Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 sierpnia 2011 r. w sprawie określenia wzoru i rozmiaru koperty na pakiet wyborczy, koperty zwrotnej, koperty na kartę do głosowania, oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu oraz instrukcji głosowania, stosowanych w głosowaniu korespondencyjnym w obwodach głosowania utworzonych w kraju

§ 1. 1. Koperta na pakiet wyborczy powinna mieć

rozmiar umożliwiający włożenie do niej, bez konieczności składania i zaginania, koperty zwrotnej, koperty

na kartę do głosowania, formularza oświadczenia

o osobistym i tajnym oddaniu głosu, instrukcji głosowania korespondencyjnego oraz nakładki na kartę

do głosowania sporządzonej w alfabecie Braille’a.

2. Na kopercie na pakiet wyborczy umieszcza się

pieczęć nagłówkową urzędu gminy, adres wyborcy,

dla którego przeznaczony jest pakiet wyborczy, oznaczenie „PRZESYŁKA WYBORCZA” oraz informację

o zwolnieniu z opłaty pocztowej. Na kopercie nie

umieszcza się żadnych innych oznaczeń.

3. W przypadku doręczania do wyborcy pakietu

wyborczego przez upoważnionego pracownika urzędu gminy, na kopercie na pakiet wyborczy nie umieszcza się informacji o zwolnieniu z opłaty pocztowej.

4. Przepis ust. 2 zdanie drugie nie dotyczy pieczęci

i adnotacji operatora publicznego, o którym mowa

w art. 61f § 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. —

Kodeks wyborczy, zwanej dalej „Kodeksem wyborczym”, przyjmującego i doręczającego przesyłkę.

5. Koperty na pakiet wyborczy przekazywane przez

daną gminę wyborcom głosującym korespondencyjnie nie mogą różnić się między sobą.

6. Wzór koperty na pakiet wyborczy stanowi załącznik nr 1 do uchwały.

ww

§ 2. 1. Koperta zwrotna, o której mowa w art. 61g

§ 1 pkt 1 Kodeksu wyborczego, powinna mieć rozmiar

umożliwiający włożenie do niej, bez konieczności składania i zaginania, koperty na kartę do głosowania oraz

oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu.

2. Na kopercie zwrotnej umieszcza się adres obwodowej komisji wyborczej, dla której przeznaczona

jest przesyłka, oznaczenie „PRZESYŁKA WYBORCZA”

oraz informację o zwolnieniu z opłaty pocztowej. Na

kopercie nie umieszcza się żadnych innych oznaczeń.

1) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U.

z 2011 r. Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588, Nr 134,

poz. 777, Nr 147, poz. 881, Nr 149, poz. 889 i Nr 171,

poz. 1016.

3. Przepis ust. 2 zdanie drugie nie dotyczy pieczęci

i adnotacji operatora publicznego, o którym mowa

w § 1 ust. 4.

4. Koperty zwrotne przekazywane przez daną gminę wyborcom głosującym korespondencyjnie nie mogą różnić się między sobą.

5. Wzór koperty zwrotnej stanowi załącznik nr 2

do uchwały.

Załącznik nr 2

WZÓR KOPERTY ZWROTNEJ

Przesyłka zwolniona z opłaty pocztowej

na podstawie art. 61i § 3 Kodeksu wyborczego

(Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.)

PRZESYŁKA WYBORCZA

Obwodowa Komisja Wyborcza Nr ….......

w ……………………………................……….

………………........................………………....

(adres obwodowej komisji wyborczej)

……………........................…………...……….

§ 3. 1. Koperta na kartę do głosowania, o której

mowa w art. 61g § 1 pkt 3 Kodeksu wyborczego, ma,

w zależności od przeprowadzanych wyborów oraz

liczby i formatu stosowanych w nich kart do głosowania, rozmiar umożliwiający włożenie do niej, bez

konieczności zaginania, kart do głosowania.

2. Koperta na kartę do głosowania wykonywana

jest w sposób uniemożliwiający, bez jej otwarcia, odczytanie treści znajdującej się wewnątrz karty do głosowania.

3. Koperta na kartę do głosowania, w miarę możliwości, powinna być koloru białego.

4. Na kopercie na kartę do głosowania umieszcza

się oznaczenie „Koperta na kartę do głosowania”.

Rodzaj i wielkość czcionki dla oznaczenia, o którym

mowa w zdaniu pierwszym, musi być jednakowa dla

wszystkich kopert. Na kopercie nie umieszcza się żadnych innych oznaczeń.

5. Koperty na kartę do głosowania przekazywane

przez daną gminę wyborcom głosującym korespondencyjnie nie mogą różnić się między sobą.

6. Wzór koperty na kartę do głosowania stanowi

załącznik nr 3 do uchwały.

Załącznik nr 3

ww

WZÓR KOPERTY NA KARTĘ DO GŁOSOWANIA

Koperta

na kartę do głosowania

w.

rcl

.go

v.p

l

§ 4. 1. Oświadczenie o osobistym i tajnym oddaniu

głosu, o którym mowa w art. 61g § 1 pkt 6 Kodeksu

wyborczego, sporządza się na karcie koloru białego,

formatu A-5.

2. Urząd gminy przygotowuje druk oświadczenia,

na którym umieszcza imię (imiona), nazwisko i numer

ewidencyjny PESEL wyborcy oraz nazwę i datę przeprowadzanych wyborów, a także miejsce na wpisanie

nazwy miejscowości, w której wyborca sporządza

oświadczenie, i daty jego sporządzenia oraz miejsce

na własnoręczny podpis wyborcy.

3. Wzór oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu stanowi załącznik nr 4 do uchwały.

3. Urząd gminy sporządza instrukcję głosowania

zgodnie z pouczeniem zawartym we wzorze. Treść pouczenia pomija się w instrukcji przesyłanej wyborcy.

w.

rcl

.go

v.p

l

Załącznik nr 4

WZÓR OŚWIADCZENIA O OSOBISTYM I TAJNYM ODDANIU GŁOSU

Oświadczenie o osobistym i tajnym oddaniu głosu

Ja, ……………………………...…..................................................…..,*

(imię-imiona i nazwisko wyborcy)

numer ewidencyjny PESEL*

oświadczam, że osobiście i w sposób tajny oddałem(-am) głos w wyborach ……………………………......…………*

(nazwa przeprowadzanych wyborów)

zarządzonych na dzień ………………………………........……………*.

(data wyborów)

……………………, ……………**

(miejscowość, data)

…………………….……………**

(podpis wyborcy)

* Wypełnia urząd gminy.

** Jeżeli wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu, oświadczenie podpisuje za niego inna osoba przez niego upoważ-

ww

niona, czyniąc o tym wzmiankę obok podpisu; w takim przypadku osoba upoważniona wpisuje również nazwę miejscowości i datę sporządzenia oświadczenia.

w.

rcl

.go

v.p

l

§ 5. 1. Instrukcję głosowania, o której mowa

w art. 61g § 1 pkt 4 Kodeksu wyborczego, sporządza

się na karcie formatu A-4, czcionką o rozmiarze nie

mniejszym niż 14 pkt.

Poz. 741

2. W przypadku gdy pakiet wyborczy przesyłany

jest do wyborcy, który wystąpił o przesłanie nakładki

na kartę do głosowania sporządzonej w alfabecie

Braille’a, poza instrukcją głosowania, o której mowa

w ust. 1, wyborcy przesyła się również tę instrukcję

sporządzoną w alfabecie Braille’a.

4. Wzór instrukcji głosowania stanowi załącznik

nr 5 do uchwały.

Załącznik nr 5

WZÓR INSTRUKCJI GŁOSOWANIA

Instrukcja głosowania

1. Wyborca otrzymuje pakiet wyborczy zawierający

1) zaadresowaną kopertę zwrotną;

2) kartę do głosowania*/karty do głosowania*;

3) kopertę na kartę do głosowania*/na karty do głosowania*;

4) oświadczenie o osobistym i tajnym oddaniu głosu;

lub nie umie złożyć podpisu, oświadczenie podpisuje

za niego inna osoba przez niego upoważniona, czyniąc o tym wzmiankę obok podpisu; w takim przypadku osoba upoważniona wpisuje również nazwę miejscowości i datę sporządzenia oświadczenia. Niewłożenie oświadczenia do koperty zwrotnej lub niepodpisanie go spowoduje, że karta do głosowania nie

będzie uwzględniona przy ustalaniu wyników głosowania.

5) niniejszą instrukcję.

Pakiet wyborczy, na żądanie wyborcy, może zawierać również nakładkę na kartę do głosowania sporządzoną w alfabecie Braille’a.

2. Na karcie do głosowania wyborca oddaje głos,

w sposób określony w informacji znajdującej się

w dolnej części karty do głosowania. Należy pamiętać,

że znakiem „x” są dwie linie przecinające się w obrębie kratki przeznaczonej na oddanie głosu.

3. Po oddaniu głosu należy kartę do głosowania*/

karty do głosowania* umieścić w kopercie oznaczonej

„Koperta na kartę do głosowania” i kopertę tę zakleić.

Niezaklejenie koperty na kartę do głosowania spowoduje, że karta/karty do głosowania w niej się znajdujące nie będzie/będą uwzględniona/ne przy ustalaniu

wyników głosowania.

4. Zaklejoną kopertę na kartę do głosowania należy włożyć do koperty zwrotnej zaadresowanej na

adres obwodowej komisji wyborczej.

6. Kopertę zwrotną należy zakleić i nadać na adres

obwodowej komisji wyborczej. Nadanie polega na

przekazaniu koperty zwrotnej przedstawicielowi

Poczty Polskiej, w miejscu zamieszkania wyborcy

głosującego korespondencyjnie. Przedstawiciel Poczty Polskiej wyda wyborcy dowód nadania. Nadanie

koperty zwrotnej może nastąpić nie później niż ostatniego roboczego dnia przed dniem wyborów.

7. Wyborca może, do czasu zakończenia głosowania, osobiście dostarczyć kopertę zwrotną do obwodowej komisji wyborczej, której adres znajduje się

na kopercie zwrotnej.

8. W przypadku gdy w jednym dniu odbywają się

więcej niż jedne wybory, w których wyborca zgłosił

zamiar głosowania korespondencyjnego, wyborca

otrzymuje — w jednej przesyłce — tyle pakietów wyborczych, w ilu wyborach głosuje korespondencyjnie.

W takim przypadku czynności, o których mowa w instrukcji, należy wykonać odrębnie dla każdych z przeprowadzanych wyborów.

** Należy pamiętać, że jeżeli wyborca głosuje kore-

ww

5. Do koperty zwrotnej należy także włożyć oświadczenie o osobistym i tajnym oddaniu głosu. Przed

włożeniem oświadczenia do koperty należy wpisać

na nim miejscowość i datę jego sporządzenia oraz

własnoręcznie je podpisać. Jeżeli wyborca nie może

spondencyjnie zarówno w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej, jak i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, wówczas karty do głosowania w tych wyborach wkłada do jednej koperty na karty do głosowania.**

Pouczenie dla urzędu gminy (nie drukować na instrukcji)

1. W przypadku wyborów do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli wyborca zadeklarował zamiar wzięcia udziału zarówno w wyborach do Sejmu, jak i do Senatu, w miejscach

oznaczonych „*” należy wpisać treść w liczbie mnogiej, a w przypadku gdy zadeklarował zamiar wzięcia

udziału tylko w wyborach do Sejmu lub tylko w wyborach do Senatu — w liczbie pojedynczej. Analogicznie

należy postąpić w przypadku wyborów do organów jednostek samorządu terytorialnego. W przypadku wyborów Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej i wyborów do Parlamentu Europejskiego w miejscach tych należy wpisać treść w liczbie pojedynczej.

2. Punkt 8 instrukcji należy umieszczać tylko w przypadku, gdy w jednym dniu odbywają się więcej niż jedne

wybory. Nie dotyczy to jednakże przypadku, gdy odbywają się wyłącznie wybory do Sejmu Rzeczypospolitej

Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej lub wybory do organów jednostek samorządu terytorialnego.

Zdanie oznaczone „**” umieszcza się tylko w przypadku, gdy w tym samym dniu przeprowadzane są wybory

do Sejmu i do Senatu oraz wybory Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej i/lub wybory do Parlamentu Europejskiego.

§ 6. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia

i podlega ogłoszeniu.

Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej

wz. K. Czaplicki

Elektronicznie

podpisany przez

Jaroslaw Deminet

Data: 2011.08.25

16:41:53 +02'00'

Poz. 741

741

w.

rcl

.go

v.p

l

UCHWAŁA PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

z dnia 1 sierpnia 2011 r.

w sprawie określenia wzoru i rozmiaru koperty na pakiet wyborczy, koperty zwrotnej,

koperty na kartę do głosowania, oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

oraz instrukcji głosowania, stosowanych w głosowaniu korespondencyjnym

w obwodach głosowania utworzonych w kraju

Na podstawie art. 61g § 6 ustawy z dnia 5 stycznia

2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112,

z późn. zm.1)) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala,

co następuje

Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej

z dnia 1 sierpnia 2011 r. (poz. 741)

Załącznik nr 1

WZÓR KOPERTY NA PAKIET WYBORCZY

Przesyłka zwolniona z opłaty pocztowej

na podstawie art. 61i § 3 Kodeksu wyborczego

(Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.)*

(miejsce na pieczęć nagłówkową urzędu gminy)

PRZESYŁKA WYBORCZA

……………........................……...………….…

(adres wyborcy)

……………........................…………...……….

ww

………………........................………………....

* Informacji nie umieszcza się w przypadku doręczania do wyborcy pakietu wyborczego przez upoważnionego pracownika

urzędu gminy.

w.

rcl

.go

v.p

l