Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 3 lipca 1997 r. w sprawie określenia wzorów potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji okręgowej listy kandydatów na posłów i protokołu rejestracji okręgowej listy kandydatów na posłów oraz potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji kandydata na senatora lub kandydatów na senatorów i protokołu rejestracji kandydata na senatora lub kandydatów na senatorów, stosowanych w wyborach do Sejmu i Senatu Rzeczypospolitej Polskiej.

Załącznik nr 2

Okręgowa Komisja Wyborcza

w ............................................. .

Okręg wyborczy nr .............. ..

PROTOKÓŁ REJESTRACJI OKRĘGOWEJ LISTY KANDYDATÓW NA POSŁÓW

Okręgowa Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu .......... .......................................... .............. 19 ... r. w składzie

Przewodniczący

(im i ę i nazwisko)

Zastępcy przewodniczącego

Członkowie

rozpatrzyła zgłoszenie okręgowej listy kandydatów na posłów w okręgu wyborczym nr ........... obejmującej ..................... kandydatur(y), dokonane w dniu ..................................... 19 ... r.

przez pełnomocnika ............................. ..... ............. ... ................. ..................................................................................... .

(imię i nazwisko uprawnionego do zgłoszenia listy okręgowej)

reprezentującego ..................................................................... ....................................................................................... .

(nazwa statutowego organu partii, organizacji politycznej lub społecznej bądź nazwa

komitetu wyborczego przyjęta przez wyborców tworzących komitet lub komitetu wyborczego koalicji)

Z siedzibą w ..................................................................................................................................................................... .

(do kładny adres)

W zgłoszeniu listy pełnomocnik wskazał skrót - nie wskazał skrótu * nazwy, którym zgodnie z art. 81 ust. 2 ustawy

z dnia 28 maja 1993 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 45, poz. 205, z 1995 r.

Nr 132, poz. 640 i z 1997 r. Nr 47, poz. 297) należy oznaczyć zarejestrowaną listę na urzędowych obwieszczeniach

oraz na karcie do głosowania - w brzmieniu

(skrót nazwy)

Wraz ze zgłoszeniem listy pełnomocnik wnioskował - nie wnioskowat* o oznaczenie w ramach listy

poszczególnych kandydatów nazwą lub skrótem nazwy partii bądż organizacji popierającej danego kandydata.

II

Do zgłoszenia zostały dołączone .następujące dokumenty

1. A.Uwierzyielniony wyciąg z 'e~ldencji ·p.a rtii prowadzonej pr~e'z sąd

B. Uwierzytelniony wyciąg z rejestru organizacji prowadzonego przez sąd~

C. Dokument stwierdzający utworzenie komitetu wyborczego przez koalicję wyborczą.

D. Dokument stwierdzający utworzenie komitetu wyborczego przez wyborców*.

2. A. Dokument stwierdzający powołan i e pełnomocnika komitetu wyborczego ze wskazaniem jego imienia

nazwiska oraz adresu.

B. Upoważnienie wydane przez pełnomocnika komitetu wyborczego dla osoby zgłaszającej listę okręgową*.

-

867-

Poz. 416

3. A. Wykaz podpisów wyborców popierających okręgową listę kandydatów.

B. Zaświadczenie Państwowej Komisji Wyborczej, o którym mowa wart. 79 ust. 4 Ordynacji wyborczej do

Sejmu*.

4. Oświadczenia każdego kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie z tej listy.

5. Oświadczenia każdego kandydata przewidziane wart. 81 ust. 5 pkt 4 Ordynacji wyborczej do Sejmu, w brzmieniu ustalonym ustawą z dnia 11 kwietnia 1997 r. o ujawnieniu pracy lub służby w organach bezpieczeństwa

państwa lub współpracy z nimi w latach 1944-1990 osób pełniących funkcje publiczne (Dz. U. Nr 70, poz. 443).

6 ......................................................................................................... ............................... ............................................... .

(ewentualne inne załączniki -

wymienić)

III

Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza, że okręgową listę kandydatów na posłów zgłoszono zgodnie z

przepisami art. 79-82 Ordynacji wyborczej do Sejmu i na podstawie art. 83 ust. 1 tej ustawy postanawia

zarejestrować w okręgu wyborczym nr ............. okręgową listę kandydatów, na której zostali zgłoszeni

1...................................................................................................................................................................................... .

(nazwisko, imię - imiona, wiek, zawód, m iejsce zamieszkania)

członek** ......................................................................................................................................................................... .

(nazwa partii, której jest członkiem)

popierany przez ...............................................................................................................................................................

(nazwa lub skrót nazwy partii bądź organizacji popierającej kandydata)"""

2 ........................................................................................................................ .............................................................. .

(nazwisko, imię - imiona, wiek, zawód, miejsce zamieszkania)

członek** ..........................................................................................................................................................................

(nazwa parti i, której jest członkiem)

popierany przez ......... ........... ........................................................................................................... ........ ....................... .

(nazwa lub skrót nazwy partii bądź organizacji popierającej kandydata) """

3 ...................................................................................................................................................................................... .

(nazwisko, imię - imiona, wiek, zawód, m iejsce zamieszkania)

członek** .. :...................................................................................................................................................................... .

(nazwa partii, której jest członkiem)

popierany przez ...............................................................................................................................................................

(nazwa lub skrót nazwy partii bądź organizacji popierającej kandydata) """

4...................................................................................................................................................................................... .

5....................................................................................................................................................................... ............... .

Przewod n iczący

............................................................

.

'

Zastępcy przewodniczącego

Członkowie

(podpisy)

(pieczęć komisji)

.

-

868-

* Niepotrzebne skreślić; w części II w punkcie 1 należy wykreślić zbędne rodzaje dokumentów oznaczone literami "A-D";

w punkcie 2 należy wykreślić tekst oznaczony literą "B", jeżeli zgłoszenia dokonuje pełnomocnik komitetu wyborczego;

w punkcie 3 należy wykreślić tekst oznaczony literą "A" lub "B".

** Dotyczy tylko listy zgłoszonej przez komitet wyborczy utworzony przez wyborców; nazwa lub skrót nazwy nie może

przekraczać 40 znaków drukarskich.

*** Wypełnić w razie zgłoszenia przez pełnomocnika wniosku, o którym mowa wart. 81 ust. 3 Ordynacji wyborczej do Sejmu;

nazwa lub skrót nazwy nie może przekraczać 40 znaków drukarskich.

Załącznik nr 3

Okręgowa Komisja Wyborcza

w ............................................. .

POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI KANDYDATA NA SENATORA

- KANDYDATÓW NA SENATORÓW*

Okręgowa Komisja Wyborcza w ..................................................................... potwierdza zgłoszenie do rejestracji

kandydata(ów)* na senatora(ów) * 1) .......................................................................................................................... .

(nazwisko, imię - imiona)

2) ......... ....... ....... ...................................................................... ...................... ....... .

(nazwisko, imię - imiona)

3) .......................................................................................................................... .

(nazwisko, imię - imiona)

W okręgu wyborczym obejmującym obszar województwa .........................................................................................

przez ................................................................................................................................................................................. .

(nazwa statutowego organu partii, organ izacji politycznej lub społecznej bądź nazwa

komitetu wyborczego przyjęta przez wyborców tworzących komitet lub komitetu wyborczego utworzonego przez koalicję)

Stwierdza się, po przeliczeniu w obecności pełnomocnika

(imię i nazwisko uprawnionego do zgłoszenia kandydata - kandydatów) "

że wykaz podpisów wyborców popierających kandydata(ów)* na senatora(ów)* zawiera

.............................. słownie .................................................................................................................. stron i obejmuje

(liczba)

.............................. słownie ........................................................................................................................... podpisów.

(liczba)

Przewodniczący

Okręgowej Komisji Wyborczej

(podpis pełnomocnika uprawnionego

do zgłoszenia kandydata -

(imię i nazwisko)

kandydatów)

(pieczęć komisji)

........................................... dnia ..................... 19 ... r.

*) Niepotrzebne skreślić.

-

869-

Załącznik nr 4

Okręgowa Komisja Wyborcza

w ............................................. .

PROTOKÓŁ REJESTRACJI KANDYDATA NA SENATORA - KANDYDATÓW NA SENATORÓW*

Okręgowa Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu .......................................... . 19 ... r.

w składzie

Przewodniczący

(imię i nazwisko)

Zastępcy przewodniczącego

Członkowie

rozpatrzyła zgłoszenie kandydata(ów)* na senatora(ów)* 1) ......................................................................................

(nazwisko, imię - imiona)

2) ......................................................................................

(nazwisko, imię - imiona)

3) ........... ... ...... ..... .. ... ... .................................................... .

(nazwisko, imię - imiona)

w·okręgu wyborczym.obejmującym o.bszaf województwa ................................... ...:..:...... :...... :......................... :........ .

dokonane w dniu ................................................... 19 .. r. przez pełnomocnika

........................................................................................ .......................................... ..........................................................

(imię i nazwisko uprawnionego dozgłosze~ia kandydata - kandydatów)'

reprezentującego ..............................................................•...............................................................................................

(nazwa statutowego organu partii, organizacji politycznej lub społecznej bądź nazwa

komitetu wyborczego przyjęta przez wyborców tworzących komitet lub kom itetu wyborczego koalicji)

Z siedzibą w .......................................................................... ........................................................................................... .

(dokładny adres)

W zgłoszeniu kandydata(ów)* pełnomocnik wskazał skrót -

nie wskazał skrótu* nazwy, którym zgodnie z art. 81

ust. 2 ustawy z dnia 28 maja 1993 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 45,

poz. 205, z 1995 r. Nr 132, poz. 640 i z 1997 r. Nr 47, poz. 297) w związku z art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 10 maja 1991 r.

- Ordynacja wyborcza do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 1994 r. Nr 54, poz. 224) należy oznaczyć kandydata(ów)* na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania - w brzmieniu

1) ...........................................................................................•...........................................................................................

(nazwisko i imię kandyqata -

skrót nazwy)

2) .............................................................................................................................................................................. ........ .

(nazwisko i imię kandydata -

skrót nazwy)

3) ................................................................................. ......................................................................................................

(nazwisko i imię kandydata -

skrót nazwy)

Wraz ze zgłoszeniem kandydata(ów)* pełnomocnik wnioskował -

nie wnioskowało o oznaczenie kandyda-

ta(ów)* nazwą lub skrótem nazwy partii bądż organizacji popierającej kandydata.

-

870-

Poz. 416

II

Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty

1. A. Uwierzytelniony wyciąg z ewidencji partii prowadzonej przez sąd.

B. Uwierzytelniony wyciąg z rejestru organizacji prowadzonego przez sąd.

C. Dokument stwierdzający utworzenie komitetu wyborczego przez koalicję wyborczą.

D. Dokument stwierdzający utworzenie komitetu wyborczego przez wyborców.*

2. A. Dokument stwierdzający powołanie pełnomocnika komitetu wyborczego ze wskazaniem jego imienia i nazwiska oraz adresu.

B. Upoważnienie wydane przez pełnomocnika komitetu wyborczego dla osoby zgłaszającej kandydata(ów)

3. Wykaz podpisów wyborców popierających kandydata(tów)*.

4. Oświadczenie każdego kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie w tym okręgu wyborczym.

5. Oświadczenie każdego kandydata przewidziane wart. 81 ust. 5 pkt 4 Ordynacji wyborczej do Sejmu, w brzmieniu ustalonym ustawą z dnia 11 kwietnia 1997 r. o ujawnieniu pracy lub służby w organach bezpieczeństwa

państwa lub współpracy z nimi w latach 1944-1990 osób pełniących funkcje publiczne (Dz. U. Nr 70, poz. 443).

6 ........................................................................................................................................................................................

(ewentualne inne załączniki -

wymienić)

III

Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza, że zgłoszenie nastąpiło zgodnie z przepisami art. 10 ustawy z dnia 10

maja 1991 r. -

Ordynacja wyborcza do Senatu i - w związku z art. 1 ust. 1 tej u~tawy -

na podstawie art. 83

Ordynacji wyborczej do Sejmu postanawia zarejestrowaq w okręgu wyborczym obejmującym obszar

województwa ........ :............................................................................... .

kandydata na senatora - kandydatów na senatorów*

1......... .................. ............................................................................................................................................................

(nazwisko, imię - imiona, wiek, zawód, miejsce zamieszkania)

członka ** ........... .............................................................................................................................................................. .

(nazwa partii, której jest członkiem)

popieranego przez .......................................................................................................................................................... .

(nazwa lub skrót nazwy partii bądź organizacji popierającej kandydata)"""

2 ................. .................................................. ................................................................................................................... .

(nazwisko, imię - imiona, wiek, zawód, miejsce zamieszkania)

członka ** .................. :...................................................................................................................................................... .

(nazwa partii, której jest członkiem)

popieranego przez .......................................................................................................................................................... .

(nazwa lub skrót nazwy partii bądź organizacji popierającej kandydata)"""

3 ... ........................................................................................................................................................ :.......................... .

(nazwisko, imię - imiona, wiek, zawód, miejsce zamieszkania)

członka ** .... ..................................................... .................................................................................................................

(nazwa partii, której jest członkiem)

-

871-

Poz. 416 i 417

popieranego przez ....................................................................................... ... ................................................................ .

(nazwa lub skrót nazwy partii bądź organizacji popierającej kandydata) """

Przewodniczący

Zastępcy przewodniczącego

Członkowie

(podpisy)

(pieczęć komisji)

• Niepotrzebne skreślić; w części II w punkcie 1 należy wykreślić zbędne rodzaje dokumentów oznaczone literami "A-D";

w punkcie 2 należy wykreślić tekst oznaczony literą "B", jeżeli zgłoszenia dokonuje pełnomocnik komitetu wyborczego .

•• Dotyczy tylko kandydata zgłoszonego przez komitet wyborczy utworzony przez wyborców.

... Wypełnić w razie zgłoszenia przez pełnomocnika wniosku, o którym mowa wart. 81 ust. 3 Ordynacji wyborczej do Sejmu; nazwa lub skrót nazwy nie może przekraczać 40 znaków drukarskich.

417

POSTANOWIENIE MINISTRA GOSPODARKI

z dnia 13 czerwca 1997 r.

o wszczęciu postępowania w celu ochrony rynku krajowego przed importem rowerów z Chin i Tajwanu zagrażającym interesom gospodarczym krajowych producentów.

Na podstawie art. 98 ust. 1 i art. 99 ust. 1 oraz

w związku z art. 106b ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r.

- Prawo celne (Dz. U. z 1994 r. Nr 71, poz. 312, z 1995 r.

Nr 85, poz. 427 i Nr 87, poz. 434, z 1996 r. Nr 106, poz.

496 oraz z 1997 r. Nr 6, poz. 31 i Nr 64, poz. 407), zwanej

dalej "ustawą", wszczyna się z dniem ogłoszenia niniejszego postanowienia postępowanie w celu ochrony

rynku przed przywozem rowerów (oznaczonych w Polskiej Scalonej Nomenklaturze Towarowej Handlu Zagranicznego kodem PCN 8712) z Chin i Tajwanu.

Wszczyna się na wniosek Zakładów Rowerowych

ROMET S.A. w Bydgoszczy (ul. Fordońska 246, 85-959

Bydgoszcz), występujących w imieniu przemysłu krajowego w rozumieniu art. 96 ustawy, postępowanie

w celu ochrony rynku krajowego przed importem rowerów z Chin i Tajwanu zagrażającym interesom gospodarczym krajowych producentów.

Wnioskodawca stwierdza, że od kilku lat notowany

jest znaczny wzrost importu z Chin i Tajwanu, co szczególnie pogłębiło się w 1996 r. Według danych Centrum

Informacji Handlu Zagranicznego, import rowerów

z tych dwóch krajów w roku 1996 wzrósł o 100,5%

w stosunku do 1995 r. Przywóz ten był dokonywany po

cenach niższych niż ceny rowerów krajowych. Spowodowało to ograniczenie produkcji i niepełne wykorzystanie mocy produkcyjnych przez przemysł krajowy.

Dane dotyczące wielkości i wartości importu i dynamiki importu w roku 1996 oraz porównawczo w la-

tach 1993-1995 zawarte we wniosku stanowią załącz­

nik do postanowienia.

Zgodnie z art. 99 ust. 1 ustawy wszystkie zainteresowane podmioty mogą nadsyłać pisemne uwagi

dotyczące

postępowania

oraz zgłaszać wnioski

o przedstawienie materiału dowodowego ustnie. Powyższe wnioski będą przyjmowane w okresie 30 dni

od daty opublikowania niniejszego postanowienia

w przypadku wystąpień polskich podmiotów oraz

w terminie 40 dni od opublikowania postanowienia

w przypadku podmiotów zagranicznych. Stosownie

do art. 102 ustawy informacje przekazane przez strony w trakcie postępowania mogą zostać objęte klauzulą poufności .

W przypadku potwierdzenia, po szczegółowej analizie, wniosku krajowych producentów, wystąpienia

nadmiernego importu na takich warunkach, które powodują lub mogą powodować poważne szkody dla interesów gospodarczych krajowych producentów wytwarzających podobne towary lub towary bezpośred­

nio konkurujące, zostaną zastosowane środki, o których mowa wart. 106d ustawy.

Zgodnie z art. 127 § 3 oraz w związku z art. 144 Kodeksu postępowania administracyjnego na niniejsze

postanowienie nie służy zażalenie . Strona niezadowolona może zwrócić się do Ministra Gospodarki z wnioskiem o ponowne rozpatrzenie sprawy.

Minister Gospodarki: W. Kaczmarek

§ 8. Komisja udziela informacji o wykonywaniu

swoich zadań i udostępnia dokumentację członkom

Państwowej Komisji Wyborczej, okręgowej komisji

wyborczej lub osobom przez nie upoważnionym.

3. Komisja zapoznaje się z wytycznymi Państwowej

Komisji Wyborczej dotyczącymi przeprowadzenia gło­

sowania i ustalenia jego wyników oraz na tej podstawie sporządza plan pracy w dniu głosowania.

§ 9. Komisja współdziała w wykonywaniu zadań

wyborczych odpowiednio z wójtem lub burmistrzem

(prezydentem miasta), konsulem, kapitanem statku,

w szczególności w zakresie

§ 4. Komisja odbywa posiedzenia i może podejmo-

1) przygotowania i wyposażenia lokalu wyborczego

do głosowania,

wać uchwały w obecności co najmniej połowy swego

składu,

w tym przewodniczącego lub zastępcy prze-

wodniczącego komisji.

§ 5. 1. Komisja podejmuje uchwały większością

głosów. W razie równej liczby głosów, rozstrzyga głos

przewodniczącego posiedzenia.

2) odbioru i zabezpieczenia kart do głosowania, formularzy protokołów, spisu wyborców, pieczęci komisji, obwieszczeń wyborczych i innych materiałów wyborczych,

3) przekazania wyników głosowania w obwodzie do

właściwej okręgowej komisji wyborczej,

2. Uchwały podpisuje przewodniczący posiedze-

4) zapewnienia środków łączności i transportu oraz

pomocy niezbędnej do pracy komisji.

§ 6. 1. Z posiedzenia komisji sporządza się protokół,

w którym podaje się

§ 10. Osoby wchodzące w skład komisji legitymują

się dokumentem potwierdzającym członkostwo i funkcje pełnione w komisji, podpisanym odpowiednio

nia.

1) porządek obrad,

przez wójta lub burmistrza (prezydenta miasta), konsula, kapitana statku.

2) imiona i nazwiska uczestników,

3) podjęte rozstrzygnięcia.

§ 11. 1. Członkowie komisji mają obowiązek aktywnego uczestniczenia w'posiedzeniach i innych pracach

komisji.

2. Do protokołu dołącza się podjęte uchwały.

3. Protokół podpisuje przewodniczący posiedzenia.

§ 7. 1. Protokoły głosowania w obwodzie podpisują

wszystkie obecne przy jego sporządzaniu osoby

wchodzące w skład komisji.

2. Uchwały komisji lub zarządzenia jej przewodniczącego, dotyczące przebiegu głosowania bądż ustale-

nia jego wyników, wpisuje się w rubryce "uwagi" protokołu głosowania.

2. W razie niemożności wzięcia udziału w pracach

komisji, zwłaszcza w dniu wyborów, jej członek powinien jak najwcześniej zawiadomić o tym przewodniczącego komisji.

..

§ 12. W wypadku konieczności dokonania zmiany

w składzie komisji, jej przewodniczący niezwłocznie

powiadamia o tym odpowiednio zarząd gminy, konsula, kapitana statku.

416

UCHWAŁA PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

z dnia 3 lipca 1997 r.

w sprawie określenia wzorów potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji okręgowej listy kandydatów na posłów

i protokołu rejestracji okręgowej listy kandydatów na posłów oraz potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji kandydata na senatora lub kandydatów na senatorów i protokołu rejestracji kandydata na senatora lub kandydatów na senatorów, stosowanych w wyborach do Sejmu i Senatu Rzeczypospolitej Polskiej.

Na podstawie art. 58 pkt 8 ustawy z dnia 28 maja

1993 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 45, poz. 205, z 1995 r. Nr 132,

poz. 640 i z 1997 r. Nr 47, poz. 297) i art. 1 ust. 1 ustawy

z dnia 10 maja 1991 r. - Ordynacja wyborcza do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 1994 r. Nr 54,

poz. 224) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co

następuje

-

865-

§ 1. Ustala się wzór

1) potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji okręgowej

listy kandydatów na posłów, stanowiący załącznik

nr 1,

2) protokołu rejestracji okręgowej listy kandydatów

na posłów, stanowiący załącznik nr 2,

3) potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji kandydata

na senatora lub kandydatów na senatorów, stanowiący załącznik nr 3,

4) protokołu rejestracji kandydata na senatora lub

kandydatów na senatorów, stanowiący załącznik

nr 4.

Poz. 416

§ 2. Traci moc uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 21 czerwca 1993 r. w sprawie określenia

wzorów potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji okrę­

gowej listy kandydatów na posłów i protokołu rejestracji okręgowej listy kandydatów na posłów oraz

potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji kandydata na

senatora i protokołu rejestracji kandydata na senatora, stosowanych w wyborach do Sejmu i Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Monitor Polski Nr 32, poz. 333).

§ 3. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęc i a

i podlega ogłoszeniu.

Przewodn i czący Państwowej Komisji Wyborczej

W. Łączkowski

-

864-

2) omawia swoje zadania i tryb pracy, a także obowiązki i uprawnienia osób wchodzących w jej

skład,

Poz. 415 i 416

3. Uchwały, protokoły głosowania i inne dokumenty komisji óraz wydawane karty do głosowania opatrywane są pieczęcią komisji.

3) ustala zadania do dnia wyborów, w tym związane

z przygotowaniem lokalu wyborczego, odbiorem

i zabezpieczeniem kart do głosowania i spisu wyborców.

Załączniki

do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 3 lipca 1997 r.

(poz. 416)

Załącznik nr 1

Okręgowa Komisja Wyborcza

w ............................................. .

Okręg wyborczy nr .. ............. .

POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI

OKRĘGOWEJ LISTY KANDYDATÓW NA POSŁÓW

Okręgowa Komisja Wyborcza potwierdza zgłoszenie do rejestracji okręgowej listy kandydatów na posłów

w okręgu wyborczym nr ........... .

przez ........ ................................... ........... ... ....... ................... ............... ............ .............. ................. ................................... .

(nazwa statutowego organu partii, organizacji politycznej lub społecznej bądź nazwa komitetu wyborczego

przyjęta przez wyborców tworzących komitet lub kom itetu wyborczego utworzonego przez koalicję)

którego dokonał pełnomocnik

(imię i nazwisko uprawnionego do zgłoszenia listy ok ręgowej)

I. Stwierdza się, po przeliczeniu w obecności pełnomocnika, że wykaz wyborców popierających okręgową listę

kandydatów na posłów zawiera

.......................... słownie ... ................... .............. .................................................... .................. ......... stron i obejmuje

(l iczba)

.......................... słownie .......... :........................................ ............................................ ............................. podpiSów*)

(l iczba)

.

II. Stwierdza się, że do zgłoszenia dołączono zaświadczenie Państwowej Komisji Wyborczej, o którym mowa

wart. 79 ust. 4 ustawy z dnia 28 maja 1993 r. - Ordynacja wyborcz.a do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.

U. Nr 45, poz. 205, z 1995 r. Nr 132, poz. 640 i z 1997 r. Nr 47, poz. 297)*).

Przewodniczący

Okręgowej Komisji Wyborczej

(podpis pełnomocn i ka uprawnionego

do z g łoszenia listy okręgowej)

(imię i nazwisko)

(pieczę ć komisji)

........................................... dnia ..................... 19 ... r.

") Niepotrzebne skreśli ć.

-

866-