Obwieszczenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 20 lutego 2025 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej w sprawie wypłaty odprawy mieszkaniowej (DU_2025_336) | PL

Dz.U. 2025 poz. 336 inForce

§ 1 Obwieszczenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 20 lutego 2025 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej w sprawie wypłaty odprawy mieszkaniowej Open official source

§ 1. Rozporządzenie określa szczegółowe warunki i tryb wypłaty odprawy mieszkaniowej oraz wzory wniosków składanych w tych sprawach.

Dz.U. 2025 poz. 336 inForce

§ 2 Obwieszczenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 20 lutego 2025 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej w sprawie wypłaty odprawy mieszkaniowej Open official source

§ 2. Wypłata odprawy mieszkaniowej następuje na rachunek bankowy wskazany przez osobę, o której mowa w art. 23

ust. 1 lub 3 ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej lub w art. 17 ustawy z dnia 22 stycznia 2010 r. o zmianie ustawy o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej oraz niektórych

innych ustaw (Dz. U. poz. 143 oraz z 2015 r. poz. 1322), w terminie do 30 dni od dnia, w którym decyzja o jej wypłacie

stała się ostateczna.

Dz.U. 2025 poz. 336 inForce

§ 3 Obwieszczenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 20 lutego 2025 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej w sprawie wypłaty odprawy mieszkaniowej Open official source

§ 3. 1. Wzór wniosku o wypłatę odprawy mieszkaniowej żołnierzowi zawodowemu jest określony w załączniku nr 1 do

rozporządzenia.

2. Wzór wniosku o wypłatę odprawy mieszkaniowej w przypadku śmierci żołnierza zawodowego jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

Dz.U. 2025 poz. 336 inForce

§ 4 Obwieszczenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 20 lutego 2025 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej w sprawie wypłaty odprawy mieszkaniowej Open official source

§ 4. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia1).2)

1)

2)

Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 8 sierpnia 2016 r.

Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 9 czerwca 2010 r. w sprawie warunków i trybu wypłaty odprawy mieszkaniowej (Dz. U. poz. 775), które na podstawie art. 136 ust. 2 ustawy z dnia 10 lipca 2015 r.

o Agencji Mienia Wojskowego (Dz. U. z 2016 r. poz. 614) utraciło moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia.

Dz.U. 2025 poz. 336 inForce

Załącznik nr 24) Obwieszczenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 20 lutego 2025 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej w sprawie wypłaty odprawy mieszkaniowej Open official source

Załącznik nr 24)

WZÓR

WNIOSEK

O WYPŁATĘ

ODPRAWY

WNIOSEK

O WYPŁATĘ

ODPRAWYMIESZKANIOWEJ

MIESZKANIOWEJ

W PRZYPADKU

ŚMIERCI

ŻOŁNIERZAZAWODOWEGO

ZAWODOWEGO

W PRZYPADKU

ŚMIERCI

ŻOŁNIERZA

UWAGA: wypełnij WIELKIMI LITERAMI; pola wyboru zaznacz znakiem X; wypełnij wszystkie pola; zanim

wypełnisz oświadczenia, zapoznaj się z Pouczeniem; zabrakło miejsca w danej rubryce – podaj je w pkt III

DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK O WYPŁATĘ ODPRAWY MIESZKANIOWEJ

Pani/Pan1) …......……………………………………………….,

IMIĘ I NAZWISKO

...………………………………..

DATA WYPEŁNIENIA

PESEL

ADRES ZAMIESZKANIA

-

KOD POCZTOWY

POCZTA

MIEJSCOWOŚĆ

ULICA

NUMER DOMU

NUMER LOKALU

Adres korespondencyjny2): ..…………………………………………………………………………………………. ,

nr telefonu3)

………………………………………………. ,

adres e-mail : ………………………………………………. ,

3)

adres elektroniczny4): ……………………………………….. .

NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO DO REALIZACJI WNIOSKU O WYPŁATĘ ODPRAWY MIESZKANIOWEJ

DYREKTOR ODDZIAŁU REGIONALNEGO AGENCJI MIENIA WOJSKOWEGO

w5) ………………...……………………………….………. .

Niepotrzebne skreślić.

Należy uzupełnić, jeśli adres do doręczeń jest inny niż adres zamieszkania.

3)

Dane nieobowiązkowe. Podając je, usprawnisz kontakt z Agencją Mienia Wojskowego.

4)

Adres do doręczeń elektronicznych służący do korespondencji urzędowej, o którym mowa w art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach

elektronicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 1045 i 1841).

5)

Wniosek należy złożyć do dyrektora oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego właściwego ze względu na ostatnie miejsce pełnienia służby

zmarłego żołnierza. Szczegółowe dane teleadresowe organów Agencji Mienia Wojskowego są wskazane na stronie internetowej www.amw.com.pl.

1)

2)

ϭ

4)

W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

I. OŚWIADCZENIA SŁUŻĄCE USTALENIU TRYBU WYPŁATY ODPRAWY MIESZKANIOWEJ

WNOSZĘ O WYPŁATĘ ODPRAWY MIESZKANIOWEJ6) W ZWIĄZKU ZE ŚMIERCIĄ ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO

Pani/Pana7) …......……………………………………………….,

IMIĘ I NAZWISKO

...………………………………..

POKREWIEŃSTWO

PESEL

która/który do dnia śmierci była/był7):

❑

żołnierzem zawodowym, który8) (należy zaznaczyć jedną właściwą odpowiedź w ppkt a) i b))

❑

zajmował lokal mieszkalny lub

❑

nabył prawo do emerytury wojskowej lub

jego śmierć pozostaje w związku ze służbą wojskową;

❑

żołnierzem pełniącym zawodową służbę wojskową w trakcie kształcenia w uczelni wojskowej i jego śmierć

1)

a)

b)

2)

nie otrzymał decyzji o przydziale lokalu mieszkalnego 9);

pozostaje w związku ze służbą wojskową10);

Osoby uprawnione do odprawy mieszkaniowej w razie śmierci żołnierza określa art. 23 ust. 3 ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu

Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2024 r. poz. 1270), zwanej dalej „ustawą o zakwaterowaniu”. Są nimi wspólnie zamieszkali

z żołnierzem w dniu jego śmierci: małżonek, zstępni, wstępni, osoby przysposobione i osoby przysposabiające, zwane dalej w treści wniosku

„osobami uprawnionymi”. Zgodnie z art. 23 ust. 3 i 4 ustawy o zakwaterowaniu odprawa mieszkaniowa jest wypłacana osobom uprawnionym

w częściach równych.

Katalog przesłanek negatywnych uniemożliwiających przyznanie odprawy mieszkaniowej w razie śmierci żołnierza osobom uprawnionym określa

art. 23 ust. 9 ustawy o zakwaterowaniu. Zgodnie z tym przepisem odprawa mieszkaniowa nie przysługuje, jeżeli żołnierz

1) skorzystał z uprawnień w przypadkach określonych w art. 23 ust. 6 i art. 21 ust. 6 ustawy o zakwaterowaniu;

2) został zwolniony z czynnej służby wojskowej na skutek skazania prawomocnym wyrokiem sądu za popełnienie przestępstwa umyślnego;

3) został zwolniony z czynnej służby wojskowej na skutek orzeczenia wydanego w postępowaniu dyscyplinarnym;

4) został zwolniony z czynnej służby wojskowej przed upływem 10 lat od dnia powołania do tej służby w przypadku, gdy powołanie do czynnej

służby wojskowej nastąpiło po okresie służby w Policji, Straży Granicznej, Biurze Ochrony Rządu, Służbie Ochrony Państwa, Państwowej

Straży Pożarnej, Służbie Więziennej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Centralnym Biurze Antykorupcyjnym,

Służbie Celno-Skarbowej, Służbie Celnej, Służbie Wywiadu Wojskowego, Służbie Kontrwywiadu Wojskowego lub Urzędzie Ochrony

Państwa.

Uprawnienie określone w art. 23 ust. 6 ustawy o zakwaterowaniu dotyczy skorzystania przez żołnierza zawodowego zwalnianego z zawodowej

służby wojskowej, który nabył prawo do wojskowej renty inwalidzkiej, jeżeli inwalidztwo powstało wskutek wypadku pozostającego w związku ze

służbą wojskową lub wskutek choroby powstałej w związku ze szczególnymi właściwościami lub warunkami tej służby, z tytułu których przysługują

świadczenia odszkodowawcze, w zamian za odprawę, na jego wniosek, z prawa do zajmowania lokalu mieszkalnego w wybranej przez niego

miejscowości, w której Agencja Mienia Wojskowego posiada zasób mieszkaniowy i internatowy, według uprawnień posiadanych w dniu zaistnienia

wypadku lub choroby.

Z kolei przypadki, o których mowa w art. 21 ust. 6 ustawy o zakwaterowaniu określają, kiedy żołnierzowi zawodowemu nie przysługuje prawo do zakwaterowania,

jeżeli on lub jego małżonek

1) otrzymał ekwiwalent pieniężny w zamian za rezygnację z kwatery, wypłacony na podstawie przepisów ustawy o zakwaterowaniu obowiązujących

do dnia 30 czerwca 2004 r.;

2) otrzymał odprawę mieszkaniową wypłaconą albo zrealizowaną w formie rzeczowej na podstawie przepisów ustawy o zakwaterowaniu obowiązujących

od dnia 1 lipca 2004 r.;

3) nabył lokal mieszkalny od Skarbu Państwa, Agencji Mienia Wojskowego (wcześniej pod nazwą Wojskowej Agencji Mieszkaniowej) albo

jednostki samorządu terytorialnego z bonifikatą lub z uwzględnieniem pomniejszenia w cenie nabycia;

4) otrzymał pomoc finansową wypłaconą w formie zaliczkowej lub bezzwrotnej do dnia 31 grudnia 1995 r. na podstawie przepisów ustawy

z dnia 20 maja 1976 r. o zakwaterowaniu sił zbrojnych (Dz. U. z 1992 r. poz. 19 oraz z 1994 r. poz. 36);

5) nabył własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego od Agencji Mienia Wojskowego (wcześniej pod nazwą Wojskowej Agencji

Mieszkaniowej).

7)

Niepotrzebne skreślić.

8)

Zgodnie z art. 23 ust. 3 pkt 1 ustawy o zakwaterowaniu.

9)

Z wyłączeniem przypadków, o których mowa w art. 21 ust. 6 ustawy o zakwaterowaniu, określających, kiedy prawo do zakwaterowania nie

przysługuje.

10)

Zgodnie z art. 23 ust. 3 pkt 2 w związku z art. 7 ust. 1 pkt 4a ustawy o zakwaterowaniu.

6)

Ϯ

3)

❑

– 13 –

Poz. 336

żołnierzem pełniącym dobrowolną zasadniczą służbę wojskową i jego śmierć pozostaje w związku ze służbą

wojskową11);

4)

❑

5)

❑

6)

❑

żołnierzem pełniącym terytorialną służbę wojskową i jego śmierć pozostaje w związku ze służbą wojskową11Ϳ;

żołnierzem, o którym mowa w pkt 1−4, zmarłym w ciągu 3 lat po zwolnieniu ze służby wojskowej i jego śmierć

nastąpiła wskutek urazów doznanych w czasie pełnienia służby lub chorób powstałych w tym czasie12);

żołnierzem, o którym mowa w pkt 1−4, zmarłym w ciągu 3 lat po zwolnieniu ze służby wojskowej i jego śmierć

nastąpiła wskutek wypadku pozostającego w związku z pełnieniem czynnej służby wojskowej12)͖

7)

❑

żołnierzem uprawnionym do odprawy mieszkaniowej w dniu zwolnienia ze służby wojskowej, zmarłym przed

dniem wypłaty tej odprawy13).

OŚWIADCZAM, ŻE ŻOŁNIERZ ZAWODOWY W DNIU ŚMIERCI ZAMIESZKIWAŁ POD ADRESEM

-

KOD POCZTOWY

POCZTA

MIEJSCOWOŚĆ

ULICA

NUMER DOMU

od

NUMER LOKALU

-

do

-

w tym również w dniu śmierci

-

OŚWIADCZAM RÓWNIEŻ, ŻE POD WSKAZANYM POWYŻEJ ADRESEM WSPÓLNIE Z ŻOŁNIERZEM

ZAWODOWYM, W DNIU JEGO ŚMIERCI, ZAMIESZKIWAŁY OSOBY UPRAWNIONE14) DO ODPRAWY

MIESZKANIOWEJ

1)

..............................................................................

IMIĘ I NAZWISKO

....................................

POKREWIEŃSTWO

-

PESEL

DATA URODZENIA

...................................

STAN CYWILNY

-

Zgodnie z art. 23 ust. 3 pkt 2 ustawy o zakwaterowaniu.

12)

Zgodnie z art. 23 ust. 3 pkt 3 ustawy o zakwaterowaniu.

13)

Zgodnie z art. 23 ust. 3 pkt 4 ustawy o zakwaterowaniu.

14)

Jak w odnośniku nr 6 zdanie drugie.

11)

ϯ

2)

..............................................................................

IMIĘ I NAZWISKO

....................................

...................................

POKREWIEŃSTWO

STAN CYWILNY

-

PESEL

-

DATA URODZENIA

3)

..............................................................................

IMIĘ I NAZWISKO

....................................

...................................

POKREWIEŃSTWO

STAN CYWILNY

-

PESEL

-

DATA URODZENIA

4)

..............................................................................

IMIĘ I NAZWISKO

....................................

...................................

POKREWIEŃSTWO

STAN CYWILNY

-

PESEL

-

DATA URODZENIA

5)

..............................................................................

IMIĘ I NAZWISKO

....................................

...................................

POKREWIEŃSTWO

STAN CYWILNY

-

PESEL

-

DATA URODZENIA

CZY KTÓRAŚ Z OSÓB UPRAWNIONYCH, WSKAZANYCH WE WNIOSKU, BYŁA JUŻ UWZGLĘDNIONA DO

WYLICZENIA ODPRAWY MIESZKANIOWEJ NA INNĄ OSOBĘ NIŻ ZMARŁY ŻOŁNIERZ ZAWODOWY15)?

❑tak❑nie

w przypadku odpowiedzi TAK należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat, który numerycznie odpowiada danym umieszczonym

w tabeli wniosku o członkach rodziny żołnierza zawodowego

❑1 ❑2 ❑3 ❑4 ❑5

Odprawę mieszkaniową proszę przekazać na mój rachunek bankowy lub w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej

(SKOK) o numerze

-

II. OŚWIADCZENIA SŁUŻĄCE USTALENIU PRAWA ZMARŁEGO ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO DO

ODPRAWY MIESZKANIOWEJ

III.

OŚWIADCZAM, ŻE ZMARŁY ŻOŁNIERZ ZAWODOWY LUB JEGO MAŁŻONEK16)

Zgodnie z art. 47 ust. 1 pkt 5 ustawy o zakwaterowaniu nie uwzględnia się normy przysługującej na członka rodziny zmarłego żołnierza, w sytuacji

gdy został on już uwzględniony przy ustalaniu wysokości odprawy mieszkaniowej na inną osobę niż zmarły żołnierz.

16)

Art. 23 ust. 9 i art. 21 ust. 6 ustawy o zakwaterowaniu stanowią, kiedy osobom uprawnionym, o których mowa w art. 23 ust. 3 ustawy o zakwaterowaniu,

nie przysługuje prawo do odprawy mieszkaniowej w razie śmierci żołnierza.

15)

ϰ

a)

otrzymał ekwiwalent pieniężny w zamian za rezygnację z kwatery, wypłacony na podstawie przepisów ustawy

o zakwaterowaniu obowiązujących do dnia 30 czerwca 2004 r.

❑tak, w miejscowości …………………………….

Poz. 336

❑ nie

b) otrzymał odprawę mieszkaniową wypłaconą albo zrealizowaną w formie rzeczowej na podstawie przepisów

ustawy o zakwaterowaniu obowiązujących od dnia 1 lipca 2004 r.

❑tak, w miejscowości …………………………….

c)

❑ nie

nabył lokal mieszkalny od Skarbu Państwa, Agencji Mienia Wojskowego (wcześniej pod nazwą Wojskowej

Agencji Mieszkaniowej) lub jednostki samorządu terytorialnego z bonifikatą lub z uwzględnieniem

pomniejszenia w cenie nabycia

❑tak, w miejscowości …………………………….

❑ nie

d) otrzymał pomoc finansową w formie zaliczkowej lub bezzwrotnej do dnia 31 grudnia 1995 r. na podstawie

przepisów ustawy z dnia 20 maja 1976 r. o zakwaterowaniu sił zbrojnych

❑tak, w miejscowości …………………………….

e)

❑ nie

nabył własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego od Agencji Mienia Wojskowego (wcześniej

pod nazwą Wojskowej Agencji Mieszkaniowej)

❑tak, w miejscowości …………………………….

❑ nie

OŚWIADCZAM, ŻE ZMARŁY ŻOŁNIERZ ZOSTAŁ ZWOLNIONY Z ZAWODOWEJ SŁUŻBY WOJSKOWEJ17)

1) na skutek skazania prawomocnym wyrokiem sądu za popełnienie przestępstwa umyślnego

❑tak❑ nie

2) na skutek orzeczenia wydanego w postępowaniu dyscyplinarnym

❑tak❑ nie

3) przed upływem 10 lat od dnia powołania do tej służby w przypadku, gdy powołanie do czynnej służby wojskowej

nastąpiło po okresie służby w Policji, Straży Granicznej, Biurze Ochrony Rządu, Służbie Ochrony Państwa, Państwowej

Straży Pożarnej, Służbie Więziennej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Centralnym Biurze

Antykorupcyjnym, Służbie Celno-Skarbowej, Służbie Celnej, Służbie Wywiadu Wojskowego, Służbie Kontrwywiadu

Wojskowego lub Urzędzie Ochrony Państwa18)

❑tak❑ nie

III. MIEJSCE NA PODANIE DODATKOWYCH INFORMACJI

……..………………………………………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………...…………………………………….…..…

IV. DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM19)

1)

w przypadku żołnierza zawodowego, który do dnia śmierci nabył prawo do emerytury wojskowej lub

wojskowej renty inwalidzkiej

❑

decyzję o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej wraz z zaświadczeniem o wysłudze lat, od której

jest uzależniona wysokość dodatku za długoletnią służbę wojskową, wydanym przez właściwy organ wojskowy,

jaką żołnierz zawodowy posiadał w ostatnim dniu pełnienia zawodowej służby wojskowej;

Jak w odnośniku nr 16.

18)

Art. 23 ust. 9 pkt 4 ustawy o zakwaterowaniu nie stosuje się − na mocy art. 816 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny

(Dz. U. z 2024 r. poz. 248, 834, 1089, 1222, 1248, 1585, 1871 i 1907 oraz z 2025 r. poz. 39) − do żołnierzy, którzy zostali powołani do

zawodowej służby wojskowej przed dniem wejścia w życie ww. ustawy, tj. 23.04.2022 r.

19)

Załączany dokument należy zaznaczyć X.

17)

ϱ

❑

zaświadczenie o nabyciu uprawnień do emerytury wojskowej lub do wojskowej renty inwalidzkiej

wydane przez wojskowy organ emerytalny;

2) w przypadku żołnierza zawodowego, który zmarł w ciągu 3 lat po zwolnieniu ze służby

❑

decyzję o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej;

❑

zaświadczenie potwierdzające, że śmierć nastąpiła wskutek urazów doznanych w czasie pełnienia

służby lub chorób powstałych w tym czasie wydane przez właściwy organ wojskowy;

❑ zaświadczenie potwierdzające, że śmierć nastąpiła wskutek wypadku pozostającego w związku

z pełnieniem czynnej służby wojskowej wydane przez właściwy organ wojskowy;

3) w przypadku żołnierza zawodowego, którego śmierć pozostaje w związku z pełnieniem służby

wojskowej

❑

zaświadczenie o związku śmierci żołnierza zawodowego ze służbą wojskową wydane przez właściwy

organ wojskowy.

…………………….………………………..

DATA I CZYTELNY PODPIS

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Agencję Mienia Wojskowego w zakresie przekazanego

numeru telefonu, adresu e-mail i adresów elektronicznych wyłącznie w celach związanych z realizacją prawa

do zakwaterowania.

Wyrażoną zgodę obejmującą: przekazany numer telefonu, adres e-mail i adresy elektroniczne może Pani/Pan odwołać

w każdym czasie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie

zgody przed jej cofnięciem.

…………………….………………………..

DATA I CZYTELNY PODPIS

POUCZENIE

Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.

w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego

przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)

(Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.) informuję, że

1. Administratorem danych osobowych powierzonych przez Panią/Pana jest Agencja Mienia Wojskowego

z siedzibą w Warszawie przy ul. Nowowiejskiej 26A, 00-911 Warszawa, www.amw.com.pl.

2. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych następuje na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia

o ochronie danych, gdyż jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze.

3. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu realizacji uprawnień i obowiązków wynikających z dyspozycji

art. 23 i art. 47 ustawy o zakwaterowaniu oraz art. 84 ustawy z dnia 10 lipca 2015 r. o Agencji Mienia Wojskowego

(Dz. U. z 2024 r. poz. 98 i 1907), art. 17 ustawy z dnia 22 stycznia 2010 r. o zmianie ustawy o zakwaterowaniu Sił

Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 143 oraz z 2015 r. poz. 1322).

4. Pani/Pana dane osobowe mogą być powierzone do przetwarzania przez AMW TBS „Kwatera” sp. z o.o.

5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres wynikający z regulacji administratora, tj. jednolitego

rzeczowego wykazu akt − sporządzonego na podstawie przepisów prawa w zakresie archiwizacji dokumentów,

który jest dostępny w siedzibie oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego (dane teleadresowe

organów Agencji Mienia Wojskowego są wskazane na stronie internetowej www.amw.com.pl).

ϲ

6.

Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych w siedzibie dyrektora oddziału

regionalnego Agencji Mienia Wojskowego (dane teleadresowe organów Agencji Mienia Wojskowego

są wskazane na stronie internetowej www.amw.com.pl) obsługującego Pani/Pana sprawę, prawo ich

sprostowania lub uzupełnienia, a także prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych

Osobowych. Prawo może być realizowane w formie pisemnej lub w siedzibie oddziału regionalnego Agencji

Mienia Wojskowego.

7. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą poddane

procesowi profilowania.

8. Administrator zawiadamia, że dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji

międzynarodowej. Kontakt z inspektorem ochrony danych jest możliwy poprzez pocztę elektroniczną

na adres: iod@amw.com.pl lub listownie na adres: Agencja Mienia Wojskowego, ul. Nowowiejska 26A,

00-911 Warszawa, z dopiskiem „Inspektor ochrony danych”.

9. Składane oświadczenia zawarte we wniosku stanowią dowody w postępowaniu administracyjnym

w rozumieniu art. 75 § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego20).

Zgodnie z art. 75 § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego

potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia właściwego organu

administracji, organ administracji publicznej odbiera od strony, na jej wniosek, oświadczenie złożone pod

rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania.

Na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego21) kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu

sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,

podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2024 r. poz. 572).

21)

Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2024 r. poz. 17, 1228, 1907 i 1965).

20)

ϳ

Dz.U. 2025 poz. 336 inForce

Wstęp Obwieszczenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 20 lutego 2025 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej w sprawie wypłaty odprawy mieszkaniowej Open official source

Warszawa, dnia 18 marca 2025 r.

Poz. 336

OBWIESZCZENIE

MINISTRA OBRONY NARODOWEJ

z dnia 20 lutego 2025 r.

w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej

w sprawie wypłaty odprawy mieszkaniowej

1. Na podstawie art. 16 ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych

aktów prawnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1461) ogłasza się w załączniku do niniejszego obwieszczenia jednolity tekst rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 25 lipca 2016 r. w sprawie wypłaty odprawy mieszkaniowej (Dz. U. poz. 1195),

z uwzględnieniem zmian wprowadzonych rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 28 września 2023 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie wypłaty odprawy mieszkaniowej (Dz. U. poz. 2228).

2. Podany w załączniku do niniejszego obwieszczenia tekst jednolity rozporządzenia nie obejmuje § 2 rozporządzenia

Ministra Obrony Narodowej z dnia 28 września 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie wypłaty odprawy mieszkaniowej (Dz. U. poz. 2228), który stanowi

„§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.”.

Minister Obrony Narodowej: z up. P. Bejda

Załącznik do obwieszczenia Ministra Obrony Narodowej

z dnia 20 lutego 2025 r. (Dz. U. poz. 336)

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA OBRONY NARODOWEJ

z dnia 25 lipca 2016 r.

w sprawie wypłaty odprawy mieszkaniowej

Na podstawie art. 47 ust. 7 ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej

(Dz. U. z 2024 r. poz. 1270) zarządza się, co następuje

Dz.U. 2025 poz. 336 inForce

Załączniki do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej Obwieszczenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 20 lutego 2025 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej w sprawie wypłaty odprawy mieszkaniowej Open official source

Załączniki do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej

z dnia 25 lipca 2016 r. (Dz. U. z 2025 r. poz. 336)

WZÓR

Załącznik nr 13)

WZÓR

WNIOSEK O WYPŁATĘ ODPRAWY MIESZKANIOWEJ ŻOŁNIERZOWI

ZAWODOWEMU

WNIOSEK O WYPŁATĘ ODPRAWY

MIESZKANIOWEJ ŻOŁNIERZOWI ZAWODOWEMU

UWAGA: wypełnij WIELKIMI LITERAMI; pola wyboru zaznacz znakiem X; wypełnij wszystkie pola; zanim

wypełnisz oświadczenia, zapoznaj się z Pouczeniem; zabrakło miejsca w danej rubryce – podaj je w pkt IV

DANE ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O WYPŁATĘ ODPRAWY MIESZKANIOWEJ,

ZWANEGO DALEJ RÓWNIEŻ WNIOSKODAWCĄ

Pani/Pan1) …......……………………………………………….. ,

STOPIEŃ, IMIĘ I NAZWISKO

...………………………………..

DATA WYPEŁNIENIA

PESEL

ADRES ZAMIESZKANIA

-

KOD POCZTOWY

POCZTA

MIEJSCOWOŚĆ

ULICA

NUMER DOMU

NUMER LOKALU

Adres korespondencyjny2): ..…………………………………………………………………………………………. ,

nr telefonu3)

………………………………………………. ,

adres e-mail : ………………………………………………. ,

3)

adres elektroniczny4): ……………………………………….. .

NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO DO REALIZACJI WNIOSKU ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO O WYPŁATĘ

ODPRAWY MIESZKANIOWEJ

DYREKTOR ODDZIAŁU REGIONALNEGO AGENCJI MIENIA WOJSKOWEGO

w5) ………………...……………………………….………. .

Niepotrzebne skreślić.

Należy uzupełnić, jeśli adres do doręczeń jest inny niż adres zamieszkania.

3)

Dane nieobowiązkowe. Podając je, usprawnisz kontakt z Agencją Mienia Wojskowego.

4)

Adres do doręczeń elektronicznych służący do korespondencji urzędowej, o którym mowa w art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach

elektronicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 1045 i 1841).

5)

Wniosek należy złożyć do dyrektora oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego właściwego ze względu na ostatnie miejsce pełnienia służby.

Szczegółowe dane teleadresowe organów Agencji Mienia Wojskowego są wskazane na stronie internetowej www.amw.com.pl.

1)

2)

ϭ

3)

W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 28 września 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie wypłaty odprawy mieszkaniowej (Dz. U. poz. 2228), które weszło w życie z dniem 1 listopada 2023 r.

I. WSKAZANIE TRYBU WYPŁATY ODPRAWY MIESZKANIOWEJ

WNOSZĘ O WYPŁATĘ ODPRAWY MIESZKANIOWEJ6) W ZWIĄZKU

❑

1)

ze zwolnieniem z zawodowej służby wojskowej i przedstawiam organowi:

❑

a)

decyzję o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej i zaświadczenie o wysłudze lat, od której jest uzależniona

wysokość dodatku za długoletnią służbę wojskową, wydane przez właściwy organ wojskowy, jaką żołnierz zawodowy

będzie posiadał w ostatnim dniu pełnienia zawodowej służby wojskowej,

b) ❑ zaświadczenie o nabyciu uprawnień do emerytury wojskowej lub do wojskowej renty inwalidzkiej wydane

przez wojskowy organ emerytalny;

❑

2)

z ostateczną decyzją o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej i przedstawiam organowi

❑

ostateczną decyzję o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej i zaświadczenie o wysłudze lat,

od której jest uzależniona wysokość dodatku za długoletnią służbę wojskową, wydane przez właściwy organ

wojskowy, jaką żołnierz zawodowy będzie posiadał w ostatnim dniu pełnienia zawodowej służby wojskowej.

Oświadczam, że

❑

zamieszkuję w kwaterze7);

nie otrzymałam(-łem)8) decyzji o przydziale lokalu mieszkalnego9).

Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2024 r. poz. 1270),

zwanej dalej „ustawą o zakwaterowaniu”, odprawa mieszkaniowa przysługuje żołnierzowi zawodowemu zwalnianemu z zawodowej służby wojskowej

(z wyjątkiem żołnierza pełniącego zawodową służbę wojskową w trakcie kształcenia w uczelni wojskowej, z wyłączeniem żołnierza zawodowego

skierowanego do kształcenia w uczelni wojskowej w czasie pełnienia przez niego zawodowej służby wojskowej) pod warunkiem, że nabył on prawo do

emerytury wojskowej lub wojskowej renty inwalidzkiej oraz zamieszkuje w kwaterze albo do dnia zwolnienia z zawodowej służby wojskowej nie otrzymał

decyzji o przydziale lokalu mieszkalnego.

Katalog przesłanek negatywnych uniemożliwiających przyznanie żołnierzowi zawodowemu odprawy mieszkaniowej określa art. 23 ust. 9 ustawy

o zakwaterowaniu. Zgodnie z tym przepisem odprawa mieszkaniowa nie przysługuje żołnierzowi zawodowemu, jeżeli żołnierz

1) skorzystał z uprawnień w przypadkach określonych w art. 23 ust. 6 i art. 21 ust. 6 ustawy o zakwaterowaniu;

2) został zwolniony z czynnej służby wojskowej na skutek skazania prawomocnym wyrokiem sądu za popełnienie przestępstwa umyślnego;

3) został zwolniony z czynnej służby wojskowej na skutek orzeczenia wydanego w postępowaniu dyscyplinarnym;

4) został zwolniony z czynnej służby wojskowej przed upływem 10 lat od dnia powołania do tej służby w przypadku, gdy powołanie do czynnej

służby wojskowej nastąpiło po okresie służby w Policji, Straży Granicznej, Biurze Ochrony Rządu, Służbie Ochrony Państwa, Państwowej

Straży Pożarnej, Służbie Więziennej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Centralnym Biurze Antykorupcyjnym,

Służbie Celno-Skarbowej, Służbie Celnej, Służbie Wywiadu Wojskowego, Służbie Kontrwywiadu Wojskowego lub Urzędzie Ochrony

Państwa.

Uprawnienie określone w art. 23 ust. 6 ustawy o zakwaterowaniu dotyczy skorzystania przez żołnierza zawodowego zwalnianego z zawodowej służby

wojskowej, który nabył prawo do wojskowej renty inwalidzkiej, jeżeli inwalidztwo powstało wskutek wypadku pozostającego w związku ze służbą

wojskową lub wskutek choroby powstałej w związku ze szczególnymi właściwościami lub warunkami tej służby, z tytułu których przysługują

świadczenia odszkodowawcze, w zamian za odprawę, na jego wniosek, z prawa do zajmowania lokalu mieszkalnego w wybranej przez niego

miejscowości, w której Agencja Mienia Wojskowego posiada zasób mieszkaniowy i internatowy, według uprawnień posiadanych w dniu zaistnienia

wypadku lub choroby.

Z kolei przypadki, o których mowa w art. 21 ust. 6 ustawy o zakwaterowaniu, określają, kiedy żołnierzowi zawodowemu nie przysługuje prawo do zakwaterowania,

jeżeli on lub jego małżonek

1) otrzymał ekwiwalent pieniężny w zamian za rezygnację z kwatery, wypłacony na podstawie przepisów ustawy o zakwaterowaniu obowiązujących

do dnia 30 czerwca 2004 r.;

2) otrzymał odprawę mieszkaniową wypłaconą albo zrealizowaną w formie rzeczowej na podstawie przepisów ustawy o zakwaterowaniu obowiązujących

od dnia 1 lipca 2004 r.;

3) nabył lokal mieszkalny od Skarbu Państwa, Agencji Mienia Wojskowego (wcześniej pod nazwą Wojskowej Agencji Mieszkaniowej) albo

jednostki samorządu terytorialnego z bonifikatą lub z uwzględnieniem pomniejszenia w cenie nabycia;

4) otrzymał pomoc finansową wypłaconą w formie zaliczkowej lub bezzwrotnej do dnia 31 grudnia 1995 r. na podstawie przepisów ustawy

z dnia 20 maja 1976 r. o zakwaterowaniu sił zbrojnych (Dz. U. z 1992 r. poz. 19 oraz z 1994 r. poz. 36);

5) nabył własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego od Agencji Mienia Wojskowego (wcześniej pod nazwą Wojskowej Agencji

Mieszkaniowej).

7)

Kwatera − zgodnie z art. 1a ust. 1 pkt 2 ustawy o zakwaterowaniu − należy przez to rozumieć lokal mieszkalny przeznaczony do zakwaterowania

żołnierza zawodowego i ujęty w wykazie kwater sporządzanym na podstawie art. 66 ustawy z dnia 10 lipca 2015 r. o Agencji Mienia Wojskowego

(Dz. U. z 2024 r. poz. 98 i 1907), zwanej dalej „ustawą o Agencji”.

8)

Niepotrzebne skreślić.

9)

Z wyłączeniem przypadków, o których mowa w art. 21 ust. 6 ustawy o zakwaterowaniu, określających, kiedy prawo do zakwaterowania nie

przysługiwało.

6)

Ϯ

Odprawę mieszkaniową proszę przekazać na mój rachunek bankowy lub w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej

(SKOK) o numerze

-

II. OŚWIADCZENIA ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO SŁUŻĄCE USTALENIU PRAWA DO ODPRAWY

MIESZKANIOWEJ

DANE MAŁŻONKA, Z KTÓRYM WNIOSKODAWCA POZOSTAJE W ZWIĄZKU MAŁŻEŃSKIM

…………………………………………………………… ,

IMIĘ I NAZWISKO

PESEL

Oświadczam, że mój małżonek

❑tak❑ nie

jest żołnierzem zawodowym

był żołnierzem zawodowym

OŚWIADCZAM, ŻE JA LUB MÓJ MAŁŻONEK 10)

a)

otrzymałam(-łem) ekwiwalent pieniężny w zamian za rezygnację z kwatery, wypłacony na podstawie

przepisów ustawy o zakwaterowaniu obowiązujących do dnia 30 czerwca 2004 r.

❑tak, w miejscowości …………………………….

❑ nie

b) otrzymałam(-łem) odprawę mieszkaniową wypłaconą albo zrealizowaną w formie

na podstawie przepisów ustawy o zakwaterowaniu obowiązujących od dnia 1 lipca 2004 r.

❑tak, w miejscowości …………………………….

c)

rzeczowej

❑ nie

nabyłam(-łem) lokal mieszkalny od Skarbu Państwa, Agencji Mienia Wojskowego (wcześniej pod nazwą

Wojskowej Agencji Mieszkaniowej) lub jednostki samorządu terytorialnego z bonifikatą lub z uwzględnieniem

pomniejszenia w cenie nabycia

❑tak, w miejscowości …………………………….

❑ nie

d) otrzymałam(-łem) pomoc finansową w formie zaliczkowej lub bezzwrotnej do dnia 31 grudnia 1995 r.

na podstawie przepisów ustawy z dnia 20 maja 1976 r. o zakwaterowaniu sił zbrojnych

❑tak, w miejscowości …………………………….

e)

❑ nie

nabyłam(-łem) własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego od Agencji Mienia Wojskowego

(wcześniej pod nazwą Wojskowej Agencji Mieszkaniowej)

❑tak, w miejscowości …………………………….

❑ nie

OŚWIADCZAM, ŻE ZOSTAŁAM(-ŁEM) ZWOLNIONA(-NY)11) Z CZYNNEJ SŁUŻBY WOJSKOWEJ

a)

na skutek skazania prawomocnym wyrokiem sądu za popełnienie przestępstwa umyślnego

❑tak❑ nie

b) na skutek orzeczenia wydanego w postępowaniu dyscyplinarnym

❑tak❑ nie

10)

11)

Art. 23 ust. 9 i art. 21 ust. 6 ustawy o zakwaterowaniu stanowią, kiedy żołnierzowi zawodowemu nie przysługuje prawo do odprawy mieszkaniowej.

Niepotrzebne skreślić.

ϯ

c)

Poz. 336

przed upływem 10 lat od dnia powołania do tej służby w przypadku, gdy powołanie do czynnej służby

wojskowej nastąpiło po okresie służby w Policji, Straży Granicznej, Biurze Ochrony Rządu, Służbie Ochrony

Państwa, Państwowej Straży Pożarnej, Służbie Więziennej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji

Wywiadu, Centralnym Biurze Antykorupcyjnym, Służbie Celno-Skarbowej, Służbie Celnej, Służbie

Wywiadu Wojskowego, Służbie Kontrwywiadu Wojskowego lub Urzędzie Ochrony Państwa12)

❑tak❑ nie

III. OŚWIADCZENIA ŻOŁNIERZA

MIESZKANIOWEJ

ZAWODOWEGO

SŁUŻĄCE

DO

WYLICZENIA

ODPRAWY

W okresie pełnienia zawodowej służby wojskowej

od

-

do

-

Do wyliczenia odprawy mieszkaniowej wskazuję dzień

-

W KTÓRYM PEŁNIŁAM(-ŁEM) SŁUŻBĘ WOJSKOWĄ:

❑ na stanowisku służbowym13) ………………………............ w Jednostce Wojskowej nr ………………………….... ;

❑ w uczelni wojskowej, szkole podoficerskiej, centrum szkolenia, ośrodku szkolenia14;

❑ w dyspozycji15)

w ……………………………. , z zaszeregowaniem do stopnia etatowego16) ….………………........................................... ,

MIEJSCOWOŚĆ

STOPIEŃ WOJSKOWY

zgodnie z rozkazem nr ................. z dnia ……................. , wydanym przez ............................................................................. .

NAZWA JEDNOSTKI WOJSKOWEJ / INSTYTUCJI

OŚWIADCZAM, ŻE CZŁONKAMI MOJEJ RODZINY, ZGODNIE Z ART. 26 UST. 3 PKT 1 i 2 ORAZ UST. 4 USTAWY

O ZAKWATEROWANIU 17), NA DZIEŃ WSKAZANY DO WYLICZENIA ODPRAWY BYLI

1) MAŁŻONEK, wskazany w II części wniosku

❑tak❑ nie

Art. 23 ust. 9 pkt 4 ustawy o zakwaterowaniu nie stosuje się − na mocy art. 816 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny (Dz. U. z 2024 r.

poz. 248, 834, 1089, 1222, 1248, 1585, 1871 i 1907 oraz z 2025 r. poz. 39) − do żołnierzy, którzy zostali powołani do zawodowej służby wojskowej

przed dniem wejścia w życie ww. ustawy, tj. 23.04.2022 r.

13)

Stanowisku służbowym − należy przez to rozumieć usytuowanie żołnierza zawodowego w hierarchii służbowej jednostki organizacyjnej.

14)

Art. 23 ust. 1 w zw. z art. 7 ust. 1 pkt 4a ustawy o zakwaterowaniu określa, że żołnierz zawodowy w trakcie kształcenia w uczelni wojskowej,

z wyłączeniem żołnierzy zawodowych skierowanych do kształcenia w uczelni wojskowej w czasie pełnienia przez nich zawodowej służby

wojskowej, nie ma prawa do odprawy mieszkaniowej.

15)

Zgodnie z art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny żołnierza zawodowego zwolnionego z dotychczas zajmowanego

stanowiska służbowego przenosi się do dyspozycji kierownika komórki organizacyjnej właściwej do spraw kadr

1) jeżeli przewiduje się wyznaczenie go na inne stanowisko służbowe, przy czym okres pozostawania w dyspozycji nie może być jednorazowo

dłuższy niż 2 lata;

2) w przypadku oddelegowania żołnierza zawodowego do pełnienia obowiązków w trybie art. 209 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny.

16)

Stopniu etatowym − należy przez to rozumieć stopnie wojskowe określone dla danego stanowiska służbowego.

17)

Art. 26 ust. 3 ustawy o zakwaterowaniu stanowi, że członkami rodziny żołnierza zawodowego, których uwzględnia się przy ustalaniu przysługującej

powierzchni użytkowej podstawowej, są

1) małżonek;

2) wspólnie zamieszkałe dzieci własne, przysposobione, przyjęte na wychowanie na podstawie orzeczenia sądu opiekuńczego, dzieci małżonka, zwane

dalej „dziećmi”, do czasu zawarcia przez nie związku małżeńskiego, nie dłużej jednak niż do dnia ukończenia 25 roku życia, chyba że przed

tym dniem stały się niezdolne do pracy oraz do samodzielnej egzystencji i nie zawarły związku małżeńskiego.

Ponadto zgodnie z art. 26 ust. 4 ustawy o zakwaterowaniu żołnierzowi zawodowemu, który zawarł związek małżeński, przyznaje się dodatkową

powierzchnię użytkową podstawową w wysokości jednej normy, jeżeli on i małżonek nie posiadają dzieci.

12)

ϰ

NALEŻY WYPEŁNIĆ DANE BYŁEGO MAŁŻONKA18) ALBO ZMARŁEGO MAŁŻONKA, JEŻELI W DNIU

WSKAZANYM DO WYLICZENIA ODPRAWY MIESZKANIOWEJ WNIOSKODAWCA POZOSTAWAŁ Z NIM

W ZWIĄZKU MAŁŻEŃSKIM

1a)

……………………………………………………………………………………………………………………………………

IMIĘ I NAZWISKO

Oświadczam, że były/zmarły19) małżonek

❑tak❑ nie

jest żołnierzem zawodowym

był żołnierzem zawodowym

OŚWIADCZAM, ŻE JA LUB MÓJ MAŁŻONEK20)

❑ nie posiadamy dziecka/dzieci19) wspólnych ani z innych związków;

❑ posiadamy dziecko/dzieci19) wspólne lub z innych związków.

NALEŻY WSKAZAĆ DZIECI WŁASNE, DZIECI MAŁŻONKA I INNE DZIECI WSPÓLNIE ZAMIESZKAŁE

Z WNIOSKUJĄCYM NA DZIEŃ PRZEZ NIEGO WSKAZANY DO WYLICZENIA ODPRAWY MIESZKANIOWEJ

1)

..............................................................................

IMIĘ I NAZWISKO

....................................

POKREWIEŃSTWO

-

PESEL

DATA URODZENIA

...................................

STAN CYWILNY

-

2)

..............................................................................

IMIĘ I NAZWISKO

....................................

POKREWIEŃSTWO

-

PESEL

DATA URODZENIA

...................................

STAN CYWILNY

-

3)

..............................................................................

IMIĘ I NAZWISKO

....................................

POKREWIEŃSTWO

-

PESEL

DATA URODZENIA

...................................

STAN CYWILNY

-

4)

..............................................................................

IMIĘ I NAZWISKO

....................................

POKREWIEŃSTWO

-

PESEL

DATA URODZENIA

...................................

STAN CYWILNY

-

5)

..............................................................................

IMIĘ I NAZWISKO

....................................

POKREWIEŃSTWO

-

PESEL

DATA URODZENIA

...................................

STAN CYWILNY

-

Zgodnie z art. 47 ust. 1 pkt 4 ustawy o zakwaterowaniu w przypadku orzeczenia rozwodu w ilości norm nie uwzględnia się norm na byłego małżonka.

Niepotrzebne skreślić.

20)

Jak w odnośniku nr 17 zdanie ostatnie.

18)

19)

ϱ

POD ADRESEM (NALEŻY WYPEŁNIĆ ADRES, JEŚLI WSKAZUJESZ INNY ADRES NIŻ PODANY NA PIERWSZEJ STRONIE WNIOSKU)

-

KOD POCZTOWY

POCZTA

MIEJSCOWOŚĆ

ULICA

NUMER DOMU

NUMER LOKALU

CZY KTÓRAŚ Z OSÓB WSKAZANYCH WE WNIOSKU BYŁA UWZGLĘDNIONA DO WYLICZENIA ODPRAWY

MIESZKANIOWEJ NA INNĄ OSOBĘ NIŻ WNIOSKUJĄCY 21)?

❑tak❑ nie

w przypadku odpowiedzi TAK należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat, który numerycznie odpowiada danym umieszczonym

w tabelach na str. 4 i 5 wniosku w zakresie

- małżonka

❑1 ❑1a

- dzieci

❑1 ❑2 ❑3 ❑4 ❑5

MÓJ MAŁŻONEK JEST ŻOŁNIERZEM ZAWODOWYM I WYRAZIŁ ZGODĘ NA UWZGLĘDNIENIE22)

jego norm we wnioskowanej odprawie mieszkaniowej

❑ tak ❑nie

normy dziecka/dzieci23) we wnioskowanej odprawie mieszkaniowej

❑ tak ❑nie

IV. MIEJSCE NA PODANIE DODATKOWYCH INFORMACJI

……..………………………………………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………...…………………………………….…..…

……..………………………………………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………...…………………………………….…..…

……..………………………………………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………...…………………………………….…..…

V.

DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM24)

W związku ze zwolnieniem ze służby

a)

❑ decyzję o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej i zaświadczenie o wysłudze lat, od której jest

uzależniona wysokość dodatku za długoletnią służbę wojskową, wydane przez właściwy organ wojskowy, jaką

żołnierz zawodowy będzie posiadał w ostatnim dniu pełnienia zawodowej służby wojskowej,

Zgodnie z art. 47 ust. 1 pkt 5 ustawy o zakwaterowaniu nie uwzględnia się normy przysługującej na członka rodziny żołnierza wnioskującego

o odprawę mieszkaniową, w sytuacji gdy został on już uwzględniony przy ustalaniu wysokości odprawy mieszkaniowej na inną osobę niż ten żołnierz,

z wyjątkiem sytuacji gdy uprawniony do odprawy mieszkaniowej, o którym mowa w art. 23 ust. 1 ustawy o zakwaterowaniu, jest dzieckiem żołnierza,

uwzględnionym przy ustalaniu wysokości odprawy mieszkaniowej tego żołnierza.

22)

Zgodnie z art. 47 ust. 1 pkt 6 ustawy o zakwaterowaniu w przypadku gdy oboje małżonkowie są żołnierzami zawodowymi, naliczanie norm

żołnierzowi wnioskującemu o odprawę mieszkaniową na małżonka będącego żołnierzem może nastąpić za zgodą obu małżonków. Małżonkowie

w formie oświadczenia wskazują, u którego z małżonków należy uwzględnić normy na dzieci. W przypadku braku jednomyślnego stanowiska

małżonków uwzględnienie dzieci następuje przy wniosku małżonka żołnierza, który później wystąpi z wnioskiem o wypłatę odprawy mieszkaniowej.

23)

Niepotrzebne skreślić.

24)

Załączany dokument należy zaznaczyć X.

21)

ϲ

b)

c)

d)

– 9 –

Poz. 336

❑ zaświadczenie o nabyciu uprawnień do emerytury wojskowej lub do wojskowej renty inwalidzkiej

wydane przez wojskowy organ emerytalny,

❑ ostateczną decyzję o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej i zaświadczenie o wysłudze lat,

od której jest uzależniona wysokość dodatku za długoletnią służbę wojskową, wydane przez właściwy organ

wojskowy, jaką żołnierz zawodowy będzie posiadał w ostatnim dniu pełnienia zawodowej służby wojskowej,

❑ wyciąg/odpis rozkazu personalnego wskazanego we wniosku.