Zarządzenie Ministra Żeglugi z dnia 24 lipca 1971 r. w sprawie książeczek żeglarskich i list załogi na polskich statkach morskich.

§ 1. W - miastach zaopatrywanych w wodę z sieci wodo-

. t . ciągu

komunalnego powinny być budowane (odbudowyw~ne,

rozbudowywane) studnie publiczne, zwane dalej "studniami

awaryjnymi",· umożliwiające zaopatrzenie ludności w wodę

pitną na wypadek unieruchomienia wodociągu komunalnego.

,

załącznik nr 1 do zarządzenia.

2. Przy jęcie 'Cudzoziemca . w skład załogi może nastąpić

na podstawie dokumentu żeglarskiego wydanego przez

władze innego państwa.

także

§ 3. 1. Książeczki żeglarskie wsdają

l) w kraju - właściwy , dla siedziby armatora urząd morski, na wniosek armatora,

2) za granicą - polski urząd konsularny, na wniosek

przedstawiciela armatora lub na wniosek kap:tana s~atku.

2. Książeczki żeglarskie dla studentów (uczniów)

lllorskich wydaje si ę na wniosek właściwej szkoły.

3.

Ur?:ąd

morski wydaje

książecikę żeglarską

w

szkół

'

zależ-

ności od wniosku

li na czas nieoznaczony,

2) -na czas oznaczony, nie dłuższy jednak niż l rok,

3) na czas okre ś lonej podróży.

Członek załogi

książeczkę żeglarską wyd a ną

wzoru 'stanowiącego

4. Polski urząd konsularn y wydaje książeczkę żeglarsk,\

tylko na czas określonej podróży.

-

Monitor Polski Nr 44 "

5. Jeżeli czas oznaczony w książeczce żeglarskiej upły­

wa podczas podróży, książeczka zachowuje swą ważność do

chwili zawinięcia statku do pierwszego portu polskiego.

l) armatorzy i rektorzy (dyrektorzy) szkół 'morskich '-':"w,

' odniesieniu 00 pracowników u nich zatrudnionych,

;2) urzędy morskie - w odniesieniu do pozostałych osób.

W celu uzyskania książeczki żeglarskiej osoba

o zatrudnienie na . statku powinna złożyć armatorowi, a za granicą - przedstawicielowi armatora lub

kapitanowi ' statku, na który zamierza się zaciągnąć, podanie i dołączyć do niego

§ 6. 1. Urząd morski odmawia wydania książeczki że­

glarskiej osobom pozbawionym orzeczeniem izby ' morskiej,

morskiej komisji dyscyplinarnej lub sądu prawa wykonywania zawodu albo pełnienia jakiejkolwiek funkcji na statku,

jak również w braku zezwOlenia właściwych organów na

przekraczanie granicy Państwa. ~

§ 4. 1.

ubiegająca się

l) kwestionariusz osobowy i życiorys rzach,

w 2 egzempla-

2) dokumenty stwierdzające kwalifikacje zawodowe,

3) opinie z poprzednich miejsc pracy z okresu ostatnich

trzech lat, a jeżeli okres pracy był krótszy łego okresu pracy,

to z ca-

' :4) świadectwo o stanie zdrowia wymagane od osób zatrud-.

nionych na polskich statkach morskich, stwierdzające

zdolność do określonej pracy na statku, oraz świadectwo

specjalistycznej placówki służby zdrowi~ określające

grupę krwi,

5) 4 .fotografie o wymiarach '4,5 X 6 cm na białym tle.

2)

gwarancyjnych " stoczni

wniosek dyrektora stoczni,

krajowych -

na

sularny -

wyższych

4) specjalistów gospodarki rybnej kierowanych na czas

określony do pracy na morskich statkach rybackich na wniosek armatora.

Urzędy morskie ustalają, jakie dokumenty należy dodo wniosku o wydanie książeczki zeglarskiej osobom

wymienIonym w ust. 1,

2.

łączyć

3. Książeczkę żeglarską dla osób wymienionych w ust. 1

wydaje się na czas określonej podróży.

książeczki żeglarskiej

przez polski urząd konpo zawinięciu statku do portu polskiego,

2) wydania , książeczki żeglarskiej przez urząd morski na

czas oznaczony lub na określoną podróż - po upływie

oznaczonego czasu lub po ukończeniu określonej podrózy,

3) utraty obywatelstwa polskiego,

o

polskich odbywających studia w szkołach ,

w kraju i za granicą - w celu odbycia praktyk morskich przewidzianych programem nauczania na ,w niosek rektora,

•

3) obywateli

Państwa.

1) wydania

pracowników jednostek organizacyjnych resortu żeglugi,

mających odbyć podróż statkiem w celach inspekcyjnych, naukowo-badawczych lub dydakty<;:znych - na

wniosek odpowiedniej jednostki organizacyjnej,

mechani~ów

Urząd

§ 8. 1. Osoba, której została wydana książeczka żeglar­

ska, zwana dalej posiadaczem książeczki, obowiązana jest

z~rócić ją w ciągu trzech dni urzędowi morskiemu w razie

. § 5. 1.' Wydanie książeczek żeglars.ldch osobom innym

. niż wymienione w § 4 może nastąpić w wypadkach uzasadnionych potrzebami związanymi z funkcjonowaniem lub

obsługą statku - jedynie za zgodą- Ministra' Z~glugi - w odniesieniJ . do: .

'

•

o

morski obowiązany jest zażądać zwrotu ksią­

i unieważnić ją, jeżeli cofnięte zostało

zezwolenie właściwych organów na przekraczanie ' granicy

3.

żeczki żeglarskiej

§ 7. Urząd morski obowiązany jest prowadzić ewidencję _

wydawanych książeczek żeglarskich.

3. Polski urząd konsularny może zwolnić przedstawiciela

armatora lub kapitana statku od obowiązku przedstawienia

dokumentów wymienionych w ust. 1 pkt 1 i 3.

))

2. Wydanie książeczki żeglarskiej osobie poniżej 18 lat

dopuszczalne jest jedynie w wypadkach określonych wart. 56

ust. 2 ustawy z dnia 28 kwietnia 1952 r. o pracy na polskich

morskich statkach handlowych w żegludze międzynarodowej

(Dz. U. z 1952 r. Nr 25, poz. 171, z 1954 r. Nr 37, poz. 160

i z 1958 r. Nr 68, poz. 338).

4. O wydaniu książeczki żeglarskiej lub o odmowie jej

wydania urząd morski zawiadamia armatora (wnioskodawcę);

w razie odmowy wydania książeczki żeglarskiej urząd morski

podaje przyczynę odmowy.

2. Przepis ust. 1 ma odpowiedpie zastosowanie przy uzyskiwaniu książeczek żeglarskich przez studentów (uczniów)

szkół morskich,

o

Poz. 28~

538

4) wydania przez izbę morską, morską komisję dyscyplinarną lub sąd orzeczenia pozbawiającego prawa wykonywania zawodu albo pełnienia funkcji na statku,

5) cofnięcia zezwolenia właściwych or!Janów ' na przekraczanie granicy Państwa,

6)

upływu pięciu lat od jej wydania.

2. W razie rozwiązania umowy o pracę .lub przeniesienia do pracy 'ha ląd'Z.ie posiadacz i książeczki obowiązany

jest zwróąć ją w ciągu trzech dni armato rowi, który przesyła książeczkę niezwłocznie właściwemu urzędowi morskiemu.

3: W razie upływu terminu ' przewidzianego w ust. 2

armator obowiązany jest niezwłocznie powiadomić o tym

ur~ąd morski, który wydał książeczkę, oraz- terenowo właś­

4. Na wniosek kierownika jegnostki organizacyjnej re- ciwą jednostkę kontroli ruchu granicznego i ' komendę wojesortu żeglugi Minister Zeglugi może zezwolić na wydanie'. wódzką Milicji Obywatelskiej.

książeczek żeglarskich na czas nieoznaczony następującym

osoDom spośród osób wymienionych w ust. 1 pkt l: inspęk­ • _ 4. Obowiązek zwrotu książeczki żeglarskiej (ust. 2) nie

torom technicznym i nawigacyjnym otaz pracownikblli dy- dotyczy wypadków rozwiązanią. umowy o pracę w związku

daktycznym szkół morskich.

'

z przejściem członka załogi do pracy u innego armatora na

podstawie porozumienia dotychczasowego i nowego praco5. Książeczki żeglarskie wydane w trybie określonym, dawcy, jeżeli charakter zatrudnienia u nowego pracodawcy

YI ust. .1 przechowują

wymaga posiadania książeczki żeglarskiej.

J

,

-

539

morski, któremu zwrócono książeczkę , żeglar­

jest na żądanie zainteresowanego wydać najpóżniej w ciągu 7 dni zaświadczenie o przebiegu pracy posiadacz~ książeczki na statkach na podstawie zapisó w w jego

5.

Urząd

ską, obowiązany

książeczce żeglarskiej.

,

/

W .razie p owołan ia członka załogi qo odbycia za- ,

sadniczej slużby wojskowej lub udzielenia mu urlopu be zpłatnego ilrmator obowiązany jest zatrzymać książeczkę że ­

glarską tego członka załogi i przechowywać j ą do czasu jego

powrotu do pracy na statku po ukoiJcze n iu służby .wo jsk owej

- lub urlopu.

§ 2. 1. Studnie' awaryjne powinny być lokalizowane na

waniu odpowiednich urządzeń do wydobycia i poboru wody

określonych w § 4.

,

'

§ ~. Studnie awaryjne w zależności od miejscowych warunków hydrogeologicznych powinny być budowane jako

1) studnie płytkie wkręcane lub wbijane typu abisyńskie­

go - wyposażone w pompy stojakowe ssące lub ssąco­

tłoczące ręczne,

teren~ch

zwartej zabudowy m\rszkaniowej i jedna studnia

awaryjna powinna zapewniać wydajność co najmniej 7,5 l na

-jedną osobę i przypadać naj-wyżej na 3000 stałych mieszkarlców.

2) studnie kopane, opuszczane, z kręgów betonowych _

wyposażone w POIl}py stojakowe ssąco-tłoczące ręczne,

3) studnie wiercone głębokie z obudową - wyposażone w

pompę żerdzinową lub stojakową o napędzie ręcznym,

4) studnie wiercone głębokie z obudową - wyposażone w

agregat elektro~pompowy poziomy, pionowy lub głębi­

nowy (zatapiany) wraz z agregatem prądotwórczym, stacjonarnym lub przewoźnym.

'

' 2. Woda ze studni , awaryjnych powinna po przegotowaodpowiadać warunkom określonym , w obowiązujących

~przepisach dla wody do picia i potrzeb gospodarczych.

niu

§ 3. 1. Plany rozmieszczenia studni awaryjnych na terenie miast, o których mowa w § l, opracowllją . organy gospodarki komunalnej ,i mieszkaniowej prezydiów miejskich

- "rad narodowych w porozumieniu z organami ' Państwowej Inspekcji Sanitarnej, administracji wodnej, planowania przestrzennego, właściwym' organem geologii oraz z terenowo

.,właściwymi sztabami wojskowymi.

§ 5. Koszty budowy (odbudowy, rozbudowy) studni awaryjnych i przystosowania istniejących studni do wykorzystania jako studni awaryjnych (§ 3 ust 2) oraz koszty ich utrzymania (eksploatacji) ponoszą prezydia właściwych rad narodowych ze środków przewidzianych na ten cel w budżetach

terenowych.

2. Plany wymienione "Y' ust.' 1 powinny obejmować zarówno studnie awaryjne projektowane, jak ,'i istniejące studnie publiczne oraz studnie stanowiące ujęcie wody dla wodociągu komunalnego lub służące do zaopatrzenia w wodę

jędnostek gospodarki uspołecznionej, jeżeli mogą być przystosowane do wykorzystania jako studnie awaryjne i odpo- wiadają warunkom określonym 'w § 2.

awarii urządzeń komunalnych oraz ich ewidencję zapewnią

komunalne przedsiębiorstwa (zakłady) wodociągów i kanalizacji.

§ 6. Utrzymywanie (eksploatację) studni awaryjnych w

stałej sprawności technicznej' i gotowości do użytku w razie

§ 7. Przepisy zarządzenia mają odpowiednie zastosowanie do osiedli zaopatrywanych w wodę z sreci wodociągu

komupalnego.

Zarządzenie

§ 8.

'3. Przystosowanie studni, o których mowa w ust. 2, do

wykorzystania jako studni awaryjnych polega na ' zainstalo-

~jnister

wchodzi w

życie

z dniem

ogłoszenia •.

Gospodarki Komunalnej: w z. M. Zubelewicz

283

ZARZĄDZENIE MINISTRA ZEGLUGI

z dnia 24 lipca ' 1971 r.

w sprawie ksląże~zek żeglarskie" ł list załogi na RoJskich statkach morskich.

Nit podstawie' art. 51 Kodeksu morskiego (Dz. U. ż 1961 r.

Nr 58.- poz. 318) oraz art. 38 ust. 3 i art. 42 ustawy z dnia

28 kwietnia )952 h o pracy na polskich morśkich statkach

handlowych w żegludze międzynarodowej (Dz. U. z 1952 r.

, Nr 25, poz. 171, ,z 1954 r. Nr 37, poz. 160 i z 1958r. Nr 68,

poz. 338) i art. Il ust. 3 ustawy z dnia 21 maja 1963 r. o ry· bołówstwie morskim (Dz. U. z 1963 r. Nr 22, poz. 115

, i z 1970 r. Nr 3, poz. 14) zarządza się. co następuje

f.""

§ 1. 1. Przepisy ząrządzenia stosuje się do załóg polskich

,statków morskich uprawiających żeglugę międzynarodową,

· statków rybackich uprawiający-ch żeglugę poza rejonem Morza Bałtyckiego i statków dokoDujących czynności przetwór~zych i usługowych w zakresie rybołówstwa morskie go.

2. Przepisy zarządzenia n:c dotyczą załóg jednostek pły· wających marynarki wojennej, organóvy ochrony granic i Milicji Obywatelskiej oraz załóg statków sportowych. '

§ 2. 1.

statku obowiązany jest pos ; adać

przez władze polskie według

§ 9.

§ 10. 1. Książec z ki żeglarskie stude ntów (uczniów) szkót

morskich przechowują rektor20y (dyrektorzy) tych szkół. Przepis ten nie dotyczy osób pobierających naukę 's ystemem zaocznym.

2. W razie skreślenia studenta (ucznia) z listy studentów

, (uczniów), rektor (dyrektor) sz'koły morskiej przesyła niezwłocznie książeczkę żeglarską tego studenta (ucznia) do

urzędu morskiego, który wydał książeCzkę.

3. Książeczki żeglarskie absolwentów szkół morskich

skierowanych do pracy na statku rektor (dyręktor) szkoły

przesyła do armatora, u którego absolwent ma być zatrudrtiony; książeczkę tę przesyła się równocześnie z wydaniem

'skierowania do pracy.

Poz. 283

3. W (wsie postoju s tatku w porcie obcym kap :lan

statku obowiązany jest wydać książeczkę żegl a rską członko­

wi załogi' schodzącemu na ląd, j eże li zejście na ląd uza leż­

nione jes t według miejscowych przepis ów yd posiadania takiego dokumentu.

4. W relZie zejścia członka załog i ze stLitku w obcym r;o rcie z powod u choroby kapitan statku zaznćlC?ćl ten fakt IN

książeczce żeglarskiej chorego' i wydaje mu ksi ąże czkq, a fJd y

to nie j est możliwe - przekazuje ją polski emu urz ę do}vi konsularnemu.

§ 15., Ze wzgl ę du na potrzeby mi ę dzynar odowego obro :u

morskiego kapitan statku lub upoważniony przez niego oficer

wystawia listę załogi (crew list) według wzoru stanowi ące go

załą czn ik nr 3 do zaqądzenia.

§ 16. Tryb " wystawiania, wymiany i przechowywania

książeczek .żeglarskich, wystawiania list zaciągu załogi, dokonywania zaciągu i zwalniania z niego, wystawiania list załogi

oraz wystawiania zaświadczeń o przebi egu pracy na statk a ch

określa instrukcja Ministra 2eglugi.

§ 17. 1. Urząd morski pobiera opłaty według obowiązu­

taryfy za

1) wydanie książeczki żeglarskiej, przez co ' rozumie się

również wymianę i wydanie nowej książeczki zamia-st

utraconej,

2) zatwierdzenie listy zaciągu załogi, potwierdzenie w tej

liście i w książeczce ' żeglarskiej zaciągu lub zwolnienia

z zaciągu.

jącej

§ 11. Posiadacz ksi'ążeczki żeglarskiej, który ją utracił,

obowiązany jest · niezwłocżnie zawiadomić o tym kapitana

statku lub armatora, a ponadto komendę wojewódzką Milicji

, Obywat~lskiej, jeżeli utrata 'książeczki nastąpiła w kraju.

§ 12. W celu dok.onania zaciągu armator lub kapitan

statku obowiązany jest przed wyrusżęniem statku w podróż

przedłożyć , w kraju - urzędowi morskiemu, a za granicą polskiemu urzędowi konsularnemu, listę zaciągu załogi i ksią­

żeczki żeglarskie załogi.

.,

2. Polski urząd konsularny pobiera opłaty za czynności

, _wymienione w ust. l , według taryfy opłat konsularnych.

3. Opłaty za czynności wymienione w ust. 1 pkt 2 po- ,

nosi armator.

§18. L W okresie

sześciu miesięcy

od -dnia wejścia Vi

wydawane wew dotychczasowych przepisach.

życie zarządzenia książeczki żeglarskie będą

dług

§ 13. 1. Zaciąg może być dokonany

1} na czas nieozn!iczony,

2) na czas oznaczony, nie dłuższy jednak niż

wzorów

określonych

.

-,

r rok,

3} na czas określonej podróży.

2. W j:siążeczce żeglarskiej członka załogi nale~y dokonać wIlisu, na jaki okres cżasu zaciąg został dokonany.

§ 14. 1. Kapitan statku 090wiązany jest przechowywać

na statku książeczki żeglarskie zalogi i listę zaciągu załogi

według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do - zarządzenia.

2. Po upływie terminu określonego w ust. 1 książeczki

wydane na podstawie dotychczasowych przepisów podlegają

w ciągu 2 lat wymianie na książeczki przewidziane w niniejszym zarządzeniu.

§ 19. Traci moc zarządzenie Ministra 2eglugi z dnia

24 lutego 1954 r. w sprawie książeczek żeglarskich i list załogi dla statków morskich uprawiających żeglugę międzyna­

rodową pod banderą polską (Monitor Polski z 1955 r. Nr 4,

poz. 58 i z 1957 r. Nr 74, poz. 451).

§ 20.

2. W ciasie postoju statku w porcie krajowym kapitan

statku obowiązany jest wydać książeczkężeglafską członka.,

,wi załogi schodzącemu. ~a ląd.

'

Zarządzenie '

wchodzi w

życie

po

upływie

trzech

miesięcy od dnia ogłoszenia.

Minister teglugi: w z. S" Perkawicz

,

Monitor Polski NF 44

Poz. 283

.~~~~~~~~~--------------~~--~.~--------------------------------------

nr t do zarządzenia Mi.

nistra Zeqlugi z dnia 24 lipca 1971 r.

(poz. 283).

Zalącznlk

i

POlSKA Rn:ClP09OI.ITA llJDOWA

POLISH

PEOPLE:S RI:PlJBlIC

.KSIĄŻECZKA .lEG LA RSKA

SEAMA.NS BOOK

"

NJOOOOO

okfadkastr. j

KSIAżg:ZKA ŻEGlARSKA

SEAMAN:S

800K

Uprarmia do żeglugi mię'dz:ynOtodowej

Ważna dO ......19: . ..

r

Dote of expi r\:l;

·1

ol)

, OlE

o

c

i .~

:1

c

,

o ~

I

§.:.m

'E .,-

"I

E

"

!I

.,

~-g

!

. ~ '-:11

I

~~

a o

zu.

i

Podpi~

po-,iildocz:a

5ignatvre

I

lIdres nojblizsz:ej rodzin!:! -:.""".....

. ....

.. - 4 - - ' - ' - _

0fI

, z

01(... -

"'!

" :~

~

N~OOOOO

~~--~-. ~-~.~~~

- -~~~~~

._

- ~

._-~--------~~--~-~

-~

-~

- ~~

Qktgrjka str. ;Z

Uwagi dO -ZQfqczniko nt. i

4. Okładka kolOtlł szarego

2.. God{o.i napisy tłoczone w kololze stebtn:Jm

3, Trzecia i cZWo/1a 5łtona oktadki oznaczona udołv numereml

ewidenc~jnym k$iAieczki

I Ni 00000 I

~ W5zy~tkie oiepOtz\:j5ta ~tron~ k~iQżeczki o:::noclone ·

numetem e~idencyjn~m !Ni 00000;

"

/ .

~t

.. '

~

s::o

=.

.....

/

...o

"O

2-

CI)

c

Z

....

"'"'""

Nazwisko. imiona

Familii nome, 9i~en names

NazWo .sta.tku __

Data j miejsce urodzenia

Dałe and place

birth

_______ Obywatelstwo

:.-.

ar

Poj. Btutto

u-

KapItan

c.haracteri~tlC!

Halr

--

~

8

l~

Totoo Or other recogn·,tlon ma.l<~

Wydano no pod~tawie

Js~ued in C\~c: with

Zwolńiony

z.acio,9u

Utząd · wydajQCY

JsslJing Authorlt!!

POdpl5

Dato wydania

J)ote

sir. 1 ksiqżeczk}

.

8

~.

S.i gnatur.

·lA

rN i 00000

Potwierdzenie

Urzędu

pIeczęć

tl

12,

..

....

podpiS

01

ze ~łatku I $kr.~lon~ z listy

załogi

==.

dnia

8

no cza~~

pl:ea~

ZnaKI 5ZQQgolne

•

For ·ollicial rematk~

. "'"

na :;lanowisko

Twarz -...,;,?"""'..........,~_

Face

Oczy

Eye,

Wł<»y

Ola z0p,isow urz;ędowych

Po!>iodacz k!>iqżeczkl wpi,sQny db li~ty

zaciq,gu . ~ołogi dnia

19 __ 1

Rysopis

Height

c

- Port moc . _ _ __.....-'--

.

NatiOn?lIt.~ .

WzrOst

S\jgn. tozp.....

Moc mOstyn .........".....-..-=-

RT

Armotor

~

Ph\:jsicol

't

_.

===. _19

_-. ~

,

Kopitan

Połwietd.unie Utzędu

podpi~

str. 2-:;4 k5fQZeczki

. .

NI 00000

35

.sir

, 35-40 k,Sl'o,ieczk:"

"O

o

~

~

w

lO

.1

. Poz. 283

Zaląr7.nfk

nr 2 do

'l.8ną ( llenla

MI-

nl3tra ZeQlugl z dnia 24 lipca 1971 r• .

(pOz. 283).

POLSKA RZECZPOSPOLITA. LUDOWA

LISTA ZACIĄGU ZAŁOGI .

POL5KIEGO STATKU· MORSKIEGO

Nazwa statku .. " .. ..... ................. ' ..

Port macierzy.sty ...... .""""""_..... .

- Sygnał rozpoznQwcz~ ...._.~Q~

.. .. .

Armotor..... ~ .............................. -

..., •..•.•.•±., ." •.• .. • h> URZĄD

MORSKI

str. 1.

Zaclqgu dokonano w myśl zarzqdzenlaM(nistra Żeglugi

z dnia 24 II pco 1971 r. w sprawie ksiqżeczek żeglarskich

i list załogi no polskich statkach . morskich (Monitor

Polski Nr 44, poz. 283).

I

URZĄD

MORSKI

510tek i dokUmenty okrętowe z:dano i PtZ~IE:to dn ia .~...x>..",::-..... " ,

\

.,

Zdoiqc~

Ptżeimuiqc~

.. ......;'F."7.~ ... .... .......~...... ..

Kapitan statku

..·,.·······... · ~ ········· · ·I·,. ~··· ·

kapitan .statku

.

Uwaai~

1. Format A4 w układzie pionowym

2. Strony 3 i 4 bez nadruku

,

--- 543 -

do listy zaciągu załogi ,

Wkładka

Lp, .' /

Nazwisko I Imię

IDat~ mi~jscell

I

' urodzerua

Obywatel-/

stwo

k;::Ż~~;kl 1

-'-'zaciągu

- I

l żeglarskiej

--- I

Data I miejsce

zwolnienia I

Funkcja

----------I-------I------I'-----
------I_-~-_-_-_~~~' I1 _____ ~.P.:.___ I-_ _ __

__

'_

1

_ _ _ _-I _ _ _ mp ,_

__

- - - _ _~----_ _ - - - - - - - - - - - ,-,- - - - - 1 - - - - - 1 - - - - - 1 - - - - -

_mp, _ _ _ _ _ _ __

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1 - - - - - : 1 - - - - - 1 - - - - - 1 _____ 1-_ _ _ _ _ _--'mp,_

,

_ - _ _ _ _ _- - - - - __ _ _ _--'1 _ _ _ _ _ 1--____1__________· I - - - - - I' EJ-J>.:..'---

-----

_ _ _1-_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _' _ _ _ _ I________ h __- - - - I - - - - - I - - - - - I - - - - - I - - -mp'

- - - - - - - - - - - _______ 1 - - - ' - - - . 1 - - - - - 1 - - - ' - - - - _ _ _ _ _ I-'------I.E1P,"- - - - 1 - - - - -

,1'

,!

~ -=-_---------I-----~-~-----II---'---'-~I-----I-----I-----I-~p'- _____ 1

mpc.o.'________

_ _-=

_ --I,-----I------I------I------I----mp~ - - - - -

mp,

Format A3 układ poziomy, druk dwustronny identyczny.

,Załąc7nlk nr 3do 7;arządzeńla MlnI~

stra Zeglugl z dnia 24 lipca 1911 r.

(po~. 283),

USTA ZAŁ9C:r

,

N.azwa , linii żeglugowej (armatora), agenta itp.

Name ol shipping line, agent etc.

CRE'N. LIST

D Arrlvlll

Przybycie

Przynależność państwowa

•

statku

1, Nr

No

- '-

a Nazwisko, ,Imiona

6, Rodzaj j nr

dO,k umentu toż-

Port Ilrrlved from

9, Stople6

lub funkcja

Ranie or ratln~

Fami1y name, glven name

Odejście

5, Z jakiego porlu pr.zybył

\

Nationality of shlp

I

Nr , strony

'~

Page No

Departure

2. Port przybycia (odejścia)

3 Dat~ przybycia (odejśc;:la)

Port ol arrlval (departure) 1 ' Date of arrlval (depdrture)

1, Nazwa statku

. .Name of shlp

4.

n

samości (tulążec,zkl żeglar-

10. Obywatelstwo 11, Data I miejsce

Natlonality

urodzenla

D/lte and place

of blrtb

sklej)

Nature and No,

of Identlty dokument (seaman's

. passport)

.

-

12, Data I podpis kapitana, agenta lub oficera

-

Date and slgnature by master authorlzed agent ar ofClcer

7'

Format A4 układ pionowy. druk dwustronny. Identycznv.