Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 19 lutego 2025 r. w sprawie wzoru kwestionariusza szacowania ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka służącego stwierdzeniu zasadności zapewnienia dziecku ochrony w związku z przemocą domową (DU_2025_213) | PL

Dz.U. 2025 poz. 213 inForce

§ 1 Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 19 lutego 2025 r. w sprawie wzoru kwestionariusza szacowania ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka służącego stwierdzeniu zasadności zapewnienia dziecku ochrony w związku z przemocą domową Open official source

§ 1. Rozporządzenie określa wzór kwestionariusza szacowania ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka służący

stwierdzeniu zasadności zapewnienia dziecku ochrony, o której mowa w art. 12a ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

Dz.U. 2025 poz. 213 inForce

§ 2 Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 19 lutego 2025 r. w sprawie wzoru kwestionariusza szacowania ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka służącego stwierdzeniu zasadności zapewnienia dziecku ochrony w związku z przemocą domową Open official source

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 3 miesięcy od dnia ogłoszenia.

Prezes Rady Ministrów: D. Tusk

Rady Ministrów

z dnia 19 lutego 2025 r.

(Dz. U. poz. )

Dziennik Ustaw

–2–

WZÓR

Poz. 213

Dz.U. 2025 poz. 213 inForce

Wstęp Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 19 lutego 2025 r. w sprawie wzoru kwestionariusza szacowania ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka służącego stwierdzeniu zasadności zapewnienia dziecku ochrony w związku z przemocą domową Open official source

Warszawa, dnia 19 lutego 2025 r.

Poz. 213

ROZPORZĄDZENIE

RADY MINISTRÓW

z dnia 19 lutego 2025 r.

w sprawie wzoru kwestionariusza szacowania ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka

służącego stwierdzeniu zasadności zapewnienia dziecku ochrony w związku z przemocą domową

Na podstawie art. 12a ust. 8 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej (Dz. U. z 2024 r.

poz. 1673) zarządza się, co następuje

Dz.U. 2025 poz. 213 inForce

Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 19 lutego 2025 r. w sprawie wzoru kwestionariusza szacowania ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka służącego stwierdzeniu zasadności zapewnienia dziecku ochrony w związku z przemocą domową Open official source

Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów

z dnia 19 lutego 2025 r. (Dz. U. poz. 213)

Kwestionariusz szacowania ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka

służący stwierdzeniu zasadności

zapewnienia dziecku ochrony,

WZÓR

o której mowa w art. 12a ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r.

Kwestionariusz szacowania ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka

o przeciwdziałaniu

domowej

służący stwierdzeniu

zasadnościprzemocy

zapewnienia

dziecku ochrony,

o której mowa w art. 12a ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r.

o przeciwdziałaniu przemocy domowej

Kwestionariusz wymaga dostarczenia informacji przez przedstawicieli wszystkich trzech służb –

pracownika socjalnego, funkcjonariusza Policji, a także lekarza, ratownika medycznego lub

pielęgniarkę, zgodnie z ich kompetencjami. Informacje te, gdy ich przedmiot na to pozwala, należy

w miarę możliwości uzyskać od dziecka.

Miejsce interwencji lub realizowanych czynności służbowych

...................................................................................................................................................................

Czas trwania interwencji lub realizowanych czynności służbowych

...................................................................................................................................................................

1. Dane dziecka lub dzieci doznających przemocy domowej

Uwaga! Jeżeli liczba dzieci doznających przemocy domowej jest większa niż 3, dołącz kolejną kartę z tabelą.

Dane

Dziecko 1 doznające

przemocy domowej

Dziecko 2 doznające

przemocy domowej

Imię i nazwisko

Wiek

Nr PESEL

Adres i miejsce zamieszkania

Kod pocztowy

Miejscowość

Gmina

Województwo

Ulica

Nr domu / nr lokalu

Adres miejsca pobytu (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)

Kod pocztowy

Miejscowość

Gmina

Województwo

Ulica

Nr domu / nr lokalu

Stosunek pokrewieństwa

lub rodzaj relacji z osobą

stosującą przemoc domową*

* Na przykład: matka, ojciec, macocha, ojczym, babka, dziadek.

Dziecko 3 doznające

przemocy domowej

2. Dane osoby lub osób stosujących przemoc domową

Uwaga! Jeżeli liczba osób stosujących przemoc domową jest większa niż 2, dołącz kolejną kartę z tabelą.

Dane

Osoba 1 stosująca

przemoc domową

Imię i nazwisko

Wiek

Nr PESEL

Adres i miejsce zamieszkania

Kod pocztowy

Miejscowość

Gmina

Województwo

Ulica

Nr domu / nr lokalu

Nr telefonu

lub adres e-mail

Adres miejsca pobytu (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)

Kod pocztowy

Miejscowość

Gmina

Województwo

Ulica

Nr domu / nr lokalu

Stosunek pokrewieństwa

lub rodzaj relacji z osobą

doznającą przemocy

domowej*

* Na przykład: córka, syn, wnuczka, wnuk.

Osoba 2 stosująca

przemoc domową

3. Dodatkowe informacje o osobie lub osobach stosujących przemoc domową

Uwaga! Jeżeli liczba osób stosujących przemoc domową jest większa niż 2, dołącz kolejną kartę z tabelą.

Zaznacz znakiem „X” odpowiednią kratkę przy wyrazach „TAK” lub „NIE”.

Czy w stosunku do osoby,

wobec której istnieje uzasadnione

podejrzenie stosowania przemocy

domowej, zostały zastosowane środki

w postaci nakazu i zakazu, o których

mowa w

− art. 15aa ust. 1 ustawy z dnia

6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U.

z 2024 r. poz. 145, z późn. zm.)

albo

− art. 18a ust. 1 ustawy z dnia

24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii

Wojskowej i wojskowych organach

porządkowych (Dz. U. z 2025 r.

poz. 12, z późn. zm.)?

Czy w stosunku do osoby, wobec

której istnieje uzasadnione

podejrzenie stosowania przemocy

domowej, toczy się lub toczyło się

postępowanie karne o znęcanie się,

o przestępstwo przeciwko wolności

seksualnej lub obyczajności lub

przestępstwo z użyciem przemocy?

Osoba 1 stosująca

przemoc domową

Osoba 2 stosująca

przemoc domową

☐ TAK

☐ NIE

☐ TAK

☐ NIE

4. Ocena ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka

Uwaga! Jeżeli jest więcej niż jedno dziecko doznające przemocy domowej, dołącz kolejne karty z tabelami oraz wpisz poniżej

imię i nazwisko dziecka, którego dotyczy ocena zagrożenia dla życia lub zdrowia.

……………………………………………………………………………………………………………

Zaznacz znakiem „X” odpowiednią kratkę w kolumnie „TAK” lub w kolumnie „NIE”. Znakiem „X” zaznacz także

odpowiednie kratki w kolumnie „Czynniki ryzyka”.

Lp.

Czynniki ryzyka

1

Czy istnieje podejrzenie, że dziecko doznaje przemocy fizycznej, np.

□ bicia

□ potrząsania

□ kopania

□ duszenia

□ podduszania

□ wykręcania rąk

□ przypalania

□ oblewania gorącą cieczą

□ obezwładniania

□ rzucania dzieckiem

□ inne

..................................................................................................................

2

Czy na ciele dziecka są widoczne ślady po stosowaniu przemocy

fizycznej, np.

□ oparzeliny

□ zasinienia

□ wybroczyny

□ obrażenia nieadekwatne do wieku dziecka i do przyczyny urazu

podawanej przez rodzica / opiekuna prawnego lub faktycznego

□ inne

..................................................................................................................

3

Czy z uzyskanych informacji wynika, że doszło do naruszenia strefy

seksualnej dziecka przez

□ zgwałcenie

□ zmuszanie do obcowania płciowego

□ doprowadzenie dziecka do innej czynności seksualnej

□ dotykanie stref intymnych

□ obnażanie się przed dzieckiem

□ pocieranie się o dziecko w celu osiągnięcia satysfakcji seksualnej

□ wszelkie formy werbalnego molestowania

□ prezentowanie dziecku treści pornograficznych

□ prezentowanie wykonywania czynności seksualnej w obecności

dziecka

□ inne

..................................................................................................................

TAK

NIE

Zaznacz znakiem „X” odpowiednią kratkę w kolumnie „TAK”, w kolumnie „NIE” lub w kolumnie „BRAK DANYCH”.

Znakiem „X” zaznacz także odpowiednie kratki w kolumnie „Czynniki ryzyka”.

Lp.

Czynniki ryzyka

TAK

4

Czy w środowisku domowym, w którym jest podejmowana

interwencja, najmłodsze dziecko ma mniej niż trzy lata?

5

Czy w trakcie interwencji osoba stosująca przemoc jest agresywna

wobec dziecka (krzyczy, ubliża, grozi, szarpie się)?

6

Czy istnieje podejrzenie, że dziecko doznaje innej formy

krzywdzenia, np.

□ nie są zaspokajane jego podstawowe potrzeby fizjologiczne,

psychiczne i inne

□ są niszczone rzeczy osobiste dziecka

□ dziecko wymagające stałego nadzoru pozostaje bez opieki

□ dziecko przebywa pod opieką rodzica / opiekuna prawnego lub

faktycznego niezdolnego do pełnienia bieżącej opieki –

w sytuacji, w której w gospodarstwie domowym nie ma żadnej

osoby dorosłej zdolnej do takiej opieki (rodzic / opiekun prawny

lub faktyczny jest pod wpływem alkoholu lub środków

psychoaktywnych)

□ nie są respektowane zalecenia lekarskie, co powoduje zagrożenie

zdrowia lub życia dziecka

□ dziecko jest zmuszane do picia alkoholu

□ dziecko jest zmuszane do zażywania substancji psychoaktywnych

lub leków

□ inne

..........................................................................................................

7

Czy istnieje podejrzenie, że dziecko doznaje przemocy psychicznej,

np.

□ wyzywania

□ ośmieszania

□ grożenia

□ poniżania

□ inne

..........................................................................................................

8

Czy w środowisku domowym, w którym obecnie przebywa dziecko,

którego dotyczy ten kwestionariusz, w ciągu ostatniego roku była

podejmowana interwencja lub interwencje policji z powodu

stosowania przemocy domowej przez osoby przebywające obecnie

w środowisku domowym lub prowadzono procedurę „Niebieskie

Karty”?

6

NIE

BRAK

DANYCH

Czy z uzyskanych informacji można wywnioskować, że w związku

z przemocą domową dziecko rozmyśla o popełnieniu samobójstwa

lub deklaruje taki zamiar?

10

Czy dziecko podejmowało próby samobójcze w związku

z przemocą domową?

11

Czy z uzyskanych informacji wynika, że w środowisku domowym,

którego dotyczy interwencja, były stosowane kary w stosunku

do dziecka, np. w postaci

□ zmuszania do klęczenia

□ zmuszania do stania z uniesionymi rękoma

□ szarpania za uszy

□ szczypania

□ karcenia klapsem

□ ciągnięcia za włosy

□ bicia pasem, ręką lub innymi przedmiotami

□ zmuszania do wykonywania ćwiczeń fizycznych

□ pozbawiania dostępu do wody lub jedzenia

□ pozbawiania dostępu do toalety

□ uniemożliwiania snu

□ inne

..........................................................................................................

12

Czy w środowisku domowym, którego dotyczy interwencja,

zapewniano wcześniej ochronę, o której mowa w art. 12a ustawy

z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej?

13

Czy osoba stosująca przemoc domową groziła dziecku lub straszyła

dziecko lub innego domownika pozbawieniem ich życia?

Poz. 213

Ocena ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka

1.

2.

Jeżeli w pytaniach w lp. 1–3 został zaznaczony co najmniej jeden „X” w kolumnie „TAK” w związku

z przemocą domową – wskazuje to na zagrożenie dla życia lub zdrowia dziecka.

Jeżeli w pytaniach w lp. 4–13 został zaznaczony więcej niż jeden „X” w kolumnie „TAK” w związku

z przemocą domową – może wskazywać to na zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka.

ZAPEWNIONO DZIECKU OCHRONĘ

W ZWIĄZKU Z DOZNAWANIEM PRZEMOCY DOMOWEJ?

☐ TAK

☐ NIE

Uwagi

..............................................................................................................................................................................

5. Osoby realizujące zadania wynikające z konieczności zapewnienia dziecku lub dzieciom ochrony

w związku z przemocą domową

Uwaga! Jeżeli zadania realizuje więcej niż 1 pracownik socjalny, funkcjonariusz Policji, lekarz, ratownik medyczny

lub pielęgniarka, lub psycholog, dołącz kolejną kartę z tabelą.

pracownik socjalny

funkcjonariusz

Policji

Imię i nazwisko

Miejsce

zatrudnienia

Czytelny podpis

* Jeżeli jest obecny.

9

lekarz, ratownik

medyczny

lub pielęgniarka

psycholog*

Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 19 lutego 2025 r. w sprawie wzoru kwestionariusza szacowania ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka służącego stwierdzeniu zasadności zapewnienia dziecku ochrony w związku z przemocą domową

Statutory Text (4 Articles)

Need to analyze how this provision applies to your matter?