Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 26 maja 2025 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej (DU_2025_697) | PL

Dz.U. 2025 poz. 697 notInForce

§ 1 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 26 maja 2025 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej Open official source

§ 1. W rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 28 kwietnia 2014 r. w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej (Dz. U. poz. 569) załącznik nr 1 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku do niniejszego rozporządzenia.

Dz.U. 2025 poz. 697 notInForce

§ 2 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 26 maja 2025 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej Open official source

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 czerwca 2025 r.

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. M. Duszczyk

1)

2)

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2

pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 maja 2024 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw

Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 738).

Niniejsze rozporządzenie w zakresie swojej regulacji wdraża dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2021/1883 z dnia

20 października 2021 r. w sprawie warunków wjazdu i pobytu obywateli państw trzecich w celu zatrudnienia w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji oraz uchylenia dyrektywy Rady 2009/50/WE (Dz. Urz. UE L 382 z 28.10.2021, str. 1).

Dz.U. 2025 poz. 697 notInForce

Załącznik Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 26 maja 2025 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej Open official source

Załącznik

do rozporządzenia

Ministra

Wewnętrznych i Administracji

z dnia 26 maja 2025 r. (Dz. U. poz. ...)

WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT

WZÓR FORMULARZA

WNIOSKU

O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI

ZEZWOLENIA

REZYDENTA

DŁUGOTERMINOWEGO

UNII EUROPEJSKIEJ

NA POBYT REZYDENTA DŁUGOTERMINOWEGO UNII EUROPEJSKIEJ

............................................................................................................................................

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /

(stamp of the authority receiving the application) / (cachet de l'autorité qui reçoit la demande) /

(печать органа, принимающего заявку)

.............................................................................................

/

rok / year / année / год

/

miesiąc / month /

mois / месяц

dzień /

day / jour /

день

(miejsce i data złożenia wniosku) /

(place and date of submission of the application) /

(lieu et date du dépôt de la demande) /

(место и дата составления заявки)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 11.

Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 11.

Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 11.

Перед заполнением заявки прошу ознакомиться с инструкцией на странице 11.

Fotografia

Photo / Photo / Фото

(35 mm × 45 mm)

Wniosek wypełnia się w języku polskim.

The application should be filled in Polish language.

La demande doit être remplie en langue polonaise.

Заявка заполняется на польском языке.

WNIOSEK

O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT REZYDENTA

DŁUGOTERMINOWEGO UNII EUROPEJSKIEJ

APPLICATION FOR THE RESIDENCE PERMIT FOR THE LONG-TERM RESIDENT

OF THE EUROPEAN UNION

LA DEMANDE D'AUTORISATION DE SÉJOUR DE RÉSIDENT DE LONGUE DURÉE

DE L`UNION EUROPÉENNE

ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ИНОСТРАНЦУ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРЕБЫВАНИЕ

ДОЛГОСРОЧНОГО РЕЗИДЕНТА ЕВРОПЕЙСКОГО СОЮЗА

Do / to / à / для ................................................................................................................................................................................................

(nazwa organu, do którego jest składany wniosek) /

(name of the authority the application is submitted) / (dénomination de l'autorité où la demande est déposée) / (название органа для которого составляется заявка)

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / COORDONNÉES DE L’ÉTRANGER /

ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА

1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия

2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames /

Noms précédents / Предыдущие фамилии

3. Nazwisko rodowe / Family name /

Nom de famille / Родовая фамилия

4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom

(prénoms) / Имя (имена)

5. Imię (imiona) poprzednie / Previous name

(names) / Prénom (prénoms) précédents /

Предыдущие имя (имена)

6. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père /

Имя отца

7. Imię matki / Mother’s name / Prénom

de la mère / Имя матери

8. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden

name / Nom de famille de la mère / Девичья

фамилия матери

9. Data urodzenia / Date of birth /

Date de naissance / Дата рождения

/

rok / year / année /

год

10. Płeć / Sex / Sexe / Пол

/

miesiąc / month /

mois / месяц

dzień / day /

jour / день

11. Miejsce urodzenia / Place of birth /

Lieu de naissance / Место рождения

12. Państwo urodzenia / Country of birth /

Pays de naissance / Страна рождения

13. Narodowość / Nationality / Origine /

Национальность

14. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité /

Гражданство

15. Stan cywilny / Marital status / État civil /

Семейное положение

16. Wykształcenie / Education / Niveau

d’études / Образование

17. Zawód wykonywany / Practised

profession / Profession exercée /

Выполняемая профессия

18. Rysopis / Description / Signalement /

Словесный портрет

Wzrost / Height / Taille / Рост

cm

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des

yeux / Цвет глаз

Znaki szczególne / Special marks / Signes

particuliers / Особые приметы

19. Numer PESEL (jeżeli został nadany) /

PESEL number (if granted) / Numéro PESEL

(si attribué) / Номер PESEL (если таковой

имеется)

20. Numer telefonu / Phone number / Numéro

de téléphone / Номер телефона

21. Adres poczty elektronicznej /

E-mail address / Adresse email /

Адрес електронной:почты

B. DOKUMENT PODRÓŻY CUDZOZIEMCA / TRAVEL DOCUMENT OF THE FOREIGNER / DOCUMENT

DE VOYAGE DU RESSORTISSANT ÉTRANGER / ПРОЕЗДНОЙ ДОКУМЕНТ ИНОСТРАНЦА

Seria / Series /

Série / Серия

Numer / Number /

Numéro / Номер

Data wydania / Date of

issue / Date de délivrance /

Дата выдачи

/

rok / year / année /

год

/

miesiąc / month /

mois / месяц

dzień /

day /jour /

день

Data upływu

ważności /

Expiry date /

Date de validité /

Дата истечения

срока действия

/

rok / year / année /

год

/

miesiąc / month /

mois / месяц

dzień /

day / jour /

день

Organ wydający / Issuing authority /

Autorité de délivrance / Выдан органом

Liczba innych osób wpisanych do

dokumentu podróży / Number of other persons

entered in the travel document / Nombre d’autres

personnes inscrites dans le document de voyage /

Количество других лиц, вписанных

в проездной документ

C. MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA / PLACE OF RESIDENCE OF THE FOREIGNER / LIEU DE SÉJOUR DE

L'ÉTRANGER / МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ ИНОСТРАНЦА

Miejsce pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of residence on the territory of the Republic of Poland / Lieu de séjour sur

le territoire de la République de Pologne / Место пребывания на территории Республики Польша

1. Województwo / Voivodship / Voïvodie /

Воеводство

2. Powiat / District / District / Повет

3. Gmina / Municipality / Commune /

Гмина

4. Miejscowość / City / Localité /

Населенный пункт

5. Ulica / Street / Rue / Улица

6. Numer domu / House number / Numéro

7. Numer mieszkania /

du bâtiment / Номер дома

Apartment number /

Numéro d’appartement /

Номер квартиры

8. Kod pocztowy / Postal code / Code postal /

–

Почтовый индекс

9. Tytuł prawny do zajmowania przez

wnioskodawcę lokalu mieszkalnego /

Legal title to the apartment occupied by the

applicant / Titre légal ŕ l'appartement occupé

par le demandeur / Юридическое право

заявителя на пребывание в жилищном

помещении

...............................................................................................................................................................................................

D. INFORMACJE DODATKOWE / ADDITIONAL INFORMATION / INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES /

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

I.

Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Foreigner’s stay on the territory of the Republic of Poland / Séjour d'un

étranger sur le territoire de la République de Pologne / Пребывание иностранца на территории Республики Польша

1) poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous stays on the territory of the Republic of Poland / séjours précédents

sur le territoire de la République de Pologne / предыдущие пребывания на территории Республики Польша

(okresy i podstawa pobytu) / (periods and basis of stay) / (périodes et base de séjour) / (периоды и основание пребывания)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2) aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay on the territory of the Republic of Poland / séjour actuel sur

le territoire de la République de Pologne / пребывание в настоящее время на территории Республики Польша

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) /

(обозначить знаком «X» соответствующую графу)

a)

Czy przebywa Pan (Pani) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? /

Are you staying on the territory of the Republic of Poland? / Êtes-vous sur le

territoire de la République de Pologne? / Пребывает ли Господин (Госпожа) на

территории Республики Польша?

Tak / Yes / Oui / Да

Nie / No / Non / Нет

b)

Poz. 697

Proszę podać datę ostatniego wjazdu Pana (Pani) na terytorium

Rzeczypospolitej Polskiej / What is the date of your last entry into the territory

of the Republic of Poland? / Indiquez la date de la dernière entrée sur le territoire

de la République de Pologne? / Прошу обозначить дату последнего въезда

Господина (Госпожи) на территорию Республики Польша

c)

Jaki jest cel Pana (Pani)

pobytu? / What is the purpose of

/

miesiąc / month /

год

mois / месяц

dzień /

day / jour /

день

........................................................................................................................................................................................................

your stay? / Dans quel but? /

С какой целью?

d)

/

rok / year / année /

........................................................................................................................................................................................................

Jaka jest podstawa Pana (Pani) pobytu? / What are the grounds of your stay? / Sur quelle base? / На каком основании?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) /

(обозначить знаком «X» соответствующую графу)

-

ruch bezwizowy / visa free traffic / circulation sans visa / безвизового движения

-

wiza /visa / visa / визы

Typ wizy / Type of visa / Type de visa /

Тип визы

Seria / Series /

Numer / Number /

Série / Серия

Numéro / Номер

Data wydania / Date of

issue / Date de délivrance

/ Дата выдачи

/

rok / year / année /

/

miesiąc / month / mois

год

/ месяц

Okres pobytu / Period of stay / Période de

résidence / Период пребывания

Data upływu ważności /

Exipry date / Date de

day / jour / validité / Дата истечения

срока действия

день

dzień /

/

rok / year / année /

/

miesiąc / month /

год

mois / месяц

dzień /

day / jour /

день

dni / days / jours /

дни

Organ wydający / Issuing authority/ Autorité

de délivrance / Выдана органом

-

zezwolenie na pobyt czasowy / temporary residence permit / permis de résidence temporaire / разрешения на временное пребывание

-

zezwolenie na pobyt stały / the permanent residence permit / permis de résidence permanente / разрешения на постоянное пребывание

-

status uchodźcy / the refugee status / statut de réfugié / статуса беженца

-

ochrona uzupełniająca / the subsidiary protection / protection subsidiaire / дополнительной защиты

-

dokument uprawniający do wjazdu i pobytu wydany przez inne państwo obszaru Schengen / document entitling to entry and stay issued

by other Schengen Member State / le document authorisant 1'entrée ou le séjour délivré par un État membre de l'espace Schengen /

документа, разрешающего въезд и пребывание, выданного другим государством шенгенской зоны

Decyzja wydana przez / The decision

issued by / La décision délivrée par /

Решение выдано

(nazwa organu) / (name of the authority) / (dénomination de l’autorité) / (название органа)

Data wydania / Date of issue /

Date de délivrance / Дата выдачи

/

rok / year / année /

/

miesiąc / month /

год

mois / месяц

dzień / day /

jour / день

Karta pobytu lub dokument uprawniający do wjazdu i pobytu /

Residence card or document entitling to entry and stay / Carte de séjour ou

document authorisant rentrée ou le séjour / Вид на жительство или

документ, разрешающий въезд и пребывание

Seria / Series /

Numer / Number /

Série / Серия

Numéro / Номер

Data wydania / Date

of issue / Date de

délivrance / Дата

выдачи

/

rok / year / année /

год

Data upływu ważności /

/

miesiąc / month /

mois / месяц

dzień /

day / jour /

день

Exipry date / Date de validité /

Дата истечения срока

действия

/

rok / year / année /

год

/

miesiąc / month / mois dzień /

/ месяц

day / jour

/ день

Organ wydający / Issuing authority / Autorité

de délivrance / Выдан органом

II. Podróże cudzoziemca i pobyty zagraniczne poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat (państwo, okres

pobytu) / Foreigner’s trips and stays outside the territory of the Republic of Poland in the last 5 years (country, period of stay) / Voyages

d'étrangers et séjours à l’extérieur du territoire de la République de Pologne au cours des 5 dernières années (pays, période de séjour) /

Зарубежные поездки иностранца и пребывание вне территории Республики Польша в течение последних 5 лет (государство, период

пребывания)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III. Pobyty cudzoziemca na terytorium innych państw członkowskich Unii Europejskiej – w przypadku cudzoziemca posiadającego

polską kartę pobytu z adnotacją „Niebieska Karta UE” / Foreigner's stays on the territory of other Member States of the European

Union, in the case of a foreigner holding a Polish residence card with the remark “EU Blue Card” / Séjours d'étrangers sur le territoire d'autres

Etats membres de l'Union européenne, dans le cas d'un étranger titulaire d'une carte de séjour polonaise portant la mention «carte bleue

européenne» / Пребывание иностранца на территории других государств-членов Европейского Союза, в случае если иностранец имеет

польскую карту пребывания с аннотацией «Голубая карта ЕС»

1)

pobyt na podstawie dokumentu pobytowego z adnotacją „Niebieska Karta UE” wydanego przez inne niż Rzeczpospolita

Polska państwo członkowskie Unii Europejskiej (państwo, okres pobytu, seria, numer i okres ważności dokumentu

pobytowego z adnotacją „Niebieska Karta UE”) / Stay based on a residence permit with the remark “EU Blue Card” issued by

a Member State of the European Union other than the Republic of Poland (country, period of stay, series, number and validity duration

of the residence permit with the indication “EU Blue Card”) / Séjour sur la base d'un document de séjour portant la mention «carte bleue

européenne» délivré par un État membre de l'Union européenne autre que la République de Pologne (pays, durée du séjour, série, numéro

et durée de validité du document de séjour portant la mention «carte bleue européenne») / Пребывание на основании документа

о пребывании с аннотацией «Голубая карта ЕС», выданного государством-членом Европейского Союза, за исключением

Республики Польша (страна, период пребывания, серия, номер и срок действия документа о пребывании с аннотацией «Голубая

карта ЕС»)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2)

pobyt na podstawie wizy długoterminowej z adnotacją „naukowiec” lub dokumentu pobytowego z adnotacją „naukowiec”

wydanych przez inne niż Rzeczpospolita Polska państwo członkowskie Unii Europejskiej (państwo, okres pobytu, seria,

numer i okres ważności wizy lub dokumentu pobytowego z adnotacją „naukowiec”) / Residence based on a long-stay visa with

the remark “Researcher” or a residence permit with the remark “Researcher” issued by a Member State of the European Union other

than the Republic of Poland (country, period of stay, series, number and validity duration of the visa or residence permit with the remark

“Researcher”)/ Séjour sur la base d'un visa de long séjour avec la mention «chercheur» ou d'un permis de séjour avec la mention

«chercheur» délivré par un État membre de l'Union européenne autre que la République de Pologne (pays, période de séjour, série, numéro

et validité du visa ou du permis de séjour avec la mention «chercheur») / Пребывание на основании долгосрочной визы с аннотацией

«Научный работник» или документа о пребывании с аннотацией «Научный работник», выданного государством-членом

Европейского Союза, за исключением Республики Польша (страна, период пребывания, серия, номер и срок действия визы или

документа о пребывании с аннотацией «Научный работник»)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3)

pobyt na podstawie ochrony międzynarodowej udzielonej przez inne niż Rzeczpospolita Polska państwo członkowskie Unii

Europejskiej (państwo, data udzielenia ochrony międzynarodowej, okres pobytu) / Stay on the basis of international protection

granted by a Member State of the European Union other than the Republic of Poland (country, date of granting international protection,

period of stay) / Séjour sur la base d'une protection internationale accordée par un État membre de l'Union européenne autre que

la République de Pologne (pays, date d'octroi de la protection internationale, durée du séjour) / Пребывание на основании

международной защиты, предоставленной государством-членом Европейского Союза, за исключением Республики Польша

(страна, дата предоставления международной защиты, срок пребывания)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4)

Poz. 697

pobyt na podstawie dokumentu pobytowego wydanego przez inne państwo członkowskie Unii Europejskiej na podstawie

obowiązujących w tym państwie przepisów o przyjmowaniu pracowników o wysokich kwalifikacjach (państwo, okres

pobytu, seria, numer i okres ważności dokumentu pobytowego) / Stay based on a residence permit issued by another Member State

of the European Union on the basis of the laws in force in that country concerning the admission of highly qualified workers (country,

period of stay, series, number and validity duration of the residence permit)/ Séjour sur la base d'un titre de séjour délivré par un autre

État membre de l'Union européenne sur la base de la législation de ce pays relative à l'admission des travailleurs hautement qualifiés (pays,

durée du séjour, série, numéro et validité du titre de séjour) / Пребывание на основании документа о пребывании, выданного другим

государством-членом Европейского Союза на основании действующих в этой стране законов о приеме

высококвалифицированных работников (страна, срок пребывания, серия, номер и срок действия документа о пребывании)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5)

pobyt na podstawie wizy długoterminowej z adnotacją „student” lub dokumentu pobytowego z adnotacją „student”

wydanych przez inne niż Rzeczpospolita Polska państwo członkowskie Unii Europejskiej (państwo, okres pobytu, seria,

numer i okres ważności wizy lub dokumentu pobytowego z adnotacją „student”) / Stay on the basis of a long-term visa with the

annotation “student” or a residence permit with the remark “student” issued by a Member State of the European Union other than the

Republic of Poland (country, period of stay, series, number and validity duration of the visa or residence permit with the remark “student”)

/ Séjour sur la base d'un visa de long séjour portant la mention «étudiant» ou d'un permis de séjour portant la mention «étudiant» délivré

par un État membre de l'Union européenne autre que la République de Pologne (pays, période de séjour, série, numéro et durée de validité

du visa ou du permis de séjour portant la mention «étudiant») / Пребывание на основании долгосрочной визы с аннотацией «Студент»

или документа о пребывании с аннотацией «Студент», выданного государством-членом Европейского Союза, за исключением

Республики Польша (страна, период пребывания, серия, номер и срок действия визы или документа о пребывании с аннотацией

«Студент»)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV. Podróże i pobyty powyżej 12 miesięcy w okresie ostatnich 5 lat poza terytorium Unii Europejskiej (państwo, okres pobytu)

w przypadku cudzoziemca posiadającego polską kartę pobytu z adnotacją „Niebieska Karta UE” / Trips and stays of over 12 months

within the last 5 years outside the territory of the European Union (country, period of stay) for foreigners holding a Polish residence card with

the remark “EU Blue Card” / Voyages et séjours de plus de 12 mois au cours des 5 dernières années en dehors du territoire de l'Union européenne

(pays, période de séjour) pour un étranger titulaire d'une carte de séjour polonaise portant la mention «carte bleue européenne» / Поездки и

пребывание более 12 месяцев в течение последних 5 лет за пределами территории Европейского Союза (страна, период пребывания)

для иностранцев, имеющих польскую карту пребывания с аннотацией «Голубая карта ЕС»

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

V.

Zezwolenie na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej udzielone w innym państwie członkowskim Unii

Europejskiej (państwo, data udzielenia, organ udzielający) / The residence permit for the long-term resident of the European Union

granted in another European Union Member State (country, issue date, issuing authority) / Le permis de séjour de résident de longue durée de

l`Union européenne accordé dans un autre pays membre de l'Union, européenne (pays, data de délivrance, autorité) / Разрешение на

проживание долгосрочного резидента Европейского Союза, предоставленное другим государством-членом Европейского Союза

(страна, дата предоставления, предоставляющий орган)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VI. Źródło dochodu wystarczającego do pokrycia kosztów utrzymania wnioskodawcy i członków rodziny pozostających na jego

utrzymaniu oraz wysokość dochodu w ciągu ostatnich 3 lat, a w przypadku cudzoziemca posiadającego kartę pobytu z adnotacją

„Niebieska Karta UE” – w ciągu ostatnich 2 lat / Source of income sufficient to cover maintenance costs of the applicant and the family

financially dependent on the applicant and the amount of income within the last 3 years, and in the case of a foreigner holding a residence card

with the remark “EU Blue Card”, within the last 2 years / Source de revenu suffisant à couvrir les frais de subsistance du demandeur et des

membres de sa famille à sa charge, ainsi que le montant des revenus perçus au cours des 3 dernières années et, au cas d’un étranger titulaire

d’une carte de séjour portant la mention «carte bleue européenne», au cours de 2 dernières années / Источник дохода, достаточного для

покрытия расходов на содержание заявителя и членов семьи, которые находятся на его содержании, а также размер доходов в течение

последних 3 лет, в случае иностранца, имеющего, имеющих карту пребывания с аннотацией «Голубая карта ЕС», в течение последних

2 лет

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Liczba osób obecnie pozostających

na utrzymaniu / Number of persons

currently financially dependent on the

applicant / Nombre de personnes

actuellement entretenues par le demandeur /

Количество лиц, которые на данный

момент находятся на содержании

VII. Członkowie rodziny cudzoziemca obecnie pozostający na jego utrzymaniu, zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej

Polskiej / Currently dependent family members of a foreigner, living on the territory of the Republic of Poland / Les membres de la famille

d’un étranger qui sont actuellement à sa charge, résidant sur le territoire de la République de Pologne / Члены семьи иностранца,

проживающего на территории Республики Польша, которые на данный момент находятся на его содержании

Imię i nazwisko / Name and

surname / Nom et prénom /

Имя и фамилия

Płeć / Sex /

Sexe / Пол

Data urodzenia /

Date of birth / Date

de naissance / Дата

рождения

Stopień pokrewieństwa /

Degree of kin / Degré

de parenté / Степень

родства

Obywatelstwo /

Citizenship /

Nationalité /

Гражданство

Miejsce zamieszkania / Place of

residence / Domicile / Место

жительства

1.

2.

3.

4.

5

6.

7.

VIII. Posiadane ubezpieczenie zdrowotne / Health insurance coverage / Coverture assurée par l'asurance médicale / Наличие медицинской

страховки

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IX.

Czy jest Pan (Pani) zatrzymany(-na), umieszczony(-na) w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla cudzoziemców lub czy został

wobec Pana (Pani) zastosowany środek zapobiegawczy w postaci zakazu opuszczania kraju, lub czy odbywa Pan (Pani) karę

pozbawienia wolności, lub czy zastosowano wobec Pana (Pani) tymczasowe aresztowanie? / Have you been held in custody, placed in

a guarded centre or detention facility for foreigners, or has a preventive measure been applied against you in the form of prohibition to leave

the country, or have you been deprived of liberty or temporarily detained? / Êtes-vous détenu(e), placé(e) dans un centre surveillé ou dans un

centre de détention pour étrangers, a-t-on appliqué contre vous une mesure préventive sous la forme d’une interdiction de quitter le pays,

purgez-vous une peine privative de liberté ou étiez-vous placé(e) en détention provisoire? / Задержан(а) ли Господин (Госпожа), находится

ли в охраняемом пункте или под арестом для иностранцев, была ли по отношению к Господину (Госпоже) применена мера пресечения

в виде запрета выезда из страны или отбывает ли Господин (Госпожа) наказание в виде лишения свободы, а также применено ли по

отношению к Господину (Госпоже) временное задержание?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

X.

Poz. 697

Czy był(a) Pan (Pani) karany(-na) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been sentenced by the courts in the

territory of the Republic of Poland? / Avez-vous été condamné(e) par un tribunal sur le territoire de la République de Pologne? / Был(а) ли

Господин (Госпожа) наказан(а) в судебном порядке на территории Республики Польша?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) /

(обозначить знаком «X» соответствующую графу)

Tak / Yes / Oui / Да

Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? / When, for what act, what was the sentence and whether it was executed? / Quand?

Pour quel acte? Quel était le jugement? A-t-il été exécuté? / Когда, за какой проступок, какой был приговор и был ли он исполнен?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nie / No / Non / Нет

XI. Czy toczy się przeciwko Panu (Pani) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium

Rzeczypospolitej Polskiej? / Are any penal proceedings or minor offence proceedings under way against you in the territory of the Republic

of Poland? / Actuellement, faites-vous l’objet d’une procedure judiciaire ou d’une procédure pour un délit, sur le territoire de la République

de Pologne? / Продолжаются ли против Господина (Госпожи) уголовные действия или действия в отношении нарушений на территории

Республики Польша?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) /

(обозначить знаком «X» соответствующую графу)

Tak / Yes / Oui / Да

Jakie? / What? / Lesquelles? / Какие?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nie / No / Non / Нет

E. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE LA SIGNATURE / ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ

(podpis cudzoziemca) / (signature of the foreigner) / (signature de l’étranger) / (подпись иностранца)

Podpis nie może wychodzić poza ramkę.

The signature may not exceed the box.

La signature ne doit pas dépasser l’encadrement.

Подпись не должна выходить за границы рамки.

Data i podpis cudzoziemca (imię i nazwisko) / Date and signature of the foreigner (name and

surname) / Date et signature de l’étranger (prénom et nom) / Дата и подпись иностранца

(имя и фамилия)

/

rok / year / année /

год

/

miesiąc / month /

mois / месяц

dzień /

day / jour /

день

………………………………………………

(podpis – imię i nazwisko) / (signature – name and

surname) / (signature – prénom et nom) / (подпись –

имя и фамилия)

F. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE /

ОБОСНОВАНИЕ ЗАЯВКИ

Umotywowanie wniosku / Rationale of the application / Motivation de la demande / Мотивация заявки

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data i podpis cudzoziemca (imię i nazwisko) / Date and signature of the foreigner (name

and surname) / Date et signature de l’étranger (prénom et nom) / Дата и подпись иностранца

(имя и фамилия)

/

rok / year / année /

год

/

miesiąc / month /

mois / месяц

dzień /

day / jour /

день

………………………………………………

(podpis – imię i nazwisko) / (signature – name and

surname) / (signature – prénom et nom) / (подпись –

имя и фамилия)

Dz.U. 2025 poz. 697 notInForce

§ 3 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 26 maja 2025 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej Open official source

§ 3. Nie podlega karze za czyn określony w § 1a, kto składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania.

Dz.U. 2025 poz. 697 notInForce

Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Annexes à la demande / Приложения к заявке Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 26 maja 2025 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej Open official source

Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Annexes à la demande / Приложения к заявке

(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur) / (добавляет заявитель)

1. Uzasadnienie / Justification / Justification / Обоснование

2. Oświadczenie / Statement / Déclaration / Заявления

3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.

………..

4. 5. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. 6. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. 7. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

8. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

9. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

10. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

G. OŚWIADCZENIE / STATEMENT / DECLARATION / ЗАЯВЛЕНИE

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2025 r.

poz. 383) oświadczam, że dane i informacje zawarte we wniosku są prawdziwe. / Being aware of criminal liability under Article 233 of

the Act of 6 June 1997 – Penal Code (Journal of Laws of 2025, item 383), I hereby declare that the data and information I provided in the application

are truthful. / Conscient de la responsabilité criminelle en vertu de l'article 233 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal (Journal officiel de 2025,

article 383), je déclare que les données et informations contenues dans la demande sont vraies. / Осознавая уголовную ответственность по ст. 233

закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс (З. В. от 2025 г., поз. 383), заявляю, что данные и свeдeния, содержащиеся в заявке являются

достоверными.

Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny1).

I hereby declare that I am familiar with the content of Article 233 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code2).

Je certifie que je connais le contenu de l’art. 233 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal3).

Заявляю, что мне известно содержание статьи 233 закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс4).

Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and surname) of the

foreigner / Date et signature (prénom et nom) de l’étranger / Дата и подпись (имя и фамилия)

иностранца

/

rok / year / année /

год

/

miesiąc / month /

mois / месяц

dzień /

day / jour /

день

………………………………………………

(podpis – imię i nazwisko) / (signature – name and

surname) / (signature – prénom et nom) / (подпись –

имя и фамилия)

1)

Art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny

„Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja

prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

§ 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia

wolności od 3 miesięcy do lat 5.

§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od

niego przyrzeczenie.

Dz.U. 2025 poz. 697 notInForce

§ 4 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 26 maja 2025 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej Open official source

§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1, podlega karze pozbawienia

wolności od roku do lat 10.

Dz.U. 2025 poz. 697 notInForce

§ 4a Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 26 maja 2025 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej Open official source

§ 4a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 4 działa nieumyślnie, narażając na istotną szkodę interes publiczny, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

Dz.U. 2025 poz. 697 notInForce

§ 5 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 26 maja 2025 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej Open official source

§ 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli

1) fałszywe zeznanie, opinia lub tłumaczenie dotyczy okoliczności nie mogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy,

2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy.

Dz.U. 2025 poz. 697 notInForce

§ 6 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 26 maja 2025 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej Open official source

§ 6. Przepisy § 1–3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem

odpowiedzialności karnej”.

2)

Article 233 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code

"Art. 233. § 1. Whoever, in giving testimony which is to serve as evidence in court proceedings or other proceedings conducted on the basis of a law, gives false testimony or conceals the

truth shall be subject to the penalty of deprivation of liberty between 6 months and 8 years.

§ 1a. If the perpetrator of the offense referred to in § 1 gives false testimony or is concealing the truth for fear of criminal responsibility to himself or his immediate family he shall be liable to

imprisonment for a term of between 3 months and 5 years.

§ 2. The prerequisite to this liability is that the person obtaining the testimony, acting within his competence, shall have warned the person testifying of the penal liability for false testimony or

obtained a relevant pledge from the latter.

§ 3. Whoever, being unaware of the right to refuse testimony or answer to questions, gives false testimony because of fear of penal liability threatening himself or his next of kin, shall not be liable

to the penalty.

§ 4. Whoever, acting as an expert, expert witness or translator, provides a false opinion or translation to be used as in proceedings specified in § 1 shall be subject to the penalty of deprivation of

liberty between 1 and 10 years.

§ 4a. If the perpetrator of the act referred to in § 4 acts unintentionally exposing public interest to substantial harm he shall be subject to the penalty of deprivation of liberty for up to 3 years.

§ 5. The court may apply an extraordinary mitigation of the penalty, or even waive its imposition if

1) the false testimony, opinion or translation concerns circumstances which cannot affect the outcome of the case,

2) the perpetrator voluntarily corrects the false testimony, opinion or translation before even a decision which is not final and valid has been rendered in the case.

§ 6. The provisions of § 1–3 and 5 shall be applied accordingly to a person providing a false statement if a provision of a law provides for the possibility of obtaining a statement under

the threat of penal liability."

3)

L’article 233 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal

«Art. 233. § 1. Celui qui, en déposant un témoignage destiné à servir de preuve dans une procédure judiciaire ou une autre procédure menée sur la base d’une loi, donne un faux

témoignage ou cache la vérité, est passible d’une peine d’emprisonnement pouvant aller de 6 mois jusqu’à 8 ans.

§ 1a. Lorsque l’auteur de l’acte visé au § 1 donne un faux témoignage ou cache la vérité par crainte de la responsabilité pénale menaçant lui-même ou ses proches, il est passible d’une peine

d’emprisonnement pouvant aller de 3 mois jusqu’à 5 ans.

§ 2. La condition préalable à cette responsabilité: la personne qui recueille le témoignage, agissant dans le cadre de ses compétences, doit avertir la personne qui témoigne de la responsabilité pénale

pour faux témoignage ou doit obtenir une déclaration sous serment de sa part.

§ 3. N’est pas punissable pour l’acte visé au § 1 celui qui donne un faux témoignage ignorant son droit de refuser de témoigner ou de répondre à des questions.

§ 4. Celui qui, en tant qu’expert, expert judiciaire ou interprète, présente une fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction destinée à servir de preuve dans la procédure visée au § 1 est

punissable d’un emprisonnement maximal de 10 ans.

§ 4a. Lorsque l’auteur de l’acte visé au § 4 agit non intentionnellement en exposant l’intérêt général au dommage important, il est punissable d’un emprisonnement maximal de 3 ans.

§ 5. Le tribunal peut appliquer une procédure extraordinaire de clémence, voire renoncer à l’imposition de la peine, si

1) le faux témoignage, fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction se réfère à des circonstances sans incidence sur le résultat de l’affaire,

2) le contrevenant a volontairement corrigé tout faux témoignage, fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction avant même le résultat non définitif de l’affaire.

§ 6. Les dispositions du § 1-3 et 5 s’appliquent mutatis mutandis à une personne qui a fait une fausse déclaration si une disposition de la loi prévoit la possibilité de recevoir une déclaration

sous peine de responsabilité pénale.»

4)

Cтатья 233 закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс

«Ст. 233. § 1. Кто, давая показания, которые могут использоваться как доказательства в судопроизводстве или в ином производстве, которое проводится на основании

закона, сообщает ложные сведения или скрывает правду, подлежит наказанию лишением свободы на срок от 6 месяцев до 8 лет.

§ 1a. Если виновник поступка, определенного в § 1, сообщит ложные сведения или скроет правду из опасения перед уголовной ответственностью, угрожающей ему самому или его

ближайшим, то он подлежит наказанию лишением свободы на срок от 3 месяцев до 5 лет.

§ 2. Условием ответственности является, чтобы лицо, ведущее допрос, действуя в пределах своих полномочий, предупредило лицо, дающее показания, об уголовной ответственности

за ложные показания или взяло у него обещание о даче правдивых показаний.

§ 3. Не подлежит наказанию за поступок, определенный в § 1a, лицо, дающее ложное показание, не зная о праве отказа от показаний или от ответа на вопросы.

§ 4. Кто в качестве эксперта, специалиста или переводчика представляет ложное заключение, экспертизу или перевод, которые могут использоваться как доказательство в производстве,

указанном в § 1, подлежит наказанию лишением свободы на срок от 1 года до 10 лет.

§ 4a. Если виновник поступка, определенного в § 4, действует неумышленно, подвергая существенному вреду общественный интерес, то он подлежит наказанию лишением свободы

на срок до 3 лет.

§ 5. Суд может применить чрезвычайное смягчение наказания и даже отказаться от его назначения, если

1) ложное показание, заключение, экспертиза или перевод касаются обстоятельств, которые не могут повлиять на решение дела,

2) виновный добровольно исправляет ложное показание, заключение, экспертизу или перевод прежде, чем вынесено хотя бы и неправомочное решение по делу.

§ 6. Положения § 1–3, а также 5 применяются соответственно к лицу, которое дает ложные показания, если предписание закона предусматривает возможность получения

показаний под угрозой уголовной ответственности.»

POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION / ИНСТРУКЦИЯ

1) Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki.

The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes.

Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.

Формуляр нужно заполнить читаемыми печатными буквами, вписывая их в соответствующие клетки.

2) Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki.

All required fields should be completed.

Il faut remplir toutes les cases demandées.

Следует заполнить все требуемые поля.

3) W części A w rubryce „Płeć” wpisać „M” – dla mężczyzny, „K” – dla kobiety. W rubryce: „Stan cywilny” należy użyć

sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec.

In Part A in the “Sex” field “M” should be entered for a male and “K” for a women; in “Marital status” fields the following terms should

be used: unmarried, married, divorced, widow, widower.

Dans la partie A, rubrique «Sexe», inscrire: «M» – pour un homme, «K» – pour une femme; rubrique «État civil» – utilisez une des

formulations suivantes: célibataire, marié, mariée, divorcée, divorcé, veuve, veuf.

В части А в графе «пол» вписать «М» – для мужчины, «К» – для женщины; в графе: «семейное положение» нужно использовать

формулировки: не замужем, не женат, замужем, женат, разведена, разведен, вдова, вдовец.

4) W części E podpis nie może wychodzić poza ramkę.

In part E the signature should be within the box.

Dans la partie E, la signature ne doit pas dépasser l'encadrement.

В части E подпись не должна выходить за границы рамки.

5) Zgodnie z art. 64 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2024 r. poz. 572),

jeżeli we wniosku nie wskazano adresu wnioskodawcy i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych

danych, wniosek pozostawia się bez rozpoznania. Jeżeli wniosek nie czyni zadość innym wymaganiom ustalonym

w przepisach prawa, wnioskodawca będzie wezwany do usunięcia braków w terminie siedmiu dni i pouczony,

że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpoznania.

Pursuant to Art. 64 of the Act of 14 June 1960 – Code of Administrative Procedure (Journal of Laws from 2024, item 572), if the

application does not indicate the address of the applicant and it is unable to determine the address on the basis of available data, the

application will not be examined. If the application does not satisfy other requirements stipulated by the law, it is necessary to call the

applicant to complete the application within seven days, with a caution that failure to complete the application shall constitute a reason

for turning the application down without examination.

Conformément à l’art. 64 de la loi du 14 juin 1960 – du Code de procédure administrative (Journal officiel de 2024, pos. 572), si la demande

n’indique pas l’adresse du demandeur et il est incapable de déterminer l’adresse sur la base des données disponibles, la demande ne sera

pas examinée. Si la demande ne satisfait pas aux autres exigences prévues par la loi, il est nécessaire de convoquer le demandeur

à compléter la demande dans le délai de sept jours, avec une mise en garde que le défaut de compléter la demande constitue un motif pour

ne pas examiner la demande.

Согласно ст. 64 закона от 14 июня 1960 г. – Административного-процессуальный кодекс (З. В. от 2024 г., пoл. 572), если

в заявлении не указан адрес заявителя и отсутствует возможность установления этого адреса на основании имеющихся данных,

то заявление не будет приниматься во внимание. Если заявление не удовлетворяет требования, которые установлены

в положениях закона, то следует вызвать заявителя для устранения недостатков в течение семи дней, проинформировав его, что

при наличии недостатков заявление не будет приниматься во внимание.

ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE / СЛУЖЕБНЫЕ АННОТАЦИИ

(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority reviewing the application) / (à remplir par l'organe qui reçoit la demande) /

(заполняет орган, рассматривающий заявку)

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name,

surname, function and signature of the person receiving the application / Date, prénom, nom, fonction

et signature de la personne qui reçoit la demande / Дата, имя, фамилия, должность и подпись лица,

принимающего заявку

/

rok / year / année /

год

/

miesiąc / month /

dzień /

day / jour /

день

mois / месяц

………………………………………………

(podpis) / (signature) / (signature) / (подпись)

Data złożenia odcisków linii papilarnych przez cudzoziemca w celu wydania karty pobytu /

Date of taking the fingerprints from foreigners for the purpose of issuing a residence card / La date du

relevé d’empreintes digitales de l’étranger dans le but de délivrer un permis de séjour / Дата составления

отпечатков папиллярных линий иностранца с целью предоставления вида на жительство

/

rok / year / année /

год

/

miesiąc / month /

mois / месяц

dzień /

day / jour /

день

Informacja o palcach, których odciski zostały umieszczone w karcie pobytu (zaznaczyć krzyżykiem), lub przyczyna braku możliwości pobrania

odcisków palców / Information about fingers, the prints of which were placed on a residence card (tick as appropriate), or the reason of impossibility of taking

fingerprints / L’information sur les doigts dont on a relevé les empreintes digitales, enregistrées sur la carte de séjour (cochez la case), ou la cause de l’impossibilité

de relever les empreintes digitales / Информация о пальцах, отпечатки которых были помещены в виде на жительство (отметить крестиком), или причина

отсутствия возможности взятия отпечатков пальцев

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Miejsce na potwierdzenie opłaty skarbowej za udzielenie zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej.

Place for the receipt of the fee for the residence permit for the long-term resident of the European Union

Place pour certifier la redevance à titre de permis de séjour de résident de longue durée de l`Union européenne

Место для подтверждения гербового сбора за предоставление разрешения на пребывание долгосрочного резидента Европейского Союза

Numer systemowy osoby / System number of

a person / Numéro de la personne dans le système /

Системный номер лица

Numer systemowy wniosku / System number

of the application / Numéro de la demande dans

le système / Системный номер заявки

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę /

Date, name, surname, function and signature of the person handling the case / Date, prénom, nom,

fonction et signature du fonctionnaire qui instruit le dossier / Дата, имя, фамилия, должность

и подпись лица, ведущего дело

/

rok / year / année /

год

/

miesiąc / month /

mois / месяц

dzień / day /

jour / день

………………………………………………

(podpis) / (signature) / (signature) / (подпись)

Rodzaj decyzji / Type of the decision /

Type de la décision / Вид решения

Data wydania decyzji / Date of issuing

the decision / Date de deliverance /

Дата выдачи решения

/

rok / year / année / год

Poz. 697

/

miesiąc / month /

mois / месяц

dzień /

day / jour /

день

Numer decyzji / Decision number /

Numéro de la décision / Номер решения

Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the

decision / Date et signature de la personne qui reçoit la décision / Дата и подпись лица,

принимающего решение

/

rok / year / année / год

/

miesiąc / month /

dzień /

day / jour /

день

mois / месяц

………………………………………………

(podpis) / (signature) / (signature) / (подпись)

Miejsce na potwierdzenie wniesienia opłaty za wydanie karty pobytu.

Place for confirmation that a fee for issuance of a residence card has been paid.

Place pour le reçu de la redevance ŕ titre de la délivrance de la carte de séjour.

Место для подтверждения оплаты за предоставление вида на жительство.

Wydana karta pobytu / Issued residence card / Carte de séjour délivrée / Выдан вид на жительство

Seria / Series /

Série / Серия

Numer / Number/

Numéro / Номер

Data wydania / Date

of issue / Date de

délivrance Дата

выдачи

/

rok / year / année / год

/

miesiąc / month /

mois / месяц

dzień /

day / jour

/ день

Data upływu

ważności / Expiry

date / Date de

validité / Дата

истечения срока

действия

/

rok / year / année / год

/

miesiąc / month /

dzień /

day / jour /

день

mois / месяц

Organ wydający / Issuing authority /

Autorité de délivrance / Выдан органом

Potwierdzam zgodność danych zawartych na karcie pobytu z wnioskowanymi danymi. /

I hereby confirm the conformity of the data in the residence card to the data provided in the application. /

Je confirme que les données contenues dans la carte sont conformes aux données fournies dans

la demande. / Подтверждаю точность данных в виде на жительство с заявленными данными

Data i podpis osoby odbierającej kartę pobytu / Date and signature of the person collecting the

residence card / Date et signature de la personne qui reçoit la carte de séjour / Дата и подпись лица,

получающего вид на жительство

/

rok / year / année / год

/

miesiąc / month /

mois / месяц

dzień /

day / jour /

день

………………………………………………

(podpis) / (signature) / (signature) / (подпись)

Dz.U. 2025 poz. 697 notInForce

Wstęp Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 26 maja 2025 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej Open official source

Warszawa, dnia 30 maja 2025 r.

Poz. 697

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1)

z dnia 26 maja 2025 r.

zmieniające rozporządzenie w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt rezydenta

długoterminowego Unii Europejskiej2)

Na podstawie art. 222 ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2024 r. poz. 769, 1222 i 1688

oraz z 2025 r. poz. 619, 621 i 622) zarządza się, co następuje

Dz.U. 2025 poz. 697 notInForce

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 26 maja 2025 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej Open official source

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych

i Administracji

z dnia 26 maja 2025

r. (Dz.Spraw

U. poz. 697)

Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 26 maja 2025 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej

Table of Provisions (11)

Statutory Text (11 Articles)

Need to analyze how this provision applies to your matter?