Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 23 listopada 2011 r. w sprawie wzorów urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum

§ 1. Ustala się wzory urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym

przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw

referendum

1) protokołu głosowania w obwodzie w referendum

gminnym, w którym pod referendum poddano jedną sprawę — stanowiący załącznik nr 1 do uchwały;

2) protokołu głosowania w obwodzie w referendum

gminnym, w którym pod referendum poddano więcej niż jedną sprawę — stanowiący załącznik nr 2

do uchwały;

7) protokołu ustalenia wyniku referendum gminnego

w sprawie odwołania organu jednostki samorządu terytorialnego — stanowiący załącznik nr 7 do uchwały;

8) protokołu ustalenia wyniku referendum gminnego, w którym pod referendum poddano jedną

sprawę — stanowiący załącznik nr 8 do uchwały;

9) protokołu ustalenia wyniku referendum gminnego,

w którym pod referendum poddano więcej niż jedną sprawę — stanowiący załącznik nr 9 do uchwały;

10) protokołu ustalenia wyniku referendum powiatowego lub wojewódzkiego w sprawie odwołania

organu jednostki samorządu terytorialnego — stanowiący załącznik nr 10 do uchwały;

11) protokołu ustalenia wyniku referendum powiatowego lub wojewódzkiego, w którym pod referendum poddano jedną sprawę — stanowiący załącznik nr 11 do uchwały;

rcl

3) protokołu głosowania w obwodzie w referendum

powiatowym lub wojewódzkim, w którym pod referendum poddano jedną sprawę — stanowiący

§ 2. Traci moc uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 29 stycznia 2007 r. w sprawie wzorów

urzędowych formularzy protokołów stosowanych

w referendum lokalnym przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum (M. P. Nr 7,

poz. 83 oraz z 2008 r. Nr 70, poz. 634).

Załącznik nr 2

WZÓR

REFERENDUM GMINNE

W SPRAWACH 

ZARZĄDZONE NA

.RGWHU\WRULDOQ\JPLQ\

1UREZRGXJãRVRZDQLD

6LHG]LED2EZRGRZHM.RPLVML

GR6SUDZ5HIHUHQGXP DGUHV 

Gmina

3RZLDW

Województwo

35272.Ðâ*â262:$1,$:2%:2'=,(

*ãRVRZDQLH UR]SRF]ĊãR VLĊ Z GQLX  R JRG]  L WUZDãR EH]SU]HUZ\

GRJRG]

, 52=/,&=(1,(.$57'2*â262:$1,$



/LF]EDRVyEXSUDZQLRQ\FKGRJãRVRZDQLD ZV]\VWNLHRVRE\XPLHV]F]RQHZF]ĊĞci

$L%VSLVXRVyEXSUDZQLRQ\FKZFKZLOL]DNRĔF]HQLDJãRVRZDQLD 

D

ZW\POLF]EDRVyEXSUDZQLRQ\FKGRJãRVRZDQLDXPLHV]F]RQ\FKZF]ĊĞFL$VSLVX

ZFKZLOL]DNRĔF]HQLDJãRVRZDQLD

E

ZW\POLF]EDRVyEXSUDZQLRQ\FKGRJãRVRZDQLDXPLHV]F]RQ\FKZF]ĊĞFL%VSLVX

ZFKZLOL]DNRĔF]HQLDJãRVRZDQLD

Uwaga!6XPDOLF]E]SNWDLEmusiE\üUyZQDOLF]ELH]SNW

/LF]EDRVyENWyU\PZ\VãDQRSDNLHW\UHIHUHQGDOQH ] czĊĞFL$L%VSLVXRVyE

XSUDZQLRQ\FK 

rcl



 .RPLVMDRWU]\PDãDNDUWGRJãRVRZDQLD



/LF]EDRVyENWyU\PZ\GDQRNDUW\GRJãRVRZDQLD

OLF]EDSRGSLVyZZVSLVLH ² w czĊĞFL$L%VSLVXXSUDZQLRQ\FK

D

ZW\POLF]EDRVyEXPLHV]F]RQ\FKZF]ĊĞFL$VSLVXNWyU\PZ\GDQRNDUW\

GRJãRVRZDQLD OLF]EDSRGSLVyZZF]ĊĞFL$VSLVX 

ZW\POLF]EDRVyEXPLHV]F]RQ\FKZF]ĊĞFL%VSLVXNWyU\PZ\GDQRNDUW\

GRJãRVRZDQLD OLF]EDSRGSLVyZZF]ĊĞFL%VSLVX 

w.

E

Uwaga! 6XPDOLF]E]SNWDLEmusiE\üUyZQDOLF]ELH]SNW

/LF]EDRVyEJãRVXMąF\FKSU]H]SHãQRPRFQLND OLF]EDNDUWGRJãRVRZDQLDZ\GDQ\FK

 QDSRGVWDZLHRWU]\PDQ\FKSU]H]NRPLVMĊDNWyZSHãQRPRFQLFWZD ²]F]ĊĞci A i B

VSLVXRVyEXSUDZQLRQ\FK

ww

 1LHZ\NRU]\VWDQRNDUWGRJãRVRZDQLD

Uwaga!6XPDOLF]E]SNWLSRZLQQDE\üUyZQDOLF]ELH]SNWMHĞOLWDNQLHMHVW²SU]\SXV]F]DOQąSU]\F]\QĊQDOHĪ\

omówiüZSXQNFLH 

0LHMVFHQDSDUDIRZDQLHVWURQ\SU]H]F]ãRQNyZ.RPLVMLREHFQ\FKSU]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXOXEV\PERONRQWUROQ\V\VWHPXLQIRUPDW\F]QHJRDOER

MHJRNRGNUHVNRZ\

.go

v.p

l



,, 867$/(1,(:<1,.Ð:*â262:$1,$

.RPLVMDVWZLHUG]LãDĪHSLHF]ĊFLHQDXUQLHSR]RVWDã\QLHQDUXV]RQH3RZ\MĊFLXNDUW]XUQ\.RPLVMD

XVWDOLãDQDLFKSRGVWDZLHQDVWĊSXMąFHZ\QLNLJãRVRZDQLD

 /LF]EDNDUWZ\MĊW\FK]XUQ\

D ZW\POLF]EDNDUWZ\MĊW\FK]NRSHUWQDNDUW\GRJãRVRZDQLD









Uwaga! /LF]ED]SNWSRPQLHMV]RQDROLF]EĊ]SNWDSRZLQQDE\üUyZQDOLF]ELH]SNW'RGDWNRZROLF]ED]SNWDQie moĪHE\ü

wiĊNV]DRGOLF]E\]SNWMHĞOLWDNQLHMHVW²SU]\SXV]F]DOQąSU]\F]\QĊQDOHĪ\RPyZLüZSXQNFLH 

 /LF]EDNDUWQLHZDĪQ\FK

 /LF]EDNDUWZDĪQ\FK OLF]EDRVyENWyUHZ]LĊã\XG]LDãZJãRVRZDQLX 









Uwaga! 6XPDOLF]E]SNWLmusiE\üUyZQDOLF]ELH]SNW

II.A. SPRAWA 1.

 /LF]EDJãRVyZQLHZDĪQ\FK

 /LF]EDJãRVyZZDĪQ\FK

Uwaga!6XPDOLF]E]SNWL musiE\üUyZQDOLF]ELH]SNW

/LF]EDJãRVyZSR]\W\ZQ\FKÅ7DNµ

rcl

D

E /LF]EDJãRVyZQHJDW\ZQ\FKÅ1LHµ

Uwaga! 6XPDOLF]E]SNWDLE musiE\üUyZQDOLF]ELH]SNW

D

/LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX

w.

E /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX

 

Uwaga! 6XPDOLF]E]SNWDEL musiE\üUyZQDOLF]ELH]SNW

,,%

635$:$

 /LF]EDJãRVyZQLHZDĪQ\FK

ww

 /LF]EDJãRVyZZDĪQ\FK

Uwaga!6XPDOLF]E]SNWL musiE\üUyZQDOLF]ELH]SNW

D

/LF]EDJãRVyZSR]\W\ZQ\FKÅ7DNµ

E /LF]EDJãRVyZQHJDW\ZQ\FKÅ1LHµ

Uwaga! 6XPDOLF]E]SNWDLE musiE\üUyZQDOLF]ELH]SNW

0LHMVFHQDSDUDIRZDQLHVWURQ\SU]H]F]ãRQNyZ.RPLVMLREHFQ\FKSU]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXOXEV\PERONRQWUROQ\V\VWHPXLQIRUPDW\F]QHJRDOER

MHJRNRGNUHVNRZ\

D

.go

v.p

l



/LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX

E /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX

 

Uwaga! 6XPDOLF]E]SNWDEL musiE\üUyZQDOLF]ELH]SNW

II... .

SPRAWA ... .

 /LF]EDJãRVyZQLHZDĪQ\FK

 /LF]EDJãRVyZZDĪQ\FK

Uwaga! 6XPDOLF]E]SNWLmusiE\üUyZQDOLF]ELH]SNW

«D

/LF]EDJãRVyZSR]\W\ZQ\FKÅ7DNµ

E /LF]EDJãRVyZQHJDW\ZQ\FKÅ1LHµ

Uwaga! 6XPDOLF]E]SNWDLE musiE\üUyZQDOLF]ELH]SNW

/LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX









E /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX

















rcl

«D

 

Uwaga! 6XPDOLF]E]SNWDEL musiE\üUyZQDOLF]ELH]SNW

ww

w.

  8ZDJLRSU]\SXV]F]DOQHMSU]\F]\QLHUyĪQLF\SRPLĊG]\VXPąOLF]E]SNWLDOLF]Eą]SNW MHĪHOL

UyĪQLFDQLHZ\VWĊSXMHZSLVDüÅEUDNXZDJµ





  8ZDJLRSU]\SXV]F]DOQHMSU]\F]\QLHUyĪQLF\SRPLĊG]\OLF]Eą]SNWSRPQLHMV]RQąROLF]EĊ]SNWD

DOLF]Eą]SNW MHĪHOLUyĪQLFDQLHZ\VWĊSXMHZSLVDüÅEUDNXZDJµ





  : WUDNFLH JãRVRZDQLD Z\GDQR QDVWĊSXMąFH ]DU]ądzenia  MHĪHOL QLH Z\GDQR ZSLVDü ÅEUDN

]DU]ądzeĔµ







  $GQRWDFMDRZQLHVLHQLXSU]H] PĊĪyZ]DXIDQLDXZDJ]Z\PLHQLHQLHPNRQNUHWQ\FK]DU]XWyw

jeĪHOLQLHPDZSLVDüÅEUDN]DU]XWyZµ







  $GQRWDFMDRZQLHVLHQLXSU]H]F]ãRQNyZ.RPLVMLXZDJ]Z\PLHQLHQLHPNRQNUHWQ\FK]DU]XWyZ 

jeĪHOLQLHPDZSLVDüÅEUDN]DU]XWyZµ





0LHMVFHQDSDUDIRZDQLHVWURQ\SU]H]F]ãRQNyZ.RPLVMLREHFQ\FKSU]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXOXEV\PERONRQWUROQ\V\VWHPXLQIRUPDW\F]QHJRDOER

MHJRNRGNUHVNRZ\

.go

v.p

l

-4-

  ,QQHXZDJL MHĪHOLQLHPDZSLVDüÅEUDNXZDJµ





3U]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXREHFQLE\OLF]ãRQNRZLH.RPLVML

  



















QD]ZLVNRLLPLĊ²LPLRQDIXQNFMDZ.RPLVML 

SRGSLV 







































1LHSRWU]HEQH SRPLQąüSU]\VSRU]ąG]DQLXIRUPXODU]DSURWRNRãX

:SU]\SDGNXSRGGDQLDSRGUHIHUHQGXPWU]HFKOXEZLĊFHMVSUDZQXPHUDFMDSXQNWXPXVLE\üRGSRZLHGQLR]PLHQLRQD

JeĪHOLWUHĞüGRW\F]ąFDGDQHJRSXQNWXSURWRNRãXQLHPLHĞci siĊQDIRUPXODU]XQDOHĪ\GRãąF]\ü jąGRSURWRNRãX]D]QDF]DMąFWRZRGSRZLHGQLP

SXQNFLHSURWRNRãX

 :UD]LH]JãRV]HQLDXZDJSU]H]PĊĪyZ]DXIDQLDOXEF]ãRQNyZ.RPLVMLVWDQRZLVNR.RPLVMLZREHF]DU]XWyZQDOHĪ\GRãąF]\üGRSURWRNRãX

ww

w.



rcl

SLHF]Ċü.RPLVML 

.go

v.p

l

§ 3. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia

i podlega ogłoszeniu.

z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 113, poz. 984 i Nr 153,

poz. 1271, z 2004 r. Nr 102, poz. 1055, z 2005 r. Nr 175,

poz. 1457, z 2007 r. Nr 112, poz. 766 oraz z 2011 r. Nr 21,

poz. 113 i Nr 134, poz. 777.

Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej

wz. K. Czaplicki

ww

1) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U.

.go

v.p

l

załącznik nr 3 do uchwały;

w referendum wojewódzkim, w którym pod referendum poddano więcej niż jedną sprawę — stanowiący załącznik nr 6 do uchwały;

4) protokołu głosowania w obwodzie w referendum

powiatowym lub wojewódzkim, w którym pod referendum poddano więcej niż jedną sprawę — stanowiący załącznik nr 4 do uchwały;

w.

5) protokołu zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu lub miasta na prawach powiatu

w referendum wojewódzkim, w którym pod referendum poddano jedną sprawę — stanowiący załącznik nr 5 do uchwały;

6) protokołu zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu lub miasta na prawach powiatu

12) protokołu ustalenia wyniku referendum powiatowego lub wojewódzkiego, w którym pod referendum poddano więcej niż jedną sprawę — stanowiący załącznik nr 12 do uchwały.

Załącznik nr 3

WZÓR

REFERENDUM POWIATOWE*)/ WOJEWÓDZKIE*)

W SPRAWIE 

ZARZĄDZONE NA

.RGWHU\WRULDOQ\JPLQ\

6LHG]LED2EZRGRZHM.RPLVML

GR6SUDZ5HIHUHQGXP DGUHV 

Gmina

1UREZRGXJãRVRZDQLD

3RZLDW

Województwo

35272.Ðâ*â262:$1,$:2%:2'=,(

*ãRVRZDQLH UR]SRF]ĊãR VLĊ Z GQLX  R JRG]  L WUZDãR EH]SU]HUZ\

GRJRG]

, 52=/,&=(1,(.$57'2*â262:$1,$



/LF]EDRVyEXSUDZQLRQ\FKGRJãRVRZDQLD XPLHV]F]RQ\FKZVSLVLHZFKZLOL

zakoĔF]HQLDJãRVRZDQLD 

 /LF]EDRVyENWyU\PZ\VãDQRSDNLHW\UHIHUHQGDOQH





 .RPLVMDRWU]\PDãDNDUWGRJãRVRZDQLD

/LF]EDRVyENWyU\PZ\GDQRNDUW\GRJãRVRZDQLD

OLF]EDSRGSLVyZZVSLVLH 



/LF]EDRVyEJãRVXMąF\FKSU]H]SHãQRPRFQLND OLF]EDNDUWGRJãRVRZDQLDZ\GDQ\FK

QDSRGVWDZLHRWU]\PDQ\FKSU]H]NRPLVMĊDNWyZSHãQRPRFQLFWZD 

rcl



 1LHZ\NRU]\VWDQRNDUWGRJãRVRZDQLD

Uwaga!6XPDOLF]E]SNWLSRZLQQDE\üUyZQDOLF]ELH]SNWMHĞOLWDNQLHMHVW²SU]\SXV]F]DOQąSU]\F]\QĊQDOHĪ\

omówiüZSXQNFLH

,, 867$/(1,(:<1,.Ð:*â262:$1,$

.RPLVMDVWZLHUG]LãDĪHSLHF]ĊFLHQDXUQLHSR]RVWDã\QLHQDUXV]RQH3RZ\MĊFLXNDUW]XUQ\.RPLVMD

XVWDOLãDQDLFKSRGVWDZLHQDVWĊSXMąFHZ\QLNLJãRVRZDQLD

w.

 /LF]EDNDUWZ\MĊW\FK]XUQ\

D ZW\POLF]EDNDUWZ\MĊW\FK]NRSHUWQDNDUW\GRJãRVRZDQLD









Uwaga! /LF]ED]SNWSRPQLHMV]RQDROLF]EĊ]SNWDSRZLQQDE\üUyZQDOLF]ELH]SNW'RGDWNRZROLF]ED]SNWD

nie moĪH E\ü wiĊNV]D RG OLF]E\ ] SNW  MHĞOL WDN QLH MHVW ² SU]\SXV]F]DOQą SU]\F]\QĊ QDOHĪ\ RPyZLü

ZSXQNFLH

ww

 /LF]EDNDUWQLHZDĪQ\FK

 /LF]EDNDUWZDĪQ\FK OLF]EDRVyENWyUHZ]LĊã\XG]LDãZJãRVRZDQLX 









Uwaga!6XPDOLF]E]SNWLmusiE\üUyZQDOLF]ELH]SNW

 /LF]EDJãRVyZQLHZDĪQ\FK

 /LF]EDJãRVyZZDĪQ\FK

Uwaga!6XPDOLF]E]SNWL musiE\üUyZQDOLF]ELH]SNW

0LHMVFHQDSDUDIRZDQLHVWURQ\SU]H]F]ãRQNyZ.RPLVMLREHFQ\FKSU]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXOXEV\PERONRQWUROQ\V\VWHPXLQIRUPDW\F]QHJRDOER

MHJRNRGNUHVNRZ\

D

.go

v.p

l



/LF]EDJãRVyZSR]\W\ZQ\FKÅ7DNµ

E /LF]EDJãRVyZQHJDW\ZQ\FKÅ1LHµ

Uwaga!6XPDOLF]E]SNWDLE musiE\üUyZQDOLF]ELH]SNW

D

/LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX

E /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX

 

Uwaga!6XPDOLF]E]SNWDEL musiE\üUyZQDOLF]ELH]SNW

ww

w.

rcl

  8ZDJLRSU]\SXV]F]DOQHMSU]\F]\QLHUyĪQLF\SRPLĊG]\VXPąOLF]E]SNWLDOLF]Eą]SNWMHĪHOL

UyĪQLFDQLHZ\VWĊSXMHZSLVDüÅEUDNXZDJµ







  8ZDJLRSU]\SXV]F]DOQHMSU]\F]\QLHUyĪQLF\SRPLĊG]\OLF]Eą]SNWSRPQLHMV]RQąROLF]EĊ]SNWD

DOLF]Eą]SNWMHĪHOLUyĪQLFDQLHZ\VWĊSXMHZSLVDüÅEUDNXZDJµ









 :WUDNFLHJãRVRZDQLDZ\GDQRQDVWĊSXMąFH]DU]ąG]HQLDMHĪHOLQLHZ\GDQRZSLVDüÅEUDN]DU]ądzeĔµ







  $GQRWDFMDRZQLHVLHQLXSU]H]PĊĪyZ]DXIDQLDXZDJ]Z\PLHQLHQLHPNRQNUHWQ\FK]DU]XWyw MHĪHOL

QLHPDZSLVDüÅEUDN]DU]XWyZµ







  $GQRWDFMD R ZQLHVLHQLX SU]H] F]ãRQNyZ .RPLVML XZDJ ] Z\PLHQLHQLHP NRQNUHWQ\FK ]DU]XWyZ 

jeĪHOLQLHPDZSLVDüÅEUDN]DU]XWyZµ







0LHMVFHQDSDUDIRZDQLHVWURQ\SU]H]F]ãRQNyZ.RPLVMLREHFQ\FKSU]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXOXEV\PERONRQWUROQ\V\VWHPXLQIRUPDW\F]QHJRDOER

MHJRNRGNUHVNRZ\

.go

v.p

l



  ,QQHXZDJLMHĪHOLQLHPDZSLVDüÅEUDNXZDJµ







3U]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXREHFQLE\OLF]ãRQNRZLH.RPLVML

  

QD]ZLVNRLLPLĊ²LPLRQDIXQNFMDZ.RPLVML 

SRGSLV 





































rcl

















SLHF]Ċü.RPLVML 



ww

w.



1LHSRWU]HEQH SRPLQąüSU]\VSRU]ąG]DQLXIRUPXODU]DSURWRNRãX

JeĪHOLWUHĞüGRW\F]ąFDGDQHJRSXQNWXSURWRNRãXQLHPLHĞci siĊQDIRUPXODU]XQDOHĪ\GRãąF]\ü jąGRSURWRNRãX]D]QDF]DMąFWRZRGSRZLHGQLP

SXQNFLHSURWRNRãX

:UD]LH]JãRV]HQLDXZDJSU]H]PĊĪyZ]DXIDQLDOXEF]ãRQNyZ.RPLVMLVWDQRZLVNR.RPLVMLZREHF]DU]XWyZQDOHĪ\GRãąF]\üGRSURWRNRãX

.go

v.p

l

Załącznik nr 4

WZÓR

REFERENDUM POWIATOWE*)/WOJEWÓDZKIE*)

W SPRAWACH 

ZARZĄDZONE NA

.RGWHU\WRULDOQ\JPLQ\

6LHG]LED2EZRGRZHM.RPLVML

GR6SUDZ5HIHUHQGXP DGUHV 

Gmina

1UREZRGXJãRVRZDQLD

3RZLDW

Województwo

35272.Ðâ*â262:$1,$:2%:2'=,(

*ãRVRZDQLH UR]SRF]ĊãR VLĊ Z GQLX  R JRG]  L WUZDãR EH]SU]HUZ\

GRJRG]

, 52=/,&=(1,(.$57'2*â262:$1,$



/LF]EDRVyEXSUDZQLRQ\FKGRJãRVRZDQLD XPLHV]F]RQ\FKZVSLVLHZFKZLOL

zakoĔF]HQLDJãRVRZDQLD 

 /LF]EDRVyENWyU\PZ\VãDQRSDNLHW\UHIHUHQGDOQH





 .RPLVMDRWU]\PDãDNDUWGRJãRVRZDQLD

/LF]EDRVyENWyU\PZ\GDQRNDUW\GRJãRVRZDQLD

OLF]EDSRGSLVyZZVSLVLH 



/LF]EDRVyEJãRVXMąF\FKSU]H]SHãQRPRFQLND OLF]EDNDUWGRJãRVRZDQLDZ\GDQ\FK

QDSRGVWDZLHRWU]\PDQ\FKSU]H]NRPLVMĊDNWyZSHãQRPRFQLFWZD 

rcl



 1LHZ\NRU]\VWDQRNDUWGRJãRVRZDQLD

Uwaga!6XPDOLF]E]SNWLSRZLQQDE\üUyZQDOLF]ELH]SNWMHĞOLWDNQLHMHVW²SU]\SXV]F]DOQąSU]\F]\QĊQDOHĪ\

omówiüZSXQNFLH 

w.

,, 867$/(1,(:<1,.Ð:*â262:$1,$

.RPLVMDVWZLHUG]LãDĪHSLHF]ĊFLHQDXUQLHSR]RVWDã\QLHQDUXV]RQH3RZ\MĊFLXNDUW]XUQ\.RPLVMD

XVWDOLãDQDLFKSRGVWDZLHQDVWĊSXMąFHZ\QLNLJãRVRZDQLD

 /LF]EDNDUWZ\MĊW\FK]XUQ\

D ZW\POLF]EDNDUWZ\MĊW\FK]NRSHUWQDNDUW\GRJãRVRZDQLD









Uwaga! /LF]ED]SNWSRPQLHMV]RQDROLF]EĊ]SNWDSRZLQQDE\üUyZQDOLF]ELH]SNW'RGDWNRZROLF]ED]SNWD

nie moĪH E\ü wiĊNV]D RG OLF]E\ ] SNW  MHĞOL WDN QLH MHVW ² SU]\SXV]F]DOQą SU]\F]\QĊ QDOHĪ\ RPyZLü

ZSXQNFLH 

ww

 /LF]EDNDUWQLHZDĪQ\FK

 /LF]EDNDUWZDĪQ\FK OLF]EDRVyENWyUHZ]LĊã\XG]LDãZJãRVRZDQLX 









Uwaga!6XPDOLF]E]SNWLmusiE\üUyZQDOLF]ELH]SNW

0LHMVFHQDSDUDIRZDQLHVWURQ\SU]H]F]ãRQNyZ.RPLVMLREHFQ\FKSU]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXOXEV\PERONRQWUROQ\V\VWHPXLQIRUPDW\F]QHJRDOER

MHJRNRGNUHVNRZ\

II.A. SPRAWA 1.

 /LF]EDJãRVyZQLHZDĪQ\FK

 /LF]EDJãRVyZZDĪQ\FK

.go

v.p

l



Uwaga!6XPDOLF]E]SNWL musiE\üUyZQDOLF]ELH]SNW

D

/LF]EDJãRVyZSR]\W\ZQ\FKÅ7DNµ

E /LF]EDJãRVyZQHJDW\ZQ\FKÅ1LHµ

Uwaga! 6XPDOLF]E]SNWDLE musiE\üUyZQDOLF]ELH]SNW

D

/LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX

E /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX

 

Uwaga! 6XPDOLF]E]SNWDEL musiE\üUyZQDOLF]ELH]SNW

,,%

635$:$

rcl

 /LF]EDJãRVyZQLHZDĪQ\FK

 /LF]EDJãRVyZZDĪQ\FK

Uwaga!6XPDOLF]E]SNWL musiE\üUyZQDOLF]ELH]SNW

D

/LF]EDJãRVyZSR]\W\ZQ\FKÅ7DNµ

E /LF]EDJãRVyZQHJDW\ZQ\FKÅ1LHµ

w.

Uwaga! 6XPDOLF]E]SNWDLE musiE\üUyZQDOLF]ELH]SNW

D

/LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX

E /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX

 

ww

Uwaga! 6XPDOLF]E]SNWDEL musiE\üUyZQDOLF]ELH]SNW

II... .

SPRAWA ... .

 /LF]EDJãRVyZQLHZDĪQ\FK

 /LF]EDJãRVyZZDĪQ\FK

Uwaga! 6XPDOLF]E]SNWLmusiE\üUyZQDOLF]ELH]SNW

0LHMVFHQDSDUDIRZDQLHVWURQ\SU]H]F]ãRQNyZ.RPLVMLREHFQ\FKSU]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXOXEV\PERONRQWUROQ\V\VWHPXLQIRUPDW\F]QHJRDOER

MHJRNRGNUHVNRZ\

.go

v.p

l



«D /LF]EDJãRVyZSR]\W\ZQ\FKÅ7DNµ

E /LF]EDJãRVyZQHJDW\ZQ\FKÅ1LHµ

Uwaga! 6XPDOLF]E]SNWDLE musiE\üUyZQDOLF]ELH]SNW

«D /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX









E /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX









 









Uwaga! 6XPDOLF]E]SNWDEL musiE\üUyZQDOLF]ELH]SNW

ww

w.

rcl

  8ZDJLRSU]\SXV]F]DOQHMSU]\F]\QLHUyĪQLF\SRPLĊG]\VXPąOLF]E]SNWLDOLF]Eą]SNW MHĪHOL

UyĪQLFDQLHZ\VWĊSXMHZSLVDüÅEUDNXZDJµ







  8ZDJLRSU]\SXV]F]DOQHMSU]\F]\QLHUyĪQLF\SRPLĊG]\OLF]Eą]SNWSRPQLHMV]RQąROLF]EĊ]SNWD

DOLF]Eą]SNW MHĪHOLUyĪQLFDQLHZ\VWĊSXMHZSLVDüÅEUDNXZDJµ









 : WUDNFLH JãRVRZDQLD Z\GDQR QDVWĊSXMąFH ]DU]ądzenia  MHĪHOL QLH Z\GDQR ZSLVDü ÅEUDN

]DU]ądzeĔµ









  $GQRWDFMDRZQLHVLHQLXSU]H]PĊĪyZ]DXIDQLDXZDJ]Z\PLHQLHQLHPNRQNUHWQ\FK]DU]XWyw

jeĪHOLQLHPDZSLVDüÅEUDN]DU]XWyZµ







  $GQRWDFMDRZQLHVLHQLXSU]H]F]ãRQNyZ.RPLVMLXZDJ]Z\PLHQLHQLHPNRQNUHWQ\FK]DU]XWyZ  

jeĪHOLQLHPDZSLVDüÅEUDN]DU]XWyZµ







0LHMVFHQDSDUDIRZDQLHVWURQ\SU]H]F]ãRQNyZ.RPLVMLREHFQ\FKSU]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXOXEV\PERONRQWUROQ\V\VWHPXLQIRUPDW\F]QHJRDOER

MHJRNRGNUHVNRZ\

.go

v.p

l

-4-

  ,QQHXZDJL MHĪHOLQLHPDZSLVDüÅEUDNXZDJµ





3U]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXREHFQLE\OLF]ãRQNRZLH.RPLVML

  

QD]ZLVNRLLPLĊ²LPLRQDIXQNFMDZ.RPLVML 

SRGSLV 





































rcl

















SLHF]Ċü.RPLVML 



1LHSRWU]HEQH SRPLQąüSU]\VSRU]ąG]DQLXIRUPXODU]DSURWRNRãX

:SU]\SDGNXSRGGDQLDSRGUHIHUHQGXPWU]HFKOXEZLĊFHMVSUDZQXPHUDFMDSXQNWXPXVLE\üRGSRZLHGQLR]PLHQLRQD

JeĪHOLWUHĞüGRW\F]ąFDGDQHJRSXQNWXSURWRNRãXQLHPLHĞci siĊQDIRUPXODU]XQDOHĪ\GRãąF]\ü jąGRSURWRNRãX]D]QDF]DMąFWRZRGSRZLHGQLP

SXQNFLHSURWRNRãX

 :UD]LH]JãRV]HQLDXZDJSU]H]PĊĪyZ]DXIDQLDOXEF]ãRQNyZ.RPLVMLVWDQRZLVNR.RPLVMLZREHF]DU]XWyZQDOHĪ\GRãąF]\üGRSURWRNRãX

ww

w.



Załącznik nr 5

.go

v.p

l

WZÓR

REFERENDUM WOJEWÓDZKIE

W SPRAWIE 

ZARZĄDZONE NA

3RZLDWRZD /Miejska .RPLVMDGR6SUDZ5HIHUHQGXP

Województwo

w 

35272.Ðâ=%,25&=<&+:<1,.Ð:*â262:$1,$

1$2%6=$5=(32:,$78*)/MIASTA NA PRAWACH POWIATU*)

.RPLVMD QD SRGVWDZLH SURWRNRãyZ JãRVRZDQLD RWU]\PDQ\FK RG  REZRGRZ\FK

NRPLVML GR VSUDZ UHIHUHQGXP XVWDOLãD QDVWĊSXMąFH Z\QLNL JãRVRZDQLD Z UHIHUHQGXP

ZRMHZyG]NLPQDWHUHQLHSRZLDWX PLDVWDQDSUDZDFKSRZLDWX 

 /LF]EDRVyEXSUDZQLRQ\FKGRJãRVRZDQLD





 /LF]EDRVyENWyU\PZ\VãDQRSDNLHW\UHIHUHQGDOQH















/LF]EDNDUWGRJãRVRZDQLDRWU]\PDQ\FKSU]H]

NRPLVMHREZRGRZH

/LF]EDRVyENWyU\PZ\GDQRNDUW\



GRJãRVRZDQLD

/LF]EDRVyEJãRVXMąF\FKSU]H]SHãQRPRFQLND OLF]ED

NDUWGRJãRVRZDQLDZ\GDQ\FKQDSRGVWDZLH



RWU]\PDQ\FKSU]H]NRPLVMHREZRGRZHDNWyZ

SHãQRPRFQLFWZD 

rcl



 1LHZ\NRU]\VWDQRNDUWGRJãRVRZDQLD















 /LF]EDNDUWZ\MĊW\FK]XUQSU]H]NRPLVMHREZRGRZH 



























 /LF]EDJãRVyZQLHZDĪQ\FK















 /LF]EDJãRVyZZDĪQ\FK















D















E /LF]EDJãRVyZQHJDW\ZQ\FKÅ1LHµ















D

/LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX















E /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX















 /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX















D

ZW\POLF]EDNDUWZ\MĊW\FK]NRSHUWQDNDUW\

do JãRVRZDQLD

 /LF]EDNDUWQLHZDĪQ\FK

w.

/LF]EDNDUWZDĪQ\FK OLF]EDRVyENWyUHZ]LĊã\XG]LDã

w JãRVRZDQLX

/LF]EDJãRVyZSR]\W\ZQ\FKÅ7DNµ

ww



0LHMVFHQDSDUDIRZDQLHVWURQ\SU]H]F]ãRQNyZ.RPLVMLREHFQ\FKSU]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXOXEV\PERONRQWUROQ\V\VWHPXLQIRUPDW\F]QHJRDOER

MHJRNRGNUHVNRZ\

.go

v.p

l



  $GQRWDFMD R ZQLHVLHQLX SU]H] PĊĪyZ ]DXIDQLD XZDJ ] Z\PLHQLHQLHP NRQNUHWQ\FK

]DU]XWyZ

MHĪHOLQLHPDZSLVDüÅEUDN]DU]XWyZµ



  $GQRWDFMD R ZQLHVLHQLX SU]H] F]ãRQNyZ .RPLVML XZDJ ] Z\PLHQLHQLHP NRQNUHWQ\FK

]DU]XWyZ  MHĪHOLQLHPDZSLVDüÅEUDN]DU]XWyZµ



  ,QQHXZDJL MHĪHOLQLHPDZSLVDüÅEUDNXZDJµ





3U]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXREHFQLE\OLF]ãRQNRZLH.RPLVML

  

SRGSLV 































rcl

QD]ZLVNRLLPLĊ²LPLRQDIXQNFMDZ.RPLVML 































w.





























SLHF]Ċü.RPLVML 

1LHSRWU]HEQH SRPLQąüSU]\VSRU]ąG]DQLXIRUPXODU]DSURWRNRãX

JeĪHOL WUHĞü GRW\F]ąFD GDQHJR SXQNWX SURWRNRãX QLH PLHĞci siĊ QD IRUPXODU]X QDOHĪ\ GRãąF]\ü jąGRSURWRNRãX ]D]QDF]DMąc

WRZRGSRZLHGQLPSXQNFLHSURWRNRãX

: UD]LH ]JãRV]HQLD XZDJ SU]H] PĊĪyZ ]DXIDQLD OXE F]ãRQNyZ .RPLVML VWDQRZLVNR .RPLVML ZREHF ]DU]XWyZ QDOHĪ\ GRãąF]\ü

GRSURWRNRãX

ww





Załącznik nr 6

.go

v.p

l

WZÓR

REFERENDUM WOJEWÓDZKIE

W SPRAWACH 

ZARZĄDZONE NA

3RZLDWRZD /Miejska .RPLVMDGR6SUDZ5HIHUHQGXP

Województwo

w 

35272.Ðâ=%,25&=<&+:<1,.Ð:*â262:$1,$

1$2%6=$5=(32:,$78*)/MIASTA NA PRAWACH POWIATU*)

.RPLVMD QD SRGVWDZLH SURWRNRãyZ JãRVRZDQLD RWU]\PDQ\FK RG  REZRGRZ\FK

NRPLVML GR VSUDZ UHIHUHQGXP XVWDOLãD QDVWĊSXMąFH Z\QLNL JãRVRZDQLD Z UHIHUHQGXP

ZRMHZyG]NLPQDWHUHQLHSRZLDWX PLDVWDQDSUDZDFKSRZLDWX 

 /LF]EDRVyEXSUDZQLRQ\FKGRJãRVRZDQLD















 /LF]EDRVyENWyU\PZ\VãDQRSDNLHW\UHIHUHQGDOQH



















 /LF]EDNDUWZ\MĊW\FK]XUQSU]H]NRPLVMHREZRGRZH 



























 /LF]EDJãRVyZQLHZDĪQ\FK















 /LF]EDJãRVyZZDĪQ\FK















D















E /LF]EDJãRVyZQHJDW\ZQ\FKÅ1LHµ















D

/LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX















E /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX















 /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX















/LF]EDNDUWGRJãRVRZDQLDRWU]\PDQ\FKSU]H]

NRPLVMHREZRGRZH

/LF]EDRVyENWyU\PZ\GDQRNDUW\



GRJãRVRZDQLD

/LF]EDRVyEJãRVXMąF\FKSU]H]SHãQRPRFQLND OLF]ED

NDUWGRJãRVRZDQLDZ\GDQ\FKQDSRGVWDZLH



RWU]\PDQ\FKSU]H]NRPLVMHREZRGRZHDNWyZ

SHãQRPRFQLFWZD 



D

rcl

 1LHZ\NRU]\VWDQRNDUWGRJãRVRZDQLD

ZW\POLF]EDNDUWZ\MĊW\FK]NRSHUWQDNDUW\

do JãRVRZDQLD

 /LF]EDNDUWQLHZDĪQ\FK

/LF]EDNDUWZDĪQ\FK OLF]EDRVyENWyUHZ]LĊã\XG]LDã

w JãRVRZDQLX

w.



A. SPRAWA 1.

ww

/LF]EDJãRVyZSR]\W\ZQ\FKÅ7DNµ

0LHMVFHQDSDUDIRZDQLHVWURQ\SU]H]F]ãRQNyZ.RPLVMLREHFQ\FKSU]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXOXEV\PERONRQWUROQ\V\VWHPXLQIRUPDW\F]QHJRDOER

MHJRNRGNUHVNRZ\

% 635$:$

.go

v.p

l



 /LF]EDJãRVyZQLHZDĪQ\FK















 /LF]EDJãRVyZZDĪQ\FK















/LF]EDJãRVyZSR]\W\ZQ\FKÅ7DNµ















E /LF]EDJãRVyZQHJDW\ZQ\FKÅ1LHµ















D

/LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX















E /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX















« /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX















 /LF]EDJãRVyZQLHZDĪQ\FK















 /LF]EDJãRVyZZDĪQ\FK















D /LF]EDJãRVyZSR]\W\ZQ\FKÅ7DNµ















E /LF]EDJãRVyZQHJDW\ZQ\FKÅ1LHµ















D /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX















E /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX















 /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX















D

w.

rcl

... . SPRAWA ... .

ww

 $GQRWDFMD R ZQLHVLHQLX SU]H] PĊĪyZ ]DXIDQLD XZDJ ] Z\PLHQLHQLHP NRQNUHWQ\FK

]DU]XWyZ 

MHĪHOLQLHPDZSLVDüÅEUDN]DU]XWyZµ





 $GQRWDFMD R ZQLHVLHQLX SU]H] F]ãRQNyZ .RPLVML XZDJ ] Z\PLHQLHQLHP NRQNUHWQ\FK

]DU]XWyZ 

MHĪHOLQLHPDZSLVDüÅEUDN]DU]XWyZµ





0LHMVFHQDSDUDIRZDQLHVWURQ\SU]H]F]ãRQNyZ.RPLVMLREHFQ\FKSU]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXOXEV\PERONRQWUROQ\V\VWHPXLQIRUPDW\F]QHJRDOER

MHJRNRGNUHVNRZ\

.go

v.p

l



 ,QQHXZDJL MHĪHOLQLHPDZSLVDüÅEUDNXZDJµ





3U]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXREHFQLE\OLF]ãRQNRZLH.RPLVML

  

QD]ZLVNRLLPLĊ²LPLRQDIXQNFMDZ.RPLVML 

SRGSLV 





























































rcl





























SLHF]Ċü.RPLVML 



1LHSRWU]HEQH SRPLQąüSU]\VSRU]ąG]DQLXIRUPXODU]DSURWRNRãX

:SU]\SDGNXSRGGDQLDSRGUHIHUHQGXPWU]HFKOXEZLĊFHMVSUDZQXPHUDFMDSXQNWXPXVLE\üRGSRZLHGQLR]PLHQLRQD

JeĪHOL WUHĞü GRW\F]ąFD GDQHJR SXQNWX SURWRNRãX QLH PLHĞci siĊ QD IRUPXODU]X QDOHĪ\ GRãąF]\ü jąGRSURWRNRãX ]D]QDF]DMąc to

ZRGSRZLHGQLPSXQNFLHSURWRNRãX

 : UD]LH ]JãRV]HQLD XZDJ SU]H] PĊĪyZ ]DXIDQLD OXE F]ãRQNyZ .RPLVML VWDQRZLVNR .RPLVML ZREHF ]DU]XWyZ QDOHĪ\ GRãąF]\ü

GRSURWRNRãX

ww

w.



Załącznik nr 7

.go

v.p

l

WZÓR

REFERENDUM GMINNE

:635$:,(2':2â$1,$

ZARZĄDZONE NA

Gminna*)/Miejska*) Komisja do Spraw Referendum w .......................................................

Gmina

3RZLDW

Województwo

35272.Ðâ867$/(1,$:<1,.85()(5(1'80*0,11(*2

:\QLNLJãRVRZDQLDLZ\QLNUHIHUHQGXPXVWDORQRZGQLXU

*ãRVRZDQLHSU]HSURZDG]RQRZREZRGDFKJãRVRZDQLD

1D SRGVWDZLH SURWRNRãyZ JãRVRZDQLD RWU]\PDQ\FK RG ZV]\VWNLFK WM  REZRGRZ\FK NRPLVML

GRVSUDZUHIHUHQGXP.RPLVMDXVWDOLãDQDVWĊSXMąFHZ\QLNLJãRVRZDQLD

w.

rcl

/LF]EDRVyEXSUDZQLRQ\FKGRJãRVRZDQLD ZV]\VWNLHRVRE\

 umieszczone w czĊĞFL$L%VSLVXRVyEXSUDZQLRQ\FK

ZFKZLOL]DNRĔF]HQLDJãRVRZDQLD 

ZW\POLF]EDRVyEXSUDZQLRQ\FKGRJãRVRZDQLD

D XPLHV]F]RQ\FKZF]ĊĞFL$VSLVXZFKZLOL]DNRĔczenia

JãRVRZDQLD

ZW\POLF]EDRVyEXSUDZQLRQ\FKGRJãRVRZDQLD

E XPLHV]F]RQ\FKZF]ĊĞFL%VSLVXZFKZLOL]DNRĔczenia

JãRVRZDQLD

/LF]EDRVyENWyU\PZ\VãDQRSDNLHW\UHIHUHQGDOQH ] czĊĞci A



L%VSLVXRVyEXSUDZQLRQ\FK 

/LF]EDNDUWGRJãRVRZDQLDRWU]\PDQ\FKSU]H]NRPLVMH



REZRGRZH

/LF]EDRVyENWyU\PZ\GDQRNDUW\GRJãRVRZDQLD

 OLF]EDSRGSLVyZZVSLVLH ²ZF]ĊĞFL$L%VSLVXRVyE

XSUDZQLRQ\FK

ZW\POLF]EDRVyEXPLHV]F]RQ\FKZF]ĊĞFL$VSLVXNWyU\P

D Z\GDQRNDUW\GRJãRVRZDQLD OLF]EDSRGSLVyZZF]ĊĞci A

VSLVX 

ZW\POLF]EDRVyEXPLHV]F]RQ\FKZF]ĊĞFL%VSLVXNWyU\P

E Z\GDQRNDUW\GRJãRVRZDQLD OLF]EDSRGSLVyZZF]ĊĞci B

VSLVX 

/LF]EDRVyEJãRVXMąF\FKSU]H]SHãQRPRFQLND OLF]EDNDUW

GRJãRVRZDQLDZ\GDQ\FKQDSRGVWDZLHRWU]\PDQ\FKSU]ez



komisjĊDNWyZSHãQRPRFQLFWZD ²]F]ĊĞFL$L%VSLVXRVyE

XSUDZQLRQ\FK















 /LF]EDNDUWZ\MĊW\FK]XUQSU]H]NRPLVMHREZRGRZH





























ww

 1LHZ\NRU]\VWDQRNDUWGRJãRVRZDQLD

D ZW\P OLF]EDNDUWZ\MĊW\FK]NRSHUWQDNDUW\GRJãRVRZDQLD

 /LF]EDNDUWQLHZDĪQ\FK



/LF]EDNDUWZDĪQ\FK OLF]EDRVyENWyUHZ]LĊã\XG]LDã

ZJãRVRZDQLX 

0LHMVFHQDSDUDIRZDQLHVWURQ\SU]H]F]ãRQNyZ.RPLVMLREHFQ\FKSU]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXOXEV\PERONRQWUROQ\V\VWHPXLQIRUPDW\F]QHJRDOER

MHJRNRGNUHVNRZ\

 /LF]EDJãRVyZQLHZDĪQ\FK

.go

v.p

l































D  /LF]EDJãRVyZSR]\W\ZQ\FKÅ7DNµ















E /LF]EDJãRVyZQHJDW\ZQ\FKÅ1LHµ















 /LF]EDJãRVyZZDĪQ\FK

 .RPLVMDXVWDOLãDFRQDVWĊSXMH

D  OLF]EDRVyEXSUDZQLRQ\FKGRJãRVRZDQLDZ\QLRVãD



E  OLF]EDRVyENWyUHZ]LĊã\XG]LDãZJãRVRZDQLX

OLF]EDNDUWZDĪQ\FK Z\QLRVãD





 

IUHNZHQFMDZ\QLRVãD

F  OLF]EDJãRVyZZDĪQ\FKZ\QLRVãD





rcl

G  ZZ\ERU]HZGQLXRGZRã\ZDQHJRRUJDQX

OLF]EDRVyENWyUHZ]LĊã\XG]LDãZJãRVRZDQLX OLF]EDNDUWZDĪQ\FK 

Z\QLRVãD



]DWHPOLF]E\ELRUąF\FKXG]LDãZZ\ERU]HRGZRã\ZDQHJR

RUJDQXZ\QRVL



H  OLF]EDJãRVyZ]DRGZRãDQLHPRUJDQX SR]\W\ZQ\FKÅ7DNµ 

Z\QLRVãD



 .RPLVMD Z ]ZLą]NX ] SRZ\ĪV]\P QD SRGVWDZLH DUW  XVW  L DUW  XVW  XVWDZ\ ]GQLD

w.

ZU]HĞQLDURUHIHUHQGXPORNDOQ\P ']81USR]]SyĨQ]P VWZLHUG]DĪH

D  UHIHUHQGXP MHVW ZDĪne /niewaĪne  JG\Ī wziĊãR Z QLP XG]LDã QLH PQLHM /mniej

OLF]E\ELRUąF\FKXG]LDãZZ\ERU]HRGZRã\ZDQHJRRUJDQX

niĪ

E  «««««««««««««]RVWDãDRGZRãDQ\D QLH]RVWDãDRGZRãDQ\D 

QD]ZDRGZRã\ZDQHJRRUJDQX 

ww

JG\Ī ]D RGZRãDQLHP RUJDQX RGGDQR ZLĊcej /nie wiĊcej niĪ SRãRZĊ waĪQLH RGGDQ\FK

JãRVyZ

   $GQRWDFMD R ZQLHVLHQLX SU]H] PĊĪyZ ]DXIDQLD XZDJ ] Z\PLHQLHQLHP NRQNUHWQ\FK

]DU]XWyZjeĪHOLQLHPDZSLVDüÅEUDN]DU]XWyZµ 







0LHMVFHQDSDUDIRZDQLHVWURQ\SU]H]F]ãRQNyZ.RPLVMLREHFQ\FKSU]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXOXEV\PERONRQWUROQ\V\VWHPXLQIRUPDW\F]QHJRDOER

MHJRNRGNUHVNRZ\

.go

v.p

l



   $GQRWDFMD R ZQLHVLHQLX SU]H] F]ãRQNyZ .RPLVML XZDJ ] Z\PLHQLHQLHP NRQNUHWQ\FK

]DU]XWyZjeĪHOLQLHPDZSLVDüÅEUDN]DU]XWyZµ







3U]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXREHFQLE\OLF]ãRQNRZLH.RPLVML

  

SRGSLV 





























































rcl





























QD]ZLVNRLLPLĊ²LPLRQDIXQNFMDZ.RPLVML 

w.

SLHF]Ċü.RPLVML 



ww



1LHSRWU]HEQHVNUHĞOLüOXESRPLQąüSU]\VSRU]ąG]DQLXIRUPXODU]DSURWRNRãX

JeĪHOLWUHĞüGRW\F]ąFDGDQHJRSXQNWXSURWRNRãXQLHPLHĞci siĊQDIRUPXODU]XQDOHĪ\GRãąF]\ü jąGRSURWRNRãX]D]QDF]DMąFWRZRGSRZLHGQLP

SXQNFLHSURWRNRãX

:UD]LH]JãRV]HQLDXZDJSU]H]PĊĪyZ]DXIDQLDOXEF]ãRQNyZ.RPLVMLVWDQRZLVNR.RPLVMLZREHF]DU]XWyZQDOHĪ\GRãąF]\üGRSURWRNRãX

.go

v.p

l

Załącznik nr 8

WZÓR

REFERENDUM GMINNE

W SPRAWIE 

ZARZĄDZONE NA

Gminna*)/Miejska*) Komisja do Spraw Referendum w .......................................................

Gmina

3RZLDW

Województwo

35272.Ðâ867$/(1,$:<1,.85()(5(1'80*0,11(*2

:\QLNLJãRVRZDQLDLZ\QLNUHIHUHQGXPXVWDORQRZGQLXU

*ãRVRZDQLHSU]HSURZDG]RQRZREZRGDFKJãRVRZDQLD

1D SRGVWDZLH SURWRNRãyZ JãRVRZDQLD RWU]\PDQ\FK RG ZV]\VWNLFK WM  REZRGRZ\FK NRPLVML

GRVSUDZUHIHUHQGXP.RPLVMDXVWDOLãDQDVWĊSXMąFHZ\QLNLJãRVRZDQLD

ww

w.

rcl

/LF]EDRVyEXSUDZQLRQ\FKGRJãRVRZDQLD ZV]\VWNLHRVRE\

 umieszczone w czĊĞFL$L%VSLVXRVyEXSUDZQLRQ\FK

ZFKZLOL]DNRĔF]HQLDJãRVRZDQLD 

ZW\POLF]EDRVyEXSUDZQLRQ\FKGRJãRVRZDQLD

D XPLHV]F]RQ\FKZF]ĊĞFL$VSLVXZFKZLOL]DNRĔczenia

JãRVRZDQLD

ZW\POLF]EDRVyEXSUDZQLRQ\FKGRJãRVRZDQLD

E XPLHV]F]RQ\FKZF]ĊĞFL%VSLVXZFKZLOL]DNRĔczenia

JãRVRZDQLD

/LF]EDRVyENWyU\PZ\VãDQRSDNLHW\UHIHUHQGDOQH ] czĊĞci A



L%VSLVXRVyEXSUDZQLRQ\FK 

/LF]EDNDUWGRJãRVRZDQLDRWU]\PDQ\FKSU]H]NRPLVMH



REZRGRZH

/LF]EDRVyENWyU\PZ\GDQRNDUW\GRJãRVRZDQLD

 OLF]EDSRGSLVyZZVSLVLH ²ZF]ĊĞFL$L%VSLVXRVyE

XSUDZQLRQ\FK

ZW\POLF]EDRVyEXPLHV]F]RQ\FKZF]ĊĞFL$VSLVXNWyU\P

D Z\GDQRNDUW\GRJãRVRZDQLD OLF]EDSRGSLVyZZF]ĊĞci A

VSLVX 

ZW\POLF]EDRVyEXPLHV]F]RQ\FKZF]ĊĞFL%VSLVXNWyU\P

E Z\GDQRNDUW\GRJãRVRZDQLD OLF]EDSRGSLVyZZF]ĊĞci B

VSLVX 

/LF]EDRVyEJãRVXMąF\FKSU]H]SHãQRPRFQLND OLF]EDNDUW

GRJãRVRZDQLDZ\GDQ\FKQDSRGVWDZLHRWU]\PDQ\FKSU]ez



komisjĊDNWyZSHãQRPRFQLFWZD ²]F]ĊĞFL$L%VSLVXRVyE

XSUDZQLRQ\FK

 1LHZ\NRU]\VWDQRNDUWGRJãRVRZDQLD



 /LF]EDNDUWZ\MĊW\FK]XUQSU]H]NRPLVMHREZRGRZH



D

ZW\POLF]EDNDUWZ\MĊW\FK]NRSHUWQDNDUW\

GRJãRVRZDQLD

 /LF]EDNDUWQLHZDĪQ\FK





/LF]EDNDUWZDĪQ\FK OLF]EDRVyENWyUHZ]LĊã\XG]LDã

ZJãRVRZDQLX 

0LHMVFHQDSDUDIRZDQLHVWURQ\SU]H]F]ãRQNyZ.RPLVMLREHFQ\FKSU]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXOXEV\PERONRQWUROQ\V\VWHPXLQIRUPDW\F]QHJRDOER

MHJRNRGNUHVNRZ\

 /LF]EDJãRVyZQLHZDĪQ\FK

.go

v.p

l































/LF]EDJãRVyZSR]\W\ZQ\FKÅ7DNµ















E /LF]EDJãRVyZQHJDW\ZQ\FKÅ1LHµ















D

/LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX















E /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX















 /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX«















 /LF]EDJãRVyZZDĪQ\FK

D



 .RPLVMD VWZLHUG]D ĪH Z UHIHUHQGXP Z]LĊãR XG]LDã  RVyE

8SUDZQLRQ\FK GR JãRVRZDQLD E\ãR  RVyE Z UHIHUHQGXP Z]LĊãR ZLĊc

XG]LDã PQLHMQLH PQLHM

rcl



niĪ  XSUDZQLRQ\FK GR JãRVRZDQLD IUHNZHQFMD Z\QLRVãa

W zwią]NX ] SRZ\ĪV]\P ² QD SRGVWDZLH DUW  XVWDZ\ ] GQLD  ZU]HĞQLD  U

RUHIHUHQGXP ORNDOQ\P '] 8 1U  SR]  ] SyĨQ ]P  UHIHUHQGXP

jest waĪne/niewaĪne 



  .RPLVMD VWZLHUG]D Īe wiĊkszoĞü /nie mniej niĪ 

waĪQ\FK JãRVyZ RGGDQR

ZDULDQWHPZDULDQWHPZDULDQWHP  

w.

]DRGSRZLHG]LąSR]\W\ZQąQHJDW\ZQą



W zwią]NX ] SRZ\ĪV]\P ² QD SRGVWDZLH DUW  XVW  DUW  XVW   XVWDZ\ ]GQLD

ZU]HĞQLDURUHIHUHQGXPORNDOQ\PZ\QLNUHIHUHQGXPMHVWUR]VWU]\JDMąF\QLHMHVW

UR]VWU]\JDMąF\ 

 =XZDJLQDSRZ\ĪV]H.RPLVMDVWZLHUG]DĪH««««««««««««««««««



 $GQRWDFMD R ZQLHVLHQLX SU]H] PĊĪyZ ]DXIDQLD XZDJ ] Z\PLHQLHQLHP NRQNUHWQ\FK

ww



]DU]XWyZjeĪHOLQLHPDZSLVDüÅEUDN]DU]XWyZµ







0LHMVFHQDSDUDIRZDQLHVWURQ\SU]H]F]ãRQNyZ.RPLVMLREHFQ\FKSU]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXOXEV\PERONRQWUROQ\V\VWHPXLQIRUPDW\F]QHJRDOER

MHJRNRGNUHVNRZ\



.go

v.p

l



 $GQRWDFMD R ZQLHVLHQLX SU]H] F]ãRQNyZ .RPLVML XZDJ ] Z\PLHQLHQLHP NRQNUHWQ\FK

]DU]XWyZjeĪHOLQLHPDZSLVDüÅEUDN]DU]XWyZµ







3U]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXREHFQLE\OLF]ãRQNRZLH.RPLVML

  

QD]ZLVNRLLPLĊ² LPLRQDIXQNFMDZ.RPLVML 

SRGSLV 

  

  

  

  

  

  

  



rcl

 

 

  

  

  

  

 

w.



  

ww

SLHF]Ċü.RPLVML 







1LHSRWU]HEQH SRPLQąüSU]\VSRU]ąG]DQLXIRUPXODU]DSURWRNRãX

1LHSRWU]HEQHVNUHĞOLü

6NUHĞOLüMHĪHOLUHIHUHQGXPMHVWQLHZDĪQH

JeĪHOLWUHĞü nie mieĞci siĊQDIRUPXODU]XQDOHĪ\GRãąF]\ü jąGRSURWRNRãX]D]QDF]DMąFWRZPLHMVFXSU]H]QDF]RQ\PQDZSLVDQLHDGQRWDFML

.go

v.p

l

Załącznik nr 9

WZÓR

REFERENDUM GMINNE

W SPRAWACH 

ZARZĄDZONE NA

Gminna*)/Miejska*) Komisja do Spraw Referendum w .......................................................

Gmina

3RZLDW

Województwo

35272.Ðâ867$/(1,$:<1,.85()(5(1'80*0,11(*2

:\QLNLJãRVRZDQLDLZ\QLNUHIHUHQGXPXVWDORQRZGQLXU

*ãRVRZDQLHSU]HSURZDG]RQRZREZRGDFKJãRVRZDQLD

1D SRGVWDZLH SURWRNRãyZ JãRVRZDQLD RWU]\PDQ\FK RG ZV]\VWNLFK WM  REZRGRZ\FK NRPLVML

GRVSUDZUHIHUHQGXP.RPLVMDXVWDOLãDQDVWĊSXMąFHZ\QLNLJãRVRZDQLD

ww

w.

rcl

/LF]EDRVyEXSUDZQLRQ\FKGRJãRVRZDQLD ZV]\VWNLHRVRE\

 umieszczone w czĊĞFL$L%VSLVXRVyEXSUDZQLRQ\FK

ZFKZLOL]DNRĔF]HQLDJãRVRZDQLD 

ZW\POLF]EDRVyEXSUDZQLRQ\FKGRJãRVRZDQLD

D XPLHV]F]RQ\FKZF]ĊĞFL$VSLVXZFKZLOL]DNRĔczenia

JãRVRZDQLD

ZW\POLF]EDRVyEXSUDZQLRQ\FKGRJãRVRZDQLD

E XPLHV]F]RQ\FKZF]ĊĞFL%VSLVXZFKZLOL]DNRĔczenia

JãRVRZDQLD

/LF]EDRVyENWyU\PZ\VãDQRSDNLHW\UHIHUHQGDOQH ] czĊĞci A



L%VSLVXRVyEXSUDZQLRQ\FK 

/LF]EDNDUWGRJãRVRZDQLDRWU]\PDQ\FKSU]H]NRPLVMH



REZRGRZH

/LF]EDRVyENWyU\PZ\GDQRNDUW\GRJãRVRZDQLD

 OLF]EDSRGSLVyZZVSLVLH ²ZF]ĊĞFL$L%VSLVXRVyE

XSUDZQLRQ\FK

ZW\POLF]EDRVyEXPLHV]F]RQ\FKZF]ĊĞFL$VSLVXNWyU\P

D Z\GDQRNDUW\GRJãRVRZDQLD OLF]EDSRGSLVyZZF]ĊĞci A

VSLVX 

ZW\POLF]EDRVyEXPLHV]F]RQ\FKZF]ĊĞFL%VSLVXNWyU\P

E Z\GDQRNDUW\GRJãRVRZDQLD OLF]EDSRGSLVyZZF]ĊĞci B

VSLVX 

/LF]EDRVyEJãRVXMąF\FKSU]H]SHãQRPRFQLND OLF]EDNDUW

GRJãRVRZDQLDZ\GDQ\FKQDSRGVWDZLHRWU]\PDQ\FKSU]ez



komisjĊDNWyZSHãQRPRFQLFWZD ²]F]ĊĞFL$L%VSLVXRVyE

XSUDZQLRQ\FK

 1LHZ\NRU]\VWDQRNDUWGRJãRVRZDQLD



 /LF]EDNDUWZ\MĊW\FK]XUQSU]H]NRPLVMHREZRGRZH



D

ZW\POLF]EDNDUWZ\MĊW\FK]NRSHUWQDNDUW\

GRJãRVRZDQLD

 /LF]EDNDUWQLHZDĪQ\FK





/LF]EDNDUWZDĪQ\FK OLF]EDRVyENWyUHZ]LĊã\XG]LDã

ZJãRVRZDQLX 

0LHMVFHQDSDUDIRZDQLHVWURQ\SU]H]F]ãRQNyZ.RPLVMLREHFQ\FKSU]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXOXEV\PERONRQWUROQ\V\VWHPXLQIRUPDW\F]QHJRDOER

MHJRNRGNUHVNRZ\

 /LF]EDJãRVyZQLHZDĪQ\FK















 /LF]EDJãRVyZZDĪQ\FK















/LF]EDJãRVyZSR]\W\ZQ\FKÅ7DNµ















E /LF]EDJãRVyZQHJDW\ZQ\FKÅ1LHµ















/LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX















E /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX















 /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX















 /LF]EDJãRVyZQLHZDĪQ\FK















 /LF]EDJãRVyZZDĪQ\FK















/LF]EDJãRVyZSR]\W\ZQ\FKÅ7DNµ















E /LF]EDJãRVyZQHJDW\ZQ\FKÅ1LHµ















/LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX















E /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX















w.

Sprawa 1

.go

v.p

l

















« /LF]EDJãRVyZQLHZDĪQ\FK















« /LF]EDJãRVyZZDĪQ\FK















« /LF]EDJãRVyZSR]\W\ZQ\FKÅ7DNµ















« /LF]EDJãRVyZQHJDW\ZQ\FKÅ1LHµ















D

D

D

D

rcl

Sprawa 2

 /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX

ww

Sprawa …*)

0LHMVFHQDSDUDIRZDQLHVWURQ\SU]H]F]ãRQNyZ.RPLVMLREHFQ\FKSU]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXOXEV\PERONRQWUROQ\V\VWHPXLQIRUPDW\F]QHJRDOER

MHJRNRGNUHVNRZ\

.go

v.p

l



« /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX















« /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX















« /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX

















 8SUDZQLRQ\FK GR JãRVRZDQLD E\ãR  RVyE Z UHIHUHQGXP Z]LĊãR ZLĊc

XG]LDã PQLHMQLH PQLHM



niĪ  XSUDZQLRQ\FK GR JãRVRZDQLD IUHNZHQFMD Z\QLRVãa

W zwią]NX ] SRZ\ĪV]\P ² QD SRGVWDZLH DUW  XVWDZ\ ] GQLD  ZU]HĞQLD  U

RUHIHUHQGXP ORNDOQ\P '] 8 1U  SR]  ] SyĨQ ]P  UHIHUHQGXP

jest waĪne/niewaĪne 



  .RPLVMDVWZLHUG]DĪHZVSUDZLHZLĊkszoĞü /nie mniej niĪ waĪQ\FKJãRVyZRGGDQR

]DRGSRZLHG]LąSR]\W\ZQąQHJDW\ZQą  ZDULDQWHPZDULDQWHPZDULDQWHP  

W zwią]NX ] SRZ\ĪV]\P ² QD SRGVWDZLH DUW  XVW  DUW  XVW   XVWDZ\ ]GQLD

rcl

ZU]HĞQLD  U R UHIHUHQGXP ORNDOQ\P Z\QLN UHIHUHQGXP MHVW Z VSUDZLH 

UR]VWU]\JDMąF\QLHMHVWUR]VWU]\JDMąF\ 



  .RPLVMDVWZLHUG]DĪHZVSUDZLHZLĊkszoĞü /nie mniej niĪ waĪQ\FKJãRVyZRGGDQR

]DRGSRZLHG]LąSR]\W\ZQąQHJDW\ZQą  ZDULDQWHPZDULDQWHPZDULDQWHP  

W zwią]NX ] SRZ\ĪV]\P ² QD SRGVWDZLH DUW  XVW  DUW  XVW   XVWDZ\ ]GQLD

w.

ZU]HĞQLD  U R UHIHUHQGXP ORNDOQ\P Z\QLN UHIHUHQGXP MHVW Z VSUDZLH 

UR]VWU]\JDMąF\QLHMHVWUR]VWU]\JDMąF\ 



  .RPLVMDVWZLHUG]DĪHZVSUDZLHZLĊkszoĞü /nie mniej niĪ waĪQ\FKJãRVyZRGGDQR

]DRGSRZLHG]LąSR]\W\ZQąQHJDW\ZQą  ZDULDQWHPZDULDQWHPZDULDQWHP  

W zwią]NX ] SRZ\ĪV]\P ² QD SRGVWDZLH DUW  XVW  DUW  XVW   XVWDZ\ ]GQLD

ww

ZU]HĞQLD  U R UHIHUHQGXP ORNDOQ\P Z\QLN UHIHUHQGXP MHVW Z VSUDZLH 

UR]VWU]\JDMąF\QLHMHVWUR]VWU]\JDMąF\ 

0LHMVFHQDSDUDIRZDQLHVWURQ\SU]H]F]ãRQNyZ.RPLVMLREHFQ\FKSU]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXOXEV\PERONRQWUROQ\V\VWHPXLQIRUPDW\F]QHJRDOER

MHJRNRGNUHVNRZ\

.go

v.p

l

-4-



 =XZDJLQDSRZ\ĪV]H.RPLVMDVWZLHUG]DĪH



 $GQRWDFMD R ZQLHVLHQLX SU]H] PĊĪyZ ]DXIDQLD XZDJ ] Z\PLHQLHQLHP NRQNUHWQ\FK

]DU]XWyZjeĪHOLQLHPDZSLVDüÅEUDN]DU]XWyZµ





 $GQRWDFMD R ZQLHVLHQLX SU]H] F]ãRQNyZ .RPLVML XZDJ ] Z\PLHQLHQLHP NRQNUHWQ\FK

]DU]XWyZjeĪHOLQLHPDZSLVDüÅEUDN]DU]XWyZµ



3U]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXREHFQLE\OLF]ãRQNRZLH.RPLVML

  

QD]ZLVNRLLPLĊ²LPLRQDIXQNFMDZ.RPLVML 

SRGSLV 

  

  

  

rcl

  

  

  

  

 



 

w.

  

  

  

  



 

ww

  







SLHF]Ċü.RPLVML 

1LHSRWU]HEQH SRPLQąüSU]\VSRU]ąG]DQLXIRUPXODU]DSURWRNRãX

1LHSRWU]HEQHVNUHĞOLü

6NUHĞOLüMHĪHOLUHIHUHQGXPMHVWQLHZDĪQH

JeĪHOLWUHĞü nie mieĞci siĊQDIRUPXODU]XQDOHĪ\GRãąF]\ü jąGRSURWRNRãX]D]QDF]DMąFWRZPLHMVFXSU]H]QDF]RQ\PQDZSLVDQLHDGQRWDFML

.go

v.p

l

Załącznik nr 10

WZÓR

REFERENDUM POWIATOWE*)/WOJEWÓDZKIE*)

:635$:,(2':2â$1,$

ZARZĄDZONE NA

Powiatowa*)/Wojewódzka*) Komisja do Spraw Referendum w .........................................

35272.Ðâ867$/(1,$:<1,.85()(5(1'80

POWIATOWEGO*)/WOJEWÓDZKIEGO*)

:\QLNLJãRVRZDQLDLZ\QLNUHIHUHQGXPXVWDORQRZGQLXU

*ãRVRZDQLHSU]HSURZDG]RQRZREZRGDFKJãRVRZDQLD

1D SRGVWDZLH SURWRNRãyZ JãRVRZDQLD RWU]\PDQ\FK RG ZV]\VWNLFK WM  REZRGRZ\FK NRPLVML

GRVSUDZ UHIHUHQGXP  ]ELRUF]\FK Z\QLNyZ JãRVRZDQLD QD REV]DU]H SRZLDWX RWU]\PDQ\FK

RGZV]\VWNLFK WM  SRZLDWRZ\FK NRPLVML GR VSUDZ UHIHUHQGXP  .RPLVMD XVWDOLãD QDVWĊSXMące

Z\QLNLJãRVRZDQLD

 /LF]EDRVyEXSUDZQLRQ\FKGRJãRVRZDQLD





 /LF]EDRVyENWyU\PZ\VãDQRSDNLHW\UHIHUHQGDOQH















rcl

/LF]EDNDUWGRJãRVRZDQLDRWU]\PDQ\FKSU]H]

NRPLVMHREZRGRZH

/LF]EDRVyENWyU\PZ\GDQRNDUW\



GRJãRVRZDQLD

/LF]EDRVyEJãRVXMąF\FKSU]H]SHãQRPRFQLND OLF]ED

NDUWGRJãRVRZDQLDZ\GDQ\FKQDSRGVWDZLH



RWU]\PDQ\FKSU]H]NRPLVMHREZRGRZHDNWyZ

SHãQRPRFQLFWZD 

















 /LF]EDNDUWZ\MĊW\FK]XUQSU]H]NRPLVMHREZRGRZH 



























 /LF]EDJãRVyZQLHZDĪQ\FK















 /LF]EDJãRVyZZDĪQ\FK















D

/LF]EDJãRVyZSR]\W\ZQ\FKÅ7DNµ















E /LF]EDJãRVyZQHJDW\ZQ\FKÅ1LHµ















w.

 1LHZ\NRU]\VWDQRNDUWGRJãRVRZDQLD

D

ZW\POLF]EDNDUWZ\MĊW\FK]NRSHUWQDNDUW\

do JãRVRZDQLD

 /LF]EDNDUWQLHZDĪQ\FK

/LF]EDNDUWZDĪQ\FK OLF]EDRVyENWyUHZ]LĊã\XG]LDã

w JãRVRZDQLX

ww



0LHMVFHQDSDUDIRZDQLHVWURQ\SU]H]F]ãRQNyZ.RPLVMLREHFQ\FKSU]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXOXEV\PERONRQWUROQ\V\VWHPXLQIRUPDW\F]QHJRDOER

MHJRNRGNUHVNRZ\

.go

v.p

l



 .RPLVMDXVWDOLãDFRQDVWĊSXMH

D  OLF]EDRVyEXSUDZQLRQ\FKGRJãRVRZDQLDZ\QLRVãD

E  OLF]EDRVyENWyUHZ]LĊã\XG]LDãZJãRVRZDQLX OLF]EDNDUWZDĪQ\FK 

Z\QLRVãD



IUHNZHQFMDZ\QLRVãD

F  OLF]EDJãRVyZZDĪQ\FKZ\QLRVãD

G  ZZ\ERU]HZGQLXRGZRã\ZDQHJRRUJDQXOLF]ED

RVyENWyUHZ]LĊã\XG]LDãZJãRVRZDQLX OLF]EDNDUWZDĪQ\FK 

Z\QLRVãD



]DWHPOLF]E\ELRUąF\FKXG]LDãZZ\ERU]HRGZRã\ZDQHJRRUJDQX

Z\QRVL

H  OLF]EDJãRVyZ]DRGZRãDQLHPRUJDQX SR]\W\ZQ\FKÅ7DNµ 

Z\QLRVãD





 









 .RPLVMD Z ]ZLą]NX ] SRZ\ĪV]\P QD SRGVWDZLH DUW  XVW  L DUW  XVW  XVWDZ\ ]GQLD

ZU]HĞQLDURUHIHUHQGXPORNDOQ\P ']81USR]]SyĨQ]P VWZLHUG]DĪH

D  UHIHUHQGXP MHVW ZDĪne /niewaĪne  JG\Ī wziĊãR Z QLP XG]LDã QLH PQLHM /mniej

OLF]E\ELRUąF\FKXG]LDãZZ\ERU]HRGZRã\ZDQHJRRUJDQX

niĪ

E  «««««««««««««]RVWDãDRGZRãDQ\D QLH]RVWDãDRGZRãDQ\D 

QD]ZDRGZRã\ZDQHJRRUJDQX 

rcl

JG\Ī ]D RGZRãDQLHP RUJDQX RGGDQR ZLĊcej /nie wiĊcej niĪ SRãRZĊ waĪQLH RGGDQ\FK

JãRVyZ

   $GQRWDFMD R ZQLHVLHQLX SU]H] PĊĪyZ ]DXIDQLD XZDJ ] Z\PLHQLHQLHP NRQNUHWQ\FK

]DU]XWyZjeĪHOLQLHPDZSLVDüÅEUDN]DU]XWyZµ 



  $GQRWDFMD R ZQLHVLHQLX SU]H] F]ãRQNyZ .RPLVML XZDJ ] Z\PLHQLHQLHP NRQNUHWQ\FK

]DU]XWyZjeĪHOLQLHPDZSLVDüÅEUDN]DU]XWyZµ 



3U]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXREHFQLE\OLF]ãRQNRZLH.RPLVML

  

QD]ZLVNRLLPLĊ²LPLRQDIXQNFMDZ.RPLVML 

SRGSLV 





























































ww

w.

































SLHF]Ċü.RPLVML 

1LHSRWU]HEQHVNUHĞOLüOXESRPLQąüSU]\VSRU]ąG]DQLXIRUPXODU]DSURWRNRãX

JeĪHOLWUHĞü nie mieĞci siĊQDIRUPXODU]XQDOHĪ\GRãąF]\ü jąGRSURWRNRãX]D]QDF]DMąFWRZPLHMVFXSU]H]QDF]RQ\PQDZSLVDQLHDGQRWDFML

:UD]LH]JãRV]HQLDXZDJSU]H]PĊĪyZ]DXIDQLDOXEF]ãRQNyZ.RPLVMLVWDQRZLVNR.RPLVMLZREHF]DU]XWyZQDOHĪ\GRãąF]\üGRSURWRNRãX

.go

v.p

l

Załącznik nr 11

WZÓR

REFERENDUM POWIATOWE*)/WOJEWÓDZKIE*)

W SPRAWIE 

ZARZĄDZONE NA

Powiatowa*)/Wojewódzka*) Komisja do Spraw Referendum w .........................................

35272.Ðâ867$/(1,$:<1,.85()(5(1'80

POWIATOWEGO*)/WOJEWÓDZKIEGO*)

:\QLNLJãRVRZDQLDLZ\QLNUHIHUHQGXPXVWDORQRZGQLXU

*ãRVRZDQLHSU]HSURZDG]RQRZREZRGDFKJãRVRZDQLD

1DSRGVWDZLHSURWRNRãyZJãRVRZDQLDRWU]\PDQ\FKRGZV]\VWNLFKWMREZRGRZ\FKNRPLVML

GR VSUDZ UHIHUHQGXP  ]ELRUF]\FK Z\QLNyZ JãRVRZDQLD QD REV]DU]H SRZLDWX RWU]\PDQ\FK

RGZV]\VWNLFK WM  SRZLDWRZ\FK NRPLVML GR VSUDZ UHIHUHQGXP  .RPLVMD XVWDOLãD











w.

rcl

nastĊSXMąFHZ\QLNLJãRVRZDQLD

 /LF]EDRVyEXSUDZQLRQ\FKGRJãRVRZDQLD





 /LF]EDRVyENWyU\PZ\VãDQRSDNLHW\UHIHUHQGDOQH



















 /LF]EDNDUWZ\MĊW\FK]XUQSU]H]NRPLVMHREZRGRZH 













 /LF]EDNDUWQLHZDĪQ\FK















 /LF]EDJãRVyZQLHZDĪQ\FK















 /LF]EDJãRVyZZDĪQ\FK















/LF]EDNDUWGRJãRVRZDQLDRWU]\PDQ\FKSU]H]

NRPLVMHREZRGRZH

/LF]EDRVyENWyU\PZ\GDQRNDUW\



GRJãRVRZDQLD

/LF]EDRVyEJãRVXMąF\FKSU]H]SHãQRPRFQLND OLF]ED

NDUWGRJãRVRZDQLDZ\GDQ\FKQDSRGVWDZLH



RWU]\PDQ\FKSU]H]NRPLVMHREZRGRZHDNWyZ

SHãQRPRFQLFWZD 



 1LHZ\NRU]\VWDQRNDUWGRJãRVRZDQLD

ZW\POLF]EDNDUWZ\MĊW\FK]NRSHUWQDNDUW\

do JãRVRZDQLD

ww

D



/LF]EDNDUWZDĪQ\FK OLF]EDRVyENWyUHZ]LĊã\XG]LDã

w JãRVRZDQLX

0LHMVFHQDSDUDIRZDQLHVWURQ\SU]H]F]ãRQNyZ.RPLVMLREHFQ\FKSU]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXOXEV\PERONRQWUROQ\V\VWHPXLQIRUPDW\F]QHJRDOER

MHJRNRGNUHVNRZ\

D

.go

v.p

l



/LF]EDJãRVyZSR]\W\ZQ\FKÅ7DNµ















E /LF]EDJãRVyZQHJDW\ZQ\FKÅ1LHµ















D

/LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX















E /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX















« /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX«

















 .RPLVMD VWZLHUG]D ĪH Z UHIHUHQGXP Z]LĊãR XG]LDã  RVyE

8SUDZQLRQ\FK GR JãRVRZDQLD E\ãR  RVyE Z UHIHUHQGXP Z]LĊãR

wiĊF XG]LDã PQLHMQLH PQLHM

Z\QLRVãD

niĪ  XSUDZQLRQ\FK GR JãRVRZDQLD IUHNZHQFMD

W zwią]NX]SRZ\ĪV]\P²QDSRGVWDZLHDUWXVWDZ\]GQLDZU]HĞQLDU

RUHIHUHQGXP ORNDOQ\P '] 8 1U  SR]  ] SyĨQ ]P  UHIHUHQGXP



rcl

jest waĪne/niewaĪne 

  .RPLVMD VWZLHUG]D Īe wiĊkszoĞü /nie mniej niĪ 

]DRGSRZLHG]LąSR]\W\ZQąQHJDW\ZQą



waĪQ\FK JãRVyZ RGGDQR

ZDULDQWHPZDULDQWHPZDULDQWHP  

W zwią]NX]SRZ\ĪV]\P²QDSRGVWDZLHDUWXVW DUWXVW XVWDZ\]GQLD

 ZU]HĞQLD  U R UHIHUHQGXP ORNDOQ\P Z\QLN UHIHUHQGXP jest

w.

UR]VWU]\JDMąF\QLHMHVWUR]VWU]\JDMąF\ 



 =XZDJLQDSRZ\ĪV]H.RPLVMDVWZLHUG]DĪH



 $GQRWDFMD R ZQLHVLHQLX SU]H] PĊĪyZ ]DXIDQLD XZDJ ] Z\PLHQLHQLHP NRQNUHWQ\FK

]DU]XWyZjeĪHOLQLHPDZSLVDüÅEUDN]DU]XWyZµ



ww







0LHMVFHQDSDUDIRZDQLHVWURQ\SU]H]F]ãRQNyZ.RPLVMLREHFQ\FKSU]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXOXEV\PERONRQWUROQ\V\VWHPXLQIRUPDW\F]QHJRDOER

MHJRNRGNUHVNRZ\



.go

v.p

l



 $GQRWDFMDRZQLHVLHQLXSU]H]F]ãRQNyZ.RPLVMLXZDJ]Z\PLHQLHQLHPNRQNUHWQ\FK

]DU]XWyZjeĪHOLQLHPDZSLVDüÅEUDN]DU]XWyZµ









3U]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXREHFQLE\OLF]ãRQNRZLH.RPLVML

  

QD]ZLVNRLLPLĊ²LPLRQDIXQNFMDZ.RPLVML 

SRGSLV 

  

  

  

  

  

  

rcl

  

 



 

  

  

  

w.

  



 

ww

  







SLHF]Ċü.RPLVML 

1LHSRWU]HEQH SRPLQąüSU]\VSRU]ąG]DQLXIRUPXODU]DSURWRNRãX

1LHSRWU]HEQHVNUHĞOLü

6NUHĞOLüMHĪHOLUHIHUHQGXPMHVWQLHZDĪQH

JeĪHOL WUHĞü nie mieĞci siĊ QD IRUPXODU]X QDOHĪ\ GRãąF]\ü ją GR SURWRNRãX ]D]QDF]DMąF WR Z PLHMVFX SU]H]QDF]RQ\P QD ZSLVDQLH

DGQRWDFML

Załącznik nr 12

.go

v.p

l

WZÓR

REFERENDUM POWIATOWE*)/WOJEWÓDZKIE*)

W SPRAWACH 

ZARZĄDZONE NA

Powiatowa*)/Wojewódzka*) Komisja do Spraw Referendum w ........................................

35272.Ðâ867$/(1,$:<1,.85()(5(1'80

POWIATOWEGO*)/WOJEWÓDZKIEGO*)

:\QLNLJãRVRZDQLDLZ\QLNUHIHUHQGXPXVWDORQRZGQLXU

*ãRVRZDQLHSU]HSURZDG]RQRZREZRGDFKJãRVRZDQLD

1DSRGVWDZLHSURWRNRãyZJãRVRZDQLDRWU]\PDQ\FKRGZV]\VWNLFKWMREZRGRZ\FKNRPLVML

GR VSUDZ UHIHUHQGXP  ]ELRUF]\FK Z\QLNyZ JãRVRZDQLD QD REV]DU]H SRZLDWX RWU]\PDQ\FK

rcl

RGZV]\VWNLFK WM  SRZLDWRZ\FK NRPLVML GR VSUDZ UHIHUHQGXP  .RPLVMD XVWDOLãD

nastĊSXMąFHZ\QLNLJãRVRZDQLD

 /LF]EDRVyEXSUDZQLRQ\FKGRJãRVRZDQLD















 /LF]EDRVyENWyU\PZ\VãDQRSDNLHW\UHIHUHQGDOQH



















 /LF]EDNDUWZ\MĊW\FK]XUQSU]H]NRPLVMHREZRGRZH 

























/LF]EDNDUWGRJãRVRZDQLDRWU]\PDQ\FKSU]H]

NRPLVMHREZRGRZH

/LF]EDRVyENWyU\PZ\GDQRNDUW\



GRJãRVRZDQLD

/LF]EDRVyEJãRVXMąF\FKSU]H]SHãQRPRFQLND OLF]ED

NDUWGRJãRVRZDQLDZ\GDQ\FKQDSRGVWDZLH



RWU]\PDQ\FKSU]H]NRPLVMHREZRGRZHDNWyZ

SHãQRPRFQLFWZD 

w.



ww

 1LHZ\NRU]\VWDQRNDUWGRJãRVRZDQLD

D

ZW\POLF]EDNDUWZ\MĊW\FK]NRSHUWQDNDUW\

do JãRVRZDQLD

 /LF]EDNDUWQLHZDĪQ\FK





/LF]EDNDUWZDĪQ\FK OLF]EDRVyENWyUHZ]LĊã\XG]LDã

w JãRVRZDQLX

0LHMVFHQDSDUDIRZDQLHVWURQ\SU]H]F]ãRQNyZ.RPLVMLREHFQ\FKSU]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXOXEV\PERONRQWUROQ\V\VWHPXLQIRUPDW\F]QHJRDOER

MHJRNRGNUHVNRZ\

 /LF]EDJãRVyZQLHZDĪQ\FK















 /LF]EDJãRVyZZDĪQ\FK















/LF]EDJãRVyZSR]\W\ZQ\FKÅ7DNµ















E /LF]EDJãRVyZQHJDW\ZQ\FKÅ1LHµ















/LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX















E /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX















« /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX















 /LF]EDJãRVyZQLHZDĪQ\FK















 /LF]EDJãRVyZZDĪQ\FK















/LF]EDJãRVyZSR]\W\ZQ\FKÅ7DNµ















E /LF]EDJãRVyZQHJDW\ZQ\FKÅ1LHµ















/LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX















E /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX















« /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX















w.

Sprawa 1

.go

v.p

l



« /LF]EDJãRVyZQLHZDĪQ\FK















« /LF]EDJãRVyZZDĪQ\FK















« /LF]EDJãRVyZSR]\W\ZQ\FKÅ7DNµ















« /LF]EDJãRVyZQHJDW\ZQ\FKÅ1LHµ















« /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX















« /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX















« /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX















D

D

D

D

rcl

Sprawa 2

ww

Sprawa …*)

0LHMVFHQDSDUDIRZDQLHVWURQ\SU]H]F]ãRQNyZ.RPLVMLREHFQ\FKSU]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXOXEV\PERONRQWUROQ\V\VWHPXLQIRUPDW\F]QHJRDOER

MHJRNRGNUHVNRZ\



.go

v.p

l



 8SUDZQLRQ\FK GR JãRVRZDQLD E\ãR  RVyE Z UHIHUHQGXP Z]LĊãR

wiĊF XG]LDã PQLHMQLH PQLHM

Z\QLRVãD

niĪ  XSUDZQLRQ\FK GR JãRVRZDQLD IUHNZHQFMD

W zwią]NX]SRZ\ĪV]\P²QDSRGVWDZLHDUWXVWDZ\]GQLDZU]HĞQLDU

RUHIHUHQGXP ORNDOQ\P '] 8 1U  SR]  ] SyĨQ ]P  UHIHUHQGXP

jest waĪne/niewaĪne 



  .RPLVMDVWZLHUG]DĪHZVSUDZLHZLĊkszoĞü /nie mniej niĪ waĪQ\FKJãRVyZRGGDQR

]DRGSRZLHG]LąSR]\W\ZQąQHJDW\ZQą  ZDULDQWHPZDULDQWHPZDULDQWHP  

W zwią]NX]SRZ\ĪV]\P²QDSRGVWDZLHDUWXVW DUWXVW XVWDZ\]GQLD

 ZU]HĞQLD  U R UHIHUHQGXP ORNDOQ\P Z\QLN UHIHUHQGXP MHVW Z VSUDZLH 

UR]VWU]\JDMąF\QLHMHVWUR]VWU]\JDMąF\ 



  .RPLVMDVWZLHUG]DĪHZVSUDZLHZLĊkszoĞü /nie mniej niĪ waĪQ\FKJãRVyZRGGDQR

]DRGSRZLHG]LąSR]\W\ZQąQHJDW\ZQą  ZDULDQWHPZDULDQWHPZDULDQWHP  

W zwią]NX]SRZ\ĪV]\P²QDSRGVWDZLHDUWXVW DUWXVW XVWDZ\]GQLD

rcl

 ZU]HĞQLD  U R UHIHUHQGXP ORNDOQ\P Z\QLN UHIHUHQGXP MHVW Z VSUDZLH 

UR]VWU]\JDMąF\QLHMHVWUR]VWU]\JDMąF\ 



  .RPLVMDVWZLHUG]DĪHZVSUDZLHZLĊkszoĞü /nie mniej niĪ waĪQ\FKJãRVyZRGGDQR

]DRGSRZLHG]LąSR]\W\ZQąQHJDW\ZQą  ZDULDQWHPZDULDQWHPZDULDQWHP  

W zwią]NX]SRZ\ĪV]\P²QDSRGVWDZLHDUWXVW DUWXVW XVWDZ\]GQLD

w.

 ZU]HĞQLD  U R UHIHUHQGXP ORNDOQ\P Z\QLN UHIHUHQGXP MHVW Z VSUDZLH 

UR]VWU]\JDMąF\QLHMHVWUR]VWU]\JDMąF\ 



 =XZDJLQDSRZ\ĪV]H.RPLVMDVWZLHUG]DĪH



 $GQRWDFMD R ZQLHVLHQLX SU]H] PĊĪyZ ]DXIDQLD XZDJ ] Z\PLHQLHQLHP NRQNUHWQ\FK

ww

]DU]XWyZ



0LHMVFHQDSDUDIRZDQLHVWURQ\SU]H]F]ãRQNyZ.RPLVMLREHFQ\FKSU]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXOXEV\PERONRQWUROQ\V\VWHPXLQIRUPDW\F]QHJRDOER

MHJRNRGNUHVNRZ\



.go

v.p

l

-4-

 $GQRWDFMDRZQLHVLHQLXSU]H]F]ãRQNyZ.RPLVMLXZDJ]Z\PLHQLHQLHPNRQNUHWQ\FK

]DU]XWyZ



3U]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXREHFQLE\OLF]ãRQNRZLH.RPLVML

  

QD]ZLVNRLLPLĊ²LPLRQDIXQNFMDZ.RPLVML 

SRGSLV 

  

  

  

  

  

  

  

 



 

rcl

  

  

  

  



 

w.

  

ww

SLHF]Ċü.RPLVML 







1LHSRWU]HEQH SRPLQąüSU]\VSRU]ąG]DQLXIRUPXODU]DSURWRNRãX

1LHSRWU]HEQHVNUHĞOLü

6NUHĞOLüMHĪHOLUHIHUHQGXPMHVWQLHZDĪQH

JeĪHOL WUHĞü nie mieĞci siĊ QD IRUPXODU]X QDOHĪ\ GRãąF]\ü ją GR SURWRNRãX ]D]QDF]DMąF WR Z PLHMVFX SU]H]QDF]RQ\P QD ZSLVDQLH

DGQRWDFML

rcl

w.

ww

.go

v.p

l

rcl

w.

ww

.go

v.p

l

rcl

w.

ww

.go

v.p

l

ww

w.

rcl

.go

v.p

l

— 7364 —

Dziennik Ustaw i Monitor Polski są dostępne w Internecie pod adresem www.wydawnictwa.cuw.gov.pl i www.rcl.gov.pl

Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów

Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego,

al. J.Ch. Szucha 2/4, 00-582 Warszawa, tel. 22 622-66-56

Skład, druk i kolportaż: Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii,

ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 22 694-67-52, faks 22 694-60-48

www.wydawnictwa.cuw.gov.pl

e-mail: wydawnictwa@cuw.gov.pl

Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii,

ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa

Zam. 3916/W/C/2011

ISSN 0209-214X

Cena 7,10 zł (w tym VAT)

Elektronicznie

podpisany przez

Grzegorz Paczowski

Data: 2011.12.27

20:01:46 +01'00'

Poz. 1178

.go

v.p

l

1178

UCHWAŁA PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

z dnia 23 listopada 2011 r.

w sprawie wzorów urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym

przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum

Na podstawie art. 64 ustawy z dnia 15 września

2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. Nr 88, poz. 985,

z późn. zm.1)) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala,

co następuje

Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej

z dnia 23 listopada 2011 r. (poz. 1178)

Załącznik nr 1

WZÓR

REFERENDUM GMINNE

W SPRAWIE 

ZARZĄDZONE NA

.RGWHU\WRULDOQ\JPLQ\

1UREZRGXJãRVRZDQLD

6LHG]LED2EZRGRZHM.RPLVML

GR6SUDZ5HIHUHQGXP DGUHV 

Gmina

3RZLDW

Województwo

35272.Ðâ*â262:$1,$:2%:2'=,(

*ãRVRZDQLH UR]SRF]ĊãR VLĊ Z GQLX  R JRG]  L WUZDãR EH]SU]HUZ\

GRJRG]

, 52=/,&=(1,(.$57'2*â262:$1,$

/LF]EDRVyEXSUDZQLRQ\FKGRJãRVRZDQLD ZV]\VWNLHRVRE\XPLHV]F]RQHZF]ĊĞci

$L%VSLVXRVyEXSUDZQLRQ\FKZFKZLOL]DNRĔF]HQLDJãRVRZDQLD 

D

ZW\POLF]EDRVyEXSUDZQLRQ\FKGRJãRVRZDQLDXPLHV]F]RQ\FKZF]ĊĞFL$VSLVX

ZFKZLOL]DNRĔF]HQLDJãRVRZDQLD

E

ZW\POLF]EDRVyEXSUDZQLRQ\FKGRJãRVRZDQLDXPLHV]F]RQ\FKZF]ĊĞFL%VSLVX

ZFKZLOL]DNRĔF]HQLDJãRVRZDQLD

rcl



Uwaga!6XPDOLF]E]SNWDLEmusiE\üUyZQDOLF]ELH]SNW



/LF]EDRVyENWyU\PZ\VãDQRSDNLHW\UHIHUHQGDOQH ] czĊĞFL$L%VSLVXRVyE

XSUDZQLRQ\FK 

 .RPLVMDRWU]\PDãDNDUWGRJãRVRZDQLD

/LF]EDRVyENWyU\PZ\GDQRNDUW\GRJãRVRZDQLD

OLF]EDSRGSLVyZZVSLVLH ²ZF]ĊĞFL$L%VSLVXRVyEXSUDZQLRQ\FK

w.



D

ZW\POLF]EDRVyEXPLHV]F]RQ\FKZF]ĊĞFL$VSLVXNWyU\PZ\GDQRNDUW\

GRJãRVRZDQLD OLF]EDSRGSLVyZZF]ĊĞFL$VSLVX 

E

ZW\POLF]EDRVyEXPLHV]F]RQ\FKZF]ĊĞFL%VSLVXNWyU\PZ\GDQRNDUW\

GRJãRVRZDQLD OLF]EDSRGSLVyZZF]ĊĞFL%VSLVX 

Uwaga! 6XPDOLF]E]SNWDLEmusiE\üUyZQDOLF]ELH]SNW

ww

/LF]EDRVyEJãRVXMąF\FKSU]H]SHãQRPRFQLND OLF]EDNDUWGRJãRVRZDQLDZ\GDQ\FK

 QDSRGVWDZLHRWU]\PDQ\FKSU]H]NRPLVMĊDNWyZSHãQRPRFQLFWZD ²]F]ĊĞci A i B

VSLVXRVyEXSUDZQLRQ\FK

 1LHZ\NRU]\VWDQRNDUWGRJãRVRZDQLD

Uwaga!6XPDOLF]E]SNWLSRZLQQDE\üUyZQDOLF]ELH]SNWMHĞOLWDNQLHMHVW²SU]\SXV]F]DOQąSU]\F]\QĊQDOHĪ\

omówiüZSXQNFLH

0LHMVFHQDSDUDIRZDQLHVWURQ\SU]H]F]ãRQNyZ.RPLVMLREHFQ\FKSU]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXOXEV\PERONRQWUROQ\V\VWHPXLQIRUPDW\F]QHJRDOER

MHJRNRGNUHVNRZ\

.go

v.p

l



,, 867$/(1,(:<1,.Ð:*â262:$1,$

.RPLVMDVWZLHUG]LãDĪHSLHF]ĊFLHQDXUQLHSR]RVWDã\QLHQDUXV]RQH3RZ\MĊFLXNDUW]XUQ\.RPLVMD

XVWDOLãDQDLFKSRGVWDZLHQDVWĊSXMąFHZ\QLNLJãRVRZDQLD

 /LF]EDNDUWZ\MĊW\FK]XUQ\

D ZW\POLF]EDNDUWZ\MĊW\FK]NRSHUWQDNDUW\GRJãRVRZDQLD









Uwaga! /LF]ED]SNWSRPQLHMV]RQDROLF]EĊ]SNWDSRZLQQDE\üUyZQDOLF]ELH]SNW'RGDWNRZROLF]ED]SNWDQie moĪHE\ü

wiĊNV]DRGOLF]E\]SNWMHĞOLWDNQLHMHVW²SU]\SXV]F]DOQąSU]\F]\QĊQDOHĪ\RPyZLüZSXQNFLH

 /LF]EDNDUWQLHZDĪQ\FK

 /LF]EDNDUWZDĪQ\FK OLF]EDRVyENWyUHZ]LĊã\XG]LDãZJãRVRZDQLX 









Uwaga! 6XPDOLF]E]SNWLmusiE\üUyZQDOLF]ELH]SNW

 /LF]EDJãRVyZQLHZDĪQ\FK

 /LF]EDJãRVyZZDĪQ\FK

Uwaga! 6XPDOLF]E]SNWL musiE\üUyZQDOLF]ELH]SNW

/LF]EDJãRVyZSR]\W\ZQ\FKÅ7DNµ

rcl

D

E /LF]EDJãRVyZQHJDW\ZQ\FKÅ1LHµ

Uwaga! 6XPDOLF]E]SNWDLE musiE\üUyZQDOLF]ELH]SNW

D

/LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX

E /LF]EDJãRVyZ]DZ\ERUHPZDULDQWX

w.

 

Uwaga! 6XPDOLF]E]SNWDEL musiE\üUyZQDOLF]ELH]SNW

  8ZDJLRSU]\SXV]F]DOQHMSU]\F]\QLHUyĪQLF\SRPLĊG]\VXPąOLF]E]SNWLDOLF]Eą]SNWMHĪHOL

UyĪQLFDQLHZ\VWĊSXMHZSLVDüÅEUDNXZDJµ



ww



  8ZDJL R SU]\SXV]F]DOQHM SU]\F]\QLH UyĪQLF\ SRPLĊG]\ OLF]Eą ]SNW SRPQLHMV]RQą R OLF]EĊ

]SNWDDOLF]Eą]SNWMHĪHOLUyĪQLFDQLHZ\VWĊSXMHZSLVDüÅEUDNXZDJµ





0LHMVFHQDSDUDIRZDQLHVWURQ\SU]H]F]ãRQNyZ.RPLVMLREHFQ\FKSU]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXOXEV\PERONRQWUROQ\V\VWHPXLQIRUPDW\F]QHJRDOER

MHJRNRGNUHVNRZ\





.go

v.p

l



:WUDNFLHJãRVRZDQLDZ\GDQRQDVWĊSXMąFH]DU]ąG]HQLDMHĪHOLQLHZ\GDQRZSLVDüÅEUDN]DU]ądzeĔµ





  $GQRWDFMDRZQLHVLHQLXSU]H]PĊĪyZ]DXIDQLDXZDJ]Z\PLHQLHQLHPNRQNUHWQ\FK]DU]XWyw

MHĪHOL

QLHPDZSLVDüÅEUDN]DU]XWyZµ





  $GQRWDFMD R ZQLHVLHQLX SU]H] F]ãRQNyZ .RPLVML XZDJ ] Z\PLHQLHQLHP NRQNUHWQ\FK ]DU]XWyZ



jeĪHOLQLHPDZSLVDüÅEUDN]DU]XWyZµ





  ,QQHXZDJLMHĪHOLQLHPDZSLVDüÅEUDNXZDJµ





3U]\VSRU]ąG]HQLXSURWRNRãXREHFQLE\OLF]ãRQNRZLH.RPLVML

  

QD]ZLVNRLLPLĊ²LPLRQDIXQNFMDZ.RPLVML 

SRGSLV 













w.











rcl

  

  













ww

  





SLHF]Ċü.RPLVML 

1LHSRWU]HEQH SRPLQąüSU]\VSRU]ąG]DQLXIRUPXODU]DSURWRNRãX

JeĪHOLWUHĞüGRW\F]ąFDGDQHJRSXQNWXSURWRNRãXQLHPLHĞci siĊQDIRUPXODU]XQDOHĪ\GRãąF]\ü jąGRSURWRNRãX]D]QDF]DMąFWRZRGSRZLHGQLP

SXQNFLHSURWRNRãX

:UD]LH]JãRV]HQLDXZDJSU]H]PĊĪyZ]DXIDQLDOXEF]ãRQNyZ.RPLVMLVWDQRZLVNR.RPLVMLZREHF]DU]XWyZQDOHĪ\GRãąF]\üGRSURWRNRãX

.go

v.p

l