Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 6 czerwca 2005 r. w sprawie wzorów potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia okręgowej listy kandydatów na posłów i protokołu rejestracji okręgowej listy kandydatów na posłów oraz wzorów potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia kandydata na senatora i protokołu rejestracji kandydata na senatora

§ 1. Ustala si´ wzory

1) potwierdzenia przyj´cia zg∏oszenia okr´gowej listy

kandydatów na pos∏ów, stanowiàcy za∏àcznik nr 1

do uchwa∏y;

2) protoko∏u rejestracji okr´gowej listy kandydatów

na pos∏ów, stanowiàcy za∏àcznik nr 2 do uchwa∏y;

———————

3) potwierdzenia przyj´cia zg∏oszenia kandydata na

senatora, stanowiàcy za∏àcznik nr 3 do uchwa∏y;

4) protoko∏u rejestracji kandydata na senatora, stanowiàcy za∏àcznik nr 4 do uchwa∏y.

§ 2. Traci moc uchwa∏a Paƒstwowej Komisji Wyborczej z dnia 26 lipca 2001 r. w sprawie wzorów potwierdzenia przyj´cia zg∏oszenia okr´gowej listy kandydatów na pos∏ów i protoko∏u rejestracji okr´gowej listy

kandydatów na pos∏ów oraz wzorów potwierdzenia

przyj´cia zg∏oszenia kandydata na senatora i protoko∏u

rejestracji kandydata na senatora, stosowanych w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu

Rzeczypospolitej Polskiej (M. P. Nr 25, poz. 425).

1) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U.

§ 3. Uchwa∏a wchodzi w ˝ycie z dniem og∏oszenia.

z 2001 r. Nr 74, poz. 786 i Nr 154, poz. 1802, z 2002 r. Nr 14,

poz. 128, Nr 113, poz. 984, Nr 127, poz. 1089 i Nr 153,

poz. 1271, z 2003 r. Nr 57, poz. 507 i Nr 130, poz. 1188 oraz

z 2004 r. Nr 25, poz. 219.

Przewodniczàcy Paƒstwowej Komisji Wyborczej

F. Rymarz

Za∏àczniki do uchwa∏y Paƒstwowej Komisji Wyborczej

z dnia 6 czerwca 2005 r. (poz. 479)

Za∏àcznik nr 1

WZÓR

Okr´gowa Komisja Wyborcza

w .............................................

Okr´g wyborczy nr ........

do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej

..........................................................

(znak sprawy)

POTWIERDZENIE PRZYJ¢CIA ZG¸OSZENIA

OKR¢GOWEJ LISTY KANDYDATÓW NA POS¸ÓW

Okr´gowa Komisja Wyborcza potwierdza przyj´cie zg∏oszenia okr´gowej listy kandydatów na pos∏ów zg∏aszanej przez

...........................................................................................................................................................................................

(nazwa komitetu wyborczego)

w okr´gu wyborczym nr ......... do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej, którego dokona∏ pe∏nomocnik wyborczy —

osoba upowa˝niona przez pe∏nomocnika wyborczego*)

..........................................................................................................................................................................................,

(imi´ i nazwisko)

zamieszka∏y: .................................................................................................................................................................. .

1. Okr´gowa Komisja Wyborcza, dzia∏ajàc na podstawie art. 146 ust. 1 w zwiàzku z art. 144 ustawy z dnia

12 kwietnia 2001 r. — Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej

Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499, Nr 74, poz. 786 i Nr 154, poz. 1802, z 2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr 113, poz. 984,

Nr 127, poz. 1089 i Nr 153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 57, poz. 507 i Nr 130, poz. 1188 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219),

stwierdzi∏a, w obecnoÊci zg∏aszajàcego, ˝e

— zg∏oszona lista obejmuje .................. kandydatów i zawiera nazwisko, imi´ (imiona), zawód i miejsce zamieszkania ka˝dego kandydata,

— ka˝dy z kandydatów jest oznaczony nazwà partii politycznej, której jest cz∏onkiem, przy nazwiskach zaÊ

kandydatów nienale˝àcych do partii umieszczona jest o tym informacja,

— z∏o˝ono wniosek o oznaczenie .................. kandydatów nienale˝àcych do ˝adnej partii politycznej nazwà

lub skrótem nazwy partii popierajàcej kandydata oraz do∏àczono pisemne potwierdzenie poparcia wydane przez w∏aÊciwe statutowe organy partii*),

— w zg∏oszeniu wskazano skrót nazwy komitetu wyborczego, którym nale˝y oznaczyç zarejestrowanà list´

na urz´dowych obwieszczeniach oraz na karcie do g∏osowania*): .................................................................. .

2. Okr´gowa Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, ˝e do zg∏oszenia do∏àczono

— dokument stwierdzajàcy udzielenie upowa˝nienia i zakres upowa˝nienia, albowiem zg∏oszenia dokona∏a

osoba upowa˝niona przez pe∏nomocnika*),

— oÊwiadczenie, ˝e liczba podpisów wyborców popierajàcych list´ wynosi .....................................................*),

— wykaz podpisów wyborców popierajàcych list´, obejmujàcy ................. arkuszy*),

— zaÊwiadczenie Paƒstwowej Komisji Wyborczej, o którym mowa w art. 142 ust. 3 Ordynacji wyborczej do

Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej*),

— pisemne zgody kandydatów na kandydowanie z danej listy okr´gowej,

— oÊwiadczenia, o których mowa w art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 11 kwietnia 1997 r. o ujawnieniu pracy lub

s∏u˝by w organach bezpieczeƒstwa paƒstwa lub wspó∏pracy z nimi w latach 1944—1990 osób pe∏niàcych

funkcje publiczne (Dz. U. z 1999 r. Nr 42, poz. 428, Nr 57, poz. 618, Nr 62, poz. 681 i Nr 63, poz. 701, z 2000 r.

Nr 43, poz. 488 i Nr 50, poz. 600, z 2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr 74, poz. 676, Nr 84, poz. 765, Nr 153, poz. 1271

i Nr 175, poz. 1434, z 2003 r. Nr 44, poz. 390 i Nr 99, poz. 921 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219), lub informacje o uprzednim z∏o˝eniu takiego oÊwiadczenia w zwiàzku z kandydowaniem na funkcj´ publicznà, z którym zwiàzany by∏ obowiàzek z∏o˝enia oÊwiadczenia*).

3. Okr´gowa Komisja Wyborcza przyj´∏a z∏o˝one arkusze wykazu podpisów wyborców popierajàcych list´ okr´gowà, ponumerowa∏a je i opatrzy∏a ka˝dy arkusz swojà piecz´cià.

Okr´gowa Komisja Wyborcza poinformowa∏a osob´ zg∏aszajàcà, ˝e sprawdzenie wykazu podpisów wyborców

rozpocznie si´ w dniu ..................................................., o godz. .........., w siedzibie Komisji .......................................

......................................................................................................................................................................................... .

........................................................................

..........................................................

(podpis osoby zg∏aszajàcej list´ okr´gowà)

(imi´ i nazwisko, stanowisko

osób przyjmujàcych

zg∏oszenie listy okr´gowej)

(piecz´ç komisji)

......................................., dnia ...................

———————

*) Niepotrzebne skreÊliç.

Za∏àcznik nr 2

WZÓR

Okr´gowa Komisja Wyborcza

w .............................................

Okr´g wyborczy nr ........

do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej

..........................................................

(znak sprawy)

PROTOKÓ¸ REJESTRACJI OKR¢GOWEJ LISTY KANDYDATÓW NA POS¸ÓW

I

Okr´gowa Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu .................................... w sk∏adzie

Przewodniczàcy

..................................................

(imi´ i nazwisko)

Zast´pcy Przewodniczàcego

..................................................

..................................................

Cz∏onkowie

..................................................

..................................................

..................................................

..................................................

..................................................

..................................................

..................................................

..................................................

rozpatrzy∏a zg∏oszenie okr´gowej listy kandydatów na pos∏ów w okr´gu wyborczym nr .................., obejmujàcej ................... kandydatów, którego dokona∏ w dniu ................................................................................................

(liczba)

pe∏nomocnik wyborczy — osoba upowa˝niona przez pe∏nomocnika wyborczego*)

..........................................................................................................................................................................................,

(imi´ i nazwisko)

reprezentujàcy: ...............................................................................................................................................................,

(nazwa komitetu wyborczego)

z siedzibà: ...................................................................................................................................................................... .

(dok∏adny adres komitetu wyborczego)

W zg∏oszeniu zg∏aszajàcy wskaza∏ skrót — nie wskaza∏ skrótu*) nazwy, którym zgodnie z art. 144 ust. 4 ustawy

z dnia 12 kwietnia 2001 r. — Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499, Nr 74, poz. 786 i Nr 154, poz. 1802, z 2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr 113, poz. 984,

Nr 127, poz. 1089 i Nr 153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 57, poz. 507 i Nr 130, poz. 1188 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219)

nale˝y oznaczyç zarejestrowanà list´ na urz´dowych obwieszczeniach oraz na karcie do g∏osowania.

Wraz ze zg∏oszeniem pe∏nomocnik wniós∏ — nie wniós∏*) o oznaczenie, na podstawie art. 144 ust. 3 Ordynacji

wyborczej do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, kandydatów, którzy nie nale˝à do partii politycznej, nazwà lub skrótem nazwy partii popierajàcej kandydata.

II

Do zg∏oszenia zosta∏y do∏àczone nast´pujàce dokumenty

1. Upowa˝nienie wydane przez pe∏nomocnika komitetu wyborczego dla osoby zg∏aszajàcej okr´gowà list´ kandydatów na pos∏ów*).

2. OÊwiadczenie zg∏aszajàcego o liczbie podpisów wyborców popierajàcych list´ wraz z wykazem podpisów

wyborców popierajàcych okr´gowà list´ kandydatów na pos∏ów — zaÊwiadczenie Paƒstwowej Komisji Wyborczej, o którym mowa w art. 142 ust. 3 Ordynacji wyborczej do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej*).

3. Wniosek o oznaczenie ............ kandydatów, którzy nie nale˝à do partii politycznej, nazwà lub skrótem nazwy

(liczba)

partii popierajàcych tych kandydatów*).

4. Pisemne potwierdzenia w∏aÊciwych organów statutowych partii politycznych o poparciu poszczególnych

kandydatów, którzy nie nale˝à do partii politycznej*).

5. Pisemne zgody kandydatów na kandydowanie z danej listy okr´gowej.

6. OÊwiadczenia, o których mowa w art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 11 kwietnia 1997 r. o ujawnieniu pracy lub s∏u˝by w organach bezpieczeƒstwa paƒstwa lub wspó∏pracy z nimi w latach 1944—1990 osób pe∏niàcych funkcje publiczne (Dz. U. z 1999 r. Nr 42, poz. 428, Nr 57, poz. 618, Nr 62, poz. 681 i Nr 63, poz. 701, z 2000 r. Nr 43,

poz. 488 i Nr 50, poz. 600, z 2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr 74, poz. 676, Nr 84, poz. 765, Nr 153, poz. 1271 i Nr 175,

poz. 1434, z 2003 r. Nr 44, poz. 390 i Nr 99, poz. 921 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219), lub informacje o uprzednim z∏o˝eniu takiego oÊwiadczenia w zwiàzku z kandydowaniem na funkcj´ publicznà, z którym zwiàzany by∏

obowiàzek z∏o˝enia oÊwiadczenia*).

7. .......................................................................................................................................................................................

(ewentualne inne za∏àczniki — wymieniç)

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

III

Okr´gowa Komisja Wyborcza stwierdza, ˝e okr´gowà list´ kandydatów na pos∏ów zg∏oszono zgodnie z przepisami art. 139—144 Ordynacji wyborczej do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej i na podstawie art. 147 ust. 1 tej ustawy rejestruje w okr´gu wyborczym nr ......... okr´gowà list´ kandydatów, którà nale˝y oznaczyç na urz´dowych obwieszczeniach i na karcie do g∏osowania nazwà — skrótem nazwy*) komitetu wyborczego: .........................................................................................................................................,

na której zostali zg∏oszeni

1. ......................................................................................................................................................................................,

(nazwisko, imi´ — imiona, zawód, miejsce zamieszkania)

cz∏onek .....................................................................................................................................................................**),

(nazwa lub skrót nazwy partii, której jest cz∏onkiem, albo stwierdzenie, ˝e nie nale˝y do partii politycznej)

popierany przez ....................................................................................................................................................***),

(nazwa lub skrót nazwy partii popierajàcej kandydata nienale˝àcego do partii politycznej)

który

— z∏o˝y∏ nast´pujàce oÊwiadczenie, o którym mowa w cz. II pkt 6*)

.................................................................................................................................................................................,

(treÊç oÊwiadczenia)

— z∏o˝y∏ informacj´ o uprzednim z∏o˝eniu oÊwiadczenia, o którym mowa w cz. II pkt 6, w zwiàzku z kandydowaniem na funkcj´ publicznà, z którym zwiàzany by∏ obowiàzek z∏o˝enia oÊwiadczenia*),

— jest zwolniony z obowiàzku z∏o˝enia oÊwiadczenia, o którym mowa w cz. II pkt 6, z mocy art. 7 ust. 2 ustawy powo∏anej w cz. II pkt 6*).

2. ......................................................................................................................................................................................,

(nazwisko, imi´ — imiona, zawód, miejsce zamieszkania)

cz∏onek ....................................................................................................................................................................**),

(nazwa lub skrót nazwy partii, której jest cz∏onkiem, albo stwierdzenie, ˝e nie nale˝y do partii politycznej)

popierany przez .....................................................................................................................................................***),

(nazwa lub skrót nazwy partii popierajàcej kandydata nienale˝àcego do partii politycznej)

który

— z∏o˝y∏ nast´pujàce oÊwiadczenie, o którym mowa w cz. II pkt 6*)

................................................................................................................................................................................,

(treÊç oÊwiadczenia)

— z∏o˝y∏ informacj´ o uprzednim z∏o˝eniu oÊwiadczenia, o którym mowa w cz. II pkt 6, w zwiàzku z kandydowaniem na funkcj´ publicznà, z którym zwiàzany by∏ obowiàzek z∏o˝enia oÊwiadczenia*),

— jest zwolniony z obowiàzku z∏o˝enia oÊwiadczenia, o którym mowa w cz. II pkt 6, z mocy art. 7 ust. 2 ustawy powo∏anej w cz. II pkt 6*).

3. ......................................................................................................................................................................................,

(nazwisko, imi´ — imiona, zawód, miejsce zamieszkania)

cz∏onek .....................................................................................................................................................................**),

(nazwa lub skrót nazwy partii, której jest cz∏onkiem, albo stwierdzenie, ˝e nie nale˝y do partii politycznej)

popierany przez .....................................................................................................................................................***),

(nazwa lub skrót nazwy partii popierajàcej kandydata nienale˝àcego do partii politycznej)

który

— z∏o˝y∏ nast´pujàce oÊwiadczenie, o którym mowa w cz. II pkt 6*)

.................................................................................................................................................................................,

(treÊç oÊwiadczenia)

— z∏o˝y∏ informacj´ o uprzednim z∏o˝eniu oÊwiadczenia, o którym mowa w cz. II pkt 6, w zwiàzku z kandydowaniem na funkcj´ publicznà, z którym zwiàzany by∏ obowiàzek z∏o˝enia oÊwiadczenia*),

— jest zwolniony z obowiàzku z∏o˝enia oÊwiadczenia, o którym mowa w cz. II pkt 6, z mocy art. 7 ust. 2 ustawy powo∏anej w cz. II pkt 6*).

4. ......................................................................................................................................................................................,

......................................................................................................................................................................................,

......................................................................................................................................................................................,

..................................................................................................................................................................................... .

5. ......................................................................................................................................................................................,

......................................................................................................................................................................................,

......................................................................................................................................................................................,

..................................................................................................................................................................................... .

Przewodniczàcy

..................................................

(podpis)

Zast´pcy Przewodniczàcego

..................................................

..................................................

Cz∏onkowie

..................................................

..................................................

..................................................

..................................................

..................................................

..................................................

..................................................

..................................................

(piecz´ç komisji)

———————

*) Niepotrzebne skreÊliç.

**) W odniesieniu do kandydata, który nie nale˝y do partii, wpisaç „nie nale˝y do partii politycznej”.

***) Wype∏niç w razie zg∏oszenia przez pe∏nomocnika wniosku, o którym mowa w art. 144 ust. 3 Ordynacji wyborczej do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej; nazwa lub skrót nazwy nie mo˝e przekraczaç 40 znaków drukarskich.

Za∏àcznik nr 3

WZÓR

Okr´gowa Komisja Wyborcza

w .............................................

Okr´g wyborczy nr ........

do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej

..........................................................

(znak sprawy)

POTWIERDZENIE PRZYJ¢CIA ZG¸OSZENIA

KANDYDATA NA SENATORA

Okr´gowa Komisja Wyborcza potwierdza przyj´cie zg∏oszenia kandydata na senatora

..........................................................................................................................................................................................,

zg∏aszanego przez

(nazwisko i imiona kandydata)

...........................................................................................................................................................................................

(nazwa komitetu wyborczego)

w okr´gu wyborczym nr ......... do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, którego dokona∏ pe∏nomocnik wyborczy —

osoba upowa˝niona przez pe∏nomocnika wyborczego*)

..........................................................................................................................................................................................,

(imi´ i nazwisko)

zamieszka∏y: ................................................................................................................................................................... .

1. Okr´gowa Komisja Wyborcza, dzia∏ajàc na podstawie art. 146 ust. 1 w zwiàzku z art. 144, art. 190, art. 195,

art. 196 i art. 198 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. — Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499, Nr 74, poz. 786 i Nr 154, poz. 1802, z 2002 r.

Nr 14, poz. 128, Nr 113, poz. 984, Nr 127, poz. 1089 i Nr 153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 57, poz. 507 i Nr 130,

poz. 1188 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219), stwierdzi∏a, w obecnoÊci zg∏aszajàcego, ˝e

— zg∏oszenie zawiera nazwisko, imi´ (imiona), zawód i miejsce zamieszkania kandydata: ...............................

..................................................................................................................................................................................

(nazwisko, imi´ — imiona, zawód, miejsce zamieszkania)

.................................................................................................................................................................................,

— kandydat jest oznaczony nazwà partii politycznej, której jest cz∏onkiem*): ......................................................

.................................................................................................................................................................................,

— w zg∏oszeniu umieszczono informacj´ o tym, ˝e kandydat nie nale˝y do partii politycznej*),

— z∏o˝ono wniosek o oznaczenie kandydata nienale˝àcego do ˝adnej partii politycznej nazwà — skrótem nazwy*) partii popierajàcej kandydata: ....................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

oraz do∏àczono pisemne potwierdzenie poparcia wydane przez w∏aÊciwy statutowy organ partii*),

— w zg∏oszeniu wskazano skrót nazwy komitetu wyborczego, którym nale˝y oznaczyç kandydata na urz´dowych obwieszczeniach oraz na karcie do g∏osowania*): ....................................................................................

................................................................................................................................................................................. .

2. Okr´gowa Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, ˝e do zg∏oszenia do∏àczono

— dokument stwierdzajàcy udzielenie upowa˝nienia i zakres upowa˝nienia, albowiem zg∏oszenia dokona∏a

osoba upowa˝niona przez pe∏nomocnika*),

— oÊwiadczenie, ˝e liczba podpisów wyborców popierajàcych kandydata wynosi ........,

— wykaz podpisów wyborców popierajàcych kandydata, obejmujàcy ........ arkuszy,

— pisemnà zgod´ kandydata na kandydowanie na podstawie zg∏oszenia dokonanego przez komitet wyborczy,

— oÊwiadczenie, o którym mowa w art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 11 kwietnia 1997 r. o ujawnieniu pracy lub

s∏u˝by w organach bezpieczeƒstwa paƒstwa lub wspó∏pracy z nimi w latach 1944—1990 osób pe∏niàcych

funkcje publiczne (Dz. U. z 1999 r. Nr 42, poz. 428, Nr 57, poz. 618, Nr 62, poz. 681 i Nr 63, poz. 701, z 2000 r.

Nr 43, poz. 488 i Nr 50, poz. 600, z 2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr 74, poz. 676, Nr 84, poz. 765, Nr 153, poz. 1271

i Nr 175, poz. 1434, z 2003 r. Nr 44, poz. 390 i Nr 99, poz. 921 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219)*),

— informacj´ o uprzednim z∏o˝eniu takiego oÊwiadczenia w zwiàzku z kandydowaniem na funkcj´ publicznà, z którym zwiàzany by∏ obowiàzek z∏o˝enia oÊwiadczenia*).

3. Okr´gowa Komisja Wyborcza przyj´∏a z∏o˝one arkusze wykazu podpisów wyborców popierajàcych kandydata na senatora, ponumerowa∏a je i opatrzy∏a ka˝dy arkusz swojà piecz´cià.

Okr´gowa Komisja Wyborcza poinformowa∏a osob´ zg∏aszajàcà, ˝e sprawdzenie wykazu podpisów wyborców

rozpocznie si´ w dniu ....................................................., o godz. .........., w siedzibie Komisji .....................................

......................................................................................................................................................................................... .

................................................................

..................................................

(podpis osoby zg∏aszajàcej kandydata)

(imi´ i nazwisko, stanowisko

osób przyjmujàcych

zg∏oszenie kandydata)

(piecz´ç komisji)

......................................., dnia ...........................

———————

*) Niepotrzebne skreÊliç.

Za∏àcznik nr 4

WZÓR

Okr´gowa Komisja Wyborcza

w .............................................

Okr´g wyborczy nr ........

do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej

..........................................................

(znak sprawy)

PROTOKÓ¸ REJESTRACJI KANDYDATA NA SENATORA

I

Okr´gowa Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu ................................. w sk∏adzie

Przewodniczàcy

..................................................

(imi´ i nazwisko)

Zast´pcy Przewodniczàcego

..................................................

..................................................

Cz∏onkowie

..................................................

..................................................

...................................................

.................................................

...................................................

.................................................

...................................................

.................................................

rozpatrzy∏a zg∏oszenie kandydata na senatora w okr´gu wyborczym nr ......................, którego dokona∏

w dniu ..................................... pe∏nomocnik wyborczy — osoba upowa˝niona przez pe∏nomocnika wyborczego*)

..........................................................................................................................................................................................,

(imi´ i nazwisko)

reprezentujàcy: ...............................................................................................................................................................,

(nazwa komitetu wyborczego)

z siedzibà: ...................................................................................................................................................................... .

(dok∏adny adres komitetu wyborczego)

W zg∏oszeniu zg∏aszajàcy wskaza∏ skrót — nie wskaza∏ skrótu*) nazwy, którym zgodnie z art. 144 ust. 4 w zwiàzku z art. 190 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. — Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do

Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499, Nr 74, poz. 786 i Nr 154, poz. 1802, z 2002 r. Nr 14,

poz. 128, Nr 113, poz. 984, Nr 127, poz. 1089 i Nr 153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 57, poz. 507 i Nr 130, poz. 1188

oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219) nale˝y oznaczyç zg∏oszonego kandydata na urz´dowych obwieszczeniach oraz na

karcie do g∏osowania.

Wraz ze zg∏oszeniem pe∏nomocnik wniós∏ — nie wniós∏*) o oznaczenie, na podstawie art. 144 ust. 3 w zwiàzku

z art. 190 Ordynacji wyborczej do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, kandydata, który nie nale˝y do partii politycznej, nazwà — skrótem nazwy*) partii popierajàcej kandydata.

II

Do zg∏oszenia zosta∏y do∏àczone nast´pujàce dokumenty

1. Upowa˝nienie wydane przez pe∏nomocnika komitetu wyborczego dla osoby zg∏aszajàcej kandydata na senatora*).

2. OÊwiadczenie zg∏aszajàcego o liczbie podpisów wyborców popierajàcych kandydata wraz z wykazem podpisów wyborców popierajàcych kandydata na senatora.

3. Wniosek o oznaczenie kandydata, który nie nale˝y do partii politycznej, nazwà lub skrótem nazwy partii politycznej popierajàcej kandydata*).

4. Pisemne potwierdzenie w∏aÊciwego organu statutowego partii politycznej o poparciu kandydata, który nie

nale˝y do partii politycznej*).

5. OÊwiadczenie kandydata o wyra˝eniu zgody na kandydowanie na senatora na podstawie zg∏oszenia komitetu wyborczego.

6. OÊwiadczenie, o którym mowa w art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 11 kwietnia 1997 r. o ujawnieniu pracy lub s∏u˝by w organach bezpieczeƒstwa paƒstwa lub wspó∏pracy z nimi w latach 1944—1990 osób pe∏niàcych funkcje publiczne (Dz. U. z 1999 r. Nr 42, poz. 428, Nr 57, poz. 618, Nr 62, poz. 681 i Nr 63, poz. 701, z 2000 r. Nr 43,

poz. 488 i Nr 50, poz. 600, z 2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr 74, poz. 676, Nr 84, poz. 765, Nr 153, poz. 1271 i Nr 175,

poz. 1434, z 2003 r. Nr 44, poz. 390 i Nr 99, poz. 921 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219) — informacj´ o uprzednim

z∏o˝eniu takiego oÊwiadczenia w zwiàzku z kandydowaniem na funkcj´ publicznà, z którym zwiàzany by∏ obowiàzek z∏o˝enia oÊwiadczenia*).

7. ......................................................................................................................................................................................

(ewentualne inne za∏àczniki — wymieniç)

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

III

Okr´gowa Komisja Wyborcza stwierdza, ˝e kandydata na senatora zg∏oszono zgodnie z przepisami art. 144

w zwiàzku z art. 190 oraz art. 194—196 i art. 198 Ordynacji wyborczej do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do

Senatu Rzeczypospolitej Polskiej i na podstawie art. 147 ust. 1 w zwiàzku z art. 190 tej ustawy rejestruje w okr´gu wyborczym nr ......... kandydata na senatora

..........................................................................................................................................................................................,

(nazwisko, imi´ — imiona, zawód, miejsce zamieszkania)

którego nale˝y oznaczyç na urz´dowych obwieszczeniach i na karcie do g∏osowania nazwà — skrótem nazwy*)

komitetu wyborczego: ...................................................................................................................................................,

cz∏onka ........................................................................................................................................................................**),

(nazwa lub skrót nazwy partii, której jest cz∏onkiem, albo stwierdzenie, ˝e nie nale˝y do partii politycznej)

popieranego przez ....................................................................................................................................................***),

(nazwa lub skrót nazwy partii popierajàcej kandydata nienale˝àcego do partii politycznej)

który

— z∏o˝y∏ nast´pujàce oÊwiadczenie, o którym mowa w cz. II pkt 6*)

.....................................................................................................................................................................................,

(treÊç oÊwiadczenia)

— z∏o˝y∏ informacj´ o uprzednim z∏o˝eniu oÊwiadczenia, o którym mowa w cz. II pkt 6, w zwiàzku z kandydowaniem na funkcj´ publicznà, z którym zwiàzany by∏ obowiàzek z∏o˝enia oÊwiadczenia*),

— jest zwolniony z obowiàzku z∏o˝enia oÊwiadczenia, o którym mowa w cz. II pkt 6, z mocy art. 7 ust. 2 ustawy

powo∏anej w cz. II pkt 6*).

Przewodniczàcy

..................................................

(podpis)

Zast´pcy Przewodniczàcego

..................................................

..................................................

Cz∏onkowie

..................................................

..................................................

..................................................

..................................................

..................................................

..................................................

..................................................

..................................................

(piecz´ç komisji)

———————

*) Niepotrzebne skreÊliç.

**) W odniesieniu do kandydata, który nie nale˝y do partii, wpisaç „nie nale˝y do partii politycznej”.

***) Wype∏niç w razie zg∏oszenia przez pe∏nomocnika wniosku, o którym mowa w art. 144 ust. 3 Ordynacji wyborczej do Sej-

mu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej; nazwa lub skrót nazwy nie mo˝e przekraczaç 40 znaków drukarskich.

479

UCHWA¸A PA¡STWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

z dnia 6 czerwca 2005 r.

w sprawie wzorów potwierdzenia przyj´cia zg∏oszenia okr´gowej listy kandydatów na pos∏ów

i protoko∏u rejestracji okr´gowej listy kandydatów na pos∏ów oraz wzorów

potwierdzenia przyj´cia zg∏oszenia kandydata na senatora i protoko∏u rejestracji kandydata na senatora

Na podstawie art. 39 ust. 1 pkt 5 i art. 146

ust. 1 w zwiàzku z art. 190 ustawy z dnia 12 kwietnia

2001 r. — Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej

(Dz. U. Nr 46, poz. 499, z póên. zm.1)) Paƒstwowa Komisja Wyborcza uchwala, co nast´puje