Zarządzenie Kierownika Urzędu do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych z dnia 23 lipca 1996 r. w sprawie wymaganych dokumentów i dowodów oraz szczegółowego trybu postępowania przy składaniu i rozpatrywaniu wniosków o przyznanie świadczenia pieniężnego przysługującego osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę i Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich.

§ 2. PZSN "START" jest uprawniony do reprezentowania kraju w Międzynarodowym Komitecie Paraolimpijskim oraz wobec narodowych komitetów paraolimpijskich, a także wobec innych organizacji między­

narodowych zajmujących się sportem niepełnospraw­

nych.

5) koordynowanie prac zespołu szkoleniowców przygotowujących reprezentacje kraju do igrzysk paraolimpijskich oraz wydawanie w tym zakresie materiałów metodyczno-szkoleniowych i propagandowych,

"START" w

"START".

Warszawie,

zwanemu

dalej

6) przygotowywanie do zatwierdzenia przez Urząd

planów finansowych i rozliczeń kosztów realizacji

powierzonych zadań,

Załącznik

do zarządzenia Kierownika

Urzędu do Spraw Kombatantów i Osób

Represjonowanych z dnia 23 lipca 1996 r.

(poz. 450)

Uwaga! WytełDiać pismem maszynowym la. recznie i!diymi.•rakowanymi Hterami kolerem czamvm la.

oieltieskim. Przej wypełnieniem zapoznać się z oltjaśaieoiem.

ObjUnJen1e

Z) wpi:.ac TAK lub NIE

3) O~I: l o;yfry roku

łiumar ewidencyjny

Data wpływu _ _ _ _ _ _ __

I I

I

data _ _ _ _ __

mil:j:'COW03C _ _ _ __

Kierownk Urzędu do Spraw Kombatantów

i Osób Represjonowanych

Proazę

o przyznanie . mi awiadczenia pienięznego na podstawie ustawy z dnia 31 maja 1996 r. o awiadczeniu pieniężnym

o30bom dąlortowanym do pracy PfZ)'ITlUllo1/l'c:j oraz osaOzoIl)'rIl 1/1' oboz:ach pracy przc:z m RZC:SZIi i Zwią..7t:k

Socjalistycznych Republik Radzieckich (Dz. U. Nr 87 , paz. 395).

Dene: oIJobowc: oraz dane: o doznany..h rc:prc:sjach podaj,! w kwc:ltionmuazu, który stanowi intc:gralną cZ'{ść mojc:go wniOłl\ru,

p~ącym

------~~~~~~~~~------

KWESTIONARIUSZ

o:aoby ubicpjącc:j :;il( o przyznanie: świa~a pic:niyżnc:~o

A.. DANE OSOBOWE

L Numer ewidencyjny PESEL I

2. Nazwisko;

3. !mi'!!;

I I I I I I I I I I I

I I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I

I I

5, Imil( ojca;

6, Imi~ matIci ;

I I I I I

I I

7 . NEWlti,ko rodowe (wypc:łnieją kobiety) ;

I I I I I I I I I I

8. PłeĆ : 1)

I I I I I I I I I I I I I

9. Data urodzenia

I 1

d:tień

11 . Dowód osobisty

Sflf'ia

LU

NI'

I I I I I I I

I 1 I 1 1 1 I I I 1 I I I I I 113. Czy posiada obywatelstwo RP

14. ~ był obywatelc:m polu..irn

l.wr.ześnia 1939 r

I

10. MiejBce urodzenia

W-L.U-I

I rokI I 1 I I 1 1 1 1 1 1 1 I 1 I

rn-c

~ [g]

12. NarodowoŚĆ

I I I I

12)

15. Czy zmic:niał obywatelstwo podCZIU

16. Data zmiany

obywatehrtwa

.

1_1

. . . .___1----11:3)

1 . . . . . (_ _ _

miesiąc

17 . Na jakie obyliatel8two zmienił

I I I I I

rok

.. ..

-

·.

Poz. 450

854-

Ml.1.eł pml.plslP11 Dl ttatpDwn Rpmpg'Rplltv Ppllkiv w dpłg l mvjnłl 1939

r.

l 5, Mi~j3cow03Ć

I I

19. Powiat

I I

·.

...... .

· ..

~. ~

ZQ, Woj~ództwo

Miej'Ct um1,akanill obecni.

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

21 . WojlłWód:ttwo

l2.Kodpocztowy U-I-I..........a.-....

I ......123, Poczta

I I II I I I I I I I I I I I I

24, NBZW9.mi~j:scowości

2S .Ulica

I I

26,NUltleI' domu

I I

27 ,Numer mięSzkanill I

I I I I

28. Czy ma uatalone prawo (decyzję) do otrzymania dodatku

komblltancki~go

za tainę nllU(;mrlle

z; ubezpieczenia 3Doł~CZl1~go rolników

I

12)

I

12)

.

I

12)

B. DANE O DOZNANYCH REPRESJACH

Upg! Kody DPD'" Podtś "lelUi pgnlpmh nwDel'Ów

1. ID Runa - dtlportacJa do pracy pnyrrn.uowej

3. ZSRR- ObOKprac:117.09.1939- 08.OS.1945

01.09.1~9 - 08~.194S

1. m Rztna - ObOK praq 01.09.1939 - 08.os.194S

~.

4. ZSRR - dtlportaeja do praq PnyImDoweJ

17.09.1939 - OS.o2. 1946

ZSRR - dtlportaejll do praq pR1JlRUowej 06.02. 194<li - 31.12.1948. ttol")'torhun pańJtwJI pollkl.tlO w j.tlO

ob@cnych JVIlIlIcach

Kod

represji

u

u

u

u

u

W&j.C& represji

(poda~

DMWf' obCdll praq lub

OD

DO

rnł.J'CI

pobytu Da dtlportacjl WI"B z llIIZWII knlju,

wojeWlSdJtwa, powiatu, rnłej.cowo'cł)

II lI

II II

II lI

II I

I II

M-C

M-C

M-C

M-C

I

M-C

3

3

1 )I

ROK

M-C

3

13)

I

M-C

ROK

3

3

1)I

M-C

ROK

I

1)

ROK

13)

3

1)I

ROK

ROK

ROK

1)I

ROK

1

I

1)

I I

M-C

ROK

M-C

II

3

1)I

3

1)

ROK

Uw. BUtne DCZbKóły odommych repreljach, lltoml!! dla ldentyf1kAcjl miej.ca, obelU l rodlaju repre.jl moma w fonnłeo

Nłllcjl waamej podać nil czwllrt4\j Itronle kweltlonllrlulIL

-

855-

C. DO WNIOSl..'U DOLĄCZAM DOWODY DOZNANYCH REPRESJI

l. Dokumcno/ ~Ó<\we pot.wicrdzające fakty dOZlll'l!1)'ch represji (uwi~lniom: kopie lub bcrokopie) i)

Z. Dowod}' potwierdzające: fakt), podlegania repre3jom (rodzaje i okre3}'). Podać nazwę po:nadanqo Ó<\wodu;

a) oryginały dokumentów wystawionych w czaaie II wojny tlwiatowej przez władze niemieckie lub radzieckie, świadczących o

wykonywaniu pracy przyrt1U3owej na deportacji i w obozach pracy (np. karty pracy, legitymacje ubezpieczeniowe, biąźki

pracy iq:,.)

b) zaświadczenia wystawione przez pracodawców z okresu II wojny światowej i potwiel"dzonfl w organach sdminiwacji

państwowej danego krnju.

c) zaświadczenia wydane przc:z władze alianckie w CZ8.llic: wojny i po jej zakończc:ruu

3. Omadcz:mlal madków.l )

4. W pr2ypadkll braku oryginałów dokumentów lub dowodów :z.ał14c..")7Ć potwierdzone przez Fundację "polllko-Niemieckie

Pojednanie" kopie dokumentów lub dowodów, :rtanowiące po~ę przyznania jednorazoweJ pomocy fmllIl3owcj. 1)

S. Zaświadczenie org2nll 8«lerytalno-Nntowego o zaliczeniu do staal pracy, od którego z.alfl2y wyrniar świadczenia, okresu

praCYPrzyrTlWIowcj. wrazz;uwi~lnionymi dokumentami lub dowodami. l )

6. Inne dowody potwierdzające fakty represji. 1)

Swiadomy odpowiedzialno..ki karnej z art. 247 KK za składanie fałszywych zeznań

stwrerdzam, te powytsze dane zawarle w ninrejszym kwestionariuszu są zgodne z prawdą.

(rruc:j31:0WO;Ć)

(data)

-----------------------podpis wnioslcodawl:Y)

(włam1o~czny

. "

•

•

•

• >

§ 3. Do zadań PZSN "START" należy

1) organizacja, upowszechnianie oraz działalność na

rzecz rozwoju sportu niepełnosprawnych,

2) opracowywanie rocznych i wieloletnich programów działań w celu .zapewnienia udziału reprezentacji kraju w igrzyskach paraolimpijskich,

uzgadnianie ich z Urzędem Kultury Fizycznej i Turystyki, zwanym dalej "Urzędem", oraz koordynowanie tych programów i nadzór nad ich realizacją,

7) bieżąca współpraca z organizacjami międzynaro­

dowymi, wymienionymi w § 2.

§ 4. PZSN "START" przekaże dokumentację związa­

ną z realizacją uprawnień, o których mowa w § 2, oraz

zadań, o których mowa w § 3, Polskiemu Komitetowi

Paraolimpijskiemu nie później niż w terminie 3 miesię­

cy od dnia jego powstania.

3) ustalanie w porozumieniu z Urzędem reprezentacji

kraju na igrzyska paraolimpijskie i zapewnienie jej

uczestnictwa w zawodach,

§ 5. Zarządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni

od dnia ogłoszenia.

4) dokonywanie analiz i ocen wyników szkolenia reprezentacji oraz jej udziału w igrzyskach i przygo-

Prezes Urzędu Kultury Fizycznej i Turystyki

S.S. Paszczyk

450

ZARZĄDZENIE KIEROWNIKA URZĘDU DO SPRAW KOMBATANTÓW i OSÓB REPRESJONOWANYCH

z dnia 23 lipca 1996 r.

w sprawie wymaganych dokumentów i dowodów oraz szczegółowego trybu postępowania przy składaniu

i rozpatrywaniu wniosków o przyznanie świadczenia pieniężnego przysługującego osobom deportowanym

do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę i Związek Socjalistycznych

Republik Radzieckich.

,

..

~,

Na podstawie art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 31 ma2. Wniosek, o którym mowa w ust. 1, składa się do

ja 1996 r. o świadczeniu pieniężnym przysługują­ Kierownika Urzędu do Spraw Kombatantów i Osób Recym osobom deportowanym do pracy przymusowej presjonowanych, zwanego dalej "Kierownikiem Urzę­

oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę du". Do wniosku należy dołączyć

i Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich (Dz . .

1) dokumenty urzędowe oraz inne dowody służące

U. Nr 87, poz. 395) zarządza się, co następuje

wyjaśnieniu wszystkich okoliczności sprawy, po§ 1. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie świad­

twierdzające fakty podlegania represjom (rodzaje

czenia pieniężnego, o którym mowa wart. 1 ust. 1 ustai okres), o których mowa w ustawie,

wy z dnia 31 maja 1996 r. o świadczeniu pieniężnym

2) opinię włę~Ćiwego, wybranego przez wnioskodawprzysługującym osobom deportowanym do pracy przy~

cę, stowa'rZyszenia osób poszkodowanych.

musowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III

Rzeszę i Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich

3. Opinię, o której mowa w ust. 2 pkt 2, wydaje sto(Dz. U. Nr 87, poz. 395), zwanej dalej "ustawą", wszczyna się na pisemny wniosek osoby zainteresowanej.

warzyszenie, którego osoba zainteresowana jest lub

-

852-

nie jest członkiem, na podstawie przedłożonych dokumentów lub innych dowodów.

4. Wzór wniosku, o którym mowa w ust. 1, stanowi

§ 6. Zarządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni

od dnia ogłoszenia.

Kierownik Urzędu do Spraw Kombatantów i Osób

Represjonowanych: A. Dobroński

-

853-

Poz. 450

załącznik do zarządzenia.

§ 2. 1. Dokumentami urzędowymi, o których mowa

w § 1 ust. 2 pkt 1, są dokumenty wystawione przez powołane do tego, w zakresie ich działania, krajowe i zagraniczne organy państwowe lub inne państwowe

i niepaństwowe jednostki organizacyjne, potwierdzają­

ce rodzaj, miejsce i czas trwania represji, a w szczególności przez

1) Międzynarodowy Czerwony Krzyż - Biuro Poszukiwań w Arolsen (RFN),

2) Polski Czerwony Krzyż,

3) Główną Komisję Badania Zbrodni przeciwko Narodowi Polskiemu -Instytut Pamięci Narodowej,

4) archiwa państwowe -

krajowe i zagraniczne,

5) państwowe muzea pamięci narodowej,

6) archiwa państwowe b. republik Związku Socjalistycznych Republik Radzieckich,

Poz. 450

4. Dokumenty lub inne dowody przedkładane

w odpisie lub kserokopii powinny być potwierdzone,

jako zgodne z oryginałem, przez organ administracji

państwowej, notariusza lub upoważnionego przedstawiciela stowarzyszenia, o którym mowa w § 1 ust. 2

pkt 2.

5. Dokumenty sporządzone w języku obcym powinny być przetłumaczone urzędowo.

6. W miarę potrzeby Kierownik Urzędu może przeświadków oraz dopuścić inne dowody,

w tym dowód z przesłuchania strony (wnioskodawcy).

słuchiwać

§ 3. 1. W razie braku dokumentów lub innych dowodów, dowodem w sprawie mogą być, złożone pod

rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania,

oświadczenia przynajmniej dwóch świadków, których

osobisty udział w zdarzeniach będących przedmiotem

oświadczenia jest udokumentowany dowodami wymienionymi w § 2.

2. Oświadczenia świadków powinny być złożone na

piśmie przed organem administracji państwowej, no-

7) Archiwum Wschodnie.

tariuszem lub upoważnionym przedstawicielem stowarzyszenia osób poszkodowanych, o którym mowa

w § 1 ust. 2 pkt 2.

2. Dowodami potwierdzającymi fakty podlegania represjom (rodzaje i okres), o których mowa w § 1 ust. 2

§ 4. 1. Wnioski rozpatruje się w kolejności ich wpły­

wu do Kierownika Urzędu.

pkt1,są

1) oryginały dokumentów wystawionych w czasie

II wojny światowej przez władze niemieckie lub radzieckie, świadczących o wykonywaniu pracy przymusowej na deportacji i w obozach pracy (w szczególności karty pracy, legitymacje ubezpieczeniowe, książki pracy),

2) zaświadczenia wystawione współcześnie przez pracodawców z okresu II wojny światowej i potwierdzone

w organach administracji państwowej danego kraju,

3) zaświadczenia wydane przez władze alianckie

w czasie wojny i po jej zakończeniu.

3. Dowodami mogą być również

1) korespondencja z czasów II wojny światowej, zawierająca pieczątki poczty niemieckiej lub radzieckiej

z okresu i miejsca represji, a także oryginalne fotografie z tego okresu mające wartość dowodową,

2) potwierdzone przez Fundację "Polsko-Niemieckie

Pojednanie" kopie dokumentów stwierdzających

rodzaj i okres represji, stanowiące podstawę przyznania jednorazowej pomocy finansowej,

3)

zaświadczenie z organu emerytalno-rentowego

o zaliczeniu pracy przymusowej wykonywanej

w czasie deportacji lub w obozie pracy na rzecz

III Rzeszy i Związku Socjalistycznych Republik

Radzieckich, wraz z potwierdzonymi kopiami dokumentów lub dowodów stwierdzających rodzaj

i okres represji.

2. Wnioski osób, które ukończyły 80 lat lub posiadają rentę inwalidzką I grupy, rozpatruje się poza kolejnością, o której mowa w ust. 1.

§ 5. Kierownik Urzędu zawrze stosowne umowy

z właściwymi stowarzyszeniami osób poszkodowanych w celu

1) udzielania osobom zainteresowanym przyznaniem

świadczenia pomocy w zakresie

a) wypełniania wniosku i kwestionariusza kwalifikacyjnego oraz w uzasadnionych przypadkach

w uzyskaniu niezbędnych dokumentów i dowodów,

b) sprawdzania zgodności wniosku i kwestionariusza kwalifikacyjnego z załączonymi dokumentami dowodowymi,

c) określania niezbędnych uzupełnień w przypadku

wadliwych lub niekompletnych wniosków,

d) poświadczania zgodności odpisów lub kserokopii dokumentów z oryginałami,

2) wydania opinii, o której mowa w § 1 ust. 2 pkt 2.