Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 5 grudnia 2025 r. w sprawie wniosku w sprawie wyboru formy prawa do zakwaterowania oraz wniosku o zamianę lokalu mieszkalnego albo kwatery tymczasowej w Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego

§ 1. Rozporządzenie określa

1)

wzór wniosku w sprawie wyboru formy prawa do zakwaterowania, o którym mowa w art. 102 ust. 6 ustawy z dnia

24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu, zwanej dalej „ustawą”;

2)

wzór wniosku o zamianę lokalu mieszkalnego albo kwatery tymczasowej, o którym mowa w art. 102 ust. 9 ustawy;

3)

formę i sposób składania wniosków, o których mowa w pkt 1 i 2.

Załącznik nr 1

–2–

Załącznik nr 1

WZÓR

WZÓR

………………………………………

(miejscowość i data)

...........................................................................................................

(stopień służbowy, imię (imiona) i nazwisko

funkcjonariusza/pracownika*)

...........................................................................................................

(stanowisko służbowe funkcjonariusza)

...........................................................................................................

(data przyjęcia funkcjonariusza do służby)

...........................................................................................................

(numer telefonu kontaktowego funkcjonariusza/pracownika*)

Do

….………………………………………

….…………………………...………….

……………………………..………….1)

WNIOSEK

W SPRAWIE WYBORU FORMY PRAWA DO ZAKWATEROWANIA

1. Jestem funkcjonariuszem Agencji

przygotowawczej/stałej* i wnoszę o

Bezpieczeństwa

Wewnętrznego

w

służbie

(wypełnić właściwe pole przez wpisanie znaku „X”)

1.1. przydział lokalu mieszkalnego

1.2. przydział kwatery tymczasowej

1.3. skierowanie do miejsca w internacie

1.3.1. w miejscowości pełnienia służby

1.3.2. w innej miejscowości

1)

Należy wpisać właściwy podmiot wskazany w art. 102a ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy z dnia 24 maja 2002 r.

o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu (Dz. U. z 2025 r. poz. 902, z późn. zm.).

–2–

1.4. skierowanie do kwatery internatowej

1.4.1. w miejscowości pełnienia służby

1.4.2. w innej miejscowości

1.5. przyznanie świadczenia

mieszkaniowego

1.6.

Wnoszę o przyznanie świadczenia mieszkaniowego dla miejscowości

(wypełnić właściwe pole przez wpisanie znaku „X”)

1.6.1. w której zamieszkuję

1.6.2. pełnienia służby, wskazanej

w rozkazie personalnym

1.7.

Oświadczam, że jestem pracownikiem i wnoszę o

(wypełnić właściwe pole przez wpisanie znaku „X”)

1.7.1. skierowanie do miejsca w internacie

1.7.2. skierowanie do kwatery

internatowej

2. Sposób wypłaty świadczenia mieszkaniowego

2.1. gotówka

2.2. przelew

numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego

……………………………………………………………………………………………………………

w ………………………………………..……………………………………………………….

–3–

3. Jednocześnie oświadczam, że

(wypełnia osoba, której to dotyczy)

3.1. ukończyłem/ukończyłam* szkolenie zawodowe2) w dniu ………………………...………;

3.2. miejscowością, w której pełnię służbę jest ………………………………………………...

4. Informacje o miejscu zamieszkania funkcjonariusza/pracownika*.

4.1. Miejscowość

4.2. Kod

pocztowy

4.4. Numer

domu

4.3. Ulica

4.6. Gmina

4.5. Numer

lokalu

4.7. Powiat

4.9. Data

zamieszkania pod

wskazanym

adresem

4.8. Województwo

4.10. Tytuł prawny do lokalu, który zamieszkuję

5. Informacje o członkach rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.

Lp.

Imię

5.1.

Nazwisko

5.2.

Data

urodzenia

Adres zamieszkania

(dd/mm/rrrr)

Stopień

pokrewieństwa

5.3.

5.4.

5.5.

1

2

3

4

2)

Należy przez to rozumieć szkolenie zawodowe, o którym mowa w § 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów

z dnia 19 września 2005 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu szkolenia zawodowego funkcjonariuszy

Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego (Dz. U. z 2024 r. poz. 218).

–4–

5

6

5.6. Osoby wskazane jako dzieci (własne lub małżonka, przysposobione

lub przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej), wymienione

w lp.: ………

5.6.1.

przekroczyły 18. rok życia, a w przypadku

uczęszczania do szkoły lub odbywania studiów

w uczelni – 26. rok życia

Tak

5.6.2.

stały się całkowicie niezdolne do pracy lub niezdolne

do samodzielnej egzystencji przed osiągnięciem

wieku określonego w pkt 5.6.1.

Tak

1

2

3

Nie

Nie

5.7. Małżonek

5.7.1.

jest funkcjonariuszem

Tak

(podać jednostkę

organizacyjną)

Nie

5.7.2.

5.7.3.

otrzymał przydzielony decyzją administracyjną lokal

mieszkalny albo kwaterę tymczasową

Tak

Nie

Oświadczam, że pozostaję w związku małżeńskim i nie posiadam dzieci,

o których mowa w art. 103 pkt 2 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji

Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu (Dz. U. z 2025 r.

poz. 902, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”

–5–

6. Informacje o lokalu mieszkalnym albo domu lub kwaterze tymczasowej w posiadaniu

funkcjonariusza lub jego małżonka.

6.1. Oświadczam, że posiadam/nie posiadam* prawo/prawa* własności/współwłasności* lokalu

mieszkalnego albo domu w miejscowości pełnienia służby albo w miejscowości, o której mowa

w art. 107 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy

6.1.1. Oświadczam, że mój małżonek / moja małżonka* posiada/nie posiada* prawo/prawa*

własności/współwłasności* lokalu mieszkalnego albo domu w mojej miejscowości pełnienia służby

albo w miejscowości, o której mowa w art. 107 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy

6.2. Otrzymałem/otrzymałam/nie otrzymałem/nie otrzymałam* przydzielony/przydzielonego* decyzją

administracyjną lokal mieszkalny / lokalu mieszkalnego* na podstawie przepisów obowiązujących

przed dniem wejścia w życie ustawy z dnia 12 września 2025 r. o zmianie niektórych ustaw w związku

z określeniem zasad zakwaterowania funkcjonariuszy Policji, Straży Granicznej, Państwowej Straży

Pożarnej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Kontrwywiadu

Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Służby Ochrony Państwa oraz poprawy niektórych

warunków pełnienia służby (Dz. U. poz. 1366)

6.3. Otrzymałem/otrzymałam/nie otrzymałem/nie otrzymałam* przydzieloną/przydzielonej* decyzją

administracyjną kwaterę tymczasową / kwatery tymczasowej* na podstawie przepisów

obowiązujących przed dniem wejścia w życie ustawy z dnia 12 września 2025 r. o zmianie niektórych

ustaw w związku z określeniem zasad zakwaterowania funkcjonariuszy Policji, Straży Granicznej,

Państwowej Straży Pożarnej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby

Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Służby Ochrony Państwa oraz poprawy

niektórych warunków pełnienia służby

6.4. Ponoszę koszty / nie ponoszę kosztów* zakwaterowania w lokalu mieszkalnym / kwaterze

tymczasowej*, o którym/której* mowa w pkt 6.2/6.3*

7. Oświadczam, że nabyłem/nabyłam/nie nabyłem/nie nabyłam* przydzielony/przydzielonego*

w trybie administracyjnym (w związku z pełnioną służbą) lokal mieszkalny / lokalu mieszkalnego* od

Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego z bonifikatą lub pomniejszeniem w cenie

nabycia.

8. Oświadczenia dotyczące pomocy finansowej.

8.1. Otrzymałem/otrzymałam* przyznaną decyzją administracyjną pomoc finansową

na uzyskanie lokalu mieszkalnego / domu*, odprawę mieszkaniową lub ekwiwalent

pieniężny w zamian za rezygnację z lokalu mieszkalnego z jednostek budżetowych,

w tym w innych służbach, na podstawie przepisów obowiązujących przed dniem

wejścia w życie ustawy z dnia 12 września 2025 r. o zmianie niektórych ustaw

w związku z określeniem zasad zakwaterowania funkcjonariuszy Policji, Straży

Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego,

Agencji Wywiadu, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu

Wojskowego, Służby Ochrony Państwa oraz poprawy niektórych warunków pełnienia

służby

Tak

Nie

–6–

8.2. Nazwa organu

przyznającego pomoc

finansową

8.3. Numer decyzji

8.4. Rok przyznania

8.5. Kwota przyznanej

pomocy finansowej

8.6. Sposób rozliczenia

zwrotu pomocy finansowej

na uzyskanie lokalu

mieszkalnego albo domu,

odprawy mieszkaniowej lub

ekwiwalentu pieniężnego

w zamian za rezygnację

z lokalu mieszkalnego

z jednostek budżetowych

Tak

Nie

8.6.1. Jednorazowo

8.6.2. W ratach

zgodnie z art. 108b ust. 4 pkt 1 ustawy

Liczba rat

……..……….

(maksymalnie 60 rat)

9. Adres lokalu mieszkalnego albo kwatery tymczasowej, o które wnioskuje funkcjonariusz.

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Jestem świadomy/świadoma* odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.3)

………………….…………………

………….…………………………………

(miejscowość i data)

(podpis funkcjonariusza)

10. Informacje dodatkowe.

………………….………………………………….………………………………….……………...

…………..………….………………………………….……………………………….…………….

…………………….………………………………………………………………………….………

………………………………………………………………………………….……………………

* Niewłaściwe skreślić.

3)

Art. 233 § 1 i 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2025 r. poz. 383) stanowi: „Art. 233.

§ 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu

prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia

wolności od 6 miesięcy do lat 8. (…).

§ 2. Wzór wniosku w sprawie wyboru formy prawa do zakwaterowania, o którym mowa w art. 102 ust. 6 ustawy, jest

określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

Załącznik Załącznik

nr 2

WZÓR

WZÓR

...................................................................

(miejscowość i data)

.........................................................................................................

(stopień służbowy, imię (imiona) i nazwisko funkcjonariusza)

..........................................................................................................

(stanowisko służbowe funkcjonariusza)

.......................................................................................................

(numer telefonu kontaktowego funkcjonariusza)

Do ….…………………………………….

…………………………………………

…..………………………..…..………..1)

WNIOSEK

O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO ALBO KWATERY TYMCZASOWEJ

1.

Oświadczam, że na podstawie art. 102 ust. 9 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji

Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu (Dz. U. z 2025 r. poz. 902,

z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, wnoszę o zamianę lokalu mieszkalnego/kwatery

tymczasowej* przydzielonego/przydzielonej* decyzją administracyjną nr …………………

wydaną przez ………………………………………… (nazwa organu) w dniu …………………

1.1. Dane dotyczące zajmowanego lokalu mieszkalnego/zajmowanej kwatery tymczasowej*.

1.1.1. Miejscowość

1.1.2. Kod

pocztowy

1.1.3. Ulica

1.1.6. Gmina

1.1.7. Powiat

1.1.8.

Województwo

1.1.9. Powierzchnia całkowita

oraz mieszkalna lokalu

mieszkalnego/kwatery

tymczasowej

1)

1.1.4.

Numer

domu

1.1.5.

Numer

lokalu

……….. m2

……….. m2

Należy wpisać właściwy podmiot wskazany w art. 102a ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy z dnia 24 maja 2002 r.

o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu (Dz. U. z 2025 r. poz. 902, z późn. zm.).

2

1.2. Jednocześnie wnoszę o (wypełnić właściwe pole przez wpisanie znaku „X”)

1.2.1. przydział lokalu

mieszkalnego

1.2.2. przydział kwatery

tymczasowej

2.

Informacje o członkach rodziny pozostających z funkcjonariuszem we wspólnym

gospodarstwie domowym.

Lp.

Imię

Nazwisko

Data urodzenia

(dd/mm/rrrr)

Stopień

pokrewieństwa

Adres zamieszkania

2.1.

2.2.

2.3.

2.4.

2.5.

1

2

3

4

5

6

2.6. Osoby wskazane jako dzieci (własne lub małżonka, przysposobione lub

1 2 3 4 5 6

przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej), wymienione w lp.: ……..

przekroczyły 18. rok życia, a w przypadku uczęszczania do szkoły

Tak

2.6.1.

lub odbywania studiów w uczelni – 26. rok życia

Nie

stały się całkowicie niezdolne do pracy lub niezdolne do

Tak

2.6.2. samodzielnej egzystencji przed osiągnięciem wieku określonego

Nie

w pkt 2.6.1.

2.7. Małżonek

Tak

2.7.1. jest funkcjonariuszem

Nie

Tak

otrzymał przydzielony decyzją administracyjną lokal mieszkalny

2.7.2.

albo kwaterę tymczasową

Nie

2.7.3. Oświadczam, że pozostaję w związku małżeńskim i nie posiadam dzieci,

o których mowa w art. 103 pkt 2 ustawy

(podać jednostkę

organizacyjną)

3

3. Adres lokalu mieszkalnego albo kwatery tymczasowej, o przyznanie której wnioskuje

funkcjonariusz ..............................................................................................................................

4. Ponadto oświadczam, że posiadam

4.1. Prawo własności/współwłasności* lokalu mieszkalnego albo domu

w miejscowości pełnienia służby albo w miejscowości, o której mowa

w art. 107 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy

Tak

Nie

dotyczy funkcjonariusza

dotyczy małżonka funkcjonariusza

………………….…………………

………….…………………………………

(miejscowość i data)

(podpis funkcjonariusza)

Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.2)

………………….…………………

………….…………………………………

(miejscowość i data)

(podpis funkcjonariusza)

* Niewłaściwe skreślić.

POUCZENIE

W miejscach, w których udzielenie odpowiedzi wymaga zaznaczenia opcji „Tak” albo „Nie”, należy

wypełnić właściwe pole przez wpisanie znaku „X”.

Funkcjonariusz jest zobowiązany do powiadomienia podmiotu, o którym mowa w art. 102a ust. 1 pkt 1

albo 2 ustawy, o każdym zdarzeniu mającym wpływ na jego prawo do zakwaterowania.

2)

Art. 233 § 1 i 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2025 r. poz. 383) stanowi: „Art. 233. § 1. Kto, składając

zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje

nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. (…).

§ 6. Przepisy § 1–3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje

możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.”.

§ 3. Wzór wniosku o zamianę lokalu mieszkalnego albo kwatery tymczasowej, o którym mowa w art. 102 ust. 9 ustawy,

jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

§ 4. 1. Funkcjonariusz składa wniosek, o którym mowa w § 1 pkt 1 i 2, do podmiotu, o którym mowa w art. 102a ust. 1

pkt 1 albo 2 ustawy.

2. Wnioski, o których mowa w § 2 i § 3, składa się w formie pisemnej w postaci papierowej lub elektronicznej.

3. Wnioski, o których mowa w § 2 i § 3, składa się osobiście lub za pośrednictwem operatora pocztowego.

4. Wnioski, o których mowa w § 2 i § 3, złożone w postaci papierowej opatruje się własnoręcznym podpisem.

5. Wniosek złożony w postaci elektronicznej jest przesyłany za pomocą oprogramowania interfejsowego, w przypadku

jego udostępnienia przez Agencję Bezpieczeństwa Wewnętrznego, w systemie teleinformatycznym Agencji Bezpieczeństwa

Wewnętrznego i opatrzony podpisem elektronicznym zapewniającym autentyczność tego wniosku.

6. Za termin złożenia wniosku uważa się datę wpływu wniosku do podmiotu, o którym mowa w art. 102a ust. 1 pkt 1

albo 2 ustawy, albo datę stempla nadawczego placówki pocztowej operatora pocztowego.

§ 5. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

Prezes Rady Ministrów: D. Tusk

§ 6. Przepisy § 1–3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis

ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.”.

–7–

POUCZENIE

W miejscach, w których udzielenie odpowiedzi wymaga zaznaczenia opcji „Tak” albo „Nie”, należy wypełnić

właściwe pole przez wpisanie znaku „X”.

Pracownicy wypełniają część ogólną na stronie 1 w zakresie danych, jakie ich dotyczą oraz pkt: 1.7, 4 i 6

(w zakresie ppkt 6.1, 6.1.1, 6.2 i 6.3).

Zmiana formy realizacji prawa do zakwaterowania następuje na wniosek funkcjonariusza, o którym mowa

w art. 102 ust. 6 ustawy.

Wysokość świadczenia mieszkaniowego ustala się kwotowo, jako iloczyn stawki podstawowej (tj. 300 zł) oraz

mnożnika lokalizacyjnego dla powiatów ustalonego dla miejscowości

1) wskazanej we wniosku, o którym mowa w art. 102 ust. 6 ustawy, w której funkcjonariusz zamieszkuje, albo

2) pełnienia służby przez funkcjonariusza, wskazanej w rozkazie personalnym.

Zgodnie z art. 102b ustawy prawo do zakwaterowania nie przysługuje funkcjonariuszowi

1) który nabył lokal mieszkalny od Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego, z bonifikatą lub

pomniejszeniem w cenie nabycia, przydzielony w trybie administracyjnym w związku z pełnioną służbą;

2) od dnia przyjęcia do służby do dnia ukończenia szkolenia zawodowego, przez które należy rozumieć szkolenie

zawodowe na pierwszy stopień podoficerski zgodnie z § 1 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów

z dnia 19 września 2005 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu szkolenia zawodowego funkcjonariuszy

Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego (Dz. U. z 2024 r. poz. 218).

W sprawie wszczętej na skutek podania złożonego z wykorzystaniem urzędowego formularza nie jest

dopuszczalne późniejsze zgłaszanie przez stronę nowych żądań.4)

Funkcjonariusz, który zmienił miejsce zamieszkania, jest zobowiązany złożyć nowy wniosek o wypłatę

świadczenia mieszkaniowego do właściwego podmiotu, o którym mowa w art. 102a ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy.

Świadczenie mieszkaniowe jest wypłacane od dnia wpływu wniosku do podmiotu, o którym mowa w art. 102a

ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy, albo od daty stempla pocztowego w przypadku wniosku nadanego w placówce

pocztowej.

Przyznane świadczenie mieszkaniowe zawiesza się funkcjonariuszowi, który przebywa na urlopie bezpłatnym.

W przypadku podania przez funkcjonariusza nieprawdziwych danych we wniosku, o którym mowa w art. 102

ust. 6 ustawy, lub w przypadku gdy świadczenie mieszkaniowe funkcjonariuszowi nie przysługiwało, wydaje się

decyzję o uchyleniu decyzji przyznającej funkcjonariuszowi wybraną przez niego formę zakwaterowania, w której

rozstrzyga się także o cofnięciu świadczenia mieszkaniowego w całości oraz zobowiązuje funkcjonariusza do

zwrotu świadczeń nienależnie pobranych.

Funkcjonariusz jest zobowiązany do powiadomienia podmiotu, o którym mowa w art. 102a ust. 1 pkt 1 albo 2

ustawy, o każdym zdarzeniu mającym wpływ na jego prawo do zakwaterowania.

4)

Dotyczy funkcjonariuszy ubiegających się o przyznanie świadczenia mieszkaniowego.

nr 2

Warszawa, dnia 5 grudnia 2025 r.

Poz. 1719

ROZPORZĄDZENIE

PREZESA RADY MINISTRÓW

z dnia 5 grudnia 2025 r.

w sprawie wniosku w sprawie wyboru formy prawa do zakwaterowania oraz wniosku o zamianę lokalu

mieszkalnego albo kwatery tymczasowej w Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego

Na podstawie art. 102 ust. 19 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji

Wywiadu (Dz. U. z 2025 r. poz. 902 i 1366) zarządza się, co następuje

Załączniki

do rozporządzenia

ZałącznikiRady

do rozporządzenia

Prezesa Rady Ministrów

Prezesa

Ministrów

z dnia 5 grudnia 2025 r. (Dz. U. poz. 1719)

z dnia

(Dz. U. poz. )