Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2007 r. w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu

546

OBWIESZCZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOÂCI

z dnia 19 lipca 2007 r.

o wolnym stanowisku komornika sàdowego

1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta∏y

Do obsadzenia pozostaje stanowisko komornika

sàdowego rewiru III przy Sàdzie Rejonowym Katowice-Zachód w Katowicach. Wnioski o powo∏anie na to

stanowisko nale˝y sk∏adaç do Prezesa Sàdu Apelacyjnego w Katowicach w terminie 1 miesiàca od daty

og∏oszenia niniejszego obwieszczenia.

og∏oszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 25, poz. 162, Nr 44,

poz. 288, Nr 85, poz. 571 i Nr 112, poz. 769.

Minister SprawiedliwoÊci: Z. Ziobro

Na podstawie art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o komornikach sàdowych i egzekucji

(Dz. U. z 2006 r. Nr 167, poz. 1191, z póên. zm.1)) obwieszcza si´, co nast´puje

———————

547

OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA1)

z dnia 17 lipca 2007 r.

w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwa∏ego nieodwracalnego ustania czynnoÊci mózgu

Na podstawie art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 1 lipca

2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narzàdów (Dz. U. Nr 169,

poz. 1411) og∏asza si´ kryteria i sposób stwierdzenia

trwa∏ego nieodwracalnego ustania czynnoÊci mózgu,

ustalone przez specjalistów z dziedzin medycyny

anestezjologii i intensywnej terapii, neurologii, neurochirurgii oraz medycyny sàdowej, stanowiàce za∏àcznik do obwieszczenia.2)

———————

———————

1) Minister Zdrowia kieruje dzia∏em administracji rzàdowej

— zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 lipca 2006 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Zdrowia (Dz. U.

Nr 131, poz. 924).

Minister Zdrowia: Z. Religa

2) Niniejsze

obwieszczenie by∏o poprzedzone obwieszczeniem Ministra Zdrowia z dnia 18 kwietnia 2007 r. w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwa∏ego i nieodwracalnego ustania czynnoÊci mózgu (M. P. Nr 30,

poz. 333).

Za∏àcznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia

z dnia 17 lipca 2007 r. (poz. 547)

KRYTERIA I SPOSÓB STWIERDZENIA TRWA¸EGO NIEODWRACALNEGO USTANIA CZYNNOÂCI MÓZGU,

USTALONE PRZEZ SPECJALISTÓW Z DZIEDZIN MEDYCYNY: ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII,

NEUROLOGII, NEUROCHIRURGII ORAZ MEDYCYNY SÑDOWEJ

I. Za∏o˝enia ogólne

Âmierç jest zjawiskiem zdysocjowanym. Oznacza to, ˝e Êmierç ogarnia tkanki i uk∏ady w ró˝nym czasie. Powoduje to dezintegracj´ ustroju jako ca∏oÊci funkcjonalnej i kolejne, trwa∏e wypadanie poszczególnych funkcji

w ró˝nej sekwencji czasowej. Zatem niektóre funkcje ustroju lub ich cz´Êci mogà utrzymywaç si´ przez pewien

czas w oderwaniu od innych, wczeÊniej obumar∏ych.

Zdysocjowany charakter zjawiska ujawnia si´ w sposób szczególny w sytuacjach, w których Êmierç obj´∏a

ju˝ mózg, podczas gdy krà˝enie krwi jest jeszcze zachowane. W tych przypadkach to stan mózgu determinuje ˝ycie lub Êmierç cz∏owieka. W wi´kszoÊci przypadków klinicznych obrz´k mózgu wynikajàcy z jego uszkodzenia narasta od strony przestrzeni nadnamiotowej, a pieƒ mózgu umiera jako ostatnia jego cz´Êç. W takich sytuacjach

czynnikiem kwalifikujàcym Êmierç mózgu jest nieodwracalny brak funkcji pnia mózgu.

Trwa∏e uszkodzenie pnia mózgu ustala si´ na podstawie braku okreÊlonych odruchów nerwowych i braku

spontanicznej czynnoÊci oddechowej. Post´powanie takie, oparte przede wszystkim na badaniach klinicznych,

w przewa˝ajàcej liczbie przypadków jest mo˝liwe, a jego wynik — pewny. W szczególnych okolicznoÊciach badanie odruchów nerwowych nie jest jednak w pe∏ni wykonalne (np. urazy twarzoczaszki), a ich interpretacja

trudna (np. zatrucia, farmakoterapia). Co wi´cej, w pierwotnie podnamiotowych uszkodzeniach mózgu, jego

Êmierç wymaga szczególnego post´powania diagnostycznego, bowiem kliniczne objawy trwa∏ego uszkodzenia

pnia mózgu nie oznaczajà w tym przypadku jednoczesnego nieodwracalnego uszkodzenia ca∏ego mózgu. W takich przypadkach podejrzenie Êmierci mózgu musi byç potwierdzone badaniami instrumentalnymi.

Nieustanne poszerzanie wiedzy i doÊwiadczenia lekarskiego, wdra˝anie nowych metod i technologii medycznych jest procesem ciàg∏ym. Pozwala to na wprowadzanie do praktyki coraz lepszych, pewniejszych sposobów post´powanie diagnostycznego i terapeutycznego. W∏àczenie do procedur ustalania Êmierci mózgu metod instrumentalnych to cenne uzupe∏nienie badaƒ klinicznych, a w niektórych przypadkach równie˝ post´powanie rozstrzygajàce. Badania instrumentalne, elektrofizjologiczne lub naczyniowe, majà zastosowanie

w uszkodzeniach mózgu pierwotnych (np. uraz bezpoÊredni) i wtórnych (np. niedotlenienie), sà te˝ nieodzowne w szczególnych przypadkach diagnostyki Êmierci mózgu u dzieci.

Wieloletnia praktyka medyczna jednoznacznie wykaza∏a, ˝e w wybranych przypadkach odstàpienie od koncepcji Êmierci cz∏owieka jako ca∏oÊci na rzecz Êmierci mózgu cz∏owieka jako ca∏oÊci jest uzasadnione z naukowego i praktycznego punktu widzenia. W Êwietle post´pu w medycynie i dynamicznego rozwoju intensywnej

terapii takie stanowisko okazuje si´ byç ze wszech miar potrzebne i s∏uszne. Pomimo ogromnych mo˝liwoÊci

ratowania ludzkiego zdrowia i ˝ycia, jakie aktualnie posiada nowoczesna medycyna, istniejà granice ich stosowania. Jednà z nich jest Êmierç mózgu.

II. Rozpoznanie Êmierci mózgu

Rozpoznanie Êmierci mózgu opiera si´ na stwierdzeniu nieodwracalnej utraty jego funkcji.

Post´powanie kwalifikacyjne jest dwuetapowe

Etap I: wysuni´cie podejrzenia Êmierci mózgu,

Etap II: wykonanie badaƒ potwierdzajàcych Êmierç mózgu.

Etap I obejmuje dokonanie nast´pujàcych stwierdzeƒ i wykluczeƒ

1) Stwierdzenia

a) chory jest w Êpiàczce,

b) chory jest sztucznie wentylowany,

c) przyczyna Êpiàczki zosta∏a rozpoznana,

d) wystàpi∏o uszkodzenie mózgu — pierwotne lub wtórne,

e) uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania mo˝liwoÊci terapeutycznych i up∏ywu czasu.

2) Wykluczenia

a) chorych zatrutych i pod wp∏ywem niektórych Êrodków farmakologicznych (narkotyki, neuroleptyki, Êrodki nasenne, usypiajàce, zwiotczajàce mi´Ênie poprzecznie prà˝kowane),

b) chorych w stanie hipotermii (≤ 35 °C ciep∏oty powierzchniowej),

c) chorych z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi,

d) noworodków poni˝ej 7 dnia ˝ycia.

Przeprowadzenie wszystkich powy˝szych „Stwierdzeƒ” i „Wykluczeƒ” pozwala na przejÊcie do etapu II. Wy∏àcznie w przypadkach szczególnych okreÊlonych w punkcie B etapu II niniejszego za∏àcznika, opisanych w innych cz´Êciach niniejszego za∏àcznika, wolno przejÊç do etapu II, mimo niespe∏nienia wszystkich warunków

etapu I.

Etap II obejmuje 2-krotne wykonanie przez ordynatora oddzia∏u/kliniki lub upowa˝nionego przez niego lekarza specjalist´ nast´pujàcych badaƒ stwierdzajàcych

A. W zakresie badaƒ klinicznych

1) nieobecnoÊç odruchów pniowych,

2) trwa∏y bezdech.

O nieobecnoÊci odruchów pniowych Êwiadczy

1) brak reakcji êrenic na Êwiat∏o,

2) brak odruchu rogówkowego,

3) brak ruchów ga∏ek ocznych spontanicznych,

4) brak ruchów ga∏ek ocznych przy próbie kalorycznej,

5) brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy zastosowany w zakresie unerwienia nerwów

czaszkowych, jak równie˝ brak reakcji ruchowej w obr´bie twarzy w odpowiedzi na bodêce bólowe zastosowane w obszarze unerwienia rdzeniowego,

6) brak odruchów wymiotnych i kaszlowych,

7) brak odruchu oczno-mózgowego.

Próba bezdechu wykazuje brak reaktywnoÊci oÊrodka oddechowego.

Wytyczne techniczne do sposobu przeprowadzania badaƒ

Badanie reakcji na Êwiat∏o

a) przed próbà nale˝y przez oko∏o 30 sekund utrzymywaç u chorego zamkni´te powieki,

b) nast´pnie ods∏oniç równoczeÊnie obie êrenice, oÊwietlajàc je Êwiat∏em z silnego êród∏a (latarka lekarska,

zwyk∏a latarka, laryngoskop),

c) obserwowaç Êrednic´ êrenic przez oko∏o 5 sekund,

d) badanie przeprowadziç 3-krotnie w odst´pach oko∏o 30-sekundowych.

Badanie odruchu rogówkowego

a) unieÊç powiek´ i ods∏oniç ga∏k´ ocznà,

b) dotknàç rogówki 3-krotnie w oko∏o 5-sekundowych odst´pach ja∏owym wacikiem,

c) badania wykonaç obustronnie,

d) obserwowaç zachowanie si´ powiek podczas próby.

Próba kaloryczna

a) przed wykonaniem próby sprawdziç wziernikiem pe∏nà dro˝noÊç przewodów s∏uchowych zewn´trznych

(brak woskowiny, skrzepów i innych cia∏ obcych),

b) skierowaç strumieƒ z 20 ml zimnej wody (temp. 3—10 °C) na b∏on´ b´benkowà,

c) obserwowaç zachowanie si´ ga∏ek ocznych.

Sprawdzanie reakcji bólowych

a) w zakresie nerwów czaszkowych: nacisk opuszkà palca na okolic´ wyjÊç kostnych nerwów czaszkowych

nadoczodo∏owego i podoczodo∏owego (obustronnie),

b) w zakresie nerwów obwodowych: ucisk p∏ytki paznokciowej w okolicy wzrostowej kraw´dzià paznokcia

(obustronnie),

c) obserwowaç zachowanie si´ mi´Êni mimicznych twarzy i innych grup mi´Êniowych.

Sprawdzanie odruchów wymiotnych i kaszlowych

a) wprowadziç zg∏´bnik do gard∏a i poczàtkowego odcinka prze∏yku oraz sprawdziç, czy ruchy osiowe zg∏´bnikiem nie wywo∏ujà odruchu wymiotnego,

b) wprowadziç zg∏´bnik do tchawicy oraz oskrzeli i obserwowaç, czy osiowe poruszanie nim nie wywo∏uje odruchu kaszlowego (zg∏´bnik nie mo˝e byç pod∏àczony do urzàdzenia ssàcego),

c) obserwowaç zachowanie si´ mi´Êni mimicznych twarzy, mi´Êni klatki piersiowej i brzucha.

Badanie odruchu oczno-mózgowego

a) stanàç za g∏owà badanego i ujàç jà obiema r´kami z boków,

b) ods∏oniç ga∏ki oczne, odsuwajàc kciukami powieki ku górze,

c) obróciç g∏ow´ badanego najpierw w jednà stron´ i zatrzymaç 3—5 sekund w tej pozycji,

d) obróciç g∏ow´ badanego w przeciwnà stron´ i zatrzymaç jà przez 3—5 sekund w tej pozycji, obserwowaç

zachowanie si´ ga∏ek ocznych.

Badanie bezdechu

a) przez 10 minut wentylowaç p∏uca badanego 100 % tlenem w uk∏adzie bezzwrotnym,

b) nast´pnie przed wykonaniem próby bezdechu tak wentylowaç p∏uca 100 % tlenem, aby zawartoÊç Pa CO2

ustabilizowa∏a si´ na poziomie 40 mmHg (5,3 kPa),

c) natychmiast po pobraniu krwi od∏àczyç badanego od respiratora, rozpoczynajàc równoczeÊnie insuflacj´

tlenu przez za∏o˝ony do tchawicy zg∏´bnik z wylotem w pobli˝u rozwidlenia tchawicy z przep∏ywem 6 l/min,

a u wszystkich dzieci odpowiednio mniej, tak aby utrzymaç prawid∏owà wartoÊç saturacji krwi tlenem,

d) od chwili od∏àczenia respiratora obserwowaç pilnie zachowanie si´ klatki piersiowej i nadbrzusza przez kolejne 10 minut,

e) z chwilà up∏ywu 10 minut pobraç krew z t´tnicy celem oznaczenia Pa CO2 i natychmiast po pobraniu krwi

pod∏àczyç badanego ponownie do respiratora,

f) w przypadku wystàpienia spadku skurczowego ciÊnienia t´tniczego, u doros∏ych poni˝ej 90 mmHg (12 kPa),

a u dzieci poni˝ej wartoÊci prawid∏owej dla wieku, znaczàcego spadku Sp O2 lub zaburzeƒ rytmu serca nale˝y pobraç próbk´ krwi t´tniczej w celu okreÊlenia Pa CO2 i badanego pod∏àczyç do respiratora.

Uwaga I: Celem badania jest sprawdzenie zdolnoÊci reakcji na najsilniejszy bodziec oddechowy, jakim jest

wzrost poziomu dwutlenku w´gla w organizmie. Bezdech u cz∏owieka rozpoznaje si´ po stwierdzeniu braku reakcji na wzrost Pa CO2 do wartoÊci co najmniej 60 mmHg (7,9 kPa). Tak wi´c próba jest wykonana prawid∏owo,

jeÊli w czasie jej trwania uzyskano wartoÊç Pa CO2 co najmniej 60 mmHg (7,9 kPa), a przyrost wyniós∏ co najmniej 20 mmHg (2,6 kPa).

Pr´˝noÊç dwutlenku w´gla po od∏àczeniu od respiratora wzrasta o wartoÊç oko∏o 3 mmHg/min. Dlatego te˝

czas 10 minut jest w wi´kszoÊci przypadków wystarczajàcy do wzrostu jego pr´˝noÊci o 20 mmHg (2,6 kPa).

W razie koniecznoÊci wczeÊniejszego pod∏àczenia chorego do respiratora nale˝y pobraç krew w celu sprawdzenia, czy nastàpi∏ oczekiwany wzrost Pa CO2 o wartoÊç przekraczajàcà 20 mmHg (2,6 kPa), co pozwala na uznanie wa˝noÊci próby.

W przypadku wyst´powania uszkodzeƒ p∏uc, które uniemo˝liwiajà wykonanie próby bezdechu w przedstawiony sposób, z powodu szybko wyst´pujàcej desaturacji krwi, mo˝na zastosowaç hipowentylacj´: zamiast

od∏àczania respiratora nale˝y wentylowaç p∏uca badanego 100 % tlenem, tak aby osiàgnàç wczeÊniej wymienione, wyjÊciowe i koƒcowe wartoÊci Pa CO2.

Przy prawid∏owo wykonanej próbie brak efektywnych ruchów oddechowych Êwiadczy o trwa∏oÊci bezdechu.

Uwaga II: Objawy, które nie wykluczajà rozpoznania Êmierci pnia mózgu.

Nast´pujàce objawy pochodzà z rdzenia kr´gowego lub nerwów obwodowych i nie nale˝y ich mylnie interpretowaç jako dowód na zachowanà czynnoÊç pnia mózgu

1) subtelne, okresowe i rytmiczne ruchy mi´Êni twarzy — to zjawisko mo˝e wynikaç z odnerwienia mi´Êni

w obszarze unerwianym przez nerw VII,

2) zgi´ciowe ruchy palców d∏oni,

3) toniczne odruchy szyjne — ruchy szyi, z∏o˝one ruchy koƒczyn inne ni˝ patologiczne zgi´cie lub wyprost.

Zgi´cie tu∏owia, powolny obrót g∏owy oraz przywodzenie w stawach ramiennych ze zgi´ciem w stawach

∏okciowych. Takie ruchy zdarzajà si´ czasem podczas testu bezdechu lub po stwierdzeniu Êmierci mózgu

i od∏àczeniu respiratora; mogà one przybieraç dramatycznà form´ (tzw. objaw ¸azarza),

4) inne ruchy tu∏owia, obejmujàce asymetryczne ustawienie tu∏owia z odgi´ciem g∏owy do ty∏u, zachowane

g∏´bokie i powierzchowne odruchy skórne brzuszne,

5) zachowane odruchy Êci´gniste, objaw trójzgi´cia (w stawie biodrowym, kolanowym i skokowym, np. podczas wywo∏ywania objawu Babiƒskiego),

6) naprzemienne ruchy zgi´ciowe i wyprostne palców stóp (objaw falujàcych palców stóp) lub zgi´cie palców

stóp po opukiwaniu stopy, dodatni objaw Babiƒskiego,

7) odruch polegajàcy na nawróceniu i wyproÊcie koƒczyny górnej.

Czas obserwacji wst´pnej

Dla rozpoznania nieodwracalnego uszkodzenia mózgu wobec wyczerpania mo˝liwoÊci terapeutycznych

i up∏ywu czasu jest konieczne zastosowanie odpowiednio d∏ugiej obserwacji wst´pnej przed rozpocz´ciem procedury orzekania o Êmierci mózgu. Za poczàtek czasu obserwacji wst´pnej nale˝y przyjàç moment, w którym

odnotowano pojawienie si´ klinicznych cech Êmierci mózgu.

W przypadku pierwotnych uszkodzeƒ mózgu czas ten powinien wynosiç co najmniej 6 godzin. W przypadku uszkodzeƒ wtórnych, spowodowanych mi´dzy innymi takimi czynnikami jak niedotlenienie, udar niedokrwienny mózgu, zatrzymanie krà˝enia, hipoglikemia i inne, czas ten powinien wynosiç co najmniej

12 godzin. Czas obserwacji wst´pnej u dzieci w przedziale wiekowym do 2 lat powinien byç zawsze d∏u˝szy ni˝

12 godzin.

B. Instrumentalne badania potwierdzajàce

Rozpoznanie Êmierci mózgu w wi´kszoÊci przypadków opiera si´ na badaniu klinicznym i dok∏adnej analizie przyczyny oraz mechanizmu i skutku uszkodzenia mózgu. Jednak˝e zdarzajà si´ szczególne sytuacje, w których badania kliniczne nie mogà byç wykonane lub jednoznacznie interpretowane. Przyczynami powodujàcymi trudnoÊci diagnostyczne sà

1) rozleg∏e urazy twarzoczaszki,

2) uszkodzenia podnamiotowe mózgu,

3) obecnoÊç nietypowych odruchów,

4) inne przyczyny (np. niektóre Êrodki trujàce lub preparaty farmakologiczne).

W takich przypadkach, podejrzenie Êmierci mózgu mo˝e lub musi byç potwierdzone badaniami instrumentalnymi

1) EEG,

2) multimodalne potencja∏y wywo∏ane,

3) ocena krà˝enia mózgowego

— zgodnie z przypisami 1—3 do niniejszego za∏àcznika, wed∏ug nast´pujàcych wytycznych

1) W pierwotnym, nadnamiotowym uszkodzeniu mózgu u doros∏ych i dzieci powy˝ej 2 (drugiego) roku ˝ycia,

Êmierç mózgu mo˝e zostaç potwierdzona dwojako

a) poprzez dwukrotne badania kliniczne wykonane w odst´pie 6-godzinnym, w których stwierdzono brak

odruchów pniowych i trwa∏y bezdech,

b) poprzez wykonanie dwóch badaƒ klinicznych i jednego spoÊród badaƒ potwierdzajàcych. Okres pomi´dzy badaniami klinicznymi mo˝e zakoƒczyç si´ w ciàgu 3 godzin, pod warunkiem potwierdzenia Êmierci mózgu w badaniu instrumentalnym.

2) W pierwotnym, podnamiotowym uszkodzeniu mózgu u doros∏ych i dzieci powy˝ej 2 (drugiego) roku ˝ycia,

Êmierç mózgu musi zostaç potwierdzona co najmniej jednym z nast´pujàcych badaƒ

a) wykazujàcym lini´ izoelektrycznà w badaniu EEG lub

b) wykazujàcym brak przep∏ywu w naczyniach mózgowych.

Uwaga: badanie potencja∏ów wywo∏anych nie ma zastosowania w diagnostyce Êmierci mózgu spowodowanej uszkodzeniem podnamiotowym.

3) We wtórnym uszkodzeniu mózgu u doros∏ych i dzieci powy˝ej 2 (drugiego) roku ˝ycia, Êmierç mózgu mo˝e zostaç potwierdzona dwojako

a) poprzez dwukrotne badania wykonane w odst´pie 24-godzinnym, w których stwierdzono brak odruchów

pniowych i trwa∏y bezdech,

b) poprzez wykonanie dwóch badaƒ klinicznych i jednego spoÊród badaƒ potwierdzajàcych. Okres pomi´dzy badaniami klinicznymi mo˝e zakoƒczyç si´ w ciàgu 3 godzin, pod warunkiem potwierdzenia Êmierci mózgu w badaniu instrumentalnym.

Rozpoznawanie Êmierci mózgu u dzieci

Dla potrzeb diagnostyki Êmierci mózgu u dzieci wyró˝nia si´ trzy grupy wiekowe

a) noworodki 7—28 dni ˝ycia,

b) dzieci do koƒca 2 (drugiego) roku ˝ycia,

c) dzieci powy˝ej 2 (drugiego) roku ˝ycia.

U dzieci odst´p czasu pomi´dzy dwoma seriami badaƒ musi wynosiç

1) u noworodków — co najmniej 72 godziny, niezale˝nie od przyczyny uszkodzenia mózgu (pierwotnej lub

wtórnej),

2) u dzieci do koƒca 2 (drugiego) roku ˝ycia — co najmniej 24 godziny, niezale˝nie od przyczyny uszkodzenia

mózgu (pierwotnej lub wtórnej),

3) u dzieci powy˝ej 2 (dwóch) lat — jak u doros∏ych. Okres ten mo˝e byç skrócony do 3 godzin, pod warunkiem potwierdzenia Êmierci mózgu w co najmniej jednym badaniu instrumentalnym.

U noworodków i dzieci do koƒca 2 (drugiego) roku ˝ycia nieodwracalnoÊç zmian nale˝y potwierdziç przez

wykonanie jednego z trzech wymienionych wczeÊniej badaƒ instrumentalnych.

Spe∏nione wszystkie kryteria, w∏aÊciwe wykonanie prób, a w uzasadnionych przypadkach badaƒ instrumentalnych, zezwalajà komisji z∏o˝onej z trzech lekarzy specjalistów, w tym co najmniej jednego w dziedzinie

anestezjologii i intensywnej terapii oraz jednego w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii, na stwierdzenie

zgonu osoby badanej w wyniku Êmierci mózgu. Kryteria ustalania sk∏adu komisji reguluje art. 9 ust. 6 ustawy

z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narzàdów (Dz. U.

Nr 169, poz. 1411).

III. Wskazówki i uwagi dla komisji do spraw stwierdzania Êmierci mózgu

Komisja bada chorego i przedstawionà jej dokumentacj´, kontrolujàc, czy

1) dokonano wymaganych wst´pnych stwierdzeƒ (etap I, pkt 1)?

2) dokonano wymaganych wst´pnych wykluczeƒ (etap I, pkt 2)?

3) tam gdzie jest to niezb´dne, potwierdzono Êmierç mózgu w co najmniej jednym badaniu instrumentalnym,

o którym mowa w przypisach 1—3 do niniejszego za∏àcznika.

JeÊli tak, to

1) stwierdzenie zgonu le˝y w kompetencji komisji,

2) u badanego nale˝y stwierdziç zgon, mimo utrzymujàcej si´ czynnoÊci serca,

3) z chwilà stwierdzenia zgonu respirator wentyluje zw∏oki,

4) badany jest zmar∏ym, od chwili stwierdzenia Êmierci mózgu przez komisj´, a wi´c nie wtedy, kiedy od∏àczono respirator i czynnoÊç serca uleg∏a zatrzymaniu,

5) obowiàzek terapeutyczny ustaje z chwilà komisyjnego stwierdzenia zgonu,

6) w przypadku jakiejkolwiek wàtpliwoÊci dotyczàcej Êmierci mózgu komisja odst´puje od jej stwierdzenia.

IV. Protokó∏ post´powania diagnostycznego Êmierci mózgu

U badanego

(imi´ i nazwisko) .............................................................................................................................................................

urodzonego (data) ............................................................................................ PESEL .................................................

dokonano nast´pujàcych stwierdzeƒ i wykluczeƒ

tak

nie*

p∏uca badanego sà sztucznie wentylowane .......................................................................................... tak

nie*

rozpoznano przyczyn´ Êpiàczki ..............................................................................................................

tak

nie*

wykazano pierwotne, nadnamiotowe uszkodzenie mózgu .................................................................

tak

nie*

wykazano pierwotne, podnamiotowe uszkodzenie mózgu .................................................................

tak

nie*

wykazano wtórne uszkodzenie mózgu ..................................................................................................

tak

nie*

uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania mo˝liwoÊci terapeutycznych

i up∏ywu czasu ......................................................................................................................................... tak

nie*

wykluczono zatrucie i wp∏yw niektórych Êrodków farmakologicznych (narkotyki, neuroleptyki,

Êrodki nasenne, usypiajàce, uspokajajàce, zwiotczajàce mi´Ênie poprzecznie prà˝kowane) ..........

tak

nie*

wykluczono hipotermi´ ........................................................................................................................... tak

nie*

wykluczono zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne ................................................................

tak

nie*

wykluczono, ˝e badany jest noworodkiem poni˝ej 7-go dnia ˝ycia ...................................................

tak

nie*

tak

nie*

badany jest w Êpiàczce ...........................................................................................................................

Na podstawie powy˝szych stwierdzeƒ i wykluczeƒ

dnia ................................................... o godz. ............................................... podj´to decyzj´

o przejÊciu do II etapu kwalifikacyjnego ...............................................................................................

———————

* Niew∏aÊciwe skreÊliç.

Po up∏ywie zalecanego czasu obserwacji, dnia .................... wykonano dwukrotnie w odst´pie ............... godzin

badania odruchów pniowych i bezdechu, uzyskujàc nast´pujàce wyniki

Wyniki badania

Badanie

I

II

brak reakcji êrenic na Êwiat∏o ..........................................................................................

tak

nie*

tak nie*

brak odruchu rogówkowego ...........................................................................................

tak

nie*

tak nie*

brak ruchów ga∏ek ocznych spontanicznych .................................................................

tak

nie*

tak nie*

brak ruchów ga∏ek ocznych przy próbie kalorycznej ....................................................

tak

nie*

tak nie*

brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy

w obr´bie unerwienia nerwów czaszkowych ................................................................

tak

nie*

tak nie*

brak odruchów wymiotnych i kaszlowych ....................................................................

tak

nie*

tak nie*

brak odruchu oczno-mózgowego ...................................................................................

tak

nie*

tak nie*

trwa∏y bezdech .................................................................................................................

tak

nie*

tak nie*

Wymienione badania rozpocz´to w ............. godzinie po wysuni´ciu podejrzenia Êmierci mózgu.

I seri´ badaƒ ................................................

II seri´ badaƒ ...............................................

rozpocz´to dnia .......................................

o godz. ................

zakoƒczono dnia .......................................

o godz. ................

rozpocz´to dnia .......................................

o godz. ................

zakoƒczono dnia .......................................

o godz. ................

tak

nie*

linia izoelektryczna w EEG ................................................................................................

tak

nie*

brak przep∏ywu mózgowego .............................................................................................

tak

nie*

brak odpowiedzi w potencja∏ach wywo∏anych ...............................................................

tak

nie*

Wykonano badania instrumentalne .................................................................................

uzyskujàc nast´pujàce wyniki

Badania instrumentalne wykonano dnia ..................................... o godz. .............

———————

* Niew∏aÊciwe skreÊliç.

Przeprowadzone badania potwierdzi∏y trwa∏e zniesienie czynnoÊci mózgu w wyniku jego Êmierci.

Protokó∏ niniejszy wraz z kompletnà dokumentacjà przebiegu leczenia przed∏o˝ono komisji do spraw stwierdzania Êmierci mózgu.

...................................................................

(podpis ordynatora oddzia∏u/kliniki

lub osoby upowa˝nionej)

V. Protokó∏ komisji do spraw stwierdzania Êmierci mózgu

w .............................................

Komisja w dniu .............................................................................................. o godz. .......................... po zbadaniu

(imi´ i nazwisko) .................................................................................................................................. i zapoznaniu si´

z przebiegiem choroby i leczenia oraz dokumentacjà post´powania diagnostycznego (w za∏àczeniu)

stwierdzi∏a Êmierç mózgu i zgon (imi´ i nazwisko) .....................................................................................................,

ur. ................................, PESEL (je˝eli posiada) ................................., dnia .......................................... o godz. .........

Podpisy

Przewodniczàcy Komisji

........................................................................

Specjalista ....................................................

Cz∏onkowie Komisji

1. ...................................................................

Specjalista ...................................................

2. ...................................................................

Specjalista ...................................................

Przypisy do kryteriów stwierdzania Êmierci mózgu

Przypis 1. Badanie EEG

Przypis 2. Multimodalne potencja∏y wywo∏ane

Przypis 3. Ocena krà˝enia mózgowego

Przypis 1. Badanie EEG

Ocena zapisu EEG musi byç przeprowadzona przez lekarza doÊwiadczonego w interpretacji badaƒ EEG.

1) Rejestracja musi byç przeprowadzona przez co najmniej 30 minut.

2) Mo˝na stosowaç elektrody ig∏owe lub powierzchniowo-miseczkowe. Przy stosowaniu stalowych elektrod

ig∏owych mo˝e wystàpiç zjawisko polaryzacji, dlatego te˝ wybrany uk∏ad wzmacniacz — elektroda musi stanowiç stabilne technicznie odprowadzenie EEG przez odpowiednio d∏ugi czas.

3) Elektrody powinny byç umieszczone zgodnie z uk∏adem 10/20. Badanie powinno byç wykonane tak˝e

w programach uwzgl´dniajàcych podwójnà odleg∏oÊç pomi´dzy elektrodami np. Fp1 — C5 czy F3-P3.

4) WartoÊç impedancji elektrod powinna wynosiç 1—10 kΩ. Pomiar impedancji dotyczy tak˝e elektrody referencyjnej oraz uziemiajàcej. WartoÊci impedancji muszà byç udokumentowane na poczàtku i na koƒcu ka˝dego badania.

5) Rejestracja powinna odbywaç si´ przy standardowym ustawieniu pasma filtrowania: dolna granica 0,53 Hz

(czas 0,3 sek.), górna granica 70 Hz, a przy stosowaniu systemów cyfrowych nieco wy˝ej. Aby zarejestrowaç tak˝e wolniejsze cz´stotliwoÊci, konieczne jest przynajmniej 10-minutowe badanie przy ustawieniu dolnej granicy filtrów na 0,16 Hz lub mniej (czas 1 sekunda lub d∏u˝ej).

6) Rejestracja powinna rozpoczynaç si´ od ustawienia wzmacniacza na 5 lub 7 µV/mm. Ze wzgl´dów interpretacyjnych przynajmniej 30-minutowe odcinki zapisu EEG powinny byç zarejestrowane przy wy˝szym

wzmocnieniu, cz´Êciowo przy czu∏oÊci minimum 2 µV/mm. Amplituda sygna∏u kalibracji powinna odpowiadaç jego czu∏oÊci np. 20 µV przy czu∏oÊci 2 µV/mm. WartoÊç sygna∏u kalibracji powinna byç sprawdzana na

poczàtku, przy ka˝dej zmianie i na koƒcu ka˝dej rejestracji. JeÊli nie mo˝na stosowaç sygna∏u o niskiej amplitudzie, nale˝y u˝ywaç ustawieƒ standardowych. Wszelkie zmiany ustawienia wzmacniacza powinny byç

odnotowane.

7) Szumy pochodzàce z aparatu EEG powinny byç tak niewielkie, aby mo˝liwa by∏a pewna identyfikacja potencja∏ów EEG o amplitudzie 2 µV.

8) Rejestracja powinna byç przeprowadzona na przynajmniej 8 kana∏ach. Dodatkowo równoczeÊnie powinien

byç rejestrowany zapis EKG. Inne artefakty poza pochodzàcymi z EKG muszà byç zidentyfikowane i odró˝nione od EEG.

9) Na poczàtku rejestracji ka˝dy u˝ywany wzmacniacz powinien byç sprawdzony przez wywo∏anie artefaktów

(np. poruszenie elektrodà).

Przypis 2. Multimodalne potencja∏y wywo∏ane

2.1. S∏uchowe potencja∏y wywo∏ane pnia mózgu (BAEP)

Ocena badania musi byç przeprowadzona przez lekarza doÊwiadczonego w interpretacji badaƒ potencja∏ów wywo∏anych.

Przedstawione poni˝ej nieprawid∏owoÊci w badaniu BAEP dowodzà nieodwracalnoÊci objawów klinicznych utraty funkcji mózgu w pierwotnie nadnamiotowych oraz wtórnych uszkodzeniach mózgu

1) zanikanie poszczególnych za∏amków a˝ do obustronnego ca∏kowitego braku odpowiedzi BAEP,

2) brak komponentów III—V przy jednoczesnej jedno- lub obustronnej obecnoÊci komponentów I lub I i II,

3) obecnoÊç jedynie za∏amka I lub I i II.

Metodyka stymulacji: s∏uchawki obuuszne o znanej opornoÊci oraz okreÊlonej przez producenta cz´stotliwoÊci.

1) Bodziec dêwi´kowy (trzask) o czasie trwania 100 µsek., cz´stoÊç stymulacji 10—15 Hz.

2) Stymulacje z wykorzystaniem bodêców o dodatniej i ujemnej polaryzacji powinny byç przeprowadzane

i rejestrowane oddzielnie. JeÊli nie jest to ze wzgl´dów technicznych mo˝liwe, powinny byç stosowane

bodêce o polaryzacji dodatniej.

3) Poziom stymulacji: 95 dB nHL (powy˝ej standardowego progu s∏yszenia wynoszàcego 36—42 dB nHL).

Drugie ucho maskowane szumem o poziomie nat´˝enia o 30 dB ni˝szym ni˝ bodziec podstawowy.

Czas analizy: 10 ms.

Ustawienia filtrów (6 dB/oktaw´): dolna granica: 100—150 Hz; górna granica: 3000 Hz.

Uk∏ad elektrod: elektroda czynna na szczycie czaszki w punkcie vertex (Cz), elektroda odniesienia na p∏atku ma∏˝owiny usznej lub na wyrostku sutkowatym ipsilateralnie do ucha stymulowanego.

Elektrody: powierzchniowe, wartoÊç impedancji elektrod poni˝ej 5 kΩ.

UÊrednienie: 1000—2000 odpowiedzi. Ka˝da rejestracja musi byç wykonana dwukrotnie, co umo˝liwia ocen´ powtarzalnoÊci odpowiedzi.

2.2. Somatosensoryczne potencja∏y wywo∏ane (SSEP)

Brak za∏amków rejestrowanych znad szyjnego odcinka kr´gos∏upa w badaniu SSEP przy stymulacji nerwu

poÊrodkowego odpowiada zanikaniu krà˝enia w obszarze kraniokaudalnym i nie musi wyst´powaç równoczeÊnie ze zmianami w badaniach EEG i BAEP.

Je˝eli nie ma bezpoÊrednich dowodów na uszkodzenie odcinka szyjnego rdzenia kr´gowego, opisane poni˝ej nieprawid∏owoÊci w badaniu SSEP dowodzà nieodwracalnoÊci utraty funkcji mózgu w pierwotnie

nadnamiotowych oraz wtórnych uszkodzeniach mózgu

1) brak komponentu N13 przy braku komponentów korowych odpowiedzi zarejestrowanej przy wykorzystaniu Fz jako elektrody odniesienia,

2) brak odpowiedzi korowej (potencja∏ów dalekiego pola wyst´pujàcych po komponentach N11/P11) zarejestrowanej przy wykorzystaniu zewnàtrzczaszkowej elektrody odniesienia i elektrody czynnej umieszczonej ponad korà czuciowà.

Metodyka stymulacji: bodziec prostokàtny o czasie trwania 0,1—0,2 ms, cz´stoÊç stymulacji 3—5 Hz, poziom

stymulacji 2—3 mA powy˝ej progu ruchowego lub 20—30 mA przy braku ruchu, katoda proksymalnie.

Czas analizy: stymulacja nerwów kg 40—50 ms, przy braku odpowiedzi nale˝y go wyd∏u˝yç dwukrotnie.

Ustawienia filtrów (6 dB/oktaw´): dolna granica dla korowych SEP: 5—10 Hz, dla rdzeniowych SEP 20—50 Hz;

górna granica: 1000—2000 Hz.

Uk∏ad elektrod: elektrody czynne w punkcie Erba to˝stronnie do stymulacji, na poziomie C7 i C2 oraz w C3’

i C4’; elektroda odniesienia — w punkcie Erba przeciwstronnie do stymulacji.

Elektrody: powierzchniowe, wartoÊç impedancji elektrod poni˝ej 5 kΩ.

UÊrednienie: 512—2048 odpowiedzi, dwa powtarzalne zapisy pomimo braku odpowiedzi.

Przypis 3. Ocena krà˝enia mózgowego

Nieodwracalna utrata funkcji mózgu jest najcz´Êciej nast´pstwem braku krà˝enia mózgowego.

W du˝ych otwartych urazach czaszkowo-mózgowych i w niektórych wtórnych uszkodzeniach mózgu mo˝e

nie dochodziç jednak do ustania krà˝enia mózgowego, gdy wzrost ciÊnienia wewnàtrzczaszkowego nie jest wystarczajàcy do zatrzymania tego krà˝enia.

W takich przypadkach nieodwracalnoÊç utraty funkcji mózgu mo˝na dowieÊç poprzez odpowiednio d∏ugi

okres obserwacji lub wykonujàc instrumentalne badania neurofizjologiczne potwierdzajàce stan Êmierci mózgu.

3.1. Przezczaszkowa ultrasonografia Dopplera (TCD)

Badanie TCD musi przeprowadziç osoba o du˝ym doÊwiadczeniu w zakresie badaƒ neurosonologicznych.

Przy pomocy badania TCD z zastosowaniem sondy 2 MHz z falà pulsacyjnà ocenia si´ przep∏yw w t´tnicach na podstawie mózgu: w t´tnicy Êrodkowej mózgu obustronnie przez okno skroniowe oraz w t´tnicy

podstawnej i obu t´tnicach kr´gowych przez okno podpotyliczne. Badanie musi byç wykonane dwukrotnie

w odst´pie przynajmniej 30 minut.

Podczas badania nale˝y utrzymywaç Êrednie ciÊnienie t´tnicze na sta∏ym poziomie ≥ 80 mmHg — doroÊli,

u dzieci na poziomie prawid∏owym dla wieku, a chory nie mo˝e byç hiperwentylowany.

Stwierdzenie nast´pujàcych rodzajów przep∏ywu w co najmniej trzech t´tnicach na podstawie mózgu (obie

t´tnice Êrodkowe mózgu oraz t´tnica podstawna) potwierdza zatrzymanie krà˝enia mózgowego

1) ma∏e piki wczesnoskurczowe, które wykazujà maksymalnà amplitud´ poni˝ej 50 cm/sek., u noworodków

i niemowlàt poni˝ej 10 cm/sek. lub

2) przep∏yw „z odbicia” (oscylacyjny, wahad∏owy) z krótkimi komponentami skurczowymi i rozkurczowymi

lub same elementy skurczowe bez sk∏adowej rozkurczowej — w tej sytuacji nale˝y monitorowaç pacjenta przez 30 minut, aby wykluczyç wp∏yw przejÊciowej zwy˝ki ciÊnienia Êródczaszkowego (wówczas powtórzenie badania po 30 minutach nie jest konieczne), lub

3) brak przep∏ywu mózgowego w trzech t´tnicach na podstawie mózgu, w których przep∏yw wczeÊniej rejestrowano. Nale˝y wyraênie wykazaç zanik przep∏ywu. Jednorazowe stwierdzenie braku przep∏ywu mózgowego bez odniesienia do wczeÊniejszego badania wyjÊciowego nie Êwiadczy o zatrzymaniu krà˝enia

mózgowego ze wzgl´du na mo˝liwoÊç braku odpowiedniego okna kostnego.

Jako kryterium dodatkowe (poÊrednie i nieobowiàzkowe) mo˝na uznaç stwierdzenie powy˝szych patologicznych rodzajów przep∏ywu w obu t´tnicach kr´gowych i w obu t´tnicach szyjnych wewn´trznych w odcinku wewnàtrz- lub zewnàtrzczaszkowym (zewnàtrzczaszkowo za pomocà badania duplex Doppler).

Czu∏oÊç badania TCD przekracza 90 %, a jego swoistoÊç wynosi 100 %.

3.2. Scyntygrafia perfuzyjna

Metody z zakresu medycyny nuklearnej sà uznanà formà diagnostyki Êmierci mózgowej. Metody te w sposób jednoznaczny pozwalajà na okreÊlenie jednego z podstawowych parametrów Êmierci klinicznej — brak

przep∏ywu krwi mózgu.

W tym celu podstawowe znaczenie odgrywa badanie scyntygraficzne po podaniu radiofarmaceutyku

— 99m Tc-HM-PAO lub 99m Tc-ECD. Do tej pory nie opisano przypadku wyniku fa∏szywie dodatniego. Przedstawione radiofarmaceutyki charakteryzujà si´ w∏aÊciwoÊciami lipofilnymi i oboj´tnym ∏adunkiem elektrycznym. W∏aÊciwoÊci te zapewniajà ich dyfuzj´ zarówno przez nieuszkodzonà, jak i uszkodzonà barier´ krew-mózg. Badanie ma charakter nieinwazyjny — znacznik podawany jest do˝ylnie, a jego st´˝enie w roztworze jest Êladowe. Dzi´ki temu ca∏kowicie mo˝na wykluczyç jakikolwiek wp∏yw radiofarmaceutyków na czynnoÊç innych narzàdów i na ∏o˝ysko naczyniowe. Interpretacja badania jest jednoznaczna. Stwierdza si´ nast´pujàce wzorce krà˝enia krwi u chorych kierowanych w celu okreÊlenia Êmierci mózgowej

a) brak przep∏ywu (brak radioaktywnoÊci) zarówno w strukturach nad-, jak i podnamiotowych,

b) brak przep∏ywu krwi w strukturach nadnamiotowych z zachowanym przep∏ywem w strukturach podnamiotowych,

c) brak przep∏ywu w strukturach podnamiotowych z zachowanym przep∏ywem w strukturach nadnamiotowych,

d) zachowany przep∏yw krwi zarówno w strukturach nad-, jak i podnamiotowych.

Tylko w przypadku wzorca (a) nale˝y rozpoznaç stan Êmierci mózgowej.

Uwagi dotyczàce wykonywania badaƒ

1. Badania mogà byç wykonywane tylko w zak∏adzie medycyny nuklearnej, w którym wykonuje si´ rutynowo badania przep∏ywu krwi w mózgu.

2. BezpoÊrednio przed podaniem radiofarmaceutyku musi byç wykonany test kontroli jakoÊci (dopuszczalna czystoÊç radiochemiczna dla 99m Tc-HM-PAO > 80 %, dla 99m Tc-ECD > 90 %).

3. Ârednie t´tnicze ciÊnienie krwi w trakcie badania musi wynosiç u doros∏ych > 80 mmHg, u dzieci powinno byç utrzymane na poziomie prawid∏owym dla wieku.

4. Podana dawka radiofarmaceutyku musi wynosiç > 740 MBq, radiofarmaceutyk musi byç podany w formie tzw. [bolusa]. U dzieci dawk´ farmaceutyku nale˝y wyliczyç wg masy cia∏a.

5. Badanie musi sk∏adaç si´ z dwóch faz: fazy dynamicznej (obrazy co 1 sek. przez 30 sek.) i fazy statycznej

(obrazy w projekcjach AP i bocznych — ka˝dy trwajàcy co najmniej 3 minuty). Badanie SPECT nie jest

badaniem obligatoryjnym.

3.3. Angiografia mózgowa

Zalecana technika — aortoarteriografia.

DoroÊli

1. Podanie Êrodka cieniujàcego do aorty wst´pujàcej drogà cewnikowania z dost´pu przez t´tnic´ udowà,

ramiennà lub promieniowà.

2. Cewnik typu PIG-tail 4-5F wielootworowy.

3. Ârodek cieniujàcy jodowy, niejonowy o st´˝eniu ≥ 300 mg I/ml.

4. Obj´toÊç 30 ml podana przy u˝yciu strzykawki automatycznej.

5. Przep∏yw 15 ml/sek.

6. Opóênienie 0,5 sek.

7. P.S.I. 750-1000 w zale˝noÊci od u˝ywanego cewnika.

8. Czas serii zdj´ciowej 20 sek.

Dzieci poni˝ej 1 roku ˝ycia (odmiany techniki)

1. Cewnik typu PIG-tail 3-4F.

2. Ârodek cieniujàcy w obj´toÊci 6—8 ml.

3. Przep∏yw 2 ml/sek.

4. P.S.I. 450-700.

Uwidocznienie t´tnic w odcinku przedczaszkowym i brak przep∏ywu wewnàtrzczaszkowego potwierdza rozpoznanie Êmierci mózgu.

Zakontrastowanie t´tnic podstawy mózgu i poczàtkowych odcinków t´tnic mózgowych bez uwidocznienia

fazy mià˝szowej i ˝ylnej równie˝ dokumentuje brak przep∏ywu mózgowego.

Alternatywna metoda wybiórczej arteriografii czteronaczyniowej (t´tnice szyjne i kr´gowe) powinna byç

wykorzystywana jedynie w oÊrodkach neuroradiologii zabiegowej, ze wzgl´du na mo˝liwoÊç powik∏aƒ i obrazów artefaktycznych.

Badanie angiograficzne wykonywane byç powinno w warunkach Êredniego ciÊnienia t´tniczego ≥ 80 mmHg

u doros∏ych, a u dzieci na poziomie prawid∏owym dla wieku.

Kryteria i sposób stwierdzania trwa∏ego nieodwracalnego ustania czynnoÊci mózgu opracowali

1. Prof. dr hab. n. med. Andrzej Nestorowicz — specjalista w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii

2. Dr hab. n. med. Romuald Bohatyrewicz — specjalista w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii

3. Prof. dr hab. n. med. Sergiusz Jóêwiak — specjalista w dziedzinie neurologii dzieci´cej

4. Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Kusza — specjalista w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii

5. Prof. dr hab. n. med. Hubert Kwieciƒski — specjalista w dziedzinie neurologii

6. Prof. dr hab. n. med. Ewa Mayzner-Zawadzka — specjalista w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii

7. Prof. dr hab. n. med. Roman Màdro — specjalista w dziedzinie medycyny sàdowej

8. Prof. dr hab. n. med. Marcin Roszkowski — specjalista w dziedzinie neurochirurgii

9. Prof. dr hab. n. med. Miros∏aw Zàbek — specjalista w dziedzinie neurochirurgii

Egzemplarze bie˝àce oraz archiwalne mo˝na nabywaç

– w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71,

02-903 Warszawa, tel. 0-22 694-67-00, 0-22 694-60-96 — na podstawie nades∏anego zamówienia (wy∏àcznie sprzeda˝ wysy∏kowa);

– w punktach sprzeda˝y Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego w Warszawie (sprzeda˝ wy∏àcznie za gotówk´)

– ul. Powsiƒska 69/71, tel. 0-22 694-62-96

– al. Szucha 2/4, tel. 0-22 629-61-73

Reklamacje z powodu niedor´czenia poszczególnych numerów zg∏aszaç nale˝y na piÊmie do Wydzia∏u Wydawnictw i Poligrafii

Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa,

do 15 dni po otrzymaniu nast´pnego kolejnego numeru

O wszelkich zmianach nazwy lub adresu prenumeratora prosimy niezw∏ocznie informowaç na piÊmie Wydzia∏ Wydawnictw i Poligrafii

Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów

Dziennik Ustaw i Monitor Polski (spis treÊci) dost´pne sà w Internecie pod adresem www.cokprm.gov.pl

Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów

Redakcja: Rzàdowe Centrum Legislacji — Redakcja Dziennika Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej

oraz Dziennika Urz´dowego Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”,

Al. Ujazdowskie 1/3, 00-583 Warszawa, tel. 0-22 622-66-56

Sk∏ad, druk i kolporta˝: Wydzia∏ Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów

ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, tel.: 0-22 694-67-50, 0-22 694-67-52; faks 0-22 694-62-06

Bezp∏atna infolinia: 0-800-287-581 (czynna w godz. 730–1530)

www.cokprm.gov.pl

e-mail: dziust@cokprm.gov.pl

T∏oczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów,

ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa

Zam. 1980/W/C/2007

ISSN 0209-214X

Cena 3,20 z∏ (w tym 7 % VAT)