Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 31 marca 2025 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rocznych i okresowych sprawozdań z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia oraz informacji przekazywanych wojewodom i marszałkom województw

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia

20 czerwca 2016 r. (Dz. U. z 2025 r. poz. 625)

OKRESOWE SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia

Załącznik nr 2

MINIMALNY ZAKRES ZBIORCZYCH INFORMACJI PRZEKAZYWANYCH PRZEZ FUNDUSZ WOJEWODOM

I MARSZAŁKOM WOJEWÓDZTW

1. Minimalny zakres zbiorczych informacji obejmuje dane dotyczące

1)

średniego czasu pobytu, który jest przedstawiany

a)

dla każdego szpitala oraz zakładu opiekuńczo-leczniczego i zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego udzielającego

świadczeń opieki zdrowotnej na terenie województwa

– oznaczonego przez identyfikator oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej

„Funduszem”, kod nadany świadczeniodawcy przez oddział wojewódzki Funduszu, nazwę, numer REGON

oraz powiat miejsca udzielania świadczeń opieki zdrowotnej,

– według komórek organizacyjnych przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, zwanych dalej „komórkami organizacyjnymi”,

b)

odrębnie dla zamieszkujących na terenie województwa

– świadczeniobiorców,

– osób uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, którym Fundusz

wydał poświadczenie, o którym mowa w art. 52 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146, z późn. zm.), zwanej dalej

„ustawą”;

2)

3)

4)

liczby procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta CM,

w polskiej wersji uznanej przez płatnika za obowiązującą w związku z rozliczaniem świadczeń (kod tworzą pierwsze

cztery znaki), wykonanych

a)

w oddziałach szpitalnych udzielających świadczeń opieki zdrowotnej na terenie województwa w podziale na

powiaty miejsca udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej,

b)

w podziale na powiat miejsca zamieszkania, płeć i wiek pacjentów;

liczby hospitalizacji i osób hospitalizowanych

a)

przez świadczeniodawców udzielających świadczeń opieki zdrowotnej na terenie województwa w podziale na

powiaty miejsca udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej,

b)

odrębnie dla grup wskazanych w pkt 1 lit. b; każda grupa w podziale na powiat miejsca zamieszkania, płeć i wiek;

głównych przyczyn udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją

Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta (kod tworzą 3 znaki dla opieki ambulatoryjnej oraz 5 znaków

dla opieki szpitalnej)

a)

odrębnie dla świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych przez świadczeniodawców udzielających świadczeń opieki

zdrowotnej na terenie województwa

– w poradniach specjalistycznych,

– w oddziałach szpitalnych,

b)

5)

odrębnie dla grup wskazanych w pkt 1 lit. b; każda grupa w podziale na powiat miejsca zamieszkania, płeć i wiek;

liczby świadczeń opieki zdrowotnej wyrażanych w kodach świadczeń określonych w przepisach wydanych na podstawie

art. 190 ust. 1 ustawy, oraz liczby osób, którym udzielono tych świadczeń w zakresie następujących kodów

a)

z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej

– kod 2.4 porada w ramach podstawowej opieki zdrowotnej,

– kod 8.4 porada w domu pacjenta,

– kod 2.5 porada patronażowa w ramach podstawowej opieki zdrowotnej,

– kod 2.17 bilans zdrowia w ramach podstawowej opieki zdrowotnej,

– kod 8.5 porada patronażowa w domu pacjenta,

– kod 8.7 wizyta patronażowa w domu pacjenta,

– kod 8.17 bilans zdrowia w domu pacjenta

– przy czym dla świadczeń opieki zdrowotnej o kodzie: 2.4 porada w ramach podstawowej opieki zdrowotnej oraz

kodzie 8.4 porada w domu pacjenta dane dotyczą świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych

– przez świadczeniodawców udzielających świadczeń opieki zdrowotnej na terenie województwa, według powiatów miejsca udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej,

– odrębnie dla grup wskazanych w pkt 1 lit. b; każda grupa w podziale na gminę i powiat miejsca zamieszkania,

płeć i wiek,

– przy czym dla pozostałych świadczeń opieki zdrowotnej dane dotyczą wyłącznie zbiorczej liczby świadczeń udzielonych przez świadczeniodawców udzielających świadczeń na terenie województwa, według powiatów miejsca udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej,

b)

z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej

– kod 4.4 porada w leczeniu ambulatoryjnym specjalistycznym,

– kod 4.10 sesja w leczeniu ambulatoryjnym specjalistycznym,

– kod 7.4 porada w pozostałej opiece ambulatoryjnej,

c)

z zakresu rehabilitacji

– kod 9.1 pobyt w oddziale szpitalnym w rehabilitacji stacjonarnej,

– kod 11.4 porada w zakresie rehabilitacji ambulatoryjnej,

– kod 11.6 wizyta w zakresie rehabilitacji ambulatoryjnej,

– kod 11.8 cykl leczenia w zakresie rehabilitacji ambulatoryjnej,

– kod 11.11 osoba leczona w zakresie rehabilitacji ambulatoryjnej,

– kod 12.4 porada w zakresie rehabilitacji w domu pacjenta,

– kod 12.6 wizyta w zakresie rehabilitacji w domu pacjenta,

– kod 12.11 osoba leczona w zakresie rehabilitacji w domu pacjenta,

d)

z zakresu leczenia stacjonarnego

– kod 0.1 pobyt w oddziale szpitalnym w leczeniu stacjonarnym,

– kod 0.16 hemodializa w leczeniu stacjonarnym,

– kod 0.3 pobyt w leczeniu stacjonarnym,

– kod 1.2 leczenie jednego dnia,

– kod 1.16 hemodializa w leczeniu jednego dnia,

e)

z zakresu stomatologii

– kod 3.4 porada w leczeniu stomatologicznym,

– kod 3.9 badanie w leczeniu stomatologicznym,

f)

z zakresu stacjonarnej opieki długoterminowej

– kod 14.1 pobyt w oddziale szpitalnym w stacjonarnej długoterminowej opiece,

– kod 14.3 pobyt w stacjonarnej długoterminowej opiece

– przy czym dla świadczeń opieki zdrowotnej wymienionych w lit. b−f dane dotyczą świadczeń opieki zdrowotnej

udzielonych

– przez świadczeniodawców udzielających świadczeń opieki zdrowotnej na terenie województwa według powiatów miejsca udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej,

– odrębnie dla grup wskazanych w pkt 1 lit. b; każda grupa w podziale na powiat miejsca zamieszkania, płeć i wiek,

– dla świadczeń oznaczonych kodem: 4.4 porada w leczeniu ambulatoryjnym specjalistycznym; 7.4 porada

w pozostałej opiece ambulatoryjnej; 0.1 pobyt w oddziale szpitalnym w leczeniu stacjonarnym; 1.2 leczenie

jednego dnia − dane przedstawia się dodatkowo według komórek organizacyjnych;

6)

7)

– 86 –

Poz. 625

liczby przyjęć i wypisów według kodów trybu przyjęcia i wypisu określonych w przepisach wydanych na podstawie

art. 190 ust. 1 ustawy

a)

w szpitalach udzielających świadczeń na terenie województwa w podziale na powiaty miejsca udzielania świadczenia opieki zdrowotnej,

b)

odrębnie dla grup wskazanych w pkt 1 lit. b;

liczby przewozów środkami transportu sanitarnego, zlecanych lub realizowanych

a)

przez świadczeniodawców udzielających świadczeń na terenie województwa w podziale na

– rodzaje transportu zgodnie z kodem charakteryzującym specjalność komórki organizacyjnej,

– główne przyczyny według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych

Rewizja Dziesiąta (kod tworzą pierwsze trzy znaki),

– cel przewozu zgodnie z kodem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy;

b)

odrębnie dla grup wskazanych w pkt 1 lit. b; każda grupa w podziale na powiat miejsca zamieszkania

– przy czym w przypadku transportu sanitarnego udzielonego w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej dane dotyczą

wyłącznie zbiorczej liczby przewozów według celów, o których mowa w lit. a tiret trzecie;

8)

wyjazdów zespołów ratownictwa medycznego

a)

świadczeniodawców udzielających świadczeń na terenie województwa w podziale na

– rodzaje zespołów zgodnie z kodem charakteryzującym specjalność komórki organizacyjnej,

– główne przyczyny według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych

Rewizja Dziesiąta (kod tworzą pierwsze trzy znaki),

b)

9)

do wszystkich osób, którym udzielono świadczeń na terenie województwa;

podstawowej opieki zdrowotnej dotyczące liczby

a)

osób wykonujących zawód medyczny według rodzajów opieki podstawowej opieki zdrowotnej (lekarze, pielęgniarki,

położne oraz pielęgniarki, higienistki szkolne i położne w środowisku nauczania i wychowania) w podziale na

gminy miejsca udzielania świadczenia,

b)

osób objętych opieką, odrębnie dla grupy świadczeniobiorców oraz osób uprawnionych do świadczeń opieki

zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, którym Fundusz wydał poświadczenie, o którym mowa

w art. 52 ust. 1 ustawy; każda grupa w podziale na gminy miejsca ich zamieszkania – dla każdego rodzaju opieki,

wskazanego w lit. a;

10) programów zdrowotnych w odniesieniu do liczby osób objętych każdym programem oraz liczby udzielonych im

świadczeń w każdym zakresie programu

a)

dotyczące grup wskazanych w pkt 1 lit. b; każda grupa w podziale na powiaty miejsca zamieszkania,

b)

udzielonych przez świadczeniodawców udzielających świadczeń na terenie województwa.

2. W każdym przypadku, gdy dane mają być przekazywane w podziale na

1)

komórki organizacyjne – komórki te należy oznaczać zgodnie z nazwą i kodem charakteryzującym specjalność

komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego określonym w przepisach wydanych na podstawie

art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2025 r. poz. 450, z późn. zm.);

2)

wiek – należy uwzględnić następujące przedziały wiekowe: 00-poniżej roku, 1-4, 5-9, 10-14, 15-19, 20-24, 25-29, 30-34,

35-39, 40-44, 45-49, 50-54, 55-59, 60-64, 65-69, 70-74, 75+, 99-brak danych;

3)

gminę lub powiat – gminę lub powiat należy oznaczać zgodnie z nazwą oraz identyfikatorem określonym w krajowym

rejestrze urzędowym podziału terytorialnego kraju „TERYT”, o którym mowa w art. 47 ustawy z dnia 29 czerwca

1995 r. o statystyce publicznej (Dz. U. z 2024 r. poz. 1799).

komunikat

komunikat

Element

Poziom

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

id-odb

id-nad

id-nad

id-inst-nad

id-inst-nad

nr-gen

nr-gen

czas-gen

czas-gen

1

wersja

id-odb

1

1

typ

wersja

Nazwa

Nazwa

Data i czas generacji komunikatu

Numer generacji

Data i czas generacji komunikatu

Numer generacji

nadawcy

Identyfikator nadawcy

Identyfikator systemu informatycznego

nadawcy

Identyfikator systemu informatycznego

Identyfikator nadawcy

Identyfikator odbiorcy

Identyfikator odbiorcy

Wersja komunikatu

Typ komunikatu

Wersja komunikatu

Typ komunikatu

Komunikat

1

1

Komunikat

1

Krotność

Krotność

typ

Atrybut

Atrybut

Unikalny

komunikatnumer komunikatu

wygenerowanego

z systemu

Unikalny numer komunikatu

informatycznego

nadawcy

wygenerowanego z systemu

Identyfikator

Funduszu systemu informatycznego

nadawcy,

z którego

Identyfikator

systemuwygenerowano

informatycznego

komunikat

nadawcy, z którego wygenerowano

data + czas Data i czas generacji komunikatu

01 do 16

01 do 16

– 87 –

1

1

Przyjmuje

„SWO”odbiorców

– sprawozdawczość

dla

możliwościwartość

technicznych

komunikatów

wojewodów

i marszałków

Przyjmuje wartość

„SWO” województw

– sprawozdawczość dla

Ograniczenia i inne zależności

Przy konstrukcji komunikatu założono, że Narodowy

Fundusz

Zdrowia,

zwany dalej

„Funduszem”,

ma możliwość

Przy konstrukcji

komunikatu

założono,

że Narodowy

przekazania

poszczególnych

wymaganych

załącznikiem

nr 2

Fundusz Zdrowia,

zwany dalej

„Funduszem”,

ma możliwość

do

rozporządzenia

raportów

jednorazowo

w

jednym

przekazania poszczególnych wymaganych załącznikiem nr 2

komunikacie

bądź wraportów

oddzielnych

komunikatach.

W związku

do rozporządzenia

jednorazowo

w jednym

zkomunikacie

powyższymbądź

krotność

elementówkomunikatach.

o nazwie zaczynającej

w oddzielnych

W związku

się

od ciągu znaków

raport-przyjmuje

wartośćzaczynającej

0-1. Podane

z powyższym

krotność

elementów o nazwie

założenie

maznaków

na celuraport-przyjmuje

elastyczne dopasowanie

się do

się od ciągu

wartość 0-1.

Podane

możliwości

technicznych

odbiorców

komunikatów

założenie ma

na celu elastyczne

dopasowanie

się do

Ograniczenia i inne zależności

1.1

wojewodów i marszałków województw

Identyfikator województwa zgodny

1.1

zIdentyfikator

identyfikatorem

określonym

województwa

zgodny

w

krajowym rejestrze

urzędowym

z identyfikatorem

określonym

podziału

terytorialnego

kraju „TERYT”,

w krajowym rejestrze urzędowym

02 do 32

opodziału

którym terytorialnego

mowa w art. 47kraju

ustawy

z dnia

„TERYT”,

02 do 32

29

czerwca

1995w r.art.

o statystyce

o którym

mowa

47 ustawy z dnia

publicznej

(Dz.

U.

z

2024

r.

poz.

1799),

29 czerwca 1995 r. o statystyce

zwanym

publicznejdalej

(Dz.„TERYT”

U. z 2024 r. poz. 1799),

Identyfikator

zwanym dalejoddziału

„TERYT”wojewódzkiego

Funduszu

Identyfikator oddziału wojewódzkiego

Opis

Opis

liczba (8,0)

data + czas Data

i czas generacji

komunikatu

informatycznego

nadawcy

liczba (8,0)

38 znaków

tekst(2)

tekst do

38

znaków

tekst

do

tekst(2)

tekst(2)

tekst(2)

tekst(8)

tekst(3)

tekst(8)

tekst(3)

Format

[wartość

Format

domyślna]

[wartość

domyślna]

Dziennik Ustaw

0

Element

Poziom

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 13 września 2023 r.”;

2)

§ 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 stycznia 2025 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rocznych

i okresowych sprawozdań z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia oraz informacji przekazywanych wojewodom i marszałkom województw (Dz. U. poz. 42), który stanowi

„§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.”.

Minister Zdrowia: wz. W. Konieczny

1)

Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej – zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów

z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 2704).

Załącznik

Załącznik

nr 3nr 3

Załącznik nr 3

WZÓR

BUDOWY

KOMUNIKATÓW

ELEKTRONICZNYCH

SŁUŻĄCYCH

DO

WZÓR

BUDOWY

KOMUNIKATÓW

ELEKTRONICZNYCH

SŁUŻĄCYCH

DOPRZEKAZYWANIA

PRZEKAZYWANIAMINIMALNEGO

MINIMALNEGOZAKRESU

ZAKRESUZBIORCZYCH

ZBIORCZYCH INFORMACJI

INFORMACJI

WOJEWODOM

I MARSZAŁKOM

WOJEWÓDZTW

WZÓR BUDOWY KOMUNIKATÓW ELEKTRONICZNYCH

SŁUŻĄCYCH

DO PRZEKAZYWANIA

MINIMALNEGO ZAKRESU ZBIORCZYCH INFORMACJI

WOJEWODOM

I MARSZAŁKOM

WOJEWÓDZTW

WOJEWODOM I MARSZAŁKOM WOJEWÓDZTW

spraw-wojew

raport-1

raport-1-swd

raport1-kom-org

1

2

3

4

1

1

regon

nazwa

nr

id-tech-kom-org

1

kod-swd

1

1

Numer komórki organizacyjnej

świadczeniodawcy

Identyfikator techniczny komórki

organizacyjnej przedsiębiorstwa

podmiotu leczniczego

(świadczeniodawcy), zwanej dalej

„komórką organizacyjną”

Nazwa

Numer REGON

Kod świadczeniodawcy

Identyfikator oddziału wojewódzkiego

Funduszu

Rok sprawozdawczy

Numer REGON

tekst do

14 znaków

Resortowy kod identyfikacyjny komórki

organizacyjnej świadczeniodawcy,

stanowiący część VII systemu

resortowych kodów identyfikacyjnych,

o którym mowa w przepisach wydanych Podawany wtedy, gdy został nadany, w przeciwnym

na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy

przypadku przyjmuje wartość „000”

z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności

leczniczej (Dz. U. z 2025 r. poz. 450,

z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą

o działalności leczniczej”

Identyfikator techniczny komórki

organizacyjnej w systemie Funduszu

Na podstawie ust. 1 pkt 1 załącznika nr 2 do rozporządzenia

Obecnie przyjmuje wartość: K – kwartał. Dane naliczane są

narastająco od początku roku do końca wskazanego

kwartału, z wyjątkiem raportu 9, który zawiera dane na

koniec kwartału

– 88 –

2

tekst do

4 znaków

tekst do

12 cyfr

tekst do

Nazwa

255 znaków

Kod nadany świadczeniodawcy przez

oddział wojewódzki Funduszu

Numer okresu sprawozdawczego

w ramach roku

tekst do

16 znaków

tekst(2)

liczba(1)

1 duża litera Typ okresu sprawozdawczego

liczba(4)

Dziennik Ustaw

1-n

1

ow

Świadczeniodawca

1-n

Numer okresu sprawozdawczego

Średni czas pobytu w szpitalach,

zakładach opiekuńczo-leczniczych

i zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych

1

okres-nr

Typ okresu sprawozdawczego

Rok sprawozdawczy

Sprawozdanie

0-1

1

1

1

okres-typ

rok

raport-2

raport2-swd

raport2-swb

3

4

1

1

1

nazwa-pow

typ-grupy

liczba-dni

1

1

plec

grupa-wiek

1

1-n

1

1-n

teryt-pow-mz

teryt-pow

1

teryt-pow

0-1

1

nazwa

liczba(9,0)

liczba(1)

Grupa wiekowa

Oznaczenie płci

Identyfikator terytorialny powiatu

Grupa wiekowa świadczeniobiorców

Oznaczenie płci świadczeniobiorcy

Grupa wiekowa, do której należą świadczeniobiorcy

00-poniżej 1 roku; 01-lata 1-4; 02-lata 5-9; 03-lata 10-14;

04-lata 15-19; 05-lata 20-24; 06-lata 25-29: 07-lata 30-34;

08-lata 35-39; 09-lata 40-44; 10-lata 45-49; 11-lata 50-54;

12-lata 55-59; 13-lata 60-64; 14-lata 65-69; 15-lata 70-74;

16-lata 75+; 99-brak danych

Oznaczenie płci: 0-płeć nieokreślona; 1-mężczyźni;

2-kobiety; 9-płeć nieznana

Identyfikator powiatu zgodny

Według miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy lub

z identyfikatorem określonym w TERYT osoby uprawnionej

– 89 –

3

tekst(2)

liczba(1)

tekst(4)

Na podstawie ust. 1 pkt 2 załącznika nr 2 do rozporządzenia

Średnia liczba dni pobytu

Identyfikator powiatu zgodny

Według miejsca udzielenia świadczenia

z identyfikatorem określonym w TERYT

Średnia liczba dni pobytu

Typ grupy osób

Typ

1-świadczeniobiorcy zamieszkali na terenie województwa;

2-osoby uprawnione na podstawie przepisów o koordynacji,

którym Fundusz wydał poświadczenie, o którym mowa

w art. 52 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków

publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146, z późn. zm.), zwanej

dalej „ustawą”, zamieszkałe na terenie województwa

Identyfikator powiatu zgodny

Według adresu komórki organizacyjnej

z identyfikatorem określonym w TERYT

tekst do

Nazwa powiatu

255 znaków

Identyfikator terytorialny powiatu według

tekst(4)

miejsca udzielania świadczeń

Liczba procedur medycznych

wykonanych na oddziałach szpitalnych

Średnia liczba dni pobytu

Typ grupy osób

Nazwa powiatu

tekst(4)

tekst do

Nazwa komórki organizacyjnej

255 znaków

Nazwa komórki organizacyjnej

świadczeniodawcy

Identyfikator terytorialny powiatu

tekst(4)

Specjalność komórki organizacyjnej

świadczeniodawcy

Dziennik Ustaw

2

1

typ

Kod charakteryzujący specjalność

komórki organizacyjnej

świadczeniodawcy, stanowiący

część VIII systemu resortowych kodów

identyfikacyjnych, o którym mowa

w przepisach wydanych na podstawie

art. 105 ust. 5 ustawy o działalności

leczniczej

raport-3

raport-3-swd

raport-3-swb

raport-4_1

raport-4_1-swd

2

3

4

2

3

1

liczba-proc

1

nazwa-pow

1

1

1

1

1

1

nazwa-pow

plec

grupa-wiek

typ-grupy

liczba-swiadcz

liczba-osob

1

1

teryt-pow

nazwa-pow

1-n

liczba(9,0)

Nazwa powiatu

– 90 –

4

Na podstawie ust. 1 pkt 4 załącznika nr 2 do rozporządzenia

Jak w elemencie raport-1

Jak w elemencie raport-2

Identyfikator powiatu zgodny

Według miejsca udzielenia świadczenia

z identyfikatorem określonym w TERYT

Liczba osób hospitalizowanych

Liczba hospitalizacji

Typ grupy osób

Grupa wiekowa

Oznaczenie płci

tekst do

Nazwa powiatu

255 znaków

Identyfikator terytorialny powiatu według

tekst(4)

miejsca udzielania świadczeń

Główne przyczyny udzielania

świadczeń w poradniach

specjalistycznych

liczba(9,0)

Liczba osób, którym udzielono

świadczenia

liczba(1)

tekst(2)

liczba(1)

Jak w elemencie raport-2

Identyfikator powiatu zgodny

Według miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy lub osoby

z identyfikatorem określonym w TERYT uprawnionej

tekst do

Nazwa powiatu

255 znaków

tekst(4)

Na podstawie ust. 1 pkt 3 załącznika nr 2 do rozporządzenia

Identyfikator powiatu zgodny

Według miejsca udzielenia świadczenia

z identyfikatorem określonym w TERYT

Liczba wykonanych procedur

medycznych

Kod procedury medycznej

tekst do

Nazwa powiatu

255 znaków

tekst(4)

liczba(9,0)

tekst(4)

Liczba świadczeń

Typ grupy osób

Grupa wiekowa

Oznaczenie płci

Nazwa powiatu

Identyfikator terytorialny powiatu

Nazwa powiatu

Identyfikator terytorialny powiatu

według miejsca udzielania

świadczeń

Liczba hospitalizacji i osób

hospitalizowanych

Liczba procedur medycznych

Kod procedury medycznej

Dziennik Ustaw

0-1

1

teryt-pow-mz

1-n

1

teryt-pow

1-n

0-1

1

kod-proc

Według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych

Rewizja Dziewiąta CM, w polskiej wersji uznanej przez

płatnika za obowiązującą w związku z rozliczaniem

świadczeń; pierwsze 4 znaki, z kropką włącznie (xx.x, gdzie

x dana cyfra z kodu tej Klasyfikacji)

raport-4_1-swb

raport-4_2

raport-4_2-swd

raport-4_2-swb

raport-5_1

4

2

3

4

2

1

1

1

1

1

1

nazwa-pow

typ-grupy

plec

grupa-wiek

kod-przyczyny

liczba-swiadcz

1

1

1

1

1

typ-grupy

plec

grupa-wiek

kod-przyczyny

liczba-swiadcz

0-1

1

nazwa-pow

1-n

Liczba udzielonych świadczeń wraz

z liczbą osób, którym udzielono

świadczenia, według powiatów,

gmin zamieszkania i typów grup osób

Liczba świadczeń

Kod przyczyny

Grupa wiekowa

Oznaczenie płci

Typ grupy osób

Nazwa powiatu

Identyfikator terytorialny powiatu

Wiersz raportu

1

nazwa-pow

1

Nazwa powiatu

1

5

Liczba świadczeń

Kod przyczyny

tekst do

5 znaków

liczba(9,0)

Grupa wiekowa

Oznaczenie płci

Typ grupy osób

tekst(2)

liczba(1)

liczba(1)

tekst do

Nazwa powiatu

255 znaków

Na podstawie ust. 1 pkt 5 lit. a załącznika nr 2 do

rozporządzenia (kody świadczeń: 2.4, 8.4)

Kod przyczyny według ICD 10 – pierwsze pięć znaków

z wyłączeniem sytuacji, gdy klasyfikacja ICD 10 przewiduje

krótszy niż 5-elementowy ciąg znaków, wówczas

przekazujemy 3 znaki

Jak w elemencie raport-2

Jak w elemencie raport-2

Jak w elemencie raport-1

Identyfikator powiatu zgodny

Według miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy lub

z identyfikatorem określonym w TERYT osoby uprawnionej

tekst do

Nazwa powiatu

255 znaków

tekst(4)

Na podstawie ust. 1 pkt 4 załącznika nr 2 do rozporządzenia

Kod przyczyny według Międzynarodowej Statystycznej

Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja

Dziesiąta, zwanej dalej „ICD 10”; pierwsze trzy znaki

Jak w elemencie raport-2

Jak w elemencie raport-2

Identyfikator powiatu zgodny

Według miejsca udzielenia świadczenia

z identyfikatorem określonym w TERYT

Liczba świadczeń

Kod przyczyny

Grupa wiekowa

Oznaczenie płci

Typ grupy osób

Dziennik Ustaw

teryt-pow-mz

liczba(9,0)

tekst(3)

tekst(2)

liczba(1)

liczba(1)

Jak w elemencie raport-1

Identyfikator powiatu zgodny

Według miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy lub

z identyfikatorem określonym w TERYT osoby uprawnionej

tekst do

Nazwa powiatu

255 znaków

tekst(4)

Identyfikator terytorialny powiatu według

tekst(4)

miejsca udzielania świadczeń

Główne przyczyny udzielania świadczeń

w oddziałach szpitalnych

Liczba świadczeń

Kod przyczyny

Grupa wiekowa

Oznaczenie płci

Typ grupy osób

Nazwa powiatu

Identyfikator terytorialny powiatu

Wiersz raportu

teryt-pow

1-n

0-1

1

teryt-pow-mz

1-n

raport-5_1-swd

raport-5_1-swb

raport-5_2

raport-5_2-swd

raport-5_2-swb

raport-5_3

raport-5_3-swd

3

4

2

3

4

2

3

1

nazwa-pow

1

1

1

1

1

1

typ-grupy

plec

grupa-wiek

kod-swiadcz

liczba-swiadcz

liczba-osob

1

nazwa-pow

1

liczba-swiadcz

1

1

teryt-pow

nazwa-pow

1-n

0-1

1

kod-swiadcz

1-n

1

teryt-pow

liczba(9,0)

liczba(9,0)

tekst(5)

tekst(2)

liczba(1)

liczba(1)

tekst(7)

Liczba osób, którym udzielono

świadczenia

liczba(9,0)

tekst(5)

Nazwa powiatu

Na podstawie ust. 1 pkt 5 lit. b i d załącznika nr 2

do rozporządzenia (kody świadczeń: 4.4, 7.4, 0.1,1.2)

Kod świadczenia zgodnie z ust. 1 pkt 5 lit. a załącznika nr 2

do rozporządzenia (inne kody świadczeń niż: 2.4 i 8.4)

tekst do

Nazwa powiatu

255 znaków

Identyfikator powiatu zgodny

Według miejsca udzielenia świadczenia

z identyfikatorem określonym w TERYT

Liczba świadczeń

Kod świadczenia

– 92 –

6

Na podstawie ust. 1 pkt 5 lit. a załącznika nr 2

do rozporządzenia (inne kody świadczeń niż: 2.4, 8.4)

Kod świadczenia 2.4 lub 8.4

Jak w elemencie raport-2

Jak w elemencie raport-2

Jak w elemencie raport-1

Identyfikator powiatu zgodny

Według miejsca udzielenia świadczenia.

z identyfikatorem określonym w TERYT

Liczba osób, którym udzielono

świadczenia

Liczba świadczeń

Kod świadczenia

Grupa wiekowa

Oznaczenie płci

Typ grupy osób

Identyfikator gminy zgodny

Według miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy lub

z identyfikatorem określonym w TERYT osoby uprawnionej

tekst do

Nazwa powiatu

255 znaków

Identyfikator terytorialny powiatu według

tekst(4)

miejsca udzielania świadczeń

Liczba udzielonych świadczeń wraz

z liczbą osób, którym udzielono

świadczenia, w podziale na specjalności

komórek organizacyjnych

Liczba świadczeń

Kod świadczenia

Nazwa powiatu

Identyfikator terytorialny powiatu według

tekst(4)

miejsca udzielania świadczeń

Liczba udzielonych świadczeń według

powiatów miejsca udzielania

świadczeń

Identyfikator powiatu zgodny

Według miejsca udzielenia świadczenia

z identyfikatorem określonym w TERYT

tekst do

Nazwa powiatu

255 znaków

Liczba świadczeń

Kod świadczenia

Grupa wiekowa

Oznaczenie płci

Typ grupy osób

Identyfikator terytorialny gminy

Nazwa powiatu

Identyfikator terytorialny powiatu według

tekst(4)

miejsca udzielania świadczeń

Dziennik Ustaw

1-n

0-1

1

teryt-gmina-mz

1-n

1

teryt-pow

1-n

raport-5_3-swb

raport-5_4

raport-5_4-swd

raport-5_4-swb

4

2

3

4

1

nazwa

1

1

1

1

kod-swiadcz

liczba-swiadcz

liczba-osob

1

nazwa-pow

1

1

teryt-pow-mz

nazwa-pow

1-n

1

teryt-pow

1-n

liczba(9,0)

Nazwa powiatu

Identyfikator terytorialny powiatu

Nazwa powiatu

Identyfikator powiatu zgodny

Według miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy

z identyfikatorem określonym w TERYT

– 93 –

7

tekst do

Nazwa powiatu

255 znaków

tekst(4)

Na podstawie ust. 1 pkt 5 lit. b–f załącznika nr 2 do

rozporządzenia (inne kody świadczeń niż: 4.4, 7.4, 0.1, 1.2)

Kod świadczenia zgodnie z ust. 1 pkt 5 lit. b i d załącznika nr 2

do rozporządzenia (w zakresie kodów: 4.4, 7.4, 0.1, 1.2)

Jak w elemencie raport-2

Jak w elemencie raport-2

Identyfikator powiatu zgodny

Według miejsca udzielenia świadczenia

z identyfikatorem określonym w TERYT

Liczba osób, którym udzielono

świadczenia

Liczba świadczeń

Kod świadczenia

Grupa wiekowa

Oznaczenie płci

Typ grupy osób

tekst do

Nazwa powiatu

255 znaków

Identyfikator terytorialny powiatu według

tekst(4)

miejsca udzielania świadczeń

Liczba udzielonych świadczeń wraz

z liczbą osób, którym udzielono

świadczenia, według powiatów

zamieszkania

liczba(9,0)

Liczba osób, którym udzielono

świadczenia

tekst(5)

tekst(2)

liczba(1)

liczba(1)

Jak w elemencie raport-1

Identyfikator powiatu zgodny

Według miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy

z identyfikatorem określonym w TERYT

tekst do

Nazwa powiatu

255 znaków

Liczba świadczeń

Kod świadczenia

Grupa wiekowa

Oznaczenie płci

Typ grupy osób

Nazwa powiatu

tekst(4)

tekst do

Nazwa komórki organizacyjnej

255 znaków

Nazwa komórki organizacyjnej

świadczeniodawcy

Identyfikator terytorialny powiatu

tekst(4)

Specjalność komórki organizacyjnej

świadczeniodawcy

Dziennik Ustaw

0-1

1

1

typ-grupy

grupa-wiek

1

nazwa-pow

plec

1

teryt-pow-mz

1-n

1

typ-kom-org

Kod charakteryzujący specjalność

komórki organizacyjnej

świadczeniodawcy, stanowiący

część VIII systemu resortowych kodów

identyfikacyjnych, o którym mowa

w przepisach wydanych na podstawie

art. 105 ust. 5 ustawy o działalności

leczniczej

raport-6

raport-6-wiersz

raport-7_1

raport-7_1-wiersz

2

3

2

3

1

1

liczba-swiadcz

liczba-osob

liczba(9,0)

Liczba osób, którym udzielono

świadczenia

1

1

kod-trybu-w

liczba-hospit

Liczba hospitalizacji

Kod trybu wypisu

Kod trybu przyjęcia

1

1

1

1

1

teryt-pow

nazwa-pow

typ-grupy

kod-rodz-trans

liczba-przew

Tryb przyjęcia poprzedzony literą P

Tryb wypisu poprzedzony literą W

tekst do

3 znaków

tekst do

3 znaków

liczba(9,0)

Liczba przewozów

świadczeniobiorców

Kod rodzaju transportu

Typ grupy osób

Na podstawie ust. 1 pkt 7 załącznika nr 2 do rozporządzenia

Według VIII części kodu resortowego

Jak w elemencie raport-1

– 94 –

8

tekst(4)

Liczba przewozów

świadczeniobiorców

liczba(1)

Na podstawie ust. 1 pkt 7 załącznika nr 2 do rozporządzenia

Kod trybu wypisu zgodnie z przepisami wydanymi na

podstawie art. 190 ust. 1 ustawy

Kod trybu przyjęcia zgodnie z przepisami wydanymi na

podstawie art. 190 ust. 1 ustawy

Jak w elemencie raport-1

Identyfikator powiatu zgodny

Według miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy lub osoby

z identyfikatorem określonym w TERYT uprawnionej

tekst do

Nazwa powiatu

255 znaków

tekst(4)

Liczba hospitalizacji z daną kombinacją

trybu przyjęcia i wypisu

Typ grupy osób

liczba(1)

liczba(9,0)

Na podstawie ust. 1 pkt 6 załącznika nr 2 do rozporządzenia

Kod świadczenia zgodnie z ust. 1 pkt 5 lit. b–f

załącznika nr 2 do rozporządzenia (inne kody świadczeń niż

4.4, 7.4, 0.1, 1.2)

Jak w elemencie raport-2

Jak w elemencie raport-2

Jak w elemencie raport-1

Identyfikator powiatu zgodny

Według miejsca udzielenia świadczenia

z identyfikatorem określonym w TERYT

tekst do

Nazwa powiatu

255 znaków

Kod rodzaju transportu

Typ grupy osób

Nazwa powiatu

Identyfikator terytorialny powiatu

Wiersz raportu

1

kod-trybu-p

Typ grupy osób

1-n

1

typ-grupy

Nazwa powiatu

Transport sanitarny – liczba przewozów

świadczeniobiorców

1

nazwa-pow

Identyfikator terytorialny powiatu

Liczba osób, którym udzielono

świadczenia

Liczba świadczeń

Kod świadczenia

Grupa wiekowa

Oznaczenie płci

Typ grupy osób

Dziennik Ustaw

0-1

1

teryt-pow

tekst(4)

liczba(9,0)

tekst(5)

tekst(2)

liczba(1)

liczba(1)

Liczba świadczeń

Kod świadczenia

Wiersz raportu

1

kod-swiadcz

Grupa wiekowa

1-n

1

grupa-wiek

Oznaczenie płci

Typ grupy osób

Liczba hospitalizacji według trybów

przyjęć i wypisów w poszczególnych

powiatach

1

plec

0-1

typ-grupy

raport-7_4-wiersz kod-celu

raport-8_1

raport-7_4

2

liczba-przew

Liczba przewozów

0-1

1

1

Ratownictwo medyczne – liczba

wyjazdów

Liczba przewozów

Kod celu przewozu

Wiersz raportu

1

liczba-przew

Kod celu przewozu

1-n

1

kod-celu

Typ grupy osób

Transport sanitarny w podstawowej

opiece zdrowotnej – liczba przewozów

według celów przewozu

1

typ-grupy

Nazwa powiatu

0-1

1

nazwa-pow

Identyfikator terytorialny powiatu

9

liczba(9,0)

tekst(2)

liczba(9,0)

tekst(2)

liczba(1)

Na podstawie ust. 1 pkt 7 załącznika nr 2 do rozporządzenia –

nie dotyczy transportu sanitarnego udzielanego w zakresie

podstawowej opieki zdrowotnej

Kod przyczyny według ICD 10 – pierwsze trzy znaki

Jak w elemencie raport-1

Zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 190 ust. 1

ustawy

Liczba przewozów

Kod celu przewozu

Na podstawie ust. 1 pkt 8 załącznika nr 1 do rozporządzenia

Zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 190 ust. 1

ustawy

Transport sanitarny w podstawowej

Na podstawie ust. 1 pkt 7 załącznika nr 2 do rozporządzenia –

opiece zdrowotnej – liczba przewozów

dane zbiorcze dla podstawowej opieki zdrowotnej

według celów przewozu

Liczba przewozów

Kod celu przewozu

Typ grupy osób

Jak w elemencie raport-1

Identyfikator powiatu zgodny

Według miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy lub

z identyfikatorem określonym w TERYT osoby uprawnionej

tekst do

Nazwa powiatu

255 znaków

tekst(4)

Transport sanitarny – liczba

przewozów według celów przewozu

bez transportu sanitarnego

udzielanego w zakresie podstawowej

opieki zdrowotnej

Liczba przewozów

świadczeniobiorców

Kod przyczyny

Typ grupy osób

Dziennik Ustaw

2

raport-7_3-wiersz

3

1

teryt-pow

Wiersz raportu

liczba(9,0)

1-n

tekst(3)

Liczba przewozów

świadczeniobiorców

liczba(1)

Na podstawie ust. 1 pkt 7 załącznika nr 2 do rozporządzenia

Identyfikator powiatu zgodny

Według miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy lub osoby

z identyfikatorem określonym w TERYT uprawnionej

tekst do

Nazwa powiatu

255 znaków

tekst(4)

Kod przyczyny

Typ grupy osób

0-1

1

liczba-przew

raport-7_3

1

kod-przyczyny

2

1

typ-grupy

Nazwa powiatu

Transport sanitarny – liczba przewozów

według celów przewozu bez transportu

sanitarnego udzielanego w zakresie

podstawowej opieki zdrowotnej

1

nazwa-pow

raport-7_2-wiersz

3

Identyfikator terytorialny powiatu

Wiersz raportu

1-n

1

Transport sanitarny – liczba przewozów

według głównych przyczyn

0-1

teryt-pow

raport-7_2

raport-9

raport-9-swd

raport-9-swb

raport-10

3

4

2

1

liczba-wyjazd

2

1

raport-8_2-wiersz kod-przyczyny

1

1

1

nazwa-gmina

typ-grupy

liczba-osob

0-1

1

Dane z zakresu profilaktycznych

programów zdrowotnych

Liczba osób

Typ grupy osób

Nazwa gminy

Identyfikator terytorialny gminy

Osoby objęte podstawową opieką

zdrowotną

1-n

teryt-gmina-mz

Liczba pracowników medycznych

1

liczba-prac-med

Rodzaj opieki

Nazwa gminy

1

1

nazwa-gmina-swd

Identyfikator terytorialny gminy według

miejsca udzielania świadczeń

Identyfikator gminy zgodny

z identyfikatorem określonym w TERYT

Liczba pracowników medycznych

Rodzaj opieki według rodzajów

pracowników medycznych

10

liczba(9,0)

liczba(1)

Liczba osób objętych opieką

Typ grupy osób

tekst do

Nazwa gminy

255 znaków

tekst(7)

liczba(9,0)

tekst(1)

Na podstawie ust. 1 pkt 9 załącznika nr 2 do rozporządzenia

Kod przyczyny według ICD 10 – pierwsze trzy znaki

Na podstawie ust. 1 pkt 8 załącznika nr 2 do rozporządzenia

Według VIII części kodu resortowego.

Na podstawie ust. 1 pkt 10 załącznika nr 2 do

rozporządzenia

Ustalona na podstawie deklaracji

Typ

1-świadczeniobiorcy

2-osoby uprawnione na podstawie przepisów o koordynacji,

którym Fundusz wydał poświadczenie, o którym mowa

w art. 52 ust. 1 ustawy

Ustalona na podstawie umów z zakresu podstawowej opieki

zdrowotnej

Rodzaj opieki

L – opieka lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

P – opieka pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej,

O – opieka położnej,

S – opieka pielęgniarki, higienistki szkolnej, położnej

w środowisku nauczania i wychowania

Identyfikator gminy zgodny

Według miejsca udzielania świadczeń

z identyfikatorem określonym w TERYT

Liczba wyjazdów

Kod przyczyny

Liczba wyjazdów

Rodzaj zespołu

tekst do

Nazwa gminy

255 znaków

tekst(7)

liczba(9,0)

tekst(3)

liczba(9,0)

tekst(4)

Dziennik Ustaw

rodz-opieki

1

Podstawowa opieka zdrowotna

1-n

teryt-gmina-swd

Podstawowa opieka zdrowotna

0-1

Liczba wyjazdów

Kod przyczyny

Wiersz raportu

1-n

3

Ratownictwo medyczne – liczba

wyjazdów według głównych przyczyn

Liczba wyjazdów

Rodzaj zespołu

Wiersz raportu

0-1

raport-8_2

2

1

liczba-wyjazd

raport-8_1-wiersz

3

1

1-n

rodzaj-zespolu

raport-10-wiersz

1

1

1

1

1

1

teryt-pow

nazwa-pow

typ-grupy

kod-prog

nazwa-prog

liczba-osob

liczba-swiadcz

1-n

Liczba świadczeń

Liczba osób

Nazwa programu

Kod programu

Typ grupy osób

Nazwa powiatu

Identyfikator terytorialny powiatu

Wiersz raportu

Kod programu w Funduszu

tekst do

16 znaków

Liczba świadczeń

Liczba osób objętych programem

Liczba osób wyznaczona na podstawie unikalnej liczby

identyfikatorów świadczeniobiorców i osób uprawnionych,

którzy w okresie sprawozdawczym skorzystali ze świadczeń

objętych profilaktycznym programem zdrowotnym

Kod zakresu świadczeń, w ramach którego finansowana jest

realizacja programu

Dziennik Ustaw

– 97 –

11

liczba(9,0)

liczba(9,0)

tekst do

Nazwa programu

250 znaków

Typ grupy osób

liczba(1)

Jak w elemencie raport-1

Identyfikator powiatu zgodny

Według miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy lub osoby

z identyfikatorem określonym w TERYT uprawnionej

tekst do

Nazwa powiatu

255 znaków

tekst(4)

§ 4. 1. Minimalny zakres zbiorczych informacji przekazywanych przez Fundusz wojewodom i marszałkom województw

określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

2. Oddział wojewódzki Funduszu sporządza informacje, o których mowa w ust. 1, według stanu na koniec każdego

kwartału, i przekazuje je właściwemu wojewodzie oraz marszałkowi województwa nie później niż w terminie 75 dni od dnia

zakończenia kwartału.

§ 5. 1. Informacje, o których mowa w § 4 ust. 1, są przekazywane w formie komunikatów elektronicznych przez dostarczenie nośnika danych lub w inny sposób zgodny z przepisami wydanymi na podstawie art. 16 ust. 3 ustawy z dnia 17 lutego

2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2024 r. poz. 1557 i 1717) wraz

z instrukcją ułatwiającą otwarcie przekazanych plików oraz korzystanie z danych w nich zawartych.

2. Wzór budowy komunikatów elektronicznych, o których mowa w ust. 1, określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.

§ 6. Rozporządzenie stosuje się po raz pierwszy do

1)

sprawozdania rocznego sporządzanego za rok 2016;

2)

sprawozdania okresowego sporządzanego na dzień 30 czerwca 2016 r.;

3)

zbiorczych informacji, o których mowa w § 4 ust. 1, sporządzanych na dzień 30 czerwca 2016 r.

§ 7. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia5).6)

4)

5)

6)

Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 września 2023 r. zmieniającego rozporządzenie

w sprawie rocznych i okresowych sprawozdań z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia oraz informacji przekazywanych

wojewodom i marszałkom województw (Dz. U. poz. 1857), które weszło w życie z dniem 13 września 2023 r.

Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 28 czerwca 2016 r.

Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 lipca 2005 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych w systemie informatycznym Narodowego Funduszu Zdrowia oraz zakresu i sposobu ich przekazywania ministrowi właściwemu do spraw zdrowia oraz wojewodom i sejmikom województw (Dz. U. poz. 1271 i 2249 oraz z 2006 r.

poz. 756 i 1757), które utraciło moc z dniem 2 stycznia 2016 r., zgodnie z art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 22 lipca 2014 r. o zmianie

ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1138

i 1491 oraz z 2015 r. poz. 2198).

Strona 1 z 79

z 2018 r. poz. 1257 oraz z 2019 r. poz. 333) utraciło moc na podstawie art. 4 pkt 12 ustawy z dnia 6 grudnia 2018 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z e-skierowaniem oraz listami oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 2429 oraz z 2019 r. poz. 1590), która weszła w życie z dniem 11 stycznia 2019 r.; wszedł w życie z dniem 1 lipca 2019 r.

7)

Ze zmianami wprowadzonymi przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4, oraz przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku

3.

Strona 1 z 79

Powołane w załączniku rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez

świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze

środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 192 i 482, z 2017 r. poz. 1249, z 2018 r. poz. 1257 oraz z 2019 r. poz. 333) utraciło moc na podstawie art. 4 pkt 12

Ze zmianami wprowadzonymi przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4, oraz przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

ustawy z dnia 6 grudnia 2018 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z e-skierowaniem oraz listami oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej

Powołane w załączniku rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu

(Dz. U. poz. 2429 oraz z 2019 r. poz. 1590), która weszła w życie z dniem 11 stycznia 2019 r.; wszedł w życie z dniem 1 lipca 2019 r.

rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 192 i 482, z 2017 r. poz. 1249,

Załącznik nr 17)

WZÓR

1. Każda komórka w tabelach sprawozdawczych musi być wypełniona.

WZÓR

2. W tabelach podaje się wartości w: (a) złotówkach lub (b) tysiącach złotych. Wartości podawane w złotówkach podaje się z dokładnością do

jednej złotówki, zaś w przypadku wartości podawanych w tysiącach złotych kwoty podaje się z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

OKRESOWE SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

3. W komórkach, w których należy wpisywać wartości liczbowe, dopuszczalne jest umieszczanie wyłącznie następujących znaków

INSTRUKCJA OGÓLNA (do wszystkich tabel)

liczb,

bd – gdy brak danych (ale dane zjawisko występuje),

I. Wypełnianie komórek w tabelach

nd – gdy nie dotyczy (dane zjawisko nie dotyczy centrali Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej „Funduszem”,

1. Każda komórka w tabelach lub

sprawozdawczych

musi być Funduszu,

wypełniona.np. nie kontraktują danego rodzaju świadczeń).

oddziału wojewódzkiego

2. W

tabelach

podaje

wartości

(a) złotówkach

lub (b) tysiącach

Wartości

podawane

w złotówkach

podaje

dokładnością

do

Wszelkie

inne

znaki się

(–, X,

*) orazw

przypisy

są niedopuszczalne

– „0” – złotych.

wpisuje się

wyłącznie,

gdy liczba

przypadków

równasię

jestz„0”,

gdy np. mimo

jednej

złotówki,

zaś wnie

przypadku

podawanych

w tysiącach

złotych

podaje się z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

ogłoszenia

konkursu

wpłynęławartości

żadna oferta.

„0” nie może

oznaczać

„nie kwoty

dotyczy”.

3. W komórkach, w których należy wpisywać wartości liczbowe, dopuszczalne jest umieszczanie wyłącznie następujących znaków

Dodatkowe komentarze

i przypisy należy umieszczać w kolumnie „uwagi” lub pod tabelą, z dokładnym odniesieniem do kolumny i wiersza,

liczb,

którego dotyczą.

bd – gdy brak danych (ale dane zjawisko występuje),

nd – gdy nie

dotyczy

(dane

zjawisko

nie dotyczy

centrali

Funduszu

Zdrowia,ozwanego

dalejpod

„Funduszem”,

4. Nie należy zmieniać położenia

tabel

(numeru

wiersza

i kolumny,

od której

sięNarodowego

zaczynają) ani

łączyć kolumn,

ile instrukcja

tabelą nie

lub

oddziału

wojewódzkiego

Funduszu,

np.

nie

kontraktują

danego

rodzaju

świadczeń).

dopuszcza takiej możliwości.

Wszelkie inne znaki (–, X, *) oraz przypisy są niedopuszczalne – „0” – wpisuje się wyłącznie, gdy liczba przypadków równa jest „0”, gdy np. mimo

ogłoszenia konkursu nie wpłynęła żadna oferta. „0” nie może oznaczać „nie dotyczy”.

7)

Ze zmianami wprowadzonymi przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4, oraz przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku

3.Dodatkowe komentarze i przypisy należy umieszczać w kolumnie „uwagi” lub pod tabelą, z dokładnym odniesieniem do kolumny i wiersza,

którego dotyczą.

Powołane

w załączniku rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez

świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze

publicznych

(Dz.położenia

U. z 2016 tabel

r. poz.(numeru

192 i 482,wiersza

z 2017 r.i poz.

1249, od

z 2018

r. poz.

oraz z 2019

r. poz. 333)

utraciło

moc

na podstawie

4 pktnie

12

4.środków

Nie należy

zmieniać

kolumny,

której

się 1257

zaczynają)

ani łączyć

kolumn,

o ile

instrukcja

pod art.

tabelą

ustawy

z dnia 6takiej

grudnia

2018 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z e-skierowaniem oraz listami oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej

dopuszcza

możliwości.

(Dz. U. poz. 2429 oraz z 2019 r. poz. 1590), która weszła w życie z dniem 11 stycznia 2019 r.; wszedł w życie z dniem 1 lipca 2019 r.

I. Wypełnianie komórek w tabelach

z dnia 20 czerwca 2016 r. (Dz. U. z 2025 r. poz. …)

Dziennik Ustaw

7)

Załącznik nr 17)

INSTRUKCJA OGÓLNA (do wszystkich tabel)

WZÓR

Załącznik nr 17)

z dnia 20 czerwca 2016 r. (Dz. U. z 2025 r. poz. …)

Decyzje w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia

zdrowotnego

Decyzje w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia

zdrowotnego wydane od dnia 1 września 2020 r.

Decyzje w odniesieniu do osób, które mimo braku prawa do świadczeń

opieki zdrowotnej skorzystały ze świadczeń

7

8

9

I.4.2

I.4.1.1

I.4.1

I.3.3

roczna

roczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

roczna

roczna

roczna

roczna

kwartalna

kwartalna

Częstotliwość

I.5.2_sprawy_sądowe_zakończone

I.5.1_sprawy_sądowe_prowadzone

I.4.2_decyzje_nieuprawnieni_aktualne

I.4.2_decyzje_nieuprawnieni

I.4.1_decyzje_ubezpieczenie_aktualne

I.4.1_decyzje_ubezpieczenie

I.3.3_wynagrodzenie_Oddziały

I.3.2_wynagrodzenie_Centrala

I.3.1_wynagrodzenie_Prezes

I.2_zatrudnienie

I.1.2_zarządzenia_Dyrektorów

I.1.1_zarządzenia_Prezesa

Wymagana nazwa pliku

zawierającego tabele

– 6 –

Strona 2 z 79

I.5.2

Wynagrodzenie w oddziałach wojewódzkich Funduszu

6

I.3.2

12 Zestawienie spraw sądowych zakończonych

Wynagrodzenie w centrali Funduszu

5

I.3.1

I.5.1

Wynagrodzenie Prezesa Funduszu i zastępców Prezesa Funduszu

4

I.2

11 Zestawienie spraw sądowych prowadzonych przez odziały wojewódzkie

Funduszu

Stan zatrudnienia w centrali Funduszu i oddziałach wojewódzkich

Funduszu

3

I.1.2

I.4.2.1

Wykaz zarządzeń dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu

2

I.1.1

Numer

Dziennik Ustaw

10 Decyzje w odniesieniu do osób, które mimo braku prawa do świadczeń

opieki zdrowotnej skorzystały ze świadczeń, wydane od dnia 1 września

2020 r.

Wykaz zarządzeń Prezesa Funduszu

Tytuł tabeli

1

Lp.

SPIS TABEL

Okresowe sprawozdanie z działalności Funduszu − cz. I

Inne istotne informacje, uwagi lub wyjaśnienia dotyczące danych przedstawianych w tabelach mogą być także umieszczone w odrębnej części

opisowej. Ponadto w części opisowej można zamieścić inne spostrzeżenia i uwagi dotyczące realizacji ustawowych zadań.

II. Inne istotne informacje dotyczące danych przedstawianych w tabelach

Nazwa

zarządzenia

4

Data

wydania

5

Obowiązuje od

dnia

6

numer identyfikacyjny

zarządzenia

zmieniającego

Zmiany1)

7

obowiązuje od

dnia

8

Uzasadnienie

konieczności

wydania

zarządzenia

9

Uwagi

2

3

4

5

6

numer identyfikacyjny

zarządzenia zmieniającego

7

obowiązuje

od dnia

8

Uzasadnienie konieczności

wydania zarządzenia

9

Uwagi

– 7 –

Strona 3 z 79

1) Kolejne zmiany należy wykazywać w jednym wierszu, nie dodając ani nowych wierszy, ani kolumn. W przypadku gdy zmiana polega na uchyleniu

całego zarządzenia i wydaniu nowego, informację o nowym zarządzeniu (numerze identyfikacyjnym, rozpoczęciu obowiązywania) należy wpisać

w osobnym wierszu utworzonym poniżej. Jeżeli zmiana polega na uchyleniu zarządzenia bez wydania nowego, odpowiednią informację o tym należy

zamieścić w kolumnie 9. w wierszu dotyczącym uchylonego zarządzenia.

1.

1

Obowiązuje

od dnia

Zmiany1)

[nazwa] oddziału wojewódzkiego Funduszu

Dziennik Ustaw

Numer

Nazwa

Data

Lp. identyfikacyjny zarządzenia wydania

Narastająco od początku roku do końca ........ kwartału ....... roku

Tabela I.1.2 Wykaz zarządzeń dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu

całego zarządzenia i wydaniu nowego, informację o nowym zarządzeniu (numerze identyfikacyjnym, rozpoczęciu obowiązywania) należy wpisywać

w osobnym wierszu, utworzonym poniżej. Jeżeli zmiana polega na uchyleniu zarządzenia bez wydania nowego, odpowiednią informację o tym

należy zamieścić w kolumnie 9. w wierszu dotyczącym uchylonego zarządzenia.

1) Kolejne zmiany należy wykazywać w jednym wierszu, nie dodając ani nowych wierszy, ani kolumn. W przypadku gdy zmiana polega na uchyleniu

1.

Numer

identyfikacyjny

Lp.

Narastająco od początku roku do końca ........ kwartału ....... roku

Tabela I.1.1 Wykaz zarządzeń Prezesa Funduszu

Grupy

pozostała kadra kierownicza

ogółem

obsługa techniczna4)

5

osoby

zatrudnienie w poszczególnych oddziałach wojewódzkich Funduszu

dyrektorzy i zastępcy dyrektora

2)

pracownicy administracyjni3)

w

tym

kadra kierownicza

ogółem

obsługa techniczna4)

4

etaty

wykonanie

6

etaty

7

osoby

Średnie zatrudnienie1)

1)

– 8 –

Strona 4 z 79

Przy obliczaniu przeciętnego średniego zatrudnienia należy zastosować metodę średniej arytmetycznej zgodnie z Zasadami metodycznymi

statystyki rynku pracy i wynagrodzeń Głównego Urzędu Statystycznego. Przeciętne zatrudnienie w okresie sprawozdawczym jest ilorazem sumy

przeciętnej liczby zatrudnionych w poszczególnych miesiącach okresu sprawozdawczego i liczby miesięcy w danym okresie.

[nazwa oddziału]

pozostała kadra kierownicza

dyrektorzy i zastępcy dyrektora

pracownicy administracyjni3)

w

tym

kadra kierownicza2)

ogółem

obsługa techniczna4)

pracownicy administracyjni3)

kadra kierownicza2)

Prezes Funduszu i zastępcy Prezesa Funduszu

3

planowane etaty

Stan zatrudnienia na koniec okresu

sprawozdawczego

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

Dziennik Ustaw

wojewódzkie

Funduszu łącznie

oddziały

centrala

ogółem Fundusz

(centrala + oddziały wojewódzkie Funduszu)

1

Stan na koniec …….. roku

Tabela I.2 Stan zatrudnienia w centrali Funduszu i oddziałach wojewódzkich Funduszu

Zastępca Prezesa Funduszu

Zastępca Prezesa Funduszu ds. służb

mundurowych

3.

4.

3

I

4

II

5

III

6

IV

Przeciętne wynagrodzenie1) z danego kwartału

7

Przeciętne miesięczne

wynagrodzenie w zł brutto

8

kwota

9

za który rok

Nagroda roczna2)

– 9 –

Strona 5 z 79

„przeciętne miesięczne wynagrodzenie w zł brutto”.

W tej tabeli odrębnie wykazywana jest kwota nagrody rocznej i dlatego nie należy jej uwzględniać ani w kwartalnym wynagrodzeniu, ani

w przeciętnym miesięcznym wynagrodzeniu.

2)

Dziennik Ustaw

1) W przypadku wypłaty świadczeń o charakterze jednorazowym (odprawa, nagroda jubileuszowa) kwotę należy wykazywać jedynie w kolumnie 7.

Zastępca Prezesa Funduszu

2.

1

Prezes Funduszu

2

Lp.

1.

Prezes Funduszu i zastępcy Prezesa

Funduszu

Stan na koniec …….. roku

Tabela I.3.1 Wynagrodzenie Prezesa Funduszu i zastępców Prezesa Funduszu

3) Do grupy tej należy zaliczyć osoby zajmujące stanowiska: głównego specjalisty,

prasowego, radcy prawnego, naczelnika wydziału, kierownika działu oraz kierownika sekcji.

pełnomocnika ds. ochrony informacji niejawnych, starszego

specjalisty, starszego informatyka, starszego księgowego, specjalisty, informatyka, księgowego, archiwisty, kasjera, starszego referenta, referenta,

inspektora, pracownika technicznego (z wyłączeniem osób, które zostały zaliczone do kadry kierowniczej).

4) Do grupy tej należy zaliczyć osoby zajmujące stanowisko kierowcy, magazyniera, portiera, sprzątaczki.

2) Do grupy tej należy zaliczyć osoby zajmujące stanowiska: dyrektora, głównego księgowego, zastępcy dyrektora, audytora wewnętrznego, rzecznika

zasadnicze

2.

Przeciętne miesięczne

wynagrodzenie

w zł brutto1)

4

Prezes Funduszu

i zastępcy Prezesa

Funduszu

5

kadra kierownicza

6

pracownicy

administracyjni

7

obsługa techniczna

Przeciętne miesięczne wynagrodzenie brutto w zł2) według poszczególnych grup

1)

2

[nazwa oddziału]

Lp.

1

1.

3

4

ogółem

5

w tym

zasadnicze

dyrektor i zastępcy

dyrektora

6

ogółem

7

w tym

zasadnicze

pozostała kadra

kierownicza

8

ogółem

9

w tym

zasadnicze

pracownicy

administracyjni

10

ogółem

11

w tym

zasadnicze

obsługa techniczna

Przeciętne miesięczne wynagrodzenie2) według poszczególnych grup w zł brutto

1)

– 10 –

Strona 6 z 79

Przeciętne miesięczne wynagrodzenie za okres sprawozdawczy oblicza się w sposób przyjęty przez Główny Urząd Statystyczny, tj. suma

wynagrodzeń osobowych, wypłaconych w okresie sprawozdawczym, finansowanych przez zakład pracy, dzielona przez przeciętne zatrudnienie

w okresie sprawozdawczym.

2) Przeciętne wynagrodzenie w przeliczeniu na 1 etat.

Oddział

wojewódzki

Funduszu

Przeciętne

miesięczne

wynagrodzenie

w zł brutto1)

Stan na koniec …….. roku

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

Dziennik Ustaw

Tabela I.3.3 Wynagrodzenie w oddziałach wojewódzkich Funduszu

Przeciętne miesięczne wynagrodzenie za okres sprawozdawczy oblicza się w sposób przyjęty przez Główny Urząd Statystyczny, tj. suma

wynagrodzeń osobowych, wypłaconych w okresie sprawozdawczym, finansowanych przez zakład pracy, dzielona przez przeciętne zatrudnienie

w okresie sprawozdawczym wraz z wynagrodzeniami Prezesa Funduszu i zastępców Prezesa Funduszu.

2) Przeciętne miesięczne wynagrodzenie w przeliczeniu na 1 etat.

ogółem, w tym

2

1

1.

Wynagrodzenie

Lp.

Stan na koniec …….. roku

Tabela I.3.2 Wynagrodzenie w centrali Funduszu

[nazwa

oddziału]

ustalenia prawa do

świadczeń

objęcia

ubezpieczeniem

zdrowotnym

3

W sprawach

dotyczących

4

5

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

6

odwołań rozpatrzonych

przez Prezesa Funduszu

8

9

10

Dziennik Ustaw

– 11 –

Strona 7 z 79

7

decyzji

zmienionych

orzeczeń sądu

lub

skarg wniesionych do

uchylonych

sądu

uchylających lub

przez

administracyjnego na

zmieniających

Prezesa

decyzje/postanowienia

decyzje Prezesa

Funduszu

Prezesa Funduszu

ogółem

Funduszu

Liczba w roku sprawozdawczym

1) Do tabeli za II półrocze należy dołączyć opis charakteryzujący wydane decyzje.

1.

1

Oddział

wojewódzki

Lp. Funduszu

decyzji

wydanych

odwołań

przez

od decyzji

dyrektora

dyrektorów

oddziału

wniesionych

wojewódzkiego do Prezesa

Funduszu

Funduszu

Narastająco od początku roku do końca …. półrocza ..... roku

Tabela I.4.1 Decyzje w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego 1)

2)

5

wniosków o ponowne

rozpatrzenie do Prezesa

Funduszu

w postępowaniach

nadzwyczajnych

7

ogółem

8

uchylających

lub zmieniających

decyzje wydane

z upoważnienia

Prezesa

Funduszu

orzeczeń sądu

– 12 –

Strona 8 z 79

6

skarg wniesionych do sądu

administracyjnego na decyzje

wydane z upoważnienia

Prezesa Funduszu

Do tabeli za II półrocze należy dołączyć opis charakteryzujący wydane decyzje.

Informacje dotyczące decyzji wydanych przed dniem 1 września 2020 r. powinny być umieszczane w tabeli I.4.1.

ustalenia prawa

do świadczeń

objęcia

ubezpieczeniem

zdrowotnym

3

W sprawach

dotyczących

decyzji wydanych

z upoważnienia Prezesa

Funduszu w indywidualnych

sprawach z zakresu

ubezpieczenia zdrowotnego

Liczba w roku sprawozdawczym

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

Dziennik Ustaw

1)

[nazwa

oddziału]

2

Lp.

1.

Oddział

wojewódzki

Funduszu

Narastająco od początku roku do końca ………. roku

Tabela I.4.1.1 Decyzje w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego

wydane od dnia 1 września 2020 r.1), 2)

obciążających osoby

kosztami udzielonych

świadczeń

4

5

wniesionych

odwołań do

Prezesa

Funduszu

Liczba

6

skarg wniesionych

do sądu

administracyjnego na

decyzje/postanowienia

Prezesa Funduszu

7

orzeczeń sądu

uchylających

lub

zmieniających

decyzje Prezesa

Funduszu

8

Wysokość kosztów

świadczeń opieki

zdrowotnej udzielonych

osobom nieuprawnionym

ustalonych w decyzjach

ostatecznych

(w tys. zł)

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

Dziennik Ustaw

– 13 –

Strona 9 z 79

publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”.

1) Decyzje, o których mowa w art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków

[nazwa oddziału]

2.

1

ogółem

2

Lp.

1.

Oddział wojewódzki

Funduszu

stwierdzających

działanie osoby

w usprawiedliwionym

błędnym przekonaniu,

że posiada prawo

do świadczeń opieki

zdrowotnej

wydanych decyzji

Narastająco od początku roku do końca …. półrocza ..... roku

Tabela I.4.2 Decyzje1) w odniesieniu do osób, które mimo braku prawa do świadczeń opieki

zdrowotnej skorzystały ze świadczeń

2)

ogółem

[nazwa

oddziału]

1.

2.

3

4

5

stwierdzających

działanie osoby

w usprawiedliwionym

umarzających

błędnym przekonaniu, postępowania

że posiada prawo

administracyjne

do świadczeń opieki

zdrowotnej

6

7

8

ogółem

10

– 14 –

Strona 10 z 79

9

Wysokość kosztów

świadczeń opieki

zdrowotnej

udzielonych osobom

nieuprawnionym

uchylających

lub zmieniających

ustalonych

decyzje wydane

w decyzjach

ostatecznych

z upoważnienia

Prezesa Funduszu

(w tys. zł)

orzeczeń sądu

Decyzje, o których mowa w art. 50 ust. 18 ustawy.

Informacje dotyczące decyzji wydanych przed dniem 1 września 2020 r. powinny być umieszczane w tabeli I.4.2.

2

1

obciążających

osoby

kosztami

udzielonych

świadczeń

skarg wniesionych

wniosków

do sądu

o ponowne

administracyjnego

rozpatrzenie do

na decyzje/

Prezesa Funduszu

postanowienia

w postępowaniach

wydane

nadzwyczajnych

z upoważnienia

Prezesa Funduszu

Liczba

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

Dziennik Ustaw

1)

Oddział

wojewódzki

Funduszu

Lp.

wydanych decyzji z upoważnienia Prezesa Funduszu

Narastająco od początku roku do końca ………. półrocza ………… roku

Tabela I.4.2.1 Decyzje w odniesieniu do osób, które mimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej

skorzystały ze świadczeń, wydane od dnia 1 września 2020 r.1), 2)

ogółem

4.

liczba

4

kwota roszczeń

(w tys. zł)

Sprawy prowadzone w okresie

sprawozdawczym

5

liczba

6

kwota roszczeń

(w tys. zł)

W tym sprawy wszczęte w okresie

sprawozdawczym

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* .............

związane ze świadczeniami

zdrowotnymi udzielonymi ponad

limity

o zapłatę wynikające z wykonania

umowy

postępowania

sądowoadministracyjne2)

pozostałe postępowania sądowe2)

ogółem

2.

3.

4.

5.

2

1

1.

Sprawy

Lp.

Stan na koniec …….. roku

3

Liczba

spraw

4= (6+8)

5= (7+9)

od

Funduszu

Strona 11 z 79

na rzecz

Funduszu

ogółem

6

na rzecz

Funduszu

7

od Funduszu

zasądzona

Kwota (w tys. zł)

8

na rzecz

Funduszu

9

od Funduszu

wynikająca z ugód sądowych

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ........./centrala Funduszu1)

Dziennik Ustaw

Tabela I.5.2 Zestawienie spraw sądowych zakończonych

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

sądowoadministracyjne

sprawy przeciwko Funduszowi

z powództwa Funduszu

3.

2.

cywilne

2

1

1.

Sprawy

Lp.

Stan na koniec …….. roku

Tabela I.5.1 Zestawienie spraw sądowych prowadzonych przez oddziały wojewódzkie Funduszu

Strona 12 z 79

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Tabelę należy sporządzić także dla postępowań prowadzonych przez centralę Funduszu. W przypadku tej tabeli, tabela zbiorcza uwzględnia dane

dotyczące postępowań prowadzonych przez oddziały wojewódzkie Funduszu oraz centralę Funduszu.

2) Pod tabelą należy zamieścić krótką charakterystykę najczęściej występujących spraw.

II.2.1

II.2.2

II.3

II.4

Centralny Wykaz Ubezpieczonych

Centralny Wykaz Ubezpieczonych –

poszczególne statusy

Decyzje wydawane na podstawie art. 54

ustawy

Osoby posiadające prawo do świadczeń

opieki zdrowotnej inne niż ubezpieczeni,

które skorzystały w okresie

sprawozdawczym ze świadczeń opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków

publicznych

2.

3.

4.

5.

II.1

Numer

tabeli

Ubezpieczeni

Tytuł tabeli

1.

Lp.

jedna tabela zbiorcza – prezentująca dane dla

Funduszu ogółem bez wyodrębniania danych dla

każdego oddziału wojewódzkiego

jedna tabela zbiorcza – prezentująca dane dla

każdego oddziału wojewódzkiego Funduszu oraz

dla Funduszu ogółem

jedna tabela zbiorcza – prezentująca dane dla

każdego oddziału wojewódzkiego Funduszu oraz

dla Funduszu ogółem

jedna tabela zbiorcza – prezentująca dane dla

każdego oddziału wojewódzkiego Funduszu oraz

dla Funduszu ogółem

jedna tabela zbiorcza – prezentująca dane dla

każdego oddziału wojewódzkiego Funduszu oraz

dla Funduszu ogółem

Poziom agregacji

– 17 –

Strona 13 z 79

II.4_korzystanie_inni

II.3_decyzje_art_54

II.2.2_Centralny_Wykaz_statusy

II.2.1_Centralny_Wykaz_grupy

II.1_ubezpieczeni

Wymagana nazwa pliku

zawierającego tabele

Dziennik Ustaw

kwartalna

kwartalna

kwartalna

kwartalna

kwartalna

Częstotliwość

SPIS TABEL

Okresowe sprawozdanie z działalności Funduszu – cz. II

ogółem

opłacający

składkę

5

członkowie rodzin

korzystający

z ubezpieczenia

6

ogółem

7

opłacający

składkę

8

członkowie rodzin

korzystający

z ubezpieczenia

Ubezpieczeni dobrowolnie

9=(3+6)

Ogółem liczba

ubezpieczonych

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

1)

Dziennik Ustaw

– 18 –

Strona 14 z 79

Dane mają przedstawiać liczbę ubezpieczonych w Funduszu (i jego poszczególnych oddziałach wojewódzkich) według stanu na ostatni dzień

okresu sprawozdawczego.

[nazwa oddziału]

2.

1

ogółem

2

Lp.

1.

Oddział

wojewódzki

Funduszu

Ubezpieczeni obowiązkowo

Stan na koniec ....... kwartału ....... roku1)

Tabela II.1 Ubezpieczeni

ubezpieczeni

osoby posiadające prawo do

świadczeń na podstawie art. 67 ust. 4

ustawy

osoby posiadające prawo do

świadczeń na podstawie art. 67 ust. 6

ustawy

osoby posiadające prawo do

świadczeń na podstawie art. 67 ust. 7

ustawy

nieubezpieczone osoby, które nie

ukończyły 18. roku życia, które

posiadają prawo do świadczeń na

podstawie art. 2 ust. 1 pkt 3 ustawy

osoby uprawnione na podstawie

decyzji, o której mowa w art. 54

ustawy

1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

1.6

Pozostałe statusy w Centralnym

Wykazie Ubezpieczonych

3.

Dolnośląski

4

Kujawsko–Pomorski

5

Lubelski

6

Lubuski

7

Łódzki

8

Małopolski

9

Mazowiecki

10

Opolski

11

Podkarpacki

12

Podlaski

13

Pomorski

14

15

Śląski

Świętokrzyski

16

Warmińsko–Mazurski

17

Wielkopolski

18

Zachodniopomorski

19

Nieokreślony

20

21

– 19 –

Strona 15 z 79

1) Dla każdej kategorii w kolumnie 2. należy wpisać odpowiadające statusy w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych.

Osoby nieposiadające prawa do

świadczeń

2.

1.7 do świadczeń

3

Dziennik Ustaw

Pozostałe osoby posiadające prawo

Osoby posiadające prawo do

świadczeń

2

1

1.

Kategoria

Lp.

Status

z Centralnego

Wykazu

Ubezpieczonych1)

Stan na koniec ....... kwartału .... roku

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

Ogółem

Tabela II.2.1 Centralny Wykaz Ubezpieczonych

Dolnośląski

3

4

Lubelski

5

Lubuski

6

Łódzki

7

Małopolski

8

Mazowiecki

9

Opolski

10

Podkarpacki

11

Podlaski

12

Pomorski

13

Śląski

14

15

16

17

18

Zachodniopomorski

nieokreślony

19

20

Dziennik Ustaw

– 20 –

Strona 16 z 79

2) Identyfikator statusu w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych. Należy wymienić wszystkie stosowane statusy.

Ubezpieczonych.

1) Pod tabelą należy umieścić objaśnienie kryteriów przyporządkowywania do każdego stosowanego statusu w Centralnym Wykazie

Opis

Id.2)

Świętokrzyski

Liczba osób, którym przyporządkowano dany status według oddziałów wojewódzkich Funduszu

Warmińsko–Mazurski

Status

Wielkopolski

Stan na koniec ....... kwartału .... roku

Kujawsko–Pomorski

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

ogółem

Tabela II.2.2 Centralny Wykaz Ubezpieczonych – poszczególne statusy1)

[nazwa

oddziału]

2.

3

ogółem

4

świadczeniobiorcy

5

świadczeniodawcy

na wniosek

6

z urzędu

7

na wniosek

oddziału

wojewódzkiego

Funduszu

przez

burmistrza/wójta/prezydenta

Liczba wydanych decyzji

8

ogółem

9

obywatelstwo

polskie

8.

7.

6.

pkt 9 ustawy

pkt 6 ustawy

pkt 4 ustawy

pkt 3 ustawy

5.

Osoby posiadające prawo do

świadczeń opieki zdrowotnej

na podstawie art. 12

pkt 2 ustawy

pkt 4 ustawy

pkt 3 ustawy

pkt 2 ustawy

4.

3.

2.

Świadczeniobiorcy inni niż osoby,

o których mowa w art. 2 ust. 1

2

1.

Kategorie osób

1

Strona 17 z 79

3

Liczba osób

4

Uwagi

Zbiorcza

11

Uwagi

Dziennik Ustaw

Lp.

Stan na koniec ........ półrocza ..... roku

10

status uchodźcy

posiadających

Liczba osób, którym wydano decyzje

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

Tabela II.4 Osoby posiadające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej inne niż ubezpieczeni, które skorzystały w okresie sprawozdawczym

ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

ogółem

2

1.

1

Oddział

wojewódzki

Lp. Funduszu

Stan na koniec ....... kwartału .... roku

Tabela II.3 Decyzje wydawane na podstawie art. 54 ustawy

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

Lp.

III.1.1

III.1.2

III.2

III.3

III.4.1

III.4.2

III.5

III.6

III.7

Wyniki konkursów ofert

Wyniki rokowań

Umowy obowiązujące w roku

sprawozdawczym – liczba, okres

obowiązywania i wartość

Zawieranie umów w rodzaju: podstawowa

opieka zdrowotna zgodnie z art. 159 ustawy

Zawieranie umów w rodzaju: zaopatrzenie

w wyroby medyczne zgodnie z art. 159 ustawy

Liczba szpitalnych oddziałów ratunkowych,

z którymi zawarto umowy o udzielanie

świadczeń opieki zdrowotnej

Liczba zespołów ratownictwa medycznego,

z którymi zawarto umowy o udzielanie

świadczeń opieki zdrowotnej

Kontrole umów – liczba kontroli, wartość

zakwestionowanych środków finansowych

nienależnie wypłaconych i nałożonych kar

Numer

tabeli

Liczba konkursów ofert zakończonych

rozstrzygnięciem

Tytuł tabeli

III.7_kontrole_umów

dla każdego oddziału wojewódzkiego

Funduszu (16 tabel) oraz 1 zbiorcza na

podstawie tabel wojewódzkich dla całego

kraju

jedna tabela zbiorcza – prezentująca dane

dla każdego oddziału wojewódzkiego

Funduszu oraz dla Funduszu ogółem

dla każdego oddziału wojewódzkiego

Funduszu (16 tabel) oraz 1 zbiorcza na

III.6_zespoły_ratownictwa_medycznego

podstawie tabel wojewódzkich dla całego

kraju

III.5_SOR

jedna tabela zbiorcza – prezentująca dane

dla każdego oddziału wojewódzkiego

Funduszu oraz dla Funduszu ogółem

jedna tabela zbiorcza – prezentująca dane

dla każdego oddziału wojewódzkiego

Funduszu oraz dla Funduszu ogółem

dla każdego oddziału wojewódzkiego

Funduszu (16 tabel) oraz 1 zbiorcza na

podstawie tabel wojewódzkich dla całego

kraju

dla każdego oddziału wojewódzkiego

Funduszu (16 tabel) oraz 1 zbiorcza na

podstawie tabel wojewódzkich dla całego

kraju

dla każdego oddziału wojewódzkiego

Funduszu (16 tabel) oraz 1 zbiorcza na

podstawie tabel wojewódzkich dla całego

kraju

dla każdego oddziału wojewódzkiego

Funduszu (16 tabel) oraz 1 zbiorcza na

podstawie tabel wojewódzkich dla całego

kraju

Poziom agregacji

– 22 –

Strona 18 z 79

kwartalna

kwartalna

kwartalna

III.4.2_umowy_wyroby_medyczne

III.4.1_umowy_poz

III.3_umowy_obowiązujące

III.2_rokowania

III.1.2_konkursy_ofert

III.1.1_konkursy_ofert

Wymagana nazwa pliku

zawierającego tabele

Dziennik Ustaw

kwartalna

kwartalna

kwartalna

kwartalna

kwartalna

kwartalna

Częstotliwość

Okresowe sprawozdanie z działalności Funduszu – cz. III

SPIS TABEL

ambulatoryjna opieka

specjalistyczna

leczenie szpitalne

leczenie szpitalne –

chemioterapia

leczenie szpitalne –

programy lekowe

leczenie szpitalne –

świadczenia

wysokospecjalistyczne

opieka psychiatryczna

i leczenie uzależnień

rehabilitacja lecznicza

świadczenia

pielęgnacyjne

i opiekuńcze

w ramach opieki

długoterminowej

opieka paliatywna

i hospicyjna

leczenie

stomatologiczne

lecznictwo

uzdrowiskowe

ratownictwo

medyczne

pomoc doraźna

i transport sanitarny

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

1

nocna i świąteczna

opieka zdrowotna

2

Lp.

1.

Przedmiot

postępowania

konkursowego

3

4

Liczba

Liczba

ofert

postępowań złożonych2)

Liczba ofert

5

6

Strona 19 z 79

7

8

9

10

wybranych

Liczba ofert

po przeprowadzonych

negocjacjach

11

Liczba ofert wybranych bez

przeprowadzenia

negocjacji4)

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ..............

w całości lub

w części

zakwalifikowanych

do części

w

w

niejawnej

zakwalifikowanych

części całości

konkursu

do negocjacji

niewybranych

Liczba ofert

odrzuconych3)

Narastająco od początku roku do końca .... kwartału .... roku

Tabela III.1.1 Liczba konkursów ofert zakończonych rozstrzygnięciem1)

świadczenia opieki

zdrowotnej

kontraktowane

odrębnie

16.

2

Lp.

1

3

Liczba ofert

wybranych

w konkursach

ofert

4

złożonych

5

6

biorących udział

w unieważnionych

uwzględnionych postępowaniach

7

umów

8

aneksów do

umów

9

umów

10

aneksów do

umów

Liczba podpisanych

do końca okresu

sprawozdawczego3)

11

Liczba ofert

oczekujących na

podpisanie

umowy/aneksu przez

świadczeniodawcę

– 24 –

Strona 20 z 79

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału.

1) Tabela III.1.2 jest kontynuacją tabeli III.1.1. Kolumna 3 tej tabeli odpowiada sumie kolumn 10 i 11 tabeli III.1.1.

2) Należy wpisać wszystkie kategorie wymienione w tabeli III.1.1.

3) Dotyczy umów i aneksów do umów podpisanych w związku z przeprowadzonymi konkursami ofert.

1.

Przedmiot

konkursu

(rodzaj

świadczeń)2)

zakończonych podpisaniem

do końca okresu

sprawozdawczego

Liczba ofert

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ........

Dziennik Ustaw

Liczba protestów

Narastająco od początku roku do końca .... kwartału ... roku

Tabela III.1.2 Wyniki konkursów ofert1)

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) W tabeli należy umieszczać dane dotyczące konkursów zakończonych do końca okresu sprawozdawczego. Zgodnie z art. 151 ust. 5 ustawy

zakończenie postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej następuje z chwilą ogłoszenia rozstrzygnięcia.

Tabela uwzględnia wyłącznie konkursy dotyczące danego roku sprawozdawczego, także te zakończone przed dniem 31 grudnia roku poprzedniego.

2) Liczba ofert liczona według miejsc realizacji świadczeń.

3) Zgodnie z art. 149 ustawy.

4) W tym także oferty przyjęte w części.

programy zdrowotne

15.

Lp.

3

1

ustawy

4

2

ustawy

5

3

ustawy

6

w art. 154

ust. 7

ustawy

7

złożonych

8

odrzuconych

Liczba ofert

9

wybranych

w rokowaniach

10

złożonych

11

uwzględnionych

Liczba protestów

12

Liczba

rokowań

zakończonych

bez dokonania

wyboru oferty

11

umów

12

aneksów

Liczba zawartych

13

Łączna wartość ofert

wybranych w rokowaniach

(w tys. zł)

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* .............

2

Lp.

1

3

Liczba

świadczeniodawców

4

liczba4)

5

(w tys. zł)5)

wartość

6

liczba

7

(w tys. zł)

wartość

poniżej 1 roku

8

liczba

9

(w tys. zł)

wartość

od 1 roku

do 3 lat

10

liczba

11

(w tys. zł)

wartość

powyżej 3 do

5 lat

12

liczba

13

(w tys. zł)

wartość

powyżej 5

do 10 lat

Okres obowiązywania umowy2)

14

liczba

15

(w tys. zł)

wartość

powyżej 10 lat

16

liczba

17

(w tys. zł)

wartość

nieoznaczony

– 25 –

Strona 21 z 79

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Bez względu na to, w którym roku zostały zawarte i na jaki okres (sprawozdanie obejmuje wszystkie umowy obowiązujące w roku sprawozdawczym,

także te podpisane przed dniem 31 grudnia roku poprzedniego). Jeżeli umowa obowiązująca w poprzednim roku została przedłużona na rok

sprawozdawczy aneksem, to należy ją wykazać w liczbie umów. Natomiast aneksy zawierane w czasie roku sprawozdawczego zwiększające wartość

umowy nie będą zwiększały liczby zawartych umów, a jedynie ich wartość.

2) Umowy są grupowane według okresu obowiązywania. Nie jest istotne, ile obejmują okresów rozliczeniowych. Przez okres obowiązywania należy

rozumieć faktyczny okres obowiązywania umowy (jeżeli umowa została przedłużona, to należy sumować okresy obowiązywania).

1.

Rodzaj

świadczeń3)

Umowy razem

Narastająco od początku roku do końca .... kwartału .... roku

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ...........

Dziennik Ustaw

Tabela III.3 Umowy obowiązujące w roku sprawozdawczym1) – liczba, okres obowiązywania i wartość

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) W tabeli należy umieszczać dane dotyczące rokowań zakończonych do końca okresu sprawozdawczego. Zgodnie z art. 151 ust. 5 ustawy

zakończenie postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej następuje z chwilą ogłoszenia rozstrzygnięcia.

Tabela uwzględnia wyłącznie rokowania dotyczące danego roku sprawozdawczego, także te zakończone przed dniem 31 grudnia roku poprzedniego.

2) Należy wpisać wszystkie kategorie wymienione w tabeli III.1.

1.

Przedmiot

rokowań2)

w art.144 pkt

Liczba rokowań według przyczyn

ich podjęcia wymienionych

Narastająco od początku roku do końca .... kwartału .... roku

Tabela III.2 Wyniki rokowań1)

wnioskujących

o zawarcie umowy

4

spełniających warunki do

zawarcia umowy

Liczba świadczeniodawców

5

umów

6

wieloletnie

7

wygasające

aneksów przedłużających umowy

Liczba podpisanych

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

[nazwa oddziału]

2

3

Liczba szpitalnych oddziałów ratunkowych, z którymi zawarto umowy1)

4

Uwagi

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

– 26 –

Strona 22 z 79

1) Należy wykazać liczbę szpitalnych oddziałów ratunkowych, z którymi zawarto umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na rok sprawozdawczy.

ogółem

2

1

1

Oddział wojewódzki

Funduszu

Lp.

Narastająco od początku roku do końca .... kwartału .... roku

Tabela III.5 Liczba szpitalnych oddziałów ratunkowych, z którymi zawarto umowy o udzielanie świadczeń opieki

zdrowotnej

Dziennik Ustaw

1) W tabeli należy umieszczać dane dotyczące wyników postępowań rozstrzygniętych do końca okresu sprawozdawczego. Sprawozdanie obejmuje

wszystkie postępowania dotyczące danego roku sprawozdawczego, także te zakończone przed dniem 31 grudnia roku poprzedniego.

2) Na podstawie niniejszego wzoru należy sporządzić 2 tabele oznaczone w spisie tabel jako III.4.1 i III.4.2.

[nazwa oddziału]

2.

1

ogółem

2

Lp.

1.

Oddział

wojewódzki

Funduszu

Narastająco od początku roku do końca .... kwartału .... roku

Tabela III.4 Zawieranie umów w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna/zaopatrzenie w wyroby medyczne zgodnie

z art. 159 ustawy1), 2)

wartość obowiązującego planu finansowego.

4) Stanowi sumę liczb wykazanych w kolumnach 6, 8, 10, 12, 14 i 16.

5) Stanowi sumę liczb wykazanych w kolumnach 7, 9, 11, 13, 15 i 17. W każdym przypadku podawania wartości należy wpisywać wartość odnoszącą

się do danego roku sprawozdawczego. W przypadku oddziałów wojewódzkich Funduszu, które nie określają w umowie łącznej wartości zakupionych

świadczeń, należy podać wartość wynikającą z liczby zakupionych świadczeń i ich ceny.

3) Należy wymienić wszystkie rodzaje świadczeń. W przypadku podstawowej opieki zdrowotnej oraz zaopatrzenia w wyroby medyczne należy podać

specjalistyczny

wodny podstawowy

wodny specjalistyczny

3114

3152

3154

ogółem

2.

3.

4.

5.

4

całodobowych

nieokresowych2)

5

czasowych3)

6

okresowych4)

7

czasowo-okresowych5)

Liczba zespołów ratownictwa medycznego

8

ogółem

9

Liczba

mieszkańców na

1 zespół

ratownictwa

medycznego

10

Liczba

zespołów na

10 tys.

mieszkańców

11

Uwagi

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* .......

– 27 –

Strona 23 z 79

Dziennik Ustaw

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Należy wykazać liczbę zespołów ratownictwa medycznego, zwanych dalej „zespołami”, z którymi zawarto umowy o udzielanie świadczeń opieki

zdrowotnej na rok sprawozdawczy. Każdy zespół ratownictwa medycznego jest liczony jako jeden zespół, bez względu na faktyczny okres jego

funkcjonowania opisany w przypisach 2-5.

2) Zespoły funkcjonujące przez 24 godziny na dobę przez cały rok sprawozdawczy. Jako zespoły całodobowe nieokresowe należy wykazać także te

zespoły całodobowe, które funkcjonowały na podstawie umowy, która wygasła lub została rozwiązana w trakcie roku, ale okres ich funkcjonowania

został dopełniony do całego roku sprawozdawczego na mocy umowy, która została zawarta w miejsce wygasłej lub rozwiązanej umowy.

3) Zespoły funkcjonujące w wymiarze niższym niż 24 godziny na dobę przez cały rok sprawozdawczy. Jako zespoły czasowe należy wykazać także

te zespoły całodobowe, które funkcjonowały w wymiarze niższym niż 24 godziny na dobę na podstawie umowy, która wygasła lub została rozwiązana

w trakcie roku, ale okres ich funkcjonowania został dopełniony do całego roku sprawozdawczego na mocy umowy, która została zawarta w miejsce

wygasłej lub rozwiązanej umowy.

4) Zespoły funkcjonujące przez 24 godziny na dobę w okresie krótszym niż rok sprawozdawczy.

5) Zespoły funkcjonujące w wymiarze niższym niż 24 godziny na dobę w okresie krótszym niż rok sprawozdawczy.

podstawowy

3112

1.

3

nazwa

2

kod

1

Lp.

Zespół ratownictwa

medycznego

Narastająco od początku roku do końca .... kwartału .... roku

Tabela III.6 Liczba zespołów ratownictwa medycznego, z którymi zawarto umowy o udzielanie świadczeń opieki

zdrowotnej1)

% wartości

4

5

6

7

8

9=

(8/6)*100

10 = (8/7)*100

11

zakwestionowanych

środków

finansowych

nienależnie

wypłaconych

12

nałożonych

kar

Wartość (w tys. zł)

Dziennik Ustaw

– 28 –

Strona 24 z 79

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Wartość zakwestionowanych środków finansowych nienależnie wypłaconych i nałożonych kar zgodnie z wystąpieniami pokontrolnymi.

2) Należy wpisać wszystkie kategorie wymienione w tabeli III.1.1.

1.

1

Umowy

w

Lp. rodzaju2)

Wartość umów

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* .....

Udział

umów

świadczeniodawców

w

w

zawartych

umów

objętych kontrolą

danym poddanych kontrolowanych w danym w kontrolowanym

wyrażony w %

planowych doraźnych rodzaju

kontroli

zakresach

rodzaju

zakresie

Liczba kontroli

Narastająco od początku roku do końca …… kwartału …… roku

Tabela III.7 Kontrole umów – liczba kontroli, wartość zakwestionowanych środków finansowych nienależnie wypłaconych

i nałożonych kar1)

1.

Numer

Częstotliwość

Wymagana nazwa pliku zawierającego tabele

kwartalna

kwartalna

kwartalna

kwartalna

kwartalna

kwartalna

IV.F.2

IV.F.3

IV.F.3.1

IV.F.3.1.1

IV.F.3.2

IV.F.3.2.1

IV.F.4

IV.F.5

ambulatoryjna opieka specjalistyczna

leczenie szpitalne

leczenie szpitalne – programy lekowe

leczenie szpitalne – programy lekowe – leki, środki spożywcze

specjalnego przeznaczenia żywieniowego objęte programami

lekowymi

leczenie szpitalne – chemioterapia

leczenie szpitalne – chemioterapia – leki

opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień

rehabilitacja lecznicza

IV.F.5_koszty_rehabilitacja

IV.F.4_koszty_opieka_psychiatryczna

IV.F.3.2.1_koszty_chemioterapia_leki

IV.F.3.2_koszty_chemioterapia

IV.F.3.1.1_koszty_programy_lekowe_leki

IV.F.3.1_koszty_programy_lekowe

IV.F.3_koszty_szpitalne

IV.F.2_koszty_aos

IV.F.1_ koszty_poz

Z

Poziom

agregacji

– 29 –

Strona 25 z 79

kwartalna

kwartalna

kwartalna

IV.F.1

podstawowa opieka zdrowotna

Koszty świadczeń opieki zdrowotnej według oddziałów wojewódzkich Funduszu w rodzaju

Tytuł tabeli

Dziennik Ustaw

Lp.

SPIS TABEL

Z – jedna tabela zbiorcza − prezentująca dane dla każdego oddziału wojewódzkiego Funduszu oraz dla Funduszu ogółem

16P + Z – dla każdego oddziału wojewódzkiego Funduszu (16 tabel) oraz 1 zbiorcza na podstawie tabel wojewódzkich dla całego kraju

Objaśnienie symboli określających poziom agregacji

Uwaga ogólna

W przypadku tabel części IV dotyczących udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej wykonane świadczenia są charakteryzowane przez odwołanie

do

1) jednostek statystycznych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy, tj. jednostek używanych w statystyce

publicznej, niezależnych od sposobu rozliczania świadczeń przyjętych przez Fundusz w danym okresie sprawozdawczym – te tabele w nazwie

pliku zawierają termin „jednostki_statystyczne”;

2) przyjętego przez Fundusz sposobu rozliczenia świadczenia zgodnie z zarządzeniami Prezesa Funduszu w sprawie określenia warunków

zawierania i realizacji umów dla poszczególnych rodzajów świadczeń – te tabele w nazwie zawierają termin „jednostki_rozliczeniowe”;

3) zakresów świadczeń gwarantowanych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy − te tabele w nazwie zawierają termin

„świadczenia_gwarantowane”.

Okresowe sprawozdanie z działalności Funduszu – cz. IV

2.

Lp.

IV.F.7

IV.F.8

IV.F.9

IV.F.10

IV.F.11

IV.F.12

IV.F.13

IV.F.14

opieka paliatywna i hospicyjna

leczenie stomatologiczne

lecznictwo uzdrowiskowe

pomoc doraźna i transport sanitarny

koszty profilaktycznych programów zdrowotnych finansowanych ze

środków własnych Funduszu

świadczenia opieki zdrowotnej kontraktowane odrębnie

zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz ich naprawa

refundacja leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia

żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na

receptę

kwartalna

kwartalna

kwartalna

kwartalna

kwartalna

kwartalna

kwartalna

kwartalna

kwartalna

Częstotliwość

IV.F.14_koszty_refundacja_leków

IV.F.13_koszty_wyroby_medyczne

IV.F.12_koszty_kontraktowane_odrębnie

IV.F.11_koszty_programy_profilaktyczne

IV.F.10_koszty_pomoc_doraźna

IV.F.9_koszty_uzdrowiskowe

IV.F.8_koszty_stomatologia

IV.F.7_koszty_paliatywna

IV.L.3.2

IV.L.4

IV.L.5

IV.L.6

IV.L.7

IV.L.8

IV.L.9

IV.L.10

IV.L.11

IV.L.12

IV.L.13

leczenie szpitalne – chemioterapia

opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień

rehabilitacja lecznicza

świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki

długoterminowej

opieka paliatywna i hospicyjna

leczenie stomatologiczne

lecznictwo uzdrowiskowe

pomoc doraźna i transport sanitarny

koszty profilaktycznych programów zdrowotnych finansowanych ze

środków własnych Funduszu

świadczenia opieki zdrowotnej kontraktowane odrębnie

zaopatrzenie w wyroby medyczne podlegające refundacji oraz ich

naprawa

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

IV.L.13_wskaźnik_10tys_wyroby_medyczne

IV.L.12_wskaźnik_10tys_kontraktowane_odrębnie

IV.L.11_wskaźnik_10tys_programy_profilaktyczne

IV.L.10_wskaźnik_10tys_pomoc_doraźna

IV.L.9_wskaźnik_10tys_uzdrowiskowe

IV.L.8_wskaźnik_10tys_stomatologia

IV.L.7_wskaźnik_10tys_paliatywna

IV.L.6_wskaźnik_10tys_ opieka_pielęgnacyjna

IV.L.5_wskaźnik_10tys_rehabilitacja

IV.L.4_wskaźnik_10tys_opieka_psychiatryczna

IV.L.3.2_wskaźnik_10tys_chemioterapia

IV.L.3.1_wskaźnik_10tys_programy_lekowe

IV.L.3_wskaźnik_10tys_szpitalne

IV.L.2_wskaźnik_10tys_aos

IV.L.1_wskaźnik_10tys_poz

Z

– 30 –

Strona 26 z 79

IV.L.3

IV.L.3.1

leczenie szpitalne – programy lekowe

IV.L.2

ambulatoryjna opieka specjalistyczna

półroczna

Poziom

agregacji

Dziennik Ustaw

leczenie szpitalne

IV.L.1

podstawowa opieka zdrowotna

Wymagana nazwa pliku zawierającego tabele

IV.F.6_koszty_opieka_pielęgnacyjna

Liczba osób, które skorzystały ze świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju

IV.F.6

Numer

świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki

długoterminowej

Tytuł tabeli

IV.H.2

IV.H.3

IV.H.4

IV.H.5

IV.H.6

opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień

rehabilitacja lecznicza

świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki

długoterminowej

opieka paliatywna i hospicyjna

leczenie uzdrowiskowe

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

Częstotliwość

IV.H.6_hospitalizacje_uzdrowiskowe

IV.H.5_hospitalizacje_paliatywna

IV.H.4_hospitalizacje_długoterminowa

IV.H.3_hospitalizacje_rehabilitacja

IV.H.2_hospitalizacje_psychiatryczna

IV.H.1_hospitalizacje_szpitalne

Wymagana nazwa pliku zawierającego tabele

IV.O.3

świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki

długoterminowej

lekarze

podstawowej

opieki

zdrowotnej

pielęgniarki

podstawowej

opieki

zdrowotnej

położne

podstawowej

opieki

zdrowotnej

5.1

5.2

5.3.

IV.1.3.3

IV.1.3.4

udzielone świadczenia

wybrane świadczenia

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

IV.1.3.4_położne_poz_wybrane_świadczenia

IV.1.3.3_położne_poz_udzielone_świadczenia

IV.1.3.2_położne_poz_objęci_opieką

IV.1.3.1_położne_poz_liczba

IV.1.2.3_pielęgniarki_poz_udzielone_świadczenia

IV.1.2.2_pielęgniarki_poz_objęci_opieką

IV.1.2.1_pielęgniarki_poz_liczba

IV.1.1.3_lekarze_poz_udzielone_świadczenia

IV.1.1.2_lekarze_poz_objęci_opieką

IV.1.1.1_lekarze_poz_liczba

IV.O.3_osoby_leczone_pielęgnacyjna

IV.O.2_osoby_leczone_paliatywna

IV.O.1_osoby_leczone_psychiatryczna

Z

Z

16P + Z

Poziom

agregacji

– 31 –

Strona 27 z 79

IV.1.3.2

IV.1.3.1

liczba udzielających świadczeń

liczba osób objętych opieką

IV.1.2.3

udzielone świadczenia

IV.1.2.1

liczba udzielających świadczeń

IV.1.2.2

IV.1.1.3

udzielone świadczenia

liczba osób objętych opieką uwzględniająca

czynniki mające wpływ na wysokość otrzymywanej

stawki kapitacyjnej

IV.1.1.2

liczba udzielających świadczeń

liczba osób objętych opieką uwzględniająca

czynniki mające wpływ na wysokość otrzymywanej

stawki kapitacyjnej

IV.1.1.1

IV.O.2

opieka paliatywna i hospicyjna

Podstawowa opieka zdrowotna

IV.O.1

opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień

Osoby leczone w podmiotach leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju

IV.H.1

Numer

leczenie szpitalne

Hospitalizacje w rodzaju

Tytuł tabeli

Dziennik Ustaw

5.

4.

3.

Lp.

8.

IV.1.5.2

udzielone świadczenia

IV.2.2

IV.2.3

IV.2.4.1

IV.2.4.2

liczba udzielonych porad zachowawczych i zabiegowych

ambulatoryjne świadczenia diagnostyczne kosztochłonne – jednostki

rozliczeniowe

nad pacjentem z cukrzycą

nad pacjentem zakażonym HIV, leczonym lekami

antyretrowirusowymi (ARV)

kompleksowa

ambulatoryjna

opieka

specjalistyczna –

według

jednostek

statystycznych

IV.3.2

IV.3.3

IV.3.4

IV.3.5

programy lekowe

chemioterapia

chemioterapia niestandardowa

świadczenia wysokospecjalistyczne

IV.4.2

liczba świadczeniodawców i osób, którym udzielono świadczenia

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

IV.4.2_opieka_psychiatryczna_świadczenia_gwarantowane

IV.4.1_opieka_psychiatryczna_jednostki_statystyczne

IV.3.5_szpitalne_wysokospecjalistyczne_świadczenia_gwarantowane

IV.3.4_szpitalne_chemioterapia_niestandardowa_osoby_objęte

IV.3.3_szpitalne_chemioterapia_osoby_objęte

IV.3.2_szpitalne_programy_lekowe_jednostki_rozliczeniowe

IV.3.1_szpitalne_jednostki_statystyczne

IV.2.4.2_HIV_jednostki_statystyczne

IV.2.4.1_aos_cukrzyca_jednostki_statystyczne

IV.2.3_aos_diagnostyczne_jednostki_rozliczeniowe

IV.2.2_aos_jednostki_rozliczeniowe

IV.2.1_aos_jednostki_statystyczne

IV.1.6_transport_sanitarny

IV.1.5.2_nocna_świąteczna_poz_udzielone_świadczenia

półroczna

półroczna

IV.1.5.1_nocna_świąteczna_poz_liczba

IV.1.4.3_środowisko_nauczania_poz_udzielone świadczenia

IV.1.4.2_środowisko_nauczania_poz_objęci_opieką

IV.1.4.1_środowisko_nauczania_poz_liczba

Wymagana nazwa pliku zawierającego tabele

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

Częstotliwość

16P + Z

16P + Z

Z

16P + Z

Poziom

agregacji

– 32 –

Strona 28 z 79

IV.4.1

według jednostek statystycznych

Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień

IV.3.1

według jednostek statystycznych

Leczenie szpitalne

IV.2.1

według jednostek statystycznych

Ambulatoryjna opieka specjalistyczna

IV.1.6

IV.1.5.1

IV.1.4.3

IV.1.4.2

IV.1.4.1

Numer

liczba udzielających świadczeń

udzielone świadczenia

liczba uczniów objętych opieką uwzględniająca

czynniki mające wpływ na wysokość otrzymywanej

stawki kapitacyjnej

Transport sanitarny

nocna

i świąteczna

opieka

zdrowotna

w środowisku

nauczania

i wychowania

liczba udzielających świadczeń oraz szkół

objętych opieką

Tytuł tabeli

Dziennik Ustaw

7.

6.

5.4.

Lp.

IV.5.1

IV.5.2

liczba świadczeniodawców i osób, którym udzielono świadczenia

Numer

według jednostek statystycznych

Rehabilitacja lecznicza

Tytuł tabeli

półroczna

półroczna

Częstotliwość

IV.5.2_rehabilitacja_świadczenia_gwarantowane

IV.5.1_rehabilitacja_jednostki_statystyczne

Wymagana nazwa pliku zawierającego tabele

IV.6.2

liczba świadczeniodawców i osób objętych opieką

IV.7.2

liczba świadczeniodawców i osób objętych opieką – świadczenia

gwarantowane

Programy zdrowotne – świadczenia

gwarantowane

te świadczenia zostały udzielone przez zespoły ratownictwa

medycznego

Ratownictwo medyczne – liczba świadczeń i osób, którym

IV.12

IV.11

IV.10

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

IV.12_kontraktowane_odrębnie_jednostki rozliczeniowe

IV.11_programy_zdrowotne_świadczenia_gwarantowane

IV.10_ratownictwo_jednostki statystyczne

IV.9_transport_sanitarny_jednostki statystyczne

IV.8.2_stomatologia_ świadczenia_gwarantowane_profilaktyka

IV.8.1_stomatologia_świadczenia_gwarantowane

IV.7.2_paliatywna_świadczenia_gwarantowane

IV.7.1_paliatywna_jednostki_statystyczne

IV.6.2_pielęgnacyjne_świadczenia_gwarantowane

IV.6.1_pielęgnacyjne_jednostki_statystyczne

16P + Z

Z

16P + Z

16P + Z

16P + Z

– 33 –

Strona 29 z 79

17. Leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne podlegające refundacji

16. Świadczenia odrębnie kontraktowane

15.

14.

transportu sanitarnego, z którymi zawarto umowy o udzielanie

świadczeń opieki zdrowotnej, liczba świadczeń i osób, którym te

świadczenia zostały udzielone przez wyjazdowe zespoły transportu

sanitarnego typu „N”

IV.9

IV.8.2

profilaktyczne świadczenia stomatologiczne dla dzieci i młodzieży do

ukończenia 19. roku życia

13. Transport sanitarny – liczba wyjazdowych zespołów

IV.8.1

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

16P + Z

Poziom

agregacji

Dziennik Ustaw

liczba osób, którym udzielono świadczenia, i wartość świadczeń

według poszczególnych zakresów

12. Leczenie stomatologiczne

IV.7.1

według jednostek statystycznych

11. Opieka paliatywna i hospicyjna

IV.6.1

według jednostek statystycznych

10. Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej

9.

Lp.

IV.13.1

IV.13.2

IV.14

IV.15.1

IV.15.2

potwierdzanie zleceń na wyroby medyczne

łączna sprzedaż leków, środków spożywczych specjalnego

przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych

na receptę w aptekach według kodów EAN

zestawienie recept na leki, środki spożywcze specjalnego

przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne podlegające

refundacji dla świadczeniobiorców

zestawienie recept na leki, środki spożywcze specjalnego

przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne podlegające

refundacji dla osób korzystających ze świadczeń na podstawie

przepisów o koordynacji

Numer

wyroby medyczne wydawane na zlecenie oraz ich naprawa według

rodzajów

Tytuł tabeli

IV.16.2

potwierdzanie skierowań na stacjonarne leczenie uzdrowiskowe

IV.18

IV.19

zaćma

świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym udzielane przez

świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń

opieki zdrowotnej, zgodnie z art. 19 ustawy

IV.20.2

IV.20.3

świadczenia udzielane na podstawie karty diagnostyki

i leczenia onkologicznego (pakiet onkologiczny)

w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej

świadczenia udzielane na podstawie karty diagnostyki

i leczenia onkologicznego (pakiet onkologiczny) w leczeniu

szpitalnym

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

IV.20.3_onkologiczne_pakiet_szpitalne

IV.20.2_onkologiczne_pakiet_aos

IV.20.1_onkologiczne_pakiet_plan_finansowy

IV.19_stany_nagłe

IV.18_zaćma

IV.17_ednoprotezoplastyka

IV.16.2_uzdrowiskowe_skierowania

IV.16.1_uzdrowiskowe_jednostki_statystyczne

IV.15.2_recepty_koordynacja

IV.15.1_recepty_świadczeniobiorcy

IV.14_łączna_sprzedaż_w_aptekach

IV.13.2_wyroby_medyczne_potwierdzanie_zleceń

IV.13.1_wyroby_medyczne_zaopatrzenie

Wymagana nazwa pliku zawierającego tabele

16P + Z

Z

16P + Z

Z

16P + Z

16P + Z

Z

16P + Z

Poziom

agregacji

– 34 –

Strona 30 z 79

IV.20.1

pakiet onkologiczny według kategorii planu finansowego

20. Leczenie onkologiczne

IV.17

endoprotezoplastyka

półroczna

półroczna

kwartalna

kwartalna

kwartalna

półroczna

półroczna

Częstotliwość

Dziennik Ustaw

19. Realizacja wybranych świadczeń opieki zdrowotnej

IV.16.1

według jednostek statystycznych

18. Leczenie uzdrowiskowe

Lp.

IV.20.4

IV.20.5

według przyczyn udzielania świadczenia, z wyłączeniem

pakietu onkologicznego według kategorii planu finansowego

Numer

według zakresów, z wyłączeniem pakietu onkologicznego,

według kategorii planu finansowego

Tytuł tabeli

średni rzeczywisty

czas oczekiwania –

na podstawie

danych o średnich

czasach oczekiwania

przekazywanych

przez świadczeniodawców –

na udzielenie

średni rzeczywisty

czas oczekiwania –

na podstawie

danych

o wykonanych

świadczeniach –

na udzielenie

IV.21.1.2

IV.21.2

IV.22.1.1

IV.22.1.2

IV.22.2

świadczeń w oddziałach szpitalnych

wybranych świadczeń opieki zdrowotnej

specjalistycznych świadczeń w ambulatoryjnej

opiece zdrowotnej

świadczeń w oddziałach szpitalnych

wybranych świadczeń opieki zdrowotnej

kwartalna

kwartalna

kwartalna

kwartalna

kwartalna

kwartalna

półroczna

półroczna

Częstotliwość

IV.22.2_czas_oczekiwania_świadczeniodawcy_wybrane_świadczenia

IV.22.1.2_czas_oczekiwania_świadczeniodawcy_oddziały_szpitalne

IV.22.1.1_czas_oczekiwania_świadczeniodawcy_aos

IV.21.2_czas_oczekiwania_rzeczywisty_wybrane_świadczenia

IV.21.1.2_czas_oczekiwania_rzeczywisty_oddziały_szpitalne

IV.21.1.1_czas_oczekiwania_rzeczywisty_aos

IV.20.4_onkologiczne_poza_pakietem_plan_finansowy_przyczyny

IV.20.4_onkologiczne_poza_pakietem_plan_finansowy_zakresy

Wymagana nazwa pliku zawierającego tabele

16P + Z

Poziom

agregacji

Dziennik Ustaw

– 35 –

Strona 31 z 79

IV.21.1.1

specjalistycznych świadczeń w ambulatoryjnej

opiece zdrowotnej

21. Czas oczekiwania i liczba osób oczekujących

Lp.

Roczny plan

finansowy

(w tys. zł)4)

4

zakontraktowanych na

dany rok

5

wykonanych

6=(4/3)*100

zakontraktowanych /planu

finansowego (%)

Wartość świadczeń (w tys. zł)

7=(5/3)*100

planu finansowego

9

Uwagi

[nazwa oddziału]

2.

3

Roczny plan finansowy

(w tys. zł)2)

4

(w tys. zł)

narastająco

5=(4/3)*100%

w stosunku do planu finansowego (%)

Koszty refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia

żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę

2) Plan finansowy z dnia: ........

Strona 32 z 79

1) Dane według sprawozdań finansowych sporządzanych zgodnie z ustawą z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości.

ogółem

2

1

1.

wojewódzki Funduszu

Lp.

Oddział

Narastająco od początku roku do końca ....... kwartału ...... roku

6

Uwagi

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

Dziennik Ustaw

Tabela IV.F.14 Refundacja leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz

wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę1)

4) Plan finansowy z dnia: .................

3) W przypadku podstawowej opieki zdrowotnej oraz w przypadku zaopatrzenia w wyroby medyczne kolumny: 4, 6 i 8 nie są wypełniane.

z późn. zm.).

2) Dane według sprawozdań finansowych sporządzanych zgodnie z ustawą z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2023 r. poz. 120,

8=(5/4)*100

zawartych

kontraktów

Wykonanie kosztów (%) w stosunku do

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

1) Na podstawie niniejszego wzoru należy sporządzić 17 tabel oznaczonych w spisie tabel od IV.F.1 do IV.F.13.

[nazwa

oddziału]

2.

2

1

ogółem

Lp.

1.

Oddział

wojewódzki

Funduszu

Narastająco od początku roku do końca ........ kwartału ...... roku

Tabela IV.F Koszty świadczeń opieki zdrowotnej według oddziałów wojewódzkich Funduszu w rodzaju: [wpisać

zgodnie z kategorią planu finansowego]1),2),3)

KOSZTY ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ ZGODNIE Z PLANEM FINANSOWYM

[nazwa oddziału]

Liczba osób

2)

4

Wskaźnik na 10 tys. osób uprawnionych do

świadczeń opieki zdrowotnej w poszczególnych

oddziałach wojewódzkich

2) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.

Strona 33 z 79

5

Uwagi

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

1) Na podstawie niniejszego wzoru należy sporządzić 15 tabel oznaczonych w spisie tabel od IV.L.1 do IV.L.13.

ogółem

2.

2

1

1.

Oddział wojewódzki Funduszu

Lp.

Stan na koniec … półrocza …….. roku

Tabela IV.L Liczba osób, które skorzystały ze świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: [wpisać zgodnie

z kategorią planu finansowego]1)

LICZBA OSÓB, KTÓRE SKORZYSTAŁY ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ W DANYM

RODZAJU

1–4

5–9

10–14

15–19

20–24

25–29

30–34

35–39

40–44

45–49

50–54

55–59

60–64

65–69

70–74

75+

brak określonego wieku

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

3

4

ogółem

5

mężczyźni

hospitalizacji3)

Liczba

6

kobiety

7

osobodni

8

Średni

czas

hospitalizacji

9

Uwagi

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* .......

– 38 –

Strona 34 z 79

Dziennik Ustaw

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

poniżej roku

2.

2

ogółem

1

1.

Grupy wiekowe

Lp.

osób2)

Narastająco od początku roku do końca ... półrocza ..... roku

Tabela IV.H Hospitalizacje w rodzaju: [należy wpisać zgodnie z kategorią planu finansowego]1)

HOSPITALIZACJE

nazwa

4

Liczba osób leczonych3)

– 39 –

Strona 35 z 79

Dziennik Ustaw

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Na podstawie niniejszego wzoru należy sporządzić 3 tabele oznaczone w spisie tabel od IV.O.1 do IV.O.3.

2) Kod charakteryzujący specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, zwanej dalej „komórką organizacyjną”,

i nazwa tej komórki zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej

(Dz. U. z 2025 r. poz. 450, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą o działalności leczniczej”, realizującej świadczenia finansowane odpowiednio w

rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień, opieka paliatywna i hospicyjna oraz świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki

długoterminowej.

3) Tabela przedstawia liczbę osób leczonych (przebywających w podmiotach leczniczych) zgodnie ze stanem na ostatni dzień okresu

sprawozdawczego.

1.

kod

Lp.

Komórka organizacyjna2)

Narastająco od początku roku do końca ... półrocza ..... roku

Tabela IV.O Osoby leczone w podmiotach leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju

Zbiorcza/ oddział wojewódzki Funduszu* .......

[należy wpisać zgodnie z kategorią planu finansowego]1)

OSOBY LECZONE W PODMIOTACH LECZNICZYCH WYKONUJĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ

3) W tabeli należy wykazywać dane dotyczące wyłącznie hospitalizacji zakończonych w okresie sprawozdawczym.

2) W przypadku gdy jedna osoba w okresie sprawozdawczym była hospitalizowana kilka razy, należy wykazać ją tylko raz.

1) Na podstawie niniejszego wzoru należy sporządzić 6 tabel oznaczonych w spisie tabel od IV.H.1 do IV.H.6.

podmiotów

miejsc

udzielania

świadczeń

Liczba

5

lekarzy1)

6

do 1.000

7

1.001–2.750

[nazwa oddziału]

2.

3

0–6 lat

4

7–19 lat

5

20–39 lat

6

40–65 lat

7

8

9

Uwagi

kapitacyjnej.

– 40 –

Strona 36 z 79

1) Kolumny odzwierciedlają obowiązujący w okresie sprawozdawczym podział na grupy wiekowe, który ma wpływ na wysokość otrzymywanej stawki

ogółem

2

1

1.

wojewódzki Funduszu

Lp.

powyżej

65 lat

podopieczni domów pomocy społecznej,

placówek socjalizacyjnych,

interwencyjnych i resocjalizacyjnych

Liczba osób objętych opieką lekarza podstawowej opieki zdrowotnej uwzględniająca czynniki mające

wpływ na wysokość otrzymywanej stawki kapitacyjnej

według grup wiekowych zgodnie z zasadami obowiązującym

w okresie sprawozdawczym1)

10

Uwagi

Dziennik Ustaw

Oddział

Stan na koniec ... półrocza ..... roku

9

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

8

2.751 do 3.000

powyżej 3.000

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

Liczba lekarzy według osób objętych opieką

Tabela IV.1.1.2 Podstawowa opieka zdrowotna – lekarze podstawowej opieki zdrowotnej – liczba osób objętych

opieką uwzględniająca czynniki mające wpływ na wysokość otrzymywanej stawki kapitacyjnej

1) Należy podać liczbę wszystkich lekarzy realizujących umowę.

[nazwa oddziału]

2.

1

ogółem

2

Lp.

1.

Oddział

wojewódzki

Funduszu

Stan na koniec .... półrocza ..... roku

Tabela IV.1.1.1 Podstawowa opieka zdrowotna – lekarze podstawowej opieki zdrowotnej – liczba udzielających

świadczeń

PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA

ogółem

[nazwa

oddziału]

Lp.

1

1.

2.

3

porad

4

porad domowych

5

patronaży

6

badań

bilansowych, w tym

badań przesiewowych

świadczeń profilaktycznych dla dzieci i młodzieży

do ukończenia 19. roku życia

Liczba wykonanych

3

podmiotów

4

miejsc

udzielania

świadczeń

5

pielęgniarek1)

6

do 1.000

7

1.001–2.750

8

2.751 do

3.000

9

powyżej 3.000

Liczba pielęgniarek według liczby osób objętych opieką

10

Uwagi

– 41 –

Strona 37 z 79

1) Należy podać liczbę wszystkich pielęgniarek realizujących umowę.

[nazwa oddziału]

2.

1

ogółem

2

Lp.

1.

Oddział wojewódzki

Funduszu

Liczba

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

8

Uwagi

Dziennik Ustaw

Stan na koniec ... półrocza ........ roku

Tabela IV.1.2.1 Podstawowa opieka zdrowotna – pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej – liczba

udzielających świadczeń

7

świadczeń

profilaktycznych

w ramach profilaktyki

chorób układu krążenia

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

1) Według jednostek statystycznych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy.

Oddział

wojewódzki

Funduszu

Narastająco od początku roku do końca ....... półrocza ..... roku

Tabela IV.1.1.3 Podstawowa opieka zdrowotna – lekarze podstawowej opieki zdrowotnej – udzielone świadczenia1)

[nazwa oddziału]

0–6 lat

4

od 7– 65 lat

według grup wiekowych1)

5

powyżej 65 lat

6

podopieczni domów pomocy społecznej,

placówek socjalizacyjnych, interwencyjnych

i resocjalizacyjnych

7

Uwagi

[nazwa oddziału]

2.

3

domowych

4

ambulatoryjnych

5

wizyt patronażowych

liczba

7

Uwagi

– 42 –

Strona 38 z 79

6

liczba dzieci, którym wykonano

badania (testy) przesiewowe

Świadczenia w profilaktyce wieku rozwojowego u dzieci do ukończenia

6. roku życia

1) Według jednostek statystycznych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy.

ogółem

2

1

1.

Oddział wojewódzki

Funduszu

Liczba udzielonych wizyt

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

Dziennik Ustaw

Lp.

Stan na koniec ... półrocza .......... roku

Tabela IV.1.2.3 Podstawowa opieka zdrowotna – pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej – udzielone świadczenia1)

kapitacyjnej.

1) Kolumny odzwierciedlają obowiązujący w okresie sprawozdawczym podział na grupy wiekowe, który ma wpływ na wysokość otrzymywanej stawki

ogółem

2.

2

1.

1

Oddział wojewódzki

Lp.

Funduszu

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

Liczba osób objętych opieką pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej uwzględniająca czynniki mające wpływ

na wysokość otrzymywanej stawki kapitacyjnej

Stan na koniec ... półrocza ......... roku

Tabela IV.1.2.2 Podstawowa opieka zdrowotna – pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej – liczba osób

objętych opieką uwzględniająca czynniki mające wpływ na wysokość otrzymywanej stawki kapitacyjnej

[nazwa oddziału]

2.

miejsc udzielania

świadczeń

4

podmiotów

Liczba

5

położnych

6

do 6600

3

[nazwa oddziału]

2.

3

domowych

4

ambulatoryjnych

5

ogółem

6

1 wizytę

7

2 wizyty

3 wizyty

8

9

4 wizyty

10

powyżej

4 wizyt

11

Uwagi

– 43 –

Strona 39 z 79

5

Uwagi

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

liczba kobiet u których przeprowadzono

patronażowych

Liczba udzielonych wizyt1)

4

1) Według jednostek statystycznych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy.

ogółem

2

1

1.

wojewódzki Funduszu

Lp.

Oddział

Stan na koniec ... półrocza ........ roku

Tabela IV.1.3.3 Podstawowa opieka zdrowotna – położne podstawowej opieki zdrowotnej – udzielone świadczenia

[nazwa oddziału]

2.

2

ogółem

1

kobiet

Liczba osób objętych opieką położnej podstawowej opieki zdrowotnej

noworodków i niemowląt obu płci

do ukończenia 2. miesiąca życia

9

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

8

powyżej 7.000

Dziennik Ustaw

1.

Oddział wojewódzki Funduszu

Lp.

Stan na koniec ... półrocza ........ roku

7

6601–7.000

Uwagi

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

Liczba położnych według liczby osób objętych opieką

Tabela IV.1.3.2 Podstawowa opieka zdrowotna – położne podstawowej opieki zdrowotnej – liczba osób objętych opieką

ogółem

2

1

1.

wojewódzki Funduszu

Lp.

Oddział

Stan na koniec ... półrocza ....... roku

Tabela IV.1.3.1 Podstawowa opieka zdrowotna – położne podstawowej opieki zdrowotnej – liczba udzielających świadczeń

w edukacji przedporodowej

u kobiet w okresie od 21 tygodnia

ciąży do porodu

4

w opiece pooperacyjnej nad kobietami po

operacjach ginekologicznych i onkologiczno-ginekologicznych

Liczba udzielonych wizyt

3

4

pielęgniarek

5

higienistek

szkolnych

6

położnych1)

7

szkół objętych opieką

8

Uwagi

[nazwa oddziału]

2.

1

ogółem

2

Lp.

1.

Oddział

wojewódzki

Funduszu

3

I.1

Stan na koniec ... półrocza ........ roku

4

I.2

5

I.3A

typ I

6

7

I.3C

Strona 40 z 79

I.3B

8

typ II

9

A

10

B

typ III

11

C

12

Uwagi

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

Liczba uczniów według typów szkół i charakterystyki zdrowotnej ucznia1)

Tabela IV.1.4.2 Podstawowa opieka zdrowotna w środowisku nauczania i wychowania – liczba uczniów objętych

opieką uwzględniająca czynniki mające wpływ na wysokość otrzymywanej stawki kapitacyjnej

1) Położne, które ukończyły kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa środowiska nauczania i wychowania albo kurs równoważny oraz posiadają

co najmniej pięcioletni staż pracy w środowisku nauczania i wychowania.

[nazwa oddziału]

2.

2

ogółem

1

podmiotów

Liczba

6

Uwagi

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

5

Liczba świadczeń

w programie profilaktyki raka

szyjki macicy

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

Dziennik Ustaw

1.

wojewódzki Funduszu

Lp.

Oddział

Stan na koniec ... półrocza .......... roku

Tabela IV.1.4.1 Podstawowa opieka zdrowotna w środowisku nauczania i wychowania – liczba udzielających

świadczeń oraz szkół objętych opieką

[nazwa oddziału]

2.

1

ogółem

2

Lp.

1.

Oddział

wojewódzki

Funduszu

Stan na koniec ... półrocza .......... roku

Tabela IV.1.3.4 Podstawowa opieka zdrowotna – położne podstawowej opieki zdrowotnej – wybrane świadczenia

[nazwa oddziału]

2.

4

5

innych udokumentowanych

świadczeń profilaktycznych

ogółem

[nazwa oddziału]

2.

2

1

1.

Oddział wojewódzki

Funduszu

Lp.

Stan na koniec ... półrocza .......... roku

3

podmiotów

Strona 41 z 79

4

zabezpieczenia

obszarów

Liczba

7

Uwagi

5

6

Uwagi

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

6

Liczba uczniów

objętych grupową

profilaktyką

fluorkową

miejsc udzielania świadczeń

Tabela IV.1.5.1 Podstawowa opieka zdrowotna – nocna i świąteczna opieka zdrowotna – liczba udzielających świadczeń

1) Według jednostek statystycznych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy.

ogółem

2

1

1.

Oddział wojewódzki

Funduszu

Lp.

testów przesiewowych

w pozostałych

rocznikach

Liczba

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

Dziennik Ustaw

dzieci, którym wykonano testy

przesiewowe w rocznikach

określonych dla bilansów

zdrowia

Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ........ roku

Tabela IV.1.4.3 Podstawowa opieka zdrowotna w środowisku nauczania i wychowania – udzielone świadczenia1)

szkół lub uczniów należy uaktualnić poniższy opis. Typ szkoły I – szkoła podstawowa, liceum, liceum profilowane (bez nauki w warsztatach), szkoła

artystyczna na prawach liceum, szkoła policealna z tokiem nauki nie dłuższym niż 2,5 roku; Typ ucznia I.1 – uczeń klasy ogólnej w szkole typu I;

Typ ucznia I.2 – uczeń klasy integracyjnej i sportowej w szkole typu I; Typ ucznia I.3A – uczeń z niepełnosprawnością typu A w klasie ogólnej

szkoły typu I albo oddziale (klasie) specjalnej w takiej szkole; Typ ucznia I.3B – uczeń z niepełnosprawnością typu B w klasie ogólnej szkoły typu I

albo oddziale (klasie) specjalnej w takiej szkole; Typ ucznia I.3C – uczeń z niepełnosprawnością typu C w klasie ogólnej szkoły typu I albo oddziale

(klasie) specjalnej w takiej szkole. Typ szkoły II (szkoła prowadząca naukę zawodu z warsztatami w szkole, szkoła sportowa) – uczeń szkoły typu II

(typ ucznia II) ; Typ szkoły III (szkoła specjalna dla dzieci i młodzieży). Typ ucznia IIIA – uczeń z niepełnosprawnością typu A w szkole typu III;

Typ ucznia IIIB uczeń z niepełnosprawnością typu B w szkole typu III; Typ ucznia IIIC uczeń z niepełnosprawnością typu C w szkole typu III;

Typ A – uczniowie z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, sprawni ruchowo, słabowidzący i niedowidzący, słabosłyszący i niesłyszący,

przewlekle chorzy (w tym osoby w szkołach dla dzieci i młodzieży niedostosowanej społecznie); Typ B – uczniowie z upośledzeniem umysłowym

w stopniu lekkim i niepełnosprawni ruchowo oraz z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym i sprawni ruchowo; Typ C – uczniowie

z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym i uczniowie z upośledzeniem umysłowym w stopniu znacznym i niepełnosprawni ruchowo.

1) Zgodnie z kategoriami określonymi w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy. W przypadku zmiany w okresie sprawozdawczym typów

ambulatoryjnie

w trybie

wyjazdowym

Liczba porad lekarskich udzielonych

5

telefonicznie

6

ambulatoryjnie

[nazwa oddziału]

3

podmiotów

4

5

ogółem

6

kod 1

7

kod 2

8

kod 3

według celów– kody1)

9

kod 4

10

Uwagi

– 46 –

Strona 42 z 79

3 – Konieczność odbycia leczenia, jeżeli dysfunkcja narządu ruchu uniemożliwia korzystanie ze środków transportu publicznego; 4 – inne przypadki.

1) Objaśnienie kodów: 1 – Konieczność podjęcia natychmiastowego leczenia w podmiocie leczniczym; 2 – Potrzeba zachowania ciągłości leczenia;

ogółem

1

2.

2

Lp.

miejsc udzielania

świadczenia

Liczba przewozów

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

Dziennik Ustaw

1.

Oddział wojewódzki

Funduszu

Liczba

Narastająco od początku roku do końca .......... półrocza ........ roku

Tabela IV.1.6 Podstawowa opieka zdrowotna – transport sanitarny

7

w trybie wyjazdowym

Liczba wizyt pielęgniarskich udzielonych

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

1) Według jednostek statystycznych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy.

[nazwa oddziału]

2.

1

ogółem

2

Lp.

1.

Oddział wojewódzki

Funduszu

Narastająco od początku roku do końca ......... półrocza ......... roku

Tabela IV.1.5.2 Podstawowa opieka zdrowotna – nocna i świąteczna opieka zdrowotna – udzielone

świadczenia1)

kod

4

nazwa

5

kod2)

6

nazwa2)

Świadczenia wykonane

7

liczba

8

Liczba osób3)

9

Uwagi

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ...........

2

1

3

kod

4

nazwa

5

porad

6

osób3)

ogółem

7

porad

8

osób3)

specjalistyczne

9

porad

10

osób3)

receptowe

specjalistyczne

11

porad

12

osób3)

pohospitalizacyjne

w tym świadczenia

Porady o charakterze zachowawczym – liczba

specjalistyczne

13

porad

14

osób3)

pierwszorazowe

15

porad

16

osób3)

Porady o charakterze

zabiegowym – liczba

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ...........

– 47 –

Strona 43 z 79

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1.

Zakres

świadczeń2)

Lp.

Komórki

organizacyjne

realizujące

zakres

świadczeń2)

Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ........ roku

Tabela IV.2.2 Ambulatoryjna opieka specjalistyczna – liczba udzielonych porad zachowawczych i zabiegowych1)

Dziennik Ustaw

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Zakresy świadczeń i komórki organizacyjne przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego realizujące zakres świadczeń zgodne z przepisami wydanymi

na podstawie art. 146 ust. 1 ustawy o świadczeniach, określającymi szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju

ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Dla każdego zakresu wskazanego w kolumnie 2. należy wyodrębnić tyle wierszy, ile komórek organizacyjnych

realizuje dany zakres świadczeń. Kod charakteryzujący specjalność komórki organizacyjnej i nazwa tej komórki zgodne z przepisami wydanymi na

podstawie art. 105 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej, realizującej świadczenia z zakresu: ambulatoryjna opieka specjalistyczna.

2) Według jednostek statystycznych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy, dotyczy także porad nierozliczanych

według odrębnej wyceny.

3) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.

1.

Zakres

świadczeń1)

Lp.

Komórki organizacyjne

realizujące zakres

świadczeń1)

Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ........ roku

Tabela IV.2.1 Ambulatoryjna opieka specjalistyczna – według jednostek statystycznych1)

AMBULATORYJNA OPIEKA SPECJALISTYCZNA

Liczba osób, którym udzielono świadczeń. Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.

4

Liczba udzielonych

świadczeń

5

Liczba osób, którym udzielono świadczeń2)

6

Uwagi

– 48 –

Strona 44 z 79

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Ambulatoryjne świadczenia diagnostyczne kosztochłonne zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 146 ust. 1 ustawy o świadczeniach,

określającymi szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, pogrupowane

zgodnie z kodem zakresu świadczeń.

2) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.

3

nazwa

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ……..

Dziennik Ustaw

1.

kod

Lp.

Zakres świadczeń1)

Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ..... roku

Tabela IV.2.3 Ambulatoryjna opieka specjalistyczna – ambulatoryjne świadczenia diagnostyczne

kosztochłonne1) – jednostki rozliczeniowe

3)

ustawy o świadczeniach, określających szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna,

z wyłączeniem świadczeń wymienionych w katalogu specjalistycznych świadczeń odrębnych.

2) Zakresy świadczeń i komórki organizacyjne realizujące zakres świadczeń zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 146 ust. 1 ustawy

o świadczeniach, określającymi szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka

specjalistyczna. Dla każdego zakresu wskazanego w kolumnie 2. należy wyodrębnić tyle wierszy, ile komórek organizacyjnych realizuje dany zakres

świadczeń. Kod charakteryzujący specjalność komórki organizacyjnej i nazwa tej komórki zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 105

ust. 5 ustawy o działalności leczniczej.

1) Zgodnie z podziałem na świadczenia o charakterze zachowawczym i zabiegowym określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 146 ust. 1

[nazwa oddziału]

Liczba umów

4

Liczba

świadczeniodawców

5

Wartość

umów

(w tys. zł)

6

Wartość

zapłaconych

świadczeń

(w tys. zł)

7

Liczba osób

objętych

opieką3)

8

Liczba

wykonanych

porad

9

Uwagi

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

2

Lp.

1

3

kod

4

nazwa

5

liczba

6

kod

7

nazwa

Świadczenia wykonane1)

8

osób3)

Liczba

9

osobodni4)

10

Uwagi

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* .......

– 49 –

Strona 45 z 79

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Według jednostek statystycznych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy. W przypadku pobytów w oddziale

szpitalnym należy wykazywać wyłącznie pobyty zakończonych hospitalizacji.

1.

Zakres

świadczeń2)

Komórki organizacyjne

realizujące zakres

świadczeń2)

Narastająco od początku roku do końca .... półrocza ....... roku

Tabela IV.3.1 Leczenie szpitalne – według jednostek statystycznych1)

Dziennik Ustaw

LECZENIE SZPITALNE

3) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.

2) Na podstawie niniejszego wzoru należy sporządzić 2 tabele oznaczone w spisie tabel jako IV.2.4.1 i IV.2.4.2.

według odrębnej wyceny.

1) Według jednostek statystycznych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy, dotyczy także porad nierozliczanych

ogółem

1

2.

2

Lp.

1.

Oddział wojewódzki

Funduszu

Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ..... roku

Tabela IV.2.4 Ambulatoryjna opieka specjalistyczna – kompleksowa ambulatoryjna opieka

specjalistyczna – według jednostek statystycznych1) – nad pacjentem z cukrzycą/nad

pacjentem zakażonym HIV, leczonym lekami antyretrowirusowymi (ARV) 2)

Lp.

3

nazwa

4

kod

5

nazwa

Produkt rozliczeniowy2)

6

Liczba rozliczonych jednostek

rozliczeniowych w poszczególnych

zakresach3)

7

Liczba osób objętych

programem4)

8

Uwagi

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ..............

– 50 –

Strona 46 z 79

Dziennik Ustaw

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Należy wpisać programy lekowe realizowane w okresie sprawozdawczym zgodnie z wykazem świadczeń gwarantowanych z zakresu programów

lekowych określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych

specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 930, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą o refundacji”.

2) Kody i nazwy produktów rozliczeniowych stosowane w okresie sprawozdawczym, zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 146 ust. 1

ustawy o świadczeniach, określającymi szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne

w zakresie programy lekowe.

3) W jednym wierszu należy wpisać tylko jeden zakres świadczeń dotyczący danego programu lekowego.

4) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.

1.

numer załącznika

z obwieszczenia

Program lekowy1)

Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ..... roku

Tabela IV.3.2 Leczenie szpitalne – programy lekowe

o świadczeniach, określającymi szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne. Dla każdego

zakresu wskazanego w kolumnie 2. należy wyodrębnić tyle wierszy, ile komórek organizacyjnych przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego realizuje

dany zakres świadczeń. Kod charakteryzujący specjalność komórki organizacyjnej i nazwa tej komórki zgodne z przepisami wydanymi na podstawie

art. 105 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej.

3) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.

4) Liczbę osobodni należy podawać tylko w przypadku, gdy jednostką wskazaną w kolumnach 5 i 6 jest pobyt, pobyt w oddziale szpitalnym, osoba

leczona, cykl leczenia lub sesja.

2) Zakresy świadczeń i komórki organizacyjne realizujące zakres świadczeń zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 146 ust. 1 ustawy

Liczba osób objętych chemioterapią1)

Liczba wniosków

4

Liczba wydanych

zgód

2

1

3

świadczeń

4

osób, którym udzielono

świadczenia2)

Liczba

świadczeniodawców

5

7

Uwagi

6

Wartość (w tys. zł)

7

Uwagi

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ..............

6

Liczba osób objętych

chemioterapią1)

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

5

Uwagi

– 51 –

Strona 47 z 79

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Należy wpisać świadczenia wysokospecjalistyczne zgodnie z wykazem świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń wysokospecjalistycznych

oraz warunków ich realizacji określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy. W przypadku świadczeń Operacja wad serca i aorty

piersiowej w krążeniu pozaustrojowym należy dodatkowo wyodrębnić dwa wiersze, odpowiednio dla świadczeń: 1) wykonanych osobom, które nie

ukończyły 18. roku życia oraz 2) wykonanych pozostałym osobom.

2) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.

1.

Świadczenie

wysokospecjalistyczne1)

Lp.

Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ..... roku

5

Wartość zgód (w tys.

zł)

4

Wartość (w tys. zł)

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

Dziennik Ustaw

Tabela IV.3.5 Leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne

1) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.

[nazwa oddziału]

2

1

1.

Oddział wojewódzki

Funduszu

lp.

Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ..... roku

Tabela IV.3.4 Leczenie szpitalne – chemioterapia niestandardowa

1) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.

[nazwa oddziału]

2

1

1.

Oddział wojewódzki

Funduszu

Lp.

Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ..... roku

Tabela IV.3.3 Leczenie szpitalne – chemioterapia

kod

4

nazwa

5

liczba

6

kod

7

nazwa

Świadczenia wykonane1)

8

osób3)

9

osobodni4)

Liczba

10

Uwagi

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ........

– 52 –

Strona 48 z 79

Dziennik Ustaw

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Według jednostek statystycznych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy. W przypadku pobytów w oddziale

szpitalnym należy wykazywać wyłącznie pobyty zakończonych hospitalizacji.

2) Zakresy świadczeń i komórki organizacyjne realizujące zakres świadczeń zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 146 ust. 1 ustawy

o świadczeniach, określającymi szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie

uzależnień. Dla każdego zakresu wskazanego w kolumnie 2. należy wyodrębnić tyle wierszy, ile komórek organizacyjnych realizuje dany zakres

świadczeń. Kod charakteryzujący specjalność komórki organizacyjnej i nazwa tej komórki zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 105 ust. 5

ustawy o działalności leczniczej.

3) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.

4) Liczbę osobodni należy podawać tylko w przypadku, gdy jednostką wskazaną w kolumnie 5. i 6. jest pobyt, pobyt w oddziale szpitalnym, osoba

leczona, cykl leczenia lub sesja.

1.

Zakres

świadczeń2)

Lp.

Komórki organizacyjne

realizujące zakres

świadczeń2)

Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ..... roku

Tabela IV.4.1 Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień – według jednostek statystycznych1)

OPIEKA PSYCHIATRYCZNA I LECZENIE UZALEŻNIEŃ

leczenia uzależnień

psychiatrycznych i leczenia środowiskowego

ambulatoryjnych (domowego)

leczenia uzależnień

3

Liczba

świadczeniodawców

4

Liczba osób, którym

udzielono świadczeń1)

5

Wartość udzielonych świadczeń

(w tys. zł)

6

Uwagi

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* .....

2

1

3

kod

4

nazwa

5

liczba

6

kod

Świadczenia wykonane1)

7

nazwa

8

osób3)

Liczba

9

osobodni4)

10

Uwagi

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ..............

– 53 –

Strona 49 z 79

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Według jednostek statystycznych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy. W przypadku pobytów w oddziale

szpitalnym należy wykazywać wyłącznie pobyty zakończonych hospitalizacji.

1.

Zakres

świadczeń2)

Lp.

Komórki organizacyjne

realizujące zakres

świadczeń2)

Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ........ roku

Tabela IV.5.1 Rehabilitacja lecznicza – według jednostek statystycznych1)

REHABILITACJA LECZNICZA

Dziennik Ustaw

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.

7.

6.

5.

psychiatrycznych

dziennych

w izbie przyjęć

leczenia uzależnień

4.

stacjonarnych

3.

2.

psychiatrycznych

2

1

1.

Świadczenia udzielane w warunkach

Lp.

Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ........ roku

Tabela IV.4.2 Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień – liczba świadczeniodawców i osób, którym

udzielono świadczenia

Strona 50 z 79

o świadczeniach, określającymi szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju rehabilitacja lecznicza. Dla każdego

zakresu wskazanego w kolumnie 2. należy wyodrębnić tyle wierszy, ile komórek organizacyjnych realizuje dany zakres świadczeń. Kod

charakteryzujący specjalność komórki organizacyjnej i nazwa tej komórki zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy

o działalności leczniczej.

3) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.

4) Liczbę osobodni należy podawać tylko w przypadku, gdy jednostką wskazaną w kolumnie 6. i 7. jest pobyt, pobyt w oddziale szpitalnym, osoba

leczona, cykl leczenia lub sesja.

2) Zakresy świadczeń i komórki organizacyjne realizujące zakres świadczeń zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 146 ust. 1 ustawy

rehabilitacja neurologiczna

14.

rehabilitacja kardiologiczna

5

Liczba osób, którym

udzielono świadczenia1)

6

Wartość udzielonych

świadczeń (w tys. zł)

7

Uwagi

– 55 –

Strona 51 z 79

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.

16.

rehabilitacja pulmonologiczna

rehabilitacja ogólnoustrojowa

13.

15.

rehabilitacja pulmonologiczna

12.

stacjonarnych

rehabilitacja kardiologiczna

rehabilitacja osób z dysfunkcją narządu

wzroku

rehabilitacja osób z dysfunkcją narządu

słuchu i mowy

11.

10.

ośrodka lub oddziału

dziennego

rehabilitacja dzieci z zaburzeniami wieku

rozwojowego

8.

4

Liczba

świadczeniodawców

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ..............

Dziennik Ustaw

9.

rehabilitacja ogólnoustrojowa

7.

wizyta fizjoterapeutyczna

zabieg fizjoterapeutyczny

domowych

6.

5.

porada lekarska rehabilitacyjna

4.

wizyta fizjoterapeutyczna

porada lekarska rehabilitacyjna

3

zabieg fizjoterapeutyczny

ambulatoryjnych

2

Wyszczególnienie

3.

2.

1.

1

Świadczenia

gwarantowane

Lp. realizowane w warunkach

Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ........ roku

Tabela IV. 5.2 Rehabilitacja lecznicza – liczba świadczeniodawców i osób, którym udzielono świadczenia

kod

4

nazwa

5

kod

6

nazwa

7

liczba

Liczba wykonanych świadczeń1)

8

osób objętych

opieką3)

Liczba

9

osobodni4)

10

Uwagi

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* .......

– 56 –

Strona 52 z 79

Dziennik Ustaw

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Według jednostek statystycznych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy. W przypadku pobytów w oddziale

szpitalnym należy wykazywać wyłącznie pobyty zakończonych hospitalizacji.

2) Zakresy świadczeń i komórki organizacyjne realizujące zakres świadczeń zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 146 ust. 1 ustawy

o świadczeniach, określającymi szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne

i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej. Dla każdego zakresu wskazanego w kolumnie 2. należy wyodrębnić tyle wierszy, ile komórek

organizacyjnych realizuje dany zakres świadczeń. Kod charakteryzujący specjalność komórki organizacyjnej i nazwa tej komórki zgodne z przepisami

wydanymi na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej.

3) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.

4) Liczbę osobodni należy podawać tylko w przypadku, gdy jednostką wskazaną w kolumnie 5. i 6. jest pobyt, pobyt w oddziale szpitalnym, osoba

leczona, cykl leczenia lub sesja.

1.

1

Zakres

świadczeń2)

Lp.

Komórki organizacyjne

realizujące zakres

świadczeń2)

Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ........ roku

Tabela IV.6.1 Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej – według jednostek

statystycznych1)

ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNE I OPIEKUŃCZE W RAMACH OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ

domowych

pielęgniarska opieka długoterminowa

domowa

3

Liczba

świadczeniodawców

4

Liczba osób

objętych opieką1)

5

Wartość

udzielonych

świadczeń

(w tys. zł)

6

Uwagi

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu*....

2

3

kod

4

nazwa

5

nazwa

6

kod

Świadczenia wykonane1)

7

liczba

8

osób3)

Liczba

9

osobodni4)

10

Uwagi

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu*..............

– 57 –

Strona 53 z 79

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Według jednostek statystycznych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy. W przypadku pobytów w oddziale

szpitalnym należy wykazywać wyłącznie pobyty zakończonych hospitalizacji.

1.

1

Zakres

Lp. świadczeń2)

Komórki

organizacyjne

realizujące

zakres

świadczeń2)

Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ........ roku

Tabela IV.7.1 Opieka paliatywna i hospicyjna – według jednostek statystycznych1)

Dziennik Ustaw

OPIEKA PALIATYWNA I HOSPICYJNA

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

2.

zespół długoterminowej opieki domowej dla

wentylowanych mechanicznie

stacjonarnych

2

1

1.

Świadczenia udzielane w warunkach

Lp.

Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ........ roku

Tabela IV. 6.2 Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej – liczba

świadczeniodawców i osób objętych opieką

domowych

3.

Liczba świadczeniodawców

4

5

Wartość udzielonych

świadczeń

(w tys. zł)

6

Uwagi

– 58 –

Strona 54 z 79

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.

ambulatoryjnych

2.

1

stacjonarnych

2

Lp.

Liczba osób, którym udzielono

świadczeń1)

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ....

Dziennik Ustaw

1.

Świadczenia udzielane

w warunkach

Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ........ roku

Tabela IV.7.2 Opieka paliatywna i hospicyjna – liczba świadczeniodawców i osób objętych opieką –

świadczenia gwarantowane

o świadczeniach, określającymi szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju opieka paliatywna i hospicyjna. Dla

każdego zakresu wskazanego w kolumnie 2. należy wyodrębnić tyle wierszy, ile komórek organizacyjnych realizuje dany zakres świadczeń. Kod

charakteryzujący specjalność komórki organizacyjnej i nazwa tej komórki zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy

o działalności leczniczej.

3) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.

4) Liczbę osobodni należy podawać tylko w przypadku, gdy jednostką wskazaną w kolumnie 5. i 6. jest pobyt, pobyt w oddziale szpitalnym, osoba

leczona, cykl leczenia lub sesja.

2) Zakresy świadczeń i komórki organizacyjne realizujące zakres świadczeń zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 146 ust. 1 ustawy

świadczenia ogólnostomatologiczne dla dzieci

i młodzieży do ukończenia 18. roku życia

świadczenia ogólnostomatologiczne udzielane

w znieczuleniu ogólnym

świadczenia stomatologiczne dla

świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka

chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS

świadczenia chirurgii stomatologicznej

i periodontologii

świadczenia ortodoncji dla dzieci i młodzieży

świadczenia protetyki stomatologicznej

świadczenia protetyki stomatologicznej dla

świadczeniobiorców po chirurgicznym leczeniu

nowotworów w obrębie twarzoczaszki

świadczenia stomatologicznej pomocy doraźnej

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

ogółem

4

3

5

do 18 lat3)

6

powyżej 18 –

65 lat

7

powyżej 65 lat

8

Uwagi

– 59 –

Strona 55 z 79

Dziennik Ustaw

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Zakresy wymienione w wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego w przepisach wydanych na podstawie art. 31d

ustawy.

2) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.

3) Do ukończenia 18. roku życia.

świadczenia ogólnostomatologiczne

2

1

1.

Zakres świadczenia gwarantowanego

Lp.

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ............

Liczba osób, którym udzielono świadczenia2)

Wartość

świadczeń

(w tys. zł)

Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ........ roku

Tabela IV.8.1 Leczenie stomatologiczne – liczba osób, którym udzielono świadczenia, i wartość

świadczeń według poszczególnych zakresów 1)

LECZENIE STOMATOLOGICZNE

w 9. miesiącu życia

w 12. miesiącu życia

w 2. roku życia

w 4. roku życia

w 5. roku życia

w 6. roku życia

w 7. roku życia

w 10. roku życia

w 12. roku życia

w 13. roku życia

w 16. roku życia

w 19. roku życia

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

23.1021

23.1020

23.1019

23.1018

23.1017

23.1016

23.1015

23.1014

23.1013

23.1012

23.1011

23.1010

23.1009

4

Liczba osób, którym udzielono świadczenia3)

5

Uwagi

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ............

– 60 –

Strona 56 z 79

Dziennik Ustaw

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Świadczenia wymienione w wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego określonym w przepisach wydanych na

podstawie art. 31d ustawy.

2) Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta CM, w polskiej wersji uznanej przez płatnika za

obowiązującą w związku z rozliczaniem świadczeń.

3) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.

w 6. miesiącu życia

3

2

1

1.

Kod świadczenia2)

Profilaktyczne świadczenie

stomatologiczne dla dziecka1)

Lp.

Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ........ roku

Tabela IV.8.2 Leczenie stomatologiczne – profilaktyczne świadczenia stomatologiczne dla dzieci

i młodzieży do ukończenia 19. roku życia1)

[nazwa oddziału]

2.

4

3152 wodny podstawowy

3154 wodny specjalistyczny

ogółem

3.

4.

5.

4

Liczba świadczeń udzielonych

przez zespoły ratownictwa

medycznego1)

5

Liczba osób, którym udzielono świadczenia

6

Uwagi

– 61 –

Strona 57 z 79

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału.

1) Świadczeniem udzielonym przez zespół ratownictwa medycznego jest wyjazd w przypadku naziemnych zespołów ratownictwa medycznego lub

akcja ratownicza w przypadku wodnych zespołów ratownictwa medycznego.

3114 specjalistyczny

2.

3

3112 podstawowy

2

1

nazwa

1.

kod

Lp.

Zespół ratownictwa medycznego

Narastająco od początku roku do końca ...... półrocza ....... roku

6

Uwagi

Dziennik Ustaw

Tabela IV.10 Ratownictwo medyczne – liczba świadczeń i osób, którym te świadczenia zostały

udzielone przez zespoły ratownictwa medycznego

RATOWNICTWO MEDYCZNE

2) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.

5

osób, którym udzielono

świadczenia2)

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ..........

świadczeń udzielonych przez

wyjazdowe zespoły transportu

sanitarnego typu „N”1)

Liczba

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

1) Świadczeniem udzielonym przez wyjazdowy zespół transportu sanitarnego typu „N” jest przewóz.

ogółem

2

1

1.

Oddział wojewódzki Funduszu

lp.

wyjazdowych zespołów

transportu sanitarnego

typu „N”

Narastająco od początku roku do końca ...... półrocza ....... roku

Tabela IV.9 Transport sanitarny – liczba wyjazdowych zespołów transportu sanitarnego, z którymi

zawarto umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, liczba świadczeń i osób, którym te

świadczenia zostały udzielone przez wyjazdowe zespoły transportu sanitarnego typu „N”

TRANSPORT SANITARNY

Lp.

3

Liczba osób objętych

programem3)

4

Liczba

świadczeniodawców

realizujących program

5

Liczba wykonanych świadczeń

w poszczególnych zakresach

6

Uwagi

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ..........

Dziennik Ustaw

– 62 –

Strona 58 z 79

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Programy zdrowotne wymienione w wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych określonym w przepisach wydanych

na podstawie art. 31d ustawy.

2) W przypadku programów realizowanych w etapach, dla każdego etapu programu zdrowotnego należy wypełnić odrębny wiersz.

3) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.

2.

1.

Nazwa i etap programu

zdrowotnego2)

Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ..... roku

Tabela IV.11 Programy zdrowotne – świadczenia gwarantowane1)

PROGRAMY ZDROWOTNE

kod

5

nazwa

Komórki organizacyjne

realizujące zakres świadczeń2)

6

świadczeniodawców

7

wykonanych

świadczeń

Liczba

8

osób, którym udzielono

świadczenia3)

9

Uwagi

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ...........

2

1

3

nazwa

4

liczba

5

wartość wydanych wyrobów

medycznych ogółem (w tys.)2)

Zaopatrzenie w wyroby medyczne

6

liczba napraw

7

wartość (w tys. zł)

Naprawa wyrobów medycznych

8

Uwagi

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ............

– 63 –

Strona 59 z 79

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1.

kod

Lp.

Wyrób medyczny1)

Narastająco od początku roku do końca ... półrocza …..... roku

Tabela IV.13.1 Leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne

podlegające refundacji – wyroby medyczne wydawane na zlecenie oraz ich naprawa według rodzajów

LEKI, ŚRODKI SPOŻYWCZE SPECJALNEGO PRZEZNACZENIA ŻYWIENIOWEGO ORAZ WYROBY MEDYCZNE

PODLEGAJĄCE REFUNDACJI

Dziennik Ustaw

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Należy wpisać wszystkie kody i nazwy świadczeń kontraktowanych odrębnie zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 146 ust. 1 ustawy

o świadczeniach, określającymi szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju świadczenia zdrowotne

kontraktowane odrębnie.

2) Dla każdego zakresu wskazanego w kolumnie 2. należy wyodrębnić tyle wierszy, ile komórek organizacyjnych realizuje dany zakres świadczeń.

Kod charakteryzujący specjalność komórki organizacyjnej i nazwa tej komórki zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy

o działalności leczniczej.

3) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.

1.

1

Lp.

Zakres świadczeń

zgodnie z katalogiem

Funduszu1)

Narastająco od początku roku do końca ... półrocza .... roku

Tabela IV.12 Świadczenia odrębnie kontraktowane

ŚWIADCZENIA ODRĘBNIE KONTRAKTOWANE

nazwa

4

Liczba potwierdzonych

zleceń od początku roku

do końca okresu

sprawozdawczego

5=(6+7+8)

Liczba oczekujących na

potwierdzenie zlecenia

ogółem

6

do 3

7

powyżej 3 do 6

8

powyżej 6

Liczba oczekujących, których czas oczekiwania w miesiącach

wynosi

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ........

2

Lp.

1

3

Nazwa

4

Postać

5

6

Zawartość

opakowania

7

Substancja

czynna/rodzaj

wyrobu

8

Wielkość

sprzedaży

(liczba

opakowań

w szt.)

9

wartość

sprzedaży

10

kwota

refundacji

(Funduszu)

W zł

11

kwota odpłatności

(świadczeniobiorca)

od statusu apteki, która go sprzedała.

2) Tabela jest sporządzana co miesiąc, przekazywana kwartalnie.

3) Kod EAN lub inny kod odpowiadający kodowi EAN.

– 64 –

Strona 60 z 79

1) Dla wszystkich leków refundowanych, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych niezależnie

1.

Kod

EAN3)

Dawka

(wielkość

i jednostka)/

Rozmiar

Narastająco od początku roku do końca ... miesiąca .... kwartału ...... roku2)

Zbiorcza

Dziennik Ustaw

Tabela IV.14 Leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne podlegające refundacji –

łączna sprzedaż leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych

na receptę w aptekach według kodów EAN1)

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Oznaczenie wyrobu medycznego należy podać w sposób zgodny z przepisami wydanymi na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy o refundacji.

1.

kod

Lp.

Wyrób

medyczny1)

Stan na koniec ....... półrocza ...... roku

Tabela IV.13.2 Leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby

medyczne podlegające refundacji – potwierdzanie zleceń na wyroby medyczne

2) Należy wpisywać wartość wydanych wyrobów medycznych w części sfinansowanej przez Fundusz do wysokości obowiązujących limitów cen.

1) Oznaczenie wyrobu medycznego należy podać w sposób zgodny z przepisami wydanymi na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy o refundacji.

4

wartość leków, środków

spożywczych specjalnego

przeznaczenia żywieniowego,

wyrobów medycznych

zrealizowanych na podstawie

recept

5

dopłata wniesiona

przez pacjenta

W tys. zł

6

kwota podlegająca

refundacji

7

Uwagi

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* .........

Dziennik Ustaw

– 65 –

Strona 61 z 79

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału.

1) Na podstawie niniejszego wzoru należy sporządzić 2 tabele oznaczone w spisie tabel jako IV.15.1 i IV.15.2.

2) Poszczególne wiersze tabeli mają być zgodne z zestawieniem zbiorczym recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia

żywieniowego, wyroby medyczne objęte refundacją na podstawie zaakceptowanych recept, o którym mowa w art. 45b ust. 1 pkt 2 ustawy o refundacji.

Rodzaj

Lp.

Liczba pozycji leków,

środków spożywczych

specjalnego przeznaczenia

żywieniowego, wyrobów

medycznych zrealizowanych

na podstawie recept

Narastająco od początku roku do końca ... kwartału …..... roku

Tabela IV.15 Leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne podlegające

refundacji – zestawienie recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne

podlegające refundacji dla świadczeniobiorców/osób korzystających ze świadczeń na podstawie przepisów

o koordynacji1), 2)

kod

4

nazwa

5

liczba

6

kod

7

nazwa

Świadczenia wykonane1)

8

osób3)

Liczba

9

osobodni4)

10

Uwagi

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* .......

– 66 –

Strona 62 z 79

Dziennik Ustaw

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Według jednostek statystycznych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy.

2) Zakresy świadczeń i komórki organizacyjne realizujące zakres świadczeń zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 146 ust. 1 ustawy

o świadczeniach, określającymi szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne. Dla każdego

zakresu wskazanego w kolumnie 2. należy wyodrębnić tyle wierszy, ile komórek organizacyjnych realizuje dany zakres świadczeń. Kod

charakteryzujący specjalność komórki organizacyjnej i nazwa tej komórki zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy

o działalności leczniczej.

3) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.

4) Liczbę osobodni należy podawać tylko w przypadku, gdy jednostką wskazaną w kolumnie 5. i 6. jest pobyt, pobyt w oddziale szpitalnym, osoba

leczona, cykl leczenia lub sesja.

1.

Zakres

świadczeń2)

Lp.

Komórki organizacyjne

realizujące zakres

świadczeń2)

Narastająco od początku roku do końca .... półrocza ....... roku

Tabela IV.16.1 Leczenie uzdrowiskowe – według jednostek statystycznych1)

LECZENIE UZDROWISKOWE

[nazwa

oddziału]

ogółem

3

2

sanatorium

uzdrowiskowe

szpital uzdrowiskowy

sanatorium

uzdrowiskowe

szpital uzdrowiskowy

Rodzaj leczenia

stacjonarnego

4

Liczba skierowań

potwierdzonych od

początku roku do

końca okresu

sprawozdawczego

5=(6+7+8+9+10)

Liczba

oczekujących na

potwierdzenie

skierowania

ogółem1)

6

do 6

7

powyżej 6

do 12

8

powyżej

12 do 18

9

powyżej

18 do 24

10

powyżej 24

Liczba oczekujących, których czas oczekiwania

w miesiącach wynosi

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich

Funduszu

1)

Dziennik Ustaw

– 67 –

Strona 63 z 79

Osoby, których skierowania nie zostały potwierdzone wyłącznie z powodu braku miejsc (dotyczy skierowań, których celowość została już

zaaprobowana przez lekarza specjalistę).

2.

1.

1

Lp.

Oddział

wojewódzki

Funduszu

Stan na koniec ....... półrocza ...... roku

Tabela IV.16.2 Leczenie uzdrowiskowe – potwierdzanie skierowań na stacjonarne leczenie

uzdrowiskowe

ogółem

innego

ramiennego

łokciowego

kolanowego

rewizyjna

bez

wymiany

elementów

częściowa

całkowita

częściowa

całkowita

bez

wymiany

elementów

częściowa

4

5

6

7

Wartość umów

(w tys. zł)1)

8= (4/7)

%

wykorzystania

środków1)

9

Uwagi

– 68 –

Strona 64 z 79

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Należy wypełnić wyłącznie dla wiersza ogółem.

2) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.

stawu

pierwotna

rewizyjna

całkowita

częściowa

całkowita

3

liczba

Liczba

osób,

Liczba

którym

świadczeniodawców

udzielono

realizujących

świadczeń2)

świadczenia1)

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu …….*

Dziennik Ustaw

1.

endoprotezoplastyka

biodrowego

2

1

pierwotna

Świadczenie opieki zdrowotnej

Lp.

wartość

(w tys. zł)1)

Wykonane

świadczenia

Narastająco od początku roku do końca ... półrocza …..... roku

Tabela IV.17 Realizacja wybranych świadczeń opieki zdrowotnej – endoprotezoplastyka

REALIZACJA WYBRANYCH ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

ogółem

niepowikłanej

liczba

4

wartość

(w tys. zł)1)

Wykonane

świadczenia

5

Liczba osób,

którym

udzielono

świadczeń2)

6

Liczba

świadczeniodawców

realizujących

świadczenia1)

7

Wartość umów

(w tys. zł)1)

8= (4/7)

% wykorzystania

środków1)

9

Uwagi

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu …….*

2

1

1.

Liczba wniosków świadczeniodawców

Lp.

Narastająco od początku roku do końca ... półrocza …..... roku

Strona 65 z 79

3

Liczba kontroli

zasadności wniosków,

o których mowa

w art. 19 ust. 6 ustawy

4

Liczba uwzględnionych

wniosków

5

Koszty ogółem

6

Uwagi

Zbiorcza

Dziennik Ustaw

Tabela IV.19 Realizacja wybranych świadczeń opieki zdrowotnej – świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym udzielane przez

świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnie z art. 19 ustawy

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Należy wypełnić wyłącznie dla wiersza ogółem.

2) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.

1.

powikłanej

2

1

operacje

zaćmy

Świadczenie opieki zdrowotnej

Lp.

Narastająco od początku roku do końca ... półrocza …..... roku

Tabela IV.18 Realizacja wybranych świadczeń opieki zdrowotnej – zaćma

Wartość świadczeń (w tys. zł)

4

Liczba osób1)

5

Uwagi

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ........

2

1

3

nazwa

4

Liczba świadczeń

5

6

Liczba osób2)

7

Uwagi

– 70 –

Strona 66 z 79

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Należy wpisać wszystkie pakiety diagnostyczne z katalogu diagnostycznych pakietów onkologicznych wymienionych w przepisach wydanych na

podstawie art. 146 ust. 1 ustawy o świadczeniach, określających szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie

realizacji i finansowania świadczeń onkologicznych w okresie sprawozdawczym. W jednym wierszu należy wpisać tylko jeden pakiet

diagnostyczny.

2) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.

1.

kod

Lp.

Wartość świadczeń

opieki zdrowotnej

(w tys. zł)

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ......

Dziennik Ustaw

Pakiety diagnostyczne zgodnie

z katalogiem Funduszu1)

Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ....... roku

Tabela IV.20.2 Leczenie onkologiczne – świadczenia udzielane na podstawie karty diagnostyki

i leczenia onkologicznego (pakiet onkologiczny) w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.

1.

Kategorie planu finansowego

Lp.

Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ....... roku

Tabela IV.20.1 Leczenie onkologiczne – pakiet onkologiczny według kategorii planu finansowego

LECZENIE ONKOLOGICZNE

nazwa

4

Liczba świadczeń

5

Wartość świadczeń opieki zdrowotnej

(w tys. zł)

6

Liczba osób2)

7

Uwagi

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ........

Dziennik Ustaw

– 71 –

Strona 67 z 79

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Należy wpisać wszystkie zakresy świadczeń wymienionych w przepisach wydanych na podstawie art. 146 ust. 1 ustawy o świadczeniach,

określających szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie realizacji i finansowania świadczeń

onkologicznych – pakiety onkologiczne w okresie sprawozdawczym. W jednym wierszu należy wpisać tylko jeden zakres świadczeń.

2) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.

1.

kod

Lp.

Zakres świadczeń zgodnie

z katalogiem Funduszu1)

Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ....... roku

Tabela IV.20.3 Leczenie onkologiczne – świadczenia udzielane na podstawie karty diagnostyki

i leczenia onkologicznego (pakiet onkologiczny) w leczeniu szpitalnym

leczenie szpitalne, w tym

programy lekowe

leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia

żywieniowego objęte programami lekowymi

chemioterapia

w tym leki stosowane w chemioterapii

koszty profilaktycznych programów zdrowotnych

finansowanych ze środków własnych

świadczenia opieki zdrowotnej kontraktowane odrębnie

opieka paliatywna i hospicyjna

2.

2.1

2.1.2

2.2.

2.2.1.

3.

4.

5.

3

Wyszczególnienie1)

4

Wartość świadczeń

(w tys. zł)

5

Liczba osób2)

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* …..

– 72 –

Strona 68 z 79

Dziennik Ustaw

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Dla każdej kategorii planu finansowego należy wyodrębnić wiersze dla poszczególnych zakresów świadczeń opieki zdrowotnej, które

można przyporządkować leczeniu onkologicznemu.

2) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.

ambulatoryjna opieka specjalistyczna

2

1

1.

Kategorie planu finansowego

Lp.

Narastająco od początku roku do końca …. półrocza roku

Tabela IV.20.4 Leczenie onkologiczne – według zakresów, z wyłączeniem pakietu onkologicznego

według kategorii planu finansowego

Wartość świadczeń (w tys. zł)

4

Liczba osób2)

Zbiorcza

2

1

3

nazwa

45)

ogółem

5

6

do

powyżej

1 m–ca 1 do 2

7

powyżej

2 do 3

8

powyżej

3 do 6

9

powyżej

6 do 12

10

powyżej

12 do 24

11

powyżej

24

u których rzeczywisty czas oczekiwania w miesiącach wynosił

Liczba osób z listy oczekujących, którym udzielono świadczenia

12

ogółem

13

do 1

14

powyżej

1 do 2

15

powyżej

2 do 3

16

powyżej

3 do 6

17

powyżej

6 do 12

18

powyżej

12 do 24

19

powyżej

24

u których rzeczywisty czas oczekiwania w miesiącach wynosił

Liczba świadczeniodawców, na których listy wpisani byli oczekujący

– 73 –

Strona 69 z 79

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Tabela przedstawia dane wyliczone przez Fundusz na podstawie danych o wykonanych każdemu świadczeniobiorcy świadczeniach (rzeczywisty

czas oczekiwania = data skreślenia z listy z powodu wykonania świadczenia – data wpisu na listę).

2) Na podstawie niniejszego wzoru należy sporządzić 2 tabele oznaczone w spisie tabel jako IV.21.1.1 i IV.21.1.2.

3) Dane przedstawiane w tabeli dotyczą wyłącznie osób, którym w danym okresie sprawozdawczym udzielono świadczeń.

4) Kod charakteryzujący specjalność komórki organizacyjnej i nazwa tej komórki zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy

o działalności leczniczej.

5) Suma kolumn 5–11.

1.

kod

Lp.

Komórka

organizacyjna4)

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* .....

Dziennik Ustaw

Sprawozdanie za ... kwartał …... roku3)

Tabela IV.21.1 Czas oczekiwania i liczba osób oczekujących – średni rzeczywisty czas oczekiwania – na podstawie danych

o wykonanych świadczeniach1) – na udzielenie specjalistycznych świadczeń w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej/świadczeń

w oddziałach szpitalnych2)

CZAS OCZEKIWANIA I LICZBA OSÓB OCZEKUJĄCYCH

1) W tabeli należy uwzględnić wszystkie świadczenia, w przypadku których główną przyczyną udzielenia był kod z zakresu C.00– D.09 lub D.37–D.48

Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta.

2) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.

1.

Kategorie planu finansowego

Lp.

Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ....... roku

Tabela IV. 20.5 Leczenie onkologiczne – według przyczyn udzielania świadczenia1), z wyłączeniem pakietu

onkologicznego według kategorii planu finansowego

Lp.

do 1

m–ca

4

ogółem

34)

5

powyżej

1 do 2

6

powyżej

2 do 3

7

powyżej

3 do 6

8

9

10

powyżej powyżej powyżej

6 do 12 12 do 24

24

u których rzeczywisty czas oczekiwania w miesiącach

wynosił

11

ogółem

12

do 1

13

powyżej

1 do 2

14

powyżej

2 do 3

15

powyżej

3 do 6

16

powyżej

6 do 12

17

powyżej

12 do 24

18

powyżej

24

u których rzeczywisty czas oczekiwania w miesiącach wynosił

Liczba świadczeniodawców, na których listy wpisani byli oczekujący

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* .....

– 74 –

Strona 70 z 79

Dziennik Ustaw

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Tabela przedstawia dane wyliczone przez Fundusz na podstawie danych o wykonanych każdemu świadczeniobiorcy świadczeniach (rzeczywisty

czas oczekiwania = data skreślenia z listy z powodu wykonania świadczenia– data wpisu na listę).

2) Dane przedstawiane w tabeli dotyczą wyłącznie osób, którym w danym okresie sprawozdawczym udzielono świadczeń.

3) Świadczenia, o których mowa w wykazie określonym w załączniku nr 11 oraz pkt II załącznika nr 12 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia

20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania

tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 192,

z późn. zm.) oraz świadczenia gwarantowane z zakresu świadczeń wysokospecjalistycznych, znajdujące się w wykazie określonym w przepisach

wydawanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, z wyłączeniem świadczeń z zakresu przeszczepów udzielanych osobom, które są

wpisywane na krajowe listy osób oczekujących na przeszczepienie komórek, tkanek i narządów, zgodnie z przepisami o pobieraniu i przeszczepianiu

komórek, tkanek i narządów.

4) Suma kolumn 4–10.

1.

Nazwa

świadczenia

opieki

zdrowotnej3)

Liczba osób z listy oczekujących, którym udzielono świadczenia

Sprawozdanie za ... kwartał …... roku

2)

Tabela IV.21.2 Czas oczekiwania i liczba osób oczekujących – średni rzeczywisty czas oczekiwania – na podstawie

danych o wykonanych świadczeniach – na udzielenie wybranych świadczeń opieki zdrowotnej1)

nazwa

4

liczba

oczekujących

5

mediana

6

trzeci

kwartyl

średni rzeczywisty

czas oczekiwania

Przypadki pilne

7

procent komórek

organizacyjnych,

do których średni

rzeczywisty czas

oczekiwania wynosi 0

8

liczba

oczekujących

9

mediana

10

trzeci

kwartyl

średni rzeczywisty czas

oczekiwania

11

procent komórek

organizacyjnych, do których

średni rzeczywisty czas

oczekiwania wynosi 0

Przypadki stabilne

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* .....

– 75 –

Strona 71 z 79

Dziennik Ustaw

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Tabela przedstawia dane wyliczone przez Fundusz na podstawie informacji otrzymanych od świadczeniodawców o liczbie oczekujących i średnich

rzeczywistych czasach oczekiwania.

2) Na podstawie niniejszego wzoru należy sporządzić 2 tabele oznaczone w spisie tabel jako IV.22.1.1 i IV.22.1.2.

3) Dane przedstawione w tabeli prezentują stan na koniec kwartału.

4) Kod charakteryzujący specjalność komórki organizacyjnej i nazwa tej komórki zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy

o działalności leczniczej.

1.

kod

Lp.

Komórka

organizacyjna4)

Sprawozdanie za ... kwartał …… roku3)

Tabela IV.22.1 Czas oczekiwania i liczba osób oczekujących – średni rzeczywisty czas oczekiwania –

na podstawie danych o średnich czasach oczekiwania przekazywanych przez świadczeniodawców 1) –

na udzielenie specjalistycznych świadczeń w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej/ świadczeń

w oddziałach szpitalnych2)

mediana

5

trzeci

kwartyl

średni rzeczywisty

czas oczekiwania

Przypadki pilne

6

procent komórek

organizacyjnych,

do których średni

rzeczywisty czas

oczekiwania

wynosi 0

7

liczba

oczekujących

8

mediana

9

trzeci kwartyl

średni rzeczywisty czas

oczekiwania

Przypadki stabilne

10

procent komórek

organizacyjnych,

do których średni

rzeczywisty czas

oczekiwania wynosi 0

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* .....

– 76 –

Strona 72 z 79

Dziennik Ustaw

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Tabela przedstawia dane wyliczone przez Fundusz na podstawie informacji otrzymanych od świadczeniodawców o liczbie oczekujących i średnich

rzeczywistych czasach oczekiwania.

2) Dane przedstawione w tabeli prezentują stan na koniec okresu sprawozdawczego.

3) Świadczenia, o których mowa w wykazie określonym w załączniku nr 11 oraz pkt II załącznika nr 12 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia

20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania

tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych oraz świadczenia

gwarantowane z zakresu świadczeń wysokospecjalistycznych, znajdujące się w wykazie określonym w przepisach wydawanych na podstawie

art. 31d ustawy o świadczeniach, z wyłączeniem świadczeń z zakresu przeszczepów udzielanych osobom, które są wpisywane na krajowe listy osób

oczekujących na przeszczepienie komórek, tkanek i narządów, zgodnie z przepisami o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów.

1.

1

Lp.

Nazwa

świadczenia

opieki

liczba

zdrowotnej3) oczekujących

Sprawozdanie za ... kwartał …… roku

2)

Tabela IV.22.2 Czas oczekiwania i liczba osób oczekujących – średni rzeczywisty czas oczekiwania –

na podstawie danych o średnich czasach oczekiwania przekazywanych przez świadczeniodawców1) –

na udzielenie wybranych świadczeń opieki zdrowotnej

V.1

V.2

V.3

V.4

V.5

V.6.1

Koordynacja – wartość kwot zapłaconych w okresie

sprawozdawczym związanych z rozliczaniem świadczeń

Koordynacja – wartość roszczeń zgłoszonych w okresie

sprawozdawczym za świadczenia udzielone

świadczeniobiorcom na terytorium państw

członkowskich Unii Europejskiej lub państw

członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym

Handlu rozliczanych według kosztów rzeczywistych

Koordynacja – kwoty zrefundowane

świadczeniobiorcom w związku z korzystaniem ze

świadczeń na terytorium państw członkowskich Unii

Europejskiej lub państw członkowskich Europejskiego

Porozumienia o Wolnym Handlu

Koordynacja – wartość świadczeń udzielonych osobom

uprawnionym z państw członkowskich Unii Europejskiej

lub państw członkowskich Europejskiego Porozumienia

o Wolnym Handlu na terytorium Rzeczypospolitej

Polskiej na podstawie rozliczeń przedstawionych przez

świadczeniodawców w okresie sprawozdawczym

według kosztów rzeczywistych

Koordynacja – zaświadczenia o prawie do świadczeń na

terytorium innego państwa członkowskiego Unii

Europejskiej lub państw członkowskich Europejskiego

Porozumienia o Wolnym Handlu wydawane

świadczeniobiorcom

Koordynacja – planowane leczenie/badania

diagnostyczne udzielone na terytorium innego państwa

członkowskiego Unii Europejskiej lub państw

członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym

Handlu na podstawie art. 42i ustawy – informacje

ogólne

1.

2.

3.

4.

5.

6.

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

Częstotliwość

1 zbiorcza

dla każdego oddziału

wojewódzkiego

Funduszu (16 tabel) oraz

1 zbiorcza na podstawie

tabel wojewódzkich dla

całego kraju

1 zbiorcza

1 zbiorcza

Poziom agregacji

V.6.1_koordynacja_planowane leczenie

jedna tabela zbiorcza –

prezentująca dane dla

każdego oddziału

wojewódzkiego

Funduszu oraz dla

Funduszu ogółem

dla każdego oddziału

wojewódzkiego

Funduszu (16 tabel) oraz

V.5_koordynacja_wydane_zaświadczenia

1 zbiorcza na podstawie

tabel wojewódzkich dla

całego kraju

V.4_koordynacja_świadczenia

V.3_koordynacja_kwoty_zrefundowane

V.2_koordynacja_roszczenia

V.1_koordynacja_kwoty_zapłacone

Wymagana nazwa

pliku zawierającego tabele

Dziennik Ustaw

– 77 –

Strona 73 z 79

Numer

Tytuł tabeli

Lp.

SPIS TABEL

Okresowe sprawozdanie z działalności Funduszu – cz. V

V.8

Dyrektywa transgraniczna1) – liczba wypłat z tytułu zwrotu

kosztów i poniesione koszty według rodzajów świadczeń

8.

9.

półroczna

półroczna

półroczna

półroczna

dla każdego oddziału

wojewódzkiego

Funduszu (16 tabel) oraz

1 zbiorcza na podstawie

tabel wojewódzkich dla

całego kraju

1 zbiorcza

V.9_planowane_leczenie_zgody_Prezesa 1 zbiorcza

V.8_dyrektywa_wypłaty_zwrot_kosztów

V.7_dyrektywa_wartość

_świadczeń_udzielonych

V.6.2_koordynacja_planowane leczenie

[nazwa państwa]

3

kosztów rzeczywistych

4

kwot

zryczałtowanych

5

Polsce przez inne państwa członkowskie Unii

Europejskiej za leczenie osób uprawnionych

z państw członkowskich Unii Europejskiej lub

państw członkowskich Europejskiego Porozumienia

o Wolnym Handlu, którym udzielono świadczeń na

terytorium Rzeczypospolitej Polskiej rozliczanych

według kosztów rzeczywistych

6

Uwagi

– 78 –

Strona 74 z 79

i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów

zabezpieczenia społecznego (Dz. Urz. UE L 284 z 30.10.2009, str. 1, z późn. zm.), zwanego dalej „rozporządzeniem nr 987/2009”.

1) Koszty rzeczywiste/kwoty zryczałtowane zapłacone za świadczenia rozliczane są zgodnie z art. 62 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego

2.

1

ogółem

2

Lp.

1.

Państwo członkowskie

Unii Europejskiej

lub państwo członkowskie

Europejskiego

Porozumienia

o Wolnym Handlu

Wartość zapłaconych kwot (w tys. zł)1)

przez Rzeczpospolitą Polską innym państwom

członkowskim Unii Europejskiej za leczenie

świadczeniobiorców, którym udzielono świadczeń

na terytorium państwa członkowskiego Unii

Europejskiej lub państwa członkowskiego

Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu

według

Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ….. roku

Zbiorcza

Dziennik Ustaw

Tabela V.1 Koordynacja – wartość kwot zapłaconych w okresie sprawozdawczym związanych z rozliczaniem świadczeń

zdrowotnej (Dz. Urz. UE L 88 z 4.04.2011, str. 45, z późn. zm.), zwana dalej „dyrektywą transgraniczną”.

1) Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece

V.9

V.7

Dyrektywa transgraniczna1) – wartość świadczeń

udzielonych świadczeniobiorcom na terytorium innych

państw członkowskich Unii Europejskiej, na podstawie

wniosków o zwrot kosztów złożonych w oddziałach

wojewódzkich Funduszu zgodnie z art. 42b ustawy

7.

Planowane leczenie/badania diagnostyczne

10. świadczeniobiorcy poza granicami kraju na podstawie

zgody Prezesa Funduszu zgodnie z art. 42j ustawy

V.6.2

Koordynacja – planowane leczenie/badania diagnostyczne

udzielone na terytorium innego państwa członkowskiego

Unii Europejskiej lub państw członkowskich Europejskiego

Porozumienia o Wolnym Handlu na podstawie art. 42i

ustawy – informacje szczegółowe

liczba roszczeń indywidualnych za świadczenia

rozliczane według kosztów rzeczywistych

4

wartość świadczeń ogółem

(w tys. zł)

Świadczeniobiorcy, którym udzielono świadczeń na terytorium państw członkowskich Unii

Europejskiej lub państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu

5

Uwagi

Zbiorcza

[nazwa państwa]

3

4

5

Liczba osób, dla których

zatwierdzono kwoty

do zwrotu

6

Wartość zatwierdzonych

kwot do wypłaty ogółem

(w tys. zł)

7

Uwagi

– 79 –

Strona 75 z 79

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Koszty rzeczywiste rozliczane są zgodnie z art. 62 rozporządzenia nr 987/2009 pomiędzy instytucjami łącznikowymi, ale na potrzeby art. 25 lit. B

rozporządzenia nr 987/2009 są to wypłacone kwoty zwrotu na podstawie stawek określonych przez instytucje właściwe innych państw członkowskich

Unii Europejskiej lub państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu.

ogółem

2.

2

1.

1

Lp.

Państwo członkowskie

Unii Europejskiej lub

państwo członkowskie

Europejskiego

Wartość kwot wynikająca ze

Porozumienia

złożonych wniosków ogółem

o Wolnym Handlu

Liczba złożonych wniosków

(w tys. zł)

Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza .....

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* .....

Dziennik Ustaw

Tabela V.3 Koordynacja − kwoty zrefundowane świadczeniobiorcom w związku z korzystaniem

ze świadczeń na terytorium państw członkowskich Unii Europejskiej lub państw członkowskich

Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu 1)

1)

Koszty rzeczywiste zgłoszone w okresie sprawozdawczym przez instytucje łącznikowe innych państw członkowskich Unii Europejskiej lub państw

członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu zgodnie z art. 62 rozporządzenia nr 987/2009.

[nazwa państwa]

2.

1

ogółem

2

Lp.

1.

Państwo członkowskie

Unii Europejskiej lub

państwo członkowskie

Europejskiego

Porozumienia o Wolnym

Handlu

Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ……. roku

Tabela V.2 Koordynacja – wartość roszczeń zgłoszonych w okresie sprawozdawczym za świadczenia udzielone

świadczeniobiorcom na terytorium państw członkowskich Unii Europejskiej lub państw członkowskich Europejskiego

Porozumienia o Wolnym Handlu rozliczanych według kosztów rzeczywistych1)

[nazwa państwa]

liczba roszczeń indywidualnych

za świadczenia rozliczane według kosztów

rzeczywistych

państwo nieokreślone1)

3.

3

Europejska

Karta

Ubezpieczenia

Zdrowotnego

4

Certyfikat

5

S1

6

S2

7

S3

8

DA1

9

Uwagi

– 80 –

Strona 76 z 79

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) W tym wierszu wykazywane są przypadki, w których zaświadczenia nie można przypisać do konkretnego państwa.

[nazwa państwa]

2.

1

ogółem

2

Lp.

1.

Państwo członkowskie Unii

Europejskiej lub państwo

członkowskie Europejskiego

Porozumienia o Wolnym Handlu

Liczba wydanych zaświadczeń

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* .....

5

Uwagi

Zbiorcza

Dziennik Ustaw

Narastająco od początku roku do końca … półrocza ….. roku

Tabela V.5 Koordynacja – zaświadczenia o prawie do świadczeń na terytorium innego państwa

członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia

o Wolnym Handlu wydawane świadczeniobiorcom

4

wartość udzielonych świadczeń ogółem

(w tys. zł)

1) Koszty rzeczywiste przedstawione są zgodnie z art. 62 rozporządzenia nr 987/2009.

2.

1

ogółem

2

Lp.

1.

Państwo członkowskie Unii

Europejskiej lub państwo

członkowskie Europejskiego

Porozumienia o Wolnym Handlu

Osoby uprawnione z państw członkowskich Unii Europejskiej lub państw członkowskich

Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu, którym udzielono świadczeń na terytorium

Rzeczypospolitej Polskiej

Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ……. roku

Tabela V.4 Koordynacja – wartość świadczeń udzielonych osobom uprawnionym z państw członkowskich Unii Europejskiej lub

państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie

rozliczeń przedstawianych przez świadczeniodawców w okresie sprawozdawczym według kosztów rzeczywistych 1)

[nazwa oddziału]

planowanego

leczenia

4

badań

diagnostycznych

5

planowane

leczenie

6

badania

diagnostyczne

Liczba zgód na

7

planowanego

leczenia

2

Lp.

1

3

4

przewidywany zgodnie

z listą oczekujących

7

Koszty przewidywane

przez Fundusz

(w tys. zł)

– 81 –

Strona 77 z 79

6

Kraj, na terytorium

którego udzielono

świadczenia

2) Należy wpisać zgodnie z danymi zamieszczonymi we wniosku, o którym mowa w art. 42i ustawy.

5

dopuszczalny czas

oczekiwania

Czas oczekiwania2)

1) Należy wpisać: badania diagnostyczne lub planowane leczenie.

1.

Rodzaj

świadczenia1)

Szczegółowy

zakres

świadczenia2)

Zbiorcza

Dziennik Ustaw

Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ...... roku

8

badań

diagnostycznych

Koszty przewidywane przez Fundusz

(w tys. zł)

Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu

Tabela V.6.2 Koordynacja – planowane leczenie/badania diagnostyczne udzielone na terytorium innego państwa członkowskiego

Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu na podstawie art. 42i ustawy –

informacje szczegółowe

ogółem

1

2.

2

Lp.

1.

Oddział

wojewódzki

Funduszu

Liczba złożonych wniosków

o przeprowadzenie

Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ……. roku

Tabela V.6.1 Koordynacja – planowane leczenie/badania diagnostyczne udzielone na terytorium

innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego

Porozumienia o Wolnym Handlu na podstawie art. 42i ustawy – informacje ogólne

[nazwa państwa]

Łączna wartość

kwot wynikająca ze

złożonych

wniosków

(w tys. zł)1)

5

Liczba wypłat

6

Łączna wartość

wypłaconych kwot

(w tys. zł)

7

Uwagi

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* .....

[kategoria planu finansowego]1)

2.

3

Liczba wypłat

4

Łączna wartość wypłaconych kwot

(w tys. zł)

5

Uwagi

– 82 –

Strona 78 z 79

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Wpisać zgodnie z kategoriami planu finansowego.

ogółem

2

1

1.

Rodzaj świadczeń opieki zdrowotnej

Lp.

Narastająco od początku roku do końca … półrocza …… roku

Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* .....

Dziennik Ustaw

Tabela V.8 Dyrektywa transgraniczna – liczba wypłat z tytułu zwrotu kosztów i poniesione koszty

według rodzajów świadczeń

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego

oddziału.

1) Kwoty w walutach obcych przeliczane są na złote zgodnie z art. 42c ust. 13 ustawy.

ogółem

1

2.

2

Lp.

1.

Państwa członkowskie

Unii Europejskiej

Liczba wniosków

o zwrot kosztów

udzielonych

świadczeń

Narastająco od początku roku do końca … półrocza …… roku

Tabela V.7 Dyrektywa transgraniczna – wartość świadczeń udzielonych świadczeniobiorcom na

terytorium innych państw członkowskich Unii Europejskiej, na podstawie wniosków o zwrot kosztów

złożonych w oddziałach wojewódzkich Funduszu zgodnie z art. 42b ustawy

ogółem

państwa

członkowskie Unii

Europejskiej

[nazwa państwa]

państwa

członkowskie

Europejskiego

Porozumienia

o Wolnym Handlu

[nazwa państwa]

inne państwa

[nazwa państwa]

2.

2.1.

3.

3.1.

4.

4.1.

2

1

1.

Państwa

Lp.

3

planowanego

leczenia

4

badań

diagnostycznych

Liczba wniosków o przeprowadzenie

Narastająco od początku roku do końca …... półrocza .…. roku

Strona 79 z 79

5

planowane

leczenie

6

badania

diagnostyczne

Liczba zgód na

Zbiorcza

7

planowego

leczenia

8

badań

diagnostycznych

Koszty przewidywane przez Fundusz

(w tys. zł)

Tabela V.9 Planowane leczenie/badania diagnostyczne świadczeniobiorcy poza granicami kraju na podstawie zgody Prezesa

Funduszu zgodnie z art. 42j ustawy

Warszawa, dnia 14 maja 2025 r.

Poz. 625

OBWIESZCZENIE

MINISTRA ZDROWIA 1)

z dnia 31 marca 2025 r.

w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rocznych i okresowych

sprawozdań z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia oraz informacji przekazywanych wojewodom

i marszałkom województw

1. Na podstawie art. 16 ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych

aktów prawnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1461) ogłasza się w załączniku do niniejszego obwieszczenia jednolity tekst rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2016 r. w sprawie rocznych i okresowych sprawozdań z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia oraz informacji przekazywanych wojewodom i marszałkom województw (Dz. U. poz. 923),

z uwzględnieniem zmian wprowadzonych

1)

rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 września 2023 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie rocznych

i okresowych sprawozdań z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia oraz informacji przekazywanych wojewodom i marszałkom województw (Dz. U. poz. 1857);

2)

rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 9 stycznia 2025 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie rocznych i okresowych sprawozdań z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia oraz informacji przekazywanych wojewodom i marszałkom województw (Dz. U. poz. 42).

2. Podany w załączniku do niniejszego obwieszczenia tekst jednolity rozporządzenia nie obejmuje

1)

§ 2 i § 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 września 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rocznych i okresowych sprawozdań z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia oraz informacji przekazywanych wojewodom i marszałkom województw (Dz. U. poz. 1857), które stanowią

„§ 2. 1. Przepis § 3 ust. 1 rozporządzenia zmienianego w § 1, w brzmieniu nadanym niniejszym rozporządzeniem,

stosuje się po raz pierwszy do przekazywania okresowego sprawozdania z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia

za drugi kwartał 2023 r.

2. Tabele I.4.1.1 i I.4.2.1, o których mowa w części Okresowe sprawozdanie z działalności Funduszu – cz. I załącznika nr 1 do rozporządzenia zmienianego w § 1, w brzmieniu nadanym niniejszym rozporządzeniem, są przekazywane

po raz pierwszy w okresowym sprawozdaniu z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za drugi kwartał 2023 r.

Załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia

31 marca 2025 r. (Dz. U. poz. 625)

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA 1)

z dnia 20 czerwca 2016 r.

w sprawie rocznych i okresowych sprawozdań z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia

oraz informacji przekazywanych wojewodom i marszałkom województw

Na podstawie art. 190 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze

środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje

§ 1. Rozporządzenie określa

1)

zakres informacji zawartych w rocznych i okresowych sprawozdaniach z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia,

zwanego dalej „Funduszem”;

2)

wzór sprawozdania okresowego z działalności Funduszu oraz sposób i terminy jego przekazywania ministrowi właściwemu do spraw zdrowia;

3)

minimalny zakres zbiorczych informacji przekazywanych przez Fundusz wojewodom oraz marszałkom województw

na podstawie art. 189a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej „ustawą”, sposób i terminy ich przekazywania oraz wzór budowy komunikatów elektronicznych służących do przekazywania tych informacji.

§ 2. 1. Roczne sprawozdanie z działalności Funduszu, zwane dalej „rocznym sprawozdaniem”, zawiera co najmniej

1)

informacje o zakresach świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez Fundusz;

2)

opis realizacji przez centralę Funduszu oraz oddziały wojewódzkie Funduszu zadań określonych w ustawie;

3)

informacje o dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków Funduszu;

4)

opis organizacji Funduszu;

5)

informacje o głównej tematyce skarg, zażaleń oraz najczęstszym przedmiocie kontroli dotyczących Funduszu;

6)

informacje o głównej tematyce skarg, zażaleń oraz najczęstszym przedmiocie kontroli dotyczących świadczeniodawców.

2. Roczne sprawozdanie w części dotyczącej informacji o zakresach świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez

Fundusz zawiera co najmniej

1)

charakterystykę zakresu świadczeń opieki zdrowotnej, z uwzględnieniem przyjętego przez Fundusz sposobu zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zwanych dalej „umowami”, i ich rozliczania w okresie sprawozdawczym;

2)

dane dotyczące świadczeń opieki zdrowotnej będących przedmiotem umów, w tym

1)

2)

a)

liczbę świadczeniodawców, z którymi Fundusz zawarł umowy,

b)

liczbę, wartość i stopień realizacji zawartych umów,

c)

liczbę udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej i liczbę osób, którym udzielono poszczególnych świadczeń.

Na dzień ogłoszenia obwieszczenia w Dzienniku Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej działem administracji rządowej – zdrowie kieruje

Minister Zdrowia, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego

zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 2704).

Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2024 r. poz. 858, 1222, 1593, 1615 i 1915 oraz z 2025 r.

poz. 129, 304 i 620.

3. Roczne sprawozdanie w części dotyczącej opisu realizacji zadań Funduszu zawiera co najmniej informacje dotyczące

1)3) zadań, o których mowa w art. 42d, art. 42i, art. 42j, art. 50 ust. 18, art. 97 ust. 3 pkt 1, 2, 4, 5, 7, 8 i 11, art. 102 ust. 5

pkt 21a, art. 107 ust. 5 pkt 7 lit. a i b, pkt 8 lit. a–d, art. 109 oraz w art. 131b ustawy;

2)3) realizacji zadań, o których mowa w art. 97 ust. 3 pkt 2, art. 102 ust. 5 pkt 21a oraz w art. 107 ust. 5 pkt 7 lit. a i b oraz

w pkt 8 lit. a–c ustawy, w podziale na poszczególne oddziały wojewódzkie Funduszu;

3)

wprowadzonych w roku sprawozdawczym istotnych zmian mających wpływ na realizację zadań wskazanych w pkt 1;

4)

najważniejszych trudności, które powstały w trakcie realizacji zadań wskazanych w pkt 1, oraz podjętych działań mających na celu rozwiązanie tych trudności;

5)

oceny stopnia realizacji zadań wskazanych w pkt 1.

4. Roczne sprawozdanie w części dotyczącej informacji o dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych

ze środków Funduszu zawiera co najmniej informacje o

1)

liczbie osób oczekujących, czasie oczekiwania wyrażonym medianą oraz trzecim kwartylem średniego czasu oczekiwania oraz liczbie osób skreślonych z listy oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej z powodu wykonania świadczenia opieki zdrowotnej, z uwzględnieniem informacji dotyczącej przyczyn ograniczonej dostępności

oraz analizy zmian zachodzących w czasie oczekiwania; dane te są prezentowane

a)

dla 5 komórek organizacyjnych przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, o których mowa w ustawie z dnia

15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2025 r. poz. 450 i 620), zwanych dalej „komórkami organizacyjnymi”, o najdłuższych czasach oczekiwania, wybranych spośród 15 komórek organizacyjnych o największej

liczbie osób oczekujących w skali kraju – dla każdego zakresu świadczeń opieki zdrowotnej,

b)

dla 10 świadczeń opieki zdrowotnej, na które są prowadzone odrębne listy oczekujących na udzielenie świadczenia

opieki zdrowotnej, o najdłuższych czasach oczekiwania, wybranych spośród 30 świadczeń opieki zdrowotnej

o największej liczbie osób oczekujących w skali kraju,

c)

dla komórek organizacyjnych oraz świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadku których nastąpiły w roku sprawozdawczym istotne zmiany w zakresie zmniejszenia lub zwiększenia liczby osób oczekujących o co najmniej

10 tysięcy osób w skali kraju;

2)

geograficznej dostępności świadczeń opieki zdrowotnej według województw – w podziale na poszczególne zakresy tych

świadczeń;

3)

świadczeniach opieki zdrowotnej, w odniesieniu do których nie zawarto umów w liczbie gwarantującej planowane

zabezpieczenie świadczeń opieki zdrowotnej, wraz ze wskazaniem przyczyn ograniczonej dostępności.

5. Roczne sprawozdanie w części dotyczącej organizacji Funduszu zawiera co najmniej opis

1)

struktury organizacyjnej Funduszu;

2)

stanu zatrudnienia w centrali Funduszu i oddziałach wojewódzkich Funduszu, w tym informacje o płynności kadr oraz

średnim miesięcznym wynagrodzeniu w centrali Funduszu i oddziałach wojewódzkich Funduszu – według stanu na

koniec roku sprawozdawczego;

3)

działań podejmowanych w zakresie informatyzacji Funduszu, w tym realizowanych projektów;

4)

zmian wprowadzonych w okresie sprawozdawczym.

6. Roczne sprawozdanie w części odnoszącej się do skarg, zażaleń i kontroli dotyczących Funduszu zawiera co najmniej

opis

1)

głównej tematyki składanych skarg i zażaleń;

2)

kontroli wewnętrznych i kontroli zewnętrznych, z uwzględnieniem wyników tych kontroli;

3)

audytu wewnętrznego;

4)

spraw sądowych;

5)

podejmowanych przez Fundusz działań naprawczych.

3)

W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 stycznia 2025 r. zmieniającego rozporządzenie

w sprawie rocznych i okresowych sprawozdań z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia oraz informacji przekazywanych

wojewodom i marszałkom województw (Dz. U. poz. 42), które weszło w życie z dniem 29 stycznia 2025 r.

7. Roczne sprawozdanie w części odnoszącej się do skarg, zażaleń i kontroli dotyczących świadczeniodawców zawiera

co najmniej opis

1)

głównej tematyki składanych skarg i zażaleń;

2)

kontroli prowadzonych przez Fundusz, z uwzględnieniem wyników tych kontroli;

3)

spraw sądowych z powództwa cywilnego;

4)

spraw sądowych karnych, w których Fundusz ma status oskarżyciela posiłkowego lub powoda cywilnego, wszczętych

na skutek zawiadomienia przez Fundusz organów ścigania o podejrzeniu popełnienia przestępstwa;

5)

innych, niż określone w pkt 4, spraw sądowych;

6)

podejmowanych przez Fundusz działań naprawczych.

8. Dane, o których mowa w ust. 2 i w ust. 4 pkt 1, są zestawiane z danymi co najmniej za dwa lata poprzedzające rok

sprawozdawczy.

§ 3. 1.4) Okresowe sprawozdania z działalności Funduszu, zwane dalej „okresowymi sprawozdaniami”, są sporządzane

co kwartał i po przyjęciu przez Radę Funduszu, są przekazywane, w postaci elektronicznej, ministrowi właściwemu do

spraw zdrowia nie później niż w terminie 100 dni od dnia zakończenia kwartału.

2. Zakres informacji zawartych w okresowych sprawozdaniach, okresy, dla których są sporządzane te informacje, oraz

wzór okresowego sprawozdania określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.