Zarządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 14 lutego 1995 r. w sprawie dowodów stanowiących podstawę wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.

§ 1. Zgodnie z art. 50 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia

1974 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpIeczenia społe­

cznego w razie choroby i macierzyństwa dowodami stwierdzającymi czasową niezdolność do pracy z powodu chqroby,

przewidywaną datę porodu, chorobę c~łonka rodziny ,powodującą konieczność sprawowania opieki, okres pobytu w zamkniętym zakładzie opieki źdrowofńej ~ są odpowiednie

zaświadczenia lekarskie.

Załącznik nr 1

(nazwisko i imię ubezpieczonego)

(miejsce zamieszkania)

(kod pocztowy)

(poczta)

WNIOSEK

w sprawie przedłużenia wypłaty zasiłku chorobowego

Proszę o dalszą wypłatę zasiłku chorobowego ponad 6-9 miesięcy. *>

... ......... .. .... ....... .. .... , dnia ..... ...... 19 ....... r.

(miejscowość)

(podpis ubezpieczonego)

1 . Informacja zakładu pracy o okresie niezdolności do pracy

Pan(i) ............ .... ........... .. ... ... ..... urodzony(a) dnia .. ....... .... ... ... ... 19. ... ....... r., zatrudniony(a) w naszym

zakładzie pracy od dnia .. ..... ..... 19......... r., jest niezdolny(a) do pracy od dnia ........ ... 19 ...... .. . r. z powodu choroby

oznaczonej numerem statystycznym .... ..... i w okresie niezdolności do pracy otrzymał(a)

- wynagrodzenie za okres niezdolności do pracy od dnia .... ............... .... do dnia ... .. ....... .. ... ..... 19..... ....... .. r.,

- zasiłek chorobowy od dnia .. ... .. .......... ... .......... .. ..... .. .. . do dnia .... ...... .... .... ...... ... .. .. ... .. .... .. 19... .... ... .. .. r.

W okresie powyższym wymieniony(a) pracował(a) w dniach ............ ... ... ..... 19..... .... . r.

W związku z tym, że wymieniony(a) wyczerpie 6-9*>-miesięczny okres zasiłkowy z dniem ... ... ... ... .... . 19... .... r.,

prosimy o wydanie orzeczenia w sprawie ewentualnego przedłużenia wypłaty zasiłku chorobowego.

(stempel zakładu pracy)

(pieczątka i podpis kierownika zakładu pracy lub

upoważnionego pracownika)

*)

Niepotrzebne skreślić

Pouczenie

1. Zakład pracy doręcza pracownikowi druk wniosku najpóźniej na 60 dni przed zakończeniem okresu zasiłkowego .

2. Po uzyskaniu orzecżenia lekarza leczącego ubezpieczony składa wniosek w zakładzie pracy.

(stempel zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu prywatnego)

2. O r z e c z e n i e I e kar z a I e c z ą c e g o

Badany(a) jest - zdolny(a) do pracy - nadal niezdolny(a) do pracy z powodu chor6b(y) nr statystyczny ... .... .. ....... *>

Dalsze wyniki leczenia lub rehabilitacji rokują - nie rokują odzyskanie(a) zdolności do pracy*>.

Orzeczenie swoje uzasadniam następująco: ... .. .................... .......... ........ ...... .................. .. .... ........ .................... ... ~ ...... :. .

................................. ...................... .. .............. .. ...... .......................................... ....................... ............ ...... ...... ........ .....

......................... .... .. . , dnia ... ........ . 19.. .. ..... r.

(miejscowość)

*)

Niepotrzebne skreślić

ZUS Z-21

(pieczątka i podpis lekarza)

-

Poz. 135

§ 2. Poza dowodami, o których mowa w § 1, podstawę

wypłaty zasiłków stanowią dowody określone w zarządze­

niu .

Załącznik nr 2

WNIOSEK

O świadczenie rehabilitacyjne

Część I (wypełnia osoba ubiegająca się o świadczenie)

Imię

Nazwisko

Data urodzenia

Imię ojca

Adres zamieszkania

nr kodu pocztowego

Nazwa i adres zakładu pracy

Składam wniosek o przyznanie mi świadczenia

(właściwe podkreślić)

rehabilitacyjnego w związku z niezdolnością do pracy spowodowaną

1) ogólnym stanem zdrowia,

2) wypadkiem przy pracy,

3) wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,

4) wypadkiem w czasie pełnienia słuzby wojskowej,

5) chorobą zawodową,

6) chorobą związaną ze słuzbą wojskową.

Informuję, ze

1. Pobieram rentę inwalidzką - emeryturę symbol i nr świadczenia ............ ... z oddziału ZUS w ........ ...................I<l

2. Byłem(am) badany(a) przez komisję lekarską do spraw inwalidztwa i zatrudnienia ......... ... .. ...... .. ...................... .

(kiedy)

3. Jestem -

(gdzie)

nie jestem zaliczony(a) do jednej z grup inwalidów ........... .... , ........... ........ ..... . ............................. *l

(podać grupę i nr akt)

(miejscowość i data)

(podpis)

*l Niepotrzebne skreślić

C z ę Ś Ć " (wypełnia zakład pracy)

Stwierdza się, ze Pan (i) ............................... jest niezdolny(a) do pracy od dnia .......... 19 ... ... : r. z powodu choroby

oznaczonej numerem statystycznym ............ i w okresie niezdolności do pracy otrzymał(a)

- wynagrodzenie za okres niezdolności do pracy od dnia ......... do dnia ...... ... 19 ... ..... r.,

- zasiłek chorobowy od dnia .......... do dnia .... ..... 19 ....... r.

Okres zasiłkowy zakończy się dnia ........... , tj. po 270, 360, 365 lub 366 dniach; chory jest - nie jest pracownikiem

mianowanym*l.

(miejscowość i data)

(pieczątka i pOdpis kierownika zakładu pracy lub

upoważnionego pracownika)

*J

Niepotrzebne skreślić

U wag a: Wniosek z kompletną dokumentacją nalezy złozyć w oddziale ZUS właściwym dla zakładu pracy co najmniej na

4 tygodnie przed zakończeniem pełnego (270, 360, 365 lub 366 dni) okresu zasiłkowego . Do wniosku nalezy załączyć

1) zaświadczenie o stanie zdrowia (druk ZUS N-14) wypełnione - przez lekarza leczącego lub protokół badania komisji

lekarskiej PKP,

2) wywiad zawodowy z miejsca pracy (druk ZUS N-5)*l,

3) protokół powypadkowy - w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy,

4) kartę wypadku w drodze do pracy lub z pracy - w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem w drodze

do pracy lub z pracy,

5) protokół wypadkowy w związku z pełnieniem czynnej słuzby wojskowej, sporządzony przez komisję lekarską,

6) decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej, wydaną przez inspektora sanitarnego w przypadku choroby zawodowej,

7) zaświadczenie o chorobie związanej z pełnieniem słuzby wojskowej, wydane przez wojskową słuzbę zdrowia.

*J Wywiad zawodowy z miejsca pracy (druk ZUS N-5) nie jest wymagany, jeżeli wniosek składa pracownik, którego niezdolność do pracy

powstała po rozwiązaniu stosunku pracy, albo osoba prowadząca działalność gospodarczą .

ZUS Np-7

;

ł

,

-

192 -

§ 3. Dowodem do przedłużenia .okresu, wypłaty zasiłku

chorobowego na dalszy okres jest orzeczenie lekarskie o pozytywnymrokowaniu do odzyskania zdolności do pracy,

wystawione na druku ZUS Z-21, którego wzór stanowi

. załącznik nr 1 do~rządzenia.

2) zaświadczenie zakładu pracy o okresach, za które wypłacone zostało wynagrodzenie za okres niezdolności do

pracy lub żasiłekchbróbowy, zawierające również informację o numerach statystycznych chorób,

.

,

3) zaśw,iadczeni~ zakładu pracy o wysOkości wynagrodzenia stanowiącego podstawę wymiaru zasiłku,

4) oświadczenie o niepodjęciu działalności zarobkowej

i 'o braku uprawnień do' zasiłku dla oezrobotnych.

załącznik nr 3 do zarządzenia.

Załącznik nr 3

.. .. .... .. ........... dnia ...... .. .. 19 ..... r.

(imię i nazwisko pracownika)

(adres zamieszkania)

OSWIAOCZENIE

do uzyskania zasiłku opiekuńczego

1. ...... ... ..... ........ ...... .... .. ....... ..... .. ....... .. ......... ........ .

(imię i nazwisko dziecka -

członka rodziny)

(data urodzenia, stopień pokrewieństwa)

2. Czy jest domownik mogący zapewnić opiekę ................ .... .......... ...... .... .. .......... ...... ............ .... .. .. .. .. ...... .. .. *l

3. Czy współmałżonek pracuje w systemie pracy zmianowej .............. **l jeżeli tak, podać godziny pracy ...... .. .... ...... .

4. W przypadku zmiany zakładu pracy podać , za ile dni wypłacony został zasiłek opiekuńczy, w poprzednim zakładzie pracy

(nazwa zakładu pracy)

-

z tytułu opieki nad dzieckiem dni .... ....... ... .. .

-

z tytułu opieki nad chorym członkiem rodziny dni ... ..... ... .. .

5. Czy i za ile dni współmałżonek pobrał zasiłek opiekuńczy w swoim zakładzie pracy .. ..... ......... .... ... .. .. ... . ......... ... *l

(nazwa zakładu pracy)

-

z tytułu opieki nad dzieckiem dni ................ .

-

z tytułu opieki nad chorym członkiem rodziny dni .... ........ ..

6. Czy i za ile dni współmałżonek pobrał zasiłek opiekuńczy w swoim zakładzie pracy z tytułu opieki nad chorym członkiem

rodziny ...... ..... ... ....... ....... . .

W razie ubiegania się ponownie o zasiłek opiekuńczy, zobowiązuję się zawiadomić zakład pracy o zmianach okoliczności,

o których mowa w wyżej wymienionych punktach.

(podpis pracownika)

*l Wpi sać "tak" lub "nie".

u l Należy za każdym razem przy ubieganiu się o zasiłek złożyć dodatkowe oświadczen i e, na jakich zmianach pracował współmałżonek

w okresie sprawowania opieki.

POUCZENIE

1. Zasiłek opiekuńczy przysługuje pracownikowi z tytułu osobistego sprawowania opieki nad zdrowym dzieckiem w wieku

do lat ośmiu, chorym dzieckiem w wieku do lat czternastu oraz innym chorym członkiem rodziny.

2. Zasiłek opiekuńczy na opiekę nad dziećmi i innymi członkam i rodziny może być przyznany łącznie przez okres 60 dni w roku

kalendarzowym.

3. Z tytułu opieki nad innymi chorymi członkami rodziny zasiłek opiekuńczy może być przyznany przez okres 14 dni w ramach

przysługujących w roku kalendarzowym 60 dni.

4. Zasiłek opiekuńczy przysługuje pod warunkiem, że nie ma innych domowników mogących zapewnić opiekę dziecku lub

innemu choremu członkowi rodziny. Warunek ten nie dotyczy opieki sprawowanej przez pracującą matkę nad chorym

dzieckiem w wieku do lat dwu.

a

-

193 -

Poz. 135

załącznik nr 4 do zarządzenia,

1) zaświadczenie lekarskie stwierdzające stan ciąży w okresie zatrudnienia,

2) zaświadczenie zakładu pracy stwierdzające, że pracownica otrzymała odszkodowanie z tytułu niezgodnego

z prawem rozwiązania stosunku pracy.

§ 11 . Wypłata zasiłku porodowego z tytułu przyjęcia

dziecka na wychowanie następuje na podstawie zaświad­

czenia sądu opiekuńczego o wystąpieniu do sądu w sprawie

przysposobienia dziecka, zawierającego także informację

o dacie urodzenia dziecka.

§ 12. Okres wypłaty zasiłku macierzyńskiego stwierdza

się na podstawie zaświadczenia zakładu pracy o okresie

urlopu macierzyńskiego.

§ 13. 1. Wypłata zasiłku macierzyńskiego po ustaniu

zatrudnienia z powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji

zakładu pracy następuje na podstawie dowodów okreś­

lonych w § 10 ust. 1 oraz zaświadczenia zakładu pracy

o wysokości wynagrodzenia stanowiącego podstawę wymiaru zasiłku.

2) wyciąg z aktu zgonu,

3) oryginały rachunków poniesionych kosztów pogrzebu,

a jeżeli oryginały zostały złożone w banku - kopie

rachunków potwierdzone przez bank.

Załącznik nr 4

(Strona 1)

(imię i nazwisko wnioskodawcy)

(adres zamieszkania)

WNIOSEK

w sprawie zasiłku pogrzebowego po zmarłym pracowniku

Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym(ej) w dniu ................. 19 .... ..... r.

(nazwisko i imię)

.. ..... ... .... . .. ... .. .... ... .... .. .. ... ........ .. ... .. ... .. ... ... ... .. ...... .. .... .. .... ...... . .. .. . zam ... .. .. ... ... .... .. .... .. .. .. . .. ... . ... ...... . ..... .. .. ..... . ... .. ... . .

(pokrewieństwo powinowactwo - osoba obca)

Do wniosku załączam ... .......... ..... .. .. .. .. .... ... , .. ....... .... .

Jednocześnie oświadczam, że

1) poniosłem(am) całkowite -

częściowe -

koszty pogrzebu zmarłego(ej) w kwocie ... ... ... .. ............ ............... zł*>,

2) pozostałe koszty pogrzebu poniósł(a) Pan(i) ... .. .... .. ... ...... ........ ... ....... . zam ............... ............................ ..... ,

3) prowadziłem(am) jego śmierci*>,

nie prowadziłem(am) -

ze zmarłym pracownikiem wspólne gospodarstwo domowe do chwili

4) zmarły pracownik był ostatnio zatrudniony ...... ............ .. ...... .... .... ....... ....... .. .... .. ..... ... ... ... ...... .. ..... ....... . ..... ,

(nazwa i adres zakładu pracy)

5) nie pobrałem(am) zasiłku pogrzebowego z innego tytułu .

.... ....... .. .......... ...... dnia .. .. ...... 19...... .. r.

(podpis wnioskodawcy)

Niepotrzebne skreślić

*J

t)

1. Imię i nazwisko zmarłego .... ...... .... .. ... ... ... .... .. .. .... ...... ... ... .. .... .... .......... .... .. ...... .................. .. .......... ..

;~

2. Data zgonu . ~ .. , ... o-o ; •••••••••

~

3. Akt zgonu nr ........... z dnia ........... 19.... .. .. r., wydany przez Urząd Stanu Cywilnego w . ~ ...................... ..

0

0

•

•

•

0

0

•••

•

00

•• 00.0 , 0

•

••

•

"9 ........... r.

l'3 4. Kwota zasiłku pogrzebowego do wypłaty zł .............. gr ...... ..

iti

~

5. Data i nr listy płatniczej ........ .. ........ .

g;

Obliczył . ... .... ........ ........... .............. .. ... .

~

(pieczęć i podpis)

Sprawdził ............................... ... ............ .

(pieczęć i podpis)

U wag a: W razie zbiegu uprawnień do zasiłku pOgrzebowego z różnych tytułów, przysługuje tylko jeden, wyższy zasiłek.

W przypadku poniesienia kosztów pogrzebu przez więcej niż jedną osobę, należny zasiłek pogrzebowy dzieli się

między te osoby proporcjonalnie do poniesionych kosztów pogrzebu.

,

\

ZUS Z-12

•

•

-

194 -

Poz. 135 i 136

(Strona 2)

(imię i nazwisko wnioskodawcy)

(adres zamieszkania)

WNIOSEK

w sprawie zasiłku pogrzebowego po zmarłym członku rodziny pracownika

Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym w dniu ............ ... .. 19.... ..... r... .. ..... . ... .... ...................... .

(nazwisko i imię)

........ .. .......... .......... ..... .... ..... .... .. ... ...... ..... ..... , ponieważ poniosłem(am) całkowity koszt pogrzebu zmarłego(ej)

(pokrewieństwo -

powinowactwo)

w kwocie zł ... ..... ...... gr ... .. ... (słownie ............... . .......... ....... ........ ... . ....... )

Do wniosku załączam .. .. ..... ........... .......................................... ..

Jednocześnie oświadczam , że

1) zmarły członek rodziny -

wspólnie ze mną zamieszkiwał od dnia .. ..... .............. -

nie zamieszkiwał ze mną z powodu

....... .. .. ........... ......... ................ ......... .... .............. ........... ....... ... ..... .. .......... ..... ..... .. ............ .... ... .. ...... .),

2) zmarły członek rodziny - zarobkowo nie pracował i pozostawał na moim całkowitym i wyłącznym utrzymaniu od dnia

....... ... .. ........... ........ - pracował w ................. .. ... ........... ... . z wynagrodzeniem zł ......... ...... gr ............),

3) zmarły członek rodziny pozostawał na moim częściowym utrzymaniu od dnia .......................... ·),

4) zmarły członek rodziny - nie pobierał renty ani emerytury - pobierał rentę lub emeryturę w wysokości .. ........ .. .. .. .

........ .. . zł miesięcznie - posiadał dochód z .. .......................... w wysokości ......... .. ........ zł miesięcznie, rocznie·),

5) zmarły był wpisany - nie był wpisany - do legitymacji ubezpieczeniowej dla członków rodziny seria ........ .. .

nr ..... ........ ),

6) nie pobrałem(am) zasiłku pogrzebowego z innego tytułu .

............................. dnia .. .. ...... 19 ........ r.

(podpis wnioskodawcy)

.l

Niepotrzebne skreślić

>tJ

1. Imię i nazwisko zmarłego ............. .. ........................ .. ..... : ... ... ....... .

~

2. Data zgonu ........ ............. 19 ..... ... ... r.

'O

3. Akt zgonu nr ........... z dnia ........... 19 .. ... .. . r., wydany przez Urząd Stanu Cywilnego w ............ .. .. .. . , ..... .

~

~

co

4. Kwota zasiłku pogrzebowego do wypłaty zł .... , ... .... .. gr .. .. ..... ..

c.

Obliczył ... ............... .. ............ .... ........ .. ..

5. Data i nr listy płatniczej ........... ....... .

'c

Qj

~

Sprawdził ... ............ ........... .. .. .... .... ..

(pieczęć i podpis)

(pieczęć i .podpis)

U wag a: W razie zbiegu upr.awnień do zasiłku pogrzebowego z r(>żnych tytułów, . przysługujetylko jeden, wyższy z:~siłek.

W przypadku poniesienia kosztów pogrzebu przez więcej niż jedną osobę, należny zasiłek pogrzebowy dzieli się

między te osoby proporcjonalnie do poniesionych kosztól(V pogrzebu.

ZUS Z-12

136

ZARZĄDZENIE PREZESA GŁOWNEGO URZĘDU STATYSTYCZN'EGO

z dnia 3 lutego 1995r.

w sprawie wzoru formułarza spisowego do spisu ludności i mieszkań w 1995 r )

Na podstawie art. 5 ust. 4 ustawy z dnia 14grudnią

1994 L o spisie ludności i mieszkań w 1995 L (Dz. U. Nr 2,

poz. 5) zarządza się, co następuje

lud .ności i m i eszkań w

zarządzenia .

§ 2. Zarządzenie wchodżiw życie z dniem ogłoszenia.

§ 1. Ustala się wzór formularza spisowego do spisu

•

1995 r., określony w załączniku do

Prezes Głównego Urzędu Statystycznego: J . .ateński

ł

§ 5. Jeżeli druk zaświadczenia lekarskiego o cZi3sowej

do pracy obejmuje okres, za który pracownikowi przysługuje wynagródżenie , a następnie zasiłek choroboWy wy.płacany przez oddżiał ZUS, zakład pracy po

wypłaceniu wynagrodzenia przekazuje druk zaświadczenia

do oddżiału ZUS; - pozostawiając w aktach potwierdzoną

kopię tego' zaświadczenia . .

niezdolności

§ 6. Dowodem do wypłaty zasiłku chorobowego w razie

rozwiązania stosunku pracy ' bez wypowiedzenia ' z powodu

'twierdzenia nosicielstwa zarazków choroby ' zakaźnej,

poza ' decyzją stwierdzającą ten fakt. wydaną na podsta wie odrębnych przepisów, jest zaświadczenie rejonowego

urzędu pracy o zgłoszeniu się pracownika w ' ciągu '7 dni

od rozwiązania stosunku pracy po skierowanie do pracy i niemożności 'zapewnienia temu pracówn'ikowizatrudnlenia

.,

r . i

'

.• I

§ 4. Dowodami do wypłaty przez oddział Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, zwany dalej ;,oddzialem ZUS", iasiłku

chorobowegp z. tytułu niezqolności do pracy po ustaniu

zatrudnienia są

§ 7. Pracownik ubiegający się o wypłatę świadczenia

rehabilitacyjnego skł'atlawniosek nadrukuZUS Np-1, którego wzór standwi załączńik nr 2 ~ do zarządZenia . ' ;

1) dokument stwierdzający datę rozwiązania stosunku pracy,

§ 8. Dow.odem do wypłaty , zasiłkl,J porodowego pra,cownicy jest skrócony odpis, : ąktu urodzenia dziecka .oraz

•

"_

\

j

l

'

:-

oświadczenie, że zasiłek ten

-

189

nie został pobrany z innego

tytułu.

§ 9. Dowodem do wypłaty zasiłku porodowego nie

zatrudnionej żonie pracownika, poza dowodami, o których

mowa w § 8, jest oświadczenie pracownika, że pozostaje

z żoną we wspólności małżeńskiej.

§ 10. 1. Do wypłaty zasiłku porodowego z tytułu urodzenia dziecka po ustaniu zatrudnienia z powodu ogłoszenia

upadłości lub likwidacji zakładu pracy, poza dowodami

określonymi w § 8, wymagane są

Poz. 135

§ 16. Pracownik ubiegający się o wypłatę zasiłku opie-

kuńczego składa oświadczenie według wzoru stanowiącego

§ 17. Fakt pozostawania z chorym członkiem rodziny

we wspólnym gospodarstwie domowym, przynajmniej

w okresie sprawowania opieki, pracownik dokumentuje

oświadczen iem.

1) zaświadczenie lekarskie stwierdzające stan ciąży w okresie zatrudnienia,

§ 18. Dowodem wymaganym do wypłaty zasiłku opiekuńczego z powodu konieczności sprawowania opieki nad

dzieckiem w wieku do lat 8, w razie nieprzewidzianego

zamknięcia żłobka, przedszkola lub szkoły, do której dziecko

uczęszcza, jest oświadczenie pracownika.

2) zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający rozwiązanie stosunku pracy z powodu ogłoszenia upadło­

ści lub likwidacji zakładu pracy.

§ 19. Dowodami wymaganymi do wypłaty zasiłku pogrzebowego po zmarłym pracowniku lub członku rodziny

pracownika są

2. Jeżeli rozwiązanie stosunku pracy nastąpiło z naruszeniem przepisów prawa, do wypłaty zasiłku porodowego

z tytułu urodzenia dziecka po ustaniu zatrudnienia niezbędne

są dowody określone w § 8 oraz

1) wniosek w sprawie wypłacenia zasiłku pogrzebowego,

złożony na druku ZU S Z-12, którego wzór stanowi

§ 20. W razie pokrycia kosztów pogrzebll przez Państwo

lub zakład pracy, poza dowodami wymienionymi w § 19 pkt

1 i 2, wymagane jest zaświadczenie stwierdzające, że koszty

pogrzebu pokryło Państwo lub zakład pracy.

§ 21. W razie zatrudnienia w . dwóch lub więcej za-

kładach pracy, do wypłaty zasiłku chorobowegó i zasiłku

opiekuńczego z tytułu sprawowania opieki nad chorym

dzieckiem w wieku do lat 14 lub nad inlJym chorym człon­

kiem rodziny niezbędne są

1) zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolnośCi do

pracy, wystawione na druku Mz-L4a - dla jednego

zakładu pracy oraz

2) zaświadc~enia lekarskie wystawione na zwykłych blankietach dla pozostałych zakładów pracy, ;zawierające

a) dane osobowe chorego lub sprawującego opiekę,

b) miejsce zamieszkania i miejsce zatrudnienia,

2. Dowodami do wypłaty zasiłku macierzyńskiego po

rozwiązaniu stosunku pracy z naruszeniem przepisów prawa

są

dowody określone w § 10 ust. 2 oraz zaświadczenie

pracy o wysokości wynagrodzenia stanowiącego

podstawę wymiaru zasiłku.

zakładu

§ 14. Wypłata zasiłku macierzyńskiego z tytułu przyjęcia

dziecka na wychowanie następuje na podstawie dowodów

określonych w § 11.

§ 15. Do wypłaty zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego, przysługującego w razie rozwiązania umowy

o pracę w okresie ciąży z powodu ogłoszenia upadłości lub

likwidacji zakładu pracy i niemożności zapewnienia innego

zatrudnienia, wymagane są dowody określone w §13 ust. 1.

c) stwierdzenie niezdolności do pracy z podaniem nu~

meru statystycznego choroby,

d) liczbę dni niezdolności do pracy '(od -

do),

e) stwierdzenie, że zaświadczenie służy do ubiegania

się o zasiłek,

f) numer i serię zaświadczenia lekarskiego o czasowej

niezdolności do pracy,

g) podpis i pieczątkę lekarza.

§ 22. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 1 . marca

1995 r.

Minister Pracy i Polityki Socjalnej: L: Mil/er

-

190 -

Poz. 135

Załączn i ki do zarządzenia Ministra Pracy

i Polityki Socjalnej z dnia 14 lutego

1995 r. (poz. 135)

-

188 -

BRĄZOWYM KRZYŻEM ZASŁUGI

na wniosek Wojewody Wałbrzyskiego

po raz drugi

za wzorowe, wyjątkowo sumienne wykonywanie obowiąz­

ków wynikających z pracy zawodowej

98. Zabrzański Stanisław s. Wincentego,

BRĄZOWYM KRZYŻEM ZASŁUGI

ZŁOTYM KRZYŻEM ZASŁUGI

99. Budziszewska Renata c. Henryka, 100. Burdzy

Krystyna c. Stanisława, 101. Chłopecki Zdzisław s. Józefa,

102. Diduszko Stanisław s. Jana, 103. Orlicki Waldemar s.

Leona, 104. Pirga Franciszek s. Michała, 105. Zadora Helena

c. Juliana, 106. Zygmunt- Kulesza Alina c. Stefana.

po raz drugi

97. Łój Czesław s. Władysława,

Prezydent Rzeczypospolitej Polskiej: L. Wałęsa

135

ZARZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ

z dnia 14 lutego 1995 r.

wsprawie dowodów stanowiących podstawę wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby

i macierzyństwa.

Na podstawie art. 50 ust. 3 ustawy z dnia 11 grudnia

1974 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społe­

cznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 1983 r. Nr

30, poz. 143, z 1985 r. Nr4, poz. 15, z 1986 r. Nr 42, poz. 202,

z 1989 r. Nr 4, poz. 21, i Nr 35, poz. 192, z 19.91 r. Nr 104, poz.

450, Nr 106, poz, 457 i Nr 110, poz. 474 oraz z 1995 r. Nr 16,

poz. 77) zarządza się, co następuje .