Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 24 sierpnia 1998 r. w sprawie ustalenia wzoru potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji listy kandydatów na radnych i protokołu rejestracji listy kandydatów na radnych do rady gminy, rady powiatu i sejmiku województwa oraz zaświadczenia dla męża zaufania i dla zastępcy pełnomocnika komitetu wyborczego.

§ 1. W uchwale Państwowej Komisji Wyborczej

z dnia 12 sierpnia 1998 r. w sprawie sposobu zgłasza­

nia kandydatów na członków komisji wyborczych,

wzoru zgłoszenia oraz zasad powoływania terytorialnych komisji wyborczych i obwodowych komisji wyborczych w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Monitor Polski Nr 27, poz. 388)

wprowadza się następujące zmiany

,,5) stwierdzenia, że komitet wyborczy, który zgło­

sił kandydaturę członka komisji, nie dokonał

zgłoszenia listy kandydatów na radnych do rejestracji,

6) powiadomienia właściwej terytorialnej komisji

wyborczej o rozwiązaniu komitetu wyborczego,

który zgłosił kandydaturę członka komisji."

§ 2. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia

i podlega ogłoszeniu oraz podaniu do publicznej wiadomości w dzienniku o zasięgu ogólnokrajowym.

Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej

F. Rymarz

411

UCHWAŁA PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

z dnia 24 sierpnia 1998 r.

w sprawie ustalenia wzoru potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji listy kandydatów na radnych i protokołu

rejestracji listy kandydatów na radnych do rady gminy, rady powiatu i sejmiku województwa oraz zaświad­

czenia dla męża zaufania i dla zastępcy pełnomocnika komitetu wyborczego.

Na podstawie art. 11 ust. 1 pkt 4, art. 111 ust. 3

i art. 112 ust. 2 ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. - Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików

województw (Dz. U. Nr 95, poz. 602) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje

§ 1. Ustala się wzór

1) potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji listy kandydatów na radnych, stanowiący załącznik nr 1 do

uchwały,

4) zaświadczenia o wyznaczeniu zastępcy pełnomoc­

nika komitetu wyborczego, stanowiący załącznik

nr 4 do uchwały.

§ 2. Traci moc uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 28 kwietnia 1994 r. w sprawie ustalenia

wzorów protokołów rejestracji kandydatów i list kandydatów na radnych oraz wzorów zaświadczeń dla mę­

żów zaufania i pełnomocników list kandydatów (Moni tor Polski Nr 25, poz. 214).

2) protokołu rejestracji listy kandydatów na radnych,

stanowiący załącznik nr 2 do uchwały,

Załącznik nr 2

.................................... Komisja Wyborcza

(nazwa)

w .............................................................. .

Okręg wyborczy nr ................... ..

PROTOKÓL REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH

I

................................ Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu ...................................... w składzie

(nazwa)

Przewodniczący

(imię i nazwisko)

Zastępca Przewodniczącego

Członkowie

1) .......................................

5) ...................................... ..

2) ...................................... .

6) ........................................ .

3) ....................................... .

7) ....................................... ..

4) ..................................... ..

rozpatrzyła zgłoszenie listy zawierającej ............. kandydatów na radnych do ................................... .

(liczba)

(nazwa rady - sejmiku województwa)

w okręgu wyborczym nr ....... ,w którym jest wybieranych ........ radnych, dokonane w dniu ............... .

(liczba)

przez pełnomocnika ................. ........................................................................................................ ..

(imię i nazwisko uprawnionego do zgłoszenia listy)

reprezentującego ................................................................................................... ,.............................. .

(nazwa statutowego organu partii, stowarzyszenia lub organizacji społecznej bądź nazwa komitetu

wyborczego utworzonego przez wyborców lub komitetu wyborczego koalicji wyborczej)

mieszczącego się w ........................................ ,..................................................................................

(dok ł adny adres)

W zgłoszeniu listy kandydatów pełnomocnik wniósł lnie wnosił·) o oznaczenie ........... kandydatur/y

(liczba)

skrótem nazwy partii politycznej lub organizacji popierającej kandydaturę Iy.

W zgłoszeniu.}isty kandydatów pełnomocnik wskazał nazwę Iskrót nazwy.) - nie wskazał nazwy

Iskrótu nazwy komitetu wyborczego, którą zgodnie z art. 102 ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. - Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. Nr 95, poz. 602)

-

602-

POZ. 411

(str. 2)

należy oznaczyć listę kandydatów na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania -

w brzmieniu

(wskazana nazwa lub skrót nazwy) **)

II

Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty:-)

l. A. Uwierzytelniony wyciąg z ewidencji partii politycznych prowadzonej przez Sąd Wojewódzki

w Warszawie.

B. Uwierzytelniony wyciąg z rejestru stowarzyszeń /organizacji społecznych prowadzonego

przez sąd.

C. Dokument stwierdzający utworzenie komitetu wyborczego przez koalicję wyborczą wraz z

uwierzytelnionym wyciągiem z ewidencji partii politycznych lub z rejestru stowarzyszeń /organizacji prowadzonych przez sądy.

D. Dokument stwierdzający utworzenie komitetu wyborczego przez wyborców wraz z wykazem

imiennym członków komitetu wyborczego, ich dokładnymi adresami zamieszkania i numerami ewidencyjnymi PESEL.

E. Zaświadczenie Państwowej Komisji Wyborczej wydane na podstawie art. 99 ust. 6 Ordynacji

wyborczej do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw.

2. A. Dokument stwierdzający powołanie pełnomocnika komitetu wyborczego ze wskazaniem jego

imienia i nazwiska, dokładnego adresu zamieszkania i numeru ewidencyjnego PESEL.

B. Upoważnienie wydane przez pełnomocnika komitetu wyborczego dla osoby zgłaszającej listę.

3. Wykaz podpisów wyborców popierających listę kandydatów.

4. Oświadczenia każdego kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie i posiadaniu prawa wybieralności do danej rady.

5. Dokument właściwego statutowo organu partii lub organizacji potwierdzający wyrażenie zgody

na oznaczenie listy nazwą tej partii lub organizacji albo skrótem nazwy.

6. Dokument właściwego statutowo organu partii lub organizacji potwierdzający poparcie udzielone kandydatom.

7......................................................................... ,....... ,................... ,...................................................... .

(ewentualne inne załączniki - wymienić)

ID

............................ Komisja Wyborcza stwierdza, że listę kandydatów na radnych zgłoszono zgodnie

z przepisami Ordynacji wyborczej do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw i postanawia

zarejestrować w okręgu wyborczym nr ..... listę kandydatów, oznaczoną nazwą (skrótem nazwy)

komitetu wyborczego: ..................................................................................................................... ,

(nazwa lub skrót nazwy)

na której zostali zgłoszeni

-

603(str..... )

Wkładka

do protokołu rejestracji

listy kandydatów na radnych

Lp.

. .. . .... ............................................. "(DaiWiśko: iriiię '-' iriiiona: wieI<:: miejsce Ziiffiiesżkarua)'· .. ···•··•·•··· .... ···· .............. .

popierany przez*) ............... . .... •....(nazwaluo slCiói iiuwY' partii \iąazori8ńi2:3Cji'jx;pierającej'I<:aiidyif8ia5,u,Y········· .. •· .. ··· ···

.. . . . . .imię

. . •••

, ...............

. ... , •••••••••

•••• ••••••••••• ........................... t.

... .. ................................................. '(n3ZWisfCo,

- ImIOna.

wieK; miejsce

ZanUe:iZ.\(anla,

#~~~ł_

~

popierany przez*) . ...................... ~iiażWa 'flió' śkior nazwy ·partii'biidi.·orgiUiiUcji i:iOjileraJącej Kan(fyaiitap~),,"""""""""" .

..

t. imię

t' •••••• , ••••••• ,. ••••••• , •••••••••

•• • ,. • •• ••••••••• ••••••••••••••••••••••••••••

... .. ................................................. '(nazwiśKo,

· ImIOna. WieK, miejSce zamlesZJ<anla)

,.~~~ł_

popl'erany przez·) ............................. ~ńiiżWa 'liiG'skrot

.................

1r .... " ................... "~-".a.. '.!.~.11o~ ................ .

nazwy partu lJąaz

organizaCji popierającej Kan yoma)· )

',! ..

·.... ·....wiek,

•.. ·..miejsce

·"......zamieSZKama)

·..•.. ...... ·.. ·· .................. ·.. ·.. ·.... ..

... •.................................................. "(nazwiśKo,.iriiię..,- imIOna.

~ł_·· ·

popierany przez·) ....................... "(nazwa luoslCiói iiuwy' partii \iąaz orgsj,iucji'popieiającej ·ICandyif8i8j,u,Y ...... ·•·•··· .... •.. ·

.. . .....

. ·. zanu<::;Zl\.anla)

.. . .. ................................................ "(nśZwis~o,

imię...

- imiona. WIeK; miejsce

ł··,.···· · ··,·····

········ · ,.::~ł_· ·· ,.············

............................ .

....................................

, ...ł!.:-I ••) .................... ..

p opI'erany przez·) ....................... "(nazwa lub' slCiói iiuwy' partii \iąaz

organ1Z3cjl popierającej Kanuyaatar

. .. . .••...•.• ..•.• ••.•.••.•••.•.••••••.•.••....•••..•. '(rniZWisKo

.........

··1·····miejsce

. .· . . ... ·.·

...' .. •••

- imiona. .wieK;

zamiesZKania)

iriiię

.!...ł_

# •••••••••••••••••••••••• •••••••••••••••••

. .. .. ..........................

....l::1! ..~~.)............... .. .... .

Popl'erany przez·) · ...... ·...... ·.. ·.... ·..(nazwalub' slCiói iiuwy'p3nii\iąM

orgaruzacjl popierającej "Kanuyaata,··

'#'"

•• , ••••• • •

... ..................................... ......... ......(nazwiśKo: Ull1ę

- imIOna.

wieK; miejsce zamiesZKania)

# . . . . . . . . , • • • • • • • • ••• • •~{'_ ••••• ~• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

. any przez·) ......... ................(nazwa lub' skrói iiuwy' partii);ą<JZ .organizacji

. ......................

~ ...ł: ...~'-).............. .. .... ..

popler

popierającej kanuyuata)"

·······1·

...

... ...... •· ................ •.. · ........................(nazwisKo:iriiię.....

- imiona.

wieK;...........

miejSce·······1

zaml<::;Zl\.anla)

~::~ł_

# ••••• • ••••• • •••••••••••••••••••••••••• • ••

. .. ..............

.l::.ł! ..~~ •.) .................... ..

pOpI'erany przez·) ....................... "(nazwa!uosKiói iiuwy' piirtii\iąaz

organ1Z3CjJ popierającej kanuyaatar

A ...................

•••

... · ...... •.......... · .................... · ........ •.. ·(nazwiśKCi:imię - imiona. wieK; miejsce zamleszJ<anla)

••••

e •

• • • • • • • I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . '~!.~ł_

# ••••••••••••••••••• ••••••••••••••••••••••

.

.... "l<anuyWUa)

....1.:.'1:~:-I.'-)

popIerany

przez*) .. · ........ ·............ ·(nazwiilub·skróiiiuwy·partiioąazorgtUiizacji'popierającej

• .................... ..

··1·····miejsce

... , ........

... ......................... ................... ...... "(nazwiśKo , imię - JJmona. WieK,

zamleszJ<anla)

• •

• • # •••••• , •••••

"~!.~ł_""""""

•••••••••••••••••••••••••••••••••

popierany przez*) ............................. {oiiżWa 'liiG 'skfot'ńazwy partii oą<fi organizacji' jiópieiijącej'kiUiaY'd8iar>tlIo}······ .. ·.... ·• ..

.. ·······#·····

. ·,·· · ······'··~ł_······

... · .................................... •.. ·.......... '(nai:WisKo:iriiię...- imiona.

wieK; miejsce

zamiesZKania) · ··········· ............... ........... .

•

.................................... .

popIerany

przez*) ·........ · ...... ··· ......(nazwaluos\Cióiiiuwy·partii\iąazorgaruzacji'popierającej

kandyif8taY'.)

-

604(str..... )

••• •.••. •••. •••••••.••..• •••. ••• •••••••••• ••• ••••

•

- imiona, WIeK; nueJsce

• •••• , ........ _ . . . . , ... , ••••••••

•

• ...................................... 'O . . . . . . . . . . . . . . ..

Z3IlIl~ama)

······(ń8żWiSko:imię

#~~~ł_

.......... ....

..

", Z3IlIl~aDla) .....................................

..

... .. ..................................................(nazwiSko. imię..-................

imiona, WieK. miejsce

.

""~~,_

~

popierany przez·) ........................ '(nazwa lub' skiói ii;iżWY' partii oącz organiZaCJI.'popierającej ·t{iUidYaaici5u Y··· .. ·.. ···· ........ .

••••••• ••• ., •• ,. ...... , •• , ............. ,. .......... , ••••••••••

... ........................................ ............ .....(nazwlsfto.

Imię - ImIona, wieK; nueJsce Z3IlIl~anla

.!.!-.!ł_.

"I' ')' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

przez·) .............. · ..........(nazwalub'skióiii8źwy.partiiliąilZ

. .. .............

, ........ ~Kanu,)'wua)

....x:.J~:~.~L)

Pop'erany

I

organIzacji,.....

popierającej

•• .................... ..

.•• .. ................................................. ·(nazwiSKO: imif-' itlllona,

miejsce zamiesZKalll8)

.,. .......WIek.

". ····,·,············~ł_

. . . ·~~···························

.

............ .

popierany przez·) ....................... "(nazwa lub' skrói ii;iżWY' piiitii liąili: orgaruzac:i1' popierającej kaiidYaata5..).. •.. •.. ·· .......... ..

• .. imię

................

,.I'.......miejsce

",..........

....................................... .

.•. .. ................................................. ·(D8ZWiSfc:o.

- IIDlona, WIe

Z8DU~la)

~~,-'-'-'"

popierany przez·) ........................ '(nazwa lub' s1ćiói ii;iżWY' piiitii oąClZO'rganiż8c.ji· popierającej kaiidyaata5..Y·····················

..

• ...........

, ...........

, ..........

" .........

... . .................................................. '(n3ZWiśfto,

imię - imIOna,

WIe

miejsce

zaml~la)

~~

~'!!"!"'-"-'..!~""""

•••••••••••••••••••••••••••••••••

popierany przez·) .............. · .... ······(nazwalliDs1ćióiii;iżWY·partiioąili:o,rgaruzacj1'popieiij;iCej'kiUidyaata5uY·· ...... ••··•···• .. ··

. . ...- imIona,

.. .......

,. ...................

... ...... ......... ............... ...... ..... ........ •..(n3ZWiśko:inlię

WIele..

miejsce zamlcszKama)............................................. .

~

•

~_.!~,_._.~,.

*)

popIerany przez ........................ '(nazwiiluD s1ćiói ii8żwy' piiitii liąili: organiż8'cJr popierającej kaiidYaata5"~Y""'"'''''' ...... ..

•• • ••••••

............

... .......... · .............. •.... •.. · .. •• ........ •.... ·(n3ZWiśko:ińiię•••- imiona.

Wie",......

nueJsce

zamlCSZIUIJIla)

~.ł.

~~'!'!'ł_'_'~"''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

........ .

·

przez·) ....................... "(nazwa lub' s1ćiói ii;iżWY' partii oąQiorgaruzac,j'i'jxipieraJąceJ

..... "KanU,)'aata)'n

...X.'.J' ...OL).................... ..

popIerany

.............

,.. ···miejsce

. ·. ·········'_·.!~ł_···'!-:···························

........... .

... ............................. •.. •.... •.. •........ •..(n3ZWiŚKO:iinię

- imiona, WIe(

zamieszKania,

popierany przez") .........................(nazwaluDslCióiii;iżWY.partiioąazorgaruza'C.JrpopienijącejkaiidY<f8ia5.uY .................... .

··.... ····,_v.

·"" ........

'-"'~ł_····~ ........ ·.. ··· .. ·· .. ·.. ·.. ··· .. ·.. ·....

... · ...... •........ · .... •.. •........ •.............. •.. ·(ti3ZWiśko:iDiię...- imiona,

WI.......miejsce

Z3IlIl~arua)

. .

) ....................... "(nazwa lub' skiói ii;iżWY' partii liąCt:Ł

.........

...........

~ ....... "kandy<f8ta)")

.... .. .... ..................... .

popIerany

przez

organizacji

popierającej

. .. . ................................................ '''(n3ZWiSfc:o: imię:' imiona,' wle( iiiiejsce Z8rii1esżkaiilcif· .... •· .. ·· .. •.... •.... •........ · .. •..

·

przez·) ........................ '(nazwa lub' skiói ii;iżWY' piiitii liąClZ orgaruzacj1' popierającej

... ~,KanayWlta)

..., ...J' .....

~L).............. ....... .

popIerany

••• imię

•• •••

•• ,. •••••••

••• •••••••••••••••• •••••••••••••••••••••••••

... ...................... .................. .... •.. •....(ti3ZWiSKO.

- imiona,

WIe....................

miejsce zaml~anI8)

~.ł.

'!!~,_

~

*)

popierany przez ........................ '(nazw;; hib' Ski6i iiażWY' piiitii liąili: organizac.j1·popierającej't{aiidYaaia1".).. •.. •· .. •.. ·· ...... ..

... . ... imię·

.. ... imiona,

.... ......

,. ... ··miejsce

..

... .... ....... ................. ........... ·.. •........ ·(tiazwisfto.

WieK;

zamlcs;aQuna). ........................................ .

·,·········'~.!~ł_~~,.

popierany przez·) ........................ '(nazwa llib'slCióiii8źwy' partii liąClZ organiZa:Cj1' popierającej kiitayaau)...."5 .. ·........ ·.. ·· ..... .

-

605-

Poz. 411

(str..... )

.•• ••••••••·• .. ••· .... •··••·• .. •• .. •••• .... •.. •••• .... ·(ń8i:WiSKO:iińię·-·iińióna,·wieK;inleJsceZ3ńiiesżkaruaj· .. •.. ·.. •· .... •·•··••··•·····•··· .. •..

•

*)

popIerany przez .. ········ .. ····· .... ····(ń8ZWiilóoSkióiii3ż\YY·piiitiiDiClZorganiżiicJl"popierającej·!{andyił8iajny .. · ...... ············

... •................................................. "(nazwiśko: iińię'-'iińiona,' wielC;mleJsce Z3ńiiesżkaiiiaj· .. •··•···· .. ·.. ··•·•·•··· ............ .

•

*)

popierany przez ....................... "(nazwa lóo slCi6i ii3żwy' partii DiClZ organiZacjI' popierającej"!<andyC!aiajny" .................. .

... .. .................................................

•

'(ńazwiśko; iińię

'-'

iińiona,

'WieK;mleJsce

Z3ńiieśżkiUiiaj"···········

.. •··•·· .................. .

*)

popierany przez .......' ................. '(ńażWiiltio slCiói ii3ż\YY' partii oiClZ organizacjI'popierającej ·Kandyaaia5.~)""···················

•.. .. .................................................

•

'(Iiazwiśko; imię:'

imiona,' wieK; iiiieJsce

Z3ńileśżkiUiiaJ'

.. ·.... ··· ........................... .

*)

popIerany przez ·.. ·· .. ····· .. ·........ ··(IiazwaltioslCióiii3ż\YY·partiiDiClZi:;rganizac:j1'popierającejKaiidyC!ai8j...y·············· .. ·· .. ·

Niniejszy protokół rejestracji listy kandydatów sporządzono w trzech egzemplarzach, z których po

jednym otrzymują: pełnomocnik. komitetu wyborczego i Wojewódzki Komisarz Wyborczy (lub wg

właściwości jego zastępca), jeden egzemplarz zaś pozostaje w aktach Komisji.

Przewodniczący

Zastępca Przewodniczącego

Członkowie

lpodpisyl

l) .................................... ..

5) ............................................... .

2) ...................................... .

6) .............................................. ..

3) ..................................... ..

7) ............................................... .

4) ..................................... ..

Ipieczęć komisji!

*) Ni~potrzebne skreślić.

**) Nie więcej niż 40 znaków graficznych.

-

606-

POZ. 411

§ 3. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia

i podlega ogłoszeniu.

3) zaświadczenia o wyznaczeniu męża zaufania do obwodu głosowania, stanowiący załącznik nr 3 do

Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej

uchwały,

F. Rymarz

-

600-

POZ. 411

Załącznik nr 3

............................ dnia ..................... .

(nazwisko i imię pełnomocnika komitetu

wyborczego lub osoby upoważnionej

do zgłoszenia listy kandydatów)

(adres)

Zaświadczenie dla męża zaufania

Jako pełnomocnik - osoba upoważniona·, który/a zarejestrował/a listę/y kandydatów

na radnych do ........................................... w ................................ w okręgu nr ......... .

. . .

(nazwa rady)

(miejscowość)

W Imlemu ..................................................................................................................... .

(nazwa statutowego organu partii, stowarzyszenia, organizacji społecznej lub komitetu

wyborczego utworzonego przez wyborców lub koalicję wyborczą)

•

zaświadczam, że Pan - Pani

..............................................., zam............................................................................. .

(nazwisko i imię - imiona)

(dokładny adres)

został/a wyznaczony/a mężem zaufania w obwodzie głosowania

nr .......................... ..

w ............................................ .

(podpis pełnomocnika)

*) Niepotrzebne skreślić.

-

607-

POZ. 411

Załącznik nr 4

............................ dnia ..................... .

(nazwisko i imię pełnomocnika komitetu

wyborczego lub osoby upoważnionej

do zgłoszenia listy kandydatów)

(adres)

Zaświadczenie dla zastępcy pełnomocnika

Jako pełnomocnik - osoba upoważniona*, który/a zgłosiłla zarejestrował/a listę/y kandydatów na radnych do .............................. w .......................... w okręgu(ach)* nr .... ..

(nazwa rady)

(miejscowość)

W imieniu ..................................................................................................................... .

(nazwa statutowego organu partii, stowarzyszenia, organizacji społecznej lub komitetu

wyborczego utworzonego przez wyborców)

zaświadczam, że Pan - Pani-

..............................................., zam...............................................................................

(nazwisko i imię - imiona)

(do/cladnyadres)

został/a wyzn.aczony/a zastępcą pełnomocnika, stosownie do art. 112 ust. 2 ustawy z

dnia 16 lipca 1998 r.- Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików

województw (Dz. U. Nr 95, poz. 602).

(podpis pełnomocnika)

*) Niepotrzebne skreślić.

-

599-

410

UCHWAŁA PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

z dnia 24 sierpnia 1998 r.

zmieniająca uchwałę w sprawie sposobu zgłaszania kandydatów na członków komisji wyborczych, wzoru

zgłoszenia oraz zasad powoływania terytorialnych komisji wyborczych i obwodowych komisji wyborczych

w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw.

w § 12 w ust. 1 dodaje się pkt 5 i 6 w brzmieniu

Na podstawie art. 19 ust. 5 ustawy z dnia 16 lipca

1998 r. - Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. Nr 95, poz. 602)

Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co nastę­

puje

Załączniki

do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 24 sierpnia 1998 r.

(poz. 411)

Załącznik nr 1

'

.

........ .......... .................. Komisja Wyborcza

Liczba

(nazwa)

porządkowa zgłoszenia

w .............................................................. .

Okręg wyborczy nr .................... .

........................................

POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI LISTY

KANDYDATÓW NA RADNYCH

...................................... Komisja Wyborcza potwierdza zgłoszenie do rejestracji listy kandydatów

(nazwa)

na radnych do ........................................ w ..................................... w okręgu wyborczym nr ....... ..

(nazwa rady)

przez .........................................,............................. ,........... .................................................................... .

(nazwa statutowego organu partii, organizacji politycznej lub społecznej bądź nazwa komitetu

wyborczego utworzonego przez wyborców lub komitetu wyborczego utworzonego przez koalicję wyborczą)

.........................................................................................................................................................,

którego dokonał pełnomocnik ................................ ".'" ...................................................................... .

(imię i nazwisko

upr awnionego do zgłoszenia listy)

w dniu ............................................ o godz..................... .

Stwierdza się, po przeliczeniu w obecności pełnomocnika, że wykaz wyborców popierających listę

kandydatów na radnych zawiera

. .................................................................................................... k art 1. ob'

.

.... illcźó3i'... słOWIlle

eJmuJe

.

. , ·Y

•••. i![cźó3i'••• słoWIlle ............................................................................................................ POdpISOW.

Przewodniczący

........................ Komisji Wyborczej

•. (p~dpi~p~ł~~~~~a· '~p~;;~t~n;;i~'

do zgłoszenia listy kandydatów)

...................

"(Ui:tię'

i

ii3żWisKO)'

.................. .

Ipieczęć komisji!

......................... dnia ..................................... .

*) Niepotrzebne skreślić .

-

601 -