Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 28 kwietnia 1994 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów rejestracji kandydatów i list kandydatów na radnych oraz wzorów zaświadczeń dla mężów zaufania i pełnomocników list kandydatów.

§ 1. Ustala się wzór

1) protokołu rejestracji kandydata na radnego, stanowiący

załącznik nr 1 do uchwały

2)

protokołu rejestracji listy kandydatów na radnych, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały,

§ 2. Traci moc zarządzenie Generalnego Komisarza Wyborczego z dnia 11 kwietnia 1990 r. w sprawie ustalenia

wzorów protokołów rejestracji kandydatów i list kandydatów

na radnych oraz wzorów zaświadczeń dla mężów zaufania

i pełnomocników list kandydatów (Monitor Polski Nr 14,

poz. 115).

.

Załączniki

1) zgłoszenie,

2) oświadczenie kandydata o zgodzie na kandydowanie.

*)

(pieczęć komisji)

Niepotrzebne skreślić

**) Na wniosek kandydata należy wpisać nazwę albo skrót nazwy partii lub ugrupowania politycznego, komitetu obywatelskiego albo innej

organizacji, która popiera kandydata; nazwa będzie umieszczona na obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania.

,

I,

,

l

-

-

Poz. 214

Załącznik nr 2

Okręg wyborczy nr ........ . .. ..

dla wyboru rady gminy (miejskiej)*)

w ...... . ......... .. ......................... .

PROTOKÓŁ

rejestracji listy kandydatów na radnych

Komisja Wyborcza w .............................. . ........................ na posiedzeniu

w dniu ......... . .. . . ........ . . . ... .. 19 . .... . r. po rozpatrzeniu przedłożonych jej dokumentów stwierdza, że dokonane

w dniu . . . . .. . . ... . . .. . .. . . . .. zgłoszenie listy kandydatów na radnych w okręgu wyborczym nr .. .. . . . . . .. .. . ... . . . . . .. .

nastąpiło zgodnie z przepisami art. 47 i 48 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. - Ordynacja wyborcza do rad gmin (Dz. U. Nr 16,

poz. 96, z 1991 r. Nr 53, poz. 227 i z 1993 r. Nr 45, poz. 205) .

Na podstawie art. 50 ust. 1 tej ustawy postanawia

1. Zarejestrować w okręgu wyborczym nr . . . . .. . . .... obejmującym .. . . . ... . .. mandatów listę kandydatów na radnych

(liczba)

do rady gminy (miejskiej)*) w ................................................... .. ......... . ....... .. ... .. . zawierającą

następujące kandydatury:**)

1) . . ... .... . ....... . .. .. . .. .. .... . .. . . . ... . .... .... ... . . . . . . ............ . .. . . .. .... . .. . .. .. .. . .. . .. .. . ... . , . .. . ... ... , . . . .

(nazwisko i imię -

imiona, w iek, zawód, miejsce zamieszkania )

2) .... , . " " .. .. .. . .... """ ............ . ................. . .. , ..... . .. .. . .. . . . . ...... ..... , .. , ...... . . .. . . ... , ... .... .. . .

3) . .. , . . .. . ..... .. . .. .. , . . . . , ... .. . .. . . ... . . ... ..... . .. , . .. . ..... . ......... . ..... . ... ... , . . . .. ... ... . ..... , .. . . .. .. .. , . . . .

4) .. .. ........ . .................. . . . . .. . .. .. . ... . .. , . .... .... . .... . . , . . . . . . .. . . . . . . . .. . .. .. ...... .. . .. . ... . .. . . . . , . .. . .. . .

5) . . .'. . . . .. . ...... . ............ . ............. .. ............ . .... ,., .. ... ... .... . . . .. .. . . .. .. . .......... , . ..... , . .. , . . .. . . . .

6) . . .. . , .. . , . . . ...... . .. . .. . , . . ......... . . . . . ...... . ........ .. . . ........ . ... . ...... . .......... . .... . .... .. .. . ........ , .. . .

7) . . . . . . .. . . ..................... . . . ..................... . ... ... ....... ... .. . . . . . .. ... . . , . . .... . . . . . . .. . . . , ... . . ... .. , . .. .

8) . . . .... . . . ........ . .......... . . . ...... . ................ . , . . . "" .. . ... .. .. .. .. .. . .... . .. . , .. , .. . . .. . ... . ... . . . . .. ... . . ,.

9) .. . ...... . .. . ................... . ...... .. ... " " , .. . , . .. . .. . .. " , .... .. . ... . ... ... , .. . , . . . ...... .. .... .. , . .. . .. , . . , .. . . .

1O) .. .. . . . . .. .. . . ... . , .. . . ... . .... . . . .. , . ...... ....... . .. . . . .... ; . ........ . .. . , . . ... . . .. , . . . ... .. . . . . .. . . . . . .. . . .. , .. , . . . .

2. Przyjąć oświadczenie trzech pierwszych wyborców, którzy podpisali zgłoszenie listy, o ustanowieniu

(nazwisko i imię -imiona)

.. ... . .. ....... . ... , . ............ . . ...... zamieszkałego w ..... . .. ... ... .. .. , .. . . .. .. . . . ... . . . . . . .. . . . , . . . . .. . . . .. .. ..... .

(dokładny adres)

•• •• •• •••• • • • •••••••• , . , • • •••••• • • • • • • , , . , •• • • •••• • •• • •• • • o • •• •••••••••• • •• • •

pełnomocnikiem

listy.

3. Na wniosek pełnomocnika listy oznaczyć, że*")

a)

listę popiera

(nazwa lub skrót nazwy)

b) kandydatów popiera***)

1) .... . ................. . .... , ....... .. . ... . . ...... ... .

(nazwisko i imię -

imiona)

(nazwa lub skrót nazwy)

2) .......... . , .......... , ., . . ... . , . . .... . . . . . .. . ..... . .

3) ...... . ... , . . .... . . .. ... . ... . ............ . . . ....... . ,

Niepotrzebne skreślić.

W kolejności jak w zgłoszE!niu .

,

. .

*u) Na wniosek pełnomocnika należy wpisać nazwę albo skrót nazwy partii lub ugrupowanią poJitycznego, komitetu obywatelskiego albo

innej organizacj L która popiera listę lub kandydata; nazwa będzie umieszczona na obwiesiczeniachoraz na karcie do glosowania.

*)

u

)

,

280 -

-

Poz. 214

4) ..................... .. . . ... . .... . .................. .

5) .................................................... .

6) ....... . ........... . ... ... . ... .......... .. .......... .

7) .... . ..... .. .......... ... ........... . . ..... ......... .

8) ........ .... ......... .... . .. ....... ...... ........... .

9) ................. . ........ . ........... . ............. .

10)

Dwa egzemplarze niniejszego protokołu Komisja przekazuje jako zawiadomienie o rejestracji listy pełnomocnikowi ... . . .

(nazwisko i imię -

imiona)

zamieszkałemu

(dokładny adres)

Przewodn iczący

(nazwisko i imię -

Zastępca

imiona)

(podpis)

przewodniczącego

Sekretarz

Członkowie

1) . ...... ........ . . .... ........ ... . ... ...... .

(nazwisko i imię -

imiona)

8) . . .. . .... ........ ..... .... . . . . .. . ........ .

(nazwisko i imię -

(podpis)

imiona)

2) ................... . ............ . ...... . .. .

9) ......... .. ... . . .. ... . .... ..... .... . . ... . .

3) ............... ... . . .. .... . ... .. . ... .. . . .. .

10)

4) . .. . ........ . ........ . ... . ................ .

11 )

5) ... .............. . .................. . ..... .

12)

6) . ...... .. ... ...... . ... .. .. . ............... .

13)

7) ....................... . .. .... .. .. . .. ..... .

14)

(pieczęć komisji)

§ 3. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.'

3) zaświadczenia

a) dla męża zaufania wyznaczonego przez kandydata na

radnego, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały,

j

Przewodniczący Państwowej

Komisji Wyborczej

W. Łączkowski

l

.1

I

-

Poz. 214

-

Załączniki

1) zgłoszenie listy,

2) oświadczenia kandydatów o zgodzie na kandydowanie,

3) wniosek o oznaczenie listy lub poszczególnych kandydatów.

,

(podpis)

-

281

Załącznik

do protokołu rejestracji listy

kandydatów na radnych

Okręg wyborczy nr .. . ........ . .

dla wyboru rady gminy (miejskiej)*)

w ........... . . . ... . . . ... . . . . . . ........ ... . . . .

POTWIERDZENIE

przyjęcia wniosku o oznaczenie listy -

kandydatów·) na radnych nazwą lub skrótem nazwy popierającego

listę - kandydatów·) na radnych

Komisja Wyborcza w .. . .... . .. . . . .. .. na posiedzeniu w dniu ................... . . 19....... . r.

po rozpatrzeniu wniosku pełnomocnika

{nazwisko i imię -

imiona}

zamieszkałego

{dokładny adres}

potwierdza

1. przyjęcie wniosku o oznaczenie listy nr .. . . ... . ... . . ..... zarejestrowanej w okręgu wyborczym nr

w dniu . . .. . ..... . .. . ... . . ... . . . .. . .

{nazwa lub skrót nazwy partii lub ugrupowania politycznego. komitetu obywatelskiego albo innej organizacji. która popiera listę}

2. przyjęcie wniosku o oznaczenie następujących kandydatów nazwą lub skrótem nazwy popierającego kandydata;

1) . . . . ... .. . . ..... . . . . . ...... . .. .. ... . ...... . ... . . . .... . .. .. ...... . . ................ . ...... . . . ..... . ... . .... popierany przez

{nazwisko i imię -

imiona}

{nazwa lub skrót nazwy partii lub ugrupowania politycznego. komitetu obywatelskiego albo innej organizacji. która popiera kandydata}

2) . . .. . .. .. .. .. . . . . . . . ... .... .. .. . ... . . . .. . .................. . . . . .. . . ......... . . ... . . .. . ... . ....... . .. . ..... popierany przez

3) ........... .. . . .. .......... . ... . ..... . .. . ... . ........ . . .. ....... ... ... . .. .. . . . . . . . . . . .... . . ... . ..... . . . .. . popierany przez

4) .............. .. .. . ... ...... .. . .. . . . . .. .. . . .. .. ........ .. .... . ........... . .... . . .. . ...... . . . .. . . ........ . . popierany przez

5) . . ... ... .. .... . .. .. ...... . . .. .. . ......... . .. . ........ ..... ... . . . . ... . .. . . . . . . . .. .. . . ....... . .............. popierany przez

6) . . ... .. .... . . . . ... . . . ............. . ...... .. .......... . .. .. ... . . ... .............. . .. . . . ... . ........... . .... popierany przez

7) .......... . ....... .. . . .... .. . . . . .. . .. . .. . .............. . ...... . . .. . .. .. . . ... . . . .. . .. ... ................... popierany przez

8) ...... ... . .. . . . . . .. . . . . . .. .. .. ... ... . ............ .. ................. . ............ . ............... . .. . ..... popierany przez

-

282 -

Poz. 214

9) ... .. . . .. .... . .... .. .. .. . . .. ..... .... . .. .. . ...... ... . ... . . ... .. ........ . .. .. ........ . . . . . .... . .. .. ... ... . popierany przez

10) ..... . .. . . . .. .. .... . . . . . .. ~ ....... . ... . ..... .. . .. .. .. .. . ........... .. .... .. ................. . ... . .... .. .. popierany przez

Oznaczenie, o którym mowa w pkt 1 i 2*), będzie umieszczone na obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania .

Dwa egzemplarze niniejszego potwierdzenia otrzymuje pełnomocnik.

Przewodniczący

(nazwisko i imię -

Zastępca

imiona)

(podpis)

przewodn i czącego

Sekretarz

Członkowie

1) .. . .. . ... . ... . ... . .... . . .. .. .. .. .. . ...... .. ... . . . ...... . ..... .... . . . . .. ........... . . .

(nazwisko i imię -

imiona)

(podpis)

2) ....... .. .............. . .... ... .. . ......... . . . ........ . ........ .. ..... . . . .. . . . ...... .

3) .. . .... . .... . ................... . . . ............. . .. . ..... . .... . ..... . ... . . .. ........ .

4) .. . .. . . ... .... . .. . ...... .. ... . .... . . . . . ..... .. ..... . . . . .. . .. ..... ...... .. . ... . . . .... .

5) ...... . . ... ..... .. ........... . ... . .. . ..... . . . . .. ..... .. .. .. . . ..... . ..... ...... .. . . .. .

6) . .. .. ..... . . .. .. . ... .. ..... .. ...... . ..... . .................. . . . . ......... . .. .. ... ... .

7) . .. ... . . . . . . . . . . . . ...... . .. . ...... .... ... .. .. .. .... . ......... .. . .. .................. .

8) .. . ...... . .... . ...... . ...... .. . ... . .. . . . . . ... . . ....... ..... . . ........... .. . . ..... . .. .

9) ..... ... .... . . . ............. . .... . ........ .. .......... . . . .. . ........... . ..... ... . .. . .

10)

11 )

12)

13)

14)

(pieczęć komisji)

Załącznik nr 4

Data

· . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komisja Wyborcza

w ... ... . . ..... . .. .. . ......... . .. . ... .

ZAŚWIADCZEN I E

Pan -

Pani*>

zam.

(nazwisko i imię -

( dokładny adres)

imiona)

. . .. ... . . . .... . .............. . . . .. . ..... . ... . . .. .. .... . . .. ... . . . . . . .......... ..... .... . .. . ... . ..... ... ... . ........ . . . został(a)

wyznaczony(a) do pełnienia funkcji męża zaufania w obwodowej komisji wyborczej nr .... ..... .. w wyborach do rady

przez pełnomocnika listy kandydatów nr . .. ... ..... . ... . .

(gminy, miejskiej) **l

zarejestrowanej w okręgu wyborczym nr

PrzewodniCzący Komisji

(pieczęć komisji)

(imię -

*)

u

)

imiona i nazwisko)

Niepotrzebne skreślić

Wpisać nazwę rady

. Załącznik nr 5

Data

· . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Komisja Wyborcza

w ... . .... . ..... . ....... . ...... . .... . .

ZAŚWIADCZEN I E

Pan -

Pani*) .. .. . .. . . . . . ........ . ... . ... .. . ... . . ... ......... . . ... . . . . zam.

(nazwisko i imię -

imiona)

(dokładny adres)

· . . . . ... .. ..... .... ..... .. . .. . ...... .... . .. .... .. .......... . .... . .. . ........ .. . .. . .. ....... ... ... . " jest pełnomocnikiem listy

kandydatów nr ....... ... . .... ... . . zarejestrowanej w okręgu wyborczym nr

(pieczęć komisji)

Przewodniczący Komisji

(imię -

*)

Niepotrzebne skreślić

imiona i nazwisko)

Załącznik -

wniosek pełnomocnika .

• ) Niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 3

Data

· . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Komisja Wyborcza

w . . ... . ... . .... . . .... . . . .. . .. .. .. . . . .

ZAŚWIADCZENIE

Pan -

Pani*>

zam.

(nazwisko i imię -

(dokładny adres)

imiona)

. . ............... . ...... . . . ... . ... . .... ... . . .... .. .. .. ..... .. .. . ... . .. . ............ . . . . . ........ . ... . ...... . . ... .....

został(a)

wyznaczony(a) do pełnienia funkcji męża zaufania w wyborach do rady . . .. .. . . ... . . . ...... ... . . . . .. . .... ... . .... . . ... . . .

(gminy, miejskiej)**l

przez kandydującego(ą) w okręgu wyborczym nr . . . . .......... Pana (Panią)

(nazwisko i imię -

imiona)

Przewodniczący Komisji

(pieczęć komisji)

(imię -

imiona i nazwisko)

* ) Niepotrzebne skreślić

u) Wpisać nazwę rady

-

-

Poz. 213 i 214

Załącznik nr 2

........................ , dnia

Pieczęć nagłówkowa

organu sporządzającego spis

Do ...... .. .. .. .. .. . . . .. .. ..... .. .... . . . ... . . ..... .... .

w . . ...... ......... . .... . . . .... .. ... .. . . ...... .. ...... .

Zawiadamia się, że Pan/ Pani

(nazwisko i imię -

imiona)

(imię ojca, data urodzenia)

wpisany(a) do rejestru wyborców w Waszej gminie/mieście pod adresem .... . .. . . .... .. . ..... .. ....... .. ... ...... ....... .

(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

został(a) wpisany(a)

na własny wniosek do dodatkowego spisu wyborców w miejscowości ............... . ... . . .. ..... .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . gmina .. . .. ...... .. .. ........... . ....... woj . . .. . .. . . .. . . .... ..... .. .. . ... . .... . . .

Powyższe przekazuję w celu sprawdzenia praw wyborczych i niezwłocznego powiadomienia w wypadku, gdyby osoba nie

miała prawa wybierania.

•

••

••

••

0.

0

•

••••

•

0

.0

••••

•••

••••••••

••

••

•

.

••••••••••••••

••

•

(podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego)

Załącznik nr 3

... ..... . .. ... .. . . ...... , dnia

Pieczęć nagłówkowa

organu sporządzającego spis

Do ............ ........ . .. ... ... ... . .. . ... .... . ... .. .. .

w ..... .. .... .. .... . . .... . .. . ..... . .... . . ... .... .. ... . .

Zawiadamia się, że Pan/ Pani

(nazwisko i imię -

imiona)

(imię ojca, data urodzenia)

wpisany(a) na własny wniosek do dodatkowego spisu wyborców w Waszej gminie/mieście nie ma prawa wybierania.

W załączeniu przesyła się kopię zawiadomienia o

1) pozbawieniu praw publicznych prawomocnym orzeczeniem sądu,

2) pozbawieniu praw wyborczych orzeczeniem Trybunału Stanu,

3) ubezwłasnowolnieniu całkowitym lub częściowym prawomocnym orzeczeniem sądu z powodu choroby psychicznej lub

niedorozwoju umysłowego.

Zał. 1

(podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego)

214

UCHWAlA PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

z dnia 28 kwietnia 1994 r.

w sprawie ustalenia wzorów protokołów rejestracji kandydatów i list kandydatów na radnych oraz wzorów

zaświadczeń dla mężów zaufania i pełnomocników list kandydatów.

b) dla męża zaufania wyznaczonego przez pełnomoc ­

nika listy kandydatów na radnych, stanowiący załą­

cznik nr 4 do uchwały,

c) dla pełnomocnika listy kandydatów na radnych ,

stanowiący załącznik nr 5 do uchwały.

Na podstawie art. 38 ust. 3 pkt 2 i 3 ustawy z dnia

8 marca 1990 r. ---: Ordynacja wyborcza do rad gmin (Dz. U.

Nr 16, poz. 96, z 1991 r. Nr 53, poz. 227 i z 1993 r. Nr 45, poz.

205) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje

Załączniki do uchwały Państwowej Ko -

misj i Wyborczej z dnia 28 kwietnia

1994 r. (poz. 214)

Załącznik nr 1

Okręg wyborczy nr ............ .

dla wyboru rady gminy (miejskiej)*>

w .. ..... ..... . ... . . .... .... . .... ....... . .... .

PROTOKOt

rejestracji kandydata na radnego

Komisja Wyborcza w .. .. . .. .... .. .. .. na posiedzeniu w dniu .. . ...... ... ........ . 19.. .... .. r.

po rozpatrzeniu przedłożonych jej dokumentów stwierdza, że dokonane w dniu ....... . ... . .. . . . zgłoszenie kandydatury

.. . . .. .. .. .. .. . . .. . . .. .. .. .. .. . . .. . . .. .. .. .. .. . . .. . .. . . .. . .. na radnego nastąpiło zgodnie z przepisami art. 40 i 41 ustawy

(nazwisko i imię -

z dnia8 marca 1990 r . poz. 205).

imiona)

Ordynacja wyborcza do rad gmin (Dz. U. Nr 16, poz. 96, z 1991 r. Nr 53, poz. 227 i z 1993 r. Nr 45,

Na podstawie art. 42 ust. 1 tej ustawy postanawia

1. Zarejestrować w okręgu wyborczym nr .. .. ..... . .

kandydaturę ... . . . . . .... .. ........ .. .. .. ..... .... ... .. . . ..... ... . . . .... . . .... .. . ... . .. .... ... . . .. .. ... . .... . .. . ... . .... ... .

(nazwisko i imię -

imiona, w iek, zawód, miejsce zamieszkania )

na radnego do rady gminy (miejskiej) *)

2. Na wniosek kandydata oznaczyć w rejestrze kandydatów, że jego kandydaturę popiera**>" . ..... . ... . . .. . . ... . .... . ... .

(nazwa lub skrót nazwy)

Dwa egzemplarze niniejszego protokołu Komisja przekazuje jako zawiadomienie o rejestracji kandydata Panu/ Pani . .... .

(nazwisko i imię zamieszkałemu (ej)

imiona)

... . ..... .. . . ..... . ............. . . . ......... .. ... . .. . ... . ... . . . .. . ... . ......... .. . . . .. . ....... . . . .... .. . . . .

(dokładny adres)

który(a) jako pierwszy(a) -

drugi(a) -

trzeci (a)*) podpisał(a) zgłoszenie.

Przewodniczący

(nazwisko i imię -

Zastępca

przewodniczącego

imiona)

(podpis)

Sekretarz

Członkowie

1) ... .... . . . .. . ... . . . ..... ... .... . . . ... . .. .. .

(nazwisko i im ię -

imiona)

8) . . . . . . . . ..... . .. . . . .. . . . .. . . . ...... . .. . .. .

(nazwisko i imię -

(podpis)

imiona)

2) . . ..... ..,. . . .... .... .... ... . . . .... . . . .... . .

9) ... .... .. . . . ... . ....... . ... ........ .. .... .

3)

10)

4) . .. . ...... . .. . . . .. .. .. . . .. .. . . . .... . . .. ... .

11 )

5) .. ... .. . ... .... .... ... ... .. . . .. . ... . . . .. .. .

12)

6) .. . ... . . ... .. . .... . .. . ..... .. .... . . . .... . . .

13)

7) .. .. .. .. .. .. .. . ....... . . . .... . .. . .. . .. . ... .

14)

(podpis)