Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 11 lipca 2011 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów z wyborów stosowanych w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej

§ 1. Ustala się wzory

1) protokołu głosowania w obwodzie na listy kandydatów na posłów, stanowiący załącznik nr 1 do

uchwały;

2) protokołu wyników głosowania w okręgu wyborczym na listy kandydatów na posłów, stanowiący

§ 2. Wzory protokołów, o których mowa w § 1

pkt 4—7, stosuje się odpowiednio w wyborach uzupełniających do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej.

załącznik nr 2 do uchwały;

3) protokołu wyborów posłów w okręgu wyborczym

oraz zestawienia wyników głosowania i podziału

mandatów pomiędzy listy kandydatów na posłów,

stanowiący załącznik nr 3 do uchwały;

6) protokołu głosowania w obwodzie na kandydata

na senatora w przypadku, gdy zgłoszono tylko

jednego kandydata w okręgu, stanowiący załącznik nr 6 do uchwały;

7) protokołu wyników głosowania i wyników wyborów senatora w okręgu wyborczym w przypadku,

gdy zgłoszono tylko jednego kandydata w okręgu,

stanowiący załącznik nr 7 do uchwały;

8) protokołu zbiorczych wyników głosowania na listy

kandydatów na posłów w skali kraju, stanowiący

Załącznik nr 2

.go

v.p

l

WZÓR

WYBORY DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

2NUĊJZ\ERUF]\QU

2NUĊJRZD.RPLVMD:\ERUF]DZ

35272.Ïà:<1,.Ï:*à262:$1,$:2.5ĉ*8:<%ORCZYM

1$/,67<.$1'<'$7Ï:1$326àÏ

:\QLNLJáRVRZDQLDZRNUĊJXZ\ERUF]\Pustalono w dniu .................................... 20....... r.

I.

*áRVRZDQLH SU]HSURZDG]RQR Z  REZRGDFK JáRVRZDQLD L QD SRGVWDZLH SURWRNRáyZ JáRVRZDQLD

RWU]\PDQ\FK RG REZRGRZ\FK NRPLVML Z\ERUF]\FK 2NUĊJRZD .RPLVMD :\ERUF]D XVWDOLáD QDVWĊSXMąFH Z\QLNL

JáRVRZDQLDZRNUĊJX

/LF]EDZ\ERUFyZXSUDZQLRQ\FKGRJáRVRZDQLD

XPLHV]F]RQ\FKZVSLVDFK ZFKZLOL]DNRĔF]HQLDJáRVRZDQLD

1a.

w tym

Liczba Z\ERUFyZNWyU\PZ\VáDQRpakiety wyborcze

2.

Liczba otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze kart

GRJáRVRZDQLD

rcl

1.

/LF]EDZ\ERUFyZ NWyU\PZ\GDQRNDUW\GRJáRVRZDQLD

OLF]EDSRGSLVyZZVSLVLH)

/LF]EDZ\ERUFyZJáRVXMąF\FKSU]H]SHáQRPRFQLND OLF]EDNDUW

3a. GRJáRVRZDQLDZ\GDQ\FKQDSRGVWDZLHRWU]\PDQ\FKSU]H]

NRPLVMHREZRGRZHDNWyZSHáQRPRFQLFWZD

3.

w.

4. /LF]EDQLHZ\NRU]\VWDQ\FKNDUWGRJáRVRZDQLD

5. /LF]EDNDUWZ\MĊW\FK]XUQ\

5a.

w tym

/LF]EDNDUWZ\MĊW\FK]NRSHUWQDNDUW\GRJáRVRZDQLD

6. /LF]EDNDUWQLHZDĪQ\FK

ww

7. /LF]EDNDUWZDĪQ\FK

8. /LF]EDJáRVyZQLHZDĪQ\FK

9.

/LF]EDJáRVyZZDĪQ\FK

RGGDQ\FKáąF]QLHQDZV]\VWNLHOLVW\NDQG\GDWyZ

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

—

Poz. 682

—

Lista nr ................

—

(nr listy)

.go

v.p

l

II.

10. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano

QDVWĊSXMąFHOLF]E\JáRVyZZDĪQ\FK

......................................................................................................................

R]QDF]HQLHOLVW\QD]ZąOXEVNUyWHPQD]Z\komitetu wyborczego)

ww

w.

rcl

/LF]EDJáRVyZZDĪQ\FKRGGDQ\FKQDOLVWĊ

1DSRV]F]HJyOQ\FKNDQG\GDWyZ]WHMOLVW\RGGDQRQDVWĊSXMąFHOLF]E\JáRVyZZDĪQ\FK

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

Razem

Uwaga! 6XPD JáRVyZ RGGDQ\FK QD ZV]\VWNLFK NDQG\GDWyZ ] GDQHM OLVW\ UXEU\ND Ä5D]HP´  UyZQD VLĊ OLF]ELH JáRVyZ

ZDĪQ\FK RGGDQ\FK QD WĊ OLVWĊ :\MąWHN RG WHM ]DVDG\ PRĪH GRW\F]\ü OLVW\ QD NWyUHM ]QDMGXMH VLĊ QD]ZLVNR

NDQG\GDWDVNUHĞORQHJR]OLVW\

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

—

Poz. 682

—

.go

v.p

l

III.

11.*) .RPLVMD VWZLHUG]D ĪH QLH RWU]\PDáD Z FLąJX  JRG]LQ RG ]DNRĔF]HQLD JáRVRZDQLD Z\QLNyZ

JáRVRZDQLD ] QDVWĊSXMąF\FK REZRGyZ JáRVRZDQLD XWZRU]RQ\FK ]D JUDQLFąna polskich statkach

morskich*)

2EZyGQU]VLHG]LEą ......................................................................................................................,

2EZyGQU]VLHG]LEą ......................................................................................................................,

WMáąF]QLH]REZRGyZJáRVRZDQLD3U]\F]\QąQLHX]\VNDQLDZ\QLNyZJáRVRZDQLDE\áR

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

Zgodnie z art. 230 § 2 Kodeksu wyborczego, JáRVRZDQLHZW\FKREZRGDFKX]QDMHVLĊ]D QLHE\áHLZ

]ZLą]NX ] W\P REZRG\ WH QLH ]RVWDá\ Z\ND]DQH Z OLF]ELH REZRGyZ w NWyU\FK SU]HSURZDG]RQR

JáRVRZDQLH

12.**) $GQRWDFMD R ZQLHVLHQLX SU]H] RVRE\ ]JáDV]DMąFH OLVW\ XZDJ ] Z\PLHQLHQLHP NRQNUHWQ\FK ]DU]XWyZ;

MHĪHOLQLHPDZSLVDüÄEUDN]DU]XWyZ´: .....................................................................................................

..................................................................................................................................................................

3U]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRáXREHFQLE\OLF]áRQNRZLH.RPLVML

1) ....................................................................................................

.............................................................

QD]ZLVNRLLPLĊ— imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

.............................................................

3) ....................................................................................................

.............................................................

4) ....................................................................................................

.............................................................

5) ....................................................................................................

.............................................................

6) ....................................................................................................

.............................................................

7) ....................................................................................................

.............................................................

8) ....................................................................................................

.............................................................

9) ....................................................................................................

.............................................................

10) ....................................................................................................

.............................................................

w.

rcl

2) ....................................................................................................

11) ....................................................................................................

.............................................................

ww

SLHF]Ċü.RPLVML

*)

**)

1LHSRWU]HEQHVNUHĞOLü

-HĪHOLWUHĞüQLHPLHĞFLVLĊQDIRUPXODU]XQDOHĪ\GRáąF]\üMąGRSURWRNRáX]D]QDF]DMąFWRZPLHMVFXSU]H]QDF]RQ\PQD

wpisanie adnotacji.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

§ 3. Uchwała wchodzi w życie z dniem 1 sierpnia

2011 r. i podlega ogłoszeniu.

rcl

4) protokołu głosowania w obwodzie na kandydatów

na senatora, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały;

5) protokołu wyników głosowania i wyników wyborów senatora w okręgu wyborczym, stanowiący

Załącznik nr 3

.go

v.p

l

WZÓR

WYBORY DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

2NUĊJZ\ERUF]\QU

2NUĊJRZD.RPLVMD:\ERUF]DZ

35272.Ïà:<%25Ï:326àÏ::2.5ĉ*8:<%25&=YM

VSRU]ąG]RQ\ZGQLXU

I. W RNUĊJX wyborczym wybierano .........SRVáyZ z .................. zarejestrowanych OLVWNDQG\GDWyZ

(liczba)

QDSRVáyZ

lista nr ............

(liczba)

...........................................................................................................................................

(nazwa komitetu wyborczego)

lista nr ............

...........................................................................................................................................

(nazwa komitetu wyborczego)

lista nr ............

........................................................................................................................................... *)

rcl

II. 1D SRGVWDZLH ]DZLDGRPLHQLD RWU]\PDQHJR RG 3DĔVWZRZHM .RPLVML :\ERUF]HM R OLVWDFK NDQG\GDWyZ

SRV]F]HJyOQ\FK NRPLWHWyZ Z\ERUF]\FK NWyUH VSHáQLDMą ZDUXQNL XSUDZQLDMąFH GR XF]HVWQLF]HQLD Z SRG]LDOH

PDQGDWyZ Z RNUĊJDFK Z\ERUF]\FK 2NUĊJRZD .RPLVMD :\ERUF]D VWZLHUG]D ĪH Z RNUĊJX Z\ERUF]\P

QDVWĊSXMąFHOLVW\VSHáQLDMąZDUXQNLXF]HVWQLF]HQLDZ podziale PDQGDWyZ

lista nr ............

...................................................................................................................................................

(oznaczenie listy nazwąOXEVNUyWHPQD]Z\ komitetu wyborczego)

lista nr ............

...................................................................................................................................................

w.

R]QDF]HQLHOLVW\QD]ZąOXEVNUyWHPQD]Z\NRPLWHWXZ\ERUF]HJR

lista nr ............

.................................................................................................................................................*)

III. = ]DZLDGRPLHQLD R NWyU\P PRZD Z SNW ,, Z\QLND ĪH QDVWĊSXMąFH OLVW\ NDQG\GDWyZ nie VSHáQLDMą

ZDUXQNyZXF]HVWQLF]HQLDZSRG]LDOHPDQGDWyZ

lista nr ............

...................................................................................................................................................

ww

R]QDF]HQLHOLVW\QD]ZąOXEVNUyWHPQD]Z\NRPLWHWXZ\ERUF]Hgo)

lista nr ............

lista nr ............

...................................................................................................................................................

R]QDF]HQLHOLVW\QD]ZąOXEVNUyWHPQD]Z\NRPLWHWXZ\ERUF]HJR

.................................................................................................................................................*)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

—

.go

v.p

l

—

Poz. 682

IV. Na podstawie SURWRNRáXZ\QLNyZJáRVRZDQLDZRNUĊJX

A. .RPLVMDXVWDOLáDFRQDVWĊSXMH

1.

/LF]EDZ\ERUFyZXSUDZQLRQ\FKGRJáRVRZDQLD

XPLHV]F]RQ\FKZVSLVDFK ZFKZLOL]DNRĔF]HQLDJáRVRZDQLD

1a.

w tym

Liczba Z\ERUFyZNWyU\PZ\VáDQo pakiety wyborcze

2.

Liczba otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze kart

GRJáRVRZDQLD

3. /LF]EDZ\ERUFyZ NWyU\PZ\GDQRNDUW\GRJáRVRZDQLD

/LF]EDZ\ERUFyZJáRVXMąF\FKSU]H]SHáQRPRFQLND OLF]EDNDUW

3a. GRJáRVRZDQLDZ\GDQ\FKQDSRGVWDZLHRWU]\PDQ\FKprzez

NRPLVMHREZRGRZHDNWyZSHáQRPRFQLFWZD

4. /LF]EDQLHZ\NRU]\VWDQ\FKNDUWGRJáRVRZDQLD

5. /LF]EDNDUWZ\MĊW\FK]XUQ\

5a.

w tym

/LF]EDNDUWZ\MĊW\FK]NRSHUWQDNDUW\GRJáRVRZDQLD

6. /LF]EDNDUWQLHZDĪQ\FK

7. /LF]EDNDUWZDĪQ\FK

9.

rcl

8. /LF]EDJáRVyZQLHZDĪQ\FK

/LF]EDJáRVyZZDĪQ\FK

RGGDQ\FKáąF]QLHQDZV]\VWNLHOLVW\NDQG\GDWyZ

B. 1DSRV]F]HJyOQHOLVW\NDQG\GDWyZRGGDQRQDVWĊSXMąFHOLF]E\JáRVyZZDĪQ\FK

QDOLVWĊQU.........

............................................................................................... oddano ...........JáRVyZ

R]QDF]HQLHOLVW\QD]ZąOXEVNUyWHPQD]Z\NRPLWHWXZ\ERUF]HJR

QDOLVWĊQU........

............................................................................................... oddano .............JáRVyZ*)

w.

C. .RPLVMDVWZLHUG]DĪHPDQGDW\SU]\SDGDMąQDVWĊSXMąF\POLVWRPNDQG\GDWyZ

......PDQGDW \yZ OLĞFLHQU.......... ......................................................................................................................

R]QDF]HQLHOLVW\QD]ZąOXEVNUyWHPQD]Z\NRPLWHWXZ\ERUF]HJR

......PDQGDW \yZ OLĞFLHQU.......... ......................................................................................................................

6SRĞUyG OLVW NDQG\GDWyZ uprawnionych do uczestniczenia Z SRG]LDOH PDQGDWyZ Z RNUĊJX Z\ERUF]\P

PDQGDWyZQLHX]\VNDá\QDVWĊSXMąFHOLVW\

lista nr ............

...................................................................................................................................................

ww

R]QDF]HQLHOLVW\QD]ZąOXEVNUyWHPQD]Z\NRPLWHWXZ\ERUF]HJR

lista nr ............

................................................................................................................................................. *)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

—

.go

v.p

l

—

Poz. 682

D. Na listach kandydatów któUyP SU]ySadaMą Pandaty kandydaFL RtU]yPaOL naVtĊSXMąFH OLF]Ey JáRVów

waĪnyFK*)**)

Lista nr ............ .........................................................................................................................................................

(oznaczenie listy na]wąOXEVkUótHPna]wykRPLtHtXwyERUF]HJR

1.

2.

...

a)***) : ]wLą]kX ] tyP ĪH  kandydatów RtU]yPaáR Uówną OLF]EĊ JáRVów XSUawnLaMąFą dR uzyskania

PandatX SRV]F]HJóOnL ]aĞ kandydaFL X]yVkaOL wLĊFHM JáRVów Rd wVSóákandydatawVSóákandydatów w

naVtĊSXMąFHMOLF]ELHREwRdówJáRVRwanLa

.................................................................................................................................

........................................

na]wLVkRLLPLĊ— imiona)

OLF]EaREwRdów

.................................................................................................................................

........................................

.RPLVMaVtwLHUd]aĪHSLHUwV]HĔVtwRdRX]yVkanLaPandatXPa

.....................................................................................................................................................................................

na]wLVkRLLPLĊ— imiona)

b)***) : ]wLą]kX ] tyP ĪH  kandydatów RtU]yPaáR w RkUĊJX wyERUF]yP Uówną OLF]EĊ JáRVów

uprawniająFą dR X]yVkanLa PandatX a SRnadtR OLF]Ea REwRdów JáRVRwanLa w któUyFK kandydaFL FL X]yVkaOL

wLĊFHM JáRVów MHVt Uówna L wynRVL  — SU]HSURwad]RnR ORVRwanLH w wynLkX któUHJR .RPLVMa

VtwLHUd]aĪHSLHUwV]HĔVtwRdR uzyskania mandatu ma

rcl

.....................................................................................................................................................................................

na]wLVkRLLPLĊ— imiona)

Lista nr ............ .........................................................................................................................................................

R]naF]HnLHOLVtyna]wąOXEVkUótHPna]wykRPLtHtXwyERUF]HJR

1.

2.

w.

...

a)***) : ]wLą]kX ] tyP ĪH  kandydatów RtU]yPaáR Uówną OLF]EĊ JáRVów XSUawnLaMąFą dR uzyskania

PandatX SRV]F]HJóOnL ]aĞ kandydaFL X]yVkaOL wLĊFHM JáRVów Rd wVSóákandydatawVSóákandydatów w

naVtĊSXMąFHMOLF]ELHREwRdówJáRVRwanLa

.................................................................................................................................

........................................

na]wLVkRLLPLĊ— imiona)

(lLF]EaREwRdów

.................................................................................................................................

........................................

.RPLVMaVtwLHUd]aĪHSLHUwV]HĔVtwRdRX]yVkanLaPandatXPa

ww

.....................................................................................................................................................................................

na]wLVkRLLPLĊ— imiona)

***)

b)

: ]wLą]kX ] tyP ĪH  kandydatów RtU]yPaáR w RkUĊJX wyERUF]yP Uówną OLF]EĊ JáRVów

XSUawnLaMąFą dR X]yVkanLa PandatX a SRnadtR OLF]Ea REwRdów JáRVRwanLa w któUyFK kandydaFL FL X]yVkaOL

wLĊFHM JáRVów MHVt Uówna L wynRVL  — przeprRwad]RnR ORVRwanLH w wynLkX któUHJR .RPLVMa

VtwLHUd]aĪHSLHUwV]HĔVtwRdR uzyskania mandatu ma

.....................................................................................................................................................................................

na]wLVkRLLPLĊ— imiona)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

—

.go

v.p

l

—

Poz. 682

E. .RPLVMaVtwLHUd]aĪHwwyERUaFKdR6HMPX5]HF]ySRVSROLtHM3ROVkLHM]aU]ąd]RnyFKnad]LHĔ......................

UwRkUĊJXwyERUF]yPnUwyEUanLnaSRVáów]RVtaOL

1. ................................................................................................................................................................................

na]wLVkRLLPLĊ— imiona)

z listy nr ............... ..............................................................................................................................................

R]naF]HnLHOLVtyna]wąOXEVkUótHPna]wykRPLtHtXwyERUF]HJR

2. ................................................................................................................................................................................

na]wLVkRLLPLĊ— imiona)

z listy nr ............... ..............................................................................................................................................

R]naF]HnLHOLVtyna]wąOXEVkUótHPna]wykRPLtHtXwyERUF]HJR

3. ................................................................................................................................................................................

na]wLVkRLLPLĊ— imiona)

z listy nr ............... ..............................................................................................................................................

R]naF]HnLHOLVtyna]wąOXEVkUótHPna]wykRPLtHtXwyERUF]HJR

V. $dnRtaFMaRwnLHVLHnLXSU]H]RVREy]JáaV]aMąFHOLVtyXwaJ]wyPLHnLHnLHPkRnkUHtnyFK]aU]Xtów ..............

...................................................................................................................................................................................

VI. 2SLVSU]HELHJXORVRwanLaRktóUyPPRwawSkt' ........................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

Przy VSRU]ąd]HnLXSURtRkRáXREHFnLEyOLF]áRnkRwLH.RPLVML

1) ....................................................................................................

.............................................................

na]wLVkRLLPLĊ— imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

.............................................................

3) ....................................................................................................

.............................................................

rcl

2) ....................................................................................................

.............................................................

5) ....................................................................................................

.............................................................

6) ....................................................................................................

.............................................................

7) ....................................................................................................

.............................................................

8) ....................................................................................................

.............................................................

9) ....................................................................................................

.............................................................

10) ....................................................................................................

.............................................................

11) ....................................................................................................

.............................................................

w.

4) ....................................................................................................

ww

SLHF]Ċü.RPLVML

*)

1aOHĪywSLVaüOLVtywkROHMnRĞFLnXPHUówOLVt

1a]wLVkaLLPLRnakandydatównaOHĪywyPLHnLüwkROHMnRĞFLXPLHV]F]HnLaLFKnaOLĞFLH

***)

1LHSRtU]HEnHVkUHĞOLü

**)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

2NUĊJZ\ERUF]\QU

.go

v.p

l

Załącznik do protokołu wyborów posłów

w okręgu wyborczym

do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej

w ..................................................................

VLHG]LEDRNUĊJRZHMNRPLVMLZ\ERUF]HM

REHMPXMąF\PDQGDWyZ

(liczba)

Zestawienie

Z\QLNyZJáRVRZDQLDLSRG]LDáXPDQGDWyZ

SRPLĊG]\OLVW\NDQG\GDWyZQDSRVáyZ

6SRU]ąG]RQR GQLD  11 U SU]H] 2NUĊJRZą .RPLVMĊ :\ERUF]ą

w/we ....................................................

1.

1D SRGVWDZLH ]DZLDGRPLHQLD 3DĔVWZRZHM .RPLVML :\ERUF]HM NWyUH OLVW\

rcl

NDQG\GDWyZ QD SRVáyZ VSHáQLDMą ZDUXQHN XSUDZQLDMąF\ GR XF]HVWQLF]HQLD Z

SRG]LDOH

PDQGDWyZ

2NUĊJRZD

.RPLVMD

:\ERUF]D

VWZLHUG]D

ĪH

do XF]HVWQLF]HQLD Z SRG]LDOH PDQGDWyZ Z RNUĊJX uprawnione Vą QDVWĊSXMąFH

listy NDQG\GDWyZQDSRVáyZ

/LVWDQU]JáRV]RQDSU]H]

w.

/LVWDQU]JáRV]RQDSU]H]

/LVWDQU]JáRV]RQDSU]H]

ww

...............................................................



.go

v.p

l

—2—

:\OLF]HQLH LORUD]yZ Z\ERUF]\FK DUW  †  SNW  .RGHNVX Z\ERUF]HJR 

RUD]SU]\SDGDMąF\FK PDQGDWyZ GOD XSUDZQLRQ\FK OLVW NDQG\GDWyZ QD SRVáyZ

MHVWQDVWĊSXMąFH 

/LVWDQU

/LF]EDJáRVyZ

ZDĪQ\FKRGGDQ\FK

QDWĊOLVWĊ

[ 

:\OLF]RQ\LORUD]

[ 

[ 

[ 

[ 

/LVWDQU

rcl



/LF]EDJáRVyZ

ZDĪQ\FKRGGDQ\FK

QDWĊOLVWĊ

w.

[ 

:\OLF]RQ\LORUD]

[ 

[ 

[ 

ww

[ 

«

3.

.go

v.p

l

—3—

6]HUHJNROHMQRQDMZLĊNV]\FKOLF]E LORUD]yZZ\ERUF]\FK MHVWQDVWĊSXMąF\ )

1) .....................RGSRZLDGDOLĞFLHQU

 RGSRZLDGDOLĞFLHQU

 RGSRZLDGDOLĞFLHQU

RGSRZLDGDOLĞFLHQU

4.

.RPLVMD VWZLHUG]D ĪH Z RNUĊJX Z\ERUF]\P PDQGDW\ SU]\SDGDMą QDVWĊSXMąF\P

OLVWRPNWyUHX]\VNDá\QDMZLĊNV]HLORUD]\Z\ERUF]H

................... mandat(yyZ) dla listy nr**) ......

(liczba)

................... mandat(yyZ) dla listy nr ........

................... mandat(yyZ) dla listy nr ........

................... mandat(yyZ) dla listy nr ........

:REHF X]\VNDQLD UyZQ\FK LORUD]yZ Z\ERUF]\FK DUW 232 †  .RGHNVX

rcl

5.

wyborczego SU]H]OLVWĊQU OLVWĊQUOLVWĊQU

1) mandat(yyZ SU]\]QDQROLĞFLHQUOLĞFLHQUOLĞFLHQUQD

NWyUą H RGGDQRQDMZLĊFHMJáRVyZZDĪQ\FK

)

2) mandat(yyZ SU]\]QDQROLĞFLHQUOLĞFLHQUOLĞFLHQUQDNWyUą H 

w.

RGGDQRWDNąVDPąOLF]EĊJáRVyZZDĪQ\FKOHF]NWyUD H X]\VNDáD \ QDMZLĊFHM

JáRVyZZDĪQ\FKZZLĊNV]HMOLF]ELHREZRGyZJáRVRZDQLD

)

3U]\VSRU]ąG]DQLX]HVWDZLHQLDREHFQLE\OL

............................

(podpis)

2) ..............................................................

............................

3) ..............................................................

............................

4) ..............................................................

............................

5) ..............................................................

............................

6) ..............................................................

............................

ww

1) ..............................................................

(nazwisko, imiona; funkcja w Komisji)

.go

v.p

l

—4—

7) ..............................................................

............................

8) ..............................................................

............................

9) ..............................................................

............................

10) ..............................................................

............................

11) ..............................................................

............................

SLHF]Ċü.RPLVML

______________

:\OLF]HQLD LORUD]yZ Z\ERUF]\FK GRNRQXMH VLĊ Z OLF]ELH UyZQHM OLF]ELH

PDQGDWyZZRNUĊJXZ\ERUF]\PSRZLĊNVzonej o 4 ilorazy.

**) Listy wymienia VLĊZHGáXJNROHMQRĞFLLFKQXPHUyZ

***) 1LHSRWU]HEQHVNUHĞOLü

ww

w.

rcl

*)

Załącznik nr 4

.go

v.p

l

WZÓR

WYBORY DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Kod terytorialny gminy

Siedziba Obwodowej Komisji

Wyborczej (adres)

Nr obwodu gáosowania

Gmina

Powiat

Województwo

OkrĊg wyborczy nr

OkrĊgowa Komisja Wyborcza w

PROTOKÓà GàOSOWANIA W OBWODZIE

NA KANDYDATÓW NA SENATORA

Gáosowanie rozpoczĊáo siĊ w dniu ..................................... 20......... r. o godz. ......... i trwaáo bez przerwy do godz. .........

I.

ROZLICZENIE KART DO GàOSOWANIA

1.

Liczba wyborców uprawnionych do gáosowania

(umieszczonych w spisie) w chwili zakoĔczenia gáosowania

1a.

w tym

Liczba wyborców, którym wysáano pakiety wyborcze

2. Komisja otrzymaáa kart do gáosowania

Liczba wyborców, którym wydano karty do gáosowania

(liczba podpisów w spisie)

Liczba wyborców gáosujących przez peánomocnika (liczba kart do

3a. gáosowania wydanych na podstawie otrzymanych przez komisjĊ aktów

peánomocnictwa)

rcl

3.

4. Nie wykorzystano kart do gáosowania

Uwaga! Suma liczb z pkt. 3. i 4. powinna byü równa liczbie z pkt. 2.; jeĞli tak nie jest — przypuszczalną przyczynĊ naleĪy omówiü

w punkcie 11.

II. USTALENIE WYNIKÓW GàOSOWANIA

Komisja stwierdziáa, Īe pieczĊcie na urnie pozostaáy nienaruszone. Po wyjĊciu kart z urny Komisja ustaliáa na ich

podstawie nastĊpujące wyniki gáosowania

w.

5. Liczba kart wyjĊtych z urny

5a.

w tym

Liczba kart wyjĊtych z kopert na karty do gáosowania

Uwaga! Liczba z pkt. 5. pomniejszona o liczbĊ z pkt. 5a powinna byü równa liczbie z pkt. 3. Dodatkowo liczba z pkt. 5a nie moĪe

byü wiĊksza od liczby z pkt. 1a; jeĞli tak nie jest — przypuszczalną przyczynĊ naleĪy omówiü w punkcie 12.

6. Liczba kart niewaĪnych

ww

7. Liczba kart waĪnych

Uwaga! Suma liczb z pkt. 6. i 7. musi byü równa liczbie z pkt. 5.

8. Liczba gáosów niewaĪnych

9. Liczba gáosów waĪnych

Uwaga! Suma liczb z pkt. 8. i 9. musi byü równa liczbie z pkt. 7.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

—

.go

v.p

l

—

Poz. 682

10. 3RV]F]HJyOQLNDQG\GDFLRWU]\PDOLQDVWĊSXMąFHOLF]E\JáRVyZZDĪQ\FK

1.

.................................................................. (QD]ZLVNRLLPLĊ² imiona)

]JáRV]RQ\SU]H] (QD]ZDOXEVNUyWQD]Z\NRPLWHWXZ\ERUF]HJR)

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

13.

14.

15.

16.

w.

17.

rcl

12.

18.

19.

20.

ww

«

Razem

Uwaga! 6XPD JáRVyZ RGGDQ\FK QD ZV]\VWNLFK NDQG\GDWyZ UXEU\ND Ä5D]HP´  musi E\ü UyZQD liczbie ] SNW  /LF]ED JáRVyZ

X]\VNDQ\FKSU]H]NWyUHJRNROZLHN]NDQG\GDWyZQLHPRĪH E\üZLĊNV]DQLĪOLF]ED]SNW

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

III. UWAGI I ADNOTACJE

—

.go

v.p

l

—

Poz. 682

11.*)8ZDJLRSU]\SXV]F]DOQHMSU]\F]\QLHHZHQWXDOQHMUyĪQLF\SRPLĊG]\VXPąOLF]E] pkt. 3. LDOLF]Eą]SNWMHĪHOL

UyĪQLFDQLHZ\VWĊSXMHZSLVDüÄEUDNXZDJ´: ..............................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

12.

*)

Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej UyĪQLF\ SRPLĊG]\ OLF]Eą ] pkt. 5. a OLF]Eą ] SNW  MHĪHOL

UyĪQLFDQLHZ\VWĊSXMHZSLVDüÄEUDNXZDJ´ ..............................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

13.

*)

:WUDNFLHJáRVRZDQLDZ\GDQRQDVWĊSXMąFH]DU]ąG]HQLDMHĪHOLQLHZ\GDQRZSLVDüÄEUDN]DU]ąG]HĔ´: ...................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

14.*) $GQRWDFMD R ZQLHVLHQLX SU]H] PĊĪyZ ]DXIDQLD XZDJ ] Z\PLHQLHQLHP NRQNUHWQ\FK ]DU]XWyZ**) MHĪHOL QLH PD

ZSLVDüÄEUDN]DU]XWyZ´ ...........................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

15.*) $GQRWDFMDRZQLHVLHQLXSU]H]F]áRQNyZ.RPLVMLXZDJ]Z\PLHQLHQLHPNRQNUHWQ\FK]DU]XWyZ **)MHĪHOLQLHPD

ZSLVDüÄEUDN]DU]XWyZ´ ...........................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

rcl

...................................................................................................................................................................................

16.*) Inne uwagiMHĪHOLQLHPDZSLVDüÄEUDNXZDJ´: .......................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

3U]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRáXREHFQLE\OLF]áRQNRZLH.RPLVML

1) .....................................................................................................

QD]ZLVNRLLPLĊ— imiona, funkcja w Komisji)

.............................................................

(podpis)

.............................................................

3) .....................................................................................................

.............................................................

4) .....................................................................................................

.............................................................

5) .....................................................................................................

.............................................................

6) .....................................................................................................

.............................................................

7) .....................................................................................................

.............................................................

8) .....................................................................................................

.............................................................

9) .....................................................................................................

.............................................................

ww

w.

2) .....................................................................................................

*)

**)

SLHF]Ċü.RPLVML

-HĪHOLWUHĞüGRW\F]ąFDGDQHJRSXQNWXSURWRNRáXQLHPLHĞFLVLĊQDIRUPXODU]XQDOHĪ\GRáąF]\üMą do SURWRNRáX]D]QDF]DMąFWRZ

odpowiednim punkcie SURWRNRáX

:UD]LH]JáRV]HQLDXZDJSU]H]PĊĪyZ]DXIDQLDOXEF]áRQNyZ.RPLVMLVWDQRZLVNR.RPLVMLZREHF ]DU]XWyZQDOHĪ\GRáąF]\ü

GRSURWRNRáX

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

załącznik nr 5 do uchwały;

1) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U.

ww

w.

z 2011 r. Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588, Nr 134, poz. 777,

Nr 147, poz. 881 i Nr 149, poz. 889.

Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej

S.J. Jaworski

.go

v.p

l

Załącznik nr 5

.go

v.p

l

WZÓR

WYBORY DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

2NU ĊJ Z\ ERU F] \ Q r

2NUĊJRZD.RPLVMD:\ERUF]D w

35272.Ïà:<1,.Ï:*à262:$1,$,:<1,.Ï::<%25Ï:

SENATORA :2.5ĉ*8:<%25&=<0

:\QLNL JáRVRZDQLD L Z\QLNL Z\ERUyZ VHQDWRUa Z RNUĊJX Z\ERUF]\P XVWDORQR Z GQLX 

20....... r.

I.

*áRVRZDQLH SU]HSURZDG]RQR Z  REZRGDFK JáRVRZDQLD L QD SRGVWDZLH SURWRNRáyZ JáRVRZDQLD

otrzymanych od obwodowych komisji wyborczych 2NUĊJRZD .RPLVMD :\ERUF]D XVWDOLáD QDVWĊSXMąFH Z\QLNL

JáRVRZDQLDZRNUĊJX

1. /LF]EDZ\ERUFyZXSUDZQLRQ\FKGRJáRVRZDQLD

w tym

Liczba Z\ERUFyZNWyU\PZ\VáDQo pakiety wyborcze

2.

Liczba otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze kart

GRJáRVRZDQLD

rcl

1a.

3. /LF]EDZ\ERUFyZNWyU\PZ\GDQRNDUW\GRJáRVRZDQLD

/LF]EDZ\ERUFyZJáRVXMąF\FKSU]H]SHáQRPRFQLND OLF]EDNDUW

3a. GRJáRVRZDQLDZ\GDQ\FKQDSRGVWDZLHRWU]\PDQ\FKSU]H]

NRPLVMHREZRGRZHDNWyZSHáQRPRFQLFWZD

4. /LF]EDQLHZ\NRU]\VWDQ\FKNDUWGRJáRVRZDQLD

w.

5. /LF]EDNDUWZ\MĊW\FK]XUQ\

5a.

w tym

/LF]EDNDUWZ\MĊW\FK]NRSHUWQDNDUW\GRJáRVRZDQLD

6. /LF]EDNDUWQLHZDĪQ\FK

ww

7. /LF]EDNDUWZDĪQ\FK

8. /LF]EDJáRVyZQLHZDĪQ\FK

9. /LF]EDJáRVyZZDĪQ\FK

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

—

.go

v.p

l

—

10. 3RV]F]HJyOQLNDQG\GDFLRWU]\PDOLQDVWĊSXMąFHOLF]E\JáRVyZZDĪQ\FK

1.

.................................................................. (QD]ZLVNRLLPLĊ² imiona)

]JáRV]RQ\SU]H]........ (nazwa OXEVNUyWQD]Z\komitetu wyborczego)

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

12.

13.

14.

w.

15.

rcl

10.

11.

Poz. 682

16.

17.

18.

ww

19.

20.

«

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

—

.go

v.p

l

—

Poz. 682

II.

11.

*)

.RPLVMDVWZLHUG]DĪH

a)

QDVWĊSXMąF\ NDQG\GDt otrzymaá Z RNUĊJX Z\ERUF]\P QDMZLĊFHM RGGDQ\FK JáRVyZ ZDĪQ\FK

wobec czego zostaá wybrany na senatora

1)

.........................................................................................................

(nazwisko LLPLĊ— imiona)

.........................

OLF]EDJáRVyZ

]JáRV]RQ\SU]H].......................................................................................................

R]QDF]HQLHOLVW\QD]ZąOXEVNUyWHPQD]Z\NRPLWHWXZ\ERUF]HJR

b)

Z]ZLą]NX]W\PĪH.........NDQG\GDWyZRWU]\PDáRZRNUĊJXZ\ERUF]\PUyZQą

(liczba)

OLF]EĊJáRVyZXSUDZQLDMąFąGRX]\VNDQLDPDQGDWXLNDQG\GDWyZW\FKMHVWZLĊFHMQLĪPDQGDWyZ

GR REVDG]HQLD SRV]F]HJyOQL ]DĞ NDQG\GDFL X]\VNDOL ZLĊFHM JáRVyZ RG

ZVSyáNDQG\GDWDZVSyáNDQG\GDWyZZQDVWĊSXMąFHMOLF]ELHREZRGyZJáRVRZDQLD

1)

.........................................................................................................

QD]ZLVNRLLPLĊ— imiona)

2)

.........................

OLF]EDREZRGyZ

zgáRV]RQ\SU]H]........................................................................................................................

.........................................................................................................

.........................

]JáRV]RQ\SU]H]........................................................................................................................

QDVHQDWRUD]RVWDáZ\EUDQ\

..................................................................................................................................................

rcl

1)

QD]ZLVNRLLPLĊ— imiona)

]JáRV]RQ\SU]H].......................................................................................................................

R]QDF]HQLHOLVW\QD]ZąOXEVNUyWHPQD]Z\NRPLWHWXZ\ERUF]HJR

c)

Z]ZLą]NX]W\PĪH.................... NDQG\GDWyZRWU]\PDáRZRNUĊJXZ\ERUF]\PUyZQą

(liczba)

OLF]EĊ JáRVyZ XSUDZQLDMąFąGR X]\VNDQLD PDQGDWX D SRQDGWR OLF]ED REZRGyZ JáRVRZDQLD Z

NWyU\FKNDQG\GDFLFLX]\VNDOLZLĊFHMJáRVyZMHVWUyZQDLZ\QRVL— przeprowadzono

(liczba)

w.

ORVRZDQLHZZ\QLNXNWyUHJRVHQDWRUHP ]RVWDá

1) .................................................................................................................................................

QD]ZLVNRLLPLĊ— imiona)

]JáRV]RQ\SU]H].........................................................................................

ww

R]QDF]HQLHOLVW\QD]ZąOXEVNUyWHPQD]Z\NRPLWHWXwyborczego)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

—

.go

v.p

l

—

Poz. 682

III.

12.*) .RPLVMD VWZLHUG]D ĪH QLH RWU]\PDáD Z FLąJX  JRG]LQ RG ]DNRĔF]HQLD JáRVRZDQLD Z\QLNyZ

JáRVRZDQLD ] QDVWĊSXMąF\FK REZRGyZ JáRVRZDQLD XWZRU]RQ\FK za JUDQLFąna polskich statkach

morskich*)

2EZyGQU]VLHG]LEą ......................................................................................................................,

2EZyGQU]VLHG]LEą ......................................................................................................................,

WMáąF]QLH]REZRGyZJáRVRZDQLD3U]\F]\QąQLHX]\VNDQLDZ\QLNyZJáRVRZDQLDE\áR

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

Zgodnie z art. 272 § 2 Kodeksu wyborczego JáRVRZDQLHZW\FKREZRGDFKX]QDMHVLĊ]D QLHE\áHLZ

]ZLą]NX ] W\P REZRG\ WH QLH ]RVWDá\ Z\ND]DQH Z OLF]ELH REZRGyZ Z NWyU\FK SU]HSURZDG]RQR

JáRVRZDQLH

IV.

13.**) $GQRWDFMD R ZQLHVLHQLX SU]H] RVRE\ ]JáDV]DMąFH NDQG\GDWyZ XZDJ ] Z\PLHQLHQLHP NRQNUHWQ\FK

]DU]XWyZ; MHĪHOLQLHPDZSLVDüÄEUDN]DU]XWyZ´: ....................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

V.

14.*)**) 2SLVSU]HELHJXORVRZDQLDRNWyU\PPRZDZSNW .............................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

3U]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRáXREHFQLE\OLF]áRQNRZLH.RPLVML

1) ....................................................................................................

.............................................................

QD]ZLVNRLLPLĊ— imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

.............................................................

rcl

2) ....................................................................................................

.............................................................

4) ....................................................................................................

.............................................................

5) ....................................................................................................

.............................................................

6) ....................................................................................................

.............................................................

7) ....................................................................................................

.............................................................

8) ....................................................................................................

.............................................................

9) ....................................................................................................

.............................................................

w.

3) ....................................................................................................

10) ....................................................................................................

.............................................................

11) ....................................................................................................

.............................................................

ww

SLHF]Ċü.RPLVML

*)

**)

1LHSRWU]HEQHVNUHĞOLü

-HĪHOLWUHĞüQLHPLHĞFLVLĊQDIRUPXODU]XQDOHĪ\GRáąF]\üMąGRSURWRNRáX]D]QDF]DMąFWRZPLHMVFXSU]H]QDF]RQ\PQD

wpisanie adnotacji.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Załącznik nr 6

.go

v.p

l

WZÓR

WYBORY DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Kod terytorialny gminy

Siedziba Obwodowej Komisji

Wyborczej (adres)

Nr obwodu gáosowania

Gmina

Powiat

Województwo

OkrĊg wyborczy nr

OkrĊgowa Komisja Wyborcza w

PROTOKÓà GàOSOWANIA W OBWODZIE

NA KANDYDATA NA SENATORA

Gáosowanie rozpoczĊáo siĊ w dniu ..................................... 20......... r. o godz. ......... i trwaáo bez przerwy do godz. .........

I.

ROZLICZENIE KART DO GàOSOWANIA

1.

Liczba wyborców uprawnionych do gáosowania

(umieszczonych w spisie) w chwili zakoĔczenia gáosowania

1a.

w tym

Liczba wyborców, którym wysáano pakiety wyborcze

2. Komisja otrzymaáa kart do gáosowania

Liczba wyborców, którym wydano karty do gáosowania

(liczba podpisów w spisie)

Liczba wyborców gáosujących przez peánomocnika (liczba kart do

3a. gáosowania wydanych na podstawie otrzymanych przez komisjĊ aktów

peánomocnictwa)

rcl

3.

4. Nie wykorzystano kart do gáosowania

Uwaga! Suma liczb z pkt. 3. i 4. powinna byü równa liczbie z pkt. 2.; jeĞli tak nie jest — przypuszczalną przyczynĊ naleĪy omówiü

w punkcie 11.

II. USTALENIE WYNIKÓW GàOSOWANIA

Komisja stwierdziáa, Īe pieczĊcie na urnie pozostaáy nienaruszone. Po wyjĊciu kart z urny Komisja ustaliáa na ich

podstawie nastĊpujące wyniki gáosowania

w.

5. Liczba kart wyjĊtych z urny

5a.

w tym

Liczba kart wyjĊtych z kopert na karty do gáosowania

Uwaga! Liczba z pkt. 5. pomniejszona o liczbĊ z pkt. 5a powinna byü równa liczbie z pkt. 3. Dodatkowo liczba z pkt. 5a nie moĪe

byü wiĊksza od liczby z pkt. 1a; jeĞli tak nie jest — przypuszczalną przyczynĊ naleĪy omówiü w punkcie 12.

6. Liczba kart niewaĪnych

ww

7. Liczba kart waĪnych

Uwaga! Suma liczb z pkt. 6. i 7. musi byü równa liczbie z pkt. 5.

8. Liczba gáosów niewaĪnych

9. Liczba gáosów waĪnych

Uwaga! Suma liczb z pkt. 8. i 9. musi byü równa liczbie z pkt. 7.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

10.

—

.go

v.p

l

—

Poz. 682

Za wyborem kandydata na senatora oraz przeciw wyborowi kandydata oddano

QDVWĊSXMąFHOLF]E\JáRVyZZDĪQ\FK

Dane kandydata

1D]ZLVNRLLPLĊ

=JáRV]RQ\SU]H].RPLWHW

Wyborczy

1. /LF]EDJáRVyZZDĪQ\FK]DZ\ERUHPNDQG\GDWD

2. /LF]EDJáRVyZZDĪQ\FKSU]HFLZZ\ERURZLNDQG\GDWD

Razem

ww

w.

rcl

Uwaga! 6XPD JáRVyZ RGGDQ\FK za wyborem kandydata i przeciwko wyborowi kandydata UXEU\ND Ä5D]HP´  musi E\ü UyZQD

liczbie z pkt. 9.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

III. UWAGI I ADNOTACJE

—

.go

v.p

l

—

Poz. 682

11.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie HZHQWXDOQHMUyĪQLF\SRPLĊG]\VXPąOLF]E] pkt. 3. LDOLF]Eą]SNWMHĪHOL

UyĪQLFDQLHZ\VWĊSXMHZSLVDüÄEUDNXZDJ´: ..............................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

12.

*)

8ZDJL R SU]\SXV]F]DOQHM SU]\F]\QLH HZHQWXDOQHM UyĪQLF\ SRPLĊG]\ OLF]Eą ] pkt. 5. a OLF]Eą ] SNW  MHĪHOL

UyĪQLFDQLHZ\VWĊSXMHZSLVDüÄEUDNXZDJ´ ..............................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

13.

*)

:WUDNFLHJáRVRZDQLDZ\GDQRQDVWĊSXMąFH]DU]ąG]HQLDMHĪHOLQLHZ\GDQRZSLVDüÄEUDN]DU]ąG]HĔ´: ...................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

14.*) $GQRWDFMD R ZQLHVLHQLX SU]H] PĊĪyZ ]DXIDQLD XZDJ ] Z\PLHQLHQLHP NRQNUHWQ\FK ]DU]XWyZ **) MHĪHOL QLH PD

wpLVDüÄEUDN]DU]XWyZ´ ...........................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

15.*) $GQRWDFMDRZQLHVLHQLXSU]H]F]áRQNyZ.RPLVMLXZDJ]Z\PLHQLHQLHPNRQNUHWQ\FK]DU]XWyZ **)MHĪHOLQLHPD

ZSLVDüÄEUDN]DU]XWyZ´ ...........................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

16.*) Inne uwagiMHĪHOLQLHPDZSLVDüÄEUDNXZDJ´: .......................................................................................................

rcl

...................................................................................................................................................................................

3U]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRáXREHFQLE\OLF]áRQNRZLH.RPLVML

1) .....................................................................................................

QD]ZLVNRLLPLĊ— imiona, funkcja w Komisji)

.............................................................

(podpis)

.............................................................

3) .....................................................................................................

.............................................................

4) .....................................................................................................

.............................................................

5) .....................................................................................................

.............................................................

w.

2) .....................................................................................................

.............................................................

7) .....................................................................................................

.............................................................

8) .....................................................................................................

.............................................................

9) .....................................................................................................

.............................................................

ww

6) .....................................................................................................

*)

**)

SLHF]Ċü.RPLVML

-HĪHOLWUHĞü GRW\F]ąFDGDQHJRSXQNWXSURWRNRáXQLHPLHĞFLVLĊQDIRUPXODU]XQDOHĪ\GRáąF]\üMą do SURWRNRáX]D]QDF]DMąFWRZ

RGSRZLHGQLPSXQNFLHSURWRNRáX

:UD]LH]JáRV]HQLDXZDJSU]H]PĊĪyZ]DXIDQLDOXEF]áRQNyZ.RPLVMLVWDQRZLVNR.RPLVMLZREHF ]DU]XWyZQDOHĪ\GRáąF]\ü

GRSURWRNRáX

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Załącznik nr 7

.go

v.p

l

WZÓR

WYBORY DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

2NUĊJ Z\ ERUF] \ Q r

2NUĊJRZD.RPLVMD:\ERUF]D w

35272.Ïà:<1,.Ï:*à262:$1,$,:<1,.Ï::<%25Ï:

SENATORA :2.5ĉ*8:<%25&=<0

:\QLNL JáRVRZDQLD L Z\QLNL Z\ERUyZ VHQDWRUa Z RNUĊJX Z\ERUF]\P XVWDORQR Z GQLX 

20....... r.

I.

.RPLVMDVWZLHUG]LáDĪHMHG\Q\PNDQG\GDWHPZZ\ERUDFKE\á««««««««««««««««««««

QD]ZLVNRLLPLĊ– imiona)

]JáRV]RQ\SU]H]««««««««««««««««««««««««««««««««««««««

(VNUyWQD]Z\OXEnazwa komitetu wyborczego)

*áRVRZDQLH SU]HSURZDG]RQR Z  REZRGDFK JáRVRZDQLD L QD SRGVWDZLH SURWRNRáyZ JáRVRZDQLD

RWU]\PDQ\FK RG REZRGRZ\FK NRPLVML Z\ERUF]\FK 2NUĊJRZD .RPLVMD :\ERUF]D XVWDOLáD QDVWĊSXMąFH Z\QLNL

JáRVRZDQLDZRNUĊJX

1. /LF]EDZ\ERUFyZXSUDZQLRQ\FKGRJáRVRZDQLD

w tym

Liczba Z\ERUFyZNWyU\PZ\VáDQR pakiety wyborcze

2.

Liczba otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze kart

GRJáRVRZDQLD

rcl

1a.

3. /LF]EDZ\ERUFyZNWyU\PZ\GDQRNDUW\GRJáRVRZDQLD

/LF]EDZ\ERUFyZJáRVXMąF\FKSU]H]SHáQRPRFQLND OLF]EDNDUW

3a. GRJáRVRZDQLDZ\GDQ\FKQDSRGVWDZLHRWU]\PDQ\FKSU]H]

NRPLVMHREZRGRZHDNWyZSHáQRPRFQLFWZD

w.

4. Liczba niewykorzystanych kart GRJáRVRZDQLD

5. /LF]EDNDUWZ\MĊW\FK]XUQ\

5a.

w tym

/LF]EDNDUWZ\MĊW\FK]NRSHUWQDNDUW\GRJáRVRZDQLD

ww

6. /LF]EDNDUWQLHZDĪQ\FK

7. /LF]EDNDUWZDĪQ\FK

8. /LF]EDJáRVyZQLHZDĪQ\FK

9. /LF]EDJáRVyZZDĪQ\FK

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

.go

v.p

l

—2—

10.

/LF]EDJáRVyZZDĪQ\FKRGGDQ\FKáąF]QLH]DLSU]HFLZ

wyborowi kandydata

10a.

ZW\POLF]EDJáRVyZZDĪQ\FKRGGDQ\FK]DZ\ERUHP

kandydata

10b.

w tym liczba JáRVyZZDĪQ\FKRGGDQ\FKSU]HFLZNRZ\ERURZL

kandydata

II.

11. /LF]EDJáRVyZVWDQRZLąFDZLĊFHMQLĪSRáRZĊJáRVyZZDĪQ\FKZ\PDJDQDGODZ\ERUXVHQDWRUDZ\QRVL

…………….………………….

12.*) :\PDJDQąOLF]EĊJáRVyZX]\VNDáL]RVWDáZ\EUDQ\QDVHQDWRUD……………………………………………..

QD]ZLVNRLLPLĊ– imiona)

]JáRV]RQ\SU]H]……………………………………………………………………………………………….

VNUyWQD]Z\OXEQD]ZDNRPLWHWXZ\ERUF]HJR

ww

w.

rcl

13.*) .DQG\GDWQLHX]\VNDáZ\PDJDQHMOLF]E\JáRVyZ ]DZ\ERUHPD]DWHPZRNUĊJXZ\ERUF]\PQLHZ\EUDQR

senatora.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

ww

w.

rcl

.go

v.p

l

załącznik nr 8 do uchwały.

Załącznik nr 8

.go

v.p

l

WZÓR

WYBORY DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

PROTOKÓà

PAēSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

z dnia ………………………. 20 …. r.

zbiorczych wyników gáosowania na listy kandydatów na posáów w skali kraju



=JRGQLH]DUW†XVWDZ\]GQLDVW\F]QLDU±.RGHNVZ\ERUF]\ ']81USR]

]SyĨQ]P 3DĔVWZRZD.RPLVMD:\ERUF]DVWZLHUG]DFRQDVWĊSXMH

I.

: Z\ERUDFK GR 6HMPX 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM ]DU]ąG]RQ\FK QD G]LHĔ ««««««« QD

ZV]\VWNLHOLVW\NDQG\GDWyZQDSRVáyZRGGDQRZVNDOLNUDMX«««««««JáRVyZZDĪQ\FK

II.

1DSRV]F]HJyOQHOLVW\NDQG\GDWyZQDSRVáyZRGGDQRZVNDOLNUDMXJáRVyZZDĪQ\FK

 listy nr …. ]JáRV]RQH SU]H] .RPLWHW :\ERUF]\ ««««««««««««««««

rcl

RGGDQR……JáRVyZWRMHVW……%

 listy nr ….]JáRV]RQHSU]H].RPLWHW:\ERUF]\«««««««««««««««««

RGGDQR…….JáRVyZWRMHVW…..%

 listy nr ….]JáRV]RQHSU]H].RPLWHW:\ERUF]\«««««««««««««««««

RGGDQR…….JáRVyZWRMHVW…..%

w.

 «««

III.

1DVWĊSXMąFHOLVW\NDQG\GDWyZQDSRVáyZVSHáQLDMąZDUXQNLGRXF]HVWQLF]HQLDZSRG]LDOHPDQGDWyZ

ZRNUĊJDFKZ\ERUF]\FK

 OLVW\ ]JáRV]RQH SU]H] NRPLWHW\ Z\ERUF]H SDUWLL SROLW\F]Q\FK RUD] NRPLWHW\ Z\ERUF]H

Z\ERUFyZNWyUHRWU]\PDá\FRQDMPQLHMZDĪQLHRGGDQ\FKJáRVyZZVNDOLNUDMX DUW

ww

†.RGHNVXZ\ERUF]HJR 

OLVW\QU«]JáRV]RQHSU]H].RPLWHW:\ERUF]\««««««««««««««««

OLVW\QU«]JáRV]RQHSU]H].RPLWHW:\ERUF]\««««««««««««««««

OLVW\QU«]JáRV]RQHSU]H].RPLWHW:\ERUF]\««««««««««««««««





 =PLDQ\ Z\PLHQLRQHM XVWDZ\ ]RVWDá\ RJáRV]RQH Z '] 8 ]  U 1U  SR]  1U  SR] 

1USR]1USR]L1USR]

.go

v.p

l

—2—

2) OLVW\ QU « ]JáRV]RQH SU]H] .RDOLF\MQ\ .RPLWHW :\ERUF]\ ««««««««««««

NWyU\RWU]\PDáFRQDMPQLHMZDĪQLHRGGDQ\FKJáRVyZZVNDOLNUDMX DUW†.RGHNVX

wyborczego)

3) OLVWDOLVW\ QU « ]DUHMHVWURZDQH Z RNUĊJX Z\ERUF]\PRNUĊJDFK Z\ERUF]\FK QU «

.RPLWHWX :\ERUF]HJR :\ERUFyZ ««««««« XWZRU]RQego SU]H] Z\ERUFyZ

zU]HV]RQ\FKZ]DUHMHVWURZDQHMRUJDQL]DFMLPQLHMV]RĞFLQDURGRZHM DUW†LDUW†

Kodeksu wyborczego).

3U]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRáXREHFQLE\OLF]áRQNRZLH.RPLVML

...................................................

(podpis)

...................................................

3) ....................................................................................

...................................................

4) ....................................................................................

...................................................

5) ....................................................................................

...................................................

6) ....................................................................................

...................................................

7) ....................................................................................

...................................................

rcl

1) ....................................................................................

QD]ZLVNRLLPLĊ² imiona, funkcja w Komisji)

2) ....................................................................................

8) ....................................................................................

...................................................

9) ....................................................................................

...................................................

ww

w.

SLHF]Ċü.RPLVML

Elektronicznie

podpisany przez

Grzegorz Paczowski

Data: 2011.07.29

19:43:45 +02'00'

Poz. 682

.go

v.p

l

682

UCHWAŁA PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

z dnia 11 lipca 2011 r.

w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów z wyborów stosowanych

w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej

Na podstawie art. 160 § 1 pkt 6 ustawy z dnia

5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21,

poz. 112, z późn. zm.1)) Państwowa Komisja Wyborcza

uchwala, co następuje

Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej

z dnia 11 lipca 2011 r. (poz. 682)

Załącznik nr 1

WZÓR

WYBORY DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

1UREZRGXJáRVRZDQLD

Kod terytorialny gminy

Siedziba Obwodowej Komisji

Wyborczej (adres)

Gmina

Powiat

2NUĊJ Z\ ERUF] \ Q r

:RMHZyG]WZo

2NUĊJRZD.RPLVMD:\ERUF]D w

35272.Ïà*à262:$1,$W OBWODZIE

1$/,67<.$1'<'$7Ï:1$326àÏ

*áRVRZDQLHUR]SRF]ĊáRVLĊZGQLX..................................... 20......... URJRG]LWUZDáRbez przerwy do godz. .........

ROZLICZENIE KART DO *à262:$1,$

I.

1.

/LF]EDZ\ERUFyZXSUDZQLRQ\FKGRJáRVRZDQLD

XPLHV]F]RQ\FKZVSLVLH ZFKZLOL]DNRĔF]HQLDJáRVRZDQLD

1a.

w tym

Liczba Z\ERUFyZNWyU\PZ\VáDQRpakiety wyborcze

2. .RPLVMDRWU]\PDáDNDUWGRJáRVRZDQLD

/LF]EDZ\ERUFyZNWyU\PZ\GDQRNDUW\GRJáRVRZDQLD

OLF]EDSRGSLVyZZVSLVLH

w tym

3a. /LF]EDZ\ERUFyZJáRVXMąF\FKSU]H]SHáQRPRFQLND OLF]EDNDUWGRJáRVRZDQLD

Z\GDQ\FKQDSRGVWDZLHRWU]\PDQ\FKSU]H]NRPLVMĊDNWyZSHáQRPRFQLFWZD)

rcl

3.

4. 1LHZ\NRU]\VWDQRNDUWGRJáRVRZDQLD

Uwaga! 6XPDOLF]E]SNWLSRZLQQDE\ü UyZQDOLF]ELH]SNWMHĞOLWDNQLHMHVW² SU]\SXV]F]DOQąSU]\F]\QĊQDOHĪ\RPyZLü

w punkcie 11.

II. 867$/(1,(:<1,.Ï:*àOSOWANIA

w.

.RPLVMD VWZLHUG]LáD ĪH SLHF]ĊFLH QD XUQLH SR]RVWDá\ QLHQDUXV]RQH 3R Z\MĊFLX NDUW ] XUQ\ .RPLVMD XVWDOLáD QD LFK

podstawie QDVWĊSXMąFHZ\QLNLJáRVRZDQLD

5. /LF]EDNDUWZ\MĊW\FK]XUQ\

5a.

w tym

/LF]EDNDUWZ\MĊW\FK]NRSHUWQDNDUW\GRJáRVRZDQLD

Uwaga! Liczba z pkt. 5. pomniejszona ROLF]EĊ]SNWDSRZLQQDE\üUyZQDOLF]ELH]SNW. Dodatkowo liczba z pkt. DQLHPRĪH

E\üZLĊNV]DRGOLF]E\]SNW. 1aMHĞOLWDNQLHMHVW² SU]\SXV]F]DOQąSU]\F]\QĊQDOHĪ\RPyZLüZSXQNFLH

ww

6. /LF]EDNDUWQLHZDĪQ\FK

7. /LF]EDNDUWZDĪQ\FK

Uwaga! Suma liczb z pkt. 6. i 7. musi E\üUyZQDOLF]ELH]SNW

8. Liczba JáRVyZQLHZDĪQ\FK

9.

/LF]EDJáRVyZZDĪQ\FK

RGGDQ\FKáąF]QLHQDZV]\VWNLHOLVW\NDQG\GDWyZ

Uwaga! Suma liczb z pkt. 8. i 9. musi E\üUyZQDOLF]ELH]SNW

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

—

.go

v.p

l

—

Poz. 682

10. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano

QDVWĊSXMąFHOLF]E\JáRVyZZDĪQ\FK

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

R]QDF]HQLHOLVW\QD]ZąOXEVNUyWHPQD]Z\NRPLWHWXZ\ERUF]HJR

(nr listy)

ww

w.

rcl

/LF]EDJáRVyZZDĪQ\FKRGGDQ\FKQDOLVWĊ

1DSRV]F]HJyOQ\FKNDQG\GDWyZ]WHMOLVW\RGGDQRQDVWĊSXMąFHOLF]E\JáRVyZZDĪQ\FK

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

Razem

Uwaga! 6XPD JáRVyZ RGGDQ\FK QD ZV]\VWNLFK NDQG\GDWyZ ] GDQHM OLVW\ UXEU\ND Ä5D]HP´  UyZQD VLĊ OLF]ELH JáRVyZ ZDĪQ\FK

RGGDQ\FKQDWĊOLVWĊ:\MąWHNRGWHM]DVDG\PRĪHGRW\F]\üOLVW\QDNWyUHM]QDMGXMHVLĊQD]ZLVNRNDQG\GDWDVNUHĞORQHJR]

listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

III. UWAGI I ADNOTACJE

—

.go

v.p

l

—

Poz. 682

11.*)Uwagi o SU]\SXV]F]DOQHMSU]\F]\QLHHZHQWXDOQHMUyĪQLF\SRPLĊG]\VXPąOLF]E] pkt. 3. LDOLF]Eą]SNWMHĪHOL

UyĪQLFDQLHZ\VWĊSXMHZSLVDüÄEUDNXZDJ´: ..............................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

12.*) 8ZDJL R SU]\SXV]F]DOQHM SU]\F]\QLH HZHQWXDOQHM UyĪQLF\ SRPLĊG]\ OLF]Eą ] pkt. 5. a OLF]Eą ] SNW. 3. MHĪHOL

UyĪQLFDQLHZ\VWĊSXMHZSLVDüÄEUDNXZDJ´: ..............................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

13.

*)

:WUDNFLHJáRVRZDQLDZ\GDQRQDVWĊSXMąFH]DU]ąG]HQLDMHĪHOLQLHZ\GDQRZSLVDüÄEUDN]DU]ąG]HĔ´: ...................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

14.

*)

$GQRWDFMD R ZQLHVLHQLX SU]H] PĊĪyZ ]DXIDQLD XZDJ ] Z\PLHQLHQLHP NRQNUHWQ\FK ]DU]XWów**) MHĪHOL QLH PD

wSLVDüÄEUDN]DU]XWów´ ...........................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

15.

*)

$GQRWDFMDRwQLHVLHQLXSU]H]F]áRQNów.RPLVMLXwDJ]w\PLHQLHQLHPNRQNUHWQ\FK]DU]XWów **)MHĪHOLQLHPD

wSLVDüÄEUDN]DU]XWów´ ..........................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

16.*) Inne uwagiMHĪHOLQLHPDwSLVDüÄEUDNXwDJ´: .......................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

Przy spor]ąG]HQLXSURWRNRáXREHFQLE\OLF]áRQNRwLH.RPLVML

1) .....................................................................................................

.............................................................

QD]wLVNRLLPLĊ— imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

.............................................................

3) .....................................................................................................

.............................................................

4) .....................................................................................................

.............................................................

5) .....................................................................................................

.............................................................

6) .....................................................................................................

.............................................................

7) .....................................................................................................

.............................................................

8) .....................................................................................................

.............................................................

w.

rcl

2) .....................................................................................................

9) .....................................................................................................

.............................................................

ww

SLHF]Ċü.RPLVML

*)

**)

-HĪHOLWUHĞüGRW\F]ąFDGDQHJRSXQNWXSURWRNRáXQLHPLHĞFLVLĊQDIRUPXODU]XQDOHĪ\GRáąF]\üMą do SURWRNRáX

]D]QDF]DMąFWRwRGSRwLHGQLP SXQNFLHSURWRNRáX

:UD]LH]JáRV]HQLDXwDJSU]H]PĊĪów]DXIDQLDOXEF]áRQNów.RPLVMLVWDQRwLVNR.RPLVMLwREHF zarzutów

QaOHĪ\ GRáąFz\ü GR SrRtRNRáu

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy