Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 11 października 1991 r. w sprawie kwalifikowania do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego oraz zasad korzystania ze świadczeń tych zakładów.

§ 1. 1. Za świadczenia zakładów lecznictwa uzdrowiskowego uważa się

1) leczenie prowadzone przez sanatoria uzdrowiskowe lub

szpitale uzdrowiskowe,

2) leczenie ambulatoryjne prowadzone przez

a) przychodnię uzdrowiskową lub

b) lekarza posiadającego odpowiednie kwalifikacje

i wykonującego zawód w uzdrowisku.

2. Wykaz lekarzy, o których mowa w ust. 1 pkt 2 lit. b),

prowadzi naczelny lekarz uzdrowiska.

§ 2. 1. Program leczenia uzdrowiskowego ustala odpowiednio lekarz właściwego zakładu lecznictwa uzdrowiskowego lub lekarz, o którym mowa w § 1 ust. 1 pkt 2 lit. b).

2. Osoba korzystająca z leczenia uzdrowiskowego, zwana dalej "kuracjuszem", obowiązana jest przestrzegać zaleceń

objętych programem leczenia uzdrowiskowego oraz stosować

się do regulaminu zakładu lecznictwa uzdrowiskowego.

3. Kuracjusza, który nie przestrzega zaleceń objętych

programem leczenia uzdrowiskowego albo w sposób szkodliwy dla zdrowia lub uciążliwy dla otoczenia narusza uporczywie lub złośliwie regulamin zakładu prowadzącego leczenie, kierownik zakładu lecznictwa uzdrowiskowego

przedterminowo wypisuje z sanatorium uzdrowiskowego lub

szpitala uzdrowiskowego bądź przedterminowo wyłącza z leczenia ambulatoryjnego.

Załącznik nr 2

ZASADY I TRYB DZIAŁANIA CENTRALNEJ KOMISJI LECZNICTWA UZDROWISKOWEGO

1. Do zadań Centralnej Komisji Lecznictwa Uzdrowis4) przedstawianie opinii i wniosków dotyczących optymalkowego, zwanej dalej "CKLU", należy

nego wykorzystania bazy lecznictwa uzdrowiskowego,

1) ustalenie zasad i trybu dystrybucji skierowań na leczenie

5) opiniowanie spraw dotyczących zapotrzebowania na

uzdrowiskowe,

leczenie uzdrowiskowe,

2) opracowanie rozdzielników skierowań na leczenie

6) zgłaszanie i opiniowanie wniosków w sprawach mają uzdrowiskowe przy uwzględnieniu wskaźników democych istotne znaczenie dla lecznictwa uzdrowiskowego.

graficznych, ekologicznych, chorobowości i zachoro2. CKLU wykonuje swoje zadania na plenarnych posie wainości, zatrudnienia i jego specyfiki itp.,

dzeniach, które powinny odbywać się nie rzadziej niż raz na

3) okresowa analiza wykorzystania skierowań,

kwartał.

-

3. Dla wykonania swych zadań CKLU może powoływać - w zależności od potrzeb - ekspertów i konsultantów bądź zespoły robocze dla wykonania konkretnych

zadań .

Poz. 269

4. Obsługę sekretarską CKLU zapewnia Ministerstwo

Zdrowia i Opieki Społecznej.

5. Członkom CKLU za udział w posiedzeniach komisji

nie przysługuje wynagrodzenie.

§ 3. 1. Z zastrzeżeniem § 4 wniosek o celowości leczenia uzdrowiskowego wystawia lekarz prdwadzący leczenie.

2. We wniosku o celowości leczenia uzdrowiskowego

należy określić rodzaj leczenia, ocenę stopnia pilności leczenia oraz propozycję uzdrowiska lub uzdrowisk, których

właściwości lecznicze odpowiadają rodzajowi schorzeń. Do

wniosku powinna być dołączona aktualna dokumentacja

lekarska, niezbędna do ustalenia rodzaju i zakresu leczenia

uzdrowiskowego.

3. W przypadku gdy wniosek o celowości leczenia w sanatorium uzdrowiskowym pozostaje w bezpośrednim związku .

z chorobą zawodową lub zagrożeniem taką chorobą, z wypadkiem przy pracy lub chorobą mającą związek ze szczególnymi

właściwościami lub warunkami pracy (służby), wniosek

wymaga potwierdzenia przez lekarza zakładu przemysłowej

służby zdrowia, właściwego ze względu na miejsce zatrudnienia pacjenta lub lekarza prowadzącego leczenie.

4. Wzór wniosku o celowości leczenia uzdrowiskowego ustala załącznik nr 1 do zarządzenia.

Załącznik nr 3

ZASADY I TRYB DZIAŁANIA WOJEWÓDZKICH KOMISJI LECZNICTWA UZDROWISKOWEGO

§ 1. Do zadań komisji należy

1) rozpatrywanie indywidualnych wniosków o celowości

leczenia w sanatorium uzdrowiskowym,

2) rozpatrywanie indywidualnych wniosków o celowości

leczenia w szpitalu uzdrowiskowym,

3) ocena liczby i profilu leczniczego skierowań na leczenie

w sanatorium uzdrowiskowym i w szpitalu uzdrowiskowym w zestawieniu z potrzebami zdrowotnymi miejscowej ludności,

4) wypowiadanie się w sprawach związanych z oceną

rozpatrywanych wniosków,

5) prowadzenie ewidencji otrzymanych i rozpatrzonych

wniosków oraz wydanych skierowań.

§ 2. 1. Rozpatrywanie indywidualnych wniosków o celowości leczenia w sanatorium uzdrowiskowym obejmuje

1) ocenę merytoryczną i formalną każdego wniosku,

2) występowanie o uzupełnienie dokumentacji lekarskiej

lub o przeprowadzenie dodatkowych badań,

3) kwalifikowanie wniosków do pozytywnego lub negatywnego załatwienia, z uwzględnieniem stopnia pilności

i konkretyzacją uzdrowiska, do którego należy wydać

skierowanie,

4) ocenę okoliczności będących podstawą wydania pracownikowi bezpłatnego skierowania oraz do uznania

w całości lub częściowo pobytu w sanatorium uzdrowiskowym za okres pobytu w stacjonarnym zakładzie

służby zdrowia.

2. Skierowania do sanatoriów uzdrowiskowych o charakterze branżowym powinny być przydzielane przede wszystkim osobom związanym z daną branżą.

§ 3. 1. Rozpatrywanie indywidualnych wniosków o celowości leczenia w szpitalu uzdrowiskowym obejmuje

1) ocenę merytoryczną i formalną każdego wniosku,

2) występowanie o uzupełnienie dokumentacji lekarskiej,

3) zasięganie w razie potrzeby opinii wybranego specjalisty,

4) kwalifikowanie wniosków do pozytywnego lub negatywnego załatwienia, z uwzględnieniem stopnia pilności

i konkretyzacją właściwego szpitala uzdrowiskowego.

może zaproponować osobie zainteresowanej wydanie jej

skierowania na leczenie w sanatorium uzdrowiskowym.

§ 4. 1. Komisja może wykonywać zadania związane

z rozpatrywaniem i kwalifikowaniem wniosków o celowości

leczenia w sanatorium uzdrowiskowym lub w szpitalu uzdrowiskowym w pełnym składzie lub w zespołach powoływa­

nych przez przewodniczącego komisji.

2. W przypadkach uzasadnionych liczbą wniosków

przewodniczący Komisji może ponadto powołać podkomisje

rejonowe oraz podkomisje branżowe, a także wyodrębnić dla

kombatantów oraz inwalidów wojennych i wojskowych

określoną liczbę skierowań do sanatoriów uzdrowiskowych.

3. Przewodniczącymi zespołów i podkomisji mogą być

wyłącznie lekarze posiadający odpowiednie kwalifikacje.

4. Zespoły i pódkomisje działają na zasadach i w trybie

określonych przez przewodniczącego komisji.

§ 5. 1. Zadania związane z prow,adzeniem ewidencji

otrzymanych i rozpatrzonych wniosków oraz wydanych

skierowań należą do sekretariatu komisji.

2. Do zadań sekretariatu komisji ponadto należy

1) obsługa sekretariatu przewodniczącego komisji i zespołów komisji,

2) powiadomienie o sposobie załatwienia wniosku o celo wości leczenia w sanatorium uzdrowiskowym lub

w szpitalu uzdrowiskowym,

3) sporządzanie protokołów posiedzeń komisji i jej zespołów,

4) prowadzenie wykazu osób, o których mowa w § 8 ust.

3 zarządzenia.

3. Obsługę sekretarską komisji lecznictwa uzdrowiskowego zapewnia wydział zdrowia i opieki społecznej lub

wyznaczony przez wojewodę zakład społecznej służby zdrowia .

2. Stosownie do potrzeb i możliwości leczenia w szpita lu uzdrowiskowym wojewódzka komisja może wytypować

odpowiednie kliniki i oddziały szpitalne jako właściwe do

składania wyznaczonej liczby wniosków o celowości leczenia w określonym szpitalu uzdrowiskowym. W szczególności

dotyczy to klinik i szpitali współdziałających ze szpitalami

uzdrowiskowymi.

§ 6. 1. Przewodniczącym komisji powinien być lekarz

specjalista w zakresie balneoklimatologii i medycyny fizykalnej lub specjalista chorób wewnętrznych.

2. W skład komisji wchodzą

1) lekarze specjaliści według specjalności i w liczbie okreś­

lonej przez wojewodę, którzy posiadają kwalifikacje

niezbędne do opiniowania wniosków o leczenie uzdrowiskowe,

2) przedstawiciele organizacji wymienionych w § 6 ust.

2 pkt 3 zarządzenia, powoływani przez właściwe organy

tych organizacji w liczbie do 3 osób,

3) lekarz wyznaczony przez przewodniczącego właściwej

okręgowej izby lekarskiej .

3. Stosownie do okoliczności komisja, odmawiając wydania skierowania na leczenie w szpitalu uzdrowiskowym,

3. Skład zespołów oraz podkomisje, o których mowa

w § 4 ust. 1 i 2, ustala przewodniczący komisji.

Reklamacje z powodu niedoręczenia poszczególnych numerów zgłaszać należy na piśmie do Wydziału Wydawnictw Urzędu Rady M inistrów, ul. Powsińska 69171, 00·979 Warszawa, P- 1,

niezwłocznie po otrzymaniu następnego kolejnego numeru.

Wydawca: Urząd Rady Ministrów

Redakcja: Biuro Prawne, 00-583 Warszawa, Al. Ujazdowskie 1/ 3, P-29.

Organizacja druku i kolportaż : Wydział Wydawnictw, 00-979 Warszawa, ul. Powsińska 69/ 71, P-l,

tel. 42-14-78 i 694-67-50, teleks 825944 WW, telefaks 428222 i 22-428222.

Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Zakładach Graficznych " Tamka", Zakład nr 1, Warszawa, ul. Tamka 3.

Zam. 2657-1300-91 .

PL ISSN 0209-214X

Cena 440 zł

§ 4. 1. Wniosek o celowości leczenia w szpitalu uzdrowiskowym wystawia

1) właściwy ordynator (kierownik kliniki) - dla osób wypisanych ze szpitala (kliniki) lub

2) kierownik przychodni przyszpitalnej lub przyklinicznej,

a w braku takiej przychodni - odpowiednia przychodnia

specjalistyczna - dla osób pozostających pod opieką

danej przychodni.

2. Wnioski o celowości leczenia w szpitalu uzdrowiskowym wystawiający je lekarze kierują do dysponentów

skierowań do szpitali uzdrowiskowych.

§ 5. 1. Osoby uprawnione do bezpłatnych świadczeń

zakładów· społecznych służby

zdrowia mogą ubiegać się

o skierowanie

1) bezpłatne - na leczenie ambulatoryjne,

2) bezpłatne - do szpitali uzdrowiskowych i sanatoriów

uzdrowiskowych dla dzieci,

3) do sanatoriów uzdrowiskowych bezpłatne lub za

opłatą ustaloną w przepisach odrębnych, na warunkach

określonych w tych przepisach.

2. Z leczenia uzdrowiskowego można korzystać bez

skierowań, o których mowa w ust. 1, na podstawie wniosku

o celowości takiego leczenia i za odpłatnością uzgodnioną

z instytucją prowadzącą właściwy zakład lecznictwa uzdrowiskowego.

§ 6. 1. Liczbę i rodzaj skierowań na leczenie uzdrowiskowe finansowane z budżetu resortu zdrowia i opieki społecz­

nej ustala Minister Zdrowia i Opieki Społecznej na wniosek

Centralnej Komisji Lecznictwa Uzdrowiskowego.

2. W skład Centralnej Komisji Lecznictwa Uzdrowiskowego wchodzą

1) lekarz - przedstawiciel Ministra Zdrowia i Opieki Społe­

cznej jako przewodniczący,

2) dwaj specjaliści wyznaczeni przez Ministra Zdrowia

i Opieki Społecznej,

3) po trzech przedstawicieli z ogólnokrajowej organizacji

międzyzwiązkowej oraz ogólnokrajowego związku zawodowego reprezentatywnego dla większości zakładów

pracy,

.

4) przedstawiciel Instytutu Medycyny Uzdrowiskowej,

5) przedstawiciel Naczelnej Rady Lekarskiej .

3. Do zadań Centralnej Komisji Lecznictwa Uzdrowiskowego należy podział skierowań określonych w ust. 1 na

1) wojewódzkie komisje lecznictwa uzdrowiskowego,

2) wojewódzkie przychodnie matki i dziecka lub zakłady

służby zdrowia wykonujące zadania tych przychodni.

4. Szczegółowe zadania i tryb działania Centralnej Komisji Lecznictwa Uzdrowiskowego ustala załącznik nr 2 do

zarządzenia .

§ 7. 1. Dysponentami skierowań na leczenie uzdrowiskowe są

1) na leczenie ambulatoryjne - zakłady społeczne służby

zdrowia wyznaczone przez wojewodę,

2) na leczenie w szpitalach uzdrowiskowych oraz w sanatoriach dla dorosłych - wojewódzkie komisje lecznictwa uzdrowiskowego,

3) na leczenie w szpitalach i sanatoriach uzdrowiskowych

dla dzieci - wojewódzkie przychodnie matki i dziecka

lub inne zakłady wykonujące zadania takich przychodni.

2. Dysponenci skierowań w trakcie rozpatrywania

wniosków o celowości leczenia uzdrowiskowego mogą

zażądać uzupełnienia i aktualizacji dokumentacji lekarskiej

lub przeprowadzenia określonych badań lekarskich.

3. Przepis !-1st. 2 stosuje się odpowiednio przy ustalaniu

okoliczności mających istotne znaczenie dla

1) wydania bezpłatnego skierowania do sanatorium uzdrowiskowego,

2) uznania leczenia w sanatorium uzdrowiskowym za okres

pobytu w stacjonarnym zakładzie służby zdrowia w rozumieniu przepisów w sprawie orzekania o czasowej

niezdolności do pracy.

§ 8. 1. Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe powinno być doręczone zainteresowanemu nie później niż na 14

dni przed terminem rozpoczęcia leczenia.

2. Osoby, które otrzymały skierowanie, w razie uzasadnionych przeszkód uniemożliwiających leczenie w terminie

określonym w skierowaniu, obowiązane są zwrócić skierowanie, nie później niż w okresie 3 dni od otrzymania lub

zaistnienia przyczyny uniemożliwiającej leczenie.

3. Osoba, która bez uzasadnionej przyczyny nie zwróciła

skierowania, nie wykorzystała go w całości lub w części albo

została przedterminowo z własnej winy wypisana z sanatorium lub szpitala uzdrowiskowego albo też samowolnie

przerwała kurację, może być pozwana do pokrycia kosztów

obciążających zakład lecznictwa uzdrowiskowego.

4. Okoliczności określone w ust. 3 mogą być podstawą

do odmowy wydania następnego skierowania na leczenie

uzdrowiskowe.

5. O zaistnieniu okoliczności określonych w ust. 3 kierownik zakładu lecznictwa uzdrowiskowego zawiadamia właś­

ciwego dysponenta skierowań oraz zakład pracy, jeżeli

dotyczy to osoby korzystającej z leczenia w ramach orzeczenia lekarskiego o czasowej niezdolności do pracy.

§ 9. 1. Kuracja przeprowadzona na podstawie skierowania na leczenie uzdrowiskowe trwa

1) w sanatorium uzdrowiskowym

- 24 dni,

- 54 dni,

2) w sanatorium uzdrowiskowym dla dzieci

3) w szpitalu uzdrowiskowym

a) dla dzieci 54 dni oraz dla dorosłych 24 dni lub

b) przez czas ustalony przez szpital uzdrowiskowy w zależności od stanu zdrowia kuracjusza.

Poz. 269

332

2. W przypadku określonym w ust. 1 pkt 3 lit. b) szpital

uzdrowiskowy zawiadamia o czasie kuracji odpowiednio

wojewódzką komisję lecznictwa uzdrowiskowego lub zakład

określony w § 7 ust. 1 pkt 3.

§ 10. W przypadku gdy wojewódzka komisja lecznictwa

uzdrowiskowego stwierdzi, że stosownie do przepisów

w sprawie orzekania o czasowej niezdolności do pracy

kuracja pracownika w sanatorium uzdrowiskowym w całości

lub części jest równoznaczna z pobytem w stacjonarnym

zakładzie służby zdrowia, w wydanym pracownikowi skierowaniu zamieszcza się adnotację upoważniającą kierownika

sanatorium do wystawienia odpowiedniego zaświadczenia.

§ 11. 1. Wojewódzką komisję lecznictwa uzdrowiskowego powołuje wojewoda.

2. Skład, zasady i tryb działania wojewódzkich komisji

lecznictwa uzdrowiskowego ustala załącznik nr 3 do zarządzenia.

§ 12. 1. Leczenie uzdrowiskowe na podstawie s~iero­

wań określonych w § 7 ust. 1 prowadzą zakłady lecznictwa

uzdrowiskowego wchodzące w skład państwowego przedsiębiorstwa uzdrowiskowego oraz sanatoria uzdrowiskowe

uprawnione na podstawie umowy zawartej z Ministerstwem

Zdrowia i Opieki Społecznej .

2. Umowa, o której mowa w ust. 1, określa

liczbę

skierowań do sanatoriów uzdrowiskowych oraz zasady fi-

nansowania kosztów leczenia ze środków budżetowych.

3. Rozwiązanie umowy

okresu wypowiedzenia .

wymaga

trzymiesięcznego

§ 13. Przepisy § 6--12 nie dotyczą leczenia uzdrowiskowego w zakładach podległych Ministrom: Obrony Narodowej, Spraw Wewnętrznych oraz Transportu i Gospodarki

Morskiej.

§ 14. Odrębne przepisy regulują

1) zasady orzekania o czasowej niezdolności do pracy

w związku z korzystaniem przez pracowników z leczenia

uzdrowiskowego oraz

2) zasady odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatoriach uzdrowiskowych.

§ 15. 1. Stosownie do art. 80 ustawy z dnia 30 maja

1989 r. o zmianie upoważnień do wydawania aktów wykonawczych (Dz. U. Nr 35, poz. 192) traci moc uchwała nr 70

Rady Ministrów z dnia 25 maja 1970 r. w sprawie zasad

korzystania ze świadczeń zakładów lecznictwa uzdrowiskowego (Monitor Polski Nr 18, poz. 138, z 1972 r. Nr 9, poz.

61, z 1974 r. Nr 40, poz. 233 i z 1991 r. Nr 9, poz. 68).

2. Tracą moc

1) zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia

5 stycznia 1971 r. w sprawie kwalifikowania na leczenie

uzdrowiskowe (Dz. Urz. MZiOS Nr 3, poz. 8, z 1974 r. Nr

19, poz. 83 i z 1981 r. Nr 1, poz. 1),

2) zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia

5 stycznia 1971 r. w sprawie trybu wydawania skierowań do sanatoriów uzdrowiskowych i prewentoriów

uzdrowiskowych (Dz. Urz. MZiOS Nr 3, poz. 9, z 1972 r.

Nr 2, poz. 11 i z 1979 r. Nr 2, poz. 4), z zastrzeżeniem§ 17.

§ 16. Porozumienia w sprawie finansowania leczenia

w sanatoriach uzdrowiskowych ze środków budżetowych

Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej, zawarte na pod-

-

-

Poz. 269

stawie dotychczasowych przepisów, zachowują moc do dnia

31 grudnia 1991 r.

z tym że przepisy zarządzenia określonego w § 15 ust. 2 pkt

2 stosuje się odpowiednio do dnia 31 marca 1992 r.

§ 17. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia ,

Minister Zdrowia i Opieki Społecznej: W. Sidorowicz

DZIENNIK URZ~DOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Nr 37

Warszawa, dnia 18 listopada 1991 r.

TREŚC

Poz.

ZARZĄDZENIE

269 -

Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 11 października 1991 r. w sprawie kwalifikowania do

zakładów lecznictwa uzdrowiskowego oraz zasad korzystania ze świadczeń tych zakładów

331

269

ZARZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ

z dnia 11 października 1991 r.

w sprawie kwalifikowania do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego oraz zasad korzystania ze świadczeń

tych zakładów.

Na podstawie art. 10 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r.

o uzdrowiskach i lecznictwie uzdrowiskowym (Dz. U. Nr 23,

poz. 150, z 1987 r. Nr 33, poz. 180, z 1989 r. Nr 35, poz. 192

oraz z 1990 r. Nr 34, poz. 198) zarządza się, co następuje

Załączniki do zarządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 11 paź­

dziernika 1991 r. (poz. 269)

Załącznik nr 1

pieczęć zakładu łeczn i czego

WNIOSEK O CELOWOŚCI LECZENIA UZDROWISKOWEGO

Karta badania dla celów lecznictwa uzdrowiskowego

Nazwisko i imię . . ... ... .. .... . . ..... . .......... . ...... rok urodzenia .. . .. ... .. . . . .. adres .. . .............. . ................... . .. . . .. .... . .

I. Wywiad (główne dolegliwości , początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie, nawyki) .. . . . .... . ........ .. . ...... .. . . . . .. . .

Leczenie uzdrowiskowe w ciągu ostatnich 3 lat . ... . . ... .. ........... . ....... . .. .. .. . ... ... . . ..... .. .... ... .. .. .... . . . .. . ... . . . ... .. . . .

II. Badanie przedmiotowe: waga ... .. . . ...... wzrost .... .. ... . .. . ciepłota . ... . .. ... . .. .

1. Skóra i węzły chłonne obwodowe . ..... . .. ... . . .... . ... . ... . .... . . .. . ...... . ... ..... .. .. ... ... . .. ... ..... . . . . . . .. .. .. . .. ... .... . . .. .

2. Układ oddechowy ... . ........... ... .... .. ..... ... .... . .. ... .. . ... . .. . .. ... ........................... . . . . . ... .. ... .. .. . . .. ... . .... .. .

3. Układ krążenia: wydolny -

niewydolny·>, ciśnienie krwi . .. ..... ... ... .... . .. . .. .. ,tętno/ min .... .. .... .. ... . .. ........ .. . . ... .. . . .

4. Układ trawienia ... .. .... ... .. ...... ......... .. .. . . .. . . .... ..... .. .. . .... .. ... . ..... . . .. . . .. .... . . . .... . ... . . ................... .. ... . . .

5. Układ moczowo-płciowy ... . .. .. . .. .. .... ... ... . . ... . .. .. . ...... . ........... .. . ..... .. ... . . . ... . .. .. .. . . . . . ... ... ........... .... . .. . .

6. Układ ruchu oraz ocena stopnia samodzielności i samoobsługi ....... ... ... . ..... . ... . .... . ............ .. ...... . ... . .. . ... ... . .... . .

7. Układ nerwowy i narządów zmysłów .... .... ... . . .. .... ... . . . . ....... .. ... .. . .. . .... .. .. .. .... .. ... .. ........ ... ... . ...... . .. .... .. .

8. Rozpoznanie (choroba zasadnicza) ... ..... .. .. . ..... ... . . .. .. .... . .... . .. . . . ... . . . .. .. . . . . ... .... ... . .... . .... . .. ... ... . . . ....... .. .

9. Schorzenia współistniejące ...... . .. .. .. ... .. ... . . . .. . ... . .. . . . . .. . . . .... .. . . . .. . . . . . . . . ...... . ..... ... . . . ... ... ... . . . .... . . . . ....... . .

p i eczęć

podpis łekarza

data

Wniosek aktualizowano po upływie 6 miesięcy

podpis lekarza

data

III. Orzeczenie Wojewódzkiej Komisji Lecznictwa Uzdrowiskowego

1. Opinia lekarza - członka Komisji .. ... . . . . ... .. . . . . .. .. .. . . .. ... ....... . . . .. . . .. ...... ... . . ... . ........ . .... .. .... . ... . .... .. .. ... .. .

2. Orzeczenie Komisji - pozytywne, negatywne·>

3. Uzasadnienie .. . . ..... .. . . . . . . . .. . .. ...... . . . ..... . ... .. .. ..... .. . ... . ... ....... . .. ... .. . . ..... . . . .... .. . .. .. ... ... . .. ... ... ... . .... . .

4. Wydano skierowanie nr . . . ...... .. .. bezpłatne, odpłatne·> do . . ....... . ....... ... ... . .. .. ..... . ........ . ....... . ... .. . . . . . ... ... .. .

5. Leczenie uzdrowiskowe w ramach: urlopu, niezdolności do pracy·>

podpis i pieczęć lek a rza ·człon ka komisj i

podpis i pieczęć przewodniczącego komisji

., Niepotrzebne skreślić