Zarządzenie Prezesa Urzędu Zamówień Publicznych z dnia 29 grudnia 1994 r. w sprawie określenia wzoru protokołu postępowania o zamówienia publiczne oraz dodatkowych wymagań, którym musi odpowiadać protokół.

§ 2. 1. Przyznanie pierwszeństwa w przypadkach,

o których mowa w .§ 1 ust. 1, następuje z zachowaniem

. , warunków określonych w § 15 zarządzenia Prezesa Urzędu

13) na imprezie pn . Targi Techniki i Aparatury Medycznej

Patentowego Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 23 marINTER-MED, odbywającej się w okresie od dnia 8 czerca 1993 r. w sprawie ochrony wynalazków i wzorów

wca do dnia 11 czerwca 1995 r.,

użytkowych (Monitor Polski Nr 18, poz. 179) oraz w § 1

14) na imprezie pn . Targi Wymiany Gospodarczej Polskoust. 2 załącznika do tego zarządzenia.

- Czeskiej SI LESIA, odbywającej się w okresie od dnia

2. Przyznanie pierwszeństwa w przypadkach, o których

20 czerwca do dnia 23 czerwca 1995 r.,

mowa w § 1 ust. 2, następuje z zachowaniem warunków

15) na imprezie pn. Międzynarodowe Targi Oprogramowaokreślonych w rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów

nia SOFTARG, odbywającej się w okresie od dnia 26 z dnia 22 maja 1963 r. w sprawie pierwszeństwa do uzyswrześnia do dnia 29 września 1995 r.,

kania patentu na wynalazek albo rejestracji wzoru użyt­

16) ' na imprezie pn. Jesienne Targi Ogrodnicze ZŁOTA kowego, wzoru zdobniczego lub znaku towarowego w przypadkach wystawienia wynalazku i wzoru na wystawie pubJ ESI EŃ, odbywającej się w okresie od dnia 6 paździer­

licznej w Polsce lub za granicą albo zamieszczenia znaku

nika do dnia 8 października 1995 r.,

towarowego na towarze wystawionym na takiej wystawie

17) na imprezie pn . Międzynarodowe Targi Motoryzacyjne

(Dz. U. Nr 23, poz. 133, z 1972 r. Nr 54, poz. 351 i z 1985 r.

AUTOSALON, odbywającej się w okresie od dnia 11

Nr 33, poz. 147).

października do dnia 15 października 1995 r.,

3. Przyznanie pierwszeństwa w przypadkach, o których

18) na imprezie pn. Targi Spawalnicze INTERWELDING,

mowa w § 1 ust. 3, następuje z zachowaniem warunków

odbywającej się w okresie od dnia 24 października do

określonych w § 12 i 13 zarządzenia Prezesa Urzędu Patendnia 27 października 1995 r.,

towego Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 9 września 1992 r.

19) na imprezie pn. Targi Budowlane JESIENNA GIEŁDA w sprawie ochrony znaków towarowych (Monitor Polski Nr

BUDOWLANA, odbywającej się w okresie od dnia 31, poz. 217).

9 listopada do dnia 12 listopada 1995 r.,

§ 3. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

20) na imprezie pn. Międzynarodowe Targi Spożywcze

FOODTARG - JESIEŃ , odbywającej się w okresie od

Prezes Urzędu Patentowego Rzeczypospolitej Polskiej

dnia 23 listopada do dnia 26 listopada 1995 r.,

W. Kotarba

12

ZARZĄDZENIE PREZESA URZĘDU ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH

z dnia 29 grudnia 1994 r.

w sprawie określenia wzoru protokołu postępowania o zamówienie publiczne oraz dodatkowych wymagań,

.

którym musi odpowiadać protokół.

Na podstawie art 25 ust. 3 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 10

czerwca 1994 r. o zamówieniach . publicznych (Dz. U.

Nr 76, poz. 344 i Nr 130, poz. 645) zarządza się, co

następuje

ZP-43, ZP-44, ZP-45, ZP-46, ZP-51, ZP-52, ZP-53, ZP-54,

ZP-61, ZP-71, ZP-81).

§ 2. Wzór, o którym mowa w § 1, stanowi załącznik do

niniejszego zarządzenia.

§ 1. Określa się wzór protokołu postępowania o zamówienie publiczne (druk ZP-1). wraz z załącznikami (druki

ZP-11, ZP-12, ZP-13, ZP-14, ZP-21 , ZP-31, ZP-41, ZP-42,

ł

§ 3. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia .

Prezes Urzędu Zamówień Publicznych: J. Żuk

,

-

Poz. 11 i 12

-

daje prawo do uzyskania w Urzędzie Patentowym Rzeczypo spolitej Polskiej, zwanym dalej Urzędem Patentowym, patentu na wynalazek lub prawa ochronnego na wzór użytkowy

z pierwszeństwem według daty ich wystawienia na tych

imprezach w wymienionych wyżej okresach.

8) na imprezie pn. Międzynarodowe Targi Ekologiczne

INTERECO, odbywającej się w okresie od dnia 19

kwietnia do dn ia 22 kwietnia 1995 r.,

9) na imprezie pn . Międzynarodowe Targi Spożywcze

FOODTARG - WIOSNA, odbywającej się w okresie od

dnia 4 maja do dnia 7 maja 1995 r.,

2. Wystawienie wzoru zdobniczego na imprezach okrew ust. 1 daje prawo do uzyskania w Urzędzie

Patentowym rejestracji wzoru zdobniczego z pierwszeńst­

wem według daty jego wystawienia.

ślonych

10) na imprezie pn. Międzynarodowe Targi Budownictwa

TARG BU D, . odbywającej się w okresie od dnia 18 maja

do dnia 21 maja 1995 r.,

3. Zamieszczenie znaku towarowego na towarze wystawionym na imprezach określonych w ust. 1 daje prawo do

uzyskania rejestracji znaku towarowego z pierwszeństwem

według daty wystawienia towaru .

11) na imprezie pn. Targi Budowy Dróg i Mostów INFRABUD, odbywającej się w okresie od dnia 1 czerwca do

dnia 4 czerwca 1995 r.,

12) na imprezie pn . Targi Elektrotechniki, Elektroniki i Elektroenergetyki ELTARG, odbywającej się w okresie od

dnia 1 czerwca do dnia 4 czerwca 1995 r.,

Załącznik do zarządzen i a Prezesa Urzędu

Zamówień Publicznych z dnia 29 grudnia

1994 r. (poz. 12)

DRUKZP-~

numer sprawy - - - -

Protokół postępowania o zamówienie publiczne

o wartości szacunkowej powyżej 20 000 ECU

pieczęć zamawiającego

Pola pogrubione wymagają dołączen ia odpowiedniego załącznika.

Daty nalety wpi sywać w kolejności rok, m i es i ąc, dzień .

I

I

Do protokołu nalety dołączyć wszelkie załąCznik i , treść pytań zgłoszonych w trybie art. 36 ustawy oraz treść

udzielonych wyjaśnieli

Dodatkowe informacje dotyczące wypel niani a formularza znajdują się na stron ie 7.

1

Pełna nazwa zamawiającego

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

!

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

kod L1-J-1

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

ul. I

I

I

I

REGON I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

telefon I

teleks I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I telefaks I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

numer domu I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

Wydział prowadzący sprawę

2

I

I

I

wl

I

I

!

I

I

I

I

I

I

I numer pokoju I

I

I

NIP I

I

I

I-LL-J-LL-J-I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

Rozpoczął poslępowanie w sprawie zamówienia publicznego na

(przy zamówieniach na roboty budowlane zamawiająC)1 okre$la rodzaj budowy, zakres budowy, lokalizację budowy;

przy zamówieniach na dostawy zamawiający określa rodzaj dostawy - podając odpowiednią Polską Normę - oraz liczbę

zamawianych surowców, produktów, sprzętu, innych rzeczy i dóbr;

przy zamówieniach na wykonanie uslug zamawiający określa rodzaj uslug oraz ich zakres)

oznaczenie przedmiotu zamówienia wedlug EKD

w trybie

2a

Wartość szacunkową zamówienia w wysokości

uslalono w oparciu o

podpis _ _ _ _ _ __

numer sprawy - - - -

DRUK ZP-l

r

3

4

Specyfikacja istotnych warunków zamówienia została zatwierdzona w dniu I

przez (imię, nazwisko, stanowisko służbowe osoby zatwierdzającej)

I

I

I. LL-J. L-l..-l

I

(wypełnić jeżeli tryb postępowania jest inny niż przetarg nieograniczony)

są następujące

Powody zastosowania trybu

-

,

5

Powody ograniczenia przetargu do niektórych dostawców/wykonawców (jeśli takie nastąpi/o) są następujące

G

Przeprowadzono wstępną kwalifikację dostawców/wykonawców

TAK

Ga

(przejść do pkt.7)

D

Informacja o wstępnej kwalifikacji została opublikowana w Biuletynie Zamówień Publicznych

w dniu I

Gb

NIE

D

I

I

I

I.LL-J. '--L..J, BZP nrl

I

I

I poz. I

I

I

I

I

I

Do protokołu należy załączyć listę dostawców/wykonawców, którzy zgłosili się do wstępnej kwalifikacji

(druk ZP-ll).

Gc

I

Wstępna kwalifikacja została zakończona w dniu I

(załączyć

Gd

I

I

I

)

I. '--L..J. '--L..J

druk ZP- 12 - Kryteria oceny spełniania warunków wymaganych od dostawców/wykonawców)

Do protokołu należy załaczyć listę wykonawców dopuszczonych do dalszego udziału w postępowaniu

(druk ZP-13).

7

Przed rozpoczęciem postępowania

a) W Biuletynie Zamówień Publicznych zostało opublikowane ogłoszenie o przetargu (nieograniczonym)" (dwustopniowym)"

w dniu I

b)

I

I

I

1.'--L..J.L...l........J, BZP nr I

Do dostawców/wykonawców zostało

wysłane

I

I

I poz. I

podpis _ _ _ _ _ __

I

I

I

I

(zaproszenie do zgloszenia zainteresowania

ograniczonym)" (zaproszenie do składania ofert wstępnych)" w dniu I

2

I

I

I

I

udziałem

w przetargu

I. LL-J. LL-J

• niepotrzebne skreflić

DRUK lP-1

numer sprawy - - - -

(

7a

Do protokołu należy załaczyć potwierdzenie wysłania/doręczenia zaproszenia

(druk ZP-14).

7b

Dodatkowo ogłoszenie o postępowaniu ukazało się w prasie

I

I

I

I

I

I , w dniul

I

I

I

I.L....L..J .L....L.J

I

I

I

I

I

I

I ,w dniu I

I

I

I

I .L....L..J .L....L.J

I

I

I

I

I

I

I , w dniu I

I

I

I

I .L....L..J .L....L.J

I

I

I

I

'1

I

I

I , w dniu I

I

I

I

I.L....L..J .L....L.J

I

I

I

I.~. ~

Tytuł: I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

Tytuł : I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

Tytuł : I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

Tytuł: I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I.L....L.J.L....L..J do dnia I

oraz w siedzibie zamawiającego - w miejscu

od dnia I

8

I

I

I

Postępowanie zostało przeprowadzone (z zastosowaniem) (bez zastosowania)· preferencji krajowych.

Preferencje zastosowano z poniższych powodów (należy podać uzasadnienie prawne i faktyczne)

9

Termin składania ofert/zgłoszeń uplyn,ł ~ dniu I

Do dnia I

10

I

I

I

I

I

I.L....LJ.~

I

I.L....L.J.L....L.J godz.~ L....L.J złożonol

Komisja przetargowa została powołana w dniu I

I

I ofert/zgłoszeń.

I

I

I

I

I.L..L...J.~,

I

I

I

I

I

o godz. L....L..J L....L..J

na podstawie decyzji

I

10a

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

Do protokołu nałety załączy(! decyzję o powołaniu komisji przetargowej.

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

Członkowie komisji złożyli oświadczenia, że

•

1. Nie utrzymywali z oferentami tadnych kontaktów, które mogłyby wpłynąć na ocenę.

2. Nie są związani osobiście ani zawodowo z :Ładnym z oferentów.

(załączyć druki ZP-21)

11

12

Otwarcie ofert odbyło się w dniu I

I

I

I.L..L...J.~ , w miejscu

I

nazwa instytucji: I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

miejscowoŚĆ: I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

ulica: I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

kod

dom: I

L....L.J-I

I

I

I

I

I

I

I

numer pokoju: I

I

I

I

Do dalszego udziału w postępowaniu

(składania ofert w przetargu ograniczonym)·

(składania ofert ostatecznych w przetargu dwustopniowym)·

zaproszono oferent6w wymienionych w zał,czniku (druk ZP- 31)

13

Komisja odnotowała w protokole,

w zbiorczym zestawieniu ofert

(załączyć druk ZP-41)

• niepotrzebne skrdlić

podając firmę (nazwę),

adres oraz

cenę,

otwarcie ofert wymienionych

TAKO

podpis - - - - - -

NIE

D

numer sprawy

DRUK ZP-l

Podczas otwarcia ofert zostało złożone przynajmniej jedno cńwiadczenie

wymienione w druku ZP·42 ljeżeli tak, załączyć druk ZP·42)

Przynajmniej w jednej z ofert stwierdzono oczywiste omyłki w tekkie oferty

TAKO

NIE

D

TAKO

NIE

D

TAKO

N IE

D ,

ljeteli tak, załączyć druk ZP· 43)

Przynajmniej jed"" z ofert uznano za nieważn" z powodu błęd6w formalnych

ljeteli tak, załączyć druk ZP·44)

(

17

Na podstawie art. 22 ust. 2 i 4 od (oferentów wymagano przedstawienia dokumentów wymienionych w dNku ZP·36

(załączyć druk ZP·45)

18

Na podstawie złożonych dokumentów stwierdzono, że wymagane warunki

spełnia D

(załączyć druk ZP·46 -

19

nie

oferentów

spełnia D

oferentów.

informacja o spełnianiu warunków wymaganych od dostawcówA-vykonawców))

Na podstawie kryteriów wymienionych w druku ZP·Sl oceniono poszczególne oferty' na kartach in~idualnej oceny oferty.

(załączyć druk ZP·51 oraz odpowiednią liczbę druków ZP·52)

20

)

Na podstawie indywidualnych ocen, poszczególne oferty sklasyfikowano następująco

I

nr oferty

: liczba punktów

I

I

I

I

I

I

I I I I I I I I

I

I

I

I

I

nr oferty

: liczba punktów

I

(załączyć druk ZP·53 -

21

I

I

Odrzucono wszystkie oferty

ljeźeli tak,

22

I

streszczenie oceny i porÓwnania złotonych ofert)

uzasadnienie odrzucenia powinno znaleźć się w załączniku tajnym ZP·54)

W trakcie postępowania wniesiono przynajmniej jeden protest lub odwołanie

ljeteli tak, załączyć druk ZP·61)

22a

I

I

TAKO

NIE

D

D

NIE

D

I

TAK

I

Na skutek wniesionego protestu postępowanie (zostało zawieszone)' (nie zostało zawieszone)' na okres L-L..J dni.

Mimo wniesionego protestu postępowanie nie zostało zawieszone z następującej przyczyny

•

podpis _ _ _ _ _ __

• niepotrzebne skrem~

DRUK ZP-l

numer sprawy - - - /

22b

Po przeprowadzeniu postępowania odwoławczego w dni" -l_l-..I.--l1.L-L..J.L.l.-J zespół arbitrów wydał

LI

następujące rozstrzygnięcie (nalety podać sentencję orzeczenia)

23

24

O

NIE

O

TAKO

NIE

O

I

I

TAK

W postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego uczestniczyli biegli i rzeczoznawcy .

(listę rzeczoznawców zawiera druk ZP-81)

25

I

Powody niezawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego udzielanego w trybie innym niż przetarg nieograniczony

są zawarte w druku lP-71

W wyniku przeprowadzonego postępowania wybrano następującą ofertę

I

I

I

nazwa firmy: I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

miejscowość

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

ul ica: I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

nr oferty I

I

I

I

I

I

I

I

I

kod : L.l.-J-I

I

I

I

I

nr lokalu : I

nr domu : I

I

I

I

I

uzasadnienie wyboru

26

Inne informacje

podpis _ _ _ _ __

-

22 numer sprawy _ __

DRUK lP-'

r

27

Prace komisji przetargowej zakończyły się w dniu I

I

I

I

I. L..L.J. L..L.J o godz. L...l...-.J LL....J

(podpisy Przewodniczącego i członk6w komisji)

29

Prace komisji przetargowej oraz protokół postępowania o udzielenie zamówienia zatwierdził

w dniu I

I

I

I

I.LL...J. L..L.J kierownik jednostki zamawiającej.

(podpis kierownika jednostki zamawiającej)

6

podpis _ _ _ _ __

DRUK ZP- 1

Instrukcja wypełniania

pkt 2

EKD - europejska klasyfikacja działalności

pkt 2a

Sposób ustalenia szacunkowej wysokości zamówienia może być przykładowo oparty na wartości wcześniejszych zamówień o podobnym

zakresie i przedmiocie, na podstawie informacji uzyskanych z Urzędu Zamówień Publicznych lub Głównego Urzędu Statystycznego.

pkt 4

Jeżelitryb postępowania o zamówienie publiczne jest inny niż przetarg nieograniczony, należy dokładnie wskazać przesłankę zastosowania

trybu oraz odpowiedni przepis ustawy o zamówieniach publicznych.

pkt 5

Powodem ograniczenia przetargu może być na przykład

- zakwalifikowanie 'do dalszego udziału w postępowaniu w drodze wstępnej kwalifikacji,

- zaproszenie do składania ofert w przetargu ograniczonym tych dostawców/ wykonawców, którzy spełnili warunki określone

w zaproszeniu do zgłoszenia zainteresowania udziałem w przetargu,

- zaproszenie do składania ofert ostatecznych tych dostawców/wykonawców, których oferty wstępne najbardziej odpowi adają

potrzebom zamawiającego,

- wykluczenie z postępowania dostawców/wykonawców na podstawie przepisu art. 19 ustawy o zamówienia!;h publicznych.

pkt 6

Powodem przeprowadzenia wstępnej kwalifikacji może być na przykład

- brak odpowiedniej znajomości rynku potencjalnych wykonawców zamówienia (zamawiający nie zna minimalnej, wymaganej do

przeprowadzenia przetargu ograniczonego, liczby dostawców/wykonawców),

- uzasadnione przypuszczenie, że w odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym zgłosi się duża liczba oferentów, w tym nie

spełniający warunków wymaganych przez zamawiającego,

- konieczność weryfikacji posiadanych informacji o potencjalnych wykonawcach zamówienia.

pkt 7

Należy wypełnić a) lub b) .

pkt 7b

. Należy podać miejsce, w którym wywieszono ogłoszenie.

pkt 8

Uzasadnienie prawne - należy wskazać odpowiednie przepisy ustawy o zamówieniach publ icznych oraz rozporządzenia Rady Ministrów

w sprawie zakresu i sposobu stosowania preferencji krajowych .

pkt 21

Przyczyną odrzucenia wszystkich ofert może być na przykład

- niespełnianie , wymogów określonych w ustawie,

- niesPełnianie wymagań określonych w specyfikacji istotnych warunkÓW zamówienia,

- brak zgody oferentów na poprawienie przez zamawiającego oczywistych omyłek w tekście ofert.

pkt 25

W uzasadnieniu wyboru oferty należy się odwołać do pkt 20 - streszczenia oceny i porównania złożonych ofert.

pkt 26

Do oferty protokołu postępowania o zamówienie publiczne należy dołączyć protokoły wszystkich posiedzeń komisji przetargowej, które

odbyły się w sprawie danego zamówienia.

Ol.

3

O

::l

;:;

Q

numer sprawy ____

DRUKZP-l~

"'tI

O

'iJj

Co

Nazwa «(inna) uczeslnika

I.p.

..

Z

lawcy uczestniczący we wstępnej kwalifikacji

pieczęć z~ma\Viającego

~

Wykaz dokumcnl6w dołączonych do wniosku o wslępną kwalifikację

Adres uczeslnika

..:..

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

miejscowo~ć

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

J

ulica

I

I

J

J

I

I

I

J

J

I

J

J

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I' I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

J

I

I

I

I

J

I

I

I

I

I

I

J

I

I

kod

L-L.j-I

I

I

I

I

I

I

I

J

nr domu I

I

I

J

nr lokalu I

I

I

,

J

,

micjscowo~ć

J

I

I

J

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

J

I 'I

I

I

I

J

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

,

I

J

J

J

J

, I I I I I I

,

I

I I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

J

ulica

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

J

I

J

I

I

I

J

I

I

J

J

I

I

I

I

I

I

I

J

I

I

I

I

J

J

I

I

L....LJ-I

I

I

I

I

J

J

J

N

tA)

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

kod

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

J

nr domu I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

miejscowo~ć

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

nr lokalu I I I ,

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

J

ulica

I

I

J

I

I

I

I

I

I

I

I

J

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

J

nr lokalu I

I

I

J

I

I

I

I

I

i

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

J

kod

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

J

nr domu I

II

I

I

I

J

I

I

I

I

I

I

I

J

miejscowo~ć

I

J

J

J

J

I

I

I

I

J

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

II

I

I

I

I

"

I

I

L....LJ-I

I

I

I

I

J

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

J

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

J

ulica

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

J

I

I

J

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

kod

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

nr domu I

I

I

,

L-L.j-I

I

I

I

I

I nr lokalu I

I

I

podpis _ _ _ _ _ __

"'tI ,

'~

-

N

-

24 -

DRUK ZP-l~

numer sprawy _ __

str. LL-.I

Kryteria oceny spełniania warunków

wymaganych od dostawców/wykonawców

podczas wstępnej kwalifikacji i ich znaczenie

pieczęć zamawiającego

Znaczenie

Opis kryteri6w oceny

I.p.

%

%

--_ ..

%

%

%

/

%

%

Instrukcja W] pełniania

1. Znaczenie kryterium nale!\;' okre~lić poprzez udział procentowy (1·100%) danego kryterium w ogólnej ocenie.

2. liczba, rodzaj i znaczenie kryteriów muszą odpowiadać informacjom zamieszczonym w formularzu wstępnej kwalifikacji pkt 6 i 9.

podpis _ _ _ _ __

r

-

25 -

numer sprawy _ __

str.

_____----D-R-U-K-Z. .P-l

..

LL.J

~

Lista dostawców/wykonawców dopuszczonych

do dalszego udziału w postępowaniu

po przeprowadzeniu wstępnej kwalifikacji

J.p.

Dieczęć zamawiaiąceRO

Adres uczestnika

Nazwa uczestnika

miejscowość

I

ulica

kod LL.J-I

nr loka Iu 1,----,----,--,

nr domu I

miejscowość

ulica

I

kod LL.J-I

nr domu I

nr lo kal u 1....- L - - L - - '

miejscowość

ulica

kod LL.J-I

nr domu I

nr lokalu <-I- L - - L - - '

miejscowość

ulica

kod LL.J-I

I

nr domu I

nr loka lu I'---'----'--'

miejscowość

ulica

kod LL.J - I

nr lo kalu 1,----,----,--,

nr domu I

miejscowość

ulica

kod LL.J-I

nr domu I

\..

nr lokalu t~-L--L--'

podpis _ _ _ _ __

ł

,

l

...

s:O

::J

;:j

Q

."

O

numer sprawy - -__

...

DRUKZP-l~

str. LL...-.J

Potwierdzenie wysłania/doręczenia zaproszenia

Uj

~

Z

.....

piecz c ć zam.1lviającego

I.p.

Nazwa uczestnika

Adres uczestnika

Potwierdzenie wysIania

Potwierdzenie doręczenia

I/miejSCOWoŚć

'---'--...L-....L.~-.l'--.l-...L-....L.......L--I_~,

, /" ulica

'--"'--'-...L-....L.......L--I-..J'--I-...I--'-~~,

I

.

,

I

,

kod

LL...-.J - ,

,

nr domu I

,I

miejscowość

nr lokalu'

L-...L-....L.~_~...L-....L.~_~...L-....L.~-..J'

,I

,I

kod LL...-.J - ,

I

nr domu ,

I\)

O)

ulica

'---'--...L-....L.~-.l'--.l-...L-....L.......L--I_~,

_LL

nr lokalu'

, / miejscowość

I

...

l,

I I

J

II ulica

'--.l--'-...L-....L.......L~-.l_'--"'--'---'-~J

'--"'--'-~....L.......L--I-..J'--I-..-'--...L-~......L-..J

'--",--'---'---'--'-~-'--'-......L......L--I-..JJ

I kod LL...-.J - JL--J'---'--'

'---'--...L-....L.......L--I_I-..-'--...L-....L.......L-.l~,

I nr domu ,

nr lokalu ''--",-..1-..J

Instrukcja wypełniania

Nale.ty wypełnić kolumnę 4 lub S.

podpis - - - - - ."

....

~

I\)

,

-

-

Poz. 12

DRUKZP-2~

numer sprawy _ __

str. L-L..J

Oświadczenie członka komisji przetargowej

pieczęć zamawiaiąceRo

Niniejszym oświadczam, że zgodnie z przepisem art. 20 nie podlegam wyłączeniu z udziału w postępowa­

niu o udzielenie zamówienia publicznego

1. Nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej,

pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia i nie jestem związany z tytułu

przysposobienia, opieki lub kurateli z oferentem, jego zastępcą prawnym lub członkami władz osób

prawnych ubiegających się o udzielenie zamówienia,

2. przed upływem · trzech lat od daty wszczęcia postępowania nie pozostawałem w stosunku pracy lub

zlecenia z żadnym dostawcą/wykonawcą ani członkami władz osób prawnych ubiegających się o udzielenie zamówienia.

3. nie pozostaję z żadnym dostawcą lub wykonawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może

to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności.

dnia

LI-L-..I.---lL.......JI . L...L...J

rok

m·c

.L.L.J

podpis

dzień

podpis zamawiającego _ _ _ _ __

,

..

s:O

:::I

;:i

Q

""O

O

numer sprawy _ _ __

...

J.p.

Nazwa (firma) uczestnika

ul ica

l..-.l.--'--L...--L--'_.l-._'_-'--.L.--L---...Jl..-.l.---'-....JI t

nr domu I

'I

L..-.l...--'--'--'--.L.--L--'_L..-~_'_-'--'--L--l1 I

, .

...

nr domu 1

,

m iejscowość I

'---'--'----'-_'---'--'----'---''----'--'--'---'_-'---'1

;a".

Inr lokalu 1

I kod LL..J -,

'nr loblu 1

'kod L-L.J - I'--'----'"--'

I nr lob lu I

I kod L-L.J - IL..-.l...-..l-..J

L

J

u lic a

I I

miejscowość I

I I

ulica

nr domu I

,

1I

miejscowość L ~~ __ l.

-I

I I

ulica

I

nr domu 1

I

.1

1

m iejscowość I

. I

I I

ulica

L-.L...--'--L...-'---l_l..-..L...L.._..L-l.--1_.l-....L-...J1

1-

1 __ 1

• niepotrzebne skremć

_1

.

I I

miejscowość L_I

I I

ul ica

1I

nr domu 1

'--_JL_l.__ l

N

CO

_'-- L..1

,

I nr lokalu 1

I kod L-L.J - ,

I nr lokalu 1

I kod L.L.J - LI--L--1---.J

L

I nr domu I

L-..L...L..-L...-l.--1_.l-....L--L.-L--l_l..-.l.--...L....J1 I

In(ormacje dodatkowe

' kod L-L.J - I~.l--'-..J

I __ J

I nr domu 1

l..--'---'--'--'----'_L-.L...-..L..--'--1.--'_L-.L...-..J1 I

,-

....

pieczcć z amawiające[!()

'nr lokalu ,

L

C.

u lica

II

L-..I-..L..-L...-1.--''--.l.---'--'--'----'_L-.l.-..L..--l1 I

-,

m iejscowość L

Vi

Z

Adres uczestnika

L..-"--..I--'--'--.L.-1.--'_L..-"--_'_-'--'--L--l1 I

.I

...

DRUK ZP-3~

str. LL..J

lista oferentów zaproszonych do dalszego udziału w postępowaniu

(składania ofert w przetargu ograniczonym)*

(składania ofert ostatecznych w przetargu dwustopniowym)*

__ I

I nr lokalu I

I kod L-L.J - LI-1.--'_

miejscowość 1

podpis. - - - - - - - ""O

O

!'I

.....

N

~

O

:J

;:j

...

O

'"tJ

numer sprawy - - - -

DRUKZP-4~

str. L L J

Zbiorcze zestawienie ofert otwartych w dniu

I.LLJ.LLJ

O

(ji

~

...Z

~

pieczęć zamawiającego

Numer

oferty

Nazwa (firma) oferenta

Data złożenia oferty

Adres oferenta

,l

~~~-L~~~L-~-L~-J__~I

I

Cena oferty

Uwagi

miejscO\"o~ć

I

ulica

~~~~-L~~~~~~~~~I

I

I

,I

kod

J

nr domu I

L-L..J-'

nr lokalu I

I I I

I. L-1-J. L-L..J

miejscowo~ć

ulica

N

CD

"

~~~~~~~~~~~~~II

,I

kod

I

nr domu I

,I

miejscowość

L-L..J~'

nr lokalu I

I I I

I. L-..l-J. L L J

nr lokalu I

, I I

I. L-..l-J. L....L...J

~~~~~~--~~~~~~~I

'--~-'-~~-L~--L--'__'--.L--,--,I

I ulica

~~~~~~~~-L~~~~'I

'I

I

kod LLJ-I

nr domu I

podpis - -_ _ _ __

'"tJ

~

~

N

s

O

::::I

;:+.

Q

numer sprawy - - - -

DRUKZP-4~

str. L....LJ

"

O

iii

Co

Z

Oświadczenie złożone podczas otwarcia ofert w dniu '--'---'---'--". L....LJ.L....LJ

rok

m-c

dzi eń

pieczęł zamawi~lCegO

Składający oświadczenie

I.p.

Treść oświadczenia

Stanowisko komisji przetargowej

1

w

O

podpis _ _ _ _ __

"~

....

IV

~

O

:J

numer sprawy - - - -

s·

....

"

in

O

DRUK ZP-4~

str. L...L.J

Stwierdzone w ofertach oczywiste omyłki

Co

Z

....

pieczęć zamawiającego

Treść oczywistej omyłki

Numer

oferty

Sprostowanie

Podpis przewodniczącego

komisji przetargowe;

....w

-~

Instrukcja wypełniania

Jeteli oferent, w którego ofercie stwierdzono oczywiste omyłki, nie zgadza s ię na ich poprawienie w załączn ik u, nalety to zaznaczyć w kolumnie 3.

podpis - - - -_ _

"!"

O

....N

-

32 -

POZ. 12

DRUK ZP-4~

numer sprawy _ __

str. LL...J

Oferty uznane za nieważne z powodu

błędów formalnych

Podpis

I.p.

Numer

oferty

Rodzaj błędu

przewodniczącego

komisji przelargowej

Instrukcja wypełniania

Oferta może być uznana za nieważną z następujących powodów

a) oferta wpłynęła od dostawcy/ wykonawcy, który nie jest uprawniony do występowania w danym zamówieniu

- oferent został wykluczony na podstawie art. 19 ustawy,

- oferent nie został zakwalifikowany we wstępnej kwalifikacji,

- do oferenta nie zostało wysłane zaproszenie do składania ofert,

b) nie zachowano prawidłowej pisemnej formy oferty

- .brak własnoręcznego podpisu oferenta

c) oferta została złożona po terminie wyznaczonym w odpowiednim ogłoszeniu o postępowaniu i specyfikacji istotnych warunków

zamówienia.

-

33 -

DRUKZP-4~

numer sprawy _ __

str. L-L...J

Zestaw dokumentów wymaganych

od dostawców/wykonawców biorących udział

Diecz~ zamawiaii/ces!O

w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego

Nazwa (rodzaj) dokumentu

I.p.

liczba

wymaganych kopii

podpis - - - - -

,

,

DRUK ZP-4~

numer sprawy _ _ __

str. L..L.J

Informacja o spełnianiu warunków wymaganych

pi'ecz~ zamawiająćego

od dostawców/wykonawców

po wyborze oferty lub po zakończeniu postępowania,

jeżeli nie doszło do ,wyboru oferty, dostawcom/wykonawcom, którzy ubiegali

się o wykonanie zamówienia.

TAJNE -

udostępniane

"

Numer oferty

Warunki wymagane od

dostawc6w/wykonawc6w

spełnia'

spełnia'

spełnia'

spełnia'

spełnia"

spełnia'

spełnia'

spełnia'

nie spełnia' nie spełnia" nie speł nia" nie spełnia' nie spełnia' nie spełnia' nie spełnia' nie spełnia"

spełnia"

spełnia"

spełnia"

spełnia"

spełnia'

spełnia'

spełnia"

s pełnia'

nie spełnia' nie spełnia" nie spełnia' nie spełnia' nie spełnia" nie spełnia" nie spełnia" nie spełnia'

spełnia'

spełnia'

spełnia"

spełnia"

spełnia"

spełnia'

spełnia"

spełnia'

nie spełnia" nie spełnia" nie spełnia" nie spełnia" nie spełnia" nie spełnia" nie speł nia" nie spełnia"

spełnia"

spełnia"

spełnia"

'spełnia'

spełnia"

spełnia'

spełnia"

s pełnia"

nie spełnia" nie speł nia" nie spełnia" nie spełnia" nie spełnia' nie spełnia" nie speł nia' nie spełnia'

spełnia"

spełnia"

spełnia'

spełnia'

spełnia"

spełnia'

spełnia"

s pełnia'

nie speł nia" nie spełnia" nie spełnia" nie śpełnia" nie spełnia' nie spełn i a" nie spełnia" nie speł nia'

spełnia'

spełnia"

spełnia"

spełnia"

spełnia'

spełnia'

spełnia'

s pełnia'

nie spełnia" nie spełnia" nie speł nia" Mie spełnia' nie spełnia" nie spełnia' nie spełnia" nie spełnia"

spełnia'

spełnia'

spełnia"

spełnia'

spełnia'

spełnia"

spełnia"

spełnia"

nie spełnia" n,ie spełnia" nie speł nia' nie speł nia" nie spełnia" nie spełnia' nie spełnia" nie ,speł ni a"

spełnia"

spełnia"

spełnia'

spełnia"

spełnia'

spełnia"

spełnia"

spełnia'

nie spełnia" nie spełnia" nie spełnia" nie spełnia" nie speł riia" nie spełnia" nie ' spełnia" nie spełnia"

spełnia"

"

spełnia"

spełnia"

spełnia"

spełn i a"

spełnia"

spełnia"

spełnia"

nie spełnia" , nie spełnia" nie spełnia" nie speł nia" nie spełnia" nie spełnia' nie spełnia" nie spełnia"

,

spełnia'

spełnia"

spełnia'

spclnia"

spełnia'

spełnia'

spełnia"

spełnia"

nie spełnia' nie spełnia" nie speł nia" nie speł nia" nie spełnia' nie spełnia" nie spełnia" nie spełnia"

• niepotrzebne skreIJjć

ł

,

podpis - - - - - - -

t

,

DRUKZP-5~

numer sprawy

str. L..L.J

Kryteria oceny ofert i ich znaczenie

I.p.

pieczę~ zama wiającego

--I

Znaczenie

Opis kryteri6w oceny

%

%

%

%

,

%

%

%

%

Instrukcja wypełniania

1. Znaczenie kryterium nalety określ ić poprzez udział procentowy (1·100%) danego kryterium w ogólnej ocenie.

2. liczba, rodzaj i znaczenie kryteriów muszą odpowiadać informacjom dotyczącym oceny ofert zawartym w specyfi kacji istotnych

warunków zamówieni" i formularzu wstępnej kwalifi kacji (jeteli byla przeprowadzona) .

podpis - - - - - -

)

-

numer sprawy _ __

str. I

Poz. 12

36 ____

--'----D-R-U-K----....ZP-5~

I

Karta indywidualnej oceny oferty

pieczę!! zamawiającego

C~__~~~JN~E~______________--------------------~)

Imię i nazwisko członka komisji przetargowej

Numer oferty I

Ocena

Opis kryterium

Uzasadnienie

Instrukcja wypełniania

1. Oceny dokonuje się stosując punktową skalę oceny.

2. Druk jest lajny przez caly okres postępowania o udzielenie zamówienia publicznego. Po jego zakończeniu nie jest udostępniany

dostawcom'wykonawcom biórącym udział w postępowaniu.

podpis - - - - - -

t

,

s

O

:l

;::+.

.,...

O

numer sprawy - - - -

O

DRUKZP-5~

str. L...l...-J

Streszczenie oceny i porównania złożonych ofert

Vi

~

...Z

piecz~ zamawiającego

Opis kryteriów

Numer

Opis

Numer

L

8.

2.

9.

3.

10.

4.

11.

5.

12.

6.

13.

7.

14.

.J

Ocena ofert

Kryteria oceny/punktacja

Numer

oferty

><

Opis

L

2.

3.

6.

5.

4.

7.

8.

9.

eN

Suma

punktów

10.

1lo

12 .

13.

14.

-....I

łącznie

RAZEM

'-

-

-

~

-

-

-

./

- --_ . - - - - - - - - - -

Instrukcja wypełniania

w poszczególnych kolumnach wpisuje się iloczyn sumy punktów przyznanych przez oceniających dła danego kryterium i znaczenia (procentowego) danego kryterium.

podpis _ _ _ _ __

.,

~

N

-

38 -

DRUKZP-S~

numer sprawy _ __

str. LL.J

Powody odrzucenia wszystkich ofert

piecz~ zamawiaiąceRO

po wyborze oferty lub po zakończeniu postępowan ia,

jeżeli nie doszło do wyboru oferty, dostawcom/wykonawcom, którzy ubiegali

się o udzielenie zamówienia.

TAJNE -

udostępniane

Powody odrzucenia wszystkich ofert są następujące

,

l

podpis - - - - -

.S

O

::l

Mo"

Q

numer sprawy ,-~-_

ORUK ZP-6~

str. ' L..L.J

Z

Protesty złożone podczas postępowania o udzielenie

pieczęć zamawiającego

zamówienia ,publicznego

Składający protes~ - nazwa (finna)

L.p. '

\J

O

(jj

~

Data złożen ia

Treść , protestu

Sposób rozstr.zygiiięcia

Odwołanie do

Prezesa uzp

, I

I

I ,

I ·

, II

I'

nastąpiło·

nie nastąpi lo·

: I

'I

I

I

'Ll

' I

I

"

I'

'I

' I

I.

L...l..:J. L..L.J

,I

l'

'I I

nastąpilo·

nie nastąpiło·

' I

w

,I

,CD

l , L..L.J. L..L.J

I _ L --'-_'---'----'---'

nastąpiło·

nie nastąpilo·

I

I

LJ

I

II

I.L..L.J. L..L.J

Instrukcja wypełniania

"'niepotrzebne skreślić

Daty nalety wpisywać w kolejności rok, miesiąc, dzień

Sposoby rozstrzygnięcia protestu mogą być następujące

uwzględnienie protestu

obowiązek powtórzenia oprotestowanej czynności,

oddalenie protestu

nieuwzględnienie protestu lub brak rozstrzygnięcia w przewidzianym terminie,

odrzucenie protestu w przypadku wniesienia po terminie.

podpis - - - - - _

\J

~

--

N

-

Pozo 12

40 -

DRUK ZP-7~

numer sprawy _ __

str. L-L...J

Powody niezawarcia umowy

w sprawie zamówienia publicznego

pieczęć

zamawia "ące o

TAJ NE - udostępniane po wyborze oferty lub po zakończeniu postępowania,

jeżeli nie doszło do wyboru oferty, dostawcom/wykonawcom, którzy ubiegali

się O udzielenie zamówienia.

Powody niezawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego udzielanego w trybie

są następujące

podpis _ _ _ __

-

,

Poz. 12

41

numer sprawy _ __

__

str. LL..J

lista biegłych i rzeczoznawców

uczestniczących w postępowaniu

o udzielenie zamówienia publicznego

-----D-R-U-K--...ZP-8~

TAJNE - udostępniane po wyborze oferty . I~b po zakończeniu postępowania,

jeśli nie doszło do wyboru oferty, dostawcom/wykonawcom, którzy ubiegali się

o udzielenie zamówienia.

I.p.

Imię

Nazwisko

Im ię

Nazwisko

I ·

Imię

Nazwisko

I ·

I

Imię

Nazwisko

Imię

Nazwisko

Imię

Nazwisko

l

Imię

Nazwisko : .

Imię

Nazwisko

I

Imię

Nazwisko

Imię

Nazwisko

Imię

Nazwisko

I

I

Imię

Nazwisko

Imię

Nazwisko

Im ię

Nazwisko

podpis _ _ _ _ __

ł

l

J