Rozporządzenie Ministra Klimatu i Środowiska z dnia 10 stycznia 2025 r. w sprawie wzoru oświadczenia odbiorcy uprawnionego

§ 1. Rozporządzenie określa wzór oświadczenia składanego przez odbiorców uprawnionych, o których mowa w art. 2

pkt 2 lit. d–f ustawy z dnia 27 października 2022 r. o środkach nadzwyczajnych mających na celu ograniczenie wysokości

cen energii elektrycznej oraz wsparciu niektórych odbiorców w latach 2023–2025, o którym mowa w art. 5 ust. 1 tej ustawy.

§ 2. Wzór oświadczenia, o którym mowa w § 1, jest określony w załączniku do rozporządzenia.

§ 3. Traci moc rozporządzenie Ministra Klimatu i Środowiska z dnia 7 sierpnia 2024 r. w sprawie wzoru oświadczenia

odbiorcy uprawnionego (Dz. U. poz. 1225).

§ 4. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

Minister Klimatu i Środowiska: P. Hennig-Kloska

1)

Minister Klimatu i Środowiska kieruje działem administracji rządowej – energia, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa

Rady Ministrów z dnia 19 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Klimatu i Środowiska (Dz. U. poz. 2726).

Warszawa, dnia 13 stycznia 2025 r.

Poz. 40

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA KLIMATU I ŚRODOWISKA 1)

z dnia 10 stycznia 2025 r.

w sprawie wzoru oświadczenia odbiorcy uprawnionego

Na podstawie art. 5 ust. 8 ustawy z dnia 27 października 2022 r. o środkach nadzwyczajnych mających na celu ograniczenie wysokości cen energii elektrycznej oraz wsparciu niektórych odbiorców w latach 2023–2025 (Dz. U. z 2024 r.

poz. 1622 i 1831) zarządza się, co następuje

Załącznik do rozporządzenia

Ministra Klimatu i Środowiska Poz. 40

z dnia 10 stycznia 2025 r.

Załącznik do rozporządzenia Ministra Klimatu i Środowiska

poz.2025

…)r. (Dz. U. poz. 40)

z(Dz.

dnia 10U.

stycznia

WZÓR

WZÓR

OŚWIADCZENIE SKŁADANE PRZEZ ODBIORCÓW UPRAWNIONYCH,

o których mowa w art. 2 pkt 2 lit. d–f ustawy z dnia 27 października 2022 r. o środkach nadzwyczajnych

mających na celu ograniczenie wysokości cen energii elektrycznej oraz wsparciu niektórych odbiorców w latach

2023–2025

Instrukcja wypełniania

1. Wypełnić WIELKIMI LITERAMI.

2. Pola oznaczone symbolem (*) są obowiązkowe.

3. W informacji o punktach poboru energii elektrycznej (PPE) należy wpisać numer albo numery PPE z ostatnio otrzymanej

faktury.

1. Dane identyfikacyjne odbiorcy uprawnionego

NAZWA*

ADRES

SIEDZIBY*

(ULICA I NUMER BUDYNKU)

ADRES

SIEDZIBY*

(KOD POCZTOWY ORAZ MIEJSCOWOŚĆ)

NIP,

A W PRZYPADKU BRAKU NIP – PESEL*

TELEFON*

E-MAIL*

2. Dane identyfikacyjne i kontaktowe odbiorcy uprawnionego albo osoby uprawnionej do reprezentowania

tego odbiorcy

IMIĘ*

NAZWISKO*

RODZAJ

DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI*

SERIA I NUMER

DOKUMENTU*

Wpisz „1”, jeżeli to dowód osobisty, albo „2”, jeżeli to paszport.

TELEFON*

E-MAIL*

3. Dane identyfikacyjne i kontaktowe drugiej osoby uprawnionej do reprezentowania tego odbiorcy

(wypełnić, jeżeli dotyczy)

IMIĘ*

NAZWISKO*

RODZAJ

DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI*

SERIA I NUMER

DOKUMENTU*

TELEFON*

E-MAIL*

Wpisz „1”, jeżeli to dowód osobisty, albo „2”, jeżeli to paszport.

4. Informacja o punktach poboru energii elektrycznej (PPE)*

Lp.

NUMER PUNKTU POBORU ENERGII ELEKTRYCZNEJ (PPE)

1

Wskazanie

kategorii

odbiorcy

uprawnionego (1,

2 lub 3 zgodnie

z pkt 5

oświadczenia)

Data zawarcia

umowy1)

dla PPE

Wielkość zużycia

energii elektrycznej

w kWh

(dane służące

określeniu

szacunkowej części

energii elektrycznej,

która będzie zużywana

na potrzeby wskazane

w art. 5 ust. 1 pkt 2

lit. a i b ustawy z dnia

27 października 2022 r.

o środkach

nadzwyczajnych

mających na celu

ograniczenie

wysokości cen energii

elektrycznej oraz

wsparciu niektórych

odbiorców w latach

2023–2025 (Dz. U.

z 2024 r. poz. 1622

i 1831), zwanej dalej

„ustawą”)

2

3

4

Część energii

elektrycznej

objęta ceną

maksymalną (%,

z dokładnością

do dwóch miejsc

po przecinku)

Część energii

elektrycznej

nieobjęta ceną

maksymalną (%,

z dokładnością

do dwóch miejsc

po przecinku)

5

6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

W przypadku liczby PPE większej niż 25 należy dodać kolejną stronę obejmującą informacje o pozostałych PPE.

Wartości procentowe objęte i nieobjęte ceną maksymalną dla jednego PPE muszą się sumować do 100 %.

Wiersze i kolumny określające szacowany procentowy (%) udział części energii elektrycznej objętej ceną maksymalną muszą zostać wypełnione.

1) Dotyczy umowy sprzedaży, o której mowa w art. 5 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne

(Dz. U. z 2024 r. poz. 266, z późn. zm.), albo umowy kompleksowej, o której mowa w art. 5 ust. 3 tej ustawy.

5. Oświadczenia

Oświadczam, że wskazany wyżej odbiorca spełnia warunki pozwalające na uznanie go za odbiorcę uprawnionego i jest:2)

☐ jednostką samorządu terytorialnego, miastem stołecznym Warszawą, związkiem metropolitalnym

1)

w województwie śląskim, o którym mowa w przepisach ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o związku metropolitalnym

w województwie śląskim (Dz. U. z 2022 r. poz. 2578 oraz z 2024 r. poz. 1572 i 1940), lub podmiotem świadczącym na

rzecz tej jednostki usługi, w tym samorządowym zakładem budżetowym, samorządową jednostką budżetową lub spółką,

o której mowa w art. 9 ust. 1 lub art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 20 grudnia 1996 r. o gospodarce komunalnej (Dz. U. z 2021 r.

poz. 679), o których mowa w art. 2 pkt 2 lit. d ustawy;

☐ jednym z podmiotów, o których mowa w art. 2 pkt 2 lit. e ustawy;

3)☐ podmiotem, który z mocy ustawy, umowy lub innego tytułu prawnego jest uprawniony lub zobowiązany

2)

do zapewnienia energii elektrycznej w lokalach użytkowanych przez podmioty, o których mowa w art. 2 pkt 2 lit. d i e

ustawy, w zakresie, w jakim zapewnia energię elektryczną w tych lokalach.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy

z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny.

2)

..................................

……....................

..............................................

Miejscowość

Data

Podpis3)

Należy zaznaczyć właściwe pole albo pola.

3) Oświadczenie

składane w postaci elektronicznej opatruje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem

zaufanym albo podpisem osobistym i składa za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy

z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2024 r. poz. 1513).