Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 8 stycznia 2007 r. w sprawie ustalenia wzorów urzędowych formularzy oraz druków wyborczych stosowanych w wyborach ponownych, uzupełniających, przedterminowych, wyborach do nowych rad i w wyborach przedterminowych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast

§ 1. W wyborach ponownych, uzupe∏niajàcych,

przedterminowych i wyborach do nowych rad gmin,

rad powiatów, sejmików województw, Rady miasta sto∏ecznego Warszawy i rad dzielnic miasta sto∏ecznego

tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta∏y

og∏oszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 25, poz. 219, Nr 102,

poz. 1055 i Nr 167, poz. 1760, z 2005 r. Nr 175, poz. 1457

oraz z 2006 r. Nr 17, poz. 128, Nr 34, poz. 242, Nr 146,

poz. 1055, Nr 159, poz. 1127 i Nr 218, poz. 1592.

———————

2) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U.

z 2002 r. Nr 127, poz. 1089 i Nr 214, poz. 1806, z 2004 r.

Nr 102, poz. 1055, z 2005 r. Nr 175, poz. 1457 oraz

z 2006 r. Nr 218, poz. 1592.

1) Zmiany

ustawy z dnia 20 czerwca 2002 r. o bezpoÊrednim wyborze wójta, burmistrza i prezydenta miasta (Dz. U.

Nr 113, poz. 984, z póên. zm.2)) Paƒstwowa Komisja

Wyborcza uchwala, co nast´puje

Warszawy oraz w wyborach przedterminowych wójtów,

burmistrzów i prezydentów miast stosuje si´ odpowiednio wzory urz´dowych formularzy oraz druków wyborczych, ustalone w zwiàzku z wyborami do rad gmin, rad

powiatów i sejmików województw oraz wyborami wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, z uwzgl´dnieniem wzorów ustalonych niniejszà uchwa∏à.

§ 2. Dla przeprowadzenia wyborów, o których mowa w § 1, ustala si´ wzory

1) potwierdzenia zg∏oszenia do rejestracji listy kandydatów na radnych w wyborach ponownych, uzupe∏niajàcych, przedterminowych, wyborach do nowych rad, stanowiàcy za∏àcznik nr 1 do uchwa∏y;

2) protoko∏u rejestracji listy kandydatów na radnych

w wyborach ponownych, uzupe∏niajàcych, przedterminowych, wyborach do nowych rad, stanowiàcy za∏àcznik nr 2 do uchwa∏y;

3) potwierdzenia zg∏oszenia do rejestracji kandydata

na wójta, burmistrza, prezydenta miasta w wyborach przedterminowych, w których wybiera si´ tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta, stanowiàcy za∏àcznik nr 3 do uchwa∏y;

4) protoko∏u rejestracji kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta w wyborach przedterminowych, w których wybiera si´ tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta, stanowiàcy za∏àcznik

nr 4 do uchwa∏y;

5) zaÊwiadczenia dla m´˝a zaufania w wyborach

przedterminowych, w których wybiera si´ tylko

wójta, burmistrza, prezydenta miasta, stanowiàcy

za∏àcznik nr 5 do uchwa∏y;

6) zaÊwiadczenia dla zast´pcy pe∏nomocnika w wyborach przedterminowych, w których wybiera si´

tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta, stanowiàcy za∏àcznik nr 6 do uchwa∏y;

7) protoko∏u z wyborów uzupe∏niajàcych/ponownych, stosowanego w wyborach do rad gmin

w gminach do 20 tys. mieszkaƒców, stanowiàcy

za∏àcznik nr 7 do uchwa∏y;

8) obwieszczenia terytorialnej komisji wyborczej

o obsadzeniu mandatu(ów) radnego(ych) w wyborach uzupe∏niajàcych/ponownych bez g∏osowania,

stanowiàcy za∏àcznik nr 8 do uchwa∏y.

§ 3. W wyborach uzupe∏niajàcych i ponownych

w gminach liczàcych do 20 tys. mieszkaƒców, zarzà-

Poz. 19

dzonych dla obsadzenia nie wszystkich mandatów

w okr´gu stosuje si´ wzór „Protoko∏u g∏osowania

w obwodzie na kandydatów na radnych” ustalony dla

wyborów do rad gmin w gminach liczàcych do 20 tys.

mieszkaƒców, który stanowi za∏àcznik nr 1 do uchwa∏y Paƒstwowej Komisji Wyborczej z dnia 25 wrzeÊnia

2006 r. w sprawie ustalenia wzorów protoko∏ów sporzàdzanych przez obwodowe komisje wyborcze, w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw, Rady m.st. Warszawy i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wójtów, burmistrzów, prezydentów miast

(M. P. Nr 68, poz. 699) ze zmianà w punkcie protoko∏u

dotyczàcym okr´gu w brzmieniu „obejmujàcy mandatów” polegajàcà na dodaniu po wyrazie „mandatów”

wyrazów „do obsadzenia”.

§ 4. W wyborach uzupe∏niajàcych do rady gminy

w gminie liczàcej do 20 tys. mieszkaƒców stosuje si´

pierwszà cz´Êç „Informacji o sposobie g∏osowania

w wyborach do rady gminy w gminie liczàcej do

20 tys. mieszkaƒców” stanowiàcej za∏àcznik nr 1 do

uchwa∏y Paƒstwowej Komisji Wyborczej z dnia

18 paêdziernika 2006 r. w sprawie ustalenia wzorów

informacji o sposobie g∏osowania w wyborach do rad

gmin, rad powiatów, sejmików województw, Rady

m.st. Warszawy i rad dzielnic w m.st. Warszawie oraz

w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów

miast, zarzàdzonych na dzieƒ 12 listopada 2006 r.

(M. P. Nr 74, poz. 739), z nast´pujàcà zmianà: skreÊla

si´ wyrazy „w okr´gu”.”

§ 5. Traci moc uchwa∏a Paƒstwowej Komisji

Wyborczej z dnia 6 stycznia 2003 r. w sprawie ustalenia

wzorów urz´dowych formularzy oraz druków wyborczych stosowanych w wyborach ponownych, uzupe∏niajàcych, przedterminowych, wyborach nowych rad

i w wyborach przedterminowych wójtów, burmistrzów

i prezydentów miast oraz o zmianie uchwa∏y w sprawie sposobu zg∏aszania kandydatów na cz∏onków komisji wyborczych, wzoru zg∏oszenia oraz zasad powo∏ywania terytorialnych komisji wyborczych i obwodowych komisji wyborczych w wyborach do rad gmin,

rad powiatów i sejmików województw, Rady m.st.

Warszawy i rad dzielnic w m.st. Warszawie (M. P. Nr 3,

poz. 33).

§ 6. Uchwa∏a wchodzi w ˝ycie z dniem podj´cia

i podlega og∏oszeniu.

Przewodniczàcy Paƒstwowej Komisji Wyborczej

F. Rymarz

Za∏àczniki do uchwa∏y Paƒstwowej Komisji

Wyborczej z dnia 8 stycznia 2007 r. (poz. 19)

Za∏àcznik nr 1

WZÓR

Liczba

porzàdkowa zg∏oszenia

........................................

......................................... Komisja Wyborcza

(nazwa)

w ......................................................................

Okr´g wyborczy nr ..........

POTWIERDZENIE ZG¸OSZENIA DO REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH W WYBORACH

PONOWNYCH/UZUPE¸NIAJÑCYCH/PRZEDTERMINOWYCH/WYBORACH DO NOWYCH RAD*)

.......................................................... Komisja Wyborcza potwierdza zg∏oszenie do rejestracji listy kandydatów

(nazwa)

na radnych do ............................................................... w ......................................... w okr´gu wyborczym nr .........

(nazwa rady — sejmiku województwa)

przez .................................................................................................................................................................................

(nazwa komitetu wyborczego)

.

.........................................................................................................................................................................................,

którego dokona∏ pe∏nomocnik wyborczy/osoba upowa˝niona przez pe∏nomocnika wyborczego*)

...........................................................................................................................................................................................

(imi´ i nazwisko pe∏nomocnika wyborczego lub osoby, która dokona∏a zg∏oszenia)

w dniu ............................................ o godz. ........... .

Stwierdza si´, po przeliczeniu w obecnoÊci pe∏nomocnika, ˝e wykaz wyborców popierajàcych list´ kandydatów

na radnych zawiera

— liczba zg∏oszonych kandydatów wynosi ..........

— liczba kart .......... — s∏ownie ......................................................................................................................................

— liczba podpisów .......... — s∏ownie .......................................................................................................................... .

..................................... Komisja Wyborcza

..................................................................

(podpis pe∏nomocnika wyborczego lub osoby,

która dokona∏a zg∏oszenia listy kandydatów)

......................................................................

(imi´ i nazwisko, funkcja — podpis)

(piecz´ç komisji)

................................................. dnia ............................

(miejscowoÊç)

———————

*) Niepotrzebne skreÊliç lub pominàç.

Uwaga

W sporzàdzanym dokumencie objaÊnienia pod wielokropkami przeznaczonymi na wpisanie danych mo˝na pominàç.

Za∏àcznik nr 2

WZÓR

........................................ Komisja Wyborcza

(nazwa)

w ......................................................................

Okr´g wyborczy nr ..........

PROTOKÓ¸ REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH W WYBORACH

PONOWNYCH/UZUPE¸NIAJÑCYCH/PRZEDTERMINOWYCH/WYBORACH DO NOWYCH RAD*)

I

.......................................................... Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu .......................................................

(nazwa)

rozpatrzy∏a zg∏oszenie listy zawierajàcej ........................ kandydatów na radnych/kandydata na radnego*)

(liczba)

do .....................................................................................................................................................................................

(nazwa rady — sejmiku województwa)

w okr´gu wyborczym nr ......., w którym jest wybierany(ych) .................. radny/radnych*), dokonane w dniu

(liczba)

........................................ przez pe∏nomocnika wyborczego/osob´ upowa˝nionà przez pe∏nomocnika wyborczego*)

...........................................................................................................................................................................................

(imi´ i nazwisko — dok∏adny adres)

reprezentujàcego ............................................................................................................................................................

(nazwa komitetu wyborczego)

...........................................................................................................................................................................................

z siedzibà: ...................................................................................................................................................................... .

(dok∏adny adres siedziby komitetu wyborczego)

W zg∏oszeniu listy kandydatów pe∏nomocnik wniós∏/nie wnosi∏*) o oznaczenie ............ kandydata/ów nazwà/

(liczba)

skrótem nazwy*) partii politycznej lub organizacji popierajàcej kandydata/ów.

II

Do zg∏oszenia zosta∏y do∏àczone

1) dokument potwierdzajàcy przyj´cie przez w∏aÊciwego komisarza wyborczego zawiadomienia o utworzeniu

komitetu wyborczego,

2) dokument wydany przez komitet wyborczy, stwierdzajàcy ustanowienie pe∏nomocnika wyborczego z podaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru ewidencyjnego PESEL,

3) upowa˝nienie do zg∏oszenia listy (list) kandydatów na radnych w imieniu komitetu wyborczego wystawione przez pe∏nomocnika wyborczego, je˝eli zg∏oszenia listy kandydatów dokonuje osoba upowa˝niona przez

pe∏nomocnika wyborczego komitetu wyborczego,

4) wykaz .............. podpisów osób popierajàcych zg∏oszenie listy kandydatów na radnych,

(liczba)

5) oÊwiadczenie(a) .............. kandydata/ów na radnego/ych o wyra˝eniu zgody na kandydowanie oraz posiadaniu

(liczba)

prawa wybieralnoÊci do danej rady/sejmiku*),

6) zaÊwiadczenie(a) Instytutu Pami´ci Narodowej, o których mowa w art. 99 ust. 2b Ordynacji wyborczej,

dotyczàce ................. kandydatów na radnych,***)

7) dokumenty wymienione w art. 99 ust. 2a Ordynacji wyborczej, je˝eli na zg∏aszanej liÊcie kandydatem na

radnego jest obywatel Unii Europejskiej nieb´dàcy obywatelem polskim

a. oÊwiadczenie kandydata wskazujàce jego obywatelstwo, adres i okres sta∏ego zamieszkania na terytorium RP oraz ostatni adres zamieszkania w paƒstwie cz∏onkowskim UE, którego jest obywatelem,

b. zaÊwiadczenie wydane przez w∏aÊciwy organ paƒstwa cz∏onkowskiego UE, którego jest obywatelem, ˝e

nie pozbawiono go prawa wybieralnoÊci w tym paƒstwie lub ˝e organ ten nie posiada informacji o pozbawieniu go tego prawa,

8) pismo w∏aÊciwego statutowo organu partii politycznej/organizacji*) ...................................................................

....................................................................................................................................................................................

(nazwa partii politycznej lub organizacji)

potwierdzajàce poparcie kandydata/poszczególnych kandydatów na radnego/ych przez parti´ politycznà/

organizacj´*),

9) .....................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................. .

III

........................................... Komisja Wyborcza stwierdza, ˝e list´ kandydatów na radnych zg∏oszono zgodnie

z przepisami Ordynacji wyborczej do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw i postanawia zarejestrowaç w okr´gu wyborczym nr ..... list´ kandydatów, oznaczonà skrótem nazwy komitetu wyborczego

.................................................................., ustalonym w dokumencie potwierdzajàcym przyj´cie przez w∏aÊciwy

(skrót nazwy)

organ wyborczy zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego.

Na zarejestrowanej liÊcie zostali zg∏oszeni nast´pujàcy kandydaci na radnych

1) .....................................................................................................................................................................................

(nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania)

popierany przez*) .....................................................................................................................................................,

(nazwa lub skrót nazwy partii bàdê organizacji popierajàcej kandydata)**)

2) .....................................................................................................................................................................................

(nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania)

popierany przez*) .....................................................................................................................................................,

(nazwa lub skrót nazwy partii bàdê organizacji popierajàcej kandydata)**)

3) .....................................................................................................................................................................................

(nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania)

popierany przez*) .....................................................................................................................................................,

(nazwa lub skrót nazwy partii bàdê organizacji popierajàcej kandydata)**)

4) .....................................................................................................................................................................................

(nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania)

popierany przez*) .....................................................................................................................................................,

(nazwa lub skrót nazwy partii bàdê organizacji popierajàcej kandydata)**)

5) .....................................................................................................................................................................................

(nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania)

popierany przez*) .....................................................................................................................................................,

(nazwa lub skrót nazwy partii bàdê organizacji popierajàcej kandydata)**)

Wk∏adka do protoko∏u rejestracji

listy kandydatów na radnych

Lp.

... ....................................................................................................................................................................................

(nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania)

popierany przez*) ......................................................................................................................................................,

(nazwa lub skrót nazwy partii bàdê organizacji popierajàcej kandydata)**)

... ....................................................................................................................................................................................

(nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania)

popierany przez*) ......................................................................................................................................................,

(nazwa lub skrót nazwy partii bàdê organizacji popierajàcej kandydata)**)

... ....................................................................................................................................................................................

(nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania)

popierany przez*) ......................................................................................................................................................,

(nazwa lub skrót nazwy partii bàdê organizacji popierajàcej kandydata)**)

... ....................................................................................................................................................................................

(nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania)

popierany przez*) ......................................................................................................................................................,

(nazwa lub skrót nazwy partii bàdê organizacji popierajàcej kandydata)**)

... ....................................................................................................................................................................................

(nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania)

popierany przez*) ......................................................................................................................................................,

(nazwa lub skrót nazwy partii bàdê organizacji popierajàcej kandydata)**)

... ....................................................................................................................................................................................

(nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania)

popierany przez*) ......................................................................................................................................................,

(nazwa lub skrót nazwy partii bàdê organizacji popierajàcej kandydata)**)

... ....................................................................................................................................................................................

(nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania)

popierany przez*) ......................................................................................................................................................,

(nazwa lub skrót nazwy partii bàdê organizacji popierajàcej kandydata)**)

... ....................................................................................................................................................................................

(nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania)

popierany przez*) ......................................................................................................................................................,

(nazwa lub skrót nazwy partii bàdê organizacji popierajàcej kandydata)**)

... ....................................................................................................................................................................................

(nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania)

popierany przez*) ......................................................................................................................................................,

(nazwa lub skrót nazwy partii bàdê organizacji popierajàcej kandydata)**)

... ....................................................................................................................................................................................

(nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania)

popierany przez*) ......................................................................................................................................................,

(nazwa lub skrót nazwy partii bàdê organizacji popierajàcej kandydata)**)

... ....................................................................................................................................................................................

(nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania)

popierany przez*) ......................................................................................................................................................,

(nazwa lub skrót nazwy partii bàdê organizacji popierajàcej kandydata)**)

... ....................................................................................................................................................................................

(nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania)

popierany przez*) ...................................................................................................................................................... ,

(nazwa lub skrót nazwy partii bàdê organizacji popierajàcej kandydata)**)

... ....................................................................................................................................................................................

(nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania)

... ....................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................... .

Niniejszy protokó∏ rejestracji listy kandydatów sporzàdzono w trzech egzemplarzach, z których po jednym

otrzymujà: pe∏nomocnik wyborczy komitetu wyborczego i Komisarz Wyborczy, jeden egzemplarz zaÊ pozostaje w aktach Komisji.

Przewodniczàcy

..........................................................................

...............................................

(imi´ i nazwisko)

(podpis)

Zast´pca Przewodniczàcego

..........................................................................

...............................................

(imi´ i nazwisko)

(podpis)

Cz∏onkowie

1) ..........................................................................

...............................................

(imi´ i nazwisko)

(podpis)

2) ..........................................................................

...............................................

3) .........................................................................

...............................................

4) ..........................................................................

...............................................

5) ..........................................................................

...............................................

6) ..........................................................................

...............................................

7) ..........................................................................

...............................................

(piecz´ç Komisji)

———————

*) Niepotrzebne skreÊliç lub pominàç.

**) Nie wi´cej ni˝ 40 znaków drukarskich.

***) Dotyczy osób, które kandydowaç b´dà po dniu 31 grudnia 2007 r.

Uwaga

W sporzàdzanym dokumencie objaÊnienia pod wielokropkami przeznaczonymi na wpisanie danych mo˝na pominàç.

Za∏àcznik nr 3

WZÓR

Liczba

porzàdkowa zg∏oszenia

........................................

......................................... Komisja Wyborcza

(nazwa)

w ......................................................................

POTWIERDZENIE ZG¸OSZENIA DO REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA/

BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA W WYBORACH PRZEDTERMINOWYCH*)

w których wybiera si´ tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta

...................................................................... Komisja Wyborcza potwierdza zg∏oszenie do rejestracji kandydata na

(nazwa)

...........................................................................................................................................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta — gminy, miasta)

w .......................................................................................................................................................................................

(nazwa gminy — miasta)

przez ................................................................................................................................................................................,

(nazwa komitetu wyborczego)

którego dokona∏ pe∏nomocnik wyborczy/osoba upowa˝niona przez pe∏nomocnika wyborczego*) ........................

...........................................................................................................................................................................................

(imi´ i nazwisko pe∏nomocnika/osoby, która dokona∏a zg∏oszenia kandydata)

w dniu ............................................ o godz. ................... .

Stwierdza si´, po przeliczeniu w obecnoÊci zg∏aszajàcego, ˝e wykaz wyborców popierajàcych kandydata na

wójta zawiera

— liczba kart .......... s∏ownie ..........................................................................................................................................

— liczba podpisów .......... s∏ownie ............................................................................................................................. .

..................................... Komisja Wyborcza

..................................................................

(podpis pe∏nomocnika wyborczego lub osoby,

która dokona∏a zg∏oszenia kandydata)

......................................................................

(imi´ i nazwisko, funkcja — podpis)

(piecz´ç Komisji)

................................... dnia ..................................

(miejscowoÊç)

———————

*) Niepotrzebne skreÊliç lub pominàç.

Uwaga

W sporzàdzanym dokumencie objaÊnienia pod wielokropkami przeznaczonymi na wpisanie danych mo˝na pominàç.

Za∏àcznik nr 4

WZÓR

........................................ Komisja Wyborcza

(nazwa)

w .....................................................................

PROTOKÓ¸ REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA

W WYBORACH PRZEDTERMINOWYCH*)

w których wybiera si´ tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta

I

........................................ Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu ..................................................... rozpatrzy∏a

(nazwa)

zg∏oszenie kandydata na ...............................................................................................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta)*)

................................................................................................. .........................................................................................

(gminy — miasta)

(nazwa)

dokonane w dniu ................... przez pe∏nomocnika wyborczego/osob´ upowa˝nionà przez pe∏nomocnika

wyborczego*) ..................................................................................................................................................................

(imi´ i nazwisko — dok∏adny adres)

reprezentujàcego ...........................................................................................................................................................

(nazwa komitetu wyborczego)

z siedzibà: ...................................................................................................................................................................... .

(dok∏adny adres siedziby komitetu wyborczego)

W zg∏oszeniu kandydata pe∏nomocnik wniós∏/nie wnosi∏*) o oznaczenie kandydata na urz´dowych obwieszczeniach

nazwà/skrótem nazwy*) partii politycznej lub organizacji popierajàcej kandydata: ......................................................

......................................................................................................................................................................................... .

(nazwa lub skrót nazwy partii politycznej lub organizacji — nie wi´cej ni˝ 40 znaków drukarskich)

W zg∏oszeniu kandydata pe∏nomocnik wskaza∏ nazw´/skrót nazwy*) komitetu wyborczego, którym nale˝y oznaczyç kandydata na urz´dowych obwieszczeniach oraz na karcie do g∏osowania

......................................................................................................................................................................................... .

(nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego — nie wi´cej ni˝ 40 znaków drukarskich)

II

Do zg∏oszenia zosta∏y do∏àczone:*)

1) dokument potwierdzajàcy przyj´cie przez w∏aÊciwy organ wyborczy zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego,

2) upowa˝nienie do zg∏oszenia kandydata na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) w imieniu komitetu wyborczego wystawione przez pe∏nomocnika wyborczego komitetu wyborczego (je˝eli zg∏oszenia kandydata dokonuje osoba upowa˝niona przez pe∏nomocnika wyborczego komitetu wyborczego),

3) oÊwiadczenie zg∏aszanego kandydata o wyra˝eniu zgody na kandydowanie oraz posiadaniu prawa wybieralnoÊci,

4) zaÊwiadczenie Instytutu Pamieci Narodowej, o którym mowa w art. 8 ust. 2 pkt 1a ustawy o bezpoÊrednim

wyborze wójta, burmistrza i prezydenta miasta,**)

5) pismo w∏aÊciwego statutowo organu partii politycznej/organizacji*), potwierdzajàce, ˝e kandydat jest

popierany przez ........................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................. ,

(nazwa partii politycznej lub organizacji)

6) wykaz wyborców popierajàcych kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta*) zawierajàcy

...................... podpisów.

(liczba)

III

........................... Komisja Wyborcza stwierdza, ˝e zg∏oszenie kandydata zosta∏o dokonane zgodnie z przepisami

ustawy o bezpoÊrednim wyborze wójta, burmistrza i prezydenta miasta przy odpowiednim zastosowaniu przepisów ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. — Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw

(Dz. U. z 2003 r. Nr 159, poz. 1547, z póên. zm.) i w zwiàzku z tym postanawia zarejestrowaç jako kandydata na

............................................................................................. ............................................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta)

(gminy-miasta — nazwa)

Dane o kandydacie

Nazwisko

Imi´ — imiona

Wiek (lat)

Wykszta∏cenie (podstawowe, zasadnicze zawodowe,

Êrednie, wy˝sze)

Miejsce zamieszkania (miejscowoÊç)

Nazwa partii politycznej, do której nale˝y kandydat,

lub stwierdzenie: „nie nale˝y do partii politycznej”

Popierany przez — nazwa lub skrót nazwy partii lub organizacji popierajàcej kandydata

(nie wi´cej ni˝ 40 znaków drukarskich)

Zg∏oszony przez — nazwa komitetu wyborczego przyj´ta w za∏àczonym do zg∏oszenia dokumencie w∏aÊciwego organu wyborczego

Niniejszy protokó∏ rejestracji kandydata sporzàdzono w trzech egzemplarzach, z których po jednym otrzymujà

pe∏nomocnik wyborczy komitetu wyborczego i Komisarz Wyborczy, jeden egzemplarz zaÊ pozostaje w aktach

Komisji.

Przewodniczàcy

...............................................................................

...............................................

(imi´ i nazwisko)

(podpis)

Zast´pca Przewodniczàcego

...............................................................................

...............................................

(imi´ i nazwisko)

(podpis)

1) ..........................................................................

...............................................

(imi´ i nazwisko)

(podpis)

2) ..........................................................................

...............................................

3) ..........................................................................

...............................................

4) ..........................................................................

...............................................

5) ..........................................................................

...............................................

6) ..........................................................................

...............................................

7) ..........................................................................

...............................................

Cz∏onkowie

(piecz´ç Komisji)

———————

*) Niepotrzebne skreÊliç lub pominàç.

**) Dotyczy osób, które kandydowaç b´dà po dniu 31 grudnia 2007 r.

Uwaga

W sporzàdzanym dokumencie objaÊnienia pod wielokropkami przeznaczonymi na wpisanie danych mo˝na pominàç.

Za∏àcznik nr 5

WZÓR

.........................................................................

....................................... dnia ...............................

(nazwisko i imi´ pe∏nomocnika wyborczego komitetu

wyborczego lub osoby upowa˝nionej

przez pe∏nomocnika)

..............................................................................

(adres)

ZaÊwiadczenie dla m´˝a zaufania

w wyborach przedterminowych, w których wybiera si´

tylko wójta/burmistrza/prezydenta miasta*)

Jako pe∏nomocnik — osoba upowa˝niona*), który/a zarejestrowa∏/a kandydata na ................................................

................................................................................................................ w ......................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta — gminy, miasta)

(nazwa gminy — miasta)

w imieniu .........................................................................................................................................................................

(nazwa komitetu wyborczego)

zaÊwiadczam, ˝e Pan — Pani*)

.............................................................................................., zam. ..................................................................................

(nazwisko i imi´ — imiona)

(dok∏adny adres)

zosta∏/a wyznaczony/a na m´˝a zaufania w obwodzie g∏osowania nr ....................... w ......................................... .

...............................................................

(podpis pe∏nomocnika wyborczego

lub osoby upowa˝nionej przez pe∏nomocnika)

———————

*) Niepotrzebne skreÊliç lub pominàç.

Za∏àcznik nr 6

WZÓR

.........................................................................

....................................... dnia ...............................

(nazwisko i imi´ pe∏nomocnika wyborczego komitetu

wyborczego lub osoby upowa˝nionej

przez pe∏nomocnika)

..............................................................................

(adres)

ZaÊwiadczenie dla zast´pcy pe∏nomocnika

w wyborach przedterminowych, w których wybiera si´

tylko wójta/burmistrza/prezydenta miasta*)

Jako pe∏nomocnik — osoba upowa˝niona*), który/a zg∏osi∏/a zarejestrowa∏/a kandydata na ................................

................................................................................................................ w ......................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta miasta)

(miejscowoÊç)

w imieniu .........................................................................................................................................................................

(nazwa komitetu wyborczego)

zaÊwiadczam, ˝e Pan — Pani*)

.............................................................................................., zam. ..................................................................................

(nazwisko i imi´ — imiona)

(dok∏adny adres)

zosta∏/a wyznaczony/a na zast´pc´ pe∏nomocnika, stosownie do art. 112 ust. 2 ustawy z dnia 16 lipca 1998 r.

— Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2003 r. Nr 159, poz. 1547,

z póên. zm.), w zwiàzku z art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 2002 r. o bezpoÊrednim wyborze wójta, burmistrza i prezydenta miasta (Dz. U. Nr 113, poz. 984, z póên. zm.).

.................................................................

(podpis pe∏nomocnika wyborczego

lub osoby upowa˝nionej przez pe∏nomocnika)

———————

*) Niepotrzebne skreÊliç lub pominàç.

Za∏àcznik nr 7

(Stosuje si´, je˝eli wybory przeprowadzane

sà nie we wszystkich okr´gach wyborczych)

WZÓR

WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ w gminie do 20 tys. mieszkaƒców*)

PROTOKÓ¸ Z WYBORÓW UZUPE¸NIAJÑCYCH/PONOWNYCH*)

do Rady ...................................... w ............................... sporzàdzony dnia ............ 20 ....... r. przez ..........................

(Gminy, Miejskiej)

(Gminnà, Miejskà)

Komisj´ Wyborczà w .......................................... .

I. Wybory uzupe∏niajàce/ponowne do Rady ................................................. w ................................... zarzàdzono w

(Gminy, Miejskiej)

— okr´gu wyborczym nr .................. dla obsadzenia ....................... mandatu(ów),

(liczba)

— okr´gu wyborczym nr .................. dla obsadzenia ....................... mandatu(ów).

(liczba)

II. Komisja stwierdzi∏a, co nast´puje

A.1) Wyborów nie przeprowadzono w ..................... okr´gu(ach) wyborczym(ych), tj. okr´gu nr ........, nr ........,

(liczba)

z powodu braku zarejestrowanej(ych) listy(list) kandydatów na radnych, w zwiàzku z czym ............................

(liczba)

mandat(y/ów) pozosta∏(y/o) nieobsadzony(e/ch).

B. G∏osowania nie przeprowadzono w .......................... okr´gach wyborczych, tj. okr´gu nr .........., nr ...........,

(liczba)

w których liczba zarejestrowanych kandydatów by∏a równa lub mniejsza od liczby mandatów w okr´gu(ach).

Po obsadzeniu mandatów bez g∏osowania w okr´gach tych pozostaje .......... mandat(y/ów) nieobsadzony(e/ch).

(liczba)

III. A. Komisja potwierdza, ˝e otrzyma∏a protoko∏y g∏osowania od .................. obwodowych komisji wyborczych.

(liczba)

Na podstawie tych protoko∏ów Komisja sporzàdzi∏a zestawienia wyników g∏osowania w okr´gach

i uwzgl´dniajàc liczby g∏osów wa˝nych w okr´gach wyborczych oraz g∏osów wa˝nych oddanych na poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych list ustali∏a nast´pujàce wyniki wyborów

Okr´g wyborczy nr ........ obejmujàcy ..................... mandatów.

(liczba)

Wybory ................................................. .

(wpisaç, czy si´ odby∏y, czy nie)

G∏osowanie ...................................................... .

(wpisaç, czy przeprowadzono, czy nie)

1. G∏osów wa˝nych oddano ................................ .

(liczba)

2. Na poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych list oddano nast´pujàcà liczb´ g∏osów wa˝nych

Lista nr ............

......................................................

.................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

(liczba)

1) ................................................................................................

.................................

(nazwisko i imi´ — imiona kandydata)

(liczba)

2) ................................................................................................

3) ................................................................................................

4) ................................................................................................

5) ................................................................................................

.................................

.................................

.................................

.................................

*) Niepotrzebne skreÊliç lub pominàç.

Miejsce na parafowanie strony przez cz∏onków Komisji obecnych przy sporzàdzeniu protoko∏u

Symbol kontrolny systemu informatycznego

Lista nr ............

.....................................................

1) ...............................................................................................

2) ...............................................................................................

3) ...............................................................................................

4) ...............................................................................................

5) ...............................................................................................

.................................

.................................

.................................

.................................

.................................

.................................

Lista nr ............

.....................................................

1) ...............................................................................................

2) ...............................................................................................

.................................

.................................

.................................

Najwi´cej wa˝nie oddanych g∏osów otrzymali i zostali wybrani radnymi

...................................................................................................

(nazwisko i imi´ — imiona kandydata)

z listy nr ...........

.................................

(liczba)

.....................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

...................................................................................................

z listy nr ...........

.....................................................

...................................................................................................

z listy nr ............

.....................................................

...................................................................................................

z listy nr ...........

.....................................................

...................................................................................................

z listy nr ...........

.....................................................

...................................................................................................

.................................

.................................

.

.................................

.................................

.................................

B.2) W zwiàzku z tym, ˝e ............ kandydatów z tej samej listy (lista nr ......) otrzyma∏o najwi´kszà i równà liczb´

g∏osów

z listy nr .............. radnym(à) zosta∏(a) kandydat(ka), którego(ej) nazwisko umieszczone by∏o w pierwszej

kolejnoÊci: .........................................................................................

(nazwisko i imi´ — imiona)

z listy nr .............

.................................................................................................................................................................................. .

C.3) W zwiàzku z tym, ˝e ........... kandydatów z ró˝nych list (lista nr ......, lista nr ......, lista nr ......, lista nr .......)

otrzyma∏o najwi´kszà i równà liczb´ g∏osów

1) radnym(à) zosta∏(a) kandydat(ka) z listy nr ........., której kandydaci w okr´gu ∏àcznie uzyskali ..................

g∏osów, czyli najwi´cej g∏osów

.......................................................................... ,

(nazwisko i imi´ — imiona)

2) radnym(à) zosta∏(a), w wyniku losowania kandydat(ka) z listy nr ...... w zwiàzku z tym, ˝e tak˝e ∏àczna liczba g∏osów oddanych na kandydatów z tych list by∏a równa

.......................................................................... .

(nazwisko i imi´ — imiona)

Miejsce na parafowanie strony przez cz∏onków Komisji obecnych przy sporzàdzeniu protoko∏u

Symbol kontrolny systemu informatycznego

D.4) W zwiàzku z tym, ˝e w okr´gu wyborczym liczba zarejestrowanych kandydatów by∏a mniejsza lub równa

liczbie mandatów, nast´pujàcy zarejestrowani kandydaci uzyskali mandaty radnego bez przeprowadzenia

g∏osowania

z listy nr ...........

.....................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

...........................................................................................

(nazwisko i imi´ — imiona kandydata)

...........................................................................................

...........................................................................................

...........................................................................................

z listy nr ...........

.....................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

...........................................................................................

(nazwisko i imi´ — imiona kandydata)

...........................................................................................

...........................................................................................

...........................................................................................

W okr´gu .............................. mandat(y/ów) pozosta∏(y/o) nieobsadzony(e/ch).

(liczba)

E.5) W zwiàzku z tym, ˝e w okr´gu wyborczym nie zosta∏a zarejestrowana ˝adna lista, wyborów nie przeprowadzono i w okr´gu .................. mandat(y/ów) pozosta∏(y/o) nieobsadzony(e/ch).

(liczba)

F.

........................................................................................................................................................................................

(opis przebiegu losowania w pkt C2)

........................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................... .

Okr´g wyborczy nr .......... obejmujàcy.......................... mandatów.

Miejsce na parafowanie strony przez cz∏onków Komisji obecnych przy sporzàdzeniu protoko∏u

Symbol kontrolny systemu informatycznego

IV.**) Zarzuty m´˝ów zaufania; je˝eli nie ma, wpisaç „nie zg∏oszono”:***)

................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................. .

V.**) Zarzuty cz∏onków Komisji; je˝eli nie ma, wpisaç „nie zg∏oszono”:***)

................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................. .

VI.**) Uwagi Komisji zwiàzane z ustaleniem wyników wyborów oraz ewentualnymi zarzutami pe∏nomocników

i cz∏onków Komisji

................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................. .

Przy sporzàdzeniu protoko∏u obecni byli

1) ....................................................................................................

...............................................

(nazwisko i imi´ — imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

2) ....................................................................................................

...............................................

3) ....................................................................................................

...............................................

4) ....................................................................................................

...............................................

5) ....................................................................................................

...............................................

6) ....................................................................................................

...............................................

7) ....................................................................................................

................................................

8) ....................................................................................................

...............................................

9) ....................................................................................................

...............................................

(piecz´ç Komisji)

Za∏àczniki

Zestawienia wyników g∏osowania z .............. okr´gów wyborczych.

(liczba)

Protokó∏(y) obsadzenia mandatów bez g∏osowania z ............ okr´gów wyborczych.

(liczba)

**) Je˝eli treÊç dotyczàca danego punktu nie mieÊci si´ na formularzu, nale˝y do∏àczyç jà do protoko∏u, zaznaczajàc to

w odpowiednim punkcie protoko∏u.

***) W razie zg∏oszenia uwag przez m´˝ów zaufania lub cz∏onków Komisji, stanowisko Komisji do zarzutów nale˝y do∏àczyç

do protoko∏u.

1) Wype∏nia si´ w razie nieprzeprowadzenia wyborów w którymkolwiek z okr´gów wyborczych.

2) Wype∏nia si´ tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 122 ust. 2 Ordynacji wyborczej.

3) Wype∏nia si´ tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 122 ust. 3 Ordynacji wyborczej.

4) Wype∏nia si´ tylko w sytuacji okreÊlonej w art. 188 Ordynacji wyborczej.

5) Wype∏nia si´ tylko w przypadku okreÊlonym w art. 108 ust. 2 Ordynacji wyborczej.

Symbol kontrolny systemu informatycznego

Za∏àcznik nr 8

WZÓR

Obwieszczenie

............................................................................... Komisji Wyborczej w .............................................

(nazwa)

(miejscowoÊç)

z dnia .............................................

o obsadzeniu mandatu(ów) radnego/ych w wyborach uzupe∏niajàcych/ponownych*)

do ..........................................................................

(nazwa rady — sejmiku województwa)

bez g∏osowania

Na podstawie art. 189 ust. 1 ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. — Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2003 r. Nr 159, poz. 1547, z 2004 r. Nr 25, poz. 219, Nr 102, poz. 1055

i Nr 167, poz. 1760, z 2005 r. Nr 175, poz. 1457 oraz z 2006 r. Nr 17, poz. 128, Nr 34, poz. 242, Nr 146, poz. 1055,

Nr 159, poz. 1127 i Nr 218, poz. 1592) ......................................................................................... Komisja Wyborcza

(Gminna, Miejska, Powiatowa, Wojewódzka)

podaje do wiadomoÊci wyborców, co nast´puje

1. W okr´gu wyborczym nr .............. utworzonym dla wyboru ................................................................................

(nazwa rady — sejmiku województwa)

wybory uzupe∏niajàce/ponowne dotyczy∏y obsadzenia mandatu(ów), ............................... Komisja Wyborcza

(nazwa)

zarejestrowa∏a ........................ kandydatów na radnych.

W zwiàzku z tym, na podstawie art. 188 Ordynacji wyborczej w okr´gu nr .............. g∏osowania w wyborach do

.................................................................... nie przeprowadza si´.

(nazwa rady — sejmiku województwa)

2. Za wybranych na radnych ................................................ Komisja Wyborcza uznaje nast´pujàcych zarejestrowanych

(nazwa)

kandydatów

z listy nr ........... ........................................................................................................................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

1. ...............................................................

(nazwisko i imi´)

2. ...............................................................

3. ...............................................................

z listy nr ........... ........................................................................................................................................................

1. ...............................................................

2. ...............................................................

3. Poniewa˝ liczba zarejestrowanych kandydatów jest mniejsza od liczby mandatów do obsadzenia w okr´gu,

............... mandatów pozostaje nieobsadzonych.*)

Przewodniczàcy

................................. Komisji Wyborczej

(nazwa)

......................................................

(imi´ i nazwisko)

———————

*) Niepotrzebne skreÊliç.

DZIENNIK URZ¢DOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Nr 3

Warszawa, dnia 17 stycznia 2007 r.

TREÂå

Poz.

UCHWA¸Y PA¡STWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

19 — z dnia 8 stycznia 2007 r. w sprawie ustalenia wzorów urz´dowych formularzy oraz druków

wyborczych stosowanych w wyborach ponownych, uzupe∏niajàcych, przedterminowych,

wyborach do nowych rad i w wyborach przedterminowych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20 — z dnia 8 stycznia 2007 r. w sprawie wytycznych dla komisarzy wyborczych oraz terytorialnych i obwodowych komisji wyborczych, dotyczàcych przygotowania i przeprowadzania

wyborów do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw oraz wyborów wójtów,

burmistrzów i prezydentów miast w toku kadencji w latach 2006—2010

. . . . .

21 — z dnia 8 stycznia 2007 r. w sprawie wykorzystywania techniki elektronicznej przy ustalaniu wyników g∏osowania i wyników wyborów przez obwodowe komisje wyborcze, terytorialne komisje wyborcze i komisarzy wyborczych w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw, Rady m.st. Warszawy i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz

wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast przeprowadzanych w toku kadencji

w latach 2006—2010

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21

39

45

ZARZÑDZENIA PREZESA RADY MINISTRÓW

22 — nr 5 z dnia 16 stycznia 2007 r. zmieniajàce zarzàdzenie w sprawie nadania statutu Ministerstwu Nauki i Szkolnictwa Wy˝szego . . . . . . . . . . . . . . .

23 — nr 6 z dnia 16 stycznia 2007 r. zmieniajàce zarzàdzenie w sprawie nadania statutu Ministerstwu Rolnictwa i Rozwoju Wsi

. . . . . . . . . . . . . . . .

46

47

19

UCHWA¸A PA¡STWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

z dnia 8 stycznia 2007 r.

w sprawie ustalenia wzorów urz´dowych formularzy oraz druków wyborczych stosowanych

w wyborach ponownych, uzupe∏niajàcych, przedterminowych, wyborach do nowych rad

i w wyborach przedterminowych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast

Na podstawie art. 11 ust. 1 pkt 4, art. 19 ust. 5,

art. 111 ust. 3 i art. 112 ust. 2 ustawy z dnia 16 lipca

1998 r. — Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2003 r.

Nr 159, poz. 1547, z póên. zm.1)), art. 7 ust. 2 ustawy

z dnia 15 marca 2002 r. o ustroju miasta sto∏ecznego

Warszawy (Dz. U. Nr 41, poz. 361 i Nr 127, poz. 1087

oraz z 2006 r. Nr 249, poz. 1826 i 1828) oraz art. 2 ust. 2

———————