PL
Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 8 października 1997 r. w sprawie obowiązków sprawozdawczych w zakresie ochrony zdrowia oraz działalności Państwowej Inspekcji Sanitarnej.
Table of Provisions (30)
Statutory Text (30 Articles)
Załącznik nr 2
MINISTERSTWO ZDROW1A I OPIEKI SPOLECZNEJ
CENTRUM OROANIZACn I EKONOMIKI OCHRONY ZDROW1A
Nu.wI i Idrea jodnOl\ki aprawozdawczej
!\Il,.()6
Num.... idCX\tyf1kac:y;,y REOON
ul. DłuRł 38/40 00-238 WUS7.awa
Adreut
ROCZNE
sprawozdanie o opiece zdrowotnej w placówkach
oświatowo-wychowawczych
za rok szkolny 199.. /199 ..
Przekazać/Wyslać w tenninie ..... dni
po okresie sprawozdawczym
DzialI. Dane 0261ne
Placówka medycyny szkolnej w: 0/
1. Przedszkolu /bez specjalnych/
A. w mieście
B. na wsi
2. Szkole /bez specjalnych/
A. w mieście
B. na wsi
3. Przedszkolu specjalnym i w szkole specjalnej
.
4. Placówce oświatowo-wychowawczej i resocjalizacyjnej z całodobową opieką
al w .prlwozdaniujednollkowym okre4lić przez podkr.lenie: rodzaj p1loćwki , orezjej miejact poIożenia. ISprawozdanie zbiorczo lporz~dzić dla WclOIO rodzaju plac6wki
i miojact polotonia na oddzielnym drukul
2
bl
ci
wIfRwozdaniach zbion::zych podać ~czn~ liczbę uczni6w Iwychowank6wl objętych opio~ wo wazyatkich plac6wkach elanolO typu podlol/ychjednostce Iprawozdawczej.
wsprawozdaniu zbiorczym podać liczbę uczni6w Iwychowank6wl ni otlt l-40 Sadz. tYI.l pielęgniarkilhiaienistki .
Imi~ , nazwisko i lelefon osoby,
która spor7.ąd7jla sprawozdanie
Pieczątka imienna i podpis osoby
dzialającej w imieniu sprawozdawcy
(miejscowość i dala)
Dział 3. Powszechne prontaktyczne badllnla lekarskie.
l'-e"! Placówki OIIwiatow<>-wychowawC1.o i NIIOCjalizacyjne 1. caloLlohową opieką wykazują IV tym Llzi.l~ tylko dzieci i mlodzict nie ucząszczając'l do szk61. Natomiast dzi~ci
i młodzież UC1.ęR7.czająca..to R7.koły powinna być wykazana przez plac6wkę meLlyczną działającą no tere~ie szkoły do któroj uczęszczają. W wienzu I podać l i czbą uczni6w którzy
danYm roku szkolnYm powinni hyć przchadani. W wieIulI 2 Liczhą ucmi6w u kt6n'ch te badanIa PlzCPlowad7.ono.
Z tego w klasie
I\'
Ogólem
VVyszczególnienie
O
Liczba ucmiów /wychowanków/ podlegających
powszechnym profilaktycznym badaniom lekarskim
Liczba uczniów /wychowan- ogółem
ków/ u których wykonano
powszechne profilaktyczne
w tym w obecności
badania lekarskie
rodziców
I
Od!
III
VIII
w ostatniej klasie
szkoly
ponadpodstawowej
2
3
4
5
1
2
3
,
dl dotyczy dzieci 6 letnich uczęszczających do kluy O Iwstępnej l w przedszkolu lub w szkole.
Dzlal4. Zatrudnienie l Infrastruktura terenowych poradni medycyny szkolnej.
Dzialtcn wypełniają: terenowa poradnia medycyny szkolnej, a wsprawozdaniu zbiolcZ)'lTl specjalistyczny ZOZ nad ma~ i dzieckiem, wojow6dz.ka przychodnia matki i dziecka
lub inna placówka pełniąca jej rolę. W wierszu l i 2 podajemy o~ owiodnio dane dotvczaoe tvlko kierownik6w poradni oraz starszych pieleJllliarck.
Opłacone godziny pełno
Pelnozatrudnieni
i niepełnozatrudnionych
VVyszczególnienie
/stan w dniu 30.06/
og,ólem w ciągu roku szkolnego
t
2
Lekarz/e/- kierownik/cyt poradni
l
Starsza oielel!lliarkalki/- hig,iewstki
2
Liczba terenowych poradni medycyny szkolnej stan w dniu 30 VI
Podpisy nil stronie pierwszej.
-
2115 -
§ 3. Przepisy zarządzenia stosuje się odpowiednio
do lokali mieszkalnych znajdujących się w budynkach,
-
- ----
Poz. 746, 747 i 748
2111 -
pisy ustawy z dnia 2 lipca 1994 r. o najmie lokali mieszkalnych i dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. Nr 105,
poz. 509, z 1995 r. Nr 86, poz. 433 i Nr 133, poz. 654,
z 1996 r. Nr 56, poz. 257 oraz z 1997 r. Nr 43, poz. 272,
Nr 68, poz. 439 i Nr 111, poz. 723).
-
o których mowa w § 1, zajmowanych przez osoby nie
będące policjantami.
załącznik nr 3 do zarządzenia,
19) MZ-42 Roczne sprawozdanie z działalności punktu
i stacji krwiodawstwa, według wzoru stanowiące
go załącznik nr 19 do zarządzenia,
4) MZ-llA Roczne sprawozdanie o działalności profilaktycznej i stanie zdrowia ludności, według wzoru
stanowiącego załącznik nr 4 do zarządzenia,
20) MZ-54 Roczne sprawozdanie ze szczepień ochronnych, według wzoru stanowiącego załącznik nr 20
do zarządzenia,
5) MZ-ll S Dodatkowe informacje o opiece stomatologicznej nad dziećmi, młodzieżą i studentami, według wzoru stanowiącego załącznik nr 5 do zarzą
dzenia,
21) Mz-55 Dzienny meldunek zakładu opieki zdrowotnej o zachorowaniach na grypę lub podejrzeniach,
według wzoru stanowiącego załącznik nr 21 do za-
6) MZ-13 Roczne sprawozdanie o leczonych w poradni gruźlicy i chorób płuc, według wzoru stanowią
cego załącznik nr 6 do zarządzenia,
22) MZ-56 Dwutygodniowe, kwartalne, roczne sprawozdanie o zachorowaniach na choroby zakaźne
i zatruciach związkami chemicznymi oraz zakaże
niach szpitalnych, według wzoru stanowiącego załącznik nr 22 do zarządzenia,
7) MZ-14 Roczne sprawozdanie o leczonych w poradni skórno-wenerologicznej, według wzoru stanowiącego załącznik nr 7 do zarządzenia,
8) MZ-15 Roczne sprawozdanie o leczonych w poradni (przychodni) zdrowia psychicznego, według
wzoru stanowiącego załącznik nr 8 do zarządzenia,
9) MZ-16 Roczne sprawozdanie o leczonych w poradni (przychodni) odwykowej, według wzoru stanowiącego załącznik nr 9 do zarządzenia,
10) MZ-17 Roczne sprawozdanie o leczonych w poradni profilaktyki, leczenia i rehabilitacji osób uzależnionych, według wzoru stanowiącego załącznik
nr 10 do zarządzenia,
11) MZ-18 Roczne sprawozdanie o leczonych z powodu chorób układu krążenia, według wzoru stanowiącego załącznik nr 11 do zarządzenia,
12) MZ-24 Roczne sprawozdanie o ambulatoryjnym
dokonywaniu przerywania ciąży, według wzoru
stanowiącego załącznik nr 12 do zarządzenia,
13) MZ-26 Roczne sprawozdanie stacji (zespołu) radiofotograficznej, według wzoru stanowiącego załącznik nr 13 do zarządzenia,
14) MZ-29A Roczne sprawozdanie z działalności szpitala ogólnego i sanatorium leczenia gruźlicy i chorób płuc, według wzoru stanowiącego załącznik
nr 14 do zarządzenia,
15) MZ-30 Roczne sprawozdanie zakładu psychiatrycznej opieki stacjonarnej, według wzoru stanowiącego załącznik nr 15 do zarządzenia,
16) MZ-35A Roczne sprawozdanie wojewódzkiego
ośrodka medycyny pracy, według wzoru stanowią
cego załącznik nr 16 do zarządzenia,
17) MZ-37 Roczne sprawozdanie o leczonych z powodu cukrzycy, według wzoru stanowiącego załącznik
nr 17 do zarządzenia,
18) MZ-41 Roczne sprawozdanie z działalności poradni zaopatrzenia ortopedycznego, według wzoru
stanowiącego załącznik nr 18 do zarządzenia,
rządzenia,
23) MZ-76 Roczne sprawozdanie z obrotu środkami
odurzającymi i psychotropowymi oraz ich wyrobu
i przerobu, według wzoru stanowiącego załącznik
nr 23 do zarządzenia,
24) MZ-88 Roczne sprawozdanie o zatrudnieniu wybranego personelu służby zdrowia, według wzoru stanowiącego załącznik nr 24 do zarządzenia,
25) MZ-90 Roczne sprawozdanie o zatrudnieniu w ambulatoryjnej podstawowej opiece zdrowotnej, według wzoru stanowiącego załącznik nr 25 do zarzą
dzenia,
26) MZ-l01 Karta ewidencyjna (aktualizacyjna) urzą
dzenia medycznego, według wzoru stanowiącego
Załącznik nr 3
MINISTERSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ
CENTRUM ORGANIZACn l EKONOMIKI OCHRONY ZDROWIA
ul. Dh~a 38/40, 00-238 Warszawa
Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej
Adresat
l\IZ-IO
Numer identyfikacyjny REGON
ROCZNE
sprawozdanie z wybranych zagadnień służby zdrowia
za rok 199 ..r.
PrLekazaćf\Nysłać w terminie .... dni
po okresie sprawozdawczym
Fannaceuci
praCUjący
Wyszczególnienie
Lekarze
Lekarze
stomatolodzy
w aptekach
i punktach
aptecznych
Pielęgniarki
ogółem
w tym
o pełnych
kwaliftkacjach
Polożne
5
6
zakładowych
O
l
2
3
4
Ol
02
03
04
OS
06
07
08
09
10
II
-""
12
·s""
13
""~
14
Z""
15
en
N
16
17
18
19
20
21
Ciąg dalszy na stronie 2
.
2116 -
Fannaceuci
pracujący
Wyszczególnienie
Lekarze
Lekarze
stomatolodzy
w aptekach
i punktach
aptecznych
Pielęgniarki
ogółem
w tym
o pełnych
kwaliflkacjach
PołoZne
5
6
zakładowych
O
1
2
3
4
Ol
02
03
04
-
011)'
05
06
J2
CIl
07
o~
08
011)'
>.
O
s
~
09
00
10
~
11
ro
Z
o-
12
\3
14
lS
16
17
18
19
20
21
22
Imię, nazwisko i telefon osob~,
która sporządziła sprawozdarue
(miejscowość i data)
Pieczątka imienna i podpis osoby
działającej w imieniu sprawozdawcy
-
2117 -
§ 4. Zarządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni
od dnia ogłoszenia.
Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: L. Miller
747
ZARZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI
z dnia 15 października 1997 r.
w sprawie warunków najmu lokali mieszkalnych znajdujących si, w budynkach b,dących własnością Skarbu
Państwa, pozostających w zarządzie Straży Granicznej oraz zasad obliczania czynszu najmu za te lokale.
Na podstawie art. 101 ust. 2 ustawy z dnia 12 paź
dziernika 1990 r. o Straży Granicznej (Dz. U. Nr 78,
poz. 462, z 1991 r. Nr 94, poz. 422, z 1992 r. Nr 54,
poz. 254, z 1993 r. Nr 12, poz. 52, z 1994 r. Nr 53,
poz. 214, z 1995 r. Nr 4, poz. 17, Nr 34, poz. 163 i Nr 104,
poz. 515, z 1996 r. Nr 106, poz. 496 i Nr 124, poz. 583
oraz z 1997 r. Nr 28, poz. 153, Nr 88, poz. 554 i Nr 121,
poz. 770) zarządza się, co następuje
§ 1. Zarządzenie reguluje warunki najmu lokali
mieszkalnych znajdujących się w budynkach będących
własnością Skarbu Państwa, pozostających w zarzą
dzie Straży Granicznej, przydzielonych funkcjonariu szom Straży Granicznej na podstawie decyzji administracyjnej właściwego organu, określonego w przepisach zarządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 30 września 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad przydziału, opróżniania i norm zaludnienia lokali mieszkalnych oraz tymczasowych kwater
przeznaczonych dla funkcjonariuszy Straży Granicznej
(Monitor Polski Nr 76, poz. 711) oraz zasady obliczania
czynszu najmu za te lokale.
§ 2. Do najmu lokalu, o którym mowa w § 1, oraz do
obliczania czynszu najmu za ten lokal stosuje się przepisy ustawy z dnia 2 lipca 1994 r. o najmie lokali mieszkalnych i dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. Nr 105,
poz. 509, z 1995 r. Nr 86, poz. 433 i Nr 133, poz. 654,
z 1996 r. Nr 56, poz. 257 oraz z 1997 r. Nr 43, poz. 272,
Nr 68, poz. 439 i Nr 111, poz. 723).
§ 3. Przepisy zarządzenia stosuje się odpowiednio
do lokali mieszkalnych znajdujących się w budynkach,
o których mowa w § 1, zajmowanych przez osoby nie
będące funkcjonariuszami Straży Granicznej.
§ 4. Zarządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni
od dnia ogłoszenia.
Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: L. Miller
748
ZARZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ
z dnia 8 października 1997 r.
w sprawie obowiązków sprawozdawczych w zakresie ochrony zdrowia oraz działalności
Państwowej Inspekcji Sanitarnej.
Na podstawie art. 32 ustawy z dnia 29 czerwca
1995 r. o statystyce publicznej (Dz. U. Nr 88, poz. 439
i z 1996 r. Nr 156, poz. 775 oraz z 1997 r. Nr 88, poz. 554
i Nr 121, poz. 769) zarządza się, co następuje
§ 1. Wprowadza się obowiązek sporządzania i prze-
kazywania sprawozdań statystycznych na formularzach oznaczonych symbolami
1) MZ-02 półroczny, roczny meldunek telefoniczny
o personelu medycznym i bazie służby zdrowia,
według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do zarządzenia,
2) MZ-06 Roczne sprawozdanie o opiece zdrowotnej
w placówkach oświatowo-wychowawczych, według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do zarzą
dzenia,
-
2112 -
Poz. 748
3) MZ-l0 Roczne sprawozdanie z wybranych zagadnień służby zdrowia, według wzoru stanowiącego
Załącznik nr 4
MINISTERSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ
CENTRUM ORGANIZACJI I EKONOMIKI OCHRONY ZDROWIA
Nazwa i adres jednostki sprawozdawctej
ul. Długa 38/40, 00-238 Warszawa
Adresat
M7.rlIA
ROCZNE
sprawozdanie o dzialalności profilaktycznej i stanie
zdrowia ludności
za rok 199...a/
za rok akademicki 199 .. ./9 .. ..aJ
Numer identyfikacyjny REGON
Przekazać/Wysłać w tenninie .. .. dni po
okresie sprawozdawczym
DZI'ali DaDC 020'I DC,
Rodzaj placówki Za rok kalendarzowy: l. Przychodnia Rejonowa 2.Gminny/Wiejski Ośrodek Zdrowia 3.Przychodnia Specjalistyczna bl
i okres
sprawozdawczy aJ Za rok akademicki 4. Przychodnia Akademicka
al właściwe podkreślić bl przychodnie specjalistyczne wypelniają tylko dzial 5 lo ile posiadają praco'ń-nię cytodiagnostyki I
, . d o Iat 3
DZI'al2 O'JlIC
. k a z d rowotDa na d <łz'
' Iccml
Porady udzielone przez lekarzy dzieciom zdrO\V)'!u
po raz pienvszy
W t)IDW wiekll
Wyszczególnienie
do l micsiąca
razem
O
w poradni
2
3
1
II
Poradnie dla d7lcci
Ośrodki zdrowia
w domu
Dzieci zdrowe do 1 roku
życ i a objęte opieką
po raz następny
l-II
miesięcy
4
razem
profilaktyczną przez
pielęgniarki i polożne
w tym
w wiek.lI
do 1 rok.lI
razem
w tym poniżej
1 miesiąca
6
7
8
5
ci
cI niepotrzebne skrcślić
. lck ars k'IC d'
.. m Iod lICZV.
. ,
ZICCII
r ro filI a kt vcznc b a d aOła
J) lla
• 13 P owszcc h nc
w tym w okresie sprawozdawcZ)l11
Razem
Istan w dniu
31XllI
Wyszczególnienie
O
1
Przebadano
l
Zakwalifikowano
do opieki czynnej
2
O
:2
4
6
1lI
VIIl
w ostatniej klasie
s7kol)'
ponadvodstawowej
2
3
4
5
6
7
8
podstawowej)
X
Dzial 4. Opieka profilaktyczna nad kobictą w poradniach dla
kobict i ośrodkach zdrowia.
Wyszczególnienie
Ogółem
O
1
DzialS. DlialalDosc pracowni cytodiagnostyki
Wyszczególnienie
Ogółem
O
1
Pracownie - stan w dniu 3 l JUl
1
1
Kobiety zbadane cytologiczni e
2
do 3 miesiąca ciąży
2
w tym
ze stwierdzoną grupą
powyżej 3 mies. ciąży
3
Porady udzielone kobietom w ciąży
w tym
po raz pierwszy
w klasie (s7J.:.oły
w wieku lat
III
3
IV
4
Kobiety zbadane cytohormonalnie
5
Imię, nazwisko i tełefon osoby,
k.1óra sporządziła sprawozdanie
(miejscowość i data)
Pieczątka imicnna i podpis osoby
dzialającej \\' imieniu sprawozdawcy
-
2118 -
Dział 6. Dane o stanie zdrowia osób w wieku 19 lat i więtej uzyskane na podstawie zreałizowanvth badań profiłaktytznyth 0/
Rozpoznanic
/kod rozpoznania wg ICOIOI
w tym
Osoby. u których
stwicrdzono schorzenia
obj~te opieką
ogółem
czynną
Osoby
zal.:walifikowane
w danym roku
2
3
stan w dniu 3 I. XII
l
O
Ogółcm
Gruźlica
Ol
A15-AI9,890
02
Nowotwory COO-C97, 000-048
03
Choroby tarczycy EOO-E07
04
Cukrzyea EIO-Eł4
05
Niedokrwistość 050-D64
06
Choroby obwodowego układu nerwowego G50-G59
07
Choroby układu krążenia 100-199
08
Przewlekły nieżyt oskrzeli, dychawica oskrzelowa J40-J47
09
Choroba wrzodowa K25-K28
lO
Przewlekłe choroby układu trawiennego K29-K93
II
Zapałenie nerek, zespół nerczycowy, nerczyce NOO-NI9
12
Choroby układu mięśniowo-kostnego i tkanki łącmej MOOM99
13
Inne
14
Dzial7. Działalnosc rożnych form opicki dZlenncJ·oJ
Odd7jalv
Rod7..aj opieki
Miejsca
stan w dniu31.12
I
O
Lec7..eni
Osobodni
leczenia
J
4
')
Pośrednia opieka psvchiatrycma
Dzicnna
Ol
Nocna
02
Środowiskowa
03
X
X
h)
Whostelach
04
Diagnostyczny
05
Chemioterapii
06
Zabiego'W'Y
07
dzienne ci
Hospicjum
08
Oddzialy dziennc o~ólne
cało-
09
dobowe
lO
al przychodllIc studenckie ""Ykazują w tym dziale tylko studentow wg staIlu
na dzień 30.IX. bl podać liczbę hosteli, el podać łącznie dane dotyczące
hospicjów dziennych oraz opieki hospicyjnej domowej (bez całodobowych).
Podpisy na stronic pierwszej
ObJasnlcOIB
W dziale 3 w wierszu 2 w rubryce I należy podać liczb"
dzieci /łącznie tzw . roczniki bilansowe i mi"dzybilansowe/
zakwalifikowanych do opieki czynnej w wyniku przeprowadzonych badan profilaktycznych w okresie sprawozdawczym, jak również w latach poprzednich, których stan
zdrowia w dalszym ciągu kwalifikuje do obj'iCia ich czynną
opieką lekarską. W wierszu I w rubrykach 2-8 należy wyka.zać /w poszczególnych grupach wiekowych/ liczb" dzieci
u których w okresie sprawozdawczym przeprowadzono
badania proftlaktyczne. W wierszu 2 w rubrykach· 2-8 należy
wykazać liczb" dzieci, które w wyniku przeprowadzonych
w okresie sprawozdawczym badan, zostały zakwalifikowane
do opieki czynnej /wg grup wieku!
Dzial 5 wypełniają tylko te przychodnie /rejonowe i specjalistyczne/ i ośrodki zdrow ia w ramach których dzialaj ą
pracownie cytodiagnostyki. Nie należy tu wykazywać
pobran materiału .
W dziale 6. w rubrykach 1.2 i 3 w wierszu Ol należy
wykazać każdą osob" jeden raz. W rubryce I należy podać
liczb" osób, u których stwierdzono schorzenia w wyniku
przeprowadzonych badań zarówno w okresie
sprawozdawczym, jak i w latach poprzednich . natomiast
w rubryce 3 należy wykazać osoby przebadane
i zakwaliftkowane tylko w roku sprawozdawczym. Osoby
u których stwierdzono wiC(CCj niż jedno schorzenie należy
wykazac w odpowiednich wierszach (od 02 do 14)
kilkakrotnie. Suma danych wykazanych w wierszach 02-14
powinna byc wi"ksza lub równa danym wykazanym
w wierszu l.
W dziele 7 nalety wykazać dzialalność placówek
opieki dziennej działających w ramach zakladów
opieki ambulatoryj nej . W wierszu 10 należy wpiać
nazwC( oraz podać dane dotyczące innych form
dzialalności dziennej (nie wymienionych wyżej) .
-
Paz, 748
2119 -
Załącznik nr 5
MINISTERSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ
CENTRUM ORGANIZACJI I EKONOMIKI OCHRONY ZDROWIA
ul. Dluj!a 38/40, 00-238 Warszawa
Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej
Adresat
l\I7.... 11S
dodatkowe informacje o opiece stomatologic711ej nad
dziećmi, mlodzie2ą i stud\..'Iltamt
za rok 19....
NUtn<.T identyfikacyjny REGON
Przekazać/Wyslać w terminie 7 dni po
okresie sprawozdawczym
Dział l, Dane ogólne,
Rodzaj płacówki : a/
I. Jednostka sprawująca opiekę zdrowotną nad dziećmi i młodzie2ą w placówkach oświatowo
wychowawczych
A. w mieście
B. na wsi
a/ właściwe podkreślić
'
D'ł2Dd
zla
'ki stomatoI021cznel,
o at k owe dane dohczace o le
UC711iowie, wychowankowie, studenci
u których przeprowadzono sanację
iamyustnej
profilaktyką Iluorkową przez
l
')
Objęci masową endogenną
Iluorkowanie wody pitnej
Obj.snienia do dzialu 2.
W rubryce l należy wykazać liczbę osób, u których przeprowadzono
sanację jamy ustnej IV ramach planowego i pozaplanowego leczenia
stomatologicznego. Rubrykę 2w)'pełnia specjalista wojewódzki lub
kierownik wojewódzki~j przychodni stomatologicznej w sprawozdaniu
rocznym
Imię, nazwisko i telefon osoby,
która sportądzila sprawozdanie
Piecz.ąlka imienna i podpis osoby
(miejscowość i data)
działającej w imieniu sprawozdawcy
l)zial 3 , l'lanowa ollicka stomatologiczna
Wymag.ający
Dzieci i młodzicż objęta opieką
2
ł
O
OGÓLEM
Z wiersza Ol
przypada na dzieci
w wieku
Wyleczeni
Zbadani \I' ramach Icczenia na początku
w okrcsie
planowego leczenia
okresu
sprawozdawczym
sprawozdawczego
3
Objęci profilaktyką fluorową
ogółem
4
w tym metodą
el(Zogenną
5
Ol
0-4
02
5
03
6
04
Uczniowie w szkolach
•podstawowych razem
05
z tego w klasach
I
06
II
07
III
08
IV
09
V
10
VI
II
VII
12
VIII
13
..
--
}'odlnsy na strome pierwszej
Objaś nienia do dzialu 3.
Rubryki 1,2 i 3 - dotyczą wylącznie placówek w których w okresie sprawozdawcz)m prowadzone bylo planowe leczenie stomatologiczne. W rubrykach 4 i 5 - należy
wykazać dzieci i mlodzież oraz .1l1dentów objętych pchlytn cyklem profilaktyki Iluorowej.
-
2120 -
Poz. 748
Załącznik nr 6
MINISTERSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ
CENTRUM ORGANIZACJI I EKONOMIKI OCHRONY ZDROWIA
:\.Z\\. i l.Jre5jednostki sprawozw.wczej
ul. DłuJl3 38/40. 00-238 Warszawa
AdRsIt
MZ-IJ
ROCZNE
sprawozdanie o leczonych w poradni
grużłicy i chorób płuc
za rok 199 .. r.
:\um.:r identyfikacyjny REGON
Przekazać/Wysłać w tenninie 7 dni pll
okresie sprawozdawczym
Dział 2. Dane dodatkowe
Wyszczcgólnienie
l-A
II-B
IVA,C
IV-E
VI
VI-P
VIM
VIN
O
I
2
3
4
5
6
7
8
Chorzy wykryci
przy pomocy RP
X
I
Osoby ze stosowaną
chemioprofilaktyką
Zachorowania wśród osób ze
stosowaną chemioprofilaktyką
2
X
X
3
X
X
Wyszczególnienie
Ogólem
O
ł
Osoby lekooporne na leki podstawowe
W \\)'nikllleczenia
chemioterapią
2
leczeniem chirurgicznym
3
chemioterapią
4
leczcuiem chirurgicznym
5
w grupie I-A
odprądkowano
w okresie
sprawozdawczym
I
w tym I-A:!
Imię , nazwisko i telefon osoby ,
która sporządzila sprawozdanie
(miejscowosć i data)
Pieczątka irnierma i podpis osoby
dzialającej w imieniu sprawozda\\c\·
-
2121 -
Poz. 748
!)zilll I. Zllrch~!trowllni w porlldnl wg. gruJ! ~radnianvch.
Osoby now01.arej3Suowane w roku
sprawozdawczym
Osoby ZDrejcstrowane
Gmpy poradniane
w dn. 31Xn ub.
roku
al
nowo \\lkr)1a
I·A razem
l-A:!
02
Ol
w tym
w tym
razem
nie leczona
00
Osoby skreślone
z ewidencji poradni
w.em
wznowy
03
04
X
X
X
X
zmarli
z powodu
gruźlicy
05
06
X
X
01
02
w~m
BK+
w bakterioskopii
03
X
04
II·B
Razem cZ)-nna gnlŻlica
IA+lIB
OS
\\~mna wsi
06
II·A
07
X
X
m-A
08
X
X
m-B
09
X
X
[V-A
lO
X
X
IV-C
II
X
X
IV-E
12
X
X
Y-A
13
Y-B
14
Razem CZ)-nn3 gruilica
pozaplucna (VA+VB)
15
\\ l)m na wsi
16
Y-C
17
X
VI
18
X
VI-M
19
VI-P
20
X
X
VI-N
21
X
X
rn
ty
V
X
,
X
VI
Ogólem (w. 05+07-12
+15+17-21
22
23
Podać liczbę pnypadków wspólistniejącej gruźlicy czylU1ej pozaplucnej u chorych zarejestrowanych
w grupach czynnej grużlicy pluc (wiersz OS)
..
a/lączrue z przerueslon>ml z mnych poradni l w ramach wlasneJ poradni .
Ogółem
osoby ZDrejestrowllIle
w dn. 31Xn
rol.;u
sprawozdawC7.egO
-
2122 -
Poz. 748
Osoby przeniesione do grupy
Liczba osób
prlc;nicsiony~h
z t\.'go
I-A
Lp
Razem
wt)m
I-A:!
08
OQ
U-A
10
U-U
ITI-A
ITI-n
V-A
V-B
V~
18
I"
15
16
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
03
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
05
X
X
X
X
X
06
X
X
X
X
X
X
X
X
X
08
X
X
X
X
09
X
X
X
X
10
X
X
X
X
X
II
X
X
X
X
X
12
X
X
X
X
\3
X
X
X
14
X
X
15
X
16
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
17
X
X
X
18
X
X
X
X
19
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
20
21
22
-.
X
,
IJ
02
X
17
VI-P
12
X
07
VI-P
II
Ol
Q.l
VI-M
X
X
-
19
X
X
X
X
do innych gnap
porodn~'UIy~h
X
\
-
POZ. 748
2123 -
Załącznik nr 7
MINISTERSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ
CENTRUM ORGANI1.ACn I EKONOMIKI OCHRONY ZDROWIA
ul. Długa 38/40 00-238 W&rs7.Awa
:-IOZI.. i adn:s jednostki sprawozdawczej
Adresat
l\I1A4
ROCZNE
sprawozdanie o leczonych w poradni
skómo-wenerologicmej
za rok 199...r.
Numer identyfikacyjny REGO:-I
Przekazać/Wysłać w terminie ....... dni
po okresie sprawozdawczym
.
.
D'
zla I l, B a d aOla sero Ioglczne
I mi'k ro b'10 Ioglczne
Wyszczególnienie
Ogółem
O
1
Zbadane próbki krwi w kienmku kiły
1
Pacjenci u których wykonano posiew w kierunk'U rzeżączki
2
Z wiersza 2 z wynikiem dodatnim
3
Dzial 2, Dane uzupelniające
Wyszczególnienie
Ogólem
O
I
Chorq na kill( pozostaj ący w obserwacj i w dniu 31 XII roku
l
ubiegłego
Kobiety u których wykryto kiłę w czasie ciąży lub porodu
2
kiły (takLe podejrzenia)
3
rzeżączki
4
Hospitalizowani z powodu
lmil(, nazwisko i telefon osoby,
która spol7..ąwjła sprawozdanie
Pieczątka imienna i podpis osoby
(miejscowość i data)
działającej w imieniu sprawozdawcy
Objaśnienia
Poru;tawą do wypełnienia działu I jest księga badań pracov.ni serologicznej - form.MzlSw-1 3.
W dzia le 2 w wierszu l - nalety podać dane na podstawie kartoteki c~nnej chorych wenerycznie, natomiast w wierszu 2 nalcZy podać dane na podstawie
kart wyników badań na form.MzJSw-11 b oraz kart choroby poradni skórno-wenerologiczncj. Dane w wierszach 3 i 4 należy podać dane na podstawie
dol,:umentacji medycznej oraz informacji uzyskanych z Oddziału dermatologicznego ZOZ lub SZOZ.
Dzial3 wypełniają wyłącznic poradnie prowadzące rejestr chorych i osób, które miały kontak:t)' seksualne z chol)mi oraz wojewódzkie przychodnie skórnowenerologiczne dla osób leczonych wyłącznie w tej przychodni. Rozpoznania na1ety wpisywać na podstawie X re.....izji MK.CUiPZ. W dziale 3 wiersz O1 jest
~ą wierSz:y03 i05ipowinien być rov.ny sumie wierszy 07,09,1 1,13, 15,17,19,21,23; natomiast wiersz 02 jest sumą .....ierszy 04 i 06 i powinie,v. być róv.ny
sumie wierszy 08,10,12,14 ,16,18,20,22,24. W dziale tym w rubryce 00 występują następujące oznaczenia: M-rnęUzyźni, K-kobiety
s
O
::J
DzlałJ. Le
-----......
;=,
• • • • _ - .....l'...
•
O
..,
J .. '-J I)uu uu:t~. "aClą.
" .. C.U.'7 ....
Kila
Wyszczególnienie
wici.
pleć
00
II okresu
nawrotowa
wrodzona
pierwotna
IASOASO.91
lAS 1.0AS 1.21
IASI .3al
IAS1.3bAS 1.41
Ol
02
03
04
Ilokresu
wczesna
wczcsna
utajona
lAS 1.5A51.91
Lcczenic
profilaktycznc
osób
pÓŻI1ainna
i nicokreślona z kontaktów
kily
IAS2.0-AS31
05
06
07
Rzcz.ączka
IAS41
08
Lcczenie
profJ)aktycznc
osób
z kontaktów
Nierzcżącz-
kowc
nicl:yty
."
O
Opryszczka
Klykciny
narządów
kończyste
piciowych
IA60A60.9/
IA56AS6.81
A63.0
rzeżączki
09
10
II
Cii
~
..,Z
......
00
12
M Ol
Ogółem
K 02
z wiersza
wmieście
K 04
ogółem
zamieszkali
M 03
oawsi
Pooit.ej l roL:u
M 05
!
K 06
I
M 07
K 08
1-91at
M 09
I\.)
K 10
10-14 lat
;
.....
I\.)
.j>.
M 11
K 12
15-191at
20-24 lat
M 13
K 14
I
M 15
K 16
25-291.t
30-44 lat
45-64 lat
M 17
K 18
M 19
K 20
M 21
K 22
165 i więcej
M 23
K 24
-----
Podpisy na stronie pierwSzej
."
O
!"J
......
.j>.
-
2125 -
POZ. 748
Załącznik nr 8
MINISTERSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ
CENTRUM ORGANIZACJI I EKONOMIKI OCI mONY ZDROWIA
ul. Długa 38/40, 00-238 Wars7.awa
:-;87.W8 i adres jednostki spr8wozdawc7.cj
Adresal
1\(7..-15
ROCZNE
sprawozdanie o łeczonych w poradni (przychodni)
zdrowia psychicznego
za rok ł99 ..
Numer idwlyfikacyjny REGON
Dzillł l. Liczba dni pracy
2
3
4
I
Ilorlldni w tygodniu al
/
PrLckazać/Wysłać w tenninie 7 dni po
okresie sorawozdawczvm
5-6
al w sprawozdaniu jednostkowym wstawia się w odpowiedniej kratce znak "X", w zależności od tego, ile dni w ciągu tygodnia jest cZ)1Ula poradnia.
W sprawozdaniu zbiorczym wykazuje się w kratkach od I do 5 odpo\\iednio liczbę poradni. Ogólna liczba poradni powinna być zgodna z liczbą poradni
zdrO\\1a psychicznego wykazaną w fonnularzu ZD-3 GUS .
. III Inoscl IlO d s t IIWOWC.I• h\
DliII
. 12 I' crsone Id ZUi
Zatmdoieoi na
pełnym etacie
Stan w dniu 3ł Xll
Opłaconl! godzioy pełno
Wyszczególnienie
O
I
2
Lekarze ogólem
I
w tym
psyehiatrL)' I sI.
2
psychiau-q II sI.
3
Psycholodzy
4
Pracownicy socjalni
5
I'idorgniarki
6
i niepełnozatmdnionych
wciągu roku
hl osoby pnl,U~\,e bezpo';Tcunio w kont<lkcie z pacj'-'l1tL'l11. Bez osób na urlopach \wchowawczych, bezpłatny'ch, osób powoł .mych uo pdnicnia ~lISadlliQ'Ci
lub okresowqi slużby wojskowej.
D ZIII
' 13 D'
liII I a I nos c pora d ni..
Wyszczególnienie
Ogólem
O
I
Wizyty u psychol oga lub irmego terapeuty
I
Wizyty w środowi sku chorego (dom, praca, szkola itp.)
2
Skierowania do staejoo8mych placówek psychiatrycznych i od\\'ykowych
3
Imię, nazwisko i telefon osoby,
k.1óra sporLąd7jla sprawozdanie
(miejscowość i data)
OHJAhIE~U.
Pieczątka imienna i podpis osoby
działającej w imicniu sprawozdawcy
Za prawidiowe spOl7.ądzania rocznego MZ-15 odpowiada kiero\\ nik PZl'. Pod'ilaw<;: wypełnienia fonnularz.a sprawozuania stanO\\1 karIlI
e\\id\-'I1c)jna MZ/Ps-22 (w zakresie infonnacji o ruchu chorych i Ś\\1adczcniach poradni) oraz infonnacjc dotyczące zatrudnionego w PZP personehl będącego
do dyspozy~ji kierownika.
Zawarta w fommlarzu liczba osób leczonych w roku biciącym ró".na jest liczbie kart w zbiorze "karty z roku biciącego" . Zbiór ten składa się
z chorych zarąj\,..><>trowanych w danej pol"ddni po raz pierwszy w rok1l oraz z przeniesionych kart pacjentów leczonych już w latach poprzednich. Chorego wlicz.a
sio.: do ewidl!ncji osób leczonych jeden raz niezależnie od liczby udzielonych porad oraz liczby rozpoznań postawionych mu w ciągu rok'll .
Chorzy 1cczcni po raz pierwszy są to osoby zarejestrowane w roku sprawozdawczym w poradni zdrowia psychicznego po raz picrwszy w życiu ,
k1óru w poz. 22 ("popr/.cdnie Icczmic") karty ewidencyjnej wpisany mają symbol 3 ("leczony tylko w szpitalu") lub 4 ("nie leczony w poradni ani w szpitalu").
Grupy poradniane
I - gmpa opieki cZ)'IUlej - pacjenci wymagający czynnego kierowania przebiegiem leczenia
2 - grupa opieki biemcj - pacjenci nic wymagający czynnego kierowania przebiegiem leczenia.
Kwalifikacje do dancj grupy pOl"ddniancj regulują Wytyczne Krajowego Zespolu Specjalistyc7.ncgo w dziedzinie Psychiauii w sprawie opieki czynnej
w porddllinch zdrowia psychiczncgo z dnin 27.06.1988 r.
-
2126-
Poz. 748
Dzhll" Leczeni
Leczeni ogółem
Wyszczególnienie
O
Ogólcm z zaburzeniami psychicznymi
(wiersze 04 i 05 lub 06-21)
I
Z rubryki I
w tym
w wieku 0-19 lat
łeczeni po raz
2
3
pierwszy
w tym
w wieku 0-19 lat
4
Ol
mę2:ezyŹ1li
02
osoby zamieszkałe na wsi
03
opieka ezynna
04
opieka bierna
05
z wiersza Ol
Grupy
poradniane
organiczne zaburzenia p ~'Ychiczne włącznie
z zcspołami objawowymi (F00-F09)
06
zaburLcnia spowodowanc u2:ywaniem
alkoholu (F I O)
07
zaburLenia spowodowane u2:ywaniem innych
substancj i psychoaktywnych (F lł-F 19)
08
schizofrenia (F20)
09
zaburzenia psychotycZ1le i urojeniowe (F21F29)
lO
epizody afektywne (F30 i F32)
11
depresje n awracające i zaburzenia
dwubiegunowe (F31 i F33)
12
eL inne zaburzenia nastroju (afcktY\\TIe)
:J
]" (F34-F39)
J:l
"" i somatofonnicznc (F40-F48)
14
;:: l.aburLcnia nerwicowc związane ze stresem
"-
.
.g
;: zcspoly bchawioralue związane
Ę!
o z zaburzeniami fizjologicwymi.i czynnikami
~ fizycznymi (F50-F 59)
2
zaburzenia osobowości i zachowania
~<) dorosłych (F60-F69)
15
ł6
~
upoś ledzenic umysłowe (F70-F79)
17
całościowe zaburzenia rozwojowe (F84)
ł8
pozostałe zaburzenia rozwoju psychicznego
(F80-F83, F88, F89)
19
zaburLcnia zachowania i emocji
rozpoczynające się zwykle w dzieciństwic
i w wieku mIodzińczym (F90-F98)
20
nieokreślone zaburzenia psychiczne (F99)
2ł
Obserwacja sianu psychicznego, rozpoznania nic
ustalone, bez zaburzcń p ~'Ychicznych i rozpo7_lIania 22
niepsychiatryc:lJIc.
Podpisyna stronic pierwszej
\
-
Poz. 748
2127 -
Za1llcznlk nr 9
MINISTERSTWO ZDROWIA ł OPIEKI SPOLECZNEJ
CENTRUM ORGANIZACJI I EKONOMIKI OClIRaNY ZDROWIA
ul. Dlul.lR ~8/~O. ()()·238 WIU'1IZI\\'1I
AllrCNI
Nlr.wl i Idt~ jcO!U!I\ki "I'fIW07'w'WC7,uj
Ml",16
ROCZNE
sprowo7.ounie O lee7,onyoh W poradni (pl7.Ychodni)
odwykowcj
7.8 rok 199 ..
Num ... id~)'fika.')'jny Rl>OON
2
Dzlal J. I.Ic:r.bll dni pracy
poradni w tyaodnlu II
3
1'r7A:kn7.nćlW~' ~lnć \V lenninie 7 dni T'tl\
okl'OMie "' ,.. ",,,,,,1"""'1\'111
4
., w sprawo7.daniu jotlnolltkowym WilIIIWiII !lię w odpowiodniej kralce mak "X", w lJllcl:noki od lego. ile dni w cirUIII ty~odl1ia jC!II C7.yM1I porIIlInin,
W sprawoldaniu 7.hiorcrym wykll1.uje ~ię w kratkach od I do S odpowiednio IiC7.hę poradni, Ogólna Iic7.ho (lOmdui (lOwinna hyć 7godno 7. IiC7,hI\ pol1ldni
zdrowia odwykowych wyW.IIIlII w fonnularl.u 2'.0-3 OUS,
DllaI 2. Personel dzlalalno~cI pod~tawowej hl
Zatrudnieni Da
Wy~1.c7.cg6Inienio
pcłnym et ocio
Stan w dniu 31 XII
2
t
O
Lcka17..C ogółem
w tym
Oplacone godziny pelno
i niepełno7.otrudnionych
w ciągu roku
t
pR)'chiatr.ry I ~t.
2
psychi9tr~y II sI
3
PR)'cholodzy
II
Pracownicy socj ulni
'i
Pielęgniarki
(j
b\ ~by pra:ujl~ hł.7.pO~71ldl1io w konlllkcic 7. pacjentem, He'l osób na urlopach wychowawczych, be7.płatnych, osóh powohUl)'ch do pełnienia 7a....lnic7~'i
lub okresowej słUżhy woj~kowei ,
Ozlal 3. I)lIalalno . noradnI.
Wyszc7.cgt'Jlnicnie
Ogółem
O
I
Wizyty u psychqloga lub innego tcrapcuty
l
Wizyty w śr(KI"wisku chorcgo (dom. prucu. s"koła itp ,)
2
SkierowAnia do stacjonarnych placówek psyehiatryc7Jrych i odwykowych
:l
Imię. na7.wisko i telefon osoby,
która ~p()r/J\dziI8 sprawo7uBnie
(miojscowość i data)
Piccl,lItko imienno i podpis lIslIhy
dzinlnjącej w imieniu sprawo7.daWCY
O'ł.JAŚNJI<:NIA
7J1 pmwkllowe spor7.ą1I.cnic roc7l1cgO M7.... 16 odpowiada kierownik pomdni odwykow~i, Podstawę wypelnienia fonnulOl7J1 !!pmwo7.dnnia ~tru\llI\i
karla ewidencyjna MZ/Ps-22 lub MZ/Alk-14 (w 7akresie infonnacji o ruchu chorych i świadczeniach poradni) oraz infonnacje dOtyC7.ące 711tnldniont'1lll
w poradni odwykowej personclu ~ccgo do dy!!pozycji kierownika,
Zawarta w fonnulanu liczha osób leczonych w roku bie't.ącym równa jest liczbie kart w zbiorze "knrty 7. roku bietĄCego· , Zbiór len lIklR<i.:1 ~
l chOl)'ch 7~wanych w dnnq poradni po 1'87, pierws7.y w roku oraz z pl7.eniesionych kart pacjentów lec7..onych jut w latach poPI7.ednich, Chorego wlic78
się do ewidł.'I1cji osób leczonych jeden raz niezależnie od liczby uclTjelonych porad oraz liczby rozpoznań posta\\;onych mu w cil\1lu roku,
Choo:y !=mi po nrz pierwS7.Y są lo osoby 7~estrowane w roku spraW07.daWCzym w poradni zdrowia p!l)'chicmego po 1'87. pierwszy w '-"ciu.
które wpoz. 22 ("popt7.ednie leczenie") karty ewidencyjnej wpisany ma.ill symbol 3 ("leczony tylko w szpitalu") lub 4 ("nie lec7.ony w poradni mi w szpitalu")
Gntpy poradniane
I • grupa opieki cz"nnej - pacjenci W)maga.illcy c7.yMego kierowania pr7.ebiegiem lec7.enia
2 - grupa opieki biem~ - pacjenci nie wymagajllcy C7.yMego kierowania pr7.ebiegiem leczenia,
Kwalifikacje do danej gnrpy pomdnianej regulują Wytyc711e Krajowego Ze!lJlOIu Specjalistyczncgo w d7.icW,inie Psychintrii w !!prawic opieki cl\nnei
w poradniach 7.drowia p!l)'chicmego 7. dnia 27,06 ,1988 r,
-
-
Dział 4
POZ. 748
2128-
l.eczenl
w tym w wicku bt
Leczeni
ogólem
Wyszczcgólni'~nie
O
Ogółem z z.1burzeninmi p~'yehic"llymi
(wiersze Ool i 05 lub 06-15)
z wiersza
01
1
20-29
65 i
WlyceJ
2
3
4
5
6
7
8
Ol
nUc żcZ)7JI i
02
osoby zamies".1ah: na wsi
03
opieka cZyJUHI
04
opieka bicma
05
ostre zatnlcic (F 10.0)
06
=.
używanie sz10dliwe (F 10.1)
07
'a
.,
zcspól uzalcJ.uicnia (I-' 10.2)
OS
Gnzpy
porad-
do 19
Z nzbT)ki 1 w tym w wieku
Zmh . I
lat
leczcni po
zoho wi·Fani
raz
do leczcnia
do 19 20-29 odwykowcgo
pierwszy
Ilinuc
"O
-g
S
lU
f
§,
CJ
zespól abstyncncyjll)' hel'. majaezcnia
.,'" (FICU)
09
5
.",
abst)'ncncyjn)' z majaczcniem
g zcspól
(FI 0.4)
o
ID
f7.oe/)
'J
'"
.S!
-5
'"
'"'"
<r.
'"
'",
'"
~
o
"-
'"
'a
CJ
~
zahurzcnia ps)'chot)'ci'JIe bcz maj aczenia
(FIO.5)
II
.E
.-'"'" zcspól amncstyclJI)' (F 10.6)
lU
12
~
CJ
:.5
(,)
inm: zl\bllrzcllia psychotyei'JIc (FIO.7)
13
1;.'
"-
'"o.... 'a'"<> zahurLcllia psychicZlJC i zachowanic
co
.E
1l
:3
t:: spowodowanc używaniem innych
.r.
'"
N
14
sullstaJlcji psychoaktywn)'ch (F II-f 19)
IMe 7....lburLenia psychiemc
Obserwacja stanu psychicznego, rozpoznania nic
ustalone, bez zaburzeń psychicznych i rOZp07Jlania
nicpsychiatT)·czlle
15
]'o(]pisy na stronic pierwszej,
-
-
2129 -
Załącznik nr 10
MINISTERSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ
CENTRUM ORGANIZACJI I EKONOMIKI OCHRONY ZDROWIA
ul. Długa 38/40, 00-238 Wars7..awa
Nazwa i adres jocklostki sprawozdawczej
Adresat
l\fZ-17
ROCZNE
sprawozdanie o leczonych w poradni profilaktyki,
leczenia i rehabilitacji osób uzależnionych
za rok 199 ..
Numer identyfikacyjny REGON
Dzial l. Liczba dni pracy
poradni w tygodniu .1
3
2
4
Przekazać/Wysłać w terminie 7 dni po
okresie snrawozdawg~
5-6
al w sprawozdaniu jednostkowym wstawia się w odpowiedniej kratce znak "X", w załemości od tego, ile dni w ciĄgu tygodnia jest czynna poradnia.
W sprawozdaniu zbiorczym wykazuje się w kratkach od l do 5 odpowiednio liczbę poradni. Ogólna liczba poradni powinna być zgodna z liczbą poradni
proftlaktyki leczenia i rehabilitacji osób uzalernionych wykazaną w formularzu W-3 GUS .
. lal noscl po d stawowej• bl
D·
zla 12 Persone I d zla
Wyszczególnienie
Zatrudnieni na
pełnym etacie
Stan w dniu 3lXII
Oplacone godziny pełno
i niepełnozatrudnionych
w ciągu roku
O
1
2
Lekarze ogólem
I
w tym
psychiatrzy I st.
2
psychiatrzy II st.
3
P~"ycholodzy
4
Praco'ńllicy socjalni
5
Picl~g.niark.i
6
hl osoby pracuj:~ bezpośrednio w kontakcie z pacjcntl-"I1l. Bez osób na urlopach \"ychowawczych, bezplatnych, osób powolanych do pehlicnia zasadnicz~i
lub okresowej slużby wojskowej.
D·
. Ia Inosc pora d Dl..
zla 13 D Zlft
Wyszczególnienie
Ogółem
O
l
Wizyty u psychologa lub innego terapeuty
l
Wizyt)' w środowisku chorego (dom, praca, szkoła itp.)
2
Skierowania do stacjonarnych placówek psychiatrycznych i odwykowych
3
Imię, nazwisko i telefon osoby,
która sporządziła sprawozdanie
(miejscowość i data)
Pieczątka imienna i podpis osoby
działającej w imieniu sprawozdawcy
OBJAS:-'lEN1A
Za prawidłowe sporządzenie sprawozdania rocznego MZr 17 odpowiada kierownik poradni profJ.!ak-ryki, leczenia i rehabilitacji osób uzalCŻI1ionych .
Podstaw«< wypełnienia fom1U1arza sprawozdania stanowi karta ewidencyjna MZ/Ps-22 (w zakresie informacji o ruchu chorych i świadczeniach poradni) oraz
informacje dotyczące zatrudnionego w poradni odwykowej personelu będącego do dyspozycji kierownika.
Zawarta w formularzu 1ic2ba osób leczonych w roku bieią;)m równa jest liczbie kart w zbiorLC "karty z roku bieżącego" . Zbiór ten składa się z chorych
zarejestrowanych w danej poradni po raz pierwszy w roku oraz z przeniesionych kart pacjentów leczonych już w latach poprzednich. Chorego wlicza się do
ewidencji osób leczonych jeden raz niezalemie od liczby udzielonych porad oraz liczby rozpoznań postawionych mu w ciĄgu rok.'U.
Chorzy leczeni po raz pierwszy są to osoby zarejestrowane w roku sprawozdawczym w poradni profilaktyki, leczenia i rehabilitacji po raz pierwszy
w życiu, które w poz. 22 ("poprzednie leczenie") karty ewidencyjnej wpisany mają symbol 3 ("leczony tylko w szpitalu") lub 4 ("nie leczony w poradni ani
w szpitalu").
W ....icrszu 1działu 4 nalcżu .....ykazać tylko rozpoznania grupy ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOWANIA SPOWOOOWANE
UŻYWANIEM SRODKÓW (SUBSTANCfl) PSYCHOAKTYWNYCH (kody F10-FI9)
-
2130 -
Poz, 748
Dztał 4 Lecunl
Z liczby
W tym
Z lic7.by 1ec7..eni
1cczcru'
ogółem
ogółem w wieku lat
Leczeni ł--.,..---r---I (rubr. I ) ł--r--i---,..---ł
ogółem
65
leczeni
zobowią- leczeni
do 19 20-29 . . . po raz do 19 20-29 zani do
przyJ W1~CCJ pierwszy
leczenia mUSOWl
W tym w wieku lat
Wyszczególnienie
O
Ogółem grupy F10-F19
il wiersza 01
wSICD-10 (wiersze: 04 do 37)
I
2
3
4
S
6
7
s
9
01
męi.czymi
02
osoby zamieszkałe na wsi
03
ostre zatrucie i używanie szkodliwe (FI 1.0, Fll .l)
04
zespól uzalcmienia i zespól abstynencyjny (FI 1.2,FI 1.3) 05
7.aburzenia psychotyczne (F II .4, Fil .S, F I 1.6)
06
i,nne(F11.7,FII.S,F11.9)
07
pstre 7.atrucie i używanie szkodliwe (F12.0,F12.l)
08
~spól uzalcmienia i zespól abstynencyjny (F12 .2,F12.3)
09
fzaburzenia psychotyczne (F12.4, F12.5, FI2.6)
10
~e(F12 . 7 ,F12.S,F12.9)
11
ostn: zatrucie i używanie szkodliwe (F 13. O,F 13 .1)
12
!zespól uzależnienia i zespól abstynencyjny (F 13 .2 F 13.3)
13
fzaburzenia psychotyczn~ (FI3.4 , F13.5, FI3.6)
14
~e(F13.7 ,F13 .8,F13 .9)
15
ostre zatrucie i używanie szkodliwe (FI4.0,F14.1)
16
~spól uzależnienia i zespól abstynencyjny (F14 .2,F14.3)
17
zaburzenia psychotyczne (F14.4 , FI4.5, FI4.6)
18
innc(F14 .7,F14 .8,F14 .9)
19
ostre zatrucie i używanie szkodliwe (FIS .O,FIS .I )
20
zespól uzależnienia i zcspól abstynencyjny (F 15.2,F 15.3) 21
ł------------------------------+-~----+_--_I_--_I_--~----~--_+--__I----~---.
mburzenia psychotyczne (FI 5.4 , FI5.5, FI5.6)
22
pmc(FI5 .7,FI5 .8,F15 .9)
23
ostr.: zatrucie i używanie szkodliwe (FI6.0,F16.1)
24
~espól uzależnienia i zespól abstyncncyjny (F16.2,F16.3)
25
!Zaburzenia psychotyczne (FI 6.4, F16.5, FI6.6)
26
~e(F16 . 7 ,F16.8,F16.9)
27
ostre zatrucie i używanie szkodliwe (F18.0,F18 .1)
28
zespół uzależnienia i zespól abstynencyjny (F18.2,F18.3)
29
7.aburzenia psychotyczne (FI 8.4, F18.5, FI 8.6)
30
inne(F18.7,FI8.8,F18.9)
31
. ostre zatrucie i używanie szkodliwe (F19.0,F19.1)
32
Zespól uzależnienia i zespól abstynencyjny (F19 .2,F19.3) 33
~burzenia psychotyczne (FI 9.4 , FI9.5, FI9.6)
34
~e(F19 . 7,F19 . 8,F19 . 9)
35
Używanie alkoholu (FI O)
36
iUżywanie tytoniu (F17)
37
Inne zaburzenia psychiczne
38
Obserwacje stanu psychicznego, rozpoznania nie ustalone, bez zaburtcń
psychicznych i rozpoznania niepsychiattvczne
PodpISy na strome pierwszeJ.
s:O
Załącznik nr 11
MINISTERSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOLECZNEJ
CENTRUM ORGANIZACJI I EKONOMIKI OCHRONY ZDROWIA
-o
O
Adr""at
tel. 83 J.34.73
iii
M7.,..18
ROCZNE
sprawozdanie o leczonych z powodu chorób
ukladu krążenia
1.3 rok 199 .. .
..,Z
00-238 Warszawa III.DllIga 38/40
Num.r id<nt)1ikac)jny REGON
Nsz\\'a jednostki sprawozdawczej
:::l
;:j
O
..,
~
-...J
CO
Przeslać/pm!ka7..ać w tenninie
po okresie sprawozdawczym
dni
Imię, nazwisko i telefon osoby,
która spOl-/ądzil3 sprawozdanie
Pieczątka imienn3 i podpis osoby dzi3łającej IV imieniu
(miejscowość i data)
sprawo7dawc~"
Objaśnienia.
Sprawozdanie sporząd71.ją powdnic kardiologiC7nc, intcmistyclllC luh ogólnc ujmując w nim pacjcntów zc'schorzcniami ukladu krążenia leczonych tylko w jednej z tych pomdni. W sprawozd.lIliu nic należy ujmo\\'ać osóh
skicrowwl\'~h wvlą~znie na konsultację . I'omdnic k:mliologic/ne luh intemistyczne pelniqce role poradni konsultacyjnych nic spor/.ądzają sprawozdania na fOTIll .MZ-18. Podstawą do sPOrtlld7.c nia sprawozd.lIlia jest kartoteka
1~70nvch na ~horoby ukladu krążcnia w poradni kardiologic711cj, intcrnistyc/nej i ogólnej na form. MzlPom-6 "Karta kontroli zgloszenia w poradni" luh foml. Mz/Lp-13 "Karta bad.'lil okres()\wch w 7lUdad.1ch przemysiowej
slużh" 7.dro\\la." Rubryka 1 - ohejmuje chorych leczonvch na wszystkie chorohy ukladu krążenia. D:Ule w wicrs71l 06 powinny być mniejsze lub równe d.lIlym \V "iers71l OI. Ta S:Ul13 7.lIeżność dotyczy pod7.ialu wedlug \\ icku.
W prl\l)adku występowania kilku choróh ukladu krążenia u jedncgo pacjenta, należy wyhrać rozpoznanie zasadniczc.
Z rubryki Ol
\V\"ZCl~l!Ó In ien ie
Ogółem
Ol
3:'-.:1-1
02
...s
145-54
03
~
E.~
:':i-64
04
(,:, i \\ięccj
O:'
,::. ~
~
osohv
m '/c/Ynli Illlllil's7.kalc
~
.
I
.
na \\'SI
02
()O
.eczcni ogó1em
WcdJug rozpoznania zasadniczcgo
O~
I
choroha
ostra
prl.cwlekla
chor?ha
choroha
choroba
nndclsmc- niedokmlcn
rcumatyczna rcum:.t"C7.l1a mowa II o- nu s<:n.:a
100-im
105-i09
[15
120-[25
04
05
06
07
wtvm
o,1ry
7l1\\',,1
S<.-'fca 121
zawttl sCrCtł
OS
09
prlchyty
Inne
choroby
S<.'fca
130-152
I
wt,m
chorohy
7l1burl.en~1
naczyń
rytmu serca mÓ7.gowych
160-169
147-149
[25.2
lO
II
12
chorohv tętnic ,
I I~
[70-179
pozos".le nic
\wmit..'nionc
chorohv ukladu
kqżcnia 12(,-[28
IKO-I'J9
13
14
"odpi .. y
"a ,t('oni,' pi"I·WSl,'j.
tętniczck
i naczyń
wloso\V~t"ch
. \\ ier"" OI pr""pada na 0(,
C'czoll~'l'h po Taz picrwsz~
...:=
..:;
'J
.:::'
3:'-.:14
07
-l:i-:i-l
lOK
:':i-(,..j
Im
' ()S i \\i\=l'Cj
110
-o
O
!'I
-...J
~
CO
-
2132 -
Załącznik nr 12
MINISTERSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOLECZNEJ
CENTRUM ORGANIZACJI I EKONOMIKI OCHRONY ZDROWIA
u\. Długa 38/40. 00-238 Warszawa
Nazwa i adn:sjcdnostki sprawozdawczej
Adresat
l\lZ... 2-ł
ROCZNE
sprawozdanie o ambulatoryjnym dokonywaniu
przerywania ciąży
za rok 199 ..r.
Numer identyfikacyjny REGO!\
PrLekazać/Wyslać w terminie ... . dni
po okresie sprawozdawczym
DzialI. Dane o2ólne
Rodzaj zakladu J
l. Publiczny zaklad opieki zdrowotnej
2. Niepubliczny zakład opieki zdrowotn~j
3. Gabinet prywatny
Imię, nazwisko i telefon osoby,
która sporządzila sprawozdanie
Pieczątka imienna i podpis osoby
dzialającej w imieniu sprawozdawcy
(miejscowość i data)
D·
Zła 12 L·łCZ b a wyJk onanvc h prLcrwan Cłązy
Liczba dokonanych zabiegów prLerwania
Wyszczególnienie
ciąży
I
O
1
Ogólem
w tym
z powodu czynu zabronionego
2
z powodów socjalnych
3
Podpisy na stronic picn\"Szcj
Objaśnienia do dzialu 2
W wierszu l wykazać ogólną liczbę wykonanych przerwań ciąży . W wierszu 2 wykazać liczbę przer.vań ciąży powstałych w wyniku czynu
zabronionego Art. 4a ust. l pk1 3 Ustav,'Y z dnia 7stycznia 1993 r o planowaniu rodziny, ochronie plodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności
przer}'wania ciąży lIkU. Nr 17 poz.78 ,z 1995 r Nr 66 poz. 334 i z 1996 r. Nr 139 poz 646/. W wierszu 3 wykazać liczbę przemań c iąży
dokonanych z powodu ciężkich warunków życiowych lub trudnej sytuacji osobistej kobiety Art.4a ust. l pkt 4 wlw ustawy.
l
Właściwe podkreślić
-
2133 -
Załącznik nr 13
~IINISTI ': RSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOI.H.:z~TJ
<'TNTRI IM OIWANIZACJlI FKONOMIKI O{"( IIWNY ZI>IWWIA
ul. I>llIca )X '-lO. O()-2JK Wars/a\\ a
~;"" a i a,lr\..'S j\!Jnns1ki SPf;l\\U/.tl."h':l...:j
,\dr"",,1
~1I,..2(,
(WC/NI '
sprawozdani.: stacji vcslll,łu) radillfotograliClJ\l:j
za rok . (l)'J .. r.
:-;um"r iJ"nlyłik""yjn~' RHi():-'
PI-lekazaćM\słać w ten1linic 7 dlll p,'
okn.:si.: sprawo/.dawczylll
łmi<;, nazwisko i tcłdi.ln osoby,
kll'lra SPol7.:ldziła sprawozdanie
Pieczątka imienna i podpis osnh\
(miejscowość i data)
działającej w imieniu sprawo7.da\\·c\
Dzial l. Ihialalllość.
Rodzaj badania
Wykonano badail ogókm
Stwierdzono w radiorotllgratnach
zmiany w płucach
()
1
2
Razcm wykonano badałl
badania
katastralne
I
osób zmnieszkałych w mieście
2
osób zamics7..kalych na wsi
3
z tego
hadania wedlug gnlp
4
in Ile badania radiolotogralic711e
:'i
Ihial 2. Al'arah ra d'10 ~oto~ra liIcznc.
Liczba
Wyszczególnienie
O
stale
Aparaty
radiol<.ltograficzne
ambulanse łącznie z aparatami
przewoźnymi
wykonanych badań
aparatów
stan w dniu 31.12
(7.. nlhryki l działu I)
1
2
dni przesll'ju
~
.'
I
2
l'r0'stawki radiol(.)tograficznc do aparatów stalych
3
Razem
Podpisy na stronic pinwszl'.i
-
2134 -
Załącznik nr 14
MINISTl'RSTWO ZDROWIA I OI'IIXI SI'OI.ECZNJ-:J
CENTR UM ORGANIZAClI I EKONOM IKI OCHRONY ZDROWIA
Id : ] L.' . l.73
l\JZ-29A
OO-23X Wars,O'ma ul.D luc:I JX /-ltl
R~)I;/Jl~ sprawn/.dani...
/ u/J;I!ahlo;;"':l szpilala oglllnq~\)
l :.anatl 'num ka...:ni:l g.11lz1i...:~· l ...:hon")h piu...
nrllk l 'JY
\\')sła.;" I..:nl1llli.;
I Kod rcsortow~' Jl.!unostki lJrganizac~jn.. :.i (lI
'hisl t J)anc o~olne
I. Typ pl:'n.:t'mki OJ
I, Szp ital
2. Oddział szpi talny
3. Zatnicjsco\\"'f oddział szpitalny (lilia szpitala)
4. Sanatorium kczcnia grużlicy i chorób płuc
po;rjomu)
I II I I I I . I I
:I. Nauzurowall~ · pr/.~z o)
2. Rod/';Ij s/.pilala"/
!. pl-':l:m)'sJowy (gumiczy. POI10\\)') llgólny i sp..;...:j :Jłl st~ ' ;;:tJly
l . Mm . ZdrowiOJ i Opi~ k i Spd":":/J1":J
2. Wojewod~
3. Gmin\!, związek 1l1i\!~' g.mi!Uly tz\\'iązek k~1IlllU1:Jllly)
4. iune
.:l. FOIm3 fin::msowania l )
I . Jednostka bud.b;tu",a
1. zaklad budżetowy
3. zaklad s::.mofinans ując)'
4 . innI.!
2. sp...:cjalisIYcZIl)" (ZOZ l samodzielny) hcz pm:myslo\\cgo
3. pozostaJe (ZOZ j samudzidn.. : ) ogól n...
4, woj ewódzki (zc::ipolony i spccjatist)'L:lIly)
5. kliniczny
6. instytutu nauko\\"l..)·bad awcz~go
7. \\"oj~\\"ódzkiej st3~.ii pogotowia
8. inny
Uzial-ł . Ihialalność różnYCh form o )icki dzienne·
l}1.ial 2. Ibiahlln ość.
Wvszczególnienie
Ogólem
Oddziały
Rodzaj opieki
slan w dniu 3 1.12
LI.!~ZI:ni
Osobodm
leczenia
n
Osobodni osób lowar'-"s~c\'ch
Pośr~dllia opieka psychintn'Ci'lli\
Osob... nic prL',.j~te do szpitala
Sekc ·c \\,,·konane w s7.Pitalu o~ólcm
Nocna
I zmarlych w szpitalu
I noworodków
w tym
. .111111<>"]..1\;""
' I'r~""'I_Ja""/ym
x
ŚrodowiskO\vil
x
W basteJach
DzialJ. Działalność oddziału polożniczo-einekoloe:icznceo
Oddziałv d7iewlc oj!órnc
Diaguost\"Ci'll\
Wyszczególnienie
Chemioterapi i
Zabiegowy
Pm.·icto porodów ogółem
w tym od kobil!l ze wsi
Hos·
do ... 99 gramów oJ
NoworOOki
żywo urodzone
o masie
piC.1
I dzjenne
I całodobowe
ol!
W11
f.5:::0~0::..9~9:.::9~
grra~m~ó~,,:...
' -------l....::;'-lf-----ł
10
11 000.1499 ",.mów
II
1500·1 999 gramów
2000·2.:199 gramów
-+=-+_ _
2500-3999 uran,::16:o;w'-_____
Dział 5. Dodatkowe dane o zat rudnieni u (stan w dniu 31.12).
W~ · s.zczególn il'n ie
7.atrudnieni
ogółem
4000 gramów i wi!;cc·
W tym
w nicpclnym
wYmiart.:c
do 499 IZramów bI
500· 999 ~ramów
r
+-'-=-+___-1
martwo urodzone lO",0,,0-;.:1.::.4:..99:..'gT
= 'am=ó"::.'_ _ _ _ _
o masie
1500·1 999 gramów
urodzeniowej
2000-2499
Lckan-c stażvści
Picl\!~mjarki stażystki
POIOŻllC staż"stki
Kapelani szpitalni
2500·3999
I>zia ł 6. D,· żun- IckarJ.\'
4000 gramów i więcc '
WYSzczl.!gólnicnie
do 499 wamów bI
Liczba dyżurów
1000-1499
Zmarło noworodków
( żywo urodzonych)
o masie w\xUeniowcj
Liczba godzin
opłaconych
500-999
II
Ogóh:m
1500· 1999
w tym na zleccuie
2000-2499
2500·3999
I2
Dział 7. Działalność pracowni cvlodiagnoshki
4000 !!ramów i wi ·oc·
W\'szcególnienie
Ogółem
Poronienia samoistne (do 22 tygodnia ciąty) razem
w tym
I poprzednio leczone fannakolQ!!..ic711ie
I poronienia w tol-u
Pracownie · stan w dniu 31XII
Kobiety zbadanc e}10logicznie
resztki po poronieniu
\\· tym
ze stwierdzoną grupą
lp!łronienia sepIJ'czne
Li~zba powilJań po przebytych poronicnia~h z uszkodzeniem llilIZądów
łcimwcb
ogółem
przerwań
Cl~·
l IV
Kobicty zbadane c)104onnonalnic
Cic;:cia ccsal1ikic
Dokonano
1 111
a) właściwc podkreś lić b) dane tylko do Uiytku wc\\·nąu·LJlcgo (nie prLI.!:a1aCZOne do publikacji)
c) podać l icz~ hOSldi d) pod:1ć łącznic dane dotyczące hospicjów dzicnnych, oraz opieki
z powodu zag.ro;lcnia życ ia lub zdrowia matki
hospicyjnej Jomowej
\\" tym f-,:.;.v..:;"",'Vll",ik"'u=ba"d"an::..
'L,,,
plr"'cn:::a"'ta"'ln"'v-"ch::.-._ _ _ _ _I-""-1f-___-l
w \\'yniku czynu zabronionego
Z po\,,·odu ci
Hospicjum jest Lakładem opieki zdrowotnej sprawującym widoJyscy p linarną opic.:kę : m edy czn ą.
psychologiczną, duc hową i społeczną nad choJ)"mi znajdującymi się w terminalnym okrcsil.! choroby,
uraz apick.; nad rodzinami chorych. Ccłem hospicyjncj opieki jest wnożliwicnie choremu godnego
prle żyei o tcnninalncgo okr(,!su choroby poprLcz leczenie objawo\lie, pielęgn acj~ oruz to,,,'an:yszenil.!
chorl!mu i jego rodzime \\' trudnej drodze cierpienia, jaką wspólnie prLcchodzą.
Dzi:1 lalnoSć hospicyjna może być prowadzona \\' naslt;:pujących form ach organizac)jnych
• ośrodek (oddział) hospicyjny dzienny,
• osrodek hospicyjny stacjonarny (oddzia ł hospic)"jny szpitalny, samodzielne hospicjum),
· hospicyj ny zespoi opieki domo\\"(,!j
ilich warunków ż....ciowwh matki
ZgOD)' kobiet w okresie cią1:)', porodu i połogu
Noworodki pozostawione w szpitalu nic ze względów zdro\',·otnych
Imi~ , nazwisko i tdefon osoby,
która sporLądz.ila sprawozdanie
( mić:jscowos0 i dat,:] )
PIeczątka imierma i podpis osob~
działaj ąccj w imieniu spra wozda\\ c~ ·
-
2135 -
Poz. 748
l>:t.ia l R :/'.a1 r1I1.Jn ic nit.', Ib i l{1ł oriłZ zma rli \\" olldzia llu\" s/.()it alnn h.
I..:kaoc cl. )
zalnltlnicni nam::zn:idc
akatk,nicc,
Kc)!.! ; n:l7.Wll oddzia łu
(knlllorki ofs;,ni7:\cyjnej)
lic7.ha
go~b:in~
opl"cl\Oc glxl7in~' pdntl
i lliepdru)7.atn.ldnion~·ch
I'id,,:gn;arki pulo):ne
l.a~~I~II~~~:nc
w t~n~~l\cicłn\"!n
eop!;u•.'OrlC ~~;I~~'i~~~~ ; niq'chlf!
SrlXhl;~ lir.::tJ\lI
I.ói.kot!n;
IM',ck
n i CCZ\1Ul..!
l7.eC7.~·:~ istych
z powodu
remontu
(,hor/~'
I.otbszpitala
ogolncgo
IUjoslcrpnion.
7.marll
klinikom stan
w dniu 31.\2"
stan I\" dniu 31 . 1:!
r- ______________________~n~"~·~~.~ó,~'_r~"p~II,"~ro~"~"_r------------_r------_;r---------t_----------------_+-------+------_r--------~----~
10
11
OGÓLE:..t \\' s7.pil:tlu
\\" tvm nil oddzia !ndl ~tociona m\'dl
su;"a IV J-JR)
Inlemi~tyc7n~'
.
.
noJO
K<lrd;o]ogicmy n060,fl062
!nlU1s~wncg(l nad1.onl kardiologicmego
B061
GlI$trolo!!iczny B030·BOn
Ilcmlllologicroy 8040,B041
>;crrologic;m~' 13070.13071
Rcumatologie1l1Y nO~O . DORI
inny wewnl;1rm)'
lO
8020.11050.B090,13555
Chimrgicmy ogólnr 3400
II
ChimrgiC7nY dziecięcy 8 4 10
12
VO'Izowo-ortopodyemy
13
3460J3530,BS31,059O,8591
:-.!curodlirurgicmy B490
14
Kardiochirurgicmy 0480·13482
15
Urologiem y 13600,8601
16
Chirurgii s7..czękowej 8450
17
inne dlirurgicme 8420,8430,B431,
13440. BSOO,8520.BS70,BS80
18
DziecięcyBl20,B121
19
Poło?J1iez~.. D5S1.BSS3,8S54,8550
20
Ginekologicm}' 8552,8554
21
Pruwleklc dlol')'dl 8130,B139
22
Geriatrycmy 8140
23
GnI7.licy i dlorób pluc 8 150,8151
24
Neurologicmy 8 160·8162
25
Onkologiczny 8180.8184
26
Rehabilitacyjny BI90·B I92,BI99
27
Sk6mo-w(2lerologicmy D200·BlOJ
28
Zaklliny 8230· 82Jl
29
Dziecięcy obserwacyjno-7.akaźny 8232
30
lnt(2ls}'Wnej opieki medycznej
31
84703471
Okulist)'cmy 8510,85 11
32
Otol')Tlolaryngologicmy 8540,8541
33
Psyc:f1iatrJC2n~' B700·8709,8720,8721 ,
34
8730·B740
Odwykowy 8710·8712
35
Uzalemień lekowyc:f1 871J,8714
36
inne B100,BlOl,8110,B171,821O,
8220.82408290.8291.85608690
37
WCZCŚT\iaków i noworodków B 170
38
(noonotologi)
Patologii noworodków i wczd;nillhiw
39
Dl7l
Stacja dializ BR80
40
Izha przyjęć 3830
41
fi
fi
-
42
...B_IO_k.;.P"
_'_od_"_W,Y_B8_2_0 ___________ii-_t------_r----_t------------___i--------_r---------t------------------Ib; ~:::i:;:~:;;:ami udostwniCln)mi klinikom
Blok operaC)jny D8l0
43
ci wypemiają tylko te s7:pitllle finansowane z hud;ł:ctu
I---i-i-i-----------___i--_t-------t-----_t------------___i--------_r---------t------------------łt ermowego, które udostwniają 16th kJinikom
Pracownie dia~ost}'e1ne i anll lityC2ne
44
/ suma wierszy 3.37
ł'C.,0~0!.:1-C"'4"'9T_------------___i--_t------t_----_t------------___i--------t_---------t-------------0
____t;/ ląC7l1ie z izbą przyjęć
i o ile stacja posiada łófu rzeczywiste
dzienna
45
~
~
Objaśnienia do działu 8.
46
Op"łacone godziny pemo i ni~o 7..atrudnionych (rob
..'-',od
-m-"i-'k-0'-" - - - - - - - t -- +-------!------+-------------t---------!----------+----------------___i1;2,;3,7) nalety wykazywać w wienzach odpowiadają~'dl
~ ;2
~-------------+--+------I-----_r------------_+--------t_--------_r----------------_ł,~;;;;:::~~~~i=s7r:~~:::r:~::~kt~c:;dl
~ ~"
47
w hosteJach
48
jednostk2lch organizaeyjnydl nit wymicniooe powinim hyć
p'-'''-t_------------___i--_t------t_----_t------------___i---------t----------t--------------- -- ;wykaz,any tylko w wierszu 01 (ogółem w szpitalu)
diafJlostvc1l1\'
49
d1cmiolcrapj j
7.abiel'!,owv
51
hO!ąlic;um
D,,"t' dod" tkowr.
1. Liczba oddziałów neonatologiC'lll~·ch (\\'cze~niakó\\' i noworodków) . "
-
2136-
Załącznik nr 15
MINISTERSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ
CENTRUM ORGANlZACn I EKONOMIKI OCHRONY ZDROWIA
ul. Długa 38/40 00-238 Warszawa
Adre5at
MZ-JO
Nazw. i adr... jednostki sprawozdawczej
ROCZNE
sprawozdanie zakładu psychiatrycznej opieki
stacjonarnej
za rok 199 .. r.
Numer identyfiklcyjny !tEGON
Pr7.ekaznćlWyslać w terminie 7 dni po
okresie sprawozdawczym
I
.
Kod resortowy zakładu opieki zdrowotnej
IIIIII
DzialI Dane 02~ól ne
I. Lokallouja
gmma ... ........ ......... .. ... ... ......... ..
wojowód7.two ...... ... .. .. .. ... ......... .... ........... .... ......... .
I. Szpital dla nerwowo i psychicznie chorych
2. O~rodek leC7.cnia odwykowego
3. Ośrodek rehabilitac~jny dla narkomanów (takt..e MONi\R)
4. Sanatorium dla nerwowo chorych (dorosłych)
5. Sanatorium neuropsychiatrii dziecięcej
2. Rodzaj zakładu a\
I . Budi.et ccntralny
2. Budżet terenowy
3. Inne
3. lródło finansowania a\
4. Forma finansowania a\
I. Zllklad bud.7.etowy
2. Jednostka Budżetowa
3. 1111\0 forma
Dzlal 2. Niektóre dane dotycz'Ice hazy ~t8cjonarnej
Średnia liczba
LM',ka - stan w dniu 31 X II
lóż.ck
Wy~/.c7cl!r')lnjenjc
()
etatuwe
r/.eczywiste
rzeczywistych
I
2
3
LM.kodni
nieczynne
z powodu
remontu
I.eci'cni h\
()sohodni
Ieczenill
4
~
(i
II
Ogókm
Dz"la13 Persone Id'llnśl
ZI8 a o. c po d ~t8\'1'OWCJ
Zatrudnieni - stan w dniu 31 XII c\
Wyszczególnienie
O
Lekarze ogólem
w tym
psychiatrzy
ogólem
w tym na pełnym etacie
I
2
Oplacone godziny pełno
i niepelnozatI1lJnionych w ciągu [tIku
3
Ol
specjaliki I stopnia
02
specj aliści II stopnia
03
Psycholodzy
04
Pielęgniarki
05
PraCQwuicy socjalni
06
a/ wlaściwe podkreślić. blhez ruchu międzyoddzjalowego . c\ wykazać tylko osoby pracujące w bezpośrednim kontakcie z pllcjentem. Be7
osób pl7.Cbywających na urlopach wychowawczych, bezpłatnych oraz osób powołanych do pełnienia służhy wojskowej .
Imię. nazwisko i telefon osoby.
która sporząd7jla sprawozdanie
(miejscowość i data)
Pieczątka imienna i podpis osoby
dzjalając ej w imieniu sprawozdawcy
~
O
:J
___ w
--
--
_.. --_ .. --_ ..
;=t
-_ ................ . .......... ...
,_
Kod
Nazwa oddziału
identytikacyjnv
O
Ol
O
...,
_~
Łózka
Łózkodni
rz.cc~\vistl!
mc:c~'lUlC
SrL-Jnia
liczba lózek
stan w dniu
rzC:CZ\\\;slych
31XII
02
03
z powoJu
remontu
04
Lc:k:u-ze stan w dniu 3 IXII
L...-czcni
Osobodni
leczenia
ogółem
05
06
07
w tym pełno-
zatrudnieni
08
"'1J
O
Opłacone godziny pełno
00Co
i niepełnozatrudnionych
lekarze
pielęgniarki
psycholodzy
Z
...,
-...J
00
09
lO
11
Ol
02
03
04
05
N
06
-"
W
-...J
07
08
09
10
11
12
13
14
"'1J
O
!"
-...J
~
-
2138-
-~
o-
o
00
o
ł'-
o
8
.,...
o
Ó
M
o
N
o
-o
~
o
~
....
ł'-
~
o....
o
M
....
M
M
M
t'l
M
'Ił
M
VI
M
\O
M
ł'-
M
~ .
o-
M
o
M
-
2139 -
POZ. 748
OBJAŚNIENIA
Za prawidłowe sporządzenie sprawozdania rocznego odpowiada kierownik sekcji dokumentacji chorych.
Resortowy kod zakładu i kod identyfikacyjny oddziału - są to kody nadane podczas rejestracji zakładu opieki
zdrowotnej zgodnie z instrukcją MZiOS z sierpnia 1992 r.
Psychiatryczny Zespół Opieki Zdrowotnej wypełnia formularze Mz-30 dla każdego zakładu wchodzącego
w skład Zespołu .
Podstawę wypełnienia działów 2-go i 4-tego stanowią zestawienia dzienne oddziału (MzJSzp-l) oraz dziennik
ruchu chorych oddziału (MzJSzp-3). Informacje dotyczące kadr zobowiązana jest dostarczyć odpowiednia komórka
zakładu .
Lożko etatowe - jest to norma powierzchni 6 m przypadających na 1 łóżko w salach dla chorych (np.szpital,
którego powierzchnia sal dla chorych wynosi 1800 m liczy 300 łóżek etatowych.
Lożko ruczywiste - jest to łóżko umieszczone na stałe w sali chorych z pełnym wyposażeniem, zaopatrzone
w pościel i zajęte przez chorego lub gotowe do jego przyjęcia.
Do łóżek rzeczywistych wlicza się również łóżka czasowo nieczynne z powodu remontu, jeżeli znajdowały się one
w planie rocznym.
Do łóżek rzeczywistych nie wlicza się łóżek wyłączonych z eksploatacji z powodu remontu trwającego dłużej niż
jeden rok kalendarzowy.
Do łóżek rzeczywistych nie wlicza się także łóżek czasowo dostawionych w okresach krótszych niż jeden rok.
Średnią liczbę lóżek rzeczywistych oblicza się dodając liczby łóżek rzeczywistych według stanu na koniec
poszczególnych miesięcy w okresie sprawozdawczym i dzieląc otrzymaną sumę przez liczbę miesięcy w danym
okresie (w roku przez 12).
Liczba "lóżkodni" nieczynnych z powodu remontu_stanowi sumę dni wyłączenia i użytkowania łóżek
rzeczywistych z powodu remontu w ciągu roku sprawozdawczego.
Liczba leczonych w okresie sprawozdawczym równa jest sumie liczby chorych według stanu na poclatku
okresu sprawozdawczego (równej liczbie chorych przebywających w zakładzie (oddziale) w ostatnim dniu okr\;~su
poprzedzającego okres sprawozdawczy) oraz liczby chorych przyjętych do zakładu (oddziału) w okresie
sprawozdawczym.
Uwala! W dziale 2-gim w liczbie ogółem w zakładzie nie uwzględnia się ruchu międzyoddziałowego,
natomiast w dziale 4 ruch oddziałowy musi być uwzględniony.
.
Liczba osobodni leczenia stanowi sumę li.czby dni pobytu wszystkich chorych w okresie sprawozdawczym
z tym, że dzień przyjęcia i dzień wypisania liczy się jako jeden
dzień pobytu.
W dziale 4 powinny być wykazane wszystkie oddziały opieki całodobowej oraz placówki opieki pośredniej
(oddziały dzienne, oddziały leczenia środowiskowego, hostele itp.) posiadające łóżka (miejsca) dla chorych.
W rubryce 2 działu 4 naJeży wpisać potoczną, ogólnie przyjętą nazwę oddziału (np"IB", "F4", "Odwykowy",
"Opieka domowa", "Dzienny" itp.).
W rubryce 3 działu 4 należy wpisać 6-znakowy resortowy kod identyfikacyjny oddziału nadany w wyniku
rejestracji zakładu .
W przypadku oddziałów psychiatrycznej opieki pośredniej (oddziały dzienne, hostele itp.) w kolumnie "liczba
łóżek" należy wpisać odpowiednią liczbę miejsc pozostającą w dyspozycji danej komórki.
Uwaga! W przypadku oddziałów opieki środowiskowej w kolumnie tej należy wstawić "X" .
-
2140-
Załącznik nr 16
MINISTERSTWO mROWIA I OPIEKI SPOLECZNEJ
CENTRUM ORGANIZACJI I EKONOMIKI OCHRONY ZDROWIA
ul. Długa 38/40, 00-238 Warszawa
Nazwa i adres jednrnrtki sprawozdawczej
Adresat
Instytut Medycyny Pracy
w L0d7i
MZ-35A
ROCZNE
sprawozdanie wojewódzkiego ośrodka medycyny
pracy za rok.199 ..
Numer identyfikacyjny REGON
Przekazać/Wysłać w terminie ...... dni
po okresie ~awozdawczym
00-000
Kod pocztowy
................... .............................. .................. ......................................................... ...........................
DO
kod woj .
miejscowość, ulica, nr telefonu
Objaśnienia
Sprawozdanie MZ-35 składa się z dwóch części. Część pierwsza dotyczy zatrudnienia i działalności wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, zaś druga,
dzialalności lekarza przeprowadzającego badania profilaktyczne pracowników. Wojewódzki ośrodek medycyny pracy przesyła część drugą sprawozdania
wszystkim (łą:znie z zatrudnionymi w WOMP) lekarzom przeprowadzającym badania profilaktyczne wg rejestru prowadzonego w WOMP, a następnie, po
~u i odesłaniu prze:l lekarzy, sporządza opracowanie zbiorcze dla całego województwa. Część pierwszą sprawozdania i zbiorczo część drugą WOMP
pm:syła do łnstytuJu Medycyny Pracy w Łodzi.
CZĘŚĆ PIERWSZA - DZIALALNOŚĆ WOJEWÓDZKIEGO OŚRODKA MEDYCYNY PRACY
. k a d ry me dlyczneJ. I stan w d mu
. 3112/
D·
:tUl11 Z atru d·
meme
Wyszczególnienie
ogółem
w tym
pe1nozatrudnionych
O
l
2
Lekarze razem
w tym
01
przeprowadzający badania profilaktyczne
02
konsultanci
03
z tego
w poradni chorób zawodowych
04
w poradni dla młodocianych
05
zatrudnieni w pracowniach diagnostycznych
06
Lekarze zarejestrowani i objęci nadzorem WOMP
07
Lekarze dentyści
08
Inni pracownicy z wyższym wykształceniem
09
w tym
10
psycholodzy
Średni personel medyczny
w tym
11
pielęgniarki i połOine
12
łaboranci i technicy medyczni
ł3
Dzial2. Baza
W wierszu l wpisać liczbę jednostek podstawowych służby medycyny pracy zarejestrowanych w WOMP. Przez jednostkę podstawową rozumie się
publiczny zakład opieki zdrowotnej tworzony i utrzymywany w celu sprawowania prof!laktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami,
zakład opieki zdrowotnej tworzony i utrzymywany prze:l pracodawców i inne podmioty, jeżeli profilaktyczna opieka zdrowotna nad pracującymi jest jego
zadaniem staJutowyrn,
- lekart.a praktykującego indywidualnie, upra\\-lJ..ionego do przeprowadzania badań prof!laktycznych pracowników.
W wierszu 2 należy wpisać liczbę spo!7.ądzonych sprawozdań indywidualnych lekarzy prz.eprowadzających badania profilaktyczne pracowników. Liczba ta
powinna równać się liczbie sprawozdań indywidualnych.
-
Liczba zarejestrowanych jednostek podstawowych
l
Liczba jednostek sporządzających część II sprawozdania
-
2141 -
Dział 3. Działadność konsultacyjna.
W poszczególnych wierszach wpisać liczbę osób ptzyjc;tych w ciągu okresu spmwozdawczego
Wys7.czeg6lnienic
Liczba osób
O
I
Przyjęci w ramach badań konsultacyjnych
l
w tym
w poradniach
chorób zawodowych
2
dla młodociany ch
3
specj ali stycznych
4
Przyjęci w pracowniach diagnostycznych
5
Hospitalizowani na oddzialach szpitalnych
6
w tym z powodu patologii zawodowych
7
Objęci ambulatOl)'jną rehabilitacją leczniczą w związku ze stwierdzoną patologią
8
zawodową
Dział 4. Pozostała dzialalność
W poszczególnych pozycjach na podstawie dokumentacji /rejestr odwołań, księgi przeprowadzonych kontroli, dokumentacji szkoleń / iWliejącej w WOMP
wpisać odpowiednie elementy działalności prowadzonej w ciągu okresu spmwozdawczego.
Wys7.czególnienic
Ogó1cm
O
I
Liczba rozpatrzonych odwolań od orzeczeń wydanych przez jednostki podstawowe
w tym rozpatrzonych pozytywnie
I
2
Liczba przeprowadzonych kontroli w jednostkach podstawo\\)'ch
3
w tym liczha stwierdzonych uchybień , zakończony ch wydaniem wniosk:u
4
Liczba osób objętych szkoleniem podyplomowym w zakresie medycyny pracy
5
Imię, nazwisko i telefon osoby,
która sporządziła sprawozdanie
(miejscowość i data)
Pieczątka imienna i podpis osoby
dział ającej w imieniu sprawozdawcy
-
2142 -
POZ. 748
I\IZ-35A Roczne sprawozdanie z dzialallności wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy
CZĘś(: DRUGA - DZL\I..ALNOŚ(: LEK<\.RZA PRZEPROWA))ZAJ,\CEGO BADA~L\
PROFII.AKTI'CZNE PRACOWNIKÓW
Nazwisko i imit;: lekar.'ll
DD 000 000 00000
(symbole cyfrowe i literowe z piecZt;:Ci lekarza)
Micjsce wykonywania badań profilaktycznych .. ....... ................ ............... .. .. .. ... .. ... .... .. .. .... ..
DO "
(nazwa jednostki)
(kod jednostki)
Adres
DO - ODO
DO
miejscowość, ulica, nr telefonu
kod woj .
al wykaz kodów jednostek medycyny pracy
WOMP - Ol
publiczny zakład opieki zdrowotnej - 02
prak,1yka prywatna - 04
inne - 05
niepubliczny zakład opieki zdrowotncj - 03
, k'I z d rowotnej napracowm
)) zla
' 15050b V Wspo' Id'
'kaml/stan w d mu
' 3112/
ZUII ające w rea raacjl pro tilkt
I a lycznej 0llle
d
Wyszczególnienie
Liczba osób
O
l
Ogółcm
z tego
l
pielęgniarki
2
sekretarki medyczne
3
WllI
4
Dzial 6, Objęci opieką profilaktyczną (stan w dniu 31.XII)
Z rub. 3 liczba
prac~jących
w tym
L.p.
Numer identyfikacyjny REGON
zakładu pracy
O
l
Kod klasy
EKD
2
Liczba
pracowników
ogólem
3
w warunkach
kobiet
4
młodo-
cianych
5
narażenia
Liczba
pracowników,
u ktÓlych
stwierdzono
chorobę
ucią7Jiwych
zawodowe
go
zawodową
6
7
8
Inne osoby objęte opieką ogółem
pobierający nankę
E. ograniczenia
wykonujący pracę w ramach
~
wolności
na własny wuiosek
I
2143 -
.
D'
ZUl17. C,zynne pora d mctwo
POZ. 749
Dzial 8. Dzialalność or.tecznicza
Objęcie czynnym
poradnictwem
Wyszczególnienie
/kod rozpoznania wg ICD-101
Podać licz~ wydanych w ciągu okresu sprawozdawczego orzecz.cń na
JOdstawie "Rciestru \~ydanych zaświadczeń"
O
1
2
Liczba
Wyszcz.cgólnienie
liczba osób
stan na
liczba porad
31.12
orleczeń
O
1
Ogólna liczba wydanych orzeczeń
l
Ogółem
01
o utracie przez pracownika zdolności do
wykonywania dotychczasowej pracy
Choroba zawodowa
02
Niedokrwienna choroba serca
120-125
o konieczności przeniesienia pracownika
do innej pracy z przyczyn zdrowotnych
03
o szkodliwym wpływie wykonywanej pracy
4
na zdrowie kobietyw ciąży
Choroba nadciśnieniowa 110-115 04
05
Niedokrwistość D50-D64
06
Przewlekły nieżyt oskrzeli,
dychawica oskrzelowa J40-J47
o
en o zagrożeniu zdrowia młodocianego
N
07
3
5
B
Inne przewlekłe choroby układu
krążenia 100-109,126-128
2
O brakll przeciwwskazań do wykonywania
pracy na określonym stanowisku
6
o podejrzeniu choroby zawodowcj
7
o niezdolności do pracy z powodu wypadku
8
przy pracy lub choroby zawodowej
Choroba wrzodowa K25-K28
08
Inne przewlekłe choroby układu
trawiennego K29-K92
09
Choroby obwodowego układu
nerwowego G50-G72
10
Choroby układu mięśniowokostnego MOO-M99
II
Gruźlica AI5-AI9, B90
12
Badania wstępne
I
Choroby tarczycy EOO-E07
13
Badania okresowe
2
Cukrzyca EIO-EI4
14
Badania kontrolne
3
Inne
15
9
mne
Dzial 9. Osoby zbadane profilaktycznie iw okresie sprawozdawczymi
DziallO. Pozostała działalność profilaktyczna.
Rodzaj badania
Liczba osób zbadanych
O
1
1/
J eżelilk
Ok' mne
'
r.onny działalności pro fllakty cznej° nal cżv WYk' azać je pod tabelo
e 'arz - poza badani aIDl, ceIowanyInl - prowadzi..jaktekolwte
Wyszczególnienie
Ogólem
1
O
Pracownicy objęci badaniami celowymi
I
Pracownicy poddani szczepieniom ochronnym niezbędnym ze względu na wykonywaną pracę
2
Pracownicy dla których wykonano testy ekspozycyjne
3
Pracownicy przeszkoleni w zakresie minimalizacji ryzyka zawodowego
4
Osoby monitorowane ze względu na pracę w warunkach przekroczenia normatywów higienicznych
5
Osoby, którym udzielono pierwszej pomocy medycznej
6
Wizytacje w zakładach pracy objętych opieką profJ.l.al,tyczną
7
Liczba stanowisk pracy, na których występuje przekroczenie normatywów higienicznych
8
Liczba badań osób monitorowanych ze względu na pracę w warunkach pr.lekroczenia normatywów higienicznych
9
1/ Wf!. stanu n a J1. Xl.I.
DziałlCZródło finansowania działalności diagnostyczno-łeczniczej
odpowiednie zaznaczyć "X"
l , Srodki zakładu pracy
2, Srodki publiczne
w tym kontrak"! z dysponentem środków publicznych
Pieczątka imienna i podpis lekarza
-
2144 -
Załącznik nr 17
MINISTERSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ
CENTRUM ORGANIZACn I EKONOMIKI OCHRONY ZDROWIA
ul. DłuRa 38/40 00-238 Warszawa
Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej
Adresat
MZ-J7
ROCZNE
sprawozdanie o leczonych z powodu cukrzycy
za rok 19 ....
Numer identyfikacyjny REOON
Przekazać/Wysłać w terminie 7 dni po
okresie sprawozdawczym
Imię, nazwisko i telefon osoby,
która sporządziła sprawozdanie
Pieczątka imienna i podpis osoby
(miejscowość i data)
działaj ącej w imieniu sprawozdawcy
Objaśnienia.
Sprawozdanie sporządzają poradnie cuknycowe, intemistycme lub ogólne (sprawujące wyłącmą opiekę lekarską nad choI)tlli z rozpomaniem cuknycy)
wykazu~ w nim pacjentów w jednej z tych poradni (w poradni prowadzącej leczenie). W sprawozdaniu nie należy ujmować osób skierowanych wyłącznie
na konsultację. Poradnie diebetologicme (p.cuknycowe) lub intemistycme pełniące role poradni konsultacyjnych nie sporządzają sprawozdania na form.
MZ-35 . Podstawą do sporządzenia sprawozdania jest "Karta kontroli zgłoszenia w poradni" MZlPom-6lub form. Mz1Lp-13 "Karta badań okresowych w
zakładach przemysłowej służby zdrowia."
Z rubrvki l
Ogółem
Wyszczególnienie
(rubr.4 do 9)
Według
PllP wieku
osoby
mężczyźni
zamieszkałe
0-4
5-14
15-19
20-34
35-49
4
5
6
7
8
na wsi
l
O
Leczeni ogółem
l
w tym
leczeni insuliną
(z wiersza l)
2
Z wiersza l
przypada na
leczonych po raz
pierwszy
3
w tym
leczeni insuliną
(z wiersza 3)
4
2
3
50 lat
I więcej
Podpisy na stroDle pierwszej
s
o
::J
;::+.
Załącznik nr 18
o...
-o
o
00~
Adresat
MINISTERSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ
CENTRUM ORGANIZACJI I EKONOMIKI OCHRONY ZDROWIA. 00-238 WARSZAWA. ul. DLl JGA 38/40. Td. 31-37-11
Nr identyfikac)jny- REGON
Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej
...Z
-..J
ex>
MZ-·H
ROCZNE
sprawozdanie.. działałności poradni
zaopatrzenia ortopedycznego
za rok 199 .. .
I
Przekazać/wysłać w tenIlinie .............. dni
po okresie sprawozdawczym
I
Imi«. nazwisko i telefon osoby.
która sporządziła sprawozdanie
Picczątka imienna i podpis osoby dzialającej
(miejscowość i data)
w imieniu sprawozdawcy
N
.....
Liczba osób. które
korzystały ze świadczeń
poradni w zakresie
Rodzaj
przedmiotów
przyznania
przedmiotu
instruktażu
w okresie
sprawozdawczym
ogółem a)
w tym
odmownie
Ol
02
03
04
05
00
Ogólcm
Na nowe przedmioty
rozpatrzone
wpłynęło
nic
rozpatrzone
na nowe
przedmioty
na
naprawy
06
07
08
~
Realizacja zleceń
Wystawiono zlecenie
Wnioski ortopedyczne
Ul
średni cykł
w tym
z wadami
wykonania
na naprawy
ogółem b)
09
\O
11
wykonania
przedmiotu
w dniach
12
II
Protczy koócZ\'nv dolnej
2
ProteZ\' koócZ\'nv górnej
3
Aparaty ortopcdvcZllc
4
I
Gorsety ortopedVC711c
5
Obuwic ortoPCdYC71lC
6
R«c711e WÓlki inwalidzkic
7
I
Innc
8
I
I
a) nalcży u,,"zgl.,xhUć rozpatrzonc wnioski na nowc przcdnuoty ortopcdyczne łącznic z wluoskami pozostalynu z poprzeJn.icgo okrcsu b) mtleży uwzgł~<.hUć wszystkie Ilcccnia na nowe pr/.edmioty ortopedyczne zrealizowane bez
względu na ich datę wystawienia
Podllisy na stronie pienvszej.
-o
o
!"
-..J
~
\lO
Załącznik nr 19
I~
o
::J
;o
o..,
"'tI
O
en
~
MINISTERS1WO ZDROWIA I OPIEKI SPOLECZNEJ
CENTRUM ORGANIZACn I EKONOMIKI OCHRONY ZDROWIA
Adresat
00-238 W arS7.3W3 nl.Długa 38/40
.....
CO
~um er identyfikacyj ny REGO~
)l"azwa jcdnc~ sprawo7.dawczej
MZ-42
Roc71le sprawozdanie z dzialalności
punktu i stacji krwiodawstwa
za rok 199....
Rodzaj placówki oj
Z
1. Stacja krwiodawstwa
I
2. Punkt kmiodawstwa
Kod resortowy
\Vysłać w tenninie ... dni po okresie sprawozdawczym
Zakładu Opieki Zdrowotnej
al wl aściwe podkreślic
Tabela 1 Obrót kn' ... .
ta ·
- --- -_ ..-----Pobrano od dawców
Wyszczególnienie
honorowych
platnych
1
')
()
01
Krew pełna konserwowana - liczba jednostek
02
inna (krew hcpannizowana) w mL
r-2L Koncentrat kminek czerwonych r-2L
05
łiczba jednostek
ogółem
w tym w płvnie uzupełniaj ąc\m
Osocze Świe7.D mrożone FFP uzyskane z kf\\~ pełne· -liczba jednos1ck
07
Osocze ś""ieżo mrożone FFP uzyskane metodą
I płazmafor..t:ZY_manualnej liczba jednostek
08
Osocze Ś\~e7..o mrożone FFP uzyskane metodą
plazmaforezy automatycznej liczba jednostek
(600mL=3 jedn)
09
Osocze mrożone uzyskane z krwi peInej - liczba jednostek
metodą konwencjonalną
II
Otrzymano
z innych placówek
slmbv krwi
PrzesIano do
innych placówek
~
4
~
Przetocwno
Zniszczono
Zostalo
r.
7
Il
slużbvkrn~
~
~
m
w t\m zamrożone
06
...!Q... Koncentrat krwinek plytkowych uzyskany
W~prodllkowano
liczba jednostek ogółem
z tego preparaty zlewane -liczba
opakowań
12
Konce.ntrat krwinek płytkowych uzyskany metodą
aferezy - liczba opakowań
13
z tego liczba zamrożonych preparatów koncentratu knvinek pł)1kowych zlewanych łub
uzyskanych mctod., afercZ\' - łiczba opakOW3tl
ł4
Koncentrat granulocytarny uzyskany metod.,
aferczv - liczba opakowań
15
Koncentrat granulocytarno - pł)1kowy - liczba opakowań
"'tI
oN
.....
~
CO
s:O
::l
~,._
~
~
mI .
••
,.
duk'
__ .,_
-
. l
••• _
••
lO
_
._.
~
bielości 250
.
..,
O
_
,
~
Tabela 2. Pobrania la'Wi "('lnei k,_.... . ..
~
;::;
-.
••
Pobrano
Wyszczególnienie
O
I
Krew pełna konserwowana (KPK) -liczba
Wyprodukowano
oddawców
honorowych
od dawców platnych
l
2
shlŻbykrwi
3
4
"'O
O
Przekazano
innym
placówkom
slu1:bv krwi
Przetoczono
5
6
(J)
Zniszczono
Zostalo
I
I
7
~
Z
-.
......
8
00
!
l
I
Koncentrat krwinek czetWonych -liczba opakowań uzyskanych z KPK o obj. 250 mL
2
Osocze świeżo mrożone FFP -liczba opakowań wyprodukowanych z KPK o obj. 250 mL
3
Osocze mrożone -liczba opakowań wyprodukowanych z KPK o obj. 250 mL
4
d
kr - -- ------ - -----------
Otnymanoz
innych placówek
----- - -- -- --ikaIX
----
Wyszczególniermie
Krioprecypitat - liczba
jednostek
O
metoda konwencjonalna
l
metoda syfonowa
2
metoda konwencjonalna
3
metoda syfonowa
4
Wyprodukowano
OtI'z)mano z innych
placówek SK
Przekazano do innych
placówek SK
Przetoczono
Zniszczono
Zostalo
l
2
3
4
5
6
N
~
~
Krioprecypitat po stymulacji
......
desmopresyną
Osocze bez AHG
5
Koncentrat czynnika IK.: liczba jednostek aktywności cz. IX
ogółem
-
_
.. _ - -
6
-
-
_
. . . _ - - - _._ - - - - -
--
Dzial4. Tabela I"ozchodu osocza
Nazwa odbiorcy
Wyszczególnienie
O
Osocze świeżo mrożone FFP - kg
2
osocze mrożone - kg
2
osocze bez AHG - kg
3
osocze ODP - kg
4
3
4
5
6
7
"'O
O
!"
......
~
~
O
:J
;::;.
O
.....
-o
Dział 5 Produkcja opakowań o mniejszych objętościach z jednostek !mvi pełnej konsemowancj,
I\UUf.:t:luns lU Knv łUCK. C"Lerwuuyt::II, u~uczu !'IWlezu lIu-uzun~u ~ I'
I
Krew pełna konserwowana
I
Koncentrat Icrwinek czerwonych
2
Osocze świeżo mrożone FFP
3
Osocze mrożone
4
l. Liczba dawców czynnie oddających krew lub osocze w czasie okresu sprawozdawczego
honorowych.... ..... . płatnych ........
2. Liczba zorganizowanych ekip wyjazdowych
- liczba pobranych jednostek KP .. ..
- liczba pobranych jednostek osocza metodą p1azmoforezy automatycznej
3. Lecznicz.a " ',miana osocza -liczba wykonanych zabiegów ........... .
4. Krew uniwersałna -liczba zrealizowanych zamówień .......... ..
5. Autotransfuzje - liczba zabiegów
.
6. Osoczelkrew pobrana do produkcji surowic wzorcowych - liczba mL
7. Przychód czynnika vn
Rozchód czynnika vn
Wypełniają tylko Stacje Knyiodawstwa
8. Liczba punktów krwiodawstwa
9. Liczba dawców czynnie oddających krew lub osocze w punktach krwiodawstwa: .....
2
I
I
I
-~._.~
.
__
- - ... - .............. .......
lJl
~
r, U5ucza mrUZUllf o.
Liczba jednostek zużytych do produkcji
preperatów o mniejszYch objętościach
Nazwa preparatu
Dział 7. Infonnacje uzupełniające
O
Z
.....
-....J
00
. - ................
Przyczyna zniszczenia
Rodz..aj preparatu - liczba opakowań
O
Krew pełna konserwowana
I
Koncentrat krwinek czerwonych
2
Koncentrat krwinek płytkowych
3
zaka7..enia
przeterminowanie
inne
l
:1
3
Sposób wypełniania tabel
l. Jedno sprawozdanie powinno zawierać dane dotyczące wyłącznic St.1cji
Krwiodawstwa, zaś dmgie pod'>lunowywać dzjałałność punk1ów kr.viodawstwa
podległych danej stacji.
I
2. W tabelach operujemy na ogół pojęciem jednostki. Jest to pobranie 450 mL kr.\'i
pełnejO oraz wszystkie uzyskane z takiego pobrania skladniki. Z jednej jednostki mvi
pełnej możemy uzyskać jednąjednostkę koncentratu mvinek płytkowych i jedną
jednostkę osocza. Wszystkie te preparaty opisane są w protokółach kontroli jakości i
powinny spełniać j~ wymagania.
~
.....
.j:>.
00
I
Osocze świeżo mrożone FFP
4
Osocze mrożone
5
Osocze bez AHG
6
Krioprecypitat
7
Czynnik IX
8
3. We wszystkich innych przypadkach prosimy o podanie liczby opakowań
wyprodukowanych preparatów (lub wyjątkowo mL).
4. Jeżeli placówka służby krwi posiada w obrocie pojemniki z mvią lub jej preparatami
o mniejszej niż jednostka objętościach, prosin1y o umieszczenie takich danych jako
informacji dodatkowych, uzupełniających sprawozdanie.
Wyja~nienia dotyc7.ące sprawozdania można uzyskać pod nr telefonu
dnia 199 . .... ..
Miejscowość
Piec~tkl imiema i po~is osoby dzi.llj~('ej
w imieniu sprawozdlwcy
-o
O
!"
-....J
.j:>.
00
-
.
.'
..
.
....:.;:.::..... .~:,;:.-:::.;,::=;:,;.;;.::.:..~.;.~. ;.~ .. :~ --;.;..--:~
"
"
-.-- .... --
. ............. __. ---
.--~
- -.:. .....
Załącznik nr 20
Nu",... i~I""'-')I " REGON
NaZWI i adra )4IdnDltkl sprawozOIWCZ81
MINISTERS1WO ZDROWIA I OPIEKI SPOlECZNEJ
Oeolnan'Mtnt ZdrOW'le Publicznego
ZA ROK 19.
Dzieł 1.
Ul.
Wysłać w
~
BŁON ICA TĘZEC
POll OMYELI TI S
ODRA
10
11
12
.,
14
15
16
17
18
19
20
21
19.
częta
I
x
~
x
~ I I I I I: I ~
uczn.
inni
uczn.
uczn .
~
UCZ" .
19 ......
Razem
Dział 4. Pozostałe szczepienia w
Dzi ał 3. Gruźlice
B - stan zeszcz.pi.nia
- badania I szczepien ia w roku sprawoldawczym
Os6b
w wieku
Szczepienie
Laba zb.danvcn
4
II
5
!
.. 101
. 102
~ o;; 19 ...... 103
x
x
"E s-.... ~ O Ol
x
x
.~
x
x
~
lo<
o:h 19.. . . . lo!
UCln .: A lo!
x
x
Liaba zaszczep ionych
Oloby podłegllłłC8 szczeQtenłU
liab. ca6 b
1
O
podst1Nławe
pierwOTne uzupełn i ai~e
2
3
19 ..
! g 19..
' -~.x
.~ 011 2 18...... .
Szkoły
8 107
8/09
A 10
Ił
e 11
'otobv
n".
I
12
13
14
•
Blizna
~
i
I
~
~
i~~ I łł5
x
ł
x
o
J
I
x
x
____ -----.1 __
A - POdlt!q.,.cv SZCZeQtenlQm - o90~m
B - NV1VPf'w.. ru 00 szczep",;t "" lOI(J sor.wOloawczvrn.
• - $l.n n. J1.XII
__ J
~
O\lólem
liczba ZiJSlCleClIonycn
w tym z WYnik łe m
..
I
I
~ f
=~
.", ... ===-:::""zw !
01 02
02 0 3 ) (
I 04
Dorośl i
x
)(
O
oo~ BeG
x
)(
x
II 05
06
)(
)(
Razem (w. .. tS) 07
O~ O,
x
08)(
01 -02 09
02 · 1 10
l-II 11
O...CI i mł . 12
Oorołli
13
A.Młlw . • ·13lI14
x
x
przecIW
po pc6b ił'! bez próby
rubeó;uł .
tuberkul.
O
x
e
i m:zepień
i
~ łi
x
•
typ i kolejno!ć
badań
g.
A 108 e
"ud.
PracownICY
zdrowi.
Otocz. ~OSIC
przypomlnaJ~e
n
12
13
14
15
16
17
lB
19
uczo. 20
19 .......
21
in"i
Grup>
--.J
CO
O
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
inni
x
Dzieł Z. WI ..... ow. upalenie wątroby typu
-
24
19..
19 ..
19 ..
19 ..
19.
19.
19.. .
inni
R......
!/
23
19c
19 .. . .
19..
19.
19:.
19..
19..
19.
19.
19..
19.
lJczl>.
dl~
uczn.
23
24
22
17
=
19.... ...
19.
ROk
Ul
urodzenia
pier-
..,Z
wotne
l"nI
22
INNE CHORO BY
B
dziew-
i m/odl!eZV
16
09
W ~ typu
RóZYCZKA
czba dziad
Roi<
...odzeOl'
19 ..
19 ..
19 ..
19 . . .
19.
19..
19 ..
19..
19..
19..
19.
19.
19 ....
19..
19..
19 ..
19..
08
"'tl
O
. po O ~SI8 sprawozdawczym
terminie .
en
P18rwot!l8
O
Ol
02
03
04
05
06
07
o..,
SUn :rJISZczepienie dzieci i młodzieży poni żej 20 lat
KR ZTUSIEC
o
:::l
;:;
MZ- 54 ROCZNE
SPRAWOZDANIE ZE SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH
00-952 W.,.UWI. ul . MiodowI 1S
Tołefon: cantrlll. 31 -34-41
I~
)(
)()(
•
,
x
•
••
I
l
0-19 01
BŁON ICY
20-29 02
30 i pow 03
0- 19 04
TĘZCOWI
20-29 05
301 pow 06
DUROWI BRZUSZNEMU
x
07
x
CHOLERZE
08
x
ZClUEJ GORĄCZCE
09
x
10
KLESZCZ. ZAP. MClZGU
I
WSCIEKLltNIE
I
GRYPIE
x
,
)(
RClZVCZCE
1 d.wicą
uk. cykl
roku sprawozdawczym
I\.)
-'
~
<O
"u
23
24
Pieczątka imienna i PodPfs osoby
dzJa ła;ącej w imieniU sprawczaawcy
Liczba'
zaszczepIOnych
w wteku
og ółe m
1
2
WVJasnlenl~ dotyczą ce
x
x
x
x
x
x
sprawozaanliJ mozna uzyso:.iJC
poc nr telefonu
0 -1 9
20 i pow.
0 -19
20 I pow
( ~ltcOWOX
• "'~I
"'tl
O
N
--.J
~
CO
-
2150 -
Poz. 748
Stan zaszczepienia (wiersze: 01, 05, 06, 08, 10, 12)
wiersze 01-05 dotyczą wyłącznie dzieci z matek HBs Ag+ . Sposób wypełnia J.ia rubryk 01-04 jak w sprawozdaniu za rok ~996
w wierszach 06, 08, lO, 12 rubryki l , należy podać wg stanu z 31.12.1997 r.
w wierszu 06 - liczbę wszystkich uczniów danej szkoły medycznej, która powinna być zgodna z liczbą kart uodpornienia;
w wierszu 08 - liczbę wszystkich studentów akademii medycznej - wg danych administracji uczełni;
w wierszu · 10 - liczbę pracowników zakładu służby zdrowia objętych obowiązkiem szczepień przeciw wzw typu B;
w wierszu 12 - liczbę osób z otoczenia nosicieli antygenu HBs - wg rejestru terenowej stacji sanitarno-epidemiologicznej, od momentu
podjęcia rejestracji nosicieli. Nie należy zawężać tej liczby tylko do osób z otoczenia tych nosicieli, którzy zostali zarejestrowani w roku
sprawozdawczym. Osoby z otoczenia nosiciela zakwalifikowane do szczepień z innych wskazań (wiersze 01-11 i 131 należy uwzględnić
w odpowiednich wierszach.
W rubrykach 2-5 podać liczbę zaszczepionych osób (sposób wypełniania, jak w sprawozdaniu za 1996 rok).
Szczepienia w roku sprawozdawczym (wiersze: 07, 09, 11, 13, 14)
w rubrykach 2-5 podać liczbę zaszczepionych osób (sposób wypełniania, jak w sprawozdaniu za 1996 rok) z niżej podanych grup
ryzyk~
.
w wierszu 07 - liczbę zaszczepionych uczniów szkół medycznych (niezależnie od klasy, do której uczęszczali),
w wierszu 09 - liczbę zaszczepionych studentów akademii medycznych (niezależnie od roku studiów),
w wierszu 11 - pracowników służby zdrowia,
w wierszu 13 - pacjentów przygotowywanych do operacji chirurgicznych oraz przewlekle chorych o wysokim ryzyku zakażenia (dializy,
częste iniekcje lub inne zabiegi naruszające ciąglość tkanek),
.
w wierszu 14 - innych osób, nie objętych obowiązkiem szczepień ochronnych. Zgodnie z wyjaśnieniami do działu 1 sprawozdania,
wszystkie osoby w wieku 0-191at (1 -20 rok życia) wykazane w dziale 4 jako zaszczepione w grupach ryzyka, należy także uwzględnić w dziale
1 (rubryki 19-21).
Dział 3. Gruźlica -
badania i szczepienia w roku sprawozdawczym
Dział ten obejmuje tylko próby tuberkulinowe i szczepienia BeG, które zostały wykonane w roku sprawozdawczym: w wierszach 01-07
bez opóźnienia w stosunku do kalendarza szczepień, w wierszach 08-11 - opóźnione w stosunku do kalendarza szczepień, w wierszach 12-13
- próby tuberkulinowe i szczepienia BeG wykonane z powodu styczności z osobą chorą na gruźlicę.
Symbolami O, 01 i 02 oznaczono dzieci, którym według kalencarza szczepień należy podać szczepionkę BeG bez prób tuberkulinowych,
a liczby zaszczepionych należy wpisywać do rubryki 5 (w 199, roku - dzieci w 1-11 roku życia) .
Wiersz 01 (oznaczony O) dotyczy pierwotnego szczepienia BeG noworodków.
Należy w nim wykazać
w rubryce 3 - liczbę dzieci, które zostały zaszczepione jednocześnie przeciw gruźlicy i przeciw wzw typu B,
w rubryce 5 - ogólną liczbę tj. liczbę wszystkich noworodków, którym podano szczepionkę BeG (w tym także zaszczepionych przeciw
wzw typu B).
Wiersz 02 (oznaczony 01 - Bliwa) dotyczy dzieci, u których szczepienia BeG są wykonywane w zależności od wielkości (średnicy) blizny
poszczepiennej - bez próby tuberkulinowej. Wynik ( + ) oznacza bliznę równą 3 mm lub większą (te dzieci nie powinny być szczepione), wynik
(-) oznacza bliznę mniejszą niż :; mm (te dzieci winny być szczepione).
Wiersz 03 (oznaczona 02) obejmuje kolejną grupę dzieci, którą wg kalendarza szczepień należy zaszczepić bez uprzednich prób
tuberkulinowych (w 1997 r. - dzieci w 7 roku życia).
Wiersze 04 i 05 (oznaczone l i II) dotyczą młodzieży, u której szczepienia BeG są wykonywane w zależności od wyników prób
tuberkulinowych, a liczby zaszczepionych należy wykazać w rubryce 4.
Wiersz 06 (Dorośli) dotyczy o:l ób w 19 roku życia i starszych, zgłaszających się na studia wyższe, policealne studia zawodowe lub do
pracy w zakładach przeciwgruźliczych. Wiersz ten dotyczy także opóźnionych w stosunku do kalendarza szczepień osób, których nie
poddano próbom tuberkulinowYU:ljszczepieniom BeG w 18 roku życia (grupa II), tylko w 19 roku życia lub później .
Wiersz 08 (oznaczony 0-01) dotyczy niemowląt, u których pierwotne szczepienie BeG wykonano po dwóch tygodniach od urodzenia.
Wiersz 09 (oznaczony 01-02) dotyczy dzieci zaszczepionych w 2-6 roku życia (opóźniona grupa 01).
Wiersz 10 (oznaczony 02-1) dotyczy dzieci zaszczepionych w 8-11 roku życia (opóźniona grupa 02).
Wiersz 11 (oznaczony I-II) dotyczy młodzieży zaszczepionej BeG po ujemnych próbach tuberkulinowych w 13-17 roku życia (opóźniona
grupa I).
Wiersz 12 dotyczy dzieci i młodzieży w 1-18 roku życia tj. do ukończenia 18 lat.
Wiersz 13 dotyczy dorosłych osób - które ukończyły 18-29 lat (tj. w 19-30 roku życia).
Dział 4. Pozostałe
Dział ten
szczepienia w roku sprawozdawczym
obejmuje szczepienia wykonane tylko w roku sprawo:ldawczym.
Szezepienia przeciw błonicy i tężcowi
W rubryce 1
w wierszu 01 - podać liczbę dzieci i młodzieży w wieku 0-19 lat (1-20 rok życia), które ze wskazań indywidualnych zostały zaszczepione
w 199::( r. przeciw błonicy;
w wierszu 04 - podać liczbę dzieci i młodzieży w wieku 0-19 lat (l-20 rok życia), które ze wskazań indywidualnych zostały zaszczepione
w 199-7 r. przeciw tężcowi;
W rubryce 2 - podać zsumowaną liczbę zaszczepionych wykazanych w poszczególnych grupach wieku (0-19, 20-29, 30 i powyżej)
odpowiednio
- na poziomie wierszy 01-03 - zaszczepionych przeciw błonicy;
- na poziomie wierszy 04-06 - zaszczepionych przeciw tężcowi .
Osoby, którym podano szczepionkę skojarzoną (przeciw kilku chorobom) powinny być uwzględnione kilka razy - w wierszach
odpowiadających tym chorobom.
Jako zaszczepione należy określić te osoby, którym podano dawkę szczepionki zamykającą cykl szczepienia pierwotnego, podstawowego
lub stanowiącą którąś z kolejnych dawek przypominających.
Dzieci i młodzież w wieku 0-19 lat zaszczepione w 199i r. ze wskazań indywidualnych przeciw obydwu chorobom (szczepionką DTP,
DiTe, Td lub szczepionkami monowalentnymi) powinny być także wykazane w Dziale 1 - w rubrykach odpowiednich do poziomu
uodpornienia i w wierszych odpowiednich do wieku.
-
2151 -
POZ. 748
Instrukcja do rocznego sprawozdania ze szczepień ochronnych
MZ-54 Z8_ .rok 1 997
Niniejsze sprawozdanie sporządzają wszystkie placówki prowadzące szl2epienia z wyjątkiem szpitali i izb porodowych. W zależności od
wojewódzkiego inspektora sanitarnego, zakłady opiekuńczo-wychowawcze dla dzieci do 6 lat, także mogą być
zwolnione od prowadzenia sprawozdawczości, pod warunkiem ujęcia uczęszczających do nich dzieci w sprawozdawczości poradni w rejonie
zamieszkania dziecka.
Sprawozdanie ze szczepień młodzieży nie ul2~zl2ającej do szkól i osób dorosłych w wieku do 20 lat (19 i 20 rok życia) sporządzają
poradnie wyznaczone przez lekarza wojewódzkiego do wykonywania szczepień tej grupy osób i prowadzenia dokumentacji.
Jednostki sprawozdawcze są obowiązane do składania sprawozdań za każdy rok sprawozdawczy według stanu dokumentacji
podstawowej w dniu 31 grudnia roku sprawozdawczego.
ustaleń państwowego
Dział
1. Stan zaszczepienia dzieci i młodzieży poniżej 20 lat
W dziale tym należy podać w poszczególnych rocznikach (tj. według roku urodzenia), liczbę osób zaszczepionych przeciw określonym
chorobom, niezależnie od rodzaju zastosowanej szczepionki. Dzieci, którym podano szczepionkę skojarzoną (tj. szczepionkę przeciw kilku
chorobom) powinny być wykazne w kilku rubrykach (np. dzieci, które otrzymały czwartą dawkę szczepionki DTP - w rubrykach 4 i 6).
Łąl2na liczba dzieci w obrębie każdej jednostki chorobowej, wykazanych w danym roczniku jako zaszczepione, powinna być równa lub
mniejsza od ogólnej liczby dzieci w roczniku - tylko o liczbę dzieci nieuodpornionych. Za nieuodpornione należy uznać tl' dzieci, które nie
były jeszcze nigdy szczepione przeciw danej chorobie oraz te, które otrzymały liczbę dawek mniejszą od przewidywanej w cyklu szl2epienia
pierwotnego (np. dziecko, które otrzymalo tylko jedną lub dwie kolejne dawki szczepionki DTP).
Wiersze 01-17 i wiersze 18,20 i 22 (napisem "uczn.'1 są przeznaczone dla dzieci w wieku przedszkolnym i młodzieży uczęszczającej do
szkół.
Wiersze 19, 21 i 23 (z napisem ,Jnni") są przeznaczone dla osób nie uczęszczających do szkoły i szczepione w wyznaczonych przez lekarza
wojewódzkiego zakładach opieki zdrowotnej. Należy tu zaliczyć także uczniów, którzy w roku sprawozdawczym przerwali naukę lub
ukończyli szkołę w czerwcu i nie podjęli dalszej nauki.
W rubrykach 1 i 24 w wierszu Ol - należy wpisać rok urodzenia dzieci, zgodny z rokiem sprawozdawczym. W pozostałych wierszach
należy podać kolejno lata urodzenia coraz starszych dzieci.
W rubryce 2 - należy podać liczbę osób zgodną z liczbą kart uodpornienia znajdujących się w kartotece placówki prowadzącej
szczepienia.
W rubryce 3 - w wierszach 12-23 dla oceny odsetka zaszczepionych przeciw różyczce należy wpisać liczbę dziewcząt wg tych samych
źródeł, co w rubryce 2.
W wierszu 12 -liczba dziewl2ąt w roczniku poprzedzającym szczepienie - będzie służyła planowaniu ilości szczepionki na rok następny.
W wierszu 06 należy podać zsumowaną liczbę dzieci zaszczepionych przeciw krztuścowi, natomiast w wierszu 24 tylko zsumowaną liczbę
dziewcząt.
UWAGA
przy wpisywaniu ogólnej liczby osób jak i dziewcząt w kolejnych rocznikach, nie należy pomijać osób z przeciwwskazaniami do
szczepień,
przy podawaniu liczby zaszczepionych należy wpisać tylko jeden raz każdą osobę zaszczepioną przeciw danej chorobie,
stosownie do ostatniej otrzymanej dawki szczepionki, podając następujące dane
W rubryce 3 - liczbę dzieci, które otrzymały jako ostatnią, 3 dawkę szczepionki DiTePer lub DTP (szczepienie pierwotne).
W rubryce 4 - liczbę dzieci, które otrzymały jako ostatnią 4, tzw. uzupełniającą dawkę szczepionki DiTePer lub DTP (szczepienie
podstawowe ).
W rubryce 5 - liczbę dzieci, które otrzymały 3 dawkę szczepionki DiTePer DTP lub 2 dawkę szczepionki DiTe (szczepienie pierwotne).
W rubryce 6 - licz bę dzieci, które otrzymały 4 dawkę szczepionki DiTePer DTP lub 3 dawkę szczepionki DiTe (szczepienie
podstawowe).
W rubryce 7 i 9 - liczbę dzieci, którym podano kolejne dawki przypominające szczepionki DiTe lub Td w kolejności określonej
w kalendarzu szczepień .
W rubryce 10 - liczbę dzieci, które otrzymały 3 dawkę szczepionki poliwalentnej przeciw poliomyelitis (szczepienie pierwotne).
W rubryce 11 - liczbę dzieci, które otrzymaly 4 dawkę szczepionki .poliwalentnej przeciw poliomyelitis (szczepienie podstawowe).
W rubryce 12 i 13 - liczbę dzieci, którym podano kolejne dawki przypominające szczepionki przeciw poliomyelitis.
W rubryce 14 - liczbę dzieci zaszczepionych l dawką przeciw odrze (szczepienie podstawowe).
W rubryce 15 - liczbę dzieci zaszczepionych dawką przypominającą i tych, którym pierwszą dawkę szczepionki przeciw odrze podan o
w 9 roku życia lub później.
W rubryce 16 - liczbę dziewcząt zaszczepionych przeciw różycze (według programu zwalczania różyczki wrodzonej).
Rubryki 17, 18 i 19 zostają przeznaczone na stan zaszczepienia przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Należy tu uwzględnić
wszystkie wykonane w ciągu ostatnich 5 lat (199l-1997) szczepienia przeciw wzw typu B, niezależnie od rodzaju wskazań do tych szczepien,
m.in. także i te osoby w wieku 0-19 lat, które są wykazane (i były w poprzednich latach) w Dziale 2. W rubrykach tych należy podać
rubryka 17 - liczbę osób, które otrzymały jako ostatnią - dawkę zamykającą cykl szczepienia pierwotnego, tj. dla dzieci szczepionych
jako noworodki - 3 dawkę, a dla dzieci, młodzieży uodpornionych w cyklu trzydawkowym - 2 dawkę.
rubryka 18 - liczbę osób, które otrzymały jako ostatnią (zależnie od cyklu szczepienia pierwotnego - 3 lub 4 dawkę szczepionki,
uzupełniającą cykl szczepienia podstawowego.
rubryka 19 - w wierszach 05-23 podać liczbę dzieci, którym podano I dawkę przypominającą.
rubryki 20-23 stanowią pola rezerwowe, które będą wypełniane na polecenie odbiorców sprawozdań według podanej przez te jednostki
instrukcji.
Dział
2. Wirusowe zapalenie wątroby typu B - stan zaszczepienia
Podobnie jak w poprzednim roku dotyczy szczepień przeciw wzw typu n osób z grupy ryzyka. Wiersze 01-05, 06, 08,10 (oznaczone ijterą
A) oraz wiersz 12 ilustrują stan zaszczepienia i obejmują dane skumulowane z ostatnich 5 lat (199l-1997). Wiersze 07, 09, 11 (oznaczone literą
B) oraz wiersze 13 i 14 obejmują tylko te osoby, które zostaly zaszczepione w roku sprawozdawczym tj. 1997.
-
N
~
I»
o
~
;:j
;;
;:,
~
;:,
...
...
N
:J
.,o
""O
o
iii
~
.,Z
-...J
00
I
MINISTERSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ 00-952 Warszawa, ul. Miodowa 15
Departament Zdrowia Publicznego
Telefon-Centrala 31-34-41
Nazwa i adres jednostki
sprawozdawczej
MZ-55 DZIENNY
meldunek zakładu opieki zdrowotnej
o zachorowaniach na gryp~ lub
podejrzeniach według stanu w dniu
Adresat
Terenowa (Portowa) Stacja
Sanitarno-Epidemiologiczna
N
w ..... . . .. . . ... . .... . . . ... ........... ... .. . .
-'
Ol
N
Numer l.J<niy~/~wtyti1y- REGON
19 ............ . .. . ... . ..... ........ . ... . ..
roku
mo(
dzień
Wysłać
w terminie 1 dnia
po okresie sprawozdawczym
Zakład opieki zdrowotnej (ośrodek zdrowia, przychodnia rejonowa, spółdzielnia lekarska itp.) przesyła dzienny meldunek
o zachorowaniach do właściwej terenowej (portowej) stacji sanitarno-epidemioloigicznej po zakończeruu przyjęć.
Meldunków negatywny.Ch.
nie należy wysyłać
I
W okresie epidemii meldunek należy wykorzystywać jako potwierdzenie
meldunków telefonicznych,
-- - - - - ---- --
--- -
-
I
""O
o
t'"
-...J
"'"
.
s:O
::J
;:;
.,
O
."
O
in
~
Liczba zachorowań
J
Wiek
Ogółem
w tym osoby
skierowane
do szpitala
O
1
2
0-14 Jat
1
15 Jat i więcej
2
!
Część
.,Z
opisowa
I
Dane o ogniskach występujących w oi-~resact
-...J
CO
mi~dzyepidemicznyct
Miejsca wystąpienia ogniska
(adres zakładu lub rejon)
Liczba zachorowań
z rubryki 1
3
4
5
,
'"
Ul
W
Wyjaśnienia dotyczące
mOŻDa uzyskać
sprawozdania
pod nr telefonu
(miejscowość i data)
I
Pieczątka
imienna i podpi$ csoby
imieniu sprawozdawcy
działającej VI
'.
."
O
!"
-...J
~
CO
•
•
Załącznik nr 22
s:o
::l
;:;
MZ-56
DWUl'YGODNIOWE, KWARTALNE, ROCZNE
sprawozdanie o zachorowaniach na chorOby zakażne i zatruciach
związkami chemicznymi oraz zakażeniach szpitalnych
za okres od ......... do .
.. 19 . .. r.
MINISTERSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ
Departament Zdrowia Publicznego
00-952 Warszawa , ul. Miodowa 15
Telefon: centrala 31-34-41
Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej
Numer identyfikacyjny
REGON
I
Lp.
Kod wg ICD-10
Jednostka chorobowa
ogółem
1
2
AOO
w tym
hospitalizowanych
A01 .1-A01 .3
4
A02 .0
P37 .2
o....
"'1J
o
ogółem
r--
w tym wrodzona (rozsiana)
iiI
ogółem
Z
....
A33-A35
~
Tę żec
__ o
......
w tym nowo ro dków
26
A33
27
A36
Błonica
28
A37
Krztusiec
29
A38
Szkarlatyna (płoni ca)
30
A39.0
Ol
-meningokokowe
..
31
Dur brzuszny
3
24
25
Cholera
A01 .0
A32, P37 .2
Lis lerioza
Adresat
Liczba
przypadków
23
-
GOO .O
i nfł uenzae
- - - - - - Zapalenie
GOO .1-GOO .9
32
Dury rzekome A .B .C .
wywołane przez Haemophilus
opon
mózgowych
- i nne bakterie, określone
i nie o k reślone
zatrucia pokarmowe
33 A87, B003 , B02. I
w irusowe, określone i nie określone
zakażenia
pozajelitowe
34
G03
inne I nie określone
bakteryjna (szigeloza)
35
A39 .8, G04 2
Salmonelozy
5
A02 .1-A02.9
6
A03
7
A06 .0
I
I
----
Czerwonki
r
pełzakowa ostra
t- -
--_._-------
36
A84
t--
8
9
A04, A08, A09
Biegunki u dziecka do lat 2
37
gronkowcowe
A05 .0
10
A05 .1
11
A05 .2
12
A05.3-A05 .8
13
A059
14
A20
Dżuma
15
A21
Tularemia
16
A22
Wąglik
A23
Bruceloza
Inne
bakteryjne
zatrucia
pokarmowe
-~
38
39
Nosacizna
20
A26
Różyca
21
A27
Leptospiroza
22
A30
G04 .0
""
określone
poszczepienne
40
inne i nie okreśłone
G04 .8-G04 .9
ogółem
A4G . 086 .8
f...---
Róża
w tym po porodzie i w połogu
0 86 .8
--- _._ -
--
...
I--
t - - e---- - - --
--
43
A48 .8
Twardziel
44
AG8
Gorączka
45
A69 .2
Choroba z Lyme (k rę tkowica kleszczowa)
46
A70
Ornitozy (zakżenia Chlamydia ps ittaci)
47
A71
Jaglica
48
A75
49
A78
powrotna
i - i -.
Trąd
- - -----
mózgu
nie ok reślone
w tym nowe zachorowania
A24 .0
Inne wi l usowe określone
i wirusowe , nie
.. -
t-- f - - - - - -- 1----- -
ogółem
19
A86
inne określone
--
18
_ ._- --- ---
N
Ul
~--
C lostridium perfringens
42
r--
w irus owe , przenoszone
przez kleszcze
f- -_.
A83. A85, BOOA
41
17
f...--- - --
~cJl25~ _ _ Zapal enia
r--
jadem kiełbasianym (botulizm)
meningokokowe i inne bakteryjne
-
----
dur wysypkowy
g o rącz ka Q
Riketsjozy
- -- r-- - -- . - ---
------ -- - -
SD
gorączka płamista
A77 . A79
-j
-
-
-- -
"'1J
o
I inne riketsjo zy
!'"
......
&
~
O
::J
;:i
,
51
A80
52
A81 .0
Ostre nagminne porażenie dziecięce
Zakażenie
53
A81 .1
powolnymi
wirusami
OUN
54
A82
55
-
choroba Jakoba-Creutzfeldta
podostre stwardniające zapalenie
mózgu
O
76
867
bąblowica
77
869
wągrzyca
en
Taenia saginata
..,Z
868 .1
Wścieklizna
79
8680, 968 .9,
870, 871
Pokąsanie osób przez zwierzęta podejrzane
o wściekliznę lub zanieczyszczenie śliną tych zwierząt ,
po których podjęto szczepienia przeciw wściekliźnie
80
875
Włośn ica
81
886
Świerzb
82
J020 , J03.0
A95
Zółta gorączka
57
801
Ospa wietrzna
59
806 , P35 .0
Odra
..
P35 .0
61
808 .8
62
815
•
wątroby
85
T62.0
w tym wrodzony zespół różyczkowy
86
T62.1-T62 .2
87
T61
88
T62 .8-T62 .9
typu 8
-inne i nieokreślone
91
T36-T50
której skutkiem są określone choroby
92
T51-T59
której skutkiem są inne stany
93
T63
nie określona
94
T65
Świnka (nagminne zapalenie przyusznicy)
95
9170 , 917 .2-917 .8
918.8-918 .9,919
66
820-822
67
f-- 68
823
824
(H V)
69
826
Choroba
wywołana
przez ludzki
wirus
upośledzenia
odRorności
70
827
Mononukleoza zakaźna
71
835
Grzybice skóry (dermatofitozy)
73
P37 .3 , P37.4
74
858
75
P37 .1
97
1-
ogółem
------
98
Ol
Ol
----
pestycydami
Inne
zatrucia
lekami i preparatami
farmakol ogicznymi
substa ncjami zazwyczaj nie stosowanymi w celach leczniczych
efekt kontak tu z jadowitymi
zwierzęta mi
substancjami innymi i nieokreślonymi
ogółem
Zakażenia
96
N
aflatoksynam i i mykotoksynami
w produktach spożywczych
_
T60
65
850-854, P37 .3-P37 .4
..
grzybami
Zatrucia
naturalnie
toksycznymi jagodami , innymi częściami roślin
substancjami
rybą , skorupiakiem, innymi
spożytymi
produktami morza
jako
żywność
innymi substancjami szkodliwymi
jako pokarm
T64
.. _ - ---. - "
90
817 .1, 818 .2
72
89
typu C
64
Grypa
w tym dzieci (0-14 lat)
ogółem
typu A
63 816,818.0-818 .1 W irusowe
zapalenie
Paciorkowcowe zapalenie gardła illub migdałków
84
Pryszczyca
00
ogółem
J10, J11
Różyczka
60
-.../
inna i nie określona
83
r-805
~
Tasiemczyce
78
56
58
""C
O
szpitalne
- objawowe
i bezobjawo._- ---------- we
-
na oddziałach noworodkowych I
i dziecięcych
w
tym
następstwa zabiegów medycznych
---
wywolane paleczkam i Sa lmonella
Zimnica
w tym wrodzona
Toksoplazmoza
ogółem
SUMA KONTROLNA
Wyjaśnienie dotyczące sprawozdania
PIeczątka
imienna i podpis
działaj ącego w ImtenlU sprawozdawcy
można uzyskać pod nr telefonu
w tym wrodzona
""C
O
(nHelsrowosc . d:.la )
N
-.../
.j:>.
r
-
...
------------------j
~
'C
N
U
'0
~
IQ'
1a
~,~
~.
N
t
,I ' "
,,
t
t
'"
U
C!
....
tU
fJ
Ił
~
.
)
Po
Gl
~: ~
o
i
CI)
QJ
~
łł
o
o
I,
t,
t,
t,
t
:'
,~
,,
,"
,
;;l
t
..
,
.
"tt ,,
,
..,
I'
'O'
, t
'"
1/1
It
O,
"
l.
-rJ
"
,.
,
t
: !! ~
t
o.
t
-O"'JO:l IIltlOZJ " "do8Z1 \/It
°
: ~!'!
!...--- --------------------t-..!
------------------- ______ __ ____ J
ł
:~k
,
· o60U1::1A.lnO:J
'
I
:_ - - - - - - - - - - - - - - - - - - ----~-_ł
----- __________________________ ~
I
,
I
rou7.:JAlno:H'WJn:llllltt
II
!A:Jplp0l'tS rOUlłłJ1UOO nP t .': ,
----------------------~-~ - - -------------------- - --------~
f'~ I,r'
I
"
..
M1AJOTqłqDpO~JclOI;:-I
"I
U~ .. ...c._
t
<II
'o
'O
,
lJod0l!O ou
~-----------------------I-~ -------------------------------i
: :.; ti~
t
'N
,
I
:: _,
... U
: 'U ~
, -O II
I.c:. ł
ł O ..,
t,
t,
t,
t
l
II
t
t
'
t.
';I
'~
M\):JJOTIIPO ',,..
tl~A Uli i' l '10 l d
op
, ..,
I
: <; ,~
t
''''
,
;>OUc
" ""
t,
N
•
l
I
tlIA' -'I
I >-~ .... I
t,
, l.'"
,wnlJ010Joqul .. Aullo",
t ~
t,
t,
,
•
~-----------------------~-~ -------------------------------~
I~
------------- :'
,''"O
o
li!
, .
I
,
,
I.
R
:0
AMO:JyO'l lUOllOt.OU i N
II.
'l1
I
I
.
..-~--~--~ ~t ----------------------- - -------ł,
r------l-----------~;~;;;:;;;;~;r:.T- - ----------------------------- .
"l,
.~ ~
:J\)qopnTIJ qnt OlOJodns : N
I
I
il,
~,
:'u .~ .~
~~ . _---------------.-,
I
~
Poz. 748
,:------------------------;-----'--r------------------------------~
, ,
,•
,
" "I
('I)
N
C
2156 -
ł
I
I
t
t
, "I
tI
,
t
l
lt9:a u o:>npo.łd nr: .'
N:i i f r ;r,-ij:;.I::;~r;;7. :;;;"0
M9'I1'OJlI AlDJutloJd:,.,
ilU ouoTqOJOZJd not
.
t--: ------------------ ----- -- -------l
J: .': .
~~ ~~ aJ:.,~---------------------_.-~-------------------------------.
~ :l ~~I OpCDIIZ ou qnt HO l! tiU T I N
!: ~ ., '
I .(
I'
1-------. - - ---1
,,
:1
::~:-;~: 811 jUlłZJ""'loZJd :)ł=OTT:'-'
,
.... .0
"
,,,
~?
:,
~ ~ :;. ~----;;;,~~d~~;~~;A;~-~~~i --1--------------------------------
o
,
-5 ~J;~: Tw/o.:JOfnzJIlpo l"OI,,"'J~ l
,,,
n.
II
łI
~:;.~ ~:lpA:Jt'lp!)'1 OT" lf:>UlIlsqM:~
,,
"un,
ll~,c.U07.JOł.qO:!.Jd :1r.0{l'
,
I
.fi:l
r
~------~ -----------------:----1--:--------------------------------l
,,
,,
,
O,
M9;)~Of'lJlO ,pAulIf po l: ol
,
';:1....
,,
,pJld9 z 10 .11.\7; ~'
t~1 .!f!Ol ~
:, ~
~
----oC;ouz5Xino5otjjołt--:------------------ - -------------l
, ...
t
t
II
"
II
IV
ł
t
•
,.
....
.~ ł
,.
I
II
0.0
l'
'"f'j
I
I
IJ
'ł
I
,.
II
(tJ'
('!
ł'
ł
I
•
II
t
I
, .u
•
,
U
'II
I
I
oU
I
•
I
I
\O:J
I
I
t~
ł
,
~
.
OJ
,,'"....
..
,
,
f!
I
o
f.I
(U
L.
,;
ł
O.
o
~
,.
o
~.
Ol
~
o
.c!
:ł
:>.
ni
1/1
l.
P.
I
li)
)I
~l: ~
:~
Ol~'
l~ '~lf~
, ;;;
Ol
I
u
,,,
f
UJ
c:1
I,..J
: &: 0
: Vl
'H
fJ'
~:.l
·... Ił
II
o
>-
n.
', ł
~
I
I
Z
~g
~!il
........ .
.~
i
I
I
I
C:'
nU
I
r-- -------- -------------------{--,--______________________________
o
I, ,•
J
ł
.
~
l
~..
tI
: ;
•
I
ro
"f" ,
VI Gl
aJll
:: ~~ O:~: il"'{l~
I
I
ł
•
l:J\'OlJOMn;
~;
:, II
:I
q"l 8'1,.IOfll
ou~:>Alnn~Olf"O,
,
;,ołoo(d N
::- --- - --- . -- - - -- -- -- -- -- - -- __ • __ ' .T_
U
-o
...
.lJ
I O
I
: ~ g: .~ ~
: .,
: ~ l;: ~ ~
l . z CI
tl 'ł
,t ,~,=
:1 __~ __r~:1 _ __;~~.__________ JI /;
4
...
I
I. "
o
,
1.7'
t
t
CO'
:I
;' o
I
"o
o
n
I
~
U
II
~
~ O~
'0
o
~
: ~
"
" .o
~
~
~
: :~ ~r.
t
ł
'~"
g
ł,
ł
I
t"-------------.:..-------- _________ _I
I
t·..
o
: ~..f
:;
-5
-r------------------ ------- _______
l
''l'
I
:------ ---- ... - --------------,--:--------------------------------,
AJnlW O'IIOOUfl°r.
-g ,
.,
:I
AlAO>jlllz:Jod lUOUOWIIII: 'I
:I ;; 1
I
: 5 ~: .~
·... '.
1
: ,-,;
~.
~
I N
.. t ..
•
I
10
...... 1
e
... tI
;
L____________________________ ___
~
n . r-- - .. - - -- - - ------- - -----------,-
H
~
: :;u
~
I
·ri'I ,pV)
I <
:~ ~
I
l
O tl MI I: "'I
,
: ~g- :~---------------------- -------ł--r-------------------------------~
: g; ~; -------------;
ł
:.
"'I
::! 1"t
.. 91"o~npOJcI pO'
t
...o :~------------------------------{--~--------------------------------~
I
t: f
(U JeWf',\ or:J'fnpOJ,p \111
I
'
OlUo7 J lodno 1 1'
.. .. ' .. 1.l\t:jol'1~t9f10:ZJ.I :z
1--------- -- ------------~--~--------------- --- --------------~
; ~~ ~
t:1
: H
. l
I" d
"fi : ~~
ł
J<.- '
: tS M: - ~
I
:--
_t
J
: .:!: ~
ł
n
~
'- _____________ 1
I
II)
:;
.D
: o ~
.. UfJrtl "J ..
~ : ~.:;
r~uz:JA.ln"!)OIJJo~: lO'l
j'A:Jlupq
____________________
~ :I ~ ~
'I,; rnUtOJlllOO___
z: __
O.
,I
fJ
:~
. . . : ~ i'i
O.
.o .,..."
o
t
I
.11
~ b
o
Ol
,a
,
,,
fJ
Ol
,', Ic...
,
o
-'11
,, .,,,, .......
, c
, e
't.I
cl:! . . . ....
,
o
;;;
§
u
"o
'fłł
: I
'
I
,
I
' I,
lO
"
,
,- Z,--.!:L
___ - -- -- ________________ _1
__ l _______________________________ _
.
'
-
2157 -
Poz. 748
Załącznik nr 24
MINlS1CRSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOLECZNEJ .
CF.NTRUM ORGANlZACn I EKONOMIKI OCHRONY ZDROWIA
al. Olu,. 38140 00-238 WIn7..1WI
MZ·88
SAlwa i adnIjoIhIIk.i . .wozdawczej
AdrwaI
ROCZNE
:-1_ iclentyfllcaC)jny REOON
sprawozdanie o zatrudnieniu wybranego personelu
slu2by zdrowia
za rok 199.. r
Slan w dniu 31 XI I.
/ 1,
Przekazać/Wyslać w leoninie ..... dni
po okresie sprawozdawczym
Dział l . Zatrudnieni na podstawie umowy o prace
Wyszczególnienie
Zatrudnieni ogółem
w tym w niepelnym wymiarze czasu pracy
O
l
2
Lekarze
Ol
\V tym kobiety
02
Lekarze ·stomatolodzy
03
w tym kobiety
04
Farmaceuci
05
w tym kobiety
06
Analitycy medyczni
07
w tym kobiet)'
08
Piclc;:gniarki
09
z tego
o pełnych kwaliflkacjach
10
w tym mgr pielęgniarstwa
II
o niepelnych kwalifikacjach
12
asystentki pielęgniarstwa
13
Położne
14
Felczerzy
15
X
X
X
X
cd .na na stępnej slro!1l(!
Imię. nazwisko i telefon osoby.
która sporządzi la sprawozdanie
(miejscowość i dala)
Pieczątka imienna i podpis osoby
dzialającej w imieniu sprawozdawcy
-
2158 -
Poz. 748
.
') Il,l ł I Z,,.I"uIlIIen!
n:l P<od "la WIC IImO\", o prace (l(O k)'
Wyszczególnienie zawo,.km
l.ntmonieni og"lklll
w tym w nier.:!n)'m
\\)'miar/c czasu rrnC\'
7. \\)'7.~0' m \\'\lszt.1keni~·1I\
()
I
2
:I
7. mhf)l i losoh)
I JI'I':l\\llieni h:chnicy dentystyczni
1(,
X
Technicy dentystyczni
17
X
Tcchnicy falll1uccutycZJli
18
X
'\ echnic)' nptckarscy
19
X
Technicy elektroniki Illed)'ei'lh:j
20
X
'I'<:chnicy (laboranci) Analityki
lll.:dyCZJICj
21
X
l.:dll1icy (lahonll1ci) ckktroradiolo[!ii
,'}
'I ~'chnicy lii'joh.:rapii
23
lechnicy hioJllcehnniki
24
X
lnstruktllli')' higieny
25
X
I b:lctl'ci'1.i
2(,
t\las:li.\'sci
27
X
tYIll nicwidollli
2X
K"nlltl!cl-I,\' sallitarni
2<)
I )oyllfckhWI.y
30
Ithtrukhwl.\' t..:rapil i'ai.;cilll\lj
31
! ' I ;I\:')\\'flic.\' ~"c.iallli
32
I It~~icllistki sA"lllc
)3
:\
! Itgicllistki stnmal"h)~ici'JI"
J.(
:\
Opiekunki u/.icei\,cc
35
Orlnl'tyści
36
I'sycholodzy
37
luu)' personel technic7JlY z \\Ti$z)'m
wyksztalccnicm obsługujący aparaturO(
IllCd\'Ci'lt:l
38
II
,
,
:\
J)zial2 Zatrudnieni w ramach nczaltu w dniu 31 12 I
J
Wyszczcgólnienie
Lekm7,c
Lekarze stomatolodzy
Pielęgniarki
PoloillC
O
I
2
3.
1\
Liczha zatrnduion)'ch
l)odpis)' nll stronic picmsl.cj ,
I Wd/jalc tYlllllalci,)' wykazać tylko tych zatr(lunion)'ch w ramach I}Cznltll, kkwl.)' Ilie zostali wykazalli jlli,
wdziak l ,
~
O
::::I
~.
O
....
Załącznik nr 25
MINISTERSlWO WROWIA I OPIEKI SPOLECZNEJ
Na7.Wa i odres jednostki sprawozdawczej
Warszawa ul. Dluga ~R/40
Numer identyfikacyjny- REGON
MZ-90
(
DzialI . Z --- dnirnl
__ . ----- - ._--- - d - _.. - _._---. ----- -_. -- ---._- .--. d ,---.- ._ . . --_.. ladach
• •
__ •
••
0' -
h
_ . _ __
• ___ , .• , _ ,
Lekarze
Wyszczególnienie
w tym
.
Poradnir ogólne
Pelnozatrudnieni Istan w dniu 31 .121
Opłacone godziny pracy zatrudnionych
ollółem Iw ciaJ!.u rokul
Poradnie dla dzieci
Pełnozatrudnieni Istan w dniu 31 .121
Opłacone godziny pracy zatrudnionych
ogółem Iw ciągu rokul
Poradnir dla kobiet
Pełnozatrudnieni Istan w dniu 31 .121
Opłacone godziny pracy 7.atrudnionych
oRółem Iw ciaJ!.u rokul
Poradnir stomatologianr
Pełnozatrudnieni Istan w dniu 31 .121
Oplacone god7..iny pracy 7..3trudnionych
ogółem Iw ciąRu rokul
Ośrodki zdrowia i punkty zdrowia na
wsi
Pełno7.atrudnieni Istan w dniu 31 .121
Opłacone godziny pracy 7..3trudnionych
Qgółem l\\' ciąj!u rokul
Poradnie medycyny szkolnej
Pełno7..3trudnieni Istan w dniu 31 .121
Opłacone godziny pracy 7..3trudnionych
ogółem Iw ciągu rokul
rod:7inni
pediatrzy
ginekolodzy
02
03
04
. _ • .. _
••
k
_ ____
Pm:kazaćlprzeslać w tenninie ... dni po okresie
spmwozdwcZ\'n1.
IClrowolną·
Polożne
Pielęgniarki
Lckruzc
stomatolodzy
ogólem
05
06
wt\'m
ogólem
~'rodowiskowc
",tym
Fclczer/.)'
Pomoce
stomatologic1l\c
Higienistki
stotrultoloj!iczne
10
!Środow·isko\\'c
OR
09
II
I:;
Ol
X
X
X
X
X
02
X
X
X
X
X
00
•
-..J
00
tel. R~ 1-~7-RG
ROCZNE
sprawozdanie o 7.1tl1ldnieniu II' anlhukltonjncj.
podstawow,-:j opiece zdrowotncj
7a rok 199 ..
ogólem
Z
....
Adresat
CENTRUł.ł ORGANIZACJI lEKONOMJKI OCllRONY ZDROWIA
Ol
"'O
O
(jj
~
07
N
03
X
X
X
X
X
X
04
X
X
X
X
X
X
05
X
X
X
X
06
X
X
X
X
07
X
X
X
X
X
X
X
X
OR
X
X
X
X
X
X
X
X
.....
01
<O
09
10
II
X
X
X
12
X
X
X
"'O
O
-.
!"
-..J
"'ex>"
s
It
O
:J
;:i
..,
O
"'tJ
O
Cii
~
III
ł)t.iaI2 I..alrudnienc lICnonelu mcd~·("lDL1tU " innych rllmmch IIrganizal)·jnych ambulllllll)·jncj,l,udslawllwcj III,icki zdl1lwolncj.
,\ - prakl~·ki ldiarza rodDn",.'gu
Ldar.l.c
w tym
W~·S7.4:zcgÓInK..l1ic
ogólcm
pcJialrL)' ginckolodzy
mru
spceiaJiśl;i
00
Prakt\"ka grupowa lekarlAl
JlIlU.inncęo
Prakt\"ka inchwkluaJna
Ickar-;.. rod.I.iimcgo
•
..,Z
Ol
LCkarl.c
stolllatolodzy
02
O~
04
ot;
......
00
Polotne
wtylll
Piclo;gniarki
w tym
ogólcm
ogółem
I'OIllO\;C
środowis-
~Tlx.lowis-
kowc
kowc
stolllatologil;lJ1c
Ol}
10
0(,
OK
07
I Iigicnistki
stolllatolo-
Li~zbaosób
Liaha
praktyk
obJC;tych opicką
II
12
I~
gi~7l1c
wmieścic
Ol
na wsi
O:!
wmieścic
03
X
X
X
X
X
X
X
na wsi
04
X
X
X
X
X
X
X
I
,
B -1\. r.. mach konlr.. klów
to.l
-"
Lekarzc
Wyszczególnienie
w tym
ogólcm
00
Ol
liczba kontraJ.:1ów
Ol
liezba osób obięt\"ch opieką
O:!
liczba kontraktów
03
Iiczha osób ob.ięt\"ch opieką
04
Wmieście
pcdiatrl.)'
ginckolodzy
inni
sp...ciałiści
O~
OJ
CI"
LckalZc
stomatolodzy
ot;
ogólcm
środowi.~kowc
06
07
O)
Polotnc
l'iclO;l!niarki
ogólcm
w tym
OK
środowiskowe
Pomoce
stoma to 10gi\;lJ1c
Higienistki
stomatologic711c
Ol)
III
II
w 1)111
o
Na wsi
(
Imię, nazwisko i telefon osoby,
która sporządziła sprawozdanie
(miejscowość i data)
HCcząLka imienna i podpis osoby działającej w imieniu
sprawozdawcy
"'tJ
O
t"
......
~
załącznik nr 26 do zarządzenia,
27) MZ-Szp-ll Karta statystyczna szpitalna ogólna dla
dorosłych, młodzieży i dzieci, według wzoru stanowiącego załącznik nr 27 do zarządzenia,
28) MZ-Szp-ll b Karta statystyczna psychiatryczna, według wzoru stanowiącego załącznik nr 28 do zarzą
dzenia.
§ 2. 1. Obowiązek sporządzania i przekazywania
sprawozdań statystycznych, o których mowa w § 1, dotyczy zakładów opieki zdrowotnej oraz innych jednostek organizacyjnych i osób uczestniczących w systemie ochrony zdrowia, a także osób wykonujących za-
wody medyczne.
2. Podmioty, o których mowa w ust. 1, sposób wyobowiązków sprawozdawczych i terminy
przekazywania sprawozdań na formularzach wymienionych w § 1 określa załącznik nr 29 do zarządzenia.
pełniania
3. W jednostkach organizacyjnych służby zdrowia
resortu obrony narodowej dopuszcza się stosowanie
dokumentacji ewidencyjnej i statystycznej na zasadach
określonych w odrębnych przepisach.
§ 3. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem ogłosze
nia i ma zastosowanie do danych statystycznych za
okres od dnia 1 stycznia 1997 r.
Minister Zdrowia i Opieki Społecznej: w z. K. Kuszewski
-
2113 -
POZ. 748
Załącznik nr 26
~
O
;:,
;:;
O
..,
151 Nr karb
MINISTERSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ
Departamenł TecbDlki Medycznej i In we S t YC ji
Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej
Warszawa, ul. Miodowa
Telefon - 31-39-94
Numer identyfikacyjnyREGON
"1J
O
Adre..t
(Jl
~
Z
..,
MZ-I01
Karła
-...j
ewidencyjna
ex>
I
(aktualizacyJua)
urzlłdzenia medycznego
~
l)
_.. . ___ - .4,_
Nazwa użytkownika
I I
I I I I II)
I-- I I 1
2)
Miejscowość
II
,
Ulica Nr
f
-
- -- - -
Kraj producenta
N
-"
Ol
Data zakupu
Data montażu
I
.-
I I I
12)
.. ..--_ . ....
__._-_.-
-- _. _ --~ . _---
--_._-
"Cena urządzenia
Rok prOdukcji
Nr inwentarzowy
Nazwa nowego użytkownika i
miejsce użytkowania
__._--
--------_..
.
Data wycofania (przesunięcia) urządzenia
z eksploatacji
3)
.,
1) właściwe podkreślić.
2) nie wypełniać, kOdy wpisuje jednostka
wprowadzające dane o urządzeniu do
komputera
3) patrl. wyjaśnięni,a.
I I 1
I ,I
2
)
------~------~~.=.------~-----------------------------------
Informilcje dotyczące sprawozdania mOŻ'1:l
uzyskać
pod
n;" telefonu ....................................... _....................................._.................
(plecz"tka lm1enna l podpla oaoby dr1alal4cej w Imieniu qlrawozdawC7)
miejBcowo'Ć
.
Nr fabryczny
Producent
I
Miejsce użytkowania
terminie _" _ _ dni
po okresie sprawozdawc~m
Nazwa urządzenia
12)
Typ
Kod pocztowy
Przekazać/prze.łać w
I data
"1J
O
N
-...j
~
ex>
s:O
•
:J
Wy JASNIENIA SZCZEGOLOWE
Wykaz wk iad,',,:: tf' t' ;H lik i n~eliycz n c j i zakł ad ów napraw czych
me dycznego prco wad".)c)'c'h obecnie komp u te ro wą cwid e ncję aparatury m ed yczncj SE W AM z u\\"zg h;d ni e n icm :'cj o:l izncji te:-enow : j,
s prz ~ tu
W rubry ce "Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej" należy wpisać
n <!zw <; i d 'Jk ł <: dn y adr es z kodem pocztowym.
W rubr yc e "Nazw a użytkownika ". należy wpi s ać głó wnego użytkowni
ka, np, szpital, k linika .... , przychodnia .... , ośrodek r-drowia .... itp,
3
I3,d om
k <Jt0 w ick ie, bie lsko- bials kie,
c z,;-, tocl!ows kie
4
Gd <l r\,J.;
.~d; Il\ ., ki e , e lbJ'l , lde
5
K :C'! ce'
kh' k c ki c . cz, Cz!;s tochows kie
C Z, ta r:10br zcski t'
W rubrykach "Data" należy wpLać kolejno dzień, miesiąc, rok.
6
Kr a k;,w
I; r a kowsk ie, nowos:;deckic ,
cz turnowskie
Rubryki "Data zakupu" i "Cena urządzenia" należy wypelniać dla
urządzeń zakupionych po dniu l styczniu 1991 r.
7
Lubli :l
lubels k ie b ie lskopodlaskie,
za m oj,kie, c hełm s kie
należy podać datę
W rubryce "Do wycofania (przesunięci:::) urzildze::lia z ekspbatacji
wycofania z eksplo"tacji u użytkownika.
8
L, ',d ź
łódzkie ,
W rubrycc " Now y użytkownik" nalezy podać nazwę nowego użytko
wnika przejmującego to urz,!dzenie lub nazwę nowej jednostki.
9
Oł sz.tY Il
Ol".t.,Yl'lSk ir:, os trolęck ie ,
,' ic'(' h;u ;o\\':< k ie
W rubryc'" " NI' kU l t y" najeży
dnostki.
10
O :'(l k
opolskie , cz, cZGstochowskiego
P uz.n;, ,'l
pozna ósk ic, l es zczyńskie, kaliskie,
k on ińskie , włocław s kie , cz, pilskie
wpisać
ty p poduny przez produ-
kolejny numer kllrty dund je-
l. Kart ewidc ncyjnych nie w y pełnia s ię dla urządzeń występujących
ju ż
w w y k,lZie k omputerowcj e widencji
urz<jdzeń
medycznych (jeżeli
są prav,: idłowe),
r
l o m żY l1skie, suwal s ki~
b,,'d gc,,;l·;ie, tor ur'lski e
poduć dokładay
Jeżeli
u r zcjdzenie w okresie sprawozdawczym nie zostało zamontowan e kartę v.'Ypełn ia się bez daty montażu. Uzupełnienia dokonuje się
po zamontowaniu urządzenia podczas aktualizacji informacji o pos iadanych urządzeniach.
3, W przy padku wycofania lub przesunięcia urządzenia już zaewidencjowanego należy wypełniać tylko n/w rubryki
"Nazwa urządzenia"
"Typ"
" Numer fabryczny"
" Data wyc ofania"
s ie radzkie, piotrkowskie,
ski e rniew ickie
I'.J
-'
12
ł: (ldol11
r ,: d Olll S]' ił:'
13
R zc:i zi. ·)·,,\"
rzeszowskie , krośnień s kie
!;: '-noh\'Z(' ,.ki e, tarnowskie
f ·1
S zczec in
=,~~ C Z (' ('i li s kie
'5
\V arsz<lwa
w dr ::zaw:;ki e, pł o ckie ,
cz, cicc h :lI1ows kie cz, skierniewickie
16
Wa rszawa Ai\ti
' ..Varsz8.WC\
Akademia Med.:r'czna
17
Wars za ',.va C ZD
\V ;1rs~a w a
Centrum Zdrowia
18
\Vro cł aw
O>
I'.J
Dzieck a
w ro cł a ws ki e, w a łbrzyskie,
!cg: :ickic, jc>leniogórski e
"Nazwa nowego użytkownika"
a w rubryce .. Nr karty" należy wpisać ..Do karty nr
karty, którą zgłoszono wcześn iej to urządzenie,
Z
..,
-...J
00
ny d .~ () sz ( l
WYJ/\SNIENIA
2.
m L~ j ., coWO '; (
2
W rubryce "Typ" n ależy
centa n!), TUR-D-500,
.
WOj ewództwa
bia! o, lcc kie,
\V rubryce "Nazw:l urząd r-"'ni ,'" ll " leży w ;)isać pcln" nazw~ urządzeni a
np, rtg di a J ,.ostycZ!lY dwupub ow) ,
'1J
O
~
ZTM / Z NSM
L p,
I3i ałystok
W r Ubryce "Miejsce u żytkowania" należy wpisać konkretne miejSCe
uż:: tkowania , np, o d dział chirurgiczny o!;(ólny, zakład diagnostyki, pracowni a endos kopi, );a binet r adi otera pi, a pteka szpitalna itp,
O
..,
(J)
W rubrykach "Kod pocztowy", "Miejscowość" należy podać adres
użytkownika , jeieli jes t inny niż jednostki sprawozdawczej ,
lit
;:;
.. podając nr
19
Zielon a Góra
zie lpllogórskie, gorzows ki e
20
Słupsk
s ł up ., kie
21
K a towi ckie' S AM
Kat"w ice -
Ak ademi a Med yczna
'1J
O
N
-...J
.j:>.
-
2163-
Załącznik nr 27
PESEL (numerl
NazwIsko i imię .... .. .... ..... ..... ............................ .......... ..... ........... ..... ............................. .
II
~----------------------------~------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ł I I I I
Pieczątka szpitala
Nr księgi głównej
--Kod resortowy
zakładu
Formularz Mz/Szp-l 1
I I I I I-ITD
KARTA STATYSTYCZNA SZPITALA
OGOLNA
dla dorosłych, młodzieży i dzieci
IH IG I I l-OJ
szpitała
1. Numer szpitała
1)
3. Tryb pnyjęcia
IIII
ITJ
1)
1) wypadek
2) tryb nagły
4) celem orzeczenia
5) przeniesienie
6) inne
m
4. Oddział
1)
5. Pleć
lal I I IITJ
2)
Płeć
6. Data urodzenia
I I I I I I I I I
rok
In -c
płatnosCI
DD
21
1) poniżej 1 m-ca (noworOdek)
21 1 - 11 mocy i 30 dni (niemowlę)
3) powyżej 1 roku
a) nazwa
b) symboł
9. Stan cywilny
111\
Inne
ubezp.
21 zamężna/żonaty
4) rozwiedziona/rozwiedziony
3)0]
215)
,--1
f2
-
f- ~
3
f- ~
4
'--'--
1) Wois\tc odoowledni symbol
)) V"plsać dwie OStiHnlO cyfry roku uft)dlenla
2) lN plSC'lC lnak .X·
Jol Ola CudlOliemcow ...... plsać svm!:)o ! _ 000000·
Nieubczp.
II II I I1
3) wdowa/wdowiec
2
dzien
~
1) panna/ltawałer
dzien
-
m·c
D
łeczenia I I I I
2) Podstawa
7. Wiek chorego
ffiE
K
1
roi<
ZUS
8. Miejscowość stałego zamieszkania
2)
3) przyjęcie rutynowe
Wypisany 1
Liczba dni
2. Województwo położen i a szpitala
IIII I II
19 I I I I I I I
1 19
Przyjęty
-.
~
k
O
:J
;:+.
O
....
10. Ch o roba zasa d nicza w g ro zp oz n an ia
~
E
11 . Choroby wspÓłwystępu j ące
ICC-/l\O
II
k ł in icz n ego
II II
I I I I
1161
al
E
bl
15. Przyczy ny w s pó łwyst ę p uj ą ce
116181
al
E
bl
II I I
II II
IIII
ICO· ttO
I I I I
"
,
I
2)
~
17. Tryb wypi su
1. do domu
2. do in n ego szp i tała
1)6)
II I I
bl
-...J
(Xl
I
I
II I I
al
Z
....
I
1161
12. Zab iegi operacyj n e i p r ocedury
~
I I I I
I I I I
I I I I
118191
16. Ro zpo zn an ie sekcyj ne
""O
O
'ćii
3. do z akładu d ł a pruw ł ekłe
ch orych
4. na wł asną pro s bę
5. inne
N
~
Ol
~
6. z marły
13. Po raz który przebywa w szp ita lu z po·
7)
I
wodu chor oby zasadnicze j w danym
roku kal en darzowym (wg daty wyp isu)
14. Przyczyna zg o nu wyj sciow8 wg karty
zgo n u
I
l)SI
I I I I
EI I I I
l
Pieaątk a i podpi, leuna wyp<rl ni a j ącego
P i ecI~t k a i p Od p is o ldyna ~ or a
o) Je~l i nlf! bylo : w !t DoIISfnie l ~cvch chol o b I Of1YCC-/ n
ł g o n ow o r a l l.1 h'le C)ow . _ __
_ _ __
__
~
r.
I."!
wst a wI e . X)(X ~
Itart,
i
71 \.Vs r,) w lc liczbe wskazu l ą c ą klOry 10 oa oyt
8) Ola o sa b wv pl~ an vc h ze SIQl t J l a w s l aw lC . XX X"
9 ) Jezeh sek c l' n ie b yło w p 1sac • .'<.X X " . jll! zeil nIe ul'(ska n o jej W"in lkow wstawi e .000"
~ ~':?
""O
O
!"
-...J
~
(Xl
-
2165 -
Poz. 748
Załącznik nr 28
MZlSzp.11b
KARTA STATYSTYCZNA PSYCHIATRYCZNA
1 , Z.~d
. . . ,.
3 Nuwtoko
4 . Nr PAMII
UU Inlię UU ~. p~ U
UUUUUUUUUUU
,C; . .t'~kI \1 ..... ,(. .." .. " .... .. . ,, '.. .. ,
.....
17 Sk~,ow.n~.) Pfz.z . ,. . . ,
-~--
ta Wy ...", .. /......... ..... ... " . . .. " .. ' . .. .. ..
.-----ł 11J, Z kiM Mieuka ,,, .. . ..
sa, Pn fiU' IIMr)' w t.yelv ptly;'tr<e) do łaQlt.la
~tyth . ... ... .. .. ..
tO ~,~",,'y(ł\> 1 , ,e, do up""'. (OCłCłZ . ) perch .
.'._._-
20 . CI "P~ h'w.lłdł~ .. .. .. .... . ,.. . .. "'" .
. ... . ...__ ..... :1"
W~I1 ; Con,. l~.kc) .. . .... . . ... . ,
. , . .... .. . ,
2< Obserwacja s"dowo-psyc:11.
15. Stan ąw,lny ... ... .. .. .... ,. " ,.
art. tik
12. ChOcob*
--- ...._--.--_._
, "$wnienr
.,
.. -.
13, ChorOb.
wsp6łiet";'j"ca
...
-_...- ........
--
Wlliolkl
Ir I I I'
CI I ]
-
al ............................ ,.., ....... .,............... ..
D) ........ ..... .........
I ••• • I •• t
• ••• •
"
• •• ••••• •• •••• •
• •
•
POZ. 748
2166 -
ot
.,.
••••• • ••• ' .
•
••
t
o
•••••••••••• • ••••••••
o. . . .
tl • • • ••• • •••••• • , •• .
ł
• •
•
•
• •
........................
Nr ...t~,
Nr aC."tł.
-r:z
2W. wenCM' ,~. ....~.. ~l'
Wf tOIPOInut. ..........
~I..
t-___~-----------_... ... - - - - - - - - - - - - - - . . . . . - -..- - -.- .... .
27 . ~.I)'M~
wg wyniku MIl..
J
25. Oddł/ał)', !II kt6rycł\ przebywa' ~łtlOńt Vi łrolcoic obocnoj ha.pił./izllcji
lI_t. ,"n,cla
_.-
ftddllAłU
"'.ta I" &an;'cleftIA
..
• KUlI
Oddział
rok
cf~I'-lI\
"';"';~c.
_.
-
._-...--.,
.... ... .... ...... ................ ......... ... ..
(4-1
' 1/ ·'· -.kod wg·-3:CD-JO
'.
\
.u~
mI..~o
~w
4fcłtt\
'
Załącznik nr 29
s
O
::J
~
..,
O
-o
O
WYKAZ OBOWI~ZKÓW SPRAWOZDAWCZYCH ORAZ ROZDZIELNIKI I TERMINY SPOR~DZA~A
Ul
~
: -----.------------------------------1----------,-------- ------ ---------------T------------ ----,-----------,------------,--------------------------T------ ----T
1
I
1
1
Nazwa jednostek wypełniaj ą- I
·
' O k r : Termin
: Lp.l
1
I
I
I
Rodzaj formularza
sprawozdawczego
I
'
I
I
Symbol
I
formula- l
rza
I
cych i przekazujących
sprawozdanl• a
Materiał
I
es
: przesyłania i
=
I sprawoz- sprawozd an'
I : wczy : (dni po okre _t
,
ód'
łowy
da
1
I
1
1
Insty tuc ja
•
otrzymuJ ąca
: Liczba
I egzempl arzy
Z
..,
-...I
OJ
sprawozdania
l
ł
I
I
I
I sie sprawoz- ł
I
II----~-: -- - ----------------------------+-----------+----
dawczym)
l !
_________________________
~ ________________ L
__________
~------------~---------------------------ł-----------T
ł
I
1
2
3
4
5
6
7
8
19'
I-----T----------------------------------+-----------+-----------____________________
~ ________________ ~ __________ _L ______ ------~---------------------------_t-----------f
1.
1
I
I
Półroczny, roczny meldunek
telefoniczny o personelu
medycznym oraz bazie służby
zdrowia
II
I
I
MZ-02
1
wojewóQ.zki zespół metodyczny
opieki zdrowotnej lub wojewódzki szpital zespolony
I
! meldunki tele- !półroczne !
7
Centrum Organizacji
I telefon
l i Ekonomi ki Ochrony
: lub fax
7
: Zdrowia
I
I
I
I
I
oświatowo-wychowawczych
jednostkowe (z każdej
1
: szkolny
i młodzieżą w placówkach
oświatowo-wychowawczych
tere-
nowej poradni medycyny
szkolnej)
1
I
I
--------J---------------------------i-----------iI
I
I
30
! wojewódzka poradnia
: medycyny szkolnej lub
: specjalistyczny zespół
: opieki zdrowotnej nad
: matką i dzieckiem
(w przedszkolu, szkole podsta-
wowej, w placówce oświatowo-
wychowawczej i resocjalizacyj-
nej z całodobową opieką)
I
I
_L _ _ _ _
!
sprawujący opiekę nad dziećmi
I
I
;-----+----------------------------------+-----------+--------_______________________
I
I
I
I
I
~ ________________ ~ ______ ~ ___
2. l
Roczne sprawozdanie o opiece
Mz..06
I zakład opieki zdrowotnej
I 3-90-MZ/Hsz-4, rok
I
zdrowotnej w placówkach
!
: foniczne z za -
I kładów op-ieki : rok
zdrowotne j
l
1
I
~
en
-...I
- zbiorcze
wojewódzka poradnia medycyny
szkolnej lub wojewódzki
specjalistyczny zespół opieki
zdrowotnej nad matką i dzieckiem
a) wg rodzajów placówek,
w tym oddzielnie
szkoły podstawowe
i ponadpodstawowe,
50
Instytut Matki i Dziecka
ul.Kasprzaka 17A
01-211 Warszawa
l
90
Centrum Organizacji
i Ekonomiki Ochrony
Zdrowia,
Warszawa
l
1
1
1
1
Instytut Matki i Dziecka
w Warszawie
- zbiorcze
I
rok
szkolny
1
b) z podziałem na wieś
i miasto
I
sprawozdania
jednostkowe
form. MZ-06,
dane ewidencyjne
!
I
1
1
: sprawozdania
zbiorcze
I na form.
: MZ-06
l
i rok
: szkolny
l
I
I
: rok
i
I
;-----i----------------------------------~-----------~-------------------------------~----------------}-----------~------------~_lll-_~3BlAD
__________ ;-----------;
I
I
I
I
I
I
ł
I
3.
Roczne sprawozdanie z wy: MZ-IO
: zespół opieki zdrowotnej,
: dokumentacja
branych zagadnień służby
: przemysłowy (górniczy,
: własna
zdrowia
: : portowy)
: zespół opieki zdrowotnej,
zespół opieki zdrowotnej
dla szkół wyższych, specjalistyczny zespół opieki
zdrowotnej, wojewódzki szpital,wojewódzki szpital zespolony, zespół wojewódzkich
przychodni specjalistycznych, szpital kliniczny i
instytutu naukowo-badawczego,
hospicjum.
l
ł
30
! wojewódzki zespół meto-
l
dyczny opieki zdrowotnej
' l u b wojewódzki szpital
zespolony
1
-o
O
~
-...I
~
OJ
-----y---------------------------------;----------I--------------------------------1----------------~------------ł------~--------:-----------------------,-------------,
Lp. ;
i Symbol
Rodzaj formularza
sprawoz dawczego
II
I
I
!
f ormu l a- I
rza
:I
I
Nazwa jednostek wypełniających l. przekazuJących
sprawozdanl.a
o
o
Materiał
I
' ód
'
I
zr
ł owy
I
o
~
Okres
sprawoz- II
I
dawczy
I
I
Terml.n
ł
o
przesy d'
anl.a
sprawoz
ank
(d
o
"
Instytucja
otrzymuJąca
sprawozdanl.a
o
o
I
,nl poe re-l
Liczba!
egzemp l a- I
r z y :I
;:j
O
..,
Vi
I
: : : Sl.e sprawoz-
I
I
dawczym)
I
I
, I
-----t---------------------------------+----------4--_-----------------------------,----------------,------------~---------------4----------~------------1t-------____ II
l'
2
3
4
I
5
6
7
I
B
9
-----+---------------------------------+----------~--------------------------------4---------------- 1 ------------i----------1-------- --------------,-------------
I przedsiębiorstwo uzdrowisko-
I
'
:I
I
I
MZ-10
i
I
I
,
-----Ir--------------------------------~---
4. I
Roczne sprawozdanie
I
o działalności profilaktycznej i stanie zdrowia lud-
ności
o
o
- Jednostkowe w podzl.ale
miasto
- wieś
we, wojewódzka stacja pogoto-!
wia ratunkowego, przychodnia
rehabilitacyjna przy spół
dzielni inwalidów i przychod-
nia rehabilitacji inwalidów I
RZSI, przychodnie spółdzielni j
!
wojewódzki zespół metodyczny
rok
opieki zdrowotnej lub wojewódzki szpital z e s p o l o n y " ,
placówkl. kolejowej służby
i
i
zdrowia
i
i
I
I
O
~
Z
..,
......
(Xl
.
urząd statystyczny
45
-u
Centrum Orgamzacji
i Ekonoml.kl. Ochrony
: komplet
: sprawozdań
i jednostkoI wych
i
I
l
I
I
Zdrowia
I
"
I _______________ L____________________________________
I
: '
_______ IIL____ ----------------------------r----------------r-----------~
MZ-llA
_11_
I
MZ/Q;J-ll
dla ogółu ludności,
MZ/D-3
wojewódzki szpital zespoMz/L.st.-l
lony, samodzielny zakład
; Mz/OZO-14
opieki zdrowotnejigabinet lekar Mz/St-1B
rza
rodzinnego
i
ekarza
na
kohMz/Lp-13 lub
trakc.l.e
I
przychodnl.a akademl.cka
: Mz/Pom-6
lub zespół opieki zdro: MZ/Hsz-4
wotnej dla szkół wyższych
o
I
I
zespół opieki zdrowotnej
o
rok
15
rok
akademl.ckl.
10
rok
15
o
zdrowia
(poradnia) sprawujący
opiekę zdrowotną w placówkach oświatowo-wycho
wawczych
zakład służby
- zbiorcze z wyłączeniem
akademickiej służby zdrowia w podziale na
! ,
~
O
::J
wojewódzkl. metodyczny zespół opieki
zdrowotnej lub wojewódzki szpital zespolony
l
--
I\)
O)
(Xl
_n_
o
zespół
opieki zdro-
wotnej
I
I
wojewódzki metodyczny
zespół opieki zdrowotnej
lub wojewódzki szpital
zespolony
sprawozdania
jednostkowe
na form.
MZ-ll A
rok
sprawozdania
jednostkowe
na form.
MZ-ll A
rok
akademicki
45
1.Centrum Organizacji i Ekonomiki
Ochrony Zdrowia
I
l
I
2. urząd statystyczny ~
- miasto
- wieś
- zbiorcze dla akademickiej
służby zdrowia
wojewódzki metodyczny
zespół opieki zdrowotnej
lub wojewódzki szpital
zespolony
45
1.Centrum Organizacji
i Ekonomiki Ochrony
Zdrowia
l
2. urząd statystyczny
,
I
I
I
I
I
I
-------L-----___________________________
l __________ 2__ ----------____________________ ________________ ______ ------J----___________ J _______________________ J___________ _
~
~
-u
O
!"
......
~
(Xl
s
O
:l
;:i
3
..,
O
I------T--------------------------------------------------------------------------------------------T---------------T--------------,--------------------------~--------~
: Lp.
.
I
Rodzaj formularza
sprawozdawczego
Symbol
formularza
I
1
1
1 MZ-ll S
1
1
: Termin prze-
Nazwa jednostek wypełniająMateriał
Okres
: syłania spra-
cych i przekazujących
źródłowy
sprawoz: wozdań (dni po
sprawozdania
dawczy
: okresie spra- ~
: : : wozdawczym) 1
Instytucja
otrzymująca
sprawozdanie
"
O
: Liczba I
: egzem: plarzy 1
iii
(Xl
l------+-------------------------------~------------~--------------------------------+--------------{---------------+--------------1--------------------------~--------~
:1
2
3
4
5
6
7
B
19
I------T-------------------------------+------------~--------------------------------T--------------,---------------,--------------,--------------------------+--------;
~
..,Z
.......
I
5.
1
1
szkolna i międzyszkolna porad-
: nia stomatologiczna,
: poradnia stomatologiczna
: w zespole opieki zdrowotnej,
! ! przychodni, ośrodka zdrowia
i punkcie zdrowia na wsi,
ambulans stomatologiczny,gabi-
net lekarzę stomatologa na koni
Dodatkowe informacje
o opiece stomatologicznej
nad dziećmi, młodzieżą
i studentami
1
- jednostkowe
1
Mz/St-lB
Mz / St-lB St
Mz/St-lB Sa I
Mz/St-lB Sb
Mz / St-lB Sc
Mz / St-19
1
1
rok
10
sZkolny
(akademicki)
"
zespÓł opieki
zdrowotnej
1
1
1
I
: l
trakcie~PQradnia sto~atologicząa
w przycuOdn1 przyzakładoweJ,
międzyzakładowej, w zespole
przemysłowej
(górniczej, portowej)
zdrowia,
służby
przychodnia akademicka lub
zespÓł opieki zdrowotnej
dla szkół wyższych
- zbiorcze oddzielnie dla
opieki stomatologicznej
zespÓł
rok
szkolny
(akademicki)
10
wojewódzki metodyczny
zespÓł opieki zdrowotnej lub wojewódzki
szpital zespolony
l
t.)
<O
opieki zdrowotnej
sprawozdania
jednostkowe
na form.
MZ-ll S
rok
szkolny
(akademicki)
30
wojewódzki metodyczny
zespÓł opieki zdrowotnej lub wojewódzki
szpital zespolony
l
wojewódzki metodyczny
zespÓł opieki zdrowotnej
lub wojewódzki szpital
zespolony
sprawozdania
zbiorcze na
Form.MZ-ll S
rok
szkolny
(akademicki)
45
1.Centrum Organizacji
i Ekonomiki Ochrony
Zdrowia
l
statystyczny
l
- w mieście
....
O)
- na wsi
- medycyny pracy
- zbiorcze oddzielnie dla
opieki stomatologicznej
(łącznie z samodzielnymi zakładami opieki zdrowotnej)
- w mieście
2.urząd
- na wsi
- medycyny pracy
- akademickiej służby
zdrowia
1
1
1
1
1
1
1
_____________________________________________________________________________________ ______________________________ L______________ L_________________________ J1_________ '
~
"t"
O
.......
.,..
(Xl
s:O
:::J
;:;
4
O
..,
t-----,-----------------------------r-------------r--------------------------------T---------------,--------------r-----------------r------------------------T---------,
I
I Lp.
!
I
I
!
Rodzaj formularza
sprawozdawczego
l"
I
I
I
I
I
I Symbol
I
I formularza I
!
!I
I
I
I
I
I
I
Nazwa jednostek wypełniających i przekazujących
sprawozdania
Materiał
źrÓdłowy
I
I
I
I
I
Okres
sprawozdawczy
I
6
~ _____ 4-____________________________ ~------------~--------------------------------r---------------,----------
111
2
I
3
I
4
I
5
I Termin przesy- I
I łania sprawoz- I
I dań (dni po
I
I okresie spra- I
lwozdawczym)
I
I
I Liczba
I egzemI plarzy
I
I
I
I
I
I
19
L
I
Instytucja
otrzymująca
sprawozdania
____ ~----------------~------------------------L---------j
I
7
I
8
""O
O
!/l
~
..,Z
......
ex>
~-----~----------------------------~------------~--------------------------------r--------------~,--------------r----------------1r------------------------ ------- --~
I
6.
I
I
Roczne sprawozdanie
o leczonych w poradni
gruźlicy i chorób płuc
I
I
I MZ-13
I
I
I
! !
poradnia gruźlicy i chorób
płuc
I
I
I kartoteka
I diagnostyI czna
I
I
I
I
rok
I
I
I
I
I
15
I wojewÓdzka przychodnia I
I gruźlicy i chorób pluc I
I
l
I
- jednostkowe
I
I
I
- zbiorcze
MZ-13
wojewÓdzka przychodnia
gruźlicy i chorób płuc
sprawozdania
jednostkowe
na form.
MZ-13
wojewÓdzki zespól metodyczny opieki zdrowotnej
lub wojewÓdzki szpital
zespolony,
placówki kolejowej służby
zdrowia
I
rok
40
wojewÓdzki zespół meto-I
dyczny opieki zdrowotnej lub wojewÓdzki
szpital zespolony
rok
45
l. Instytut Gruźlicy
i Chorób Pluc
ul. Płocka 26
01-138 Warszawa
l
2. urząd statystyczny
l
N
.....
Instytut Gruźlicy i Chorób
Płuc
i
I
sprawozdanie
zbiorcze na
form.MZ-13
rok
I
I
I
I
90
I
I
I
Centrum Organizacji
i Ekonomiki Ochrony
Zdrowia
15
wojewÓdzka przychodnia I
skórno-wenerologiczna I
I
I
......
3
O
I
I
L-----i----------------------------~------------4--------------------------------~---------------~-------------4-----------------{------------------------~---------t
7.!
Roczne sprawozdanie
o leczonych w poradni
skórno-wenerologicznej
I
I
MZ-14
I
I
!!
poradnia skórno-wenerologiczna
I Mz/SW-2,
I Mz/SW-IO,
Mz/SW-ll,
Mz/SW-13
I
I
I
I
!
rok
I
I
I
I
I
I
I
I
l
I
I
I
I
I
I
I
- jednostkowe
- zbiorcze
wojewÓdzka przychodnia
skórmo-wenerologiczna
sprawozdania
jednostkowe
na form.MZ-14
rok
40
wojewÓdzki zespól meto~
dyczny opieki zdrowotnej
lub wojewÓdzki szpitalI
zespolony
I
rok
45
1.Instytut Wenerologii I
AM, ul. Koszykowa 824
02-008 Warszawa
l
2. urząd statystyczny
l
Centrum Organizacji
i Ekonomiki Ochrony
Zdrowia
2
3
I
I
wojewÓdzki zespól metodyczny opieki zdrowotnej lub
wojewÓdzki szpital zespolony
Instytut Wenerologii AM
_____ 1 ____________________________ _____________ ________________________________
~
~
sprawozdania
zbiorcze na
form. MZ-14
~------------
____
rok
~----------
90
___ +_________________
~------------------------;-------
___
~
""O
O
!'I
......
&;
------1-------------------------,--------------,------------------------------~~-------------~------------~---------------~--------------------------~.--------------I'
I
I
I
I
I
I
I
Lp. I Rodzaj formularza
I Symbol
I Nazwa Jednostek wypełmają- I Materiał
I Okres
I Terml.n przesy- I
InstytucJa
I
Ll.czba
I
zd
I formularza I cych i pruekazujących
I źrÓdłowy
I sprawozI łam a sprawozdań
otrzymująca
I egzemplaI sprawo awczego
I
I sprawozdania
I
I dawczy
I (dm po okresl.el
sprawozdania
I rzy
I
I
I
I
I
I sprawozdawczym) I
I
I
I
I
I
31
I
I
I
15
16
I
I
I
I
------~-------------------------,--------------i-------------------------------~-------------~------------~---------------~--------------------------+--------------li
2
4
7
I
8
9
------,-------------------------,--------------,-------------------------------.--------------~-------------~---------------+--------------------------+--------------I
I
I
I
I
8.
Roczne sprawozdanie
I
MZ-15
I poradnia zdrowia psychicznego
Mz/Ps-22
rok
Iw terminach dlal wojewÓdzka przychodnia I
2
o leczonych w poradni I
I sprawozdań
I zdrowia psychicznego
(przychodni) zdrowia
I
I MZ-ll A
I lub specjalistyczny
psychicznego
I
I
I psychiatryczny zespół
I
I
I opieki zdrowotnej
- jednostkowe
I
I
I
I
I
I
I
- zbiorcze,
oraz odrębne sprawozdanie dla akademickiej służby
zdrowia
I
I
I
I
I
I
wojewÓdzka przychodnia
zdrowa psychicznego lub
specjalistyczny psychiatryczny zespół opieki
zdrowotnej
I
sprawozdania
jednostkowe
na form.
MZ-15
rok
wojewÓdzki zespół metodyczny opieki zdrowotnej lub
wojewÓdzki szpital zespolony
I
rok
~
O
::J
;:i
...
O
'1J
O
Cii
~
........Z
(X)
I
I
I
I
40
I
45
wojewÓdzki zespół meto- I
dyczny ,op~eki . zdrowotnejl
lub wOJewódzkl. szpl.tal I
zespolony
I
l. Instytut Psychiatrii
i Neurologii
Al.Sobieskiego 1/ 9
02-957 Warszawa
3
(z kompletem
sprawozdań
jednostkowych)
l
(z kompletem
sprawozdań
jednostkowych)
2. urząd statystyczny
(bez sprawozdania
z akademic kie j
s łużby zdrowia)
l
N
-'
.....
Instytut Psychiatrii
i Neurologii
sprawozdania
rok
90
Centrum Organizacji
2
i Ekonomi ki Ochrony
zbiorcze
Zdrowia
na form.
MZ-15
-------~-------------------------~--------------~-------------------------------~--------------~-------------~---------------j--------------------------~--------- -----9.
Roczne sprawozdanie
MZ-16
poradnia (przychodnia )
Mz/ ALK-14
rok
15
woj ewÓdzka przychodnia
2
I
I odwykowa
I
I
odwykowa lub spec jali- I
o l ec zonych w poradni
(przycj1odnil odwykowe j l !
I
s t yczny psychi atryczny I
II
zespół
opieki zdrowo t- I
.
- j ednostkowe
I
ne J
I
!
l
!
!
i
!
i
!
I
I
I
- zbiorcze
wojewÓdzka przychodni a
odwykowa lub s pec j a lis t yczczny psychi atryczny zespół
opieki zdrowotnej
woj ewÓdzki zespół met odyczny opieki zdr owotne j
l ub wo j ewódzki szpital
zespol ony
I
s prawozdania I
jednos tkowe I
na form_
!
,
MZ-l6
I
r ok
40
r ok
45
!
woj ewÓdzki zespół meto3
dyczny opieki zdrowotne j I (z komple t em
lub woj ewódzki sz pital I spr awozdań
zespolony
I jednostkoI
wych)
I
l . Instytut Psychiatri i I
l
i Neurol ogi i
I
Al . Sobieskiego 1/ 9
I (z kompl e t em
02- 957 Warszawa
I s prawozdań
I
j ednost koI
2. u rząd s t atys t ycyzny
II wych )l
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I sprawozdame I
I zbl.or cze na I
I
I
I
I f orm. ~Z-16 I
I
I
I
I
______ JI________________________________________________________________________
.
I nst ytut Psychi atrii
l. Neurologii
r ok
~-------------~-------------~
... I
Centrum Organl. zac] l. l. I
90
Ekonoml. kl. Ochrony
I
I
Zdrowl.a
2
_______________ __________________________
l.I____________
_ _ _ I,
~
'1J
O
!"
.....
~
(X)
s
O
:::l
;:+.
6
~-----~-----------------------------,--------------_r------------------------------,----------------r---------------I------------------.----------------------t--------1
I
I
I
I
I
I
I Termin przesy- I
I
I
I Lp. I
Rcxizaj formularza
I
Symbol
I Nazwa jednostek wypełniaj ą- I Materiał
I Okres
Ił '
d , I I st t '
I L' c b
I
I
I
I
.
I cych i przekazujących
I
źródłowy
I sprawo zlama sprawoz , anI
n y uCJa
I l. Z a I
I
I
sprawozdawczego
I
formularza I
zd '
I
I d
I (dm po okresl.e I otrzymuJąca
I egzem- I
I
I
I
I sprawo ama
I
I
awczy
I sprawozdawczym) I sprawozdania
I plarzy I
I
I
I
I
I
I
~-----~-----------------------------,--------------_r------------------------------~----------------~---------------{------------------t----------------------t--------1
111
2
I
3
I
4
I
5
I
6
I
7
I
8
191
~-----~-----------------------------,--------------_r~-----------------------------~----------------~---------------{------------------t----------------------~--------4
I
I
I
I
2
poradnia profilaktyki,
I MZ/ Ps-22
I rok
I w terminach
I wojewódzka przyMZ-17
Roczne sprawozdanie
10.
leczenia i rehabilitacji
I
I
I dla sprawozdań I chodni a zdrowia
o leczonych w poradni
osób uzależnionych
I
I
I MZ-H A
I psychicznego lub
profilaktyki, leczenia
specjalistyczny
i rehabilitacji osób
psychiatryczny
uzależnionych
zespół opieki
zdrowotnej
- jednostkowe
- zbiorcze
oraz odrębne sprawozdanie dla akademickiej
służby zdrowia
sprawozdania
jednostkowe
na form.
MZ-17
wojewódzka przychcxinia
zdrowia psychicznego lub
specjalistyczny psychiatryczny zespół opieki
zdrowotnej
wojewódzki zespół metodyczny opieki zdrowotnej
lub wojewódzki szpital
zespolony
rok
40
wojewódzki zespół
metcxiyczny opieki
zdrowotnej lub wojewódzki szpital
zespolony
rok
45
l. Instytut Psychl.a- I
l
I
trii i Neurologii ~ komple -I
Al.Sobieskiego 1/ 9 ,",ozdalI
lte~ snra-II
02-957 Warszawa
bednostko}
,
wch
~-
90
-..J
ex>
I
I
I
l
I
rok
2r.
Z
...,
3
2. urząd statystyczny I
sprawozdania
zbiorcze na
form.MZ-17
-c
O
Uj
kompleitem spra-I
I
,
I
ł"0zdan
I
pednostkot
•.n'ch
1"'
Instytut Psychiatrii
i Neurologii
O
...,
Centrum organizaCji!
i Ekonc raiki Ochrony I
I Zdrowia
I
I
I
....-..J
t-l
t-l
I
I
I
I
2
!
I
I
I
i
i
i
___ ~- __ -_--_------------_--------+--------------~--- ____________________________ ~---------------,----------------r-----------------~---------------------~-----__L
I
H.
Roczne sprawozdanie
o leczonych z powodu
chorób układu krążenia
ł
I
I MZ-18
I
I
I
I
I
poradnia kardiologiczna,
poradnia internistyczna ,
poradnia ogólna sprawująca
ł
I
I Mz/ Pom-6
I
lub
I Mz/ Lp-13
l
I
rok
I
w t erminach
dla sprawozdań
wyłączną opiekę lekarską
MZ - HA'
MZ-35A '
nad chorymi układu krążenia
- zbiorcze
wojewódzki zespół metodyczny opieki zdrowotnej
lub wojewódzki s zpital
zespolony
sprawozdania
jednostkowe
na form.MZ-18
45
rok
I
I
wojewódzki zespół
metcxiyc zny opieki
zdrowotne j lub woj ewódzki szpital
zespolony
l
l. Centrum Organizac jl.
i Ekonomiki Ochrony
Zdrowia
I
l
I
I
2. ur ząd statystyc zny I
I
I
I
l
II
L_________________J______________________ J________ -L
L ____ ~ ________________ _____________ ~--------------~--- ________ ____________________ ~---------------~--------- _______
-c
O
!"
-..J
~
ex>
~
O
::l
;:;
7
O
....
T----_r-----------------------------r------------1----- ~------------~-------------_r---------------r-------------,-------------------r----------------------T----------,
I
I
I
I
I Lp.
Nazwa formularza
,sprawozdawczego
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
,I 12. ,I Roczne sprawozdanie
I
I Symbol
I
I formularza I
I
I
I
I
I
I
I
Nazwa jednostek wypełniają- I
cych i przekazujących
I
sprawozdania
I
I
Materiał
źródłowy
I
I
I
I
I
I
I
Okres
sprawo zdawczy
I
I
I
I
I
I
I
Termin przesyła- I
nia sprawozdań
I
(dni po okresie I
sprawozdawczym I
Instytucja
otrzymująca
sprawozdania
I
I
I
I Liczba
I egzemplaI rzy
I
I
I
I
I
I
,
I
+----~-----------------------------~------------1----- ---------------------------4r---------------r-------------1-------------------r----------------------T----------,
o ambulatoryjnym
dokonywaniu przerywania
ciąży
.
- Jednostkowe
"
I MZ-24
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
publiczny zakład opieki
zdrowotnej
'
I MZ-K-8
I
I
lekarz prywatnie praktykując)/ MZ-K-8
I
I
I
I
1
I
I
I
I
I
rok
rok
I
I
I
I
I
I
10
10
I
I
I
I
I
I
zespół opieki zdro- I
l
,,,
rok
20
wojewódzki zespół
metodyczny opieki
zdrowotnej lub wojewódZki szpital
zespolony
,,,
,,
,,
,,
l
wojewódzki zespół metodyczny opieki zdrowotnej
lub wojewódzki szpital
zespolony
sprawozdania
jednostkowe
na form.MZ-24
i zbiorcze
z zespołów
opieki
zdrowotnej
na form.
MZ-24
rok
30
Centrum Organizacji I
i Ekonomiki Ochrony
Zdrowia
l
I
I
,,,.
,,
,,
,,
I
I
-..J
00
I
I
wojewódzki zespół
I
metodyczny lub woje-I
wódzki szpital zespol.
sprawozdania
jednostkowe
na form.
MZ-24
I
I
Z
....
wotnej
opieki zdrowotnej
zespół
- zbiorcze
" "
"
O
(jj'
~
I\J
.....
,
I
I
I
-..J
W
I
I
I
~----4_-----------------------------~----~-------~--------------------------------~---------------~-------------+------------------~----------------------r---------,
I
I
I
I
13.
Roczne sprawozdanie
stacji (zespołu) radiofotograficznej
MZ-26
stacja (zespół) radiofoto- I
graficzna. opracowania
I
rentgenowska posiadająca
I
aparat radiofotograficzny
I
oraz . przystawkę radiofoto- I
graf~czną do aparatu stałego!
Mz / G-30
wojewódzka przychodnia
gruźlicy i chorób płuc
lub specjalistyczny zespół
gruźlicy i chorób płuc
sprawozdania I
jednostkowe I
na form. MZ-26
MZ-26
,
jednostkowe
I
I
I
I
I
I
rok
,
I
I
I
I
'
15
I
I
'
l
płuc
,,
,,
,
- zbiorcze
,
rok
31
I
I
I
I
I
,,
L ____ J_____
wojewódzka przychodnia
gruźlicy i chorób płuc
lub specjalistyczny,
zespół gruźlicy i chorób
I
I
I
_ _______________________ L ____________ ________________________________ I _______________ I _____________ I
~
~
~
I
I
1.Instytut Gruźlicy
i Chorób Płuc
ul.Płocka 26
01-138 Warszawa
l
2. Wojewódzki zespółi
metodyczny opiek~
zdrowotnej lub I
wojewódzki szpit~l
zespolony
I
l
,,
I
I
~------------------~----------------------~----------+
"
O
N
-..J
~
s
O
I-----------------------------------J-----------------------------------------------,---------------r---------------,----------------~-----------------------~----------~
:: Lp. ! Rodzaj formularza
: ! sprawozdawczego
I
I
I
!
!l Nazwa jednostek wypełniają-
:Okres:: Termin
przesy-
: Symbol
Materiał
łania sprawo z-
l
"
formularza
"
"
cych i przekazujących
sprawozdania
źródłowy
lI
sprawozdawczy
: dań (dni po
lI okresie spraI wozdawczym l
Instytucja
otrzymująca
sprawozdania
l
lI
: Liczba
: egzeml plarzy
lI
l
l
lI
I
l
I
I
I
I
I
;-----~----------------------------~--------------~--------------------------------~--------------}---------------~----------------~-----------------------~----------~
l
2
3
l
4
5
l
6
l
7
l
8
19
l
-----~----------------------------~--------------~--------------------------------,---------------r---------------~---------------1-----------------------~---------~
14.
Roczne sprawozdanie
z działalności szpitala
ogólnegc i sanatorium
leczenia gruźlicy i chorób płuc
MZ-29A
szpital zespołu opieki zdrowotnej dla ogółu ludności,
szpital samodzielny,
szpitala przemysłowego
(górniczego, portowego l
zespołu opieki zdrowotnej,
szpital zespołu opieki
zdrowotnej dla szkół wyż
szych, wojewÓdzki szpital
zespolony, wojewódzki
szpital, szpital specjalistyczny zespołu opieki
zdrowotnej, szpital instytutu naukowo-badawczego,
oddział szpitalny wojewódzkiej stacji pogotowia ratunkowego, sanatorium leczenia gruźlicy i chorób
płuc, szpital kliniczny
Mz/Szp-l,
Mz/Szp-3,
Mz/Szp-2l
rok
15
I
wojewódzki zespół
metodyczny opieki
zdrowotnej lub w0jewódzki szpital
zespolony
::J
;:+.
O
....
.."
O
Ul
~
Z
....
.....
CD
3
N
-"
I
.
•
I
I
I
•
I
l
wojewódzki zespół metodyczny;
opieki zdrowotnej lub woje-
wódzk~ szp~tal zespolony
I
I
I
I
Ił;
;
rok
I
;
30
i l. Centrum Organizacji i Komplet
~ Ekonomiki Ochrony: sprawoz
Zdrowia
: dań jedno..i
: stkowych
I
I
I
2. urząd statystyczny
I
I
I
.....
"""
I
-"l
lI
I
I
I---- - -~----------------------------łr-------------,_-------------------------------~--------------~---------------~---------------~----------------------~----------~
I
15.
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
Roczne sprawozdanie
zakładu psychiatrycznej
opieki stacjonarnej
MZ-30
rok
6
wojewódzki zespół metodyczny opieki zdrowotnej lub wojewódzki
szpital zespolony
4
wojewódzki zespół metodyczny opieki zdrowotnej
lub wojewÓdzki szpital
zespolony
rok
20
1.Instytut Psychiatrii
i Neurologii
Komplet
sprawozdań jednostkowych
_"_
Instytut Psychiatrii
i Neurologii
rok
35
specjalistyczny psychiatryczny zespół opieki zdrowotnej,
szpital dla nerwowo i psychicznie chorych,ośrodek
rehabilitacyjny dla narkomanów (także MONAR-ul,
sanatoriów dla nerwowo
chorych (dorosłych),
sanatorium neuropsychiatrii
Mz/Szp-3
dziecięcej
2. urząd statystyczny
tabulogramy
~-----~--------------------~--------------------------------------------------------~-------------~---------------~---------------~---------------------~----------
.."
O
!"
.....
"""
CD
~
: -----,----------------------------r---------------,-------------------------------,----------------,--------------,-----------------r----------------------r-----------,
I
Lp.
Rodzaj formularza
sprawozdawczego
I
I
I
Symbol
formularza
I
I
!
: : : Termin prze-
Nazwa jednostek wypełniają-
cych i przekazujących
sprawozdania
Materiał
źródłowy
I
I
Okres
syłania spra-
sprawoz: wozdań (dni po
dawczy
: okresie. !,pEa- I
lwozdawczym)
I
Instytucja
: Liczba
I
otrzymująca
: egzempla- I
spra\\·o zdania: rzy
i
16.!
Roczne sprawozdanie
MZ-35 A
I
Lekarz
: MZ/ Lp-18!
rok
15
Wojewódzki Osrodek
3
===!=t================~===========t=========~=====t=================~=============t=======~========t=======~======t========l:=======~======~====~=~========~====~======~
Wojewódzkiego OŚrodka
badania profilaktyczne
: Rejestr
: Med
p
przeprowadzający
I
Medycyny Pracy
.
- Jednostkowe
I
I
I
i
racy
I
I
pracowników
I
,
wydanych
zaświadczeń,
dokumentacja I
medyczna
I
I
ycyny
O
:l
;:j
...O
."
O
!Il
~
Z
-..J
00
I
I
Wojewódzki ośrodek
meCycyny pracy
- jednostkowe
sprawozdanie
z działalnościj
30
rok
l. Instytut Medycyny Pracy
ul. Teresy 8
90-950 Łódź
2. Instytut Medycyny
Pracy i Zdrowia
własnej,
sprawozdania
jednostkowe
na form.
MZ-35A
30
rok
l
komplet
sprawozdań jednostkowych
I
I
I
Środowiskowego
I
I
I
I
w Sosnowcu
3. Wojewódzka Stacja
Sanitarno-Epidemiologiczna
I
J
I
,-
;
II
zbwrcze
:I
I
I
I
MZ-35A
I
:I
I
Instytut Medycyny Pracy
w Lodz~
I
II
:I
I
sprawozdame
jednostkowe
na f o r m .
MZ-35A
I
rok
I
l
105
II
I
i
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
Centrum Organi-
zaCJi ~ Ekonomkl
Ochrony Zdrow1a
I
l
I
!
'I
'".....-..J
(J'1
I
-----~----------------------------~---------------~-------------------------------~----------------~--------------~-----------------t----------------------t-----------1
17.
Roczne sprawozdanie
o leczonych z powodu
cukrzycy
MZ-37
poradnia cukrzycowa,
poradnia internistyczna,
poradnia ogólna (sprawująca wyłączną opiekę lekarską nad chorymi z rozpoznaniem cukrzycy)
- jednostkowe
Mz/Pom-6
lub
MZ/Lp-13
w terminach
dla sprawozdań
na form.
rok
I
I
wojewódzki zespół me-
todyczny opieki zdro-
wotnej lub wojewódzki
szpital zespolony
l
MZ-ll A,
I
I
I
MZ-35 A,
I
I
I
I
I
- zbiorcze
oraz odrębne sprawozdanie z akademickiej
służby zdrowia
I
I
I
I
I
I
I
wojewódzki zespół metodyczny opieki zdrowotnej
lub wojewódzki szpital
zespolony
I
sprawozdania
jednostkowe
na form.
MZ-37
rok
I
I
45
l. Centrum Organizacji i Ekonomiki
Ochrony Zdrowia
l
I
I
2. urząd statystyczny,
I
I
l
I
wOJewódzkl zespoł me-I
todyczny opieki zdro-
wotnej lub wojewódzki
szpital zespolony
l
I
I
I
I
I
-----t--------------------~-------T---------------+---------~------------~--------+----------------t--------------t-----------------t---~--~---~-----~-----t-----------~
18. I
!
Roczne sprawozdan~e
z działalności poradni
zaopatrzenia ortopedycznego
MZ-41
poradn1a zaopatrzema ortopedycznego wojewódzkiej
przychodni rehabilitacyjnej,
poradnia zaopatrzenia ortopedycznego wojewódzkiego
szpi tala zespolonego
wOJewÓdzk~ zespół metodyczny
op1ekl zdrowotneJ lub woje-
wódzki szpital zespolony
!
Mz / Inw-21,
Mz/Inw-23,
rok
I
!
10
I
i
!
rok
!
l
15
Centrum OrganiZaCji!
I i Ekonomiki Ochrony
: Zdrowia
l
I
--_---1I
: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
I
I
I
I
I
."
O
N
-..J
.j:>o
T----T---------------------------T------------r-------------------------------:-----------------T-----------:----;~~~~~-~~~~~~~---r--------------------:------------i
: Lp.
: Rodzaj formularza
: sprawozdawczego
Symbol
formularza
I
i
I
Nazwa jednostek wypełniających i przekazujących
sprawozdania
Materiał
źródłowy
: Okres
: sprawoz-
: dawczy
łania sprawozdań: Instytucja
(dni po okresie : otrzymująca
: Liczba
: egzempla: rzy
sprawozdawczym): sprawozdania
1-----1----------------------------1------------- J -------------------------------~-----------------~-----------~---------------------~---------------------~------------
11
2
I
3
4
5
6
7
8
I
9
1-----'----------------------------1-------------~-------------------------------~-----------------~-------___, _____________________
r _____________________ L______ -----I
I
I
I
: 19. : Roczne sprawozdanie
: MZ-42
: z działalności p u n k t u
:I
: i stacji k r w i o d a w s t w a : : .
I
punkt krwiodawstwa
I
I
karty
krwiodawców
I
I
rok
l
4
: l. stacja krwiodawstwa,
l
2. urząd statystyczny
xl
l
wojewódzki urząd
statystyczny
.1
I
~
O
::J
;~
O
..,
'1J
O
(J)
~
Z
-..J
(Xl
I
I
I
- jednostkowe
stacja krwiodawstwa
karty
krwiodawców
rok
4
stacja krwiodawstwa
sprawozdanie
jednostkowe
na form.
MZ-42
rok
10
wojewódzki zespół
metodyczny opieki
zdrowotnej lub wojewódzki szpital
zespolony
2
15
Instytut Hematologii
i Transfuzjologii
ul. Chocimska 5,
00-791 Warszawa
l
45
Centrum Organizacji
i Ekonomiki Ochrony
Zdrowia
xl
2
wojewódzki zespół metodyczny opieki zdrowo tnej lub wojewódzki
szpital zespolony
rok
i
I
xl
I
l
Instytut Hematologii
i Transfuzjologii
sprawozdanie
zbiorcze na
form. MZ-42
rok
I
I
I
I
+-----+----------------------------t-------------1----___________________________ +_________________ t ________ ---L--------------------,---------------------~-----------~
20. i Roczne sprawozfł"ni.e
ze szczepień ochror.nych
:l MZ-54
I
. 1
.- jednostkowe
I
Zakłady służby zdrowia
(placówka dokonująca
I
l
szczepień)
Karty uodpornienia, listy
zaszczepionych
rok
I
I
I
30
I
I
I
I
N
.....
-..J
O)
I
I
I
I
l. Terenowa Stacja
Sanitarno-Epidemiologiczna
l
2. Zespół Opieki
Zdrowotnej
l
Wojewódzka Stacja
Sanitarno-Epidemiologiczna
l
I
I
PSSE
- jednostkowe
TSSE
- zbiorcze
- zbiorcze
MZ-54
wojewódzka stacja
sanitarno-epidemiologiczna
L_____ L________ ~ ___________________L_____________ _______________________________
30
listy zaszcze-l
pionych
rok
sprawozdania
jednostkowe
placówek
dokonujących
szczepienia
sprawozdanie
jednostkowe
PSSE i
zbiorcze
TSSE
rok
40
rok
50
I
I
I
I
I·
Wojewódzka Stacja
l
Sanitarno-Epidemio-
logiczna
:I
l. Państwowy Zakład
l
Higieny
2 W d . ł Zd
'
l
• y z~a
row~a
.
L
_________________L_______________
~ ______________________________________ l ____________1
'1J
O
~
-..J
~
xl dane dot.pobranej krwi również w litrach
.. ; .. ";,
~
O
::J
::+0
O
-.
11
."
I-----I---------~-------------------l-------------,--- -----------------------------T----------------,------------,-------------------1-------------------1---------------,
O
I
(J)
I
: Lp.
I
I
II
I
I
Rodzaj formularza
sprawozdawczego
I
I
I
Symbol
I
formularza I
I
I
I
I
I-----~-----------------------------~-------------~---
Nazwa jednostek wypełniają.
.
cych 1 przekazuJących
.
sprawozdama
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
Materiał
,
,
zródłowy
Okres
sprawozdawczy
I
I
I
I
I
I
I
Termin przesła- I
.
d'
I
Instytucja
m .a sprawoz a n .
(dn'
k'
I
otrzymuJąca
1 po o reS1e I
.
d) I
sprawozdama
sprawoz awczym I
I
I
Liczba
egzemplarzy
I
I
I
_____________________________ +________________ ~------- _____ ~-------------------~---- -- -------------~--- _____ -______ 1
I
I
11
2
3
4
5
6
7
8
9
l
,-----l-----------------------------1-------------,--------------------------------T----------------l------------1-------------------1-------------------1---------------;
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
Dwutygodniowe, kwartalne,
roczne sprawozdame o zachorowaniach na choroby
zakaźne i zatruciach
związkami chemicznymi
oraz zakażeniach szpitalnych
I
zakład służby zdrowia
I
I
rejestr
zachorowań
l
dzień
I
I
: 22 .
r
I
21.
Dzienny meldunek zakładu
: MZ-55
: opieki zdrowotnej o zachoro-
: waniach na grypę lub po
: dejrzeniach
MZ-56
I
I
l
l
I
- zbiorcze
TSSE, PSSE
- zbiorcze
TSSE, PSSE
- zbiorcze
WSSE
I
I
I
I
I
I
I
wy~az zachoro-
wan na choroby I
zakaźne,grypę
i choroby
grypopodobne
ex>
I
I
I
I
-....J
I
TSSE ( P S S E )
l
TSSE, PSSE
I
I
- jednostkowe
I
"
z-.
dwa
tygodnie
l
WSSE
sprawozdanie
dwutygodniowe
jednostkowe
TSSE i PSSE
kwartał
10
WSSE
l
sprawozdanie
kwartalne
zbiorcze
TSSE, PSSE
rok
20
WSSE
l
dwa
tygodnie
3
1. PZH telex
l
1. Woj. Lek. Wet.
l
1. PZH
l
2. Woj • Lek.Wet.
l
1. PZH
l
I
l
N
-'
-....J
-....J
I
lI sprawozdanie
I
I
I
I
I
I
I
I
WSSE
- zbiorcze
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
WSSE
- zbiorcze
I
i
l
dwutygodniowe
jednostkowe
TSSE i PSSE
sprawozdanie
dwutygodniowe
zbiorcze
TSSE i PSSE
kwartał
sprawozdanie
kwartalne
zbiorcze
TSSE i PSSE
rok
20
40
2. \'Ioj.Lek.Wet.
2
I
I
I
I
l
I
I
I
I
I
}-----t-----------------------------}-------------}-------------------------------~-----------------~------------~-------------------L-------------------L-------------1
I
I
I
I
I
I
."
O
t"
-....J
"""
ex>
~
I - - - - - - - - - - - - -__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _
ł
I
I
Lp.
i
i
i
I
!Symbol
Rodzaj formularza
sprawozdawczego
I
I
i
i formularza i
i
Nazwa jednostek wypełniających i przekazujących
sprawozdania
I
przesyła~ I
Materiał
źródłowy
I
I
Okres
sprawozdawczy
I
O
I
Termin
nia sprawozdań i
(dni po OkreSie!
otrzymująca
sprawo'Łdawczym)
sprawozdania
::l
I
;:j
O
i Liczba
Instytucja
i egzem-
: plarzy
I
-----~-- - - -- -- - -------------------~-----------~----------------------------------~-------------_~-- _________ -~------------------_~-- ____________________ ~ _________ - - - I
l
2
3
4·
I
I
I
I
I
I
5
6
I
I
I
I
7
30
I
I
8
9
Ul
2r.
l
I
I
Z
..,
-----~-----------------------------~-----------~----------------------------------~- _____________ ~------------~------ _____________ ~ ______________________ ~ ________ - - - - I
I
I
23
. .
.
Roczne sp:-awozd am.e
i
z obrotu. srodkam o d u -
rza)ącym 1. psychoi
tropowym1. oraz 1.ch w y -
robu 1. przerobu
I
I
I
I
i
-----~------------------------2~.
MZ- 76
.
prz eds·1.ęb·l.Orstwo zaopatrzem.a
farmaceutycznego,.
hurtowm.e, I?rodu<;,enC1. oraz
1.mporterzy srodkow psychotropowych
I
I
kart<:>teka,
rk o
kS1.ązki .
I
I
0-
. .
Zdr
MW1.sterstwo
W1.a 1. Op1.ekl. Spo
łeczne), Departa-
ment FarmaC)1.
"'tJ
O
kontrol1.
I
i
1
I
I
I
I
I
I
I
,
I
-..,J
OJ
I
___ 4-----------~----------------------------------4--------------~------------~--------------------~----------------------r-------___ _I
I
Roczne sprawozdanie
o zatrudnieniu wybranego
personelu służby zdrowia
- jednostkowe
MZ-88
I
- zbiorcze
MZ-88
1/ ogółem
jednostki resortu zdrowia
i opieki społecznej zaliczone
do działu ochrona zdrowia
i opieka społeczna (budżet
centralny iwojewodqw)
jednostki zaliczone do działu
ochrona zdrowia i opieka społeczno podległe Ministerstwu
Transportu i Gospodarki
Morskiej, Polskiej Akademii
Nauk, niepubliczne zakłady
opieki zdrowotnej, przychodnie
. sp5łdzielni, jednostki administracji państwowej i inne
zatrudniające personel medyczny
oraz lekarze zatrudnieńi na
kontrakcie,
wojewoda
dane
ewidencyjne
i listy płac
rok
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
15
Wojewoda
l
N
.....
-..,J
OJ
sprawozdania
jednostkowe
na form.
MZ-88
rok
30
l. Centrum Organizacji
i Ekonomiki Ochrony
Zdrowia
2. urząd statystyczny
l
l
2/ jednostki resortu
zdrowia i opieki społecznej zaliczone do
działu "ochrona zdrowia
i opieka społeczna"
(budżet
centralny
i terenowy)
3/ jednostki resortu
zdrowia i opieki społecznej zaliczone do
działu "ochrona zdrowia
i opieka społeczna"
finansowane z budżetu
terenowego
MZ-88
4/ ośrodki i punkty
zdrowia na wsi
5/ zakłady psychiatrycznej opieki stacjonarnej
"'tJ
O
!"
-..,J
.".
OJ
~
O
::::l
;:;
O
"'tI
O
13
(/)
t-----,---------------------------r-------------r----------------------------------r---------------r-----------r----------------------I--------------------I------------,
1
1
1
1
1
Termin przesyła-
: Lp.
Rodzaj formularza
sprawozdawczego
Symbol
: formularza
l
Nazwa jednostek wypełniających i przekazujących
sprawozdania
: Materiał
: źródłowy
: Okres
: sprawoz-
l dawczy
l
nia sprawozdań
(dni po okresie
sprawozdawczym) l
Instytucja
otrzymująca
sprawozdanie
: Liczba
: egzem-
~laczy
~
Z
"".......
ex>
~-----~---------------------------~-------------~----------------------------------t---------------t-----------r----------------------r--------------------i------------
11
2
3
4
'5
'6
7
1
8
19
1
'
f-----f---------------------------r-------------f----- -----------------------------t---------------t-----------:----------------------:--------------------:------------
1
1
l
I
I
l
l
l
l
l
l
1
1
6/ zakłady l e c z e n i a
gruźlicy i c h o r ó b
l
płuc
1
l
l
l
1
l
l 8/ niepubliczne zakłady
opieki z d r o w o t n e j
l
: 9) lekarze zatrudnieni n
a :"t
-1
1Ił.
1
kont.r akC:le
1
-1
1
I
!
I
7/ jednostki służby
zdrowia r e s o r t u
transportu i gospol
darki morskiej
l
l
I
l
1
I
1
l
!
f
l
!
\
..
--------ł-----------.j----------------- ------i---------------- ----1-------------,
l--is~r-Roczne-sPrawozdanie------T---Mz=90---- 1---;:.;;_~p6i-.;pi.;;-ki-;:d;::.;~.;t;:;;j------- :--d;;:;;-;widenrok
15
wojewódzki zespół l
2
l
l
l o zatrudnieniu w
l
l dla ogółu ludności,
cyjne i listy
metodyczny opieki l
l
l
. zespół opieki zdrowotpłac
zdrowotnej lub
l
l
l ambulatoryjnej podstawo- l
wej opiece zdrowotnej
I
nej dla szkół wyższych,
wojewódzki szpital l
l
l wojewódzki szpital zespolony,
l
zespolony
1
_ jednostkowe
l niepublicżny zakład opieki zdro-l
l
1
, wotnej, lekarz zatrudniony na
l
l
kontrakcie. .
l
l
·
...!
N
....
.......
CD
1
I
1
1
1
1
1
1
1
1
1
I
1
1
1
- zbiorcze
1/ bez lecznictwa
akademickiego
wojewódzki zespół metodyczny
opieki zdrowotnej lub wojewódzki szpital zespolony
1
1
1
l
mickie
sprawozdanie
rok
jednostkowe
na form.
l
l MZ-90
l
1
1
2/ lecznictwo akade-
l
l
1
1
1
l
1
1
l
45
I
I
I
1. Centrum Organi- l
zacji i Ekono- l
l
1
2. urząd stat ystyczny
l
z kompletem sprawozdań
jednostko1ll wych
l
l
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
__________________________________________________________________________________
JI _______________ JI ___________ JI ______________________ J ____________________ J I ____________ J I
"'tI
O
!"
.......
~
ex>
s
O
:J
;:j
O
""
"'tJ
O
14
III
~
Z
I
,------,--~------------------------i----------------r---------------------------------r------------ - r--------------1------------------1 - ------------------, · ------------1
I
I
I
I
II
I
I
L p. I
II
i
i
I
I
I------~
RodzaJ formularza
sprawozdawczego
I
I
II
Ii
i
Symbol
formularza
i
I
II
Ii
I
,
I
I ' Okres
Nazwa Jednostek wypełma]ącychiI Matenał
i sprawozd aw' ,
l przekazuJących sprawozdanla II zródłowy
iI czy
i
i
I
I
I
II
I
Termln przesy- I
ł anla sprawozd an, I
(d m po o k reSle Ii
i
sprawozdawczym) i
InE.tytucJa
o t rzymuJąca
sprawozd ama
I
I
II
Ii
Llczba
egzemp l arzy
i
I
I
I
I
__________________________I
_r.-----. --------_r---------------------------------r-------------r---------____
-L _________________
___________________
~
I
I
II
Ii
i
""-...J
ex>
I
~-------------I
i
li
2
i
3
i
4
i
5
I
6
i
7
i
8
i
9
i
:------l--------------------------ii---------------~--- ------------------------------r-------------r--------------r------------------r-------------------j------------I
I
I
I
i
26.
i
i
I
I
I
i
I
I
I
i
i
I
I
I
I
I
I
I
I
i
i
i
i
i
i
I
I
I
I
I
Karta ewidencyjna
(aktuali zacyj na)
urządzenia medycznego
.
i
i
I
I
I
I
i
i
I
I
I
i
i
I
I
I
i
- Jednostkowe
I
i
i
I
I
I
I
I
I
I
MZ-IOl
I
I
I
dokumentacja
własna
i
I
I
półrocze
I
I
i
I
I
I
30 . 06 • )
i
I
l
I
i
I
I
I
I
I
I
i
i
I
I
I
rok
(stan na
i
i
I
urząd wojewódzk~
31 • 12)
.•
I
I
wojewoda
karty
ewidencyjne
(aktualizacyjne)
na form.
MZ-IOl
I
I
I
i
i
i
i
i
i
I
II
I
I
I
10
l
l
wydział zdrowia I
I
l
I
ł
I
I
półroczne
(stan na
30.06.)
i
i
i
i
i
i
30
I
I
Ministerstwo
i
Zdrowia i Opiek~
Społecznej
i
Departament
i
Techniki
i
Medycznej
i
I
rok
(stan na
I
II
I
I
i
i
31-12,)
I
40
Ministerstwo
Zdrowia
i Opieki
Społecznej
I
l
~
~---
______________________________ l
l
l
~-------------~---------
N
.....
ex>
l
(dyskietka lub
komplet
(kart)
O
I
Dep2'l-f !!ment
Techniki
Medycznej
I __________________________ l ________________ l
______ L
l
(korr.plet
kart)
I
I
ł
l
(komplet
kart)
I
I
I
I
I
I
I
i
i
i
I
I
I
10
urząd wojewódzkii
wydział zdrowia i
(stan na
I
I
I
I
I
i
I
I
i
- zbiorcze
i
i
I
i
i
i
i
i
i
i
I
ł
zakłady służby zdrowia
l
I
________________________
1___________________
I
II
I
I
i
l
i (dyskjetka
i lub
i komplet
Ikart)
I
l
-------------~
"'tJ
O
!"
-...J
~
ex>
s:o
::J
;:;
o-,
"'O
o
(J)
~
15
Z
-
1-'
-..J
00
~----I-------------------------r---------------I------ ----------------------------,-------------.----------------.------------------.---------------------r------------1
: Lp.
Rodzaj formularza
sprawozdawczego
: Materiał
: źródłowy
Okres
:sprawozdaw:czy
I Termin przesyI
: łania sprawozdań
: (dni po okresie
: sprawozdawczym)
6
dokumentacja : miesiąc
własna
I
Nazwa jednos tek wypełniających i przekazujących
sprawozdania
I
2
27.
Karta statystyczna
szpitala ogólna dla
dorosłych , młodzieży
i dzieci
3
4
5
7
Instytucja
I
: Liczba
otrzymująca
: egzemplarzy
sprawozdania
~- ___ ~ ______ -__ ---------_-----L---------------L----------------------------------L-------------j-------------___ ~------------------~---_-------------_--~---------- __ ~
:1
Symbol
formularza
8
9
~----~------------------------~--------------~----------------------------------~-------------1-- --------------1------------------j------ -- ------------lr------------1
MZ/Szp-ll
MZ / Szp-ll
szpitale łącznie ze szpitalami
PKB, szpitale kliniczne, instytuty naukowo-badawcze wraz
z oddziałami terenowymi, sanatoria leczenia gruźlicy i chorób płuc, szpitale gruźlicy
i chorób płuc, oddziały gruź
licy i chorób płuc szpitali
ogólnych, oddziały niepsychiatrycznej opieki stacjonarnej
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
:_____
ł
I
I
I
I
I
I
I
: 28. .
Karta statystyczna
psychiatryczna
Mz/Szp-llb
I
I
I
I
I
I
I
I
•
I
wojewódzki zespół
l
metodyczny opieki : (komplet
zdrowotnej lub
: kart w l
wojewódzki szpital: egzemplarzu)
zespolony
I
I'.)
metodyczny
opieki zdrowotnej lub wojewódzki szpital zespolony
40
miesiąc
___________________________L _____________ ________________ __________________
I
I
I
~
~
I
....
00
Państwowy Zakład
l
Higieny
ul. Chocimska 24,
00-791 Warszawa
(komplet
kart w l
egzemplarzu)
I
____ ~
I
I
~--------------------~---------
zakłady psychiatrycznej opieki
stacjonarnej (tylko z oddzialów psychiatrycznych, odwykowych i uzależnień lekowych)
dokumentacja
własna
miesiąc
7
Instytut Psychia-
l
trii i Neurologii : (komplet
Al.Sobieskiego 1/9: kart w l
02-957 Warszawa
: egzemplarzu)
oddziały psychiatryczne, odwykowe i uzależnień lekowych
w ogólnych i specjalistycznych zakładach opieki zdrowotnej
dokumentacja
własna
miesiąc
7
Instytut Psychia-
l
trii i Neurologii : (komplet
Al.Sobieskiego 1/9: kart w l
02-957 Warszawa
: egzemplarzu)
I
I
I
I
I
.,
I
I
I
I
I
I
I
I
_________,
~ ______ L __________________ L ______________ ____ --l-------------l
. !
:-----,------------------------,---------------~----------------------------------1r-------------
•
....
wojewódżki zespół
~-------------------------L---------------L-------
10
ł
"'O
O
!'"
-..J
~
Załączniki do zarządzenia Ministra Zdrowia i OpIeki
Społecznej z dnia 8 października 1997 r (poz.748)
Załącznik nr 1
MINISTERSTWO ZDROWIA I OPIEKI SPOLECZNEJ
CENTRUM ORGANIZACJI I EKONOMIKI OCHRONY ZDROWIA
!\:ai'.\\3 i aures jednostki
ul. Dłu!!a 38 1-łO. ()O-238 Warszawa
spruwozc.1uwczej
Adresat
l\IZ-02
PÓLROCZNY al
ROCZNY al
meldunek telefoniczny o personelu med~' cznym
i bazie slużby zdnm-ia
stan w dniu 30.06.199 .. r. al
stan w dniu 3 \.I2 .199 .. r. al
l'ulllcr ident~1ikac~jny REGO~
• W zakladach public7l1ych
Wzakladach
niepublieznveh
O
I
2
Ol
Lekarze stomatolodzy
02
Przychodnie
03
rejonowe, rejonowo-specjalistyczne
O-ł
specj alistyczne
05
przemysIowe i medycyny pracy
06
przy zakladach pracy poza przemyslem
07
akademickie
08
rehabilitac~jne przy spóldzielniach im\alidów
09
przychodnie spóldzielni
10
llille
II
Ośrodki zdrowia na wsi
12
LM.ka rzeczywiste w szpitalach ogólnych
ł3
Lóżka w zakladach psychiatrycznej opieki zdrowotnej
14
Miejsca w zakladach opiekuńczo-l eczniczych i leczniczowychowawczych
lS
al niepotrzebne skrcślić
spra\\'ozdawezym
Wyszczególnienie
Lekarle
z tego
PI-zekazać w tenninie 7 dni po okl\:sie
bl
X
X
bl przychodnie o zakresie podsta\yowym
Imię , nazwisko i telefon osoby,
która sporządzila sprawozdanie
(miejscowość i data)
Pieczątka imienna i podpis osohy
dzialającej w imieniu sprawozdawcy
Obi aśnienia
W wierszach OI i 02 należy podać liczbę praco\\nikó\y pełnollltlUdnionych oraz niepelnozatlUdnionych, dla których glównym miej scem pracy
jest jednostka spra\yozda\ycza Inp. emeryci, renci ści /.
Wiersz 03 jest sumą wierszy 04-1 I. W wierszu 05 należ, wykazać wszystkie przychodnie specj ali styczne Iw tym przyszpitalne, rehabilitacyjne
ogólnie d\ls!t;pne itp/ ale bez akademickich. W wierszu 06 naleŻ\" wykaza0 pn~ychodnie przem\' słowe i medycyny pracy realiztijące \\ pełni
zadania przem~'slowei shlŻby zdrowia ł ącznie z profilak.1yką W wierszu 07 nalc~· m'kazać wszystkie pr1.ychodnie pracownicze prl" zakładach
prac\· i urzędach . W wierszu 08 \\yka l.ać wszystkic prl"chodnie akademickie ogólne i specjalistyczne. W wierszn 09 "y· kazać ,,-s7.\stkie
pr~'chodnie spóldzielni ~spóldzielczcl.
W wierszu 13 należy podać liczbę łóżek rzcczy\Yistych w szpitalach ogóln~'ch, bez lóżek Imiejsc-Ióżek i inkuhatorówl dla wcześniak()\\"
i noworodków, ląemie z lóżkami w oddzialach szpitalnych przy stacjach pogotowia rattmkowego,
W wi\..'rszu 14 należy podać liczbę lóżek rzcczywistvch \\ szpitalach dla nen\owo i psychicmie chorych, w ośrodkaeh leczenia od" ykowcgo,
ośrlldkach rehabilitacyjnych dla narkomanów lącznic z o środkami MONAR, w sanatoriach dla nem·owo chorych \lraZ w sanatoriach
neuropsychiatrii dziecięcej .
W wiaszu 15 nalcży podać micj sca " zakladach publiczn\"\;h /ruh l I i niepuhlicmych Irub 21 nadzorowanych przcz w\d/jal/drln\ia
i tinasowan"ch z części 85/hudżd \\ oJc\\od\-! i 35 Idulacje z budżetu ccntralnq,wl dz. ~5 rozJz_8533 i ~593 .
-
2114 -