Rozporządzenie Ministra Cyfryzacji z dnia 22 maja 2026 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wzorów dokumentów wydawanych z zakresu rejestracji stanu cywilnego

§ 1. W rozporządzeniu Ministra Cyfryzacji z dnia 29 maja 2023 r. w sprawie wzorów dokumentów wydawanych z zakresu rejestracji stanu cywilnego (Dz. U. poz. 1023) wprowadza się następujące zmiany

1)

Załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji

z dnia 22 maja 2026 r. (Dz. U. poz. 667)

Załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji

Załącznik nr 3

z dnia ...

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 3 miesięcy od dnia ogłoszenia.

Minister Cyfryzacji: K. Gawkowski

1)

Minister Cyfryzacji kieruje działem administracji rządowej – informatyzacja, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady

Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Cyfryzacji (Dz. U. poz. 2720).

WZÓR

WZÓR

Poz. 667

Załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji

Załącznikz nr

2 do

Ministra

dnia

22rozporządzenia

maja 2026 r. (Dz.

U. poz. Cyfryzacji

667)

z dnia ...

WZÓR



�zeczpospolita Polska

załącznik nr 3 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego rozporządzenia;

2)

załącznik nr 4 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszego rozporządzenia;

3)

Załącznik nr 3

USC/OZ/2

Województwo

Urząd Stanu Cywilnego

Oznaczenie aktu

Data sporządzenia

Miejsce sporządzenia

Odpis zupełny aktu małżeństwa*

1. Dane osób, które zawarły małżeństwo

Mężczyzna/Kobieta**

Mężczyzna/Kobieta**

Imię pierwsze

Imię drugie

Imiona kolejne

Nazwisko

Nazwisko rodowe

Stan cywilny

Data urodzenia

Miejsce urodzenia

2. Data i miejsce zawarcia małżeństwa

Data

Miejsce

3. Dane rodziców

Ojciec Mężczyzny/Kobiety**

Ojciec Mężczyzny/Kobiety**

Matka Mężczyzny/Kobiety**

Matka Mężczyzny/Kobiety**

Imię (imiona)

Nazwisko

Nazwisko rodowe

Imię (imiona)

Nazwisko

Nazwisko rodowe

4. Nazwiska małżonków po zawarciu małżeństwa

Mężczyzny/Kobiety**

Mężczyzny/Kobiety**

5. Nazwisko dzieci zrodzonych z tego małżeństwa

Dzieci

* W przypadku sporządzenia w trybie art. 99, art. 104 lub art. 109 poniżej dodaje się zdanie: „Akt sporządzony w trybie art. 99, art. 104

„

lub art. 109 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego dla małżeństwa zawartego za granicą

** Wybrać odpowiednie

Odpis zupełny aktu małżeństwa

strona

1/2

6. Imiona i nazwiska świadków

Pierwszy świadek

Drugi świadek

Imię (imiona)

Nazwisko

7. Imię i nazwisko biegłego, jeżeli brał udział w czynności

Imię

Nazwisko

8. Imię i nazwisko tłumacza, jeżeli brał udział w czynności

Imię

Nazwisko

9. Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który zarejestrował małżeństwo

Imię

Nazwisko

10. Oświadczenia osób, które zawarły małżeństwo

Osoby wymienione w punkcie 1 złożyły zgodne oświadczenia

o wstąpieniu w związek małżeński.

11. Wzmianki dodatkowe

12. Adnotacje

13. Informacje o odpisie

14. Pieczęcie i podpis

Odpis jest zgodny z treścią aktu małżeństwa.

Własnoręczny podpis osoby wydającej odpis

Miejsce sporządzenia odpisu

Data sporządzenia odpisu

Opłata skarbowa

i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem

służbowym.

Pieczęć urzędowa

Odpis zupełny aktu małżeństwa

strona

2/2

Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu zupełnego aktu małżeństwa

Odpis zupełny aktu małżeństwa ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach

210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na

papierze

1)

2)

3)

4)

ze znakiem wodnym;

niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym;

posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym;

posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym.

Ponadto w blankiecie odpisu zupełnego aktu małżeństwa umieszczono następujące zabezpieczenia

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

9)

tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego;

druk reliefowy;

mikrodruki;

elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym;

element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie;

element graficzny wykonany farbą irydyscentną;

element graficzny zawierający efekt kątowy;

element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia;

oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.

WZÓR

Poz. 667

Załącznik nr 3 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji

z dnia 22 maja 2026 r. (Dz. U. poz. 667)

Załącznik nr 3 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji

Załącznik nr 13

Załącznik nr 4 Załącznik nr 4

U����Z���

Wojew�dztwo

�rząd �tanu �ywilnego

�znaczenie aktu

�ata sporządzenia

�iejsce sporządzenia

���i� z���łn� ak�� �ał������a*

�� �an� ����� k��r� za�arł� �ał�������

Mężczyzna/Kobieta**

Mężczyzna/Kobieta**

�mię pierwsze

�mię drugie

�miona kolejne

�azwisko

�azwisko rodowe

�tan cywilny

�ata urodzenia

�iejsce urodzenia

�� �a�a i �i���c� za�arcia �ał������a

�ata

�iejsce

�� �an� r��zic��

Ojciec Mężczyzny/Kobiety**

Ojciec Mężczyzny/Kobiety**

Matka Mężczyzny/Kobiety**

Matka Mężczyzny/Kobiety**

�mię �imiona�

�azwisko

�azwisko rodowe

�mię �imiona�

�azwisko

�azwisko rodowe

4� �az�i�ka �ał��nk�� �� za�arci� �ał������a

Mężczyzny/Kobiety**

Mężczyzny/Kobiety**

�� �az�i�k� �zi�ci zr��z�n�c� z ���� �ał������a

�zieci

* W przypadku sporządzenia w trybie art. 99, art. 104 lub art. 109 poniżej dodaje się zdanie: Akt sporządzony w trybie art. 99, art. 104

"

lub art. 109 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego dla małżeństwa zawartego za granicą"

** Wybrać odpowiednie

�P

���i� z���łn� ak�� �ał������a

��r�na

���

�� �miona i nazwiska świadk�w

�ierwszy świadek

�r�gi świadek

lb<Őblbom-ő

-Œ‰bvho

�� �mię i nazwisko biegłego� je�eli brał �dział w czynności

lb<

-Œ‰bvho

�� �mię i nazwisko tł�macza� je�eli brał �dział w czynności

lb<

-Œ‰bvho

�� �mię i nazwisko kierownika �rzęd� stan� cywilnego� kt�ry zarejestrował mał�e�stwo

lb<

-Œ‰bvho

��� �świadczenia os�b� kt�re zawarły mał�e�stwo

vo0‹‰‹lb;mbom;‰r†mh1b;ƐŒjo৵‹j‹Œ]o7m;oঋ‰b-71Œ;mbo‰v|.rb;mb†‰Œ‰b.Œ;hl-j৵;ॉvhbĺ

��� �zmianki dodatkowe

��� �dnotacje

13. Informacje o odpisie

7rbvf;v|Œ]o7m‹Œ|u;ঋ1b.-h|†l-j৵;ॉv|‰-ĺ

b;fv1;vrouŒ.7Œ;mb-o7rbv†

-|-vrouŒ.7Œ;mb-o7rbv†

rj-|-vh-u0o‰-

��� Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby wydającej odpis albo zaawansowana pieczęć

elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie

pieczęci elektronicznej

!

�dpis z�pełny akt� mał�e�stwa

strona

���

WZÓR

WZÓR

Poz. 667

Załącznik nr 4 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji

Załącznik nr 4 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji

z dnia 22 maja 2026 r. (Dz. U. poz. 667)

z dnia ...

WZÓR

Załącznik nr 5 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji

Załącznik nr 5 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji

z dnia 22 maja 2026 r. (Dz. U. poz. 667)

z dnia ...

ZałącznikZałącznik

nr 29

nr 29

USC/Z/1

Miejsce wydania zaświadczenia

Oznaczenie organu wydającego zaświadczenie

Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu

cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby

1. Dane osoby, której dotyczy zaświadczenie

Imię pierwsze

Imię drugie

Imiona kolejne

Nazwisko

2. Informacja o aktach stanu cywilnego wskazanej osoby

Dla osoby, której dotyczy zaświadczenie, w rejestrze stanu cywilnego został sporządzony akt

urodzenia

Akt urodzenia

Oznaczenie aktu

Imię pierwsze

Imię drugie

Imiona kolejne

Nazwisko

Data urodzenia

Miejsce urodzenia

Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie

urodzenia, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego

Dane niezamieszczone

w akcie

Dane zamieszczone

przy akcie

Dane niezamieszczone

przy akcie

Przypiski

zamieszczone przy akcie

Przypiski niezamieszczone

przy akcie

Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego

danych dotyczących wskazanej osoby

strona

1/4

małżeństwa

Akt małżeństwa 1

Oznaczenie aktu

Data zawarcia

małżeństwa

Miejsce zawarcia

małżeństwa

Mężczyzna/Kobieta*

Mężczyzna/Kobieta*

Imię pierwsze

Imię drugie

Imiona kolejne

Nazwisko

Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie

małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego

Dane niezamieszczone

w akcie

Dane zamieszczone

przy akcie

Dane niezamieszczone

przy akcie

Przypiski

zamieszczone przy akcie

Przypiski niezamieszczone

przy akcie

Akt małżeństwa 2

Oznaczenie aktu

Data zawarcia

małżeństwa

Miejsce zawarcia

małżeństwa

Mężczyzna/Kobieta*

Mężczyzna/Kobieta*

Imię pierwsze

Imię drugie

Imiona kolejne

Nazwisko

Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego

danych dotyczących wskazanej osoby

strona

2/4

Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie

małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego

Dane niezamieszczone

w akcie

Dane zamieszczone

przy akcie

Dane niezamieszczone

przy akcie

Przypiski

zamieszczone przy akcie

Przypiski niezamieszczone

przy akcie

Akt małżeństwa 3

Oznaczenie aktu

Data zawarcia

małżeństwa

Miejsce zawarcia

małżeństwa

Mężczyzna/Kobieta*

Mężczyzna/Kobieta*

Imię pierwsze

Imię drugie

Imiona kolejne

Nazwisko

Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie

małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego

Dane niezamieszczone

w akcie

Dane zamieszczone

przy akcie

Dane niezamieszczone

przy akcie

Przypiski

zamieszczone przy akcie

Przypiski niezamieszczone

przy akcie

Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego

danych dotyczących wskazanej osoby

strona

3/4

zgonu

Akt zgonu

Oznaczenie aktu

Imię pierwsze

Imię drugie

Imiona kolejne

Nazwisko

Data zgonu/Data znalezienia zwłok

Miejsce zgonu/Miejsce znalezienia zwłok

Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie

zgonu, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego

Dane niezamieszczone

w akcie

Dane zamieszczone

przy akcie

Dane niezamieszczone

przy akcie

Przypiski

zamieszczone przy akcie

Przypiski niezamieszczone

przy akcie

3. Informacja o niesporządzonych aktach stanu cywilnego dla danej osoby

Dla danej osoby nie sporządzono aktu

urodzenia

zgonu

małżeństwa

4. Imię i nazwisko wnioskodawcy

Imię (imiona)

Nazwisko

5. Informacje o zaświadczeniu

6. Pieczęcie i podpis

Podstawa prawna

Własnoręczny podpis osoby wydającej zaświadczenie

Podstawa prawna: art. 44 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r.

— Prawo o aktach stanu cywilnego

i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem

służbowym.

Termin ważności zaświadczenia

Zaświadczenie jest ważne do dnia

Adnotacja o opłacie skarbowej

Pieczęć urzędowa

* Wybrać odpowiednie

Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego

danych dotyczących wskazanej osoby

strona

4/4

WZÓR

WZÓR

Poz. 667

Załącznik nr 6 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji

Załącznik

nr 622

domaja

rozporządzenia

Ministra

Cyfryzacji

z dnia

2026 r. (Dz. U.

poz. 667)

z dnia ...

załącznik nr 13 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 3 do niniejszego rozporządzenia;

4)

załącznik nr 14 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 4 do niniejszego rozporządzenia;

5)

Załącznik nr 13

z dnia ...

USC/OS/2

Województwo

Urząd Stanu Cywilnego

Odpis skrócony aktu małżeństwa*

1. Dane osób, które zawarły małżeństwo

Mężczyzna/Kobieta**

Mężczyzna/Kobieta**

Imię pierwsze

Imię drugie

Imiona kolejne

Nazwisko

Nazwisko rodowe

Data urodzenia

Miejsce urodzenia

2. Data i miejsce zawarcia małżeństwa

Data

Miejsce

3. Dane rodziców

Ojciec Mężczyzny/Kobiety**

Ojciec Mężczyzny/Kobiety**

Matka Mężczyzny/Kobiety**

Matka Mężczyzny/Kobiety**

Imię (imiona)

Nazwisko rodowe

Imię (imiona)

Nazwisko rodowe

4. Nazwiska małżonków po zawarciu małżeństwa

Mężczyzny/Kobiety**

Mężczyzny/Kobiety**

5. Nazwisko dzieci zrodzonych z tego małżeństwa

Dzieci

6. Aktualnie noszone nazwisko, jeżeli jest inne niż po zawarciu małżeństwa

Mężczyzny/Kobiety**

Mężczyzny/Kobiety**

* W przypadku sporządzenia w trybie art. 99, art. 104 lub art. 109 poniżej dodaje się zdanie: „Akt sporządzony w trybie art. 99, art. 104

„

lub art. 109 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego dla małżeństwa zawartego za granicą

** Wybrać odpowiednie

strona

Odpis skrócony aktu małżeństwa

1/2

7. Adnotacja o ustaniu małżeństwa, jego unieważnieniu, ustaleniu nieistnienia małżeństwa,

o separacji, o zniesieniu separacji, oznaczenie sądu oraz sygnatura akt sprawy oraz data

uprawomocnienia się orzeczenia, oznaczenie aktu zgonu

8. Informacje o odpisie

Odpis jest zgodny z treścią aktu małżeństwa o oznaczeniu

Miejsce sporządzenia odpisu

Data sporządzenia odpisu

9. Pieczęcie i podpis

Własnoręczny podpis osoby wydającej odpis

i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem

służbowym.

Opłata skarbowa

Pieczęć urzędowa

Odpis skrócony aktu małżeństwa

strona

2/2

Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu skróconego aktu małżeństwa

Odpis skrócony aktu małżeństwa ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach

210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na

papierze

1)

2)

3)

4)

ze znakiem wodnym;

niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym;

posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym;

posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym.

Ponadto w blankiecie odpisu skróconego aktu małżeństwa umieszczono następujące zabezpieczenia

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

9)

tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego;

druk reliefowy;

mikrodruki;

elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym;

element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie;

element graficzny wykonany farbą irydyscentną;

element graficzny zawierający efekt kątowy;

element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia;

oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.

WZÓR

Poz. 667

Załącznik nr 14 Załącznik nr 14

 �ze�zpospolita �olska

���������

Wojew�dztwo

�rząd �tanu �ywilne�o

���i� �kr�c�n� ak�� �ał������a*

1� �an� ����� k��r� za�arł� �ał�������

Mężczyzna/Kobieta**

Mężczyzna/Kobieta**

��ię pierwsze

��ię dru�ie

��iona kolejne

�azwisko

�azwisko rodowe

�ata urodzenia

�iejs�e urodzenia

�� �a�a i �i���c� za�arcia �ał������a

�ata

�iejs�e

�� �an� r��zic��

Ojciec Mężczyzny/Kobiety**

Ojciec Mężczyzny/Kobiety**

Matka Mężczyzny/Kobiety**

Matka Mężczyzny/Kobiety**

��ię �i�iona�

�azwisko rodowe

��ię �i�iona�

�azwisko rodowe

4� �az�i�ka �ał��nk�� �� za�arci� �ał������a

Mężczyzny/Kobiety**

Mężczyzny/Kobiety**

�� �az�i�k� �zi�ci zr��z�n�c� z ���� �ał������a

�zie�i

�� �k��a�ni� n��z�n� naz�i�k�� �����i ���� inn� ni� �� za�arci� �ał������a

Mężczyzny/Kobiety**

Mężczyzny/Kobiety**

* W przypadku sporządzenia w trybie art. 99, art. 104 lub art. 109 poniżej dodaje się zdanie: „Akt sporządzony w trybie art. 99, art. 104

lub art. 109 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego dla małżeństwa zawartego za granicą

��

„

** Wybrać odpowiednie

���i� �kr�c�n� ak�� �ał������a

��r�na

1��

�� �dnotacja o �stani� mał�e�stwa, jego �niewa�nieni�, �staleni� nieistnienia mał�e�stwa,

o separacji, o zniesieni� separacji, oznaczenie sąd� oraz sygnat�ra akt sprawy oraz data

�prawomocnienia się orzeczenia, oznaczenie akt� zgon�

�� �nformacje o odpisie

7rbvf;v|Œ]o7m‹Œ|u;ঋ1b.-h|†l-j৵;ॉv|‰-ooŒm-1Œ;mb†Ĺ

b;fv1;vrouŒ.7Œ;mb-o7rbv†

-|-vrouŒ.7Œ;mb-o7rbv†

rj-|-vh-u0o‰-

�� Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby wydającej odpis albo zaawansowana pieczęć

elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie

pieczęci elektronicznej

!

�dpis skr�cony akt� mał�e�stwa

strona

���

WZÓR

Rzeczpospolita

Polska

WZÓR

Data wydania zaświadczenia

Poz. 667

załącznik nr 29 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 5 do niniejszego rozporządzenia;

6)

załącznik nr 30 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 6 do niniejszego rozporządzenia.

Warszawa, dnia 22 maja 2026 r.

Poz. 667

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA CYFRYZACJI 1)

z dnia 22 maja 2026 r.

zmieniające rozporządzenie w sprawie wzorów dokumentów wydawanych z zakresu rejestracji stanu cywilnego

Na podstawie art. 33 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego (Dz. U. z 2026 r. poz. 393)

zarządza się, co następuje

Załącznik

nr 30

Załącznik

nr 30

USC/Z/1e

Rzeczpospolita

Polska

Data wydania zaświadczenia

Miejsce wydania zaświadczenia: *

Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu

cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby

1. Dane osoby, której dotyczy zaświadczenie

Imię pierwsze

Imię drugie

Imiona kolejne

Nazwisko

2. Informacja o aktach stanu cywilnego wskazanej osoby

Dla osoby, której dotyczy zaświadczenie, w rejestrze stanu cywilnego został sporządzony akt

urodzenia

Akt urodzenia

Oznaczenie aktu

Imię pierwsze

Imię drugie

Imiona kolejne

Nazwisko

Data urodzenia

Miejsce urodzenia

Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie

urodzenia, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego

Dane niezamieszczone

w akcie

Dane zamieszczone

przy akcie

Dane niezamieszczone

przy akcie

Przypiski

zamieszczone przy akcie

Przypiski niezamieszczone

przy akcie

Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego

danych dotyczących wskazanej osoby

strona

1/4

małżeństwa

Akt małżeństwa 1

Oznaczenie aktu

Data zawarcia

małżeństwa

Miejsce zawarcia

małżeństwa

Mężczyzna/Kobieta**

Mężczyzna/Kobieta**

Imię pierwsze

Imię drugie

Imiona kolejne

Nazwisko

Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie

małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego

Dane niezamieszczone

w akcie

Dane zamieszczone

przy akcie

Dane niezamieszczone

przy akcie

Przypiski

zamieszczone przy akcie

Przypiski niezamieszczone

przy akcie

Akt małżeństwa 2

Oznaczenie aktu

Data zawarcia

małżeństwa

Miejsce zawarcia

małżeństwa

Mężczyzna/Kobieta**

Mężczyzna/Kobieta**

Imię pierwsze

Imię drugie

Imiona kolejne

Nazwisko

Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego

danych dotyczących wskazanej osoby

strona

2/4

Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie

małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego

Dane niezamieszczone

w akcie

Dane zamieszczone

przy akcie

Dane niezamieszczone

przy akcie

Przypiski

zamieszczone przy akcie

Przypiski niezamieszczone

przy akcie

Akt małżeństwa 3

Oznaczenie aktu

Data zawarcia

małżeństwa

Miejsce zawarcia

małżeństwa

Mężczyzna/Kobieta**

Mężczyzna/Kobieta**

Imię pierwsze

Imię drugie

Imiona kolejne

Nazwisko

Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie

małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego

Dane niezamieszczone

w akcie

Dane zamieszczone

przy akcie

Dane niezamieszczone

przy akcie

Przypiski

zamieszczone przy akcie

Przypiski niezamieszczone

przy akcie

Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego

danych dotyczących wskazanej osoby

strona

3/4

zgonu

Akt zgonu

Oznaczenie aktu

Imię pierwsze

Imię drugie

Imiona kolejne

Nazwisko

Data zgonu/Data znalezienia zwłok

Miejsce zgonu/Miejsce znalezienia zwłok

Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie

zgonu, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego

Dane niezamieszczone

w akcie

Dane zamieszczone

przy akcie

Dane niezamieszczone

przy akcie

Przypiski

zamieszczone przy akcie

Przypiski niezamieszczone

przy akcie

3. Informacja o niesporządzonych aktach stanu cywilnego dla danej osoby

Dla danej osoby nie sporządzono aktu

urodzenia

zgonu

małżeństwa

4. Imię i nazwisko wnioskodawcy

Imię (imiona)

Nazwisko

5. Informacje o zaświadczeniu

Podstawa prawna

Podstawa prawna: art. 44 ust. 1 pkt 2 lub art. 45 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. — Prawo o aktach stanu cywilnego.

Termin ważności zaświadczenia

Zaświadczenie jest ważne do dnia

Adnotacja o opłacie skarbowej

6. Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby wydającej zaświadczenie albo zaawansowana pieczęć

elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie

pieczęci elektronicznej

* pomija się w dokumencie wydanym bezpośrednio z rejestru stanu cywilnego

** wybrać odpowiednie

Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego

danych dotyczących wskazanej osoby

strona

4/4