdział 1

Okręg wyborczy nr ...

1. Liczba wybieranych radnych wynosiła

..................... .

2. Wybory ................................................................................ .

(wpisać, czy się odbyły, czy nie)

3. Głosowanie .......................................................................... .*

(wpisać, czy przeprowadzono, czy nie)

4. Liczba osób uprawnionych do głosowania wyniosła

................... .*

5. Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania, wyniosła

................... .*

6. Liczba kart ważnych (osób, które wzięły udział w wyborach) wyniosła

......................,

czyli frekwencja wyborcza wyniosła

................. %.*

7. Liczba głosów nieważnych wyniosła

......................,

co stanowi ..................% ogólnej liczby głosów.*

8. Liczba głosów ważnych wyniosła ......................,

rcl

co stanowi ..................% ogólnej liczby głosów.*

9. Na poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych list oddano następującą liczbę głosów: *, ***

1) lista nr ........ ...........................................................................................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

a) ..............................................................................................................................................

(nazwisko i imię — imiona kandydata)

.......................

(liczba)

.......................

(liczba)

.......................

2) lista nr ........ ...........................................................................................................................

.......................

w.

b) ..............................................................................................................................................

10. Komitety wyborcze uczestniczące w podziale mandatów uzyskały następującą liczbę mandatów: *, **

1) lista nr ........ .....................................................................................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

2) lista nr ........ .....................................................................................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

...........................,

(liczba mandatów)

............................

(liczba mandatów)

11. Na radnych zostali wybrani (na radnego został wybrany, na radną została wybrana)

..................................................................................................................................................

ww

1) z listy nr ..........

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

a) ...........................................................................................................................................................................,

(nazwisko i imię — imiona kandydata)

b) ...........................................................................................................................................................................,

c) ...........................................................................................................................................................................;

2) z listy nr ......... ...................................................................................................................................................

a) ...........................................................................................................................................................................,

b) ...........................................................................................................................................................................;

3) z listy nr .........

.................................................................................................................................................:*

12. W okręgu .... mandat(-ów,-y) pozostaje(-ą) nieobsadzony(-ych,-e)/wszystkie mandaty zostały obsadzone*.

.go

v.p

l

Rozdział 2

Okręg wyborczy nr ...

Komisarz Wyborczy

w ......................................

..........................................

rcl

(imię i nazwisko)

ww

w.

(miejsce na pieczęć Komisarza Wyborczego)

* Zbędne pominąć, w razie potrzeby zmieniając numerację następnych jednostek redakcyjnych.

** Wypełnić w przypadku wyborów do rad gmin liczących powyżej 20 tys. mieszkańców, rad powiatów i sejmików woje-

wództw.

*** Wypełnić w przypadku wyborów do rad gmin liczących do 20 tys. mieszkańców.

.go

v.p

l

Załącznik nr 10

WZÓR

OBWIESZCZENIE

KOMISARZA WYBORCZEGO

w ............................................

z dnia ........................... 20... r.

o wynikach przedterminowych wyborów/wyborów ponownych* Wójta/Burmistrza/Prezydenta Miasta*

.......................................... przeprowadzonych w dniu .......................... r. oraz w dniu .......................... r.*

(nazwa gminy/miasta)

Na podstawie art. 182 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. — Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2010 r. Nr 176, poz. 1190) i art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 2002 r.

o bezpośrednim wyborze wójta, burmistrza i prezydenta miasta (Dz. U. z 2010 r. Nr 176, poz. 1191) Komisarz

Wyborczy w ............................. podaje do publicznej wiadomości wyniki przedterminowych wyborów/wyborów

ponownych* Wójta/Burmistrza/Prezydenta Miasta* ….................................................

(nazwa gminy/miasta)

przeprowadzonych w dniu ........................... r. oraz w dniu ............................... r.*

Część I

Głosowanie w dniu ............................... r.*

..................... .

2. Liczba osób uprawnionych do głosowania wyniosła

..................... .

3. Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania, wyniosła

..................... .

rcl

1. Liczba zgłoszonych kandydatów na wójta/burmistrza/prezydenta miasta* wyniosła

4. Liczba kart ważnych (osób, które wzięły udział w wyborach) wyniosła

......................,

czyli frekwencja wyborcza wyniosła

.............…..%.

5. Liczba głosów ważnych wyniosła

......................,

co stanowi .....................% ogólnej liczby głosów.

6. Liczba głosów nieważnych wyniosła

......................,

co stanowi .....................% ogólnej liczby głosów.

w.

7. Na poszczególnych kandydatów oddano następującą liczbę głosów

1) .................................................................................................................................................. zgłoszony/a przez

(nazwisko, imię — imiona)

...............................................................................................................................................

(nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego)

......................;

(liczba głosów)

2) .................................................................................................................................................. zgłoszony/a przez

...............................................................................................................................................

................... .*

ww

8. Wyboru nie dokonano, ponieważ wybory przeprowadzono na jednego kandydata, ale kandydat nie uzyskał

wymaganej liczby głosów.*

8. Wyboru dokonano, ponieważ w wyborach jedyny kandydat ...............................................................................

(nazwisko, imię — imiona)

zgłoszony przez ..................................................................................... uzyskał wymaganą liczbę głosów.*

(nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego)

8. Wyboru dokonano, ponieważ w wyborach wymaganą liczbę głosów uzyskał ..................................................

(nazwisko, imię — imiona)

zgłoszony przez ..................................................................................................................................................... .*

(nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego)

8. Wyboru nie dokonano, ponieważ żaden z kandydatów nie uzyskał wymaganej liczby głosów i w związku

z tym przeprowadzono ponowne głosowanie.*

.go

v.p

l

Część II*

Ponowne głosowanie w dniu ................................. r.*

1. Głosowania nie przeprowadzono i wyboru nie dokonano, gdyż na liście kandydatów nie pozostał żaden kandydat.*

1. Liczba wyborców uprawnionych do głosowania wyniosła

................... .*

2. Liczba osób, którym wydano karty do głosowania, wyniosła

................... .*

3. Liczba kart ważnych (osób, które wzięły udział w wyborach) wyniosła

......................,

czyli frekwencja wyborcza wyniosła

4. Liczba głosów ważnych wyniosła

…............ %.*

…..................,

co stanowi ................% ogólnej liczby głosów.*

5. Liczba głosów nieważnych wyniosła

..............…....,

co stanowi ................% ogólnej liczby głosów.*

6. Na poszczególnych kandydatów oddano następującą liczbę głosów:*

1) .................................................................................................................................................. zgłoszony/a przez

(nazwisko, imię — imiona)

...............................................................................................................................................

......................;

(nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego)

(liczba głosów)

2) .................................................................................................................................................. zgłoszony/a przez

...............................................................................................................................................

.......................

rcl

7. Wyboru dokonano, ponieważ w wyborach, w głosowaniu ponownym, wymaganą liczbę głosów uzyskał

....................................................................................................................................................... zgłoszony przez

(nazwisko, imię — imiona)

............................................................................................................................................................................... .*

(nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego)

ww

w.

7. Wyboru nie dokonano, ponieważ w głosowaniu ponownym jedyny kandydat nie uzyskał wymaganej liczby

głosów.*

Komisarz Wyborczy

w ......................................

..........................................

(imię i nazwisko)

(miejsce na pieczęć Komisarza Wyborczego)

* Niepotrzebne pominąć, w razie potrzeby zmieniając numerację następnych jednostek redakcyjnych.

ww

w.

rcl

.go

v.p

l

Załącznik do protokołu z wyborów

ww

w.

rcl

.go

v.p

l

Elektronicznie

podpisany przez

Grzegorz Paczowski

Data: 2011.02.02

21:26:43 +01'00'

Poz. 85

.go

v.p

l

85

UCHWAŁA PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

z dnia 17 stycznia 2011 r.

w sprawie ustalenia wzorów urzędowych formularzy oraz druków wyborczych stosowanych w wyborach

ponownych, uzupełniających, przedterminowych, wyborach do nowych rad oraz w wyborach

przedterminowych i wyborach ponownych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast

Na podstawie art. 11 ust. 1 pkt 4, art. 19 ust. 5,

art. 111 ust. 3 i art. 112 ust. 2 ustawy z dnia 16 lipca

1998 r. — Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2010 r.

Nr 176, poz. 1190), art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca

2002 r. o ustroju miasta stołecznego Warszawy (Dz. U.

Nr 41, poz. 361, z późn. zm.1)) oraz art. 2 ust. 2 ustawy

z dnia 20 czerwca 2002 r. o bezpośrednim wyborze

wójta, burmistrza i prezydenta miasta (Dz. U. z 2010 r.

Nr 176, poz. 1191) Państwowa Komisja Wyborcza

uchwala, co następuje

7) protokołu z wyborów uzupełniających oraz wyborów ponownych do rad gmin w gminach do 20 tys.

mieszkańców, stanowiący załącznik nr 7 do uchwały;

8) obwieszczenia terytorialnej komisji wyborczej

o obsadzeniu mandatu(-ów) radnego(-ych) w wyborach uzupełniających oraz w wyborach ponownych bez głosowania, stanowiący załącznik nr 8 do

uchwały;

9) obwieszczenia komisarza wyborczego o wynikach

wyborów do rad, o których mowa w § 1, stanowiący załącznik nr 9 do uchwały;

10) obwieszczenia komisarza wyborczego o wynikach

wyborów wójta, burmistrza, prezydenta miasta,

o których mowa w § 1, stanowiący załącznik nr 10

do uchwały.

rcl

Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej

z dnia 17 stycznia 2011 r. (poz. 85)

Załącznik nr 1

WZÓR

KOMISARZ WYBORCZY

W ................................................

......................................., dnia ...................... r.

(nazwa miejscowości)

(nazwa miejscowości)

........................................

(sygnatura sprawy)

(data)

POTWIERDZENIE

złożenia przez organ partii politycznej zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego oraz o zamiarze samodzielnego

— zgłaszania kandydatów na radnych*/zgłoszenia kandydata na radnego* w wyborach nowej rady*/

uzupełniających*/przedterminowych* do Rady Gminy*/Rady Powiatu*/Sejmiku Województwa* .....................

...................................................................................................................................................................................,*

(nazwa jednostki samorządu terytorialnego)

— zgłoszenia kandydata w przedterminowych wyborach Wójta*/Burmistrza*/Prezydenta Miasta* .......................

...................................................................................................................................................................................,*

(nazwa gminy)

zarządzonych na dzień .................................. r.

(data wyborów)

rcl

1. Potwierdzam złożenie w dniu ........................................... r. zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego

(data złożenia)

oraz o zamiarze samodzielnego

— zgłaszania kandydatów na radnych*/zgłoszenia kandydata na radnego* w wyborach nowej rady*/uzupełniających*/przedterminowych* do Rady Gminy*/Rady Powiatu*/Sejmiku Województwa* ............................

..............................................................................................................................................................................,*

(nazwa jednostki samorządu terytorialnego)

— zgłoszenia

kandydata

w

przedterminowych

wyborach

Wójta*/Burmistrza*/Prezydenta

Miasta*

w.

..............................................................................................................................................................................,*

(nazwa gminy)

zarządzonych na dzień ................................. r., którego dokonał/a/o

(data wyborów)

……………...........................................................……..

………...............................................…………………..

(nazwa organu)

(nazwa partii)

2. W zawiadomieniu podano

1) nazwę komitetu wyborczego: ............................................................................................................................;*

(nazwa komitetu wyborczego)

ww

2) skrót nazwy komitetu wyborczego: ..................................................................................................................;*

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

3) adres siedziby komitetu wyborczego: ..............................................................................................................;*

(adres siedziby komitetu wyborczego)

4) numer ewidencyjny, pod którym partia polityczna jest wpisana do ewidencji partii politycznych

......................................................;*

(numer ewidencyjny)

5) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika wyborczego

komitetu wyborczego: ..........................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................;*

(imię (imiona) i nazwisko pełnomocnika wyborczego, adres zamieszkania pełnomocnika wyborczego,

PESEL pełnomocnika wyborczego)

.go

v.p

l

6) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika finansowego

komitetu wyborczego: ..........................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................*

(imię (imiona) i nazwisko pełnomocnika finansowego, adres zamieszkania pełnomocnika finansowego,

PESEL pełnomocnika finansowego)

3. Do zawiadomienia załączono

1) oświadczenie pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa;*

2) oświadczenie pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa;*

3) uwierzytelniony odpis z ewidencji partii politycznych;*

4) wyciąg ze statutu partii politycznej wskazujący organ upoważniony do jej reprezentowania na zewnątrz.*

4. Osoba składająca zawiadomienie została poinformowana, że Komisarz Wyborczy w terminie 3 dni od dnia

otrzymania zawiadomienia rozpatrzy je i wyda postanowienie, które zostanie doręczone pełnomocnikowi

wyborczemu.

........................................................................................................

(imię, nazwisko i stanowisko wydającego potwierdzenie)

rcl

pieczęć okrągła

Komisarza Wyborczego

w.

Kwituję odbiór potwierdzenia

........................................................................................................

(imię (imiona) i nazwisko osoby upoważnionej)

........................................................................................................

ww

(data, podpis)

* Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

.go

v.p

l