Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 5 grudnia 2025 r. w sprawie wzoru wniosku w sprawie wyboru formy zakwaterowania i wniosku o zamianę lokalu mieszkalnego albo kwatery tymczasowej stosowanych w Agencji Wywiadu oraz formy i sposobu składania tych wniosków

§ 1. Wzór wniosku w sprawie wyboru formy zakwaterowania jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

Załącznik nr 1

(Dz. U. poz. ...)

Załącznik nr 1

WZÓR

WZÓR

stopień służbowy, imię (imiona) i nazwisko

stanowisko służbowe

numer telefonu kontaktowego

data przyjęcia do służby

data ukończenia szkolenia zawodowego

miejscowość pełnienia służby

SZEF

AGENCJI WYWIADU

WNIOSEK

W SPRAWIE WYBORU FORMY ZAKWATEROWANIA

Na podstawie art. 102 ust. 6 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz

Agencji Wywiadu (Dz. U. z 2025 r. poz. 902, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, dokonuję wyboru formy

prawa do zakwaterowania oraz wnoszę o

Strona 1 z 6

1.

2.

–3–

Poz. 1723

WYBÓR FORMY ZAKWATEROWANIA

Wybór

Lp.

Forma zakwaterowania

☐

☐

☐

☐

☐

1.1.

przydział lokalu mieszkalnego

1.2.

przydział kwatery tymczasowej

1.3.

skierowanie do miejsca

w internacie

1.4.

skierowanie do kwatery

internatowej

1.5.

przyznanie świadczenia

mieszkaniowego

Miejscowość

pełnienia służby

inna

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

WYBÓR SPOSOBU USTALANIA I FORMY WYPŁATY ŚWIADCZENIA

MIESZKANIOWEGO

2.1. Oświadczam, że wybieram wypłatę świadczenia mieszkaniowego, którego wysokość ustala się kwotowo

jako iloczyn stawki podstawowej oraz mnożnika lokalizacyjnego ustalonego dla

☐ 2.1.1. miejscowości zamieszkania

☐ 2.1.2. miejscowości pełnienia służby, wskazanej w rozkazie personalnym

2.2. Sposób wypłaty świadczenia mieszkaniowego

☐ 2.2.1. gotówką

☐ 2.2.2. w formie bezgotówkowej

2.2.3. Numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego

3.

ADRES WNIOSKOWANEGO LOKALU ALBO KWATERY TYMCZASOWEJ

3.1.

Miejscowość

3.2.

Kod pocztowy

3.3.

Ulica

–

Strona 2 z 6

3.4.

nr domu

3.6.

Gmina

3.7.

Powiat

3.8.

Województwo

4.

–4–

Poz. 1723

3.5.

nr lokalu

ADRES ZAMIESZKANIA I WSKAZANIE TYTUŁU PRAWNEGO DO ZAJMOWANEGO

LOKALU

4.1. Miejscowość

–

4.2. Kod pocztowy

4.3. Ulica

4.4. nr domu

4.5.

nr lokalu

4.6. Gmina

4.7. Powiat

4.8. Województwo

Tytuł prawny do

4.9. zajmowanego

lokalu

5.

INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM

GOSPODARSTWIE DOMOWYM, WYMIENIONYCH W ART. 103 USTAWY

5.1. Członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym

Lp.

Imię

Nazwisko

Data

Stopień

urodzenia

pokrewieństwa

(dd.mm.rrrr)

1

2

Strona 3 z 6

Adres zamieszkania

4

5

6

7

5.2. Dzieci własne lub małżonka, przysposobione lub przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej,

pozostające na moim utrzymaniu, nie dłużej jednak niż do dnia zawarcia przez nie związku małżeńskiego,

które

Osoby wymienione w pkt 5.1 w lp.

5.2.1.

5.2.2.

6.

1

nie ukończyły 18. roku życia, a w przypadku

uczęszczania do szkoły lub odbywania

studiów w uczelni – 26. roku życia

stały się całkowicie niezdolne do pracy lub

niezdolne do samodzielnej egzystencji przed

ukończeniem 18. roku życia, a w przypadku

uczęszczania do szkoły lub odbywania

studiów w uczelni – 26. roku życia

2

3

4

5

6

7

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

Lp.

6.1.

6.2.

6.3.

6.4.

6.5.

Treść oświadczenia

Oświadczam, że jestem właścicielem lub współwłaścicielem lokalu

mieszkalnego albo domu w miejscowości pełnienia służby albo w miejscowości,

o której mowa w art. 107 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy

Oświadczam, że mój małżonek jest właścicielem lub współwłaścicielem lokalu

mieszkalnego albo domu w miejscowości pełnienia służby albo w miejscowości,

o której mowa w art. 107 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy

Oświadczam, że nabyłem(-łam) lokal mieszkalny od Skarbu Państwa lub

jednostki samorządu terytorialnego, z bonifikatą lub pomniejszeniem w cenie

nabycia, przydzielonego w trybie administracyjnym w związku z pełnioną

służbą

Oświadczam, że otrzymałem(-łam) lokal mieszkalny albo kwaterę tymczasową

na podstawie przepisów obowiązujących przed dniem wejścia w życie ustawy

z dnia 12 września 2025 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z określeniem

zasad zakwaterowania funkcjonariuszy Policji, Straży Granicznej, Państwowej

Straży Pożarnej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu,

Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Służby

Ochrony Państwa oraz poprawy niektórych warunków pełnienia służby (Dz. U.

poz. 1366)

Oświadczam, że skorzystałem(-łam) z pomocy finansowej na uzyskanie lokalu

mieszkalnego lub domu

Strona 4 z 6

TAK

NIE

☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐

6.6. Oświadczenie wnioskodawcy o wskazaniu sposobu rozliczenia zwrotu pomocy finansowej na uzyskanie

lokalu mieszkalnego

Pomniejszenie wypłaty świadczenia mieszkaniowego o kwotę stanowiącą maksymalnie 1/60

z 50 % przyznanej decyzją administracyjną pomocy finansowej na uzyskanie lokalu

mieszkalnego albo domu, przez kolejne 60 miesięcy lub do wysokości 50 % przyznanej pomocy

finansowej, z możliwością jednorazowej wcześniejszej spłaty.

☐

Preferowana liczba rat

Zwrot 50 % przyznanej decyzją administracyjną pomocy finansowej na uzyskanie lokalu

mieszkalnego albo domu, w terminie 30 dni od dnia otrzymania rozstrzygnięcia, o którym mowa

w art. 102 ust. 12 ustawy.

7.

☐

SPOSÓB ROZLICZENIA ZWROTU POMOCY FINANSOWEJ NA UZYSKANIE LOKALU

MIESZKALNEGO ALBO DOMU, ODPRAWY MIESZKANIOWEJ LUB EKWIWALENTU

PIENIĘŻNEGO W ZAMIAN ZA REZYGNACJĘ Z LOKALU MIESZKALNEGO

Pomniejszenie wypłaty świadczenia mieszkaniowego o kwotę stanowiącą maksymalnie 1/60

z 50 % przyznanej decyzją administracyjną pomocy finansowej na uzyskanie lokalu

mieszkalnego albo domu, odprawy mieszkaniowej lub ekwiwalentu pieniężnego w zamian

za rezygnację z lokalu za każdy miesiąc wypłaty świadczenia mieszkaniowego, przez kolejne

60 miesięcy lub do wysokości 50 % przyznanej pomocy finansowej, z możliwością

jednorazowej wcześniejszej spłaty.

☐

Preferowana liczba rat

Zwrot 50 % przyznanej decyzją administracyjną pomocy finansowej na uzyskanie lokalu

mieszkalnego albo domu, odprawy mieszkaniowej lub ekwiwalentu pieniężnego w zamian za

rezygnację z lokalu, w terminie 30 dni od dnia otrzymania rozstrzygnięcia, o którym mowa

w art. 102 ust. 12 ustawy.

Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

miejscowość, data

podpis wnioskodawcy

Strona 5 z 6

☐

POUCZENIE

1) Wypełnia się jedynie pola oznaczone kolorem białym.

2) W miejscach oznaczonych

☐ należy wypełnić właściwe pole przez wpisanie znaku „” lub „✓”.

3) Pkt 6.5 oraz 6.6 wypełnia się niezależnie od części 7 wniosku.

4) Pkt 6.6 wniosku wypełnia się jedynie w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w pkt 6.5.

5) Część 7 wniosku „SPOSÓB ROZLICZENIA ZWROTU POMOCY FINANSOWEJ NA

UZYSKANIE LOKALU MIESZKALNEGO ALBO DOMU, ODPRAWY MIESZKANIOWEJ LUB

EKWIWALENTU PIENIĘŻNEGO W ZAMIAN ZA REZYGNACJĘ Z LOKALU

MIESZKALNEGO” wypełnia się, jeżeli funkcjonariusz otrzymał pomoc finansową na uzyskanie

lokalu mieszkalnego albo domu, odprawę mieszkaniową lub ekwiwalent pieniężny w zamian za

rezygnację z lokalu mieszkalnego z jednostek budżetowych, w tym w innych służbach, na podstawie

przepisów obowiązujących przed dniem wejścia w życie ustawy z dnia 12 września 2025 r. o zmianie

niektórych ustaw w związku z określeniem zasad zakwaterowania funkcjonariuszy Policji, Straży

Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu,

Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Służby Ochrony Państwa oraz

poprawy niektórych warunków pełnienia służby (art. 108b ust. 5 ustawy).

6) Wysokość świadczenia mieszkaniowego ustala się kwotowo, jako iloczyn stawki podstawowej oraz

mnożnika lokalizacyjnego dla powiatów ustalonego dla miejscowości pełnienia służby przez

funkcjonariusza, wskazanej w rozkazie personalnym o mianowaniu funkcjonariusza, bądź dla

miejscowości zamieszkania funkcjonariusza (w zależności od wyboru dokonanego w pkt 2 wniosku).

7) Przyznane świadczenie mieszkaniowe zawiesza się funkcjonariuszowi, który przebywa na urlopie

bezpłatnym.

8) W przypadku podania przez funkcjonariusza nieprawdziwych danych we wniosku lub w przypadku

gdy świadczenie mieszkaniowe funkcjonariuszowi nie przysługiwało, wydaje się decyzję o uchyleniu

decyzji przyznającej funkcjonariuszowi wybraną przez niego formę realizacji prawa do

zakwaterowania, w tym także o cofnięciu i o zwrocie wypłaconego świadczenia mieszkaniowego

w całości.

9) Wnioskodawca jest obowiązany do powiadomienia podmiotu, do którego kieruje niniejszy wniosek,

o wszelkich okolicznościach mających wpływ na jego prawo do zakwaterowania.

Strona 6 z 6

§ 2. Wzór wniosku o zamianę lokalu mieszkalnego albo kwatery tymczasowej jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

Załącznik

Załącznik

nr 2nr 2

WZÓR

WZÓR

stopień służbowy, imię (imiona) i nazwisko

stanowisko służbowe

numer telefonu kontaktowego

data przyjęcia do służby

data ukończenia szkolenia zawodowego

miejscowość pełnienia służby

SZEF

AGENCJI WYWIADU

WNIOSEK

O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO ALBO KWATERY TYMCZASOWEJ

1.

WSKAZANIE ZAKRESU WNIOSKU

Wnoszę o zamianę

zajmowanego lokalu mieszkalnego

☐

zajmowanej kwatery tymczasowej

☐

Strona 1 z 5

2.

Poz. 1723

WYBÓR FORMY ZAKWATEROWANIA

3.

Miejscowość

pełnienia służby

inna

Wybór

Lp.

Forma zakwaterowania

☐

☐

2.1.

przydział lokalu mieszkalnego

2.2.

przydział kwatery tymczasowej

☐

☐

☐

☐

ADRES WNIOSKOWANEGO LOKALU ALBO KWATERY TYMCZASOWEJ

3.1.

Miejscowość

3.2.

Kod pocztowy

3.3.

Ulica

3.4.

nr domu

3.6.

Gmina

3.7.

Powiat

3.8.

Województwo

4.

–

3.5.

nr lokalu

ADRES ZAMIESZKANIA I WSKAZANIE TYTUŁU PRAWNEGO DO ZAJMOWANEGO

LOKALU

4.1. Miejscowość

4.2. Kod pocztowy

–

4.3. Ulica

4.4. nr domu

4.5.

4.6. Gmina

4.7. Powiat

4.8. Województwo

4.9.

Tytuł prawny do

zajmowanego lokalu

Strona 2 z 5

nr lokalu

5.

Poz. 1723

ADRES ZAJMOWANEGO LOKALU ALBO KWATERY TYMCZASOWEJ

5.1.

Miejscowość

5.2.

Kod pocztowy

5.3.

Ulica

5.4.

nr domu

5.6.

Gmina

5.7.

Powiat

5.8.

Województwo

6.

–

5.5.

nr lokalu

INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM

GOSPODARSTWIE DOMOWYM, WYMIENIONYCH W ART. 103 USTAWY Z DNIA

24 MAJA 2002 R. O AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO ORAZ AGENCJI

WYWIADU (DZ. U. Z 2025 R. POZ. 902, Z PÓŹN. ZM.), ZWANEJ DALEJ „USTAWĄ”

6.1. Członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym

Lp.

Imię

Nazwisko

Data

Stopień

urodzenia

pokrewieństwa

(dd.mm.rrrr)

1

2

3

4

5

6

Strona 3 z 5

Adres zamieszkania

6.2. Dzieci własne lub małżonka, przysposobione lub przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej,

pozostające na moim utrzymaniu, nie dłużej jednak niż do dnia zawarcia przez nie związku małżeńskiego,

które

Osoby wymienione w pkt 6.1 w lp.

1

nie ukończyły 18. roku życia, a w przypadku

6.2.1. uczęszczania do szkoły lub odbywania

studiów w uczelni – 26. roku życia

stały się całkowicie niezdolne do pracy lub

niezdolne do samodzielnej egzystencji przed

6.2.2. ukończeniem 18. roku życia, a w przypadku

uczęszczania do szkoły lub odbywania

studiów w uczelni – 26. roku życia

7.

2

3

4

5

6

7

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

Lp.

7.1.

7.2.

Treść oświadczenia

TAK

Oświadczam, że jestem właścicielem lub współwłaścicielem lokalu

mieszkalnego albo domu w miejscowości pełnienia służby albo w miejscowości,

o której mowa w art. 107 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy

Oświadczam, że mój małżonek jest właścicielem lub współwłaścicielem lokalu

mieszkalnego albo domu w miejscowości pełnienia służby albo w miejscowości,

o której mowa w art. 107 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy

☐ ☐

☐ ☐

Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

miejscowość i data

podpis wnioskodawcy

Strona 4 z 5

NIE

POUCZENIE

1) Wypełnia się jedynie pola oznaczone kolorem białym.

2) W miejscach oznaczonych

☐ należy wypełnić właściwe pole przez wpisanie znaku „” lub „✓”.

3) W przypadku podania przez funkcjonariusza nieprawdziwych danych we wniosku lub w przypadku

gdy świadczenie mieszkaniowe funkcjonariuszowi nie przysługiwało, wydaje się decyzję o uchyleniu

decyzji przyznającej funkcjonariuszowi wybraną przez niego formę realizacji prawa do

zakwaterowania, w tym także o cofnięciu i o zwrocie wypłaconego świadczenia mieszkaniowego

w całości.

4) Wnioskodawca jest obowiązany do powiadomienia podmiotu, do którego kieruje niniejszy wniosek,

o wszelkich okolicznościach mających wpływ na jego prawo do zakwaterowania.

Strona 5 z 5

§ 3. 1. Wnioski, o których mowa w § 1 i § 2, funkcjonariusz Agencji Wywiadu składa do właściwego podmiotu, o którym

mowa w art. 102a ust. 1 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu,

osobiście w formie pisemnej w postaci papierowej.

2. Za termin złożenia wniosków uważa się datę wpływu tych wniosków do właściwego podmiotu, o którym mowa

w art. 102a ust. 1 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu.

§ 4. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

Prezes Rady Ministrów: D. Tusk

Warszawa, dnia 5 grudnia 2025 r.

Poz. 1723

ROZPORZĄDZENIE

PREZESA RADY MINISTRÓW

z dnia 5 grudnia 2025 r.

w sprawie wzoru wniosku w sprawie wyboru formy zakwaterowania i wniosku o zamianę lokalu mieszkalnego

albo kwatery tymczasowej stosowanych w Agencji Wywiadu oraz formy i sposobu składania tych wniosków

Na podstawie art. 102 ust. 19 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji

Wywiadu (Dz. U. z 2025 r. poz. 902 i 1366) zarządza się, co następuje

Załączniki

Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów

rozporządzenia

z dnia 5 grudniado

2025

r. (Dz. U. poz. 1723)

Prezesa Rady Ministrów

z dnia …