Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 12 grudnia 2025 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o udzielenie repatriantowi jednorazowej pomocy finansowej

§ 1. Wzór formularza wniosku o udzielenie repatriantowi jednorazowej pomocy finansowej jest określony w załączniku

do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2026 r.

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. W. Szczepański

1)

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2

pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw

Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 999).

Załącznik

do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych

– 2 –

i Administracji z dnia 12 grudnia 2025 r. (Dz. U. poz. 1805)

WZÓR

WZÓR

WNIOSEK O UDZIELENIE REPATRIANTOWI JEDNORAZOWEJ POMOCY

FINANSOWEJ

WNIOSEK O UDZIELENIE REPATRIANTOWI JEDNORAZOWEJ POMOCY FINANSOWEJ

Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronach 6–8.

DO PEŁNOMOCNIKA RZĄDU DO SPRAW REPATRIACJI

Wnoszę o udzielenie jednorazowej pomocy finansowej na

□ pokrycie kosztów przejazdu lub przelotu oraz przewozu mienia do Rzeczypospolitej Polskiej

□ zagospodarowanie i bieżące utrzymanie

□ pokrycie kosztów związanych z podjęciem w Rzeczypospolitej Polskiej nauki przez osobę małoletnią,

podlegającą obowiązkowi szkolnemu

A. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

1. Nazwisko

2. Nazwisko rodowe

3. Imię (imiona)

4. Data urodzenia

rok

/

miesiąc

/

dzień

Strona 1 z 8

5. Numer PESEL

6. Imię ojca

7. Imię matki

8. Nazwisko rodowe

matki

9. Data nabycia

obywatelstwa

polskiego w drodze

repatriacji

rok

/

miesiąc

/

dzień

B. INFORMACJE DOTYCZĄCE CZŁONKÓW NAJBLIŻSZEJ RODZINY REPATRIANTA

Należy wypełnić, jeżeli wniosek obejmuje członków najbliższej rodziny wnioskodawcy, tj. małżonka i małoletnie dzieci

pozostające pod władzą rodzicielską wnioskodawcy lub jego małżonka, którzy przybyli do Rzeczypospolitej Polskiej razem

z wnioskodawcą w ramach repatriacji.

Lp.

Imię i nazwisko

Stopień

pokrewieństwa

w stosunku do

wnioskodawcy

Data urodzenia

Data przybycia do

Rzeczypospolitej

Polskiej

C. ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA WNIOSKODAWCY

Należy wpisać adres miejsca osiedlenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej albo adres ośrodka adaptacyjnego dla

repatriantów, w przypadku gdy wnioskodawcą jest repatriant przebywający w ośrodku.

1. Województwo

2. Powiat

Strona 2 z 8

3. Miejscowość

4. Ulica

5. Nr domu

6. Nr lokalu

7. Kod pocztowy

−

D. DODATKOWE DANE KONTAKTOWE WNIOSKODAWCY

Podanie poniższych informacji nie jest obowiązkowe, ale ułatwi bieżący kontakt z wnioskodawcą.

1. Nr telefonu

2. Adres poczty

elektronicznej

3. Adres do

doręczeń

elektronicznych

E. ADRES OSTATNIEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA WNIOSKODAWCY ZA GRANICĄ

Należy wskazać ostatni adres zamieszkania wnioskodawcy za granicą przed przyjazdem do Rzeczypospolitej Polskiej

w ramach repatriacji.

1. Państwo

2. Rejon

3. Miejscowość

4. Ulica

5. Nr domu

6. Nr lokalu

7. Kod pocztowy

Strona 3 z 8

F. INFORMACJA NA TEMAT UDZIELENIA PRZEZ KONSULA POMOCY NA POKRYCIE

KOSZTÓW PRZEJAZDU LUB PRZELOTU ORAZ PRZEWOZU MIENIA DO

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Należy wskazać, czy wnioskodawca lub członkowie jego najbliższej rodziny objęci wnioskiem otrzymali pomoc od konsula

na pokrycie kosztów przejazdu lub przelotu oraz przewozu mienia do Rzeczypospolitej Polskiej. Jeżeli tak, należy wskazać

wysokość, zakres udzielonej pomocy oraz urząd konsularny, który udzielił pomocy.

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

G. INFORMACJA NA TEMAT PODJĘCIA NAUKI W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

PRZEZ OSOBĘ MAŁOLETNIĄ OBJĘTĄ WNIOSKIEM

Należy wypełnić, jeżeli wnioskodawca ubiega się o udzielenie pomocy na pokrycie kosztów związanych z podjęciem

w Rzeczypospolitej Polskiej nauki przez osobę małoletnią.

Należy wpisać imię i nazwisko dziecka lub dzieci objętych wnioskiem, które uczęszczają do szkoły podstawowej.

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

H. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WŁAŚCIWEGO DO PRZEKAZANIA ŚRODKÓW

POMOCY FINANSOWEJ, PROWADZONEGO PRZEZ BANK MAJĄCY SIEDZIBĘ NA

TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

1. Posiadacz rachunku

(imię i nazwisko)

2. Nazwa banku

prowadzącego

rachunek

……………………………………………………………………………….………………..

…………………………………………………………………………………………………

3. Numer rachunku

Strona 4 z 8

I. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU

Należy zaznaczyć odpowiednią rubrykę

□ kopia decyzji wojewody w sprawie potwierdzenia posiadania przez wnioskodawcę obywatelstwa

polskiego

□ kopie decyzji wojewody w sprawie potwierdzenia posiadania obywatelstwa polskiego przez członków

najbliższej rodziny repatrianta objętych wnioskiem – należy wskazać liczbę: .....

□ kopie stron paszportu potwierdzających wydanie wizy w celu przybycia na terytorium Rzeczypospolitej

Polskiej jako członek najbliższej rodziny repatrianta, jeżeli członek rodziny repatrianta objęty wnioskiem

złożył za pośrednictwem konsula wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt stały

□ dokumenty potwierdzające ostatnie miejsce zamieszkania za granicą wnioskodawcy oraz członków

najbliższej rodziny repatrianta objętych wnioskiem

□ zaświadczenie potwierdzające podjęcie nauki przez objętą wnioskiem osobę małoletnią podlegającą

obowiązkowi szkolnemu, która podjęła naukę w Rzeczypospolitej Polskiej, wydane przez dyrektora

właściwej szkoły podstawowej

□ zaświadczenie potwierdzające prowadzenie rachunku właściwego do przekazania środków pomocy,

wydane przez bank

□ inne dokumenty potwierdzające okoliczności wymienione we wniosku – należy wymienić

………………………………………………………………………………………………………..…………….

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………..

miejsce i data złożenia wniosku

…………………………………………………………

własnoręczny czytelny podpis wnioskodawcy

Strona 5 z 8

OŚWIADCZENIE

(składane na podstawie art. 17aa ust. 4 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz. U. z 2022 r.

poz. 1105, z późn. zm.))

Oświadczam, że dane i informacje zawarte we wniosku są prawdziwe. Jestem świadomy

odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 ustawy

z dnia 6 czerwca 1997 r. − Kodeks karny (Dz. U. z 2025 r. poz. 383)1).

………………………………………..

miejsce i data złożenia oświadczenia

…………………………………………………………

własnoręczny czytelny podpis wnioskodawcy

POUCZENIE

1. Wniosek należy wypełnić w języku polskim; należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki, które mają

zastosowanie do sytuacji wnioskodawcy.

2. W przypadku składania wniosku w postaci papierowej wniosek należy wypełnić czytelnie pismem

maszynowym, komputerowo lub odręcznie drukowanymi literami.

3. Wniosek o udzielenie repatriantowi jednorazowej pomocy finansowej obejmuje również członków najbliższej

rodziny repatrianta. Stosownie do art. 1a pkt 2 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji pod pojęciem

najbliższej rodziny repatrianta rozumie się małżonka repatrianta i pozostające pod władzą rodzicielską

repatrianta lub jego małżonka małoletnie dziecko lub dzieci, którzy przybyli do Rzeczypospolitej Polskiej

razem z repatriantem.

1)

Art. 233 § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym

postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,

podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

§ 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed

odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym,

podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień,

uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.

§ 3. Nie podlega karze za czyn określony w § 1a, kto składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie odmowy

zeznania lub odpowiedzi na pytania.

§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie

mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1,

podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 10.

§ 4a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 4 działa nieumyślnie, narażając na istotną szkodę interes

publiczny, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

§ 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli

1) fałszywe zeznanie, opinia, ekspertyza lub tłumaczenie dotyczy okoliczności niemogących mieć wpływu na

rozstrzygnięcie sprawy,

2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie, zanim nastąpi,

chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy.

§ 6. Przepisy § 1–3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis

ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.

Strona 6 z 8

4. Zgodnie z art. 17 ust. 8 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji Pełnomocnik Rządu do Spraw Repatriacji

nie udziela pomocy na pokrycie kosztów przejazdu lub przelotu oraz przewozu mienia do Rzeczypospolitej

Polskiej, jeżeli pomoc tę wypłacił konsul.

5. Zgodnie z art. 17 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji pomoc finansowa na pokrycie

kosztów związanych z podjęciem w Rzeczypospolitej Polskiej nauki przez osobę małoletnią dotyczy dzieci

podlegających obowiązkowi szkolnemu i realizujących ten obowiązek na terytorium Rzeczypospolitej

Polskiej. Zgodnie z art. 35 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe (Dz. U. z 2025 r.

poz. 1043, z późn. zm.) obowiązek szkolny dziecka rozpoczyna się z początkiem roku szkolnego w roku

kalendarzowym, w którym dziecko kończy 7 lat, oraz trwa do ukończenia szkoły podstawowej, nie dłużej

jednak niż do ukończenia 18. roku życia.

6. Do wniosku należy dołączyć

a)

kopię decyzji wojewody w sprawie potwierdzenia posiadania przez wnioskodawcę obywatelstwa polskiego,

b) kopie decyzji wojewody w sprawie potwierdzenia posiadania obywatelstwa polskiego przez członków

najbliższej rodziny repatrianta objętych wnioskiem lub – w przypadku gdy członek najbliższej rodziny

repatrianta złożył wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt stały zgodnie z art. 12d ust. 3 ustawy z dnia

9 listopada 2000 r. o repatriacji – kopie stron paszportu potwierdzających wydanie wizy w celu przybycia

na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jako członek najbliższej rodziny repatrianta,

c)

dokumenty potwierdzające ostatnie miejsce zamieszkania za granicą wnioskodawcy oraz członków

najbliższej rodziny repatrianta objętych wnioskiem, przed przesiedleniem do Rzeczypospolitej Polskiej

w ramach repatriacji,

d) w przypadku objęcia wnioskiem osoby małoletniej podlegającej obowiązkowi szkolnemu, która podjęła

naukę w Rzeczypospolitej Polskiej – zaświadczenie potwierdzające podjęcie nauki, wydane przez

dyrektora właściwej szkoły podstawowej,

e)

zaświadczenie potwierdzające prowadzenie rachunku bankowego, właściwego do przekazania środków

pomocy, wydane przez bank mający siedzibę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

f)

inne dokumenty potwierdzające okoliczności wymienione we wniosku.

7. Wniosek o udzielenie jednorazowej pomocy finansowej należy złożyć do Pełnomocnika Rządu do Spraw

Repatriacji w terminie 3 miesięcy od dnia doręczenia decyzji wojewody w sprawie potwierdzenia posiadania

obywatelstwa polskiego.

8. Pełnomocnik Rządu do Spraw Repatriacji rozpatruje wnioski według kolejności wpływu.

9. Kwotę stanowiącą równowartość udzielonej jednorazowej pomocy finansowej wypłaca Pełnomocnik Rządu

do Spraw Repatriacji w terminie 30 dni od dnia, w którym decyzja w sprawie udzielenia pomocy stała się

ostateczna.

10. Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego

(Dz. U. z 2025 r. poz. 1691), zwanej dalej „Kpa”, decyzja staje się ostateczna po upływie terminu na

wniesienie od niej odwołania (wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy), tj. po upływie 14 dni od dnia

doręczenia decyzji stronie. Zgodnie z art. 127a Kpa przed upływem terminu do wniesienia odwołania strona

może zrzec się prawa do wniesienia odwołania wobec organu administracji publicznej, który wydał decyzję.

Wówczas decyzja staje się ostateczna z dniem doręczenia organowi administracji publicznej oświadczenia

o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania przez ostatnią ze stron postępowania.

Strona 7 z 8

11. Należy niezwłocznie zawiadomić Pełnomocnika Rządu do Spraw Repatriacji o każdej zmianie danych

zawartych we wniosku. W szczególności zgodnie z art. 41 Kpa w toku postępowania strony oraz ich

przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie

swojego adresu, a w razie zaniedbania tego obowiązku doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem ma

skutek prawny.

Strona 8 z 8

Warszawa, dnia 17 grudnia 2025 r.

Poz. 1805

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1)

z dnia 12 grudnia 2025 r.

w sprawie wzoru formularza wniosku o udzielenie repatriantowi jednorazowej pomocy finansowej

Na podstawie art. 17aa ust. 8 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz. U. z 2022 r. poz. 1105 oraz z 2025 r.

poz. 620, 921 i 1794) zarządza się, co następuje

Załącznik do rozporządzenia Ministra

Spraw Wewnętrznych i Administracji

Poz. 1805

z dnia 12 grudnia 2025 r. (Dz. U.

poz. …..)