Zarządzenie Szefa Urzędu Ochrony Państwa z dnia 14 października 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad przydziału, opróżniania i norm zaludnienia lokali mieszkalnych oraz tymczasowych kwater przeznaczonych dla funkcjonariuszy Urzędu Ochrony Państwa.

Załącznik nr 2

WZÓR

.. .. .. ..... ..... .... ...... , dnia ............................ ..

( stopień , imię i nazwisko)

(stanowisko slu7b. / stopień wg etatu )

(jednostka - telefon)

( data przyjęcia do slw,by)

Do

WNIOSEK

O przydział tymczasowej kwatery

funkcjonariuszowi w służbie przygotowawczej- przeniesionemu służbowo - delegowanemu służbowo'"

I. Proszę o przydzielenie lokalu mieszkalnego, z uwzględnieniem niżej wymienionych członków rodziny

Lp.

Imię i nazwisko

Stopień

pokrew.

Data

urodzenia

Stan

cywilny

Miejsce stalego zameldowania

Rok zaw.

zw. małż.

Rok

I

Adres

wnioskod.

2

3

oraz norm zaludnienia z tytułu : .... .... ........ ....... ... .... ..................... .. ........ ........ .... ..... ... .......... ........... .. ........... .......... .. ... .. ....... ..

-

2200-

Poz. 754

2. Miejsce pracy malżonka

( nazwa instytucji )

od roku ............... .... .... .. ........ na stanowisku

3. Dane o zajmowanym lokalu mies7kalnym

al przez wnioskodawcę

Adres lokalu ...... ........ .... ........... ....... ....... .. .... ..... .. .......... ...... ........... ........... .................. ... ........... .. .......... .. ..... ........ ... .. ... ...... ... .

Tytul prawny do lokalu mieS7.kalnego Idomul posiada

( imię. nazwisko, stopień pokre\lieństwa )

Pozostale osoby zameldowane w lokalu

( imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa )

Mieszkanie Idoml jest: resortowe, komunalne, zakładowe, spółdziełcze (lokatorskie, własnościowe). stanowiące odrębną

nieruchomość . inne (podać jakie)

... .... .. .. .......... ... ... ... ... ..... ..... .. .. ....... ...... ..... ........... .. .. ....... ... ............ ... ........... .... ... .. ........... .

Powierzchnia pokoi: I ........ m2, II ........ m2, III .. ....... m2, IV .... .. .. m2, pow.użyt ............. m2• piętro .. ................... .

Wyposażenie techniczne: pelne, brak następujących urządzeń: ... ..... ..... .... ........ ...... ...... ...... ...... ...................... ...... .... ...... ...... ... .

bl przez małżonka

Adres lokalu ..... ..... ... .... .. ... .............. ... ... .. ... .... .... ....... ..... ..... .... .. ..... ................ ......... ......... ...................... ... .... ... ............... ... .. ..

Tytuł prawny do łokału mieszkalnego Idomul posiada

( imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa )

Pozostałe osoby zameldowane w lokalu

( imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa )

Mieszkanie Idoml jest: resortowe, komunalne, zakładowe, spółdzielcze (lokatorskie, własnościowe). stano\liące odrębną

nieruchomość, inne (podać jakie)

..... ..................... .. ..... ... .. ... ,.... ........ ...... .. ... ........ .. .. ............ ....... ... .............. .......... ...... ..... ...

Powierzchnia pokoi : I .. .. .... m2, II .. .... .. m2, III ......... m2, IV ........ m2, pow.użyt. .... .. ...... m2, piętro ..................... .

Wyposażenie techniczne: pełne, brak następujących urządzeń: ........ .. ... .. ... ...... ... .............. .. .. ... ..... .... .......... .................. ... ... ......

4. Do jakich innych lokali mieszkalnych Idomówi wnioskodawca, małżonek lub którykol\liek z członków rodziny

zgłoszonych do wspólnego zamieszkania posiada tytuł prawny?

5. Czy mtioskodawca, małżonek

łub

którykolwiek

2201 -

z członków rodziny

POZ. 754

zgłoszonych

do wspólnego zamieszkania

posiadał tytuł pramty do lokału mieszkałnego /domu/ , który następnie utracilłub którego się zrzekł?

6. Czy wnioskodawca łub małżonek korzystał z pomocy finansowej na budomtictwo mieszkaniowe w pełnej przyslugującej

wysokości bądź był uwzgłędniony w decyzji o jej przyznaniu?

................................ ... ........ .. ... .. ...... ....... ........... ... ........ ... ... .. ................. ........................... ........ ........ .......... ... ....... .. ... ..... .... .. ... .

,

7. Informacje dodatkowe (podać dodatkowe dane istotne dla sprawy nie wymienione wyżej)

8. Uzasadnienie wniosku

9. W zwią7..ku z delegowaniem otrzymuję (wypełnia tylko funkcjonariusz oddelegowany).

nie otrzymuję· zwrot koszlów zakwaterowania z jednostki

delegującej

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.

( podpis wnioskodawcy )

Adnotacje komórki kadrowej

Pan (i)

funkcjonariusz w

( stopień, imię i nazwisko)

dnia .... ... ..... ... .. ... .. ... ... .... .. .. .... pełniący (a) służbę w

służbie

- przygotowawczej·

mianowany

zajmujący stanowisko przewidziane etatem dla

-

2202 -

Poz. 754

........ ............... .." .... ............ .................................. .............. ........... .. ...............

rozkazem personalnym nr ................ ................ z dnia .......... .... .......................... .. .. .... .... zostal delegowany - przeniesiony.

slużbowo do ..... .. ...... ............. ..... .. .... ....... ... .. ... .. .. ... .. ... ..... ..... ....... ..... .. .. .... ... ...... .... .......... ........ ....... ... .. ... ..... ....................... ... ..

na okres od dnia ....... ................. ..... .. .. . do dnia ....................................... .

( data. podpis)

'" Niepotrzebne skreślić.

§ 24. 1. Należności i koszty określone w § 12 - § 14,

§ 20, § 22 i § 23 wypłaca się funkcjonariuszowi w jed-

2) zwrot faktycznych kosztów przejazdu najtańszym

publicznym środkiem lokomocji lub bezpłatny

przejazd w razie dojazdu transportem Urzędu

Ochrony Państwa, bez względu na czas dojazdu.

2. Do czasu przejazdu nie wlicza się czasu dojścia

pieszego lub dojazdu własnym środkiem transportu do

nostce organizacyjnej, do której został przeniesiony

lub czasowo delegowany.

2. Na wniosek funkcjonariusza przenoszonego lub

delegowanego do czasowego pełnienia służby w innej

miejscowości jednostka organizacyjna, w której funkcjonariusz pełni służbę, wypłaca zaliczkę, o której mowa w § 11.

§ 25. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem ogłosze-

nia.

Szef Urzędu Ochrony Państwa: A. Kapkowski

754

ZARZĄDZENIE SZEFA URZĘDU OCHRONY PAŃSTWA

z dnia 14 października 1997 r.

w sprawie szczegółowych zasad przydziału, opróżniania i norm zaludnienia lokali mieszkalnych oraz tymczasowych kwater przeznaczonych dla funkcjonariuszy Urzędu Ochrony Państwa.

Na podstawie art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Urzędzie Ochrony Państwa (Dz. U. Nr 30,

poz. 180, z 1991 r. Nr 94, poz. 422 i Nr 107, poz. 461,

z 1992 r. Nr 54, poz. 254, z 1994 r. Nr 53, poz. 214,

z 1995 r. Nr 4, poz. 17, Nr 34, poz. 163 i Nr 104, poz. 515,

z 1996 r. Nr 59, poz. 269, Nr 106, poz. 496 i Nr 156,

poz. 775 oraz z 1997 r. Nr 28, poz. 153, Nr 70, poz. 443

i Nr 88, poz. 554) zarządza się, co następuje

§ 1. Zarządzenie reguluje szczegółowe zasady przydziału i opróżniania lokali mieszkalnych, o których mowa wart. 77 ust. 1 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r.

o Urzędzie Ochrony Państwa (Dz. U. Nr 30, poz. 180,

z 1991 r. Nr 94, poz. 422 i Nr 107, poz. 461, z 1992 r. Nr

54, poz. 254, z 1994 r. Nr 53, poz. 214, z 1995 r. Nr 4, poz.

17, Nr 34, poz. 163 i Nr 104, poz. 515, z 1996 r. Nr 59,

poz. 269, Nr 106, poz. 496 i Nr 156, poz. 775 oraz

z 1997 r. Nr 28, poz. 153, Nr 70, poz. 443 i Nr 88,

poz. 554), zwanej dalej "ustawą", normy zaludnienia

tych lokali oraz szczegółowe zasady przydziału i opróż­

niania tymczasowych kwater przeznaczonych dla funkcjonariuszy Urzędu Ochrony Państwa.

§ 2. Funkcjonariuszowi Urzędu Ochrony Państwa

w służbie stałej, zwanemu dalej "funkcjonariuszem",

przydziela się lokal mieszkalny w miejscowości, w której pełni służbę, lub w miejscowości, do której czas dojazdu publicznymi środkami transportu przewidziany

w rozkładzie jazdy, łącznie z przesiadkami, nie przekracza w obie strony dwóch godzin, licząc od stacji (przystanku) najbliższej miejsca pełnienia służby do stacji

(przystanku) najbliższej miejsca zamieszkania, bez

uwzględnienia czasu dojazdu do i od stacji (przystanku) w obrębie miejscowości, z której funkcjonariusz do-

jeżdża , oraz miejscowości, w której wykonuje obowiąz­

ki służbowe, zwanej dalej "miejscowością pobliską",

z zastrzeżeniem art. 82 ustawy.

§ 3. 1. Norma zaludnienia przysługująca funkcjonariuszowi wynosi od 7 do 10 m 2 powierzchni mieszkalnej.

2. Powierzchnią mieszkalną w rozumieniu zarzą­

dzenia jest powierzchnia pokoi.

3. Przy przydzielaniu lokali mieszkalnych uwzględ­

nia się następujące normy zaludnienia

1) dla funkcjonariuszy posiadających rodziny - po

jednej normie zaludnienia dla funkcjonariusza

i każdego członka jego rodziny wymienionego

wart. 76 ustawy, z zastrzeżeniem pkt 2 i 3,

2) dla funkcjonariuszy mianowanych na stanowiska

służbowe zaszeregowane w grupach od O do 02 trzy normy zaludnienia,

3) dla funkcjonariuszy nie zaszeregowanych w grupach od O do 02, posiadających stopień starszego

oficera albo mianowanych na stanowiska służbo­

we ze stopniem starszego oficera - dwie normy

zaludnienia .

4. Bezdzietnemu małżeństwu przysługuje dodatkowo jedna norma zaludnienia należna ich przyszłemu

dziecku.

5. W razie zbiegu uprawnień funkcjonariusza lub

członków jego rodziny do norm zaludnienia z kilku t y-

-

tułów uwzględnia się normy zaludnienia tylko z dwóch

tytułów.

§ 4. 1. Funkcjonariuszowi przydziela się lokal mieszkalnyo powierzchni mieszkalnej odpowiadającej przysługującym normom zaludnienia, z zastrzeżeniem ust.

2 i 3.

2. Funkcjonariuszom samotnym

1) podnajmowania tego lokalu mieszkalnego w cało­

ści lub w części,

2) zajmowania przez funkcjonariusza zwolnionego ze

służby lub pozostałych

po funkcjonariuszu człon­

ków rodziny - tego lokalu mieszkalnego znajdują­

cego się w budynku przeznaczonym na cele służ­

bowe lub na terenie obiektu zamkniętego,

3) wykorzystywania lokalu mieszkalnego niezgodnie

1) wymienionym w § 3 ust. 3 pkt 2 - przysługuje lokai o powierzchni mieszkalnej od 21 do 30 m 2 ,

2) pozostałym -

bez względu na grupę zaszeregowania - przysługuje lokal o powierzchni mieszkalnej

od 14 do 20 m 2 .

3. Funkcjonariuszowi może być przydzielony lokal

o powierzchni mieszkalnej mniejszej od przysługującej

zgodnie z normami zaludnienia, jeżeli wyrazi na to pisemną zgodę lub wystąpi z takim wnioskiem. Przydział

takiego lokalu nie pozbawia funkcjonariusza prawa do

uzyskania lokalu o powierzchni mieszkalnej odpowiadającej przysługującym normom zaludnienia.

§ 5. Przydzielony lokal mieszkalny powinien znajdować się w należytym stanie technicznym i sanitar-

nym.

z jego przeznaczeniem,

4) gdy funkcjonariusz lub członkowie jego rodziny

w sposób rażący lub uporczywy wykraczają przeciwko obowiązującemu porządkowi domowemu

albo przez swoje niewłaściwe zachowanie czynią

uciążliwym korzystanie z innych lokali w budynku,

5) jeżeli funkcjonariusz nie zamieszkuje w lokalu

mieszkalnym przez okres dłuższy niż sześć miesię­

cy, chyba że zachodzą okoliczności uzasadniające

czasowy pobyt funkcjonariusza poza miejscem stałego zamieszkania,

6) nieuiszczania przez funkcjonariusza czynszu z tytułu zajmowania lokalu mieszkalnego

pełnych okresów płatności.

przez sześć

3. Decyzja o opróżnieniu lokalu mieszkalnego dotyczy wszystkich osób zamieszkałych w tym lokalu.

§ 6. Lokal mieszkalny przydziela się funkcjonariuszowi na jego wniosek. Wzór wniosku stanowi załącz­

nik nr 1 do zarządzenia.

§ 7. Przy przydziale lokali mieszkalnych w pierwszej

kolejności należy uwzględniać funkcjonariuszy

1) nie posiadających samodzielnego lokalu miesz-

kalnego osiągających dobre wyniki w

z uwzględnieniem stażu służby,

Poz. 754

2194-

służbie,

2) przeniesionych służbowo z innej miejscowości ze

względu na rodzaj służby lub kwalifikacje zawodo-

we,

3) zamieszkujących w budynkach podlegających rozbiórce lub przebudowie albo zajmujących pomieszczenia nie nadające się do zamieszkiwania.

§ 8. 1. Decyzję o opróżnieniu lokalu mieszkalnego,

o którym mowa w § 1, wydaje się w razie

1) gdy funkcjonariusz nie zwolnił lokalu mieszkalnego

(domu) zajmowanego poprzednio,

§ 9. 1. W przypadku określonym w § 8 ust. 2 pkt 2

przydziela się inny lokal o powierzchni mieszkalnej nie

mniejszej od zajmowanego lokalu w dotychczasowym

miejscu zamieszkania lub w miejscowości pobliskiej

oraz zapewnia przewiezienie przedmiotów urządzenia

domowego.

2. W przypadkach określonych w § 8 ust. 2 pkt 3-6

może być przydzielony lokal mieszkalny o obniżonym

wyposażeniu technicznym i o powierzchni mieszkalnej

mniejszej od przysługującej zgodnie z normami zaludnienia, nie mniejszej jednak niż 5 m 2 na osobę.

§ 10. 1. Funkcjonariusze i członkowie ich rodzin wymienieni wart. 76 ustawy mogą dokonywać zamiany

zajmowanego lokalu mieszkalnego za zgodą organu,

o którym mowa w § 18. Odmowa uwzględnienia wniosku następuje w drodze decyzji administracyjnej.

2. Zamiany lokalu mieszkalnego można dokonać

także, jeżeli lokal mieszkalny uzyskany w wyniku tej zamiany jest większy od przysługujących norm zaludnienia, ale mniejszy od zwalnianego lokalu.

2) uzyskania przez funkcjonariusza lub jego małżonka

w miejscu pełnienia służby lub w miejscowości pobliskiej innego lokalu mieszkalnego (domu) o powierzchni mieszkalnej odpowiadającej co najmniej

przysługującym funkcjonariuszowi i członkom jego

rodziny normom zaludnienia,

3. Nie podlegają zamianie lokale mieszkalne w budynkach będących w zarządzie Urzędu Ochrony Pań­

stwa, jeżeli w wyniku zamiany taki lokal mieszkalny zasiedlałaby osoba nie posiadająca uprawnień do jego

zajmowania.

3) zajmowania przez funkcjonariusza lokalu mieszkalnego bez tytułu prawnego.

§ 11. Funkcjonariusz może złożyć wniosek do wła­

ściwego organu wymienionego w § 18 o umożliwienie

2. Decyzja o opróżnieniu lokalu mieszkalnego,

o którym mowa w § 1, może być wydana w razie

mu nabycia przydzielonego lokalu mieszkalnego. Odmowa uwzględnienia wniosku następuje w drodze decyzji administracyjnej.

-

2195 -

§ 12. 1. Były małżonek funkcjonariusza rozwiedzionego zachowuje prawo do zamieszkiwania w przydzielonym lokalu mieszkalnym do czasu uzyskania (nabycia) przez niego innego lokalu mieszkalnego (domu).

funkcjonariusz pełni służbę, lub w miejscowości pobliskiej .

2. Funkcjonariuszowi przeniesionemu do pełnienia

w innej miejscowości, który w poprzednim

miejscu pełnienia służby nie zwolnił zajmowanego lokalu mieszkalnego (domu), można przydzielić tymczasową kwaterę, jeżeli występują okoliczności, o których

mowa w ust. 1.

służby

2. Każdy z rozwiedzionych małżonków może złożyć

wniosek do organu , o którym mowa w § 18, o zrzeczenie się dyspozycji przez ten organ zajmowanym przez

nich lokalem mieszkalnym w celu umożliwienia rozkwaterowan ia we własnym zakresie. Odmowa

uwzględnienia wniosku następuje w drodze decyzji administracyjnej .

3. Przepisu ust. 2 nie stosuje się do lokali mieszkalnych pozostających w zarządzie Urzędu Ochrony Pań­

stwa.

4. W szczególnie uzasadnionych przypadkach rozwiedzionemu funkcjonariuszowi przydziela się inny lokai mieszkalny niż dotychczas zajmowany o powierzchni mieszkalnej odpowiadającej przysługującym mu

normom zaludnienia.

§ 13. Przepisy § 3-12 i § 18 stosuje się odpowiednio do lokali mieszkalnych zajmowanych przez osoby

posiadające uprawnienia do tych lokali na podstawie

przepisów ustawy z dnia 18 lutego 1994 r. o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Urzędu

Ochrony Państwa, Straży Granicznej, Państwowej

Straży Pożarnej i Służby Więziennej oraz ich rodzin (Dz.

U. Nr 53, poz. 214, z 1995 r. Nr 4, poz. 17 oraz z 1997 r.

Nr 28, poz. 153).

§ 14. Tymczasową kwaterę przydziela się funkcjonariuszowi na jego wniosek. Wzór wniosku stanowi załącznik nr 2 do zarządzenia .

§ 15. 1. Funkcjonariuszowi Urzędu Ochrony Pań­

stwa w służbie przygotowawczej można przydzielić

tymczasową kwaterę, jeżeli on sam lub członkowie jego rodziny nie mają tytułu prawnego do zajmowania

lokalu mieszkalnego (domu) w miejscowości, w której

3. Funkcjonariuszowi, o którym mowa w ust. 2,

przydzielić również tymczasową kwaterę na

okres oczekiwania na przydział lokalu mieszkalnego

w nowym miejscu pełnienia służby.

można

§ 16. Funkcjonariusze, o których mowa w § 15, ponoszą

pełne koszty związane z zakwaterowaniem

w tymczasowej kwaterze.

§ 17. Decyzję o opróżnieniu tymczasowej kwatery

wydaje się w razie

1) zwolnienia funkcjonariusza ze służby w okresie

służby przygotowawczej,

2) wystąpienia okoliczności, o których mowa w § 8

ust. 1 pkt 2 oraz ust. 2 pkt 1 i 3-6.

§ 18. Decyzje w sprawach przydziału i opróżniania

lokali mieszkalnych i tymczasowych kwater wydaje

Szef Urzędu Ochrony Państwa lub upoważniona przez

niego osoba .

§ 19. 1. W sprawach wszczętych przed dniem wejścia w życie zarządzenia i nie zakończonych ostatecznymi decyzjami stosuje się przepisy tego zarządzenia.

2. Pozostają w mocy decyzje wydane na podstawie

przepisów dotychczasowych.

§ 20. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem ogłosze­

nia.

Szef Urzędu Ochrony Państwa : A. Kapkowski

-

2196 -

-

2193 -

ma możliwość codziennego powrotu do miejsca stałe­

go zamieszkania (zakwaterowania), przysługuje

dworca publicznego środka lokomocji lub miejsca postoju środka transportu Urzędu Ochrony Państwa.

1) ryczałt w wysokości odpowiadającej 1/3 dodatku za

rozłąkę, o którym mowa w § 20 ust. 2, za każdy

dzień służby, jeżeli czas przejazdu do miejsca służ­

by i z powrotem publicznym środkiem lokomocji

lub środkiem transportu Urzędu Ochrony Państwa,

a w razie braku takich środków - czas pieszego

dojścia, przekracza 2 godziny,

Załączniki do zarządzenia Szefa Urzędu Ochrony

Państwa z dnia 14 października 1997 r. (poz. 754)

Załącznik nr 1

WZÓR

...... .. .. .... ..... ....... , dnia ............ ...... .. ....... .. .

( stopień, imię i na7.Wisko)

(stanowisko słwb. I stopień wg etatu)

(stos. służb.: funkcjonarius7. I emeryt I rencista - telefon)

(jednostka I ostatnie miejsce pełnienia shvby - emeryt)

( data prryjęcia do służby I data ?Wolnienia -emery1 )

Do

l'

( data mianowania funkcjonarius7.em stałym)

I

I

\

I

\1

WNIOSEK

O przydziallokalu mieszkalnego

r

I. Proszę o przydzielenie lokalu mieszkalnego, z uwzględnieniem niżej wymienionych członków rodziny

Lp.

Imię i nazwisko

Stopień

pokrew.

Data

urodzenia

Stan

cywilny

Miejsce stalego zameldowania

Rokzaw.

zw. małż.

Rok

I

Adres

wnioskod.

2

3

oraz norm zaludnienia z tytulu: ...... ......... ....... ........................................................ ,....... ..... .. .......... .... ... ... ... ..... .. ......... ... ..... .

-

2197 -

2. Miejsce pracy maJżonka

( nazwa instytucji )

od roku ... .. .... ......... ... .. ... ... .. .. na stanowisku

3. Dane o 7..ajmowanym lokalu mieszkalnym

al pu-cz wnioskodawcę

Adres lokalu .. ...... ........ ... .... ...... ...... ........ .. ....... ....... ..... .. ... ...... .... ... .... ........ ...... ... .... ... ...... ........ .......... ........... ..... ..... .... .... ..,... ..

Tytuł pra\\ny do lokalu mies7kalnego Idomul posiada

( imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)

Pozostale osoby zameldowane w lokalu

( imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)

Mieszkanie Idoml jest: resortowe, komunalne, zakładowe, spółd7jelc7.e (lokatorskie, własnościowe), stanowiące odrębną

nieruchomość, inne (podać jakie)

... .. ....... ... ... ...... ..... .... .... ... ......... ... .... .......................... .... ......... ........... ..... ,.... ... ..... ,... ... ... ...

Powierzchnia pokoi: I ........ 01 2, II .. .... .. m2, III ......... m2, IV ........ m2, pow. użyt ........ .. ... m2, piętro ........ ........ ... .. .

Wyposa7-cnie techniczne: pełne, brak następujących urządzeń : ................... ... .. ..... .. .. .......... .. ......... .. .. .............. ... ........ .. .... ...... ..

bl przez małżonka

Adres lokalu ............. .... ... ...... ............ .. ....... ......... .. .. .. .. .. .. .... ....... ...... ..................... .... .... ... ......... .... ..... ..... .... .. .............. ..... ......

Tytuł pra\\ny do lokalu mieszkalnego Idomul posiada

( imię, nazwisko, stopień pokre\\ieństwa )

Pozostałe osoby zameldowane w lokalu

( imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)

Mieszkanie ldoml jest: resortowe, komunalne, zakładowe, spółdzielcze (łokatorskie, własnościowe), stanowiące odrębną

nieruchomość, inne (podać jakie)

....... ... .... .... ........ ... ... ........ ... ......................... ... .... ... ... ... ....... .... ...... ..... ........ .. .. .. .... .... ..... .. ..

Powierzchnia pokoi: I ........ m2 , II ....... . m2, III ... .. .. .. m2, IV ....... . m2, pow. użyt ..... .. ...... 01 2, piętro ......... ............ .

Wyposażenie techniczne: pełne, brak następujących urządzeń: ....... .... .. ....... ............... .......... .. ... ... ..... .. ...... .... ..... ... .. ..... ...... .. .. ..

4. Do jakich innych lokali mieszkalnych Idomówi wnioskodawca, małżonek lub którykol\\iek z członków rodziny

do wspólnego zamieszkania posiada tytuł prawny?

zgłoszonych

-

2198 -

5. Czy wnioskodawca, małżonek lub którykolwiek z członków rodziny zgłoszonych do wspólnego

posiadał tytuł prawny do lokalu mieszkalnego Idomul , który następnie utracił lub którego się zrzekł?

zamieszkania

6. Czy wnioskodawca lub małt..onek korzystał z pomocy finansowej na budownictwo mieszkaniowe w pelnej przyslugującej

","ysokości bądź był uwzględniony w decyzji o jej przyznaniu?

................... .. ............ ............... .... .. .. .......................... .. ............. ...... .... ......................... , ... ... ..... ..... .. ... ..... ...... .... .. .. ... .. ...... ...... ... .

7. Informacje dodatkowe (podać dodatkowe dane istotne dla sprawy nie wymienione wyżej)

8. Uzasadnienie wniosku

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.

( podpis wnioskodawcy )

-

2199 -

Poz. 754