Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 27 marca 2026 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o udzielenie ochrony międzynarodowej (DU_2026_489) | PL

Dz.U. 2026 poz. 489 inForce

§ 1 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 27 marca 2026 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o udzielenie ochrony międzynarodowej Open official source

§ 1. Rozporządzenie określa wzór formularza wniosku o udzielenie ochrony międzynarodowej.

Dz.U. 2026 poz. 489 inForce

§ 2 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 27 marca 2026 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o udzielenie ochrony międzynarodowej Open official source

§ 2. Wzór formularza wniosku, o którym mowa w § 1, jest określony w załączniku do rozporządzenia.

Dz.U. 2026 poz. 489 inForce

Załącznik Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 27 marca 2026 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o udzielenie ochrony międzynarodowej Open official source

Załącznik

do rozporządzenia

i Administracji

z dnia 27 marca

2026 r. (Dz. U. poz. 489)

Spraw Wewnętrznych

i Administracji

z dnia 27 marca 2026 r. (Dz. U. poz. …)

WZÓR

FORMULARZA

WNIOSKU O

O UDZIELENIE

UDZIELENIE OCHRONY

MIĘDZYNARODOWEJ

WZÓR

FORMULARZA

WNIOSKU

OCHRONY

MIĘDZYNARODOWEJ

...........................................................................

rok / year / год

.....................................................................................

pieczęć organu przyjmującego wniosek

stamp of the authority accepting the application

печать органа принимающего заявку

/

miesiąc / month

/ месяц

/

dzień / day /

день

miejsce i data złożenia wniosku

place and date of submission of the application

место и дата составления заявки

Przed wypełnieniem wniosku proszę

zapoznać się z pouczeniem na stronach 23 i 24

Fotografia wnioskodawcy

Photo of the applicant

Prior to filling the application in, please read the

instruction on page 23 and 24

Перед заполнением заявки прошу ознакомиться с

инструкцией на странице 23 и 24

Фотография заявителя

(4,5 cm × 3,5 cm)

Fotografia małżonka,

w imieniu którego

wnioskodawca występuje

Photo of the applicant’s spouse

on behalf of whom he/she is

acting

Фотография супруга (и), от

имени которого (ой)

выступает заявитель

(4,5 cm × 3,5 cm)

Miejsce na fotografie małoletnich dzieci, w imieniu których wnioskodawca występuje

Place for photos of the minor children on behalf of whom the applicant is acting

Место для фотографий несовершеннолетних детей, от имени которых выступает заявитель

WNIOSEK O UDZIELENIE OCHRONY MIĘDZYNARODOWEJ

APPLICATION FOR INTERNATIONAL PROTECTION

ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕЖДУНАРОДНОЙ ЗАЩИТЫ

do Szefa Urzędu do Spraw Cudzoziemców

to the Head of the Office for Foreigners

Главе Управления по делам Иностранцев

Wnoszę o udzielenie ochrony międzynarodowej zgodnie z ustawą z dnia 13 czerwca 2003 r. o udzielaniu

cudzoziemcom ochrony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2025 r. poz. 223, z późn. zm.).

I am applying for international protection under the Act of 13 June 2003 on granting protection to foreigners

within the territory of the Republic of Poland (Journal of Laws 2025 item 223, with later amendments).

Подаю заявку на предоставление международной защиты на основании закона от 13 июня 2003 г.

о предоставлении иностранцам защиты на территории Республики Польша (З.В. 2025 г. поз. 223, с посл.

измен.).

...........................................................................................

podpis wnioskodawcy

applicant’s signature

подпись заявителя

Niniejszy wniosek składam także w imieniu / I am submitting this application also on behalf of / Даннyю заявку

подаю также от имени

a) małżonka(-ki) / my spouse / супруга(и)

................................................................................................................................................................................................

b) małoletnich dzieci / my minor children / несовершеннолетних детей

................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................. ...

................................................................................................................................................................................................

............................................................................................

podpis wnioskodawcy

applicant’s signature

подпись заявителя

Oświadczam, że wyrażam zgodę na to, by niniejszy wniosek został złożony także w imieniu moim oraz moich

małoletnich dzieci. Zostałem(-łam) poinformowany(-na), że mogę wystąpić z odrębnym wnioskiem

o udzielenie ochrony międzynarodowej.

I declare that I agree for this application to be submitted also on behalf of me as well as of my minor children.

I am aware that I may submit a separate application for international protection.

Я заявляю, что я согласен с этим, чтобы данная заявка была подана также от моего имени и от имени моих

несовершеннолетних детей. Я был(а) проинформирован(а), что я могу подать отдельнyю заявку

о предоставлении международной защиты.

…….....................................................................................

podpis małżonka wnioskodawcy

applicant’s spouse’s signature

подпись супруга(и) заявителя

W imieniu małoletniego bez opieki wnoszę o udzielenie ochrony międzynarodowej zgodnie z ustawą

z dnia 13 czerwca 2003 r. o udzielaniu cudzoziemcom ochrony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

(Dz. U. z 2025 r. poz. 223, z późn. zm.).

On behalf of the unaccompanied minor I am applying for international protection under the Act of 13 June

2003 on granting protection to foreigners within the territory of the Republic of Poland (Journal of Laws

2025 item 223, with later amendments).

От имени несовершеннолетнего без сопровождения подаю заявку о предоставлении международной

защиты на основании закона от 13 июня 2003 г. о предоставлении иностранцам защиты на территории

Республики Польша (З.В. 2025 г. поз. 223, с посл. измен.).

..........................................................................................................

podpis kuratora/przedstawiciela organizacji

międzynarodowej lub pozarządowej

signature of the guardian/representative of an

international or non-governmental organisation

подпись опекуна/представителя международной

или oбщественнoй организации

CZĘŚĆ I / PART I / ЧАСТЬ I

DANE I INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY, OSÓB, W IMIENIU KTÓRYCH

WNIOSKODAWCA WYSTĘPUJE, ORAZ KURATORA/PRZEDSTAWICIELA ORGANIZACJI

MIĘDZYNARODOWEJ LUB POZARZĄDOWEJ, KTÓRY SKŁADA WNIOSEK W IMIENIU

MAŁOLETNIEGO BEZ OPIEKI / DATA AND INFORMATION CONCERNING THE APPLICANT AND THE PERSONS

ON BEHALF OF WHOM THE APPLICANT IS ACTING AND THE GUARDIAN/REPRESENTATIVE OF AN INTERNATIONAL

OR NON-GOVERNMENTAL ORGANISATION WHO IS SUBMITTING THE APPLICATION ON BEHALF OF THE

UNACCOMPANIED MINOR / ДАННЫЕ И ИНФОРМАЦИЯ КАСАЮЩИЕСЯ ЗАЯВИТЕЛЯ, ЛИЦ, ОТ ИМЕНИ КОТОРЫХ

ВЫСТУПАЕТ ЗАЯВИТЕЛЬ И ОПЕКУНА/ПРЕДСТАВИТЕЛЯ OБЩЕСТВЕННОЙ ИЛИ МЕЖДУНАРОДНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ,

КОТОРЫЙ ПОДАЕТ ЗАЯВКУ ОТ ИМЕНИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО БЕЗ СОПРОВОЖДЕНИЯ

A.

DANE I INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY / APPLICANT'S DATA AND INFORMATION / ДАННЫЕ

И ИНФОРМАЦИЯ КАСАЮЩИЕСЯ ЗАЯВИТЕЛЯ

1.

Imię (imiona) i nazwisko w języku ojczystym / Name (names) and surname in the mother tongue / Имя (имена) и фамилия на

родном языке

............................................................................................................................. ........................................................................................

2.

Nazwisko / Surname / Фамилия

3.

Nazwisko rodowe / Family name / Родовая

фамилия

4.

Imię (imiona) / Name (names) / Имя (имена)

5.

Inne używane poprzednio nazwiska / Other previously used surnames / Другие, ранее используемые фамилии

............................................................................................................................. ........................................................................................

........................................................................................................................................................................ .............................................

6.

Imię ojca / Father's name / Имя отца

7.

Imię i nazwisko rodowe matki / Mother's name

and maiden name / Имя и девичья фамилия

матери

8.

Data urodzenia lub wiek / Date of birth or age /

Дата рождения или возраст

/

rok / year / год

miesiąc / month

/ месяц

/

dzień / day /

день

.................... lat / years / лет

9.

Płeć / Sex / Пол

kobieta / woman /

женщина

10. Miejsce urodzenia / Place of birth / Место

рождения

a) kraj / country / страна

b) region (prowincja) / region (province) /

область (провинция)

c) miejscowość / town (city) / населенный пункт

11. Rysopis / Description / Словесный портрет

cm

a) wzrost / height / pост

b) kolor oczu / colour of eyes / цвет глаз

c) znaki szczególne / special marks / oсобые

приметы

12. Obywatelstwo (obywatelstwa) / Citizenship

(citizenships) / Гражданство (гражданства)

13. Narodowość / Nationality / Национальность

mężczyzna / man / мужчина

14. Rasa lub pochodzenie etniczne / Race or ethnic

origin / Раса или этническое происхождение

15. Przynależność wyznaniowa / Religious

affiliation / Религиозная принадлежность

16. Stan cywilny / Marital status / Семейное

положение

panna / kawaler

single person

незамужняя / холост

rozwiedziona / rozwiedziony

divorced

разведена / разведен

w separacji

in separation

раздельное проживание

mężatka / żonaty

married

замужем / женат

wdowa / wdowiec

widow / widower

вдова / вдовец

17. Kraj pochodzenia / Country of origin / Страна

происхождения

18. Adres w kraju pochodzenia / Address in the country of origin / Адрес в стране происхождения

a) kraj / country / cтрана

b) województwo / obwód /

prowincja / stan /

voivodeship / district /

province / state /

воеводство / oбласть /

провинция / штат

c) powiat / region / dystrykt /

hrabstwo / county / region /

district / borough / повят /

регион / район / округ

d) gmina / municipality /

гмина

e) miejscowość / city /

населенный пункт

f) ulica / street / улица

g) numer domu / house

number / номер дома

h) numer mieszkania /

apartment number /

номер квартиры

i) kod pocztowy / postal code

/ почтовый индекс

j) okres / period / период

od / from / c

do / to / до

19. Adres w kraju poprzedniego zamieszkania (jeżeli kraj poprzedniego zamieszkania jest inny niż kraj pochodzenia) / Address in

the country of previous residence (if the previous country of residence is different from the country of origin) / Адрес в стране

предыдущего проживания (если страна предыдущего проживания другая чем страна происхождения)

a) kraj / country / cтрана

b) województwo / obwód /

prowincja / stan /

voivodeship / district /

province / state /

воеводство / oбласть /

провинция / штат

c) powiat / region / dystrykt /

hrabstwo / county / region /

district / borough / повят /

регион / район / округ

d) gmina / municipality /

гмина

e) miejscowość / city /

населенный пункт

f) ulica / street / улица

g) numer domu / house

number / номер дома

h) numer mieszkania /

apartment number /

номер квартиры

i) kod pocztowy / postal code

/ почтовый индекс

20. Wykształcenie / Education / Образование

Jakie ma Pan(i) wykształcenie? / What is your

education level? / Какое у Вас oбразование?

wyższe / university

level / высшее

podstawowe /

primary / начальнoe

średnie /

secondary / среднее

brak / none /

oтсутствует

Ile lat pobierał(a) Pan(i) naukę? / How many

years did you attend school? / Сколько лет Вы

училсись?

21. Ostatnie miejsce pracy w kraju pochodzenia / Last place of employment in the country of origin / Последнее место работы

в стране происхождения

a) miejscowość / place / населенный пункт

b) nazwa zakładu pracy / name of the employer /

название места работы

c) okres zatrudnienia / period of employment /

период трудоустройства

od / from / c

do / to / до

22. Czy odbył(a) Pan(i) służbę wojskową w kraju pochodzenia? / Did you serve in the military in the country of origin? / Проходили

ли Вы военную службу в стране происхождения?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)

tak / yes / да

Proszę podać okres i miejsce służby oraz nazwę jednostki / Please state the period and place of the military service and the name

of the military unit / Прошу указать период и место службы, а также название части

.............................................................................................................................. .....................................................................................

nie / no / нет

23. Znajomość języków / Knowledge of languages /

Знание языков

a) ojczysty / mother tongue / родной

b) inne (dotyczy języków, w których wnioskodawca jest w stanie swobodnie się porozumieć) / other (applies to the languages, in

which the applicant is able to communicate naturally) / другие (имеются в виду языки, на которых заявитель может свободно

общаться)

............................................................................................................................. ........................................................................................

24. W jakim języku (językach) chciał(a)by Pan(i), aby przeprowadzono przesłuchanie w postępowaniu o udzielenie ochrony

międzynarodowej? / In which language(s) would you like to be interveiewed in the proceedings concerning international protection? /

На каком языке (языках) хотели бы Вы чтобы проводить собеседование о предоставлении международной защиты?

B. DANE KURATORA/PRZEDSTAWICIELA ORGANIZACJI MIĘDZYNARODOWEJ LUB POZARZĄDOWEJ, KTÓRY

SKŁADA WNIOSEK W IMIENIU MAŁOLETNIEGO BEZ OPIEKI / DATA ON GUARDIAN/REPRESENTATIVE OF AN

INTERNATIONAL OR NON-GOVERNMENTAL ORGANISATION WHO IS SUBMITTING THE APPLICATION ON BEHALF

OF THE UNACCOMPANIED MINOR / ДАННЫЕ ОПЕКУНА/ПРЕДСТАВИТЕЛЯ МЕЖДУНАРОДНОЙ ИЛИ

OБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, КОТОРЫЙ ПОДАЕТ ЗАЯВКУ ОТ ИМЕНИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО БЕЗ

СОПРОВОЖДЕНИЯ

1. Nazwisko / Surname / Фамилия

2. Imię (imiona) / Name (names) / Имя (имена)

3. Nazwa reprezentowanej organizacji / The name

of the organisation you represent / Название

представляющей организации

4. Data i sygnatura orzeczenia sądu o ustanowieniu kuratora / Date and file number of the court decision on the appointment of

a guardian / Дата и номер решения суда о назначении опекуна

............................................................................................................................. .............................................................................................

5. Adres do korespondencji / Mailing address / Адрес для переписки

a) miejscowość / town (city) / населенный пункт

b) ulica / street / улица

c) numer domu / house number / номер дома

d) numer mieszkania / apartment number / номер

квартиры

e) kod pocztowy / postal code / почтовый индекс

-

C. DANE DOTYCZĄCE OSÓB, W IMIENIU KTÓRYCH WNIOSKODAWCA WYSTĘPUJE / DATA ON THE PERSONS

ON BEHALF OF WHOM THE APPLICANT IS ACTING / ДАННЫЕ, КАСАЮЩИЕСЯ ЛИЦ, ОТ ИМЕНИ КОТОРЫХ

ВЫСТУПАЕТ ЗАЯВИТЕЛЬ

1.

Dane dotyczące małżonka wnioskodawcy / Data on the applicant's spouse / Данные, касающиеся супруга(и) заявителя

a)

żona / wife /

жена

mąż / husband /

муж

b) imię (imiona) i nazwisko w języku ojczystym / name (names) and surname in the mother tongue / имя (имена) и фамилия

на родном языке

......................................................................................................................................................................................................................................

c)

nazwisko / surname / фамилия

d)

nazwisko rodowe / family name / родовая

фамилия

e)

imię (imiona) / name (names) / имя (имена)

f)

inne używane poprzednio nazwiska / other previously used surnames / другие, ранее используемые фамилии

............................................................................................................................. ................................................................................

................................................................................................................................................................................ .............................

g)

imię ojca / father’s name / имя отца

h)

imię i nazwisko rodowe matki / mother’s

name and maiden name / имя и девичья

фамилия матери

i)

data urodzenia lub wiek / date of birth or

age / дата рождения или возраст

j)

/

rok / year / год

miesiąc / month

/ месяц

/

dzień / day /

день

.................... lat / years / лет

miejsce urodzenia / place of birth / место рождения

– kraj / country / страна

– region (prowincja) / region (province) /

область (провинция)

– miejscowość / town(city) / населенный

пункт

k)

rysopis / description / cловесный портрет

cm

– wzrost / height / pост

– kolor oczu / colour of eyes / цвет глаз

– znaki szczególne / special marks / особые

приметы

l)

obywatelstwo (obywatelstwa) / citizenship

(citizenships) / гражданство (гражданства)

m) narodowość / nationality / национальность

n)

rasa lub pochodzenie etniczne / race or ethnic origin / раса или этническое происхождение

............................................................................................................................. ................................................................................

o)

kraj pochodzenia / country of origin /

страна происхождения

p)

przynależność wyznaniowa / religious

affiliation / религиозная принадлежность

q) adres w kraju pochodzenia / address in the country of origin / aдрес в стране происхождения

− kraj / country / cтрана

− województwo / obwód /

prowincja / stan /

voivodeship / district /

province / state /

воеводство / oбласть /

провинция / штат

− powiat / region /

dystrykt / hrabstwo /

county / region / district /

borough / повят /

регион / район / округ

− gmina / municipality /

гмина

− miejscowość / city /

населенный пункт

− ulica / street / улица

− numer domu / house

number / номер дома

− numer mieszkania /

apartment number /

номер квартиры

− kod pocztowy / postal

code / почтовый индекс

− okres / period / период

od / from / c

do / to / до

r)

adres w kraju poprzedniego zamieszkania (jeżeli kraj poprzedniego zamieszkania jest inny niż kraj pochodzenia) /

address in the previous country of residence (if the previous country of residence is different from the country of origin) / aдрес

в стране предыдущего проживания (если страна предыдущего проживания другая чем страна происхождения)

− kraj / country / cтрана

− województwo /

obwód prowincja /

stan / voivodeship /

district / province /

state / воеводство /

oбласть / провинция /

штат

− powiat / region /

dystrykt / hrabstwo /

county / region /

district / borough /

повят / регион /

район / округ

− gmina / municipality /

гмина

− miejscowość / city /

населенный пункт

− ulica / street / улица

− numer domu / house

number / номер дома

− numer mieszkania /

apartment number /

номер квартиры

− kod pocztowy / postal

code / почтовый

индекс

s)

Poz. 489

posiadane dokumenty potwierdzające tożsamość / documents of identity / имеющиеся документы, удостоверяющие

личность

............................................................................................................................. ................................................................................

................................................................................................................................................................................ .............................

t)

znajomość języków / knowledge of languages / знание языков

– ojczysty / mother tongue / pодной

– inne (dotyczy języków, w których małżonek wnioskodawcy jest w stanie swobodnie się porozumieć) / others (it applies

to the languages in which the applicant’s spouse is able to communicate naturally) / другие (касается языков, на которых

супруг(а) заявителя может свободно общаться)

...................................................................................................................................................................................................... .......

............................................................................................................................ .................................................................................

2.

Dane małoletnich dzieci, w imieniu których wnioskodawca występuje / Data on the minor children on behalf of whom the applicant

is acting / Данные о несовершеннолетних детях от имени которых выступает заявитель

Imię (imiona) /

Name (names) /

Имя (имена)

Nazwisko / Surname /

Фамилия

Data urodzenia /

Date of birth /

Дата рождения

Płeć /

Sex /

Пол

Imiona rodziców – nie dotyczy wniosku

obejmującego oboje rodziców / Names of the

parents – it does not apply to an application

covering both parents / Имена родителей – не

касается заявления, которое включает обеих

родителей

1

2

3

4

5

CZĘŚĆ II / PART II / ЧАСТЬ II

A. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYJAZDU WNIOSKODAWCY I OSÓB, W IMIENIU KTÓRYCH WNIOSKODAWCA

WYSTĘPUJE, Z KRAJU POCHODZENIA / INFORMATION CONCERNING THE DEPARTURE FROM THE COUNTRY OF

ORIGIN BY THE APPLICANT AND THE PERSONS ON BEHALF OF WHOM THE APPLICANT IS ACTING / ИНФОРМАЦИЯ

КАСАЮЩАЯСЯ ВЫЕЗДА ЗАЯВИТЕЛЯ И ЛИЦ, ОТ ИМЕНИ КОТОРЫХ ВЫСТУПАЕТ ЗАЯВИТЕЛЬ, ИЗ СТРАНЫ

ПРОИСХОЖДЕНИЯ

/

1.

Data wyjazdu / Date of departure / Дата выезда

2.

Sposób wyjazdu / Method of departure / Способ выезда

3.

Nazwa miejsca przekroczenia granicy kraju pochodzenia / Name of the place of crossing the border of the country of origin / Название

места пересечения границы страны происхождения

rok / year / год

legalny /

legal /

легальный

miesiąc / month

/ месяц

dzień / day /

день

nielegalny /

illegal /

нелегальный

............................................................................................................................. ................................................................................................

4.

Środek transportu użyty do przekroczenia granicy kraju pochodzenia / Mean of transportation used to cross the border of the country

of origin / Транспортное средство, которое было использовано для пересечения границы страны происхождения

............................................................................................................................. ................................................................................................

................................................................................................................................................................ .............................................................

................................................................................................................................................................................. ............................................

5.

Poz. 489

Dokument uprawniający do przekroczenia granicy kraju pochodzenia / Document entitling to cross the border the country of origin /

Документ, дающий право пересечения границы страны происхождения

............................................................................................................................. ................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................

6.

Jeżeli wystąpiły jakiekolwiek problemy z przekroczeniem granicy kraju pochodzenia, proszę podać szczegóły / If there were any

problems while crossing the border of the country of origin, please provide details / Если произошли какие-либо проблемы при

пересечении границы страны происхождения, укажите подробности

............................................................................................................................. ................................................................................................

............................................................................................................................................................................. ................................................

7.

Czy osoby trzecie odebrały Panu(-ni) lub osobom, w imieniu których Pan(i) występuje, dokumenty tożsamości? / Has anyone taken

identity documents from you or from the persons on behalf of whom you are acting? / Изъяли ли третьи лица документы,

удостоверяющие личность, у Вас или лиц от имени которых Вы выступаетe?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)

tak / yes / да

Proszę opisać, w jakiej sytuacji zostały odebrane dokumenty tożsamości, komu, przez kogo i w jakim celu / Please describe the

situation, when the identity documents were taken, from whom and by whom they were taken and for what purpose / Прошу описать, при

каких обстоятельствах были изъяты документы, удостоверяющие личность, кем они были изъяты и с какой целью

............................................................................................................................. ................................................................................................

................................................................................................................................................................ .............................................................

................................................................................................................................................................................................... ..........................

......................................................................................................... ....................................................................................................................

............................................................................................................................. ................................................................................................

nie / no / нет

8.

Czy w okresie ostatnich 5 lat Pan(i) lub osoby, w imieniu których Pan(i) występuje, wyjeżdżał(a)/wyjeżdżały z kraju pochodzenia?

/ Did you or any persons on behalf of whom you are acting leave the country of origin within the last 5 years? / Выезжали ли Вы или лица

от имени которых Вы выступаетe из страны происхождения в течение последних 5 лет?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)

tak / yes / да

Proszę podać, kto wyjeżdżał, kiedy, na jak długo, do jakiego kraju, w jakim celu / Please state who left, for how long, to which country

and for what purpose / Прошу указать кто выезжал, когда, на какой период, в какую страну и с какой целью.

............................................................................................................................. ................................................................................................

................................................................................................................................................................ .............................................................

.............................................................................................................................................................................................................................

nie / no / нет

9.

Poz. 489

Czy zostały Panu(-ni) lub osobom, w imieniu których Pan(i) występuje, wydane przez organy innych państw wizy lub zezwolenia

na pobyt? / Did authorities of any other country issue visas or residence permits to you or to the persons on behalf of whom you are

acting? / Были ли выданы Вам или лицам от имени которых Вы выступаетe визы или разрешения на пребывание, органами других

государств?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)

tak / yes / да

Proszę podać, komu zostały wydane, kiedy, przez kogo, oraz wskazać nazwę dokumentu / Please state, who they were issued for,

when, by whom and what document it was / Прошу указать кому были выданы, когда, кем, а также указать название документа

............................................................................................................................. .............................................................................................

nie / no / нет

B. INFORMACJE DOTYCZĄCE WJAZDU WNIOSKODAWCY I OSÓB, W IMIENIU KTÓRYCH WNIOSKODAWCA

WYSTĘPUJE, NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ORAZ ICH POBYTU NA TYM TERYTORIUM,

PRZED ZŁOŻENIEM WNIOSKU / INFORMATION CONCERNING THE ENTRY AND STAY OF THE APPLICANT AND THE

PERSONS ON BEHALF OF WHOM THE APPLICANT IS ACTING ON THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND PRIOR

TO SUBMISSION OF THE APPLICATION / ИНФОРМАЦИЯ КАСАЮЩАЯСЯ ВЪЕЗДА ЗАЯВИТЕЛЯ И ЛИЦ ОТ ИМЕНИ

КОТОРЫХ ЗАЯВИТЕЛЬ ВЫСТУПАЕТ НА ТЕРРИТОРИЮ РЕСПУБЛИКИ ПОЛЬША И ИХ ПРЕБЫВАНИЯ НА ЭТОЙ

ТЕРРИТОРИИ ДО ПОДАЧИ ЗАЯВКИ

1.

Informacje dotyczące ostatniego wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Information concerning the last entry on the

territory of the Republic of Poland / Информация касающаяся последнего въезда на территорию Республики Польша

a) kraj ostatniego pobytu po wyjeździe z kraju pochodzenia, z uwzględnieniem charakteru i celu pobytu / country of the last stay

after leaving the country of origin, including the nature and purpose of the stay / страна последнего пребывания после выезда из

страны происхождения, с указанием характера и цели пребывания

............................................................................................................................. ........................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................

b) kraje tranzytu / transit countries / транзитные страны

............................................................................................................................. ........................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................

c) środki transportu użyte do podróży do Rzeczypospolitej Polskiej / means of transportation used during the journey to the Republic

of Poland / транспортные средства, использованные для поездки в Республику Польша

............................................................................................................................. ........................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................

d) data wjazdu / date of entry / дата въезда

rok / year / год

/

miesiąc / month

/ месяц

/

dzień / day /

день

e) miejsce wjazdu / place of entry / место въезда

f) sposób wjazdu / method of entry / способ въезда

legalny / legal /

легальный

nielegalny / illegal / нелегальный

g) dokument uprawniający do wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / document entitling to the entry on the territory of

the Republic of Poland / документ, дающий право на въезд на территорию Республики Польша

............................................................................................................................. ........................................................................................

........................................................................................................................................................................ .............................................

.....................................................................................................................................................................................................................

2.

Informacje dotyczące pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Information concerning the stay on the territory of the Republic

of Poland / Информация касающаяся пребывания на территории Республики Польша

a) Czy w okresie ostatnich 5 lat Pan(i) lub osoby, w imieniu których Pan(i) występuje, przebywał(a)/przebywały na terytorium

Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you or has any person on behalf of whom you are acting stayed on the territory of the Republic

of Poland within the last 5 years? / Пребывали ли Вы или лица от имени которых Вы выступаетe в течение последних 5 лет на

территории Республики Польша?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)

tak / yes / да

Proszę podać okres i cel pobytu w odniesieniu do każdej osoby, której dotyczy wniosek / Please state the period and the purpose

of stay for each person included in this application / Укажите период и цель пребывания каждого лица, которого касается данное

заявление

............................................................................................................................. .......................................................................................

......................................................................................................................................................................... ...........................................

....................................................................................................................................................................................................................

nie / no / нет

b) Czy kiedykolwiek wydano wobec Pana(-ni) decyzję zobowiązującą do powrotu do kraju pochodzenia z terytorium

Rzeczypospolitej Polskiej lub innego kraju Unii Europejskiej? / Have you ever been issued any decisions on imposing the return

obligation from the territory of the Republic of Poland or any other European Union Member State? / Было ли вынесено когда-либо

в отношении Вас решение, предписывающее возвращение в страну происхождения с территории Республики Польша или из

другой страны Европейского Союза?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)

tak / yes / да

nie / no / нет

c) Czy aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej Pana(-ni) i osób, w imieniu których Pan(i) występuje, jest legalny?

/ Is your current stay on the territory of the Republic of Poland or the current stay of the persons on behalf of whom you are acting

legal? / Является ли Ваше пребывание и лиц от имени которых Вы выступаетe в настоящий момент на территории Республики

Польша легальным?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)

tak / yes / да

Proszę podać podstawę pobytu (wiza, zezwolenie na pobyt czasowy, zgoda na pobyt ze względów humanitarnych, zgoda na

pobyt tolerowany, inna podstawa pobytu) w odniesieniu do każdej osoby, której dotyczy wniosek / Please specify the basis of

the stay (visa, temporary residence permit, permission to stay for humanitarian reasons, tolerated stay permit, other) for each person

included in this application / Укажите основания пребывания (виза, разрешение на временное пребывание, согласие на

пребывание по гуманитарным соображениям, согласие на допустимое пребывание, прочие) для каждого лица, которого

касается данное заявление.

............................................................................................................................. .......................................................................................

nie / no / нет

Proszę podać dzień, od którego pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest nielegalny, w odniesieniu do każdej osoby,

której dotyczy wniosek / Please state the date as of which the stay on the territory of the Republic of Poland is illegal for each person

included in this application / Укажите день, начиная с которого пребывание на территории Республики Польша считается

нелегальным для каждого лица, которого касается данное заявление.

............................................................................................................................. .......................................................................................

d) Aktualne lub deklarowane miejsce pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / The current or declared place of residence

on the territory of the Republic of Poland / Актуальное или декларируемое место жительства на территории Республики

Польша

–

ośrodek recepcyjny w ………………………………….…………. / reception centre in …………………………… /

центр приема в …………………………………………………

strzeżony ośrodek dla cudzoziemców w …………………………………..…………………….….. / guarded centre for

foreigners in ………….…..…………………………………………………….… / oхраняемый пункт для иностранцев

в ………………………………………………..…….

–

areszt dla cudzoziemców w ……………………………………………………………. / detention centre for foreigners

in …….…..……………………………………… / арест для иностранцев в ………...…………………………………

–

inne miejsce pobytu / other place of residence / другое место пребывания

miejscowość / town (city) / населенный пункт

ulica / street / yлица

numer domu / house number / номер дома

numer mieszkania / apartment number / номер

квартиры

–

kod pocztowy / postal code / почтовый индекс

Określenie miejsca pobytu (mieszkanie prywatne, hotel, dom studencki) / Type of the place of residence (private apartment, hotel,

student's hostel) / Определение места проживания (частная квартира, гостиница, студенческое общежитие)

– adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż wyżej wymieniony / mailing address (if other than mentioned above) / aдрес для

переписки (если отличается от указанного выше)

miejscowość / town (city) / населенный пункт

ulica / street / улица

numer domu / house number / номер дома

numer mieszkania / apartment number / номер

квартиры

–

kod pocztowy / postal code / почтовый индекс

3.

Dokumenty potwierdzające tożsamość, wydane przez władze Rzeczypospolitej Polskiej / Identity documents issued by the authorities

of the Republic of Poland / Документы, удостоверяющие личность, выданные властями Республики Польша

a) karta pobytu / residence card / вид на

жительство

– seria / series / серия

– numer / number / номер

– data wydania / date of issue / дата выдачи

– data upływu ważności / expiry date / дата

истечения срока действия

rok / year / год

/

miesiąc / month

/ месяц

miesiąc / month

/ месяц

dzień / day /

день

dzień / day /

день

– organ wydający / issuing authority /

орган выдачи документa

b) inne dokumenty potwierdzające tożsamość / other documents confirming the identity / другие документы, удостоверяющие

личность

............................................................................................................................. ................................................................................

c) nie wydano / not issued / не выдан

CZĘŚĆ III / PART III / ЧАСТЬ III

INFORMACJE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA WNIOSKODAWCY I OSÓB, W IMIENIU KTÓRYCH WNIOSKODAWCA

WYSTĘPUJE, ORAZ DOZNANEJ PRZEZ NICH PRZEMOCY / INFORMATION CONCERNING HEALTH CONDITION AND

VIOLENCE SUFFERED BY THE APPLICANT AND THE PERSONS ON BEHALF OF WHOM THE APPLICANT IS ACTING /

ИНФОРМАЦИЯ, КАСАЮЩАЯСЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ЗАЯВИТЕЛЯ И ЛИЦ ОТ ИМЕНИ КОТОРЫХ ВЫСТУПАЕТ

ЗАЯВИТЕЛЬ, А ТАКЖЕ ПЕРЕНЕСЕННОМ НАСИЛИЕ

1.

Czy Pan(i) lub osoba, w imieniu której Pan(i) występuje, ma jakieś problemy ze zdrowiem? / Do you or any person on behalf of

whom you are acting have any health related problems? / Имеете ли Вы или лицo от имени которого Вы выступаетe какие-либо

проблемы со здоровьем?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)

tak / yes / да

Proszę wskazać tę osobę i określić, jaki ma problem ze zdrowiem / Please indicate that person and describe what health problem he/she

has / Укажите лицо и определите какя у него/нее проблема со здоровьем

............................................................................................................................. ..............................................................................................

.................................................................................................................................................................. .........................................................

nie / no / нет

2.

Czy Pan(i) lub osoba, w imieniu której Pan(i) występuje, jest osobą niepełnosprawną? / Are you or is any person on behalf of whom

you are acting disabled? / Являетесь ли Вы или лицo от имени которого Вы выступаетe инвалидом?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)

tak / yes / да

Proszę wskazać tę osobę, określić rodzaj niepełnosprawności oraz jej stopień / Please indicate that person and define the type and

level of disability / Укажите лицо, вид и степень инвалидности

............................................................................................................................. ............................................................................................

.................................................................................................................................................................... .....................................................

nie / no / нет

3.

Poz. 489

Czy Pani lub osoba, w imieniu której Pan(i) występuje, jest w ciąży? / Are you or is any person on behalf of whom you are acting

pregnant? / Являетесь Вы или лицо, от имени которого Вы выступаете, в состоянии беременности?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)

tak / yes / да

Proszę wskazać kto / Please state who / Прошу указать кто

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

nie / no / нет

4.

Czy Pan(i) lub osoba, w imieniu której Pan(i) występuje, kiedykolwiek doświadczył(a) przemocy fizycznej, w tym seksualnej,

a także ze względu na płeć, orientację seksualną i tożsamość płciową? / Have you or has any person on behalf of whom you are acting

ever experienced physical violence, including acts of sexual violence, as well as caused by gender, sexual orientation or gender identity? /

Применялось ли по отношению к Вам или лицу от имени которого Вы выступаетe физическое насилие, в том числе сексуальное,

а также по причине половой принадлежности, сексуальной ориентации и половой идентичности?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)

tak / yes / да

Proszę wskazać kto i podać okoliczności związane z doświadczoną przemocą (kto był sprawcą/sprawcami przemocy, kiedy i gdzie

miało to miejsce, jakie były powody poddania przemocy oraz inne istotne okoliczności) / Please state who it was and describe all the

circumstances related to the experienced violence (who the perpetrator/perpetrators was/were, when and where it happened, what the reason

of the violence was and any other relevant facts) / Прошу указать по отношениу к кому и описать подробности, связанные

с испытанным насилием (кто совершил насилие, когда и где это произошло, причины насилия, а также другие существенные

обстоятельства)

............................................................................................................................. ................................................................................................

nie / no / нет

5.

Czy Pan(i) lub osoba, w imieniu której Pan(i) występuje, kiedykolwiek doświadczył(a) przemocy psychicznej, w tym seksualnej,

a także ze względu na płeć, orientację seksualną i tożsamość płciową? Czy kiedykolwiek znalazł(a) się Pan(i) w sytuacji, która

zagrażała życiu lub zdrowiu Pana(-ni) lub osób Panu(-ni) bliskich? / Have you or has any person on behalf of whom you are acting

ever experienced psychological violence, including acts of sexual violence, as well as caused by gender, sexual orientation or gender

identity? Have you or has anyone who is close to you experienced a life- or health-threatening event? / Применялось ли по отношению

к Вам или лицу от имени которого Вы выступаетe психическое насилие, в том числе сексуальное, по причине половой

принадлежности, сексуальной ориентации и половой идентичности? Пребывали ли Вы когда-либо в ситуации, угрожающей

Вашей жизни и здоровью или Ваших близких?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)

tak / yes / да

Proszę wskazać kto i podać okoliczności związane z doświadczoną przemocą (kto był sprawcą/sprawcami przemocy, kiedy i gdzie

miało to miejsce, jakie były powody poddania przemocy oraz inne istotne okoliczności) / Please state who it was and describe all the

circumstances related to the experienced violence (who the perpetrator/perpetrators was/were, when and where it happened, what the

reason of the violence was and any other relevant facts) / Прошу указать по отношениу к кому и описать подробности, связанные

с испытанным насилием (кто совершил насилие, когда и где это произошло, причины насилия, а также другие существенные

обстоятельства)

............................................................................................................................. ...............................................................................................

................................................................................................................................................................. ...........................................................

..................................................................................................................................................................................................... .......................

............................................................................................................ ................................................................................................................

............................................................................................................................. ...............................................................................................

nie / no / нет

CZĘŚĆ IV / PART IV / ЧАСТЬ IV

POWODY UBIEGANIA SIĘ PRZEZ WNIOSKODAWCĘ LUB OSOBY, W IMIENIU KTÓRYCH WNIOSKODAWCA

WYSTĘPUJE, O UDZIELENIE OCHRONY MIĘDZYNARODOWEJ / REASONS FOR APPLYING FOR INTERNATIONAL

PROTECTION BY THE APPLICANT AND THE PERSONS ON BEHALF OF WHOM THE APPLICANT IS ACTING / ПРИЧИНЫ

ХОДАТАЙСТВА ЗАЯВИТЕЛЯ ИЛИ ЛИЦA ОТ ИМЕНИ КОТОРОГО ВЫСТУПАЕТ ЗАЯВИТЕЛЬ О ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ

МЕЖДУНАРОДНОЙ ЗАЩИТЫ

1.

Proszę podać, wykorzystując dowolną liczbę dodatkowych arkuszy, powody ubiegania się o udzielenie ochrony międzynarodowej.

Proszę podać wszelkie istotne informacje dotyczące m.in. rasy, narodowości lub pochodzenia etnicznego, wyznania, przynależności

do określonej grupy społecznej lub przekonań politycznych Pana(-ni) oraz osób, w imieniu których Pan(i) występuje / Please state,

using any number of additional sheets, reasons for applying for international protection. Please provide all the important information

concerning, inter alia, race, nationality or ethnic background, religion, membership in the particular social group or political views of

yourself and the persons on behalf of whom you are acting / Укажите, используя произвольное количество дополнительных листов

бумаги, причины ходатайства о предоставление международной защиты. Предоставьте каждую существенную информацию,

а именно касающуюся в том числе расы, национальности или этнического происхождения, вероисповедания, принадлежности

к определенной социальной группе, политических убеждений лиц, охваченных заявлением

............................................................................................................................. ...............................................................................................

................................................................................................................................................................. ...........................................................

..................................................................................................................................................................................................... .......................

............................................................................................................ ................................................................................................................

............................................................................................................................. ...............................................................................................

............................................................................................................................................................. ...............................................................

................................................................................................................................................................................................. ...........................

........................................................................................................ ....................................................................................................................

............................................................................................................................. ...............................................................................................

................................................................................................................................................................. ...........................................................

..................................................................................................................................................................................................... .......................

............................................................................................................ ................................................................................................................

............................................................................................................................. ...............................................................................................

2.

Czy Pan(i) lub osoby, w imieniu których Pan(i) występuje, obawia/obawiają się powrotu do kraju pochodzenia? / Are you or any

person on behalf of whom you are acting afraid of returning to the country of origin? / Опасаетесь ли Вы или лицa от имени которых

выступаетe возвращения в страну происхождения?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)

tak / yes / да

Proszę wskazać, kto, kogo i czego się obawia / Please state who is afraid of whom and what / Прошу указать кто, кого и чего опасается

............................................................................................................................. ...............................................................................................

................................................................................................................................................................. ...........................................................

..................................................................................................................................................................................................... .......................

............................................................................................................ ................................................................................................................

............................................................................................................................. ...............................................................................................

nie / no / нет

3.

Czy władze Pana(-ni) kraju pochodzenia są w stanie udzielić Panu(-ni) lub osobom, w imieniu których Pan(i) występuje, ochrony

w razie powrotu do kraju pochodzenia? / Are the authorities of your country of origin capable of protecting you or the persons on behalf

of whom you are acting in case of returning to the country of orgin? / Способны ли власти страны Вашего происхождения предоставить

защиту Вам или лицам от имени которых выступаетe в случае возвращения в страну происхождения?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)

tak / yes / да

nie / no / нет

Proszę uzasadnić swoją odpowiedź / Please explain / Прошу обосновать свой ответ

............................................................................................................................. ...............................................................................................

................................................................................................................................................................. ...........................................................

..................................................................................................................................................................................................... .......................

............................................................................................................ ................................................................................................................

............................................................................................................................. ...............................................................................................

4.

Czy istniała lub nadal istnieje możliwość znalezienia schronienia w innej części kraju pochodzenia? / Was there or is there still

a chance to find protection in another part of your country of origin? / Существовала ли или существует возможность найти убежище

в другой части Вашей страны происхождения?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)

tak / yes / да

nie / no / нет

Proszę uzasadnić swoją odpowiedź / Please explain / Обоснуйте свой ответ

............................................................................................................................. ...............................................................................................

................................................................................................................................................................. ...........................................................

..................................................................................................................................................................................................... .......................

............................................................................................................ ................................................................................................................

............................................................................................................................. ...............................................................................................

5.

Czy Pan(i) lub członek Pana(-ni) rodziny był(a) kiedykolwiek zatrzymany(-na) lub aresztowany(-na) w jakimkolwiek innym kraju

niż Rzeczpospolita Polska? / Have you or has any member of your family ever been detained or arrested in any country other than the

Republic of Poland? / Были ли Вы или член Вашей семьи когда-либо задержаны или арестованы в какой-либо другой стране, кроме

Республики Польша?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)

tak / yes / да

Proszę wskazać organ prowadzący postępowanie, przyczynę wszczęcia postępowania, treść wydanego orzeczenia oraz to, wobec

kogo zapadło i czy zostało wykonane / Please indicate the authority conducting the proceedings, the reason for the proceedings, the content

of the judgment, to whom it was passed and if it has been executed / Укажите орган, занимающийся делом, причины заведения дела,

содержание решения, а также по отношению к кому было принято и было ли исполнено

............................................................................................................................. ...............................................................................................

................................................................................................................................................................. ...........................................................

..................................................................................................................................................................................................... .......................

............................................................................................................ ................................................................................................................

............................................................................................................................. ...............................................................................................

nie / no / нет

6.

nie wiem / i don’t know / я не знаю

Czy wobec Pana(-ni) lub członka Pana(-ni) rodziny byłо kiedykolwiek prowadzone postępowanie karne w jakimkolwiek innym

kraju niż Rzeczpospolita Polska? / Have you or has any member of your family ever had any criminal proceedings pending in any

country other than the Republic of Poland? / Было ли когда-либо в отношении Вас или членa Вашей семьи открыто уголовное

производство в какой-либо иной стране, кроме Республики Польша?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)

tak / yes / да

Proszę wskazać organ prowadzący postępowanie, przyczynę wszczęcia postępowania, treść wydanego orzeczenia oraz to, wobec

kogo zapadło i czy zostało wykonane / Please indicate the authority conducting the proceedings, the reason for the proceedings, the

content of the judgment, to whom it was passed and if it has been executed / Укажите орган, занимающийся делом, причины заведения

дела, содержание решения, а также по отношению к кому было принято и было ли исполнено

............................................................................................................................. ...............................................................................................

................................................................................................................................................................. ...........................................................

..................................................................................................................................................................................................... .......................

............................................................................................................ ................................................................................................................

............................................................................................................................. ...............................................................................................

nie / no / нет

7.

nie wiem / i don’t know / я не знаю

Czy Pan(i) lub członek Pana(-ni) rodziny był(a) kiedykolwiek skazany(-na) wyrokiem sądu w jakimkolwiek innym kraju niż

Rzeczpospolita Polska? / Have you or has any member of your family ever been sentenced by court in any country other than the Republic

of Poland? / Были ли Вы или член Вашей семьи осуждены приговором суда в какой-либо другой стране, кроме Республики

Польша?