Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 5 grudnia 2025 r. w sprawie wzoru oraz formy wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz Agencji Wywiadu pełni służbę

§ 1. Wzór wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz

Agencji Wywiadu pełni służbę, jest określony w załączniku do rozporządzenia.

§ 2. Funkcjonariusz Agencji Wywiadu składa wniosek, o którym mowa w § 1, w formie pisemnej w postaci papierowej.

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.1)

Prezes Rady Ministrów: D. Tusk

1)

Zakres spraw uregulowany w niniejszym rozporządzeniu był poprzednio uregulowany w rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów

z dnia 23 czerwca 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu zwrotu funkcjonariuszowi Agencji Wywiadu kosztów dojazdu do

miejsca pełnienia służby (Dz. U. poz. 1046), które utraciło moc z dniem 14 października 2025 r. w związku z wejściem w życie

ustawy z dnia 12 września 2025 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z określeniem zasad zakwaterowania funkcjonariuszy Policji, Straży Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Służby Ochrony Państwa oraz poprawy niektórych warunków pełnienia służby

(Dz. U. poz. 1366).

Warszawa, dnia 5 grudnia 2025 r.

Poz. 1722

ROZPORZĄDZENIE

PREZESA RADY MINISTRÓW

z dnia 5 grudnia 2025 r.

w sprawie wzoru oraz formy wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości,

w której funkcjonariusz Agencji Wywiadu pełni służbę

Na podstawie art. 107 ust. 11 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji

Wywiadu (Dz. U. z 2025 r. poz. 902 i 1366) zarządza się, co następuje

Załącznik

do rozporządzenia

Załącznik do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów

z dnia 5 grudnia 2025 r. (Dz. U. poz. 1722)

Prezesa

Rady Ministrów

z dnia (Dz. U. poz. )

WZÓR

WZÓR

imię (imiona) i nazwisko

nazwa jednostki organizacyjnej, w której funkcjonariusz pełni

służbę

numer telefonu kontaktowego

miejscowość pełnienia służby

SZEF

AGENCJI WYWIADU

WNIOSEK

O WYPŁATĘ ZRYCZAŁTOWANEGO ZWROTU KOSZTÓW DOJAZDU DO

MIEJSCOWOŚCI, W KTÓREJ FUNKCJONARIUSZ AGENCJI WYWIADU PEŁNI SŁUŻBĘ

Na podstawie art. 107 ust. 2 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego

oraz Agencji Wywiadu (Dz. U. z 2025 r. poz. 902, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, wnoszę o wypłatę

zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości pełnienia służby.

1. ADRES ZAMIESZKANIA

1.1.

Miejscowość

1.2.

Kod pocztowy

1.3.

Ulica

1.4.

nr domu

1.6.

Gmina

1.7.

Powiat

1.8.

Województwo

–

1.5.

nr lokalu

2. ODLEGŁOŚĆ MIĘDZY MIEJSCOWOŚCIĄ ZAMIESZKANIA A MIEJSCOWOŚCIĄ

PEŁNIENIA SŁUŻBY

Najkrótsza odległość drogą publiczną od granic administracyjnych miejscowości, w której zamieszkuję,

do granic administracyjnych miejscowości pełnienia służby wynosi

km.

3.

–- 2

3 –-

Poz. 1722

INFORMACJA O SPOSOBIE WYPŁATY

☐ 3.1. gotówką

☐ 3.2. w formie bezgotówkowej

3.3. Numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego

Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

miejscowość, data

podpis wnioskodawcy