Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 25 listopada 2025 r. w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy

§ 1. Rozporządzenie określa

1)

wzór formularza wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, zwanego dalej „wnioskiem”,

o którym mowa w art. 106 ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, zwanej dalej „ustawą”;

2)

wzór załączników do wniosku, o których mowa w art. 106 ust. 1a i 1c–1e ustawy;

3)

wzór formularza wniosków, o których mowa w art. 139a ust. 1 oraz art. 139o ust. 1 ustawy;

4)

liczbę fotografii dołączanych do wniosku;

5)

szczegółowe wymogi techniczne dotyczące fotografii dołączanych do wniosku;

6)

wzór stempla potwierdzającego złożenie wniosku;

7)

sposób pobierania odcisków linii papilarnych w celu wydania karty pobytu;

8)

sposób utrwalania danych umieszczanych w karcie pobytu i przekazywania ich do spersonalizowania karty pobytu.

Załącznik nr 1

Załącznik nr 1

WZÓR

WZÓR

.....................................................................................

..........................................................................

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /

(stamp of the authority accepting the application) /

(cachet de l’autorité qui reçoit la demande) / (печать органа,

принимающего заявку)

/

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois /

месяц

dzień /

day / jour /

день

(miejsce i data złożenia wniosku) /

(place and date of submission the application) / (lieu et date du

dépôt de la demande) / (место и дата составлени заявки)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronach 9 i 10

Prior to filling the application form in, please read the instruction on page 9 and 10

Avant de remplir la demande, consultez l’instruction sur la page 9 et 10

Перед заполнением заявки прошу ознакомиться с инструкцией на странице 9 и 10

fotografia /

photo / photo / фото

(35 mm × 45 mm)

WNIOSEK

O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY

APPLICATION FOR GRANTING THE TEMPORARY RESIDENCE PERMIT TO A FOREIGNER

LA DEMANDE POUR ACCORDS À UN ÉTRANGER LE PERMIS DE SEJOUR TEMPORAIRE

ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНОСТРАНЦУ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ

ПРЕБЫВАНИЕ

Do / to / à / для ............................................................................................................................. .....

(nazwa organu, do którego jest składany wniosek) /

(name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l’autorité aupres de laquelle demande est déposée) /

(название органа для которого составляется заявка)

A.

DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / DONNÉES À CARACTER

PERSONNEL DE L’ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА

1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия

2. Nazwisko (nazwiska) poprzednie /

Previously used surname (surnames) / Nom

(noms) précédent(s) / Предыдущая фамилия

(фамилии)

3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de

famille / Родовая фамилия

4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom

(prénoms) / Имя (имена)

5. Imię (imiona) poprzednie / Previously used

name (names) / Prénom (prénoms) précédent(s) /

Предыдущее имя (имена)

6. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père /

Имя отца

7. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la

mère / Имя матери

8. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden

name / Nom de jeune fille de la mère / Девичья

фамилия матери

9. Data urodzenia / Date of birth / Date de

naissance / Дата рождения

/

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois /

месяц

dzień / day /

jour / день

10. Płeć / Sex / Sexe / Пол

11. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de

naissance / Место рождения

12. Państwo urodzenia / Country of birth /

Pays de naissance / Страна рождения

13. Narodowość / Nationality / Nationalité

d’origin / Национальность

14. Obywatelstwo / Citizenship / Citoyenneté /

Гражданство

15. Stan cywilny / Marital status / État civil /

Семейное положение

16. Wykształcenie / Education / Education /

Образование

17. Rysopis / Description / Description /

Словесный портрет

Wzrost / Height / Taille / Рост

cm

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux /

Цвет глаз

Znaki szczególne / Special marks / Marques

personelles / Особые приметы

18. Numer PESEL (jeżeli został nadany) /

PESEL number (if applicable) / Numéro

PESEL (si attribué) / Номер PESEL (если

таковой имеется)

19. Numer telefonu / Telephone number /

Numéro de téléphone / Номер телефона

20. Email / Email / Courriel / Электронная почта

B.

MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA / PLACE OF RESIDENCE OF THE FOREIGNER / LIEU DE SÉJOUR

DE L'ÉTRANGER / МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ ИНОСТРАНЦА

Miejsce aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of the current residence on the territory of the Republic of Poland /

Domicile actuel sur le territoire de la République de Pologne / Место пребывания на территории Республики Польша в настоящее время

W przypadku ubiegania się o zezwolenie na pobyt czasowy w celu połączenia z rodziną cudzoziemiec wypełnia tę część jako miejsce zamierzonego pobytu

na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli członek rodziny przebywa poza tym terytorium*. / In case of applying for the temporary residence permit

for the purpose of family reunification a foreigner fills this part in with a place of intended stay on the territory of the Republic of Poland if a family member

remains outside the territory of the Republic of Poland*. / En cas de demande d’un séjour temporaire moitvée par le regroupement familial étranger remplit

cette partie comme le lieu de séjour envisagé sur le territoire de la République de Pologne si un membre de famille réside en dehors de ce territoire*. /

В случае ходатайствования о разрешении на временное пребывание с целью воссоединения с семьей иностранец заполняет эту часть, как место

планируемого пребывания на территории Республики Польша если член семьи пребывает за пределами этой территории*.

*Proszę zaznaczyć znakiem „X”, jeżeli członek rodziny przebywa poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / *Tick the box with ”X” if a family member

remains outside the territory of the Republic of Poland / * Mettez un «X» dans la case si un membre de famille réside en dehors de ce territoire / * Прошу обозначить

знаком «X» если член семьи пребывает за пределами этой территории

1. Województwo / Voivodship / Voïvodie /

Воеводство

2. Miejscowość / Town (city) / Localité /

Населенный пункт

3. Ulica / Street / Rue / Улица

4. Numer domu / House number / Numéro

du bâtiment / Номер дома

5. Numer mieszkania / Apartment number /

Numéro d’appartement / Номер квартиры

6. Kod pocztowy / Postal code / Code postal /

Почтовый индекс

-

C. INFORMACJE DODATKOWE / ADDITIONAL INFORMATION / INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES /

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

I.

Główny cel pobytu / The main purpose of stay / L’objet principal du séjour / Основная цель пребывания

Uwaga! Należy wybrać tylko jeden cel pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Attention! Only one purpose of stay on the territory of the

Republic of Poland shall be chosen / Attention! Il faut choisir uniquement un seul objet du séjour sur le territoire de la République de Pologne /

Внимание! Необходимо выбрать только одну цель пребывания на территории Республики Польша

1)

wykonywanie pracy / performance of a paid activity / exercise du travail / выполнение работы

2)

wykonywanie pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji / performance of a paid activity in a field requiring high qualifications / exercice du travail

exigéant de hautes qualités professionnelles / выполнение работы по специальности, требующей высокой квалификации

3)

mobilność długoterminowa posiadacza Niebieskiej Karty UE / long-term mobility of the EU Blue Card holder / mobilité de longue durée du titulaire de la carte bleue

européenne / долгосрочная мобильность обладателя Голубой карты ЕС

4)

wykonywanie pracy przez cudzoziemca delegowanego przez pracodawcę zagranicznego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / performance of a paid

activity by a foreigner delegated by a foreign employer to the territory of the Republic of Poland / exercice du travail par un ressortissant étranger délégué par un employeur

étranger sur le territoire de la République de Pologne / выполнение работы иностранцем, который командирован иностранным работодателем на территорию Республики

Польша

5)

prowadzenie działalności gospodarczej / conducting a business activity / exercise d’activité économique / осуществление хозяйственной деятельности

6)

podjęcie lub kontynuacja stacjonarnych: studiów pierwszego stopnia, studiów drugiego stopnia lub jednolitych studiów magisterskich albo kształcenie się

w szkole doktorskiej / undertaking or continuation of full-time first or second degree studies or full-time uniform master’s degree studies, or doctorate studies / entreprise ou

poursuite des études à plein temps: des études supérieures de premier cycle ou de second cycle ou des études de maîtrise uniformes ou des études dans une école doctorale /

начало или продолжение очного обучения: бакалавриат или магистратура или специалитет либо обучение в докторантуре

7)

prowadzenie badań naukowych lub prac rozwojowych / conducting scientific research or development work / recherche scientifique ou travaux de développement /

проведение научных исследований или работ по развитию

8)

mobilność długoterminowa naukowca / long-term mobility of a researcher / mobilité de longue durée du chercheur / долгосрочная мобильность исследователя

9)

odbycie stażu / training / effectuer un stage / прохождение стажировки

10)

udział w programie wolontariatu europejskiego / participation in the European Voluntary Service program / participation au programme de service volontaire européen /

участие в программе Европейской волонтерской службы

11)

pobyt z obywatelem Rzeczypospolitej Polskiej / stay with a citizen of the Republic of Poland / séjour avec un citoyen de la République de Pologne / пребывание

с гражданином Республики Польша

12)

pobyt z cudzoziemcem / stay with a foreigner / séjour avec un ressortissant étranger / пребывание с иностранцем

13)

mobilność długoterminowa członka rodziny naukowca / long-term mobility of a family member of a researcher / mobilité de longue durée d'un membre de la famille d'un

chercheur / долгосрочная мобильность члена семьи исследователя

14)

okoliczności związane z byciem ofiarą handlu ludźmi / circumstances associated with being a victim of human trafficking / circonstances concernant le fait d’être victime de la

traite des êtres humains / обстоятельства, связанные с тем, что иностранец стал жертвой торговли людьми

15)

okoliczności wymagające krótkotrwałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / circumstances requiring a short-term stay on the territory of the Republic of Poland /

circonstances nécessitant un séjour de courte durée sur le territoire de la République de Pologne / обстоятельства, которые требуют кратковременного пребывания на

территории Республики Польшa

przedłużenie pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej ze względu na pracę sezonową / extension of stay on the territory of the Republic of Poland due to

16)

seasonal work / Prolongement du séjour sur le territoire de la République de Pologne pour raison de travail saisonnier / продолжение пребывания на территории Республики Польша,

учитывая сезонную работу

inne okoliczności (należy określić jakie) / other circumstances (please specify) / autres circonstances (il faut les préciser) / другие обстоятельства (cледует пояснить

цель)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………....................................……

17)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….........………………………

II.

Członkowie rodziny cudzoziemca zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Members of foreigner’s family living on the territory

of the Republic of Poland / Membres de la famille de l’étranger qui habitent sur le territoire de la République de Pologne / Члены семьи иностранца,

проживающие на территории Республики Польша

Imię i nazwisko / Name and

surname / Nom et prénom / Имя

и фамилия

Płeć /

Sex /

Sexe /

Пол

Stopień

pokrewieństwa /

Data urodzenia /

Degree

Date of birth /

of kinship /

Date de naissance /

Niveau

de parenté /

Дата рождения

Степень

родства

Obywatelstwo /

Citizenship /

Citoyenneté /

Гражданство

Czy ubiega się o udzielenie

Czy pozostaje na

zezwolenia na pobyt

utrzymaniu

czasowy? /

cudzoziemca?

Is he/she applying for

(tak/nie) / Is he/she

Miejsce

a temporary residence

a dependent of the

zamieszkania /

permit? /

foreigner? (yes/no) /

Place of residence /

Est-ce qu’il (elle) demande

Est-ce que la personne

Domicile / Место

un permis de séjour

dépend financièrement

проживания

temporaire? /

de lʼétranger?

Ходатайствуется ли

(oui/non) / Остается

о предоставлении разрешения

на содержании

иностранца? (да/нет)

на временное пребывание?

1.

2.

3.

4.

5

6.

III. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Foreignerʼs stay on the territory of the Republic of Poland / Séjour de l'étranger sur

le territoire de la République de Pologne / Пребывание иностранца на территории Республики Польша

a)

poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous stays on the territory of the Republic of Poland / séjours prècedents sur le territoire

de la République de Pologne / предыдущие пребывания на территории Республики Польша

(okresy i podstawa prawna pobytu) / (periods and legal basis of the stay) / (périodes et base legale de séjour) / (периоды и правовая основа)

______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

b)

aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay on the territory of the Republic of Poland / séjour actuel sur le territoire de la République

de Pologne / пребывание в настоящее время на территории Республики Польша

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)

1. Czy przebywa Pan(-i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying on the

territory of the Republic of Poland? / Est-ce que séjournez-vous actuellement sur le territoire de la

République de Pologne? / Пребываете ли Вы на территории Республики Польша?

tak / yes / oui / да

2. Proszę podać datę ostatniego wjazdu Pana(-i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Please

provide the date of your last entry into the territory of the Republic of Poland / Indiquez la date de

la dernière entrée sur le territoire de la République de Pologne / Прошу обозначить дату

Вашего последнего въезда на территорию Республики Польша

/

rok / year / année / год

miesiąc / month / mois /

месяц

nie / no / non / нет

/

dzień / day /

jour / день

3. Na jakiej podstawie przebywa Pan(-i) aktualnie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / What is the legal basis for your current stay on the territory of the Republic of

Poland? / En vertu de quoi séjournez-vous actuellement sur le territoire de la République de Pologne? / На каком основании Вы пребываете в настоящее время на территории

Республики Польша?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)

IV.

1)

ruchu bezwizowego / visafree regime / circulation sans visa / безвизового движения

2)

wizy / visa / visa / визы

3)

zezwolenia na pobyt czasowy / temporary residence permit / permis de séjour temporaire / разрешения на временное пребывание

4)

dokumentu uprawniającego do wjazdu i pobytu wydanego przez inne państwo członkowskie strefy Schengen / document entitling to entry and stay

issued by other Schengen Member State / le document authorisant l`entrée et le séjour delivré par un autre État membre de l`espace Schengen / документа,

разрешающего въезд и пребывание, выданного другим государством Шенгенской зоны

Podróże i pobyty zagraniczne cudzoziemca poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat (państwo, okres pobytu) / Foreigner’s

travels and stays outside the territory of the Republic of Poland within the last 5 years (country, period of stay) / Voyages et séjours de l'étranger en dehors du territoire

de la République de Pologne au cours des 5 dernières années (pays, période de séjour) / Зарубежные поездки и пребывание иностранца вне территории Республики

Польша в течение последних 5 лет (государство, период пребывания)

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

V.

Informacja o środkach finansowych na pokrycie kosztów utrzymania cudzoziemca / Information about foreigner’s means of subsistence / Informations sur

les moyens de subsistance de l’étranger / Информация о финансовых средствах для покрытия расходов на содержание иностранца

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

VI.

Informacja o posiadanym przez cudzoziemca ubezpieczeniu zdrowotnym / Information about foreigner’s medical insurance / Informations sur l’assurance

médicale de l’étranger / Информация о медицинской страховке имеющейся у иностранца

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

VII. Czy jest Pan(-i) zatrzymany(-na) albo umieszczony(-na) w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla cudzoziemców, czy został wobec Pana(-i)

zastosowany środek zapobiegawczy w postaci zakazu opuszczania kraju, czy odbywa Pan(-i) karę pozbawienia wolności lub czy zastosowano wobec

Pana(-i) tymczasowe aresztowanie? / Are you currently detained or placed in a guarded centre or detention centre for foreigners, has any preventive measure been

applied against you in the form of a ban on leaving the country, are you currently serving a sentence of imprisonment or are you temporarily arrested? / Êtes-vous

détenu(e), placé(e) dans un centre de surveillence ou dans un centre de détention pour les étrangers, etes-vous soumis(e) à une mesure préventive sous la forme d’une

interdiction de quitter le pays, purgez-vous une peine privative de liberté ou étiez-vous placé(e) en détention provisoire? / Являетесь ли Вы задержаными, находитесь

ли Вы в охраняемом центре или под стражей для иностранцев, была ли по отношению к Вам применена мера пресечения в виде запрета выезда из страны

или отбываете ли Вы наказание в виде лишения свободы, а также применено ли по отношению к Вам временное заключение под стражу?

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

VIII. Czy był(-a) Pan(-i) karany(-na) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been sentenced by the court on the territory of the Republic

of Poland? / Avez-vous été condamné(e) par un tribunal sur le territoire de la République de Pologne? / Были ли Вы наказаны в судебном порядке на территории

Республики Польша?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”) / (mettre un «X» dans la case correspondante) / (обозначить знаком «X» соответствующую

графу)

tаk / yes / oui / да

Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? / When, for what act, what sentence was passed and was it executed? / Quand? Pour quel acte? Quel

était le verdict? A-t-il été exécuté? / Когда, за какой проступок, какой был приговор и был ли он исполнен?

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

nie / no / non / нет

IX.

Czy toczy się przeciwko Panu(-i) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are

you a subject of any criminal or contravention proceedings pending on the territory of the Republic of Poland? / Actuellement, faites-vous l’objet

d’une procédure pénale ou d’une procédure relative aux infractions sur le territoire de la République de Pologne? / Ведется ли в отношении Вас

уголовное производство или производство по делам о правонарушениях на территории Республики Польша?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”) / (mettre un «X» dans la case correspondante) / (обозначить знаком «X» соответствующую

графу)

tаk / yes / oui / да

Jakie? / What? / Lesquelles? / Какие?

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

nie / no / non / нет

X.

Czy ciążą na Panu(-i) zobowiązania wynikające z orzeczeń sądowych, postanowień i decyzji administracyjnych, w tym zobowiązania alimentacyjne,

na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub poza tym terytorium? / Do you have any liabilities resulting from verdicts of courts, resolutions or

administrative decisions, including alimony, in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Pèsent-t-ils sur vous des obligations qui pèsent

sur vous et qui résultent des arrêtes des tribunaux, des dispositions et des décisions administratives, y comprise pension alimentaire, sur le territoire

de la République de Pologne ou à l’étranger? / Обременяют ли Вас обязательства, возникающие из судебных решений, постановлений,

административных решений, в том числе, алиментные обязательства, на территории Республики Польша или за пределами этой

территории?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”) / (mettre un «X» dans la case correspondante) / (обозначить знаком «X» соответствующую

графу)

tаk / yes / oui / да

Jakie? / What? / Lesquelles? / Какие?

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

nie / no / non / нет

D.

WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE LA SIGNATURE / ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ

(podpis cudzoziemca) / (signature of the foreigner) / (signature de lʼétranger) / (подпись иностранца)

Podpis nie może wychodzić poza ramki /

The signature may not exceed the box / La signature ne doit pas dépasser lʼencadrement / Подпись не должна выходить за границы рамки

E.

Poz. 1647

OŚWIADCZENIE / DECLARATION / DECLARATION / ЗАЯВЛЕНИE

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2025 r. poz. 383) oświadczam, że dane

i informacje zawarte we wniosku są prawdziwe. / Being aware of criminal liability under Article 233 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code (Journal of Laws of 2025, item

383), I hereby declare that the data and information I provided in the application are truthful. / Conscient de la responsabilité criminelle en vertu de l'article 233 de la loi du

6 juin 1997 – Code pénal (Journal officiel de 2025, article 383), je déclare que les données et informations contenues dans la demande sont vraies. / Осознавая уголовную

ответственность по ст. 233 закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс (З. В. от 2025 г., поз. 383), заявляю, что данные и свeдeния, содержащиеся в заявке являются

достоверными.

Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje, zatajenie prawdy,

podrobienie, przerobienie dokumentu w celu użycia go jako autentycznego lub używanie takiego dokumentu jako autentycznego, a także zeznanie

nieprawdy w postępowaniu o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy spowoduje odmowę udzielenia zezwolenia lub jego cofnięcie.

I am aware that the submission of the application or attachment of documents containing incorrect personal data or false information, concealing the truth, forging or altering

a document in order to use it as authentic, or using such a document as authentic, as well as making false statements during the procedure for granting a temporary residence

permit, shall result in the refusal or withdrawal of the permit.

Je déclare être conscient(e) que le dépôt d’une demande ou l’ajout de documents contenant de fausses données personnelles ou de fausses informations, la dissimulation des faits,

la falsification ou la modification d’un document dans le but de l’utiliser comme authentique, ou l’utilisation d’un tel document comme authentique, ainsi que toute fausse

déclaration dans la procédure de délivrance d’un permis de séjour temporaire entraînera le refus ou le retrait du permis.

Я осознаю, что подача заявки или приложение документов, которые содержат ложные личные данные или ложную информацию, сокрытие правды, подделка,

изменение документа с целью использования его как аутентичного или использование такого документа как аутентичного, а также дача показаний содержющих

ложные сведения в производстве по предоставлению разрешения на временное пребывание, влечет за собой отказ в предоставлении разрешения или его

аннулирование.

Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny1).

I hereby declare that I am familiar with the content of Article 233 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code2).

Je certifie que je connais le contenu de l’art. 233 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal3).

Заявляю, что мне известно содержание статьи 233 закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс4).

1)

Art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny

„Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,

podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

§ 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia

wolności od 3 miesięcy do lat 5.

§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego

przyrzeczenie.

§ 3. Nie podlega karze za czyn określony w § 1a, kto składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania.

§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1, podlega karze pozbawienia wolności

od roku do lat 10.

§ 4a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 4 działa nieumyślnie, narażając na istotną szkodę interes publiczny, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

§ 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli

1) fałszywe zeznanie, opinia lub tłumaczenie dotyczy okoliczności niemogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy,

2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy.

§ 6. Przepisy § 1–3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem

odpowiedzialności karnej.”

2)

Article 233 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code

"Art. 233. § 1. Whoever, in giving testimony which is to serve as evidence in court proceedings or other proceedings conducted on the basis of a law, gives false testimony or conceals the truth

shall be subject to the penalty of deprivation of liberty between 6 months and 8 years.

§ 1a. If the perpetrator of the offense referred to in § 1 gives false testimony or is concealing the truth for fear of criminal responsibility to himself or his immediate family he shall be liable to imprisonment

for a term of between 3 months and 5 years.

§ 2. The prerequisite to this liability is that the person obtaining the testimony, acting within his competence, shall have warned the person testifying of the penal liability for false testimony or obtained

a relevant pledge from the latter.

§ 3. Whoever, being unaware of the right to refuse testimony or answer to questions, gives false testimony because of fear of penal liability threatening himself or his next of kin, shall not be liable to the

penalty.

§ 4. Whoever, acting as an expert, expert witness or translator, provides a false opinion or translation to be used as in proceedings specified in § 1 shall be subject to the penalty of deprivation of liberty

between 1 and 10 years.

§ 4a. If the perpetrator of the act referred to in § 4 acts unintentionally exposing public interest to substantial harm he shall be subject to the penalty of deprivation of liberty for up to 3 years.

§ 5. The court may apply an extraordinary mitigation of the penalty, or even waive its imposition if

1) the false testimony, opinion or translation concerns circumstances which cannot affect the outcome of the case,

2) the perpetrator voluntarily corrects the false testimony, opinion or translation before even a decision which is not final and valid has been rendered in the case.

§ 6. The provisions of § 1–3 and 5 shall be applied accordingly to a person providing a false statement if a provision of a law provides for the possibility of obtaining a statement under the

threat of penal liability."

3)

L’article 233 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal

«Art. 233. § 1. Celui qui, en déposant un témoignage destiné à servir de preuve dans une procédure judiciaire ou une autre procédure menée sur la base d’une loi, donne un faux témoignage

ou cache la vérité, est passible d’une peine d’emprisonnement pouvant aller de 6 mois jusqu’à 8 ans.

§ 1a. Lorsque l’auteur de l’acte visé au § 1 donne un faux témoignage ou cache la vérité par crainte de la responsabilité pénale menaçant lui-même ou ses proches, il est passible d’une peine

d’emprisonnement pouvant aller de 3 mois jusqu’à 5 ans.

§ 2. La condition préalable à cette responsabilité: la personne qui recueille le témoignage, agissant dans le cadre de ses compétences, doit avertir la personne qui témoigne de la responsabilité pénale pour

faux témoignage ou doit obtenir une déclaration sous serment de sa part.

§ 3. N’est pas punissable pour l’acte visé au § 1 celui qui donne un faux témoignage ignorant son droit de refuser de témoigner ou de répondre à des questions.

§ 4. Celui qui, en tant qu’expert, expert judiciaire ou interprète, présente une fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction destinée à servir de preuve dans la procédure visée au § 1 est punissable

d’un emprisonnement maximal de 10 ans.

§ 4a. Lorsque l’auteur de l’acte visé au § 4 agit non intentionnellement en exposant l’intérêt général au dommage important, il est punissable d’un emprisonnement maximal de 3 ans.

§ 5. Le tribunal peut appliquer une procédure extraordinaire de clémence, voire renoncer à l’imposition de la peine, si

1) le faux témoignage, fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction se réfère à des circonstances sans incidence sur le résultat de l’affaire,

2) le contrevenant a volontairement corrigé tout faux témoignage, fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction avant même le résultat non définitif de l’affaire.

§ 6. Les dispositions du § 1–3 et 5 s’appliquent mutatis mutandis à une personne qui a fait une fausse déclaration si une disposition de la loi prévoit la possibilité de recevoir une déclaration

sous peine de responsabilité pénale. »

4)

Cтатья 233 закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс

«Ст. 233. § 1. Кто, давая показания, которые могут использоваться как доказательства в судопроизводстве или в ином производстве, которое проводится на основании закона,

сообщает ложные сведения или скрывает правду, подлежит наказанию лишением свободы на срок от 6 месяцев до 8 лет.

§ 1a. Если виновник поступка, определенного в § 1, сообщит ложные сведения или скроет правду из опасения перед уголовной ответственностью, угрожающей ему самому или его

ближайшим, то он подлежит наказанию лишением свободы на срок от 3 месяцев до 5 лет.

§ 2. Условием ответственности является, чтобы лицо, ведущее допрос, действуя в пределах своих полномочий, предупредило лицо, дающее показания, об уголовной ответственности за

ложные показания или взяло у него обещание о даче правдивых показаний.

§ 3. Не подлежит наказанию за поступок, определенный в § 1a, лицо, дающее ложное показание, не зная о праве отказа от показаний или от ответа на вопросы.

§ 4. Кто в качестве эксперта, специалиста или переводчика представляет ложное заключение, экспертизу или перевод, которые могут использоваться как доказательство в производстве,

указанном в § 1, подлежит наказанию лишением свободы на срок от 1 года до 10 лет.

§ 4a. Если виновник поступка, определенного в § 4, действует неумышленно, подвергая существенному вреду общественный интерес, то он подлежит наказанию лишением свободы на срок

до 3 лет.

§ 5. Суд может применить чрезвычайное смягчение наказания и даже отказаться от его назначения, если

1) ложное показание, заключение, экспертиза или перевод касаются обстоятельств, которые не могут повлиять на решение дела,

2) виновный добровольно исправляет ложное показание, заключение, экспертизу или перевод прежде, чем вынесено хотя бы и неправомочное решение по делу.

§ 6. Положения § 1–3, а также 5 применяются соответственно к лицу, которое дает ложные показания, если предписание закона предусматривает возможность получения

показаний под угрозой уголовной ответственности.»

Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and surname) of the foreigner / Date et signature

/

(prénom et nom) de l’étranger / Дата и подпись (имя и фамилия) иностранца

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois /

месяц

dzień / day /

jour / день

___________________________________________

(podpis – imię i nazwisko) / (signature – name and surname) /

(signature – prénom et nom) / (подпись – имя и фамилия)

Załącznik nr 1 do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, dołączany w przypadku ubiegania się przez

cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy i pracę, zezwolenia na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie

wymagającym wysokich kwalifikacji albo zezwolenia na pobyt czasowy w celu prowadzenia działalności gospodarczej, jeżeli celem

pobytu cudzoziemca jest wykonywanie pracy poprzez pełnienie funkcji w zarządzie spółki z ograniczoną odpowiedzialnością lub spółki

akcyjnej, którą utworzył lub której udziały lub akcje objął lub nabył, lub prowadzenie spraw spółki komandytowej lub komandytowo-akcyjnej przez komplementariusza, lub działanie w charakterze prokurenta.

Annex 1 to the application for the temporary residence permit attached by a foreigner who is applying for the temporary residence and work permit, the temporary

residence permit to perform a paid activity in a field requiring high qualifications or the temporary residence permit to conduct a business activity, if the purpose of the

foreigner’s stay is a performance of a paid activity by acting as a member of the board of directors of a private limited liability or a joint stock company which he founded

or which shares he took up or purchased or conducting affairs of a limited partnership or joint stock limited partnership company by a general partner, or acting as

a plenipotentiary.

L’annexe nº 1 à la demande d’un permis de séjour temporaire annexée à la demande d’un permis de séjour temporaire et de travail, d’un permis de séjour temporaire

pour l’exercer du travail hautement qualifiée professionnelle ou un permis de séjour temporaire pour exercer un activité économique si le but du séjour de l’étranger est

l'exercice de fonction au sein d'une société à responsabilité limitée ou d'une société anonyme, qu'il a créée ou bien, dans laquelle il a pris ou acquis des parts ou des

actions ou bien la direction d’une société en commandite ou en commandite par actions par le commanditaire, ou bien agir en qualité de mandataire.

Приложение №1 к заявке на предоставление иностранцу разрешения на временное пребывание, прилагаемое в случае ходатайствования иностранцем

о разрешении на временное пребывание и работу, разрешении на временное пребывание с целью выполнения работы по специальности, требующей высокой

квалификации, а также разрешении на временное пребывание с целью осуществления хозяйственной деятельности, если целью пребывания иностранца

является выполнение функций в правлении общества с ограниченной ответственностью или акционерного общества, которое он создал, или доли или акции

которого принял или купил, или управление коммандитным товариществом или коммандитно-акционерным товариществом во главе с генеральным

партнёром, или деятельность на основании доверенности.

Uwaga! Wypełnia podmiot powierzający pracę cudzoziemcowi.

Attention! To be filled in by an entity entrusting performance of a paid activity to the foreigner.

Attention! À remplir par l’entité qui confie l’exercice du travail à un étranger.

Внимание! Заполняет субъект, поручающий выполнение работы иностранцу.

W przypadku podmiotu powierzającego pracę cudzoziemcowi będącego osobą prawną albo jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej załącznik

wypełnia osoba działająca w imieniu i na rzecz tego podmiotu.

In the case of an entity being of a legal person or an organizational unit without legal personality entrusting the work, the Annex shall be completed by the person acting on behalf of and

for the benefit of that entity.

Dans le cas d’une entité confiant l’exercice du travail qui est une personne morale ou un organisme n’ayant pas de personnalité morale, l’annexe est complété par une personne qui agit au nom

de et pour cette entité.

В случае субъекта, который поручает выполнение работы и является организационной единицей без правосубъектности, дополнение заполняет лицо, действующее от имени

и в интересах этого субъекта.

Uwaga! Attention! Attention! Внимание!

Część I i III wypełnia się w przypadku cudzoziemca ubiegającego się o zezwolenie na pobyt czasowy i pracę albo zezwolenie na pobyt czasowy w celu prowadzenia

działalności gospodarczej, jeżeli cudzoziemiec jednocześnie wykonuje pracę. W przypadku gdy cudzoziemiec zamierza wykonywać pracę u kilku podmiotów

powierzających mu pracę, należy wypełnić część I i III osobno dla każdego z wyżej wymienionych podmiotów.

Part I and III shall be filled in the case of a foreigner applying for the temporary residence and work permit or the temporary residence permit to conduct a business activity, if the foreigner

performs a paid activity at the same time. In case if the foreigner intends to perform a paid activity for several entities entrusting performance of a paid activity to him, part I and III shall

be filled in separately for each of the above mentioned entities.

Les parties I et III doivent être remplies dans le cas d'un étranger qui demande un permis de séjour temporaire et de travail et un permis de séjour temporaire pour exercer un activité

économique, si cet étranger exerce en même temps du travail. Dans le cas où l’étranger souhaite travailler chez plusieurs entités, il doit remplir la partie I et III séparément pour chacune

des entités mentionnées ci-dessus.

Часть I и III заполняется в случае иностранца, ходатайствующего о разрешении на временное пребывание и работу, а также о разрешении на временное пребывание с целью

осуществления хозяйственной деятельности, если иностранец одновременно выполняет работу. В случае, если иностранец планирует выполнять работу у нескольких

субъектов, поручающих выполнение работы, нужно заполнить часть I и III отдельно для каждого вышеупомянутого субъекта.

Część II wypełnia się w przypadku cudzoziemca ubiegającego się o zezwolenie na pobyt czasowy i pracę przez agencję pracy tymczasowej.

Part II shall be filled in the case of a foreigner applying for the temporary residence and work permit through a temporary employment agency.

La partie II doit être remplie dans le cas d’un étranger qui demande un permis de séjour temporaire et de travail par le biais d’une agence de travail temporaire.

Часть II заполняется в случае иностранца, ходатайствующего о разрешении на временное пребывание и работу при посредничестве агентства временной занятости.

W części III, przy oświadczeniach w przedmiocie niekaralności, pkt 1–6 wypełnia podmiot powierzający pracę cudzoziemcowi będący osobą fizyczną, a pkt 7

wypełnia podmiot powierzający pracę cudzoziemcowi będący osobą prawną lub jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej.

In section III next to criminal record statements, items 1–6 shall be filled in by entity being a natural person entrusting the performance of work, whereas item 7 shall be filled in by the

entity being a legal entity or an organizational unit without legal personality entrusting the performance of work.

Dans la partie III, en ce qui concerne les déclarations de non-condamnation, les points 1–6 sont remplis par l’entité confiant l’exercice du travail qui est une personne physique, tandis que

le point 7 est rempli par l’entité confiant l’exercice du travail qui est une personne morale ou un organisme n’ayant pas de personnalité morale.

В части III, при заявлении в предмете судимости, п. 1–6 заполняет субъект, который поручает выполнение работы и является физическим лицом, а п. 7 заполняет субъект,

который поручает выполнение работы и является юридическим лицом или организационной единицей без правосубъектности.

I.

Informacje dotyczące podmiotu powierzającego pracę cudzoziemcowi / Information concerning the entity entrusting performance of paid activity to the

foreigner / Les informations concernant l’entité qui confie l’exercice du travail à un étranger / Информация, касающаяся субъекта, поручающего

выполнение работы иностранцу

1.

Nazwa/imię i nazwisko /

Name/name and surname /

Nom/prénom et nom de famille /

Название/имя и фамилия

2.

Poz. 1647

Adres siedziby / miejsce

zamieszkania (łącznie z krajem) /

Address of the office

(headquarters)/place of residence

(including the name of the country) /

Adresse du siège/le domicile

(y compris le pays) / Адрес

месторасположения/место

жительства (вместе сo страной)

3.

Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze), a w przypadku osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej –

nazwa dokumentu tożsamości, seria i numer / The legal basis for business activity (name of the register and number), and in case of natural persons not conducting business

activity – name of identity document, series and number / Base juridique de l’activité économique (nom et numéro du registre), et en cas de personnes physiques qui n’exercent

pas d’activité économique: titre d’identité, série et numéro / Законное основание деятельности (название реестра и номер внесения запииси в реестр), в случае физических

лиц, которые не осуществляют хозяйственную деятельность: название документа, удостоверяющего личность, серия и номер

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

4.

Inne formy identyfikacji podmiotu powierzającego pracę cudzoziemcowi / Other forms of identification of the entity entrusting performance of paid activity to the

foreigner / Autres formes d’identification de l’entité qui confie l’exercice du travail à un étranger / Другие формы идентификации субъекта, поручающего выполнение

работы иностранцу

Numer PESEL (dotyczy osób

fizycznych, jeśli został nadany) /

PESEL number (in case of natural

persons, if applicable) / Numéro PESEL

(concerne les personnes physiques,

si attribué) / Номер PESEL (для

физических лиц, если таковой

имеется)

Numer REGON (jeżeli został

nadany) / REGON number

(if applicable) / Numéro REGON

(si attribué) / Номер REGON

(если таковой имеется)

II.

Informacje dotyczące pracodawcy – użytkownika / Information concerning the user – employer / Les informations concernant l’employeur –

utilisateur / Информация, касающаяся работодателя – пользователя

1.

Nazwa/imię i nazwisko /

2.

Adres siedziby / miejsca

zamieszkania (łącznie z krajem) /

Name/name and surname /

Nom/prénom et nom de famille /

Название имя и фамилия

Address of the office

(headquarters)/place of residence

(including the name of the country) /

Adresse du siège le domicile (y compris

le pays) / Адрес

месторасположения/места

жительства (вместе сo страной)

3.

Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze), a w przypadku osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej –

nazwa dokumentu tożsamości, seria i numer / The legal basis for business activity (name of the register and number), and in case of a natural person not conducting

business activity – name of identity document, series and number / Base juridique de l’activité économique (nom et numéro du registre), et en cas de personnes physiques qui

n’exercent pas d’activité économique: titre d’identité, série et numéro / Законное основание деятельности ( название реестра и номер внесения записи в реестр), в случае

физических лиц, которые не осуществляют хозяйственную деятельность: название документа, удостоверяющего личность, серия и номер

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

4.

Inne formy identyfikacji pracodawcy – użytkownika / Other forms of identification of the user – employer / Autres formes d’identification de l’employeur –

utilisateur / Другие формы идентификации работодателя – пользователя

Numer PESEL (dotyczy osób

fizycznych, jeśli został nadany) /

PESEL number (in case of natural

persons, if applicable) / Numéro PESEL

(concerne les personnes physiques,

si attribué) / Номер PESEL (для

физических лиц, если таковой

имеется)

Numer REGON (jeżeli został

nadany) / REGON number

(if applicable) / Numéro REGON

(si attribué) / Номер REGON

(сли таковой имеется)

III. Informacje na temat pracy, która ma być powierzona cudzoziemcowi / Information about the paid activity that the foreigner is to be entrusted

with / Renseignements relatifs au travail à confier à un étranger / Информация, касающаяся работы, которая должна быть поручена иностранцу

1.

Stanowisko/rodzaj pracy / Position/type of the paid activity / Fonction/nature du travail / Должность/вид работы

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

2.

Zawód, zgodny z klasyfikacją zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy / Occupation, in accordance with the classification of occupations and specialties

for labor market needs / Profession, conformément à la classification des professions et des spécialités pour les besoins du marché du travail / Профессия, соответствующая

классификации профессий и специальностей для нужд рынка труда

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

3.

Miejsce wykonywania pracy / Place of the paid activity / Lieu d’exercice du travail / Место выполнения работы

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

4.

Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca (stosunek prawny, który podmiot powierzający pracę cudzoziemcowi ma zamiar z nim nawiązać) /

The legal basis for the performance of the paid activity by the foreigner (the legal relationship which the entity entrusting performance of a paid activity to the foreigner intends to

enter with him) / Base juridique de l’exercice du travail par un étranger (nature du rapport juridique que l’entité qui confie l’exercice du travail a l’intention de nouer avec un

étranger / Законное основание для выполнения работы иностранцем (вид правового отношения, которое планирует заключить с иностранцем субъект, поручающий

выполнение работы)

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

5.

Wymiar czasu pracy (etat); nie dotyczy osób zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych / liczba godzin pracy w tygodniu / Working time (full-time job

equivalent); it does not apply to persons employed under civil law contracts/number of working hours per week / Le temps de travail (plein temps); cela ne concerne pas les personnes

employees sous le contrat de droit civil/nombre d’heures de travail par semaine / Продолжительность рабочего времени (штат); не касается лиц, выполняющих работу на основании

гражданско-правовых договоров/количество рабочих часов в неделю

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

6.

Proponowana wysokość miesięcznego lub rocznego wynagrodzenia brutto lub stawki godzinowej brutto (wyrażona w złotych polskich) / Proposed amount of

monthly or annual remuneration (gross) or hourly rate (gross) (in polish zlotys) / Montant de la rémunération mensuelle ou annuelle brute proposé ou montant horaire brut (exprimés

en zloty polonais) / Предлагаемый размер месячной или годовой заработной платы брутто или почасовой ставки брутто (выраженные в польских злотых)

________________________________________________________________________________________________________________________

(słownie) / (in words) / (en toutes lettres) / (прописью)

7.

Zakres podstawowych obowiązków na stanowisku pracy / The main duties for the position / Étendue des responsabilités principaux rélatives au poste de travail / Основные

обязанности на рабочей должности

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

8.

Okres, na jaki podmiot powierzający pracę cudzoziemcowi i/lub pracodawca – użytkownik chce powierzyć cudzoziemcowi wykonywanie pracy / Period for

which the entity entrusting performance of a paid activity to the foreigner and/or the user – employer intends to entrust a paid activity to the foreigner / La période pour laquelle

l’entité qui confie l’exercice du travail à un étranger et/ou un employeur – utilisateur a l'intention de confier l'exercise du travail à un étranger / Период, на который субъект,

поручающий выполнение работы и/или работодатель – пользователь хочет поручить иностранцу выполнение работы

Od / From / Du / С

/

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / dzień / day /

mois / месяц

jour / день

Do / To / Au / До

/

rok / year / année / год

/

miesiąc / month /

mois / месяц

dzień / day /

jour / день

Oświadczenie podmiotu powierzającego pracę cudzoziemcowi / Declaration of the entity entrusting performance of a paid activity to the foreigner / Déclaration

de l’entité qui confie l’exercice du travail à un étranger / Заявление субъекта, поручающего выполнение работы иностранцу

Oświadczam, że (proszę zaznaczyć znakiem „X” prawdziwą odpowiedź)

1)

a. nie zostałem prawomocnie ukarany za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy

cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 621), ani w ciągu 2 lat od ukarania nie zostałem ponownie ukarany za podobne wykroczenie;

b. zostałem prawomocnie ukarany za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy cudzoziemcom

na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, i w ciągu 2 lat od ukarania zostałem ponownie ukarany za podobne wykroczenie;

2)

a. nie zostałem prawomocnie ukarany za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. 3–5 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy

cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

b. zostałem prawomocnie ukarany za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. 3–5 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy

cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

3)

a. nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 189a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2025 r. poz. 383), lub

skazany w innym państwie za przestępstwo, o którym mowa w Protokole o zapobieganiu, zwalczaniu oraz karaniu za handel ludźmi, w szczególności kobietami i dziećmi,

uzupełniającym Konwencję Narodów Zjednoczonych przeciwko międzynarodowej przestępczości zorganizowanej, przyjętym przez Zgromadzenie Ogólne Narodów Zjednoczonych

dnia 15 listopada 2000 r. (Dz. U. z 2005 r. poz. 160);

b. zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 189a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, lub skazany w innym państwie za

przestępstwo, o którym mowa w Protokole o zapobieganiu, zwalczaniu oraz karaniu za handel ludźmi, w szczególności kobietami i dziećmi, uzupełniającym Konwencję Narodów

Zjednoczonych przeciwko międzynarodowej przestępczości zorganizowanej, przyjętym przez Zgromadzenie Ogólne Narodów Zjednoczonych dnia 15 listopada 2000 r.;

4)

a. nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 218–221 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny;

b. zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 218–221 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny;

5)

a. nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 270, art. 271, art. 272, art. 273 lub art. 275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks

karny;

b. zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 270, art. 271, art. 272, art. 273 lub art. 275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny;

6)

a. nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania

pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1567);

b. zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy

cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

7)

a. nie zostałem prawomocnie ukarany za wykroczenie, o którym mowa w art. 11 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom

przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

b. zostałem prawomocnie ukarany za wykroczenie, o którym mowa w art. 11 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom

przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

8)

a. podmiot powierzający pracę cudzoziemcowi, w imieniu którego składam niniejsze oświadczenie, nie jest zarządzany lub kontrolowany przez podmiot, który został prawomocnie

ukarany za wykroczenie, o którym mowa w pkt 1, 2 i 7, lub prawomocnie skazany za przestępstwo, o którym mowa w pkt 3–6;

b. podmiot powierzający pracę cudzoziemcowi, w imieniu którego składam niniejsze oświadczenie, jest zarządzany lub kontrolowany przez podmiot, który został prawomocnie

ukarany za wykroczenie, o którym mowa w pkt 1, 2 i 7, lub prawomocnie skazany za przestępstwo, o którym mowa w pkt 3–6.

I hereby declare, that (tick the true answer with "X")

1)

a. I have never been convicted of an offense referred to in Art. 84 paragraph 1 of the Act of 20 March 2025 on the conditions of admissibility of entrusting work to foreigners in

the territory of the Republic of Poland (Journal of Laws of 2025, item 621) and within 2 years from the conviction, I was not convicted again for a similar offense;

b. I have been convicted of an offense referred to in Art. 84 paragraph 1 of the Act of 20 April 2004 on employment promotion and labour market institutions, and within 2 years

of conviction was again convicted of similar offense;

2)

a. I have never been convicted of an offense referred to in Art. 84 paragraph 3–5 of the Act of 20 March 2025 on the conditions of admissibility of entrusting work to foreigners in

the territory of the Republic of Poland;

b. I have been convicted of an offense referred to in Art. 84 paragraph 3–5 of the Act of 20 March 2025 on the conditions of admissibility of entrusting work to foreigners in the

territory of the Republic of Poland;

3)

a. I have never been convicted of a crime referred to in Art. 189a of the Act of 6 June 1997 – Penal Code (Journal of Laws of 2025, item 383) or convicted in another country of

a crime referred to in the Protocol to Prevent, Suppress and Punish Trafficking in Persons, Especially Women and Children, supplementing the United Nations Convention against

Transnational Organized Crime, adopted by the United Nations General Assembly on 15 November 2000 (Journal of Laws of 2005, item 160);

b. I have been convicted of a crime referred to in Art. 189a of the Act of 6 June 1997 – Penal Code or convicted in another country of a crime referred to in the Protocol to Prevent,

Suppress and Punish Trafficking in Persons, Especially Women and Children, supplementing the United Nations Convention against Transnational Organized Crime, adopted by the

United Nations General Assembly on 15 November 2000;

4)

a. I have never been convicted of a crime referred to in Art. 218–221 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code;

b. I have been convicted of a crime referred to in Art. 218–221 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code;

5)

a. I have never been convicted of a crime referred to in Art. 270, Art. 271, Art. 272, Art. 273 or Art. 275 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code;

b. I have been convicted of a crime referred to in Art. 270, Art. 271, Art. 272, Art. 273 or Art. 275 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code;

6)

a. I have never been convicted of a crime referred to in Art. 9 or Art. 10 of the Act of 15 June 2012 on the consequences of entrusting performance of work to foreigners residing

on the territory of the Republic of Poland in violation of law (Journal of Laws of 2025, item 1567);

b. I have been convicted of a crime referred to in Art. 9 or Art. 10 of the Act of 15 June 2012 on the consequences of entrusting performance of work to foreigners residing on the

territory of the Republic of Poland in violation of law;

7)

a. I have never been convicted of an offense referred to in Art. 11 of the Act of 15 June 2012 on the consequences of entrusting performance of work to foreigners residing on the

territory of the Republic of Poland in violation of law;

b. I have been convicted of an offense referred to in Art. 11 of the Act of 15 June 2012 on the consequences of entrusting performance of work to foreigners residing on the territory

of the Republic of Poland in violation of law;

8)

a. The entity entrusting the performance of work to a foreigner on behalf of whom I file this statement is not managed or controlled by an entity that has been convicted of an

offense referred to in paragraphs 1, 2 and 7 or has been convicted of a crime referred to in paragraphs 3–6;

b. The entity entrusting the performance of work to a foreigner on behalf of whom I file this statement is managed or controlled by an entity that has been convicted of an offense

referred to in paragraphs 1, 2 and 7 or has been convicted of a crime referred to in paragraphs 3–6.

Je déclare que (mettez un «X» à côté de la réponse vraie)

a. Je n’ai pas fait l'objet d'une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour l’infraction mentionnée à l ‘art 84 alinéa 1 de la loi du 20 mars 2025

1)

relative aux conditions de recevabilité de l’emploi des étrangers sur le territoire de la République de Pologne (Journal officiel de 2025, pos. 621) et au cours de 2 ans à compter de la

condamnation je n’ai pas fait l'objet d'une nouvelle condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour une infraction similaire;

b. J’ai fait l’objet d’une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour l’infraction mentionnée à l’art. 84 alinéa 1 de la loi du 20 mars 2025 relative

aux conditions de recevabilité de l’emploi des étrangers sur le territoire de la République de Pologne et au cours de 2 ans à compter de la condamnation j’ai fait l’objet d’une nouvelle

condamnation pour une infraction similaire;

2)

a. Je n’ai pas fait l'objet d'une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour l’infraction mentionnée à l’art. 84 alinéa 3–5 de la loi du 20 mars 2025

relative aux conditions de recevabilité de l’emploi des étrangers sur le territoire de la République de Pologne;

b. J’ai fait l'objet d'une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour l’infraction mentionnée à l’art. 84 alinéa 3–5 de la loi du 20 avril 2004 sur la

promotion de l’emploi et des institutions du marché du travail;

3)

4)

5)

6)

7)

8)

– 20 –

Poz. 1647

a. Je n’ai pas fait l’objet d’une condamnation définitive pour l’infraction visée à l’article 189a de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal (Journal officiel de 2025, pos. 383), ni d’une

condamnation dans un autre pays pour une infraction visée dans le Protocole visant à prévenir, réprimer et punir la traite des personnes, en particulier des femmes et des enfants,

additionnel à la Convention des Nations Unies contre la criminalité transnationale organisée, adopté par l’Assemblée générale des Nations Unies le 15 novembre 2000 (Journal officiel

de 2005, pos. 160);

b. J’ai fait l’objet d’une condamnation définitive pour l’infraction visée à l’article 189a de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal, ou d’une condamnation dans un autre pays pour une

infraction visée dans le Protocole visant à prévenir, réprimer et punir la traite des personnes, en particulier des femmes et des enfants, additionnel à la Convention des Nations Unies

contre la criminalité transnationale organisée, adopté par l’Assemblée générale des Nations Unies le 15 novembre 2000;

a. Je n’ai pas fait l'objet d'une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour le crime mentionné à l’art. 218–221 de la loi du 6 juin 1997 – Code

pénal;

b. J’ai fait l'objet d'une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour le crime mentionné à l’art. 218–221 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal;

a. Je n’ai pas fait l'objet d'une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour le crime mentionné à l’art. 270, art. 271, art. 272, art. 273 ou art 275 de

la loi du 6 juin 1997 – Code pénal;

b. J’ai fait l'objet d'une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour le crime mentionné à l’art. 270, art. 271, art. 272, art. 273 ou art. 275 de la loi

du 6 juin 1997 – Code pénal;

a. Je n’ai pas fait l'objet d'une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour le crime mentionné à l’art. 9 ou l’art. 10 de la loi du 15 juin 2012 sur

les effets de charger les étrangers, séjournant sur le territoire de la République de Pologne contrairement aux dispositions légales, de l’exécution du travail (Journal officiel de 2025

pos. 1567);

b. J’ai fait l'objet d'une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour le crime mentionné à l’art. 9 ou l’art. 10 de la loi du 15 juin 2012 sur les effets

de charger les étrangers, séjournant sur le territoire de la République de Pologne contrairement aux dispositions légales, de l’exécution du travail;

a. Je n’ai pas fait l'objet d'une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour l’infraction mentionnée à l’art. 11 de la loi du 15 juin 2012 sur les effets

de charger les étrangers, séjournant sur le territoire de la République de Pologne contrairement aux dispositions légales, de l’exécution du travail;

b. J’ai fait l'objet d'une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour l’infraction mentionnée à l’art. 11 de la loi du 15 juin 2012 sur les effets de

charger les étrangers, séjournant sur le territoire de la République de Pologne contrairement aux dispositions légales, de l’exécution du travail;

a. L’entité confiant l’exercice du travail à l’étranger au nom de laquelle je présente cette déclaration n’est pas gérée ou contrôlée par une personne qui a fait l’objet d’une

condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour l’infraction mentionnée aux points 1, 2 et 7, ou a fait l’objet d’une condamnation prononcée par un

jugement ayant autorité de chose jugée pour le crime mentionné aux points 3–6;

b. L’entité confiant l’exercice du travail à l’étranger au nom de laquelle je présente cette déclaration est gérée ou contrôlée par une personne qui a fait l’objet d’une condamnation

prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour l’infraction mentionnée aux points 1, 2 et 7, ou a fait l’objet d’une condamnation prononcée par un jugement ayant

autorité de chose jugée pour le crime mentionné aux points 3–6.

Заявляю, что (прошу отметить знаком «X» правильный ответ)

a. я не был правомочно наказан за нарушение, о котором идёт речь в ст. 84 абз. 1 закона от 20 марта 2025 года об условиях допустимости поручения работы иностранцам

1)

на территории Республики Польша (З.В. от 2025 г. пол. 621);

б. я был правомочно наказан за нарушение, о котором идёт речь в ст. 84 абз. 1 закона от от 20 марта 2025 года об условиях допустимости поручения работы иностранцам

на территории Республики Польша, и в течение 2 лет после наказания был повторно наказан за похожее нарушение;

2)

a. я не был правомочно наказан за нарушение, о котором идёт речь в ст. 84 абз. 3–5 закона от 20 марта 2025 года об условиях допустимости поручения работы

иностранцам на территории Республики Польша;

б. я был правомочно наказан за нарушение, о котором идёт речь в ст. 84 абз. 3–5 закона от 20 марта 2025 года об условиях допустимости поручения работы иностранцам

на территории Республики Польша;

3)

a. я не был осужден правомочным приговором за преступление, о котором идёт речь в ст. 189a закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс (З.В. от 2025 г., пол. 383)

или осужден в другой стране за преступление, предусмотренное Протоколом о предупреждении и пресечении торговли людьми, особенно женщинами и детьми,

и наказании за нее, дополняющим Конвенцию Организации Объединенных Наций против транснациональной организованной преступности, принятым Генеральной

Ассамблеей Организации Объединенных Наций 15 ноября 2000 г. (З.В. от 2005 г., пол. 160);

б. я был осужден правомочным приговором за преступление, о котором идёт речь в ст. 189a закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс или осужден в другой стране

за преступление, предусмотренное Протоколом о предупреждении и пресечении торговли людьми, особенно женщинами и детьми, и наказании за нее, дополняющим

Конвенцию Организации Объединенных Наций против транснациональной организованной преступности, принятым Генеральной Ассамблеей Организации

Объединенных Наций 15 ноября 2000 г.;

4)

a. я не был осужден правомочным приговором за преступление, о котором идёт речь в ст. 218–221 закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс;

б. я был осужден правомочным приговором за преступление, о котором идёт речь в ст. 218–221 закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс;

5)

a. я не был осужден правомочным приговором за преступление, о котором идёт речь в ст. 270, ст. 271, ст. 272, ст. 273 или ст. 275 закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный

кодекс;

б. я был осужден правомочным приговором за преступление, о котором идёт речь в ст. 270, ст. 271, ст. 272, ст. 273 или ст. 275 закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный

кодекс;

6)

a. я не был осужден правомочным приговором за преступление, о котором идёт речь в ст. 9 или ст. 10 закона от 15 июня 2012 г. о последствиях поручения работы

иностранцам, находящимся вопреки положениям на территории Республики Польша (З.В. от 2025 г., пол. 1567);

б. я был осужден правомочным приговором за преступление, о котором идёт речь в ст. 9 или ст. 10 закона от 15 июня 2012 г. о последствиях поручения работы

иностранцам, находящимся вопреки положениям на территории Республики Польша;

7)

a. я не был правомочно наказан за нарушение, о котором идёт речь в ст. 11 закона от 15 июня 2012 г. о последствиях поручения работы иностранцам, находящимся

вопреки положениям на территории Республики Польша;

б. я был правомочно наказан за нарушение, о котором идёт речь в ст. 11 закона от 15 июня 2012 г. о последствиях поручения работы иностранцам, находящимся

вопреки положениям на территории Республики Польша;

8)

a. субъект, поручающий выполнение работы иностранцу, от имени которого я составляю данное заявление, не управляется и не контролируется субъектом, который

был правомочно наказан за нарушение, о котором идёт речь в пункте 1, 2 и 7, либо правомочно осужден за преступление, о котором идёт речь в п. 3–6;

б. субъект, поручающий выполнение работы иностранцу, от имени которого я составляю данное заявление, управляется или контролируется субъектом, который был

правомочно наказан за нарушение, о котором идёт речь в пункте 1, 2 и 7, либо правомочно осужден за преступление, о котором идёт речь в п. 3–6.

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny oświadczam, że dane i informacje zawarte w załączniku do wniosku

są prawdziwe. / Being aware of criminal liability under Article 233 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code, I hereby declare that the data and information I provided in the annex

to the application are truthful. / Conscient de la responsabilité criminelle en vertu de l'article 233 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal, je déclare que les données et informations

contenues dans l'annexe de la demande sont vraies. / Осознавая уголовную ответственность по ст. 233 закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс, заявляю, что данные

и свeдeния, содержащиеся в приложении к заявке являются достоверными.

Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny1).

I hereby declare that I am familiar with the content of Article 233 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code2).

Je certifie que je connais le contenu de l’art. 233 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal3).

Заявляю, что мне известно содержание статьи 233 закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс4).

Data i podpis podmiotu powierzającego pracę cudzoziemcowi (imię i nazwisko) / Date and signature

of the entity entrusting performance of a paid activity to the foreigner (name and surname) / Date et signature

l’entité qui confie l’exercice du travail à un étranger (prénom et nom) / Дата и подпись субъекта, поручающего

выполнение работы иностранцу

rok / year / année / год

/

/

miesiąc / month / mois /

месяц

dzień / day /

jour / день

______________________________________________

(podpis – imię i nazwisko) / (signature – name and surname) / (signature – prénom

et nom) / (подпись – имя и фамилия)

1)

Art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny

„Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub

zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

§ 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze

pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub

odebrał od niego przyrzeczenie.

§ 3. Nie podlega karze za czyn określony w § 1a, kto składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania.

§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1, podlega karze

pozbawienia wolności od roku do lat 10.

§ 4a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 4 działa nieumyślnie, narażając na istotną szkodę interes publiczny, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

§ 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli

1) fałszywe zeznanie, opinia, ekspertyza lub tłumaczenie dotyczy okoliczności niemogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy,

2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy.

§ 6. Przepisy § 1–3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod

rygorem odpowiedzialności karnej.”

2)

Article 233 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code

"Art. 233. § 1. Whoever, in giving testimony which is to serve as evidence in court proceedings or other proceedings conducted on the basis of a law, gives false testimony or conceals the

truth shall be subject to the penalty of deprivation of liberty between 6 months and 8 years.

§ 1a. If the perpetrator of the offense referred to in § 1 gives false testimony or is concealing the truth for fear of criminal responsibility to himself or his immediate family he shall be liable to

imprisonment for a term of between 3 months and 5 years.

§ 2. The prerequisite to this liability is that the person obtaining the testimony, acting within his competence, shall have warned the person testifying of the penal liability for false testimony or

obtained a relevant pledge from the latter.

§ 3. Whoever, being unaware of the right to refuse testimony or answer to questions, gives false testimony because of fear of penal liability threatening himself or his next of kin, shall not be liable

to the penalty.

§ 4. Whoever, acting as an expert, expert witness or translator, provides a false opinion or translation to be used as in proceedings specified in § 1 shall be subject to the penalty of deprivation of

liberty between 1 and 10 years.

§ 4a. If the perpetrator of the act referred to in § 4 acts unintentionally exposing public interest to substantial harm he shall be subject to the penalty of deprivation of liberty for up to 3 years.

§ 5. The court may apply an extraordinary mitigation of the penalty, or even waive its imposition if

1) the false testimony, opinion or translation concerns circumstances which cannot affect the outcome of the case,

2) the perpetrator voluntarily corrects the false testimony, opinion or translation before even a decision which is not final and valid has been rendered in the case.

§ 6. The provisions of § 1–3 and 5 shall be applied accordingly to a person providing a false statement if a provision of a law provides for the possibility of obtaining a statement under

the threat of penal liability."

3)

L’article 233 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal

«Art. 233. § 1. Celui qui, en déposant un témoignage destiné à servir de preuve dans une procédure judiciaire ou une autre procédure menée sur la base d’une loi, donne un faux

témoignage ou cache la vérité, est passible d’une peine d’emprisonnement pouvant aller de 6 mois jusqu’à 8 ans.

§ 1a. Lorsque l’auteur de l’acte visé au § 1 donne un faux témoignage ou cache la vérité par crainte de la responsabilité pénale menaçant lui-même ou ses proches, il est passible d’une peine

d’emprisonnement pouvant aller de 3 mois jusqu’à 5 ans.

§ 2. La condition préalable à cette responsabilité: la personne qui recueille le témoignage, agissant dans le cadre de ses compétences, doit avertir la personne qui témoigne de la responsabilité pénale

pour faux témoignage ou doit obtenir une déclaration sous serment de sa part.

§ 3. N’est pas punissable pour l’acte visé au § 1 celui qui donne un faux témoignage ignorant son droit de refuser de témoigner ou de répondre à des questions.

§ 4. Celui qui, en tant qu’expert, expert judiciaire ou interprète, présente une fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction destinée à servir de preuve dans la procédure visée au § 1 est

punissable d’un emprisonnement maximal de 10 ans.

§ 4a. Lorsque l’auteur de l’acte visé au § 4 agit non intentionnellement en exposant l’intérêt général au dommage important, il est punissable d’un emprisonnement maximal de 3 ans.

§ 5. Le tribunal peut appliquer une procédure extraordinaire de clémence, voire renoncer à l’imposition de la peine, si

1) le faux témoignage, fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction se réfère à des circonstances sans incidence sur le résultat de l’affaire,

2) le contrevenant a volontairement corrigé tout faux témoignage, fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction avant même le résultat non définitif de l’affaire.

§ 6. Les dispositions du § 1–3 et 5 s’appliquent mutatis mutandis à une personne qui a fait une fausse déclaration si une disposition de la loi prévoit la possibilité de recevoir une déclaration

sous peine de responsabilité pénale. »

Cтатья 233 закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс

«Ст. 233. § 1. Кто, давая показания, которые могут использоваться как доказательства в судопроизводстве или в ином производстве, которое проводится на основании

закона, сообщает ложные сведения или скрывает правду, подлежит наказанию лишением свободы на срок от 6 месяцев до 8 лет.

§ 1a. Если виновник поступка, определенного в § 1, сообщит ложные сведения или скроет правду из опасения перед уголовной ответственностью, угрожающей ему самому или его

ближайшим, то он подлежит наказанию лишением свободы на срок от 3 месяцев до 5 лет.

§ 2. Условием ответственности является, чтобы лицо, ведущее допрос, действуя в пределах своих полномочий, предупредило лицо, дающее показания, об уголовной ответственности

за ложные показания или взяло у него обещание о даче правдивых показаний.

§ 3. Не подлежит наказанию за поступок, определенный в § 1a, лицо, дающее ложное показание, не зная о праве отказа от показаний или от ответа на вопросы.

§ 4. Кто в качестве эксперта, специалиста или переводчика представляет ложное заключение, экспертизу или перевод, которые могут использоваться как доказательство в производстве,

указанном в § 1, подлежит наказанию лишением свободы на срок от 1 года до 10 лет.

§ 4a. Если виновник поступка, определенного в § 4, действует неумышленно, подвергая существенному вреду общественный интерес, то он подлежит наказанию лишением свободы

на срок до 3 лет.

§ 5. Суд может применить чрезвычайное смягчение наказания и даже отказаться от его назначения, если

1) ложное показание, заключение, экспертиза или перевод касаются обстоятельств, которые не могут повлиять на решение дела,

2) виновный добровольно исправляет ложное показание, заключение, экспертизу или перевод прежде, чем вынесено хотя бы и неправомочное решение по делу.

§ 6. Положения § 1–3, а также 5 применяются соответственно к лицу, которое дает ложные показания, если предписание закона предусматривает возможность получения

показаний под угрозой уголовной ответственности. »

4)

§ 2. 1. Wzór formularza wniosku, o którym mowa w art. 106 ust. 1 ustawy, jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

2. Wzór załącznika do wniosku, o którym mowa w art. 106 ust. 1a ustawy, jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

3. Wzór załącznika do wniosku, o którym mowa w art. 106 ust. 1c ustawy, jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia.

4. Wzór załącznika do wniosku, o którym mowa w art. 106 ust. 1d ustawy, jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia.

5. Wzór załącznika do wniosku, o którym mowa w art. 106 ust. 1e ustawy, jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia.

6. Wzór formularza wniosków, o których mowa w art. 139a ust. 1 oraz art. 139o ust. 1 ustawy, jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia.

7. Wzór stempla potwierdzającego złożenie wniosku jest określony w załączniku nr 7 do rozporządzenia.

1)

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2

pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw

Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 999).

Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes à la demande / Приложения к заявке

(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur) / (добавляет заявитель)

1.

2.

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

4.

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

5.

_______________________________________________________________________________________________

6.

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

3.

7.

8.

9.

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

11.

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

12.

_______________________________________________________________________________________________

13.

14.

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

15.

_______________________________________________________________________________________________

10.

POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION / ИНСТРУКЦИЯ

1)

Wniosek wypełnia się w języku polskim.

2)

Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki.

3)

Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki.

4)

W części A w rubryce „Płeć” wpisać „M” – w przypadku mężczyzny, „K” – w przypadku kobiety; w rubryce: „Stan cywilny” należy użyć sformułowań

panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec.

The application should be filled in the Polish language.

La demande doit être remplie en langue polonaise.

Заявка заполняется на польском языке.

The application should be filled in legibly, in capital letters entered into the appropriate boxes.

La demande doit être remplie lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.

Заявкy нужно заполнить читаемыми печатными буквами, вписывая их в соответствующие клетки.

All required fields should be filled in.

Il faut remplir toutes les cases demandées.

Следует заполнить все требуемые поля.

In Part A in the ”Sex” field ”M” should be entered for a male and ”K” for a female; in the ”Marital status” field the following terms should be used: unmarried, married, divorced,

widow, widower.

Dans la partie A, rubrique «Sexe» – inscrire: «M» pour un homme, «K» pour une femme; rubrique «État civil» – utilisez une des formulations suivantes: célibataire, marié,

mariée, divorcée, divorcé, veuve, veuf.

В части А в графе «Пол» вписать «М» – для мужчины, «К» – для женщины; в графе: «Семейное положение» нужно использовать формулировки: незамужняя,

хoлocт, замужeм, женат, разведена, разведен, вдова, вдовец.

5)

W części D podpis nie może wychodzić poza ramki.

6)

Zgodnie z art. 64 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2024 r. poz. 572, z późn. zm.), jeżeli we

wniosku nie wskazano adresu wnioskodawcy i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych danych, wniosek pozostawia się bez

rozpoznania. Jeżeli podanie nie spełnia innych wymagań ustalonych w przepisach prawa, należy wezwać wnoszącego do usunięcia braków

w wyznaczonym terminie, nie krótszym niż siedem dni, z pouczeniem, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie podania bez rozpoznania.

In part D the signature may not exceed the box.

Dans la partie D la signature ne doit pas dépasser lʼencadrement.

В части D подпись не должна выходить за границы рамки.

Pursuant to Art. 64 of the Act of 14 June 1960 – Code of Administrative Procedure (Journal of Laws from 2024, item 572, with later amendments), if the application does

not indicate the address of the applicant and it is impossible to determine the address on the basis of available data, the application will not be examined. If the application

does not meet the other requirements set by law the applicant should be called to remedy the deficiencies within the time limit of not less than seven days stating that failure

to remove these deficiencies will result in leaving the application unexamined.

Conformément à l’art. 64 de la loi du 14 juin 1960 – du Code de procédure administrative (Journal officiel de 2024, pos. 572, avec des modifications ultérieures), si la

demande n’indique pas l’adresse du demandeur et qu’il est impossible de déterminer l’adresse sur la base des données disponibles, la demande ne sera pas examinée. Si la

demande ne satisfait pas aux autres xigences prévues par la loi, il faut appeler le demandeur à compléter la demande dans le délai imparti d’au moins sept jours, en

l’avertissant que le défaut de compléter la demande constitue un motif pour ne pas examiner la demande.

Согласно ст. 64 закона от 14 июня 1960 г. – Административного-процессуальный кодекс (З. В. от 2024 г., пoл. 572, c посл. изм.), если в заявке не указан адрес

заявителя и отсутствует возможность установлить этот адрес на основании имеющихся данных, то заявка будет оставлена без рассмотрения. Если заявление не

соответствует другим требованиям, которые установлены положениями закона, следует вызвать подающего заявление для устранения недостатков

в определенный срок, не меньше семи дней, с объяснением того, что при не устранении этих недостатков заявление будет оставлено без рассмотрения.

7)

Jeżeli w jakiejkolwiek rubryce formularza jest zbyt mało miejsca na wpisanie wymaganych informacji, dalsze informacje, wraz ze wskazaniem

rubryki/rubryk, których dotyczą, należy podać na osobnym arkuszu formatu A4 i dołączyć do wniosku jako załącznik.

If there is not enough space to fill in any section of the application form, you can continue on a separate sheet of A4 paper. The additional information should contain an

indication of the appriopriate section/sections concerned and should be enclosed with the application as an attachment.

Si dans une case du formulaire, il n'y a pas suffisamment d'espace pour entrer les informations requises, joignez ces informations complémentaires, avec l'indication de la

case/des cases clairement identifiée(s), sur une feuille séparée au format A4 qui doit être jointe à l'annexe de la demande.

Если в какой-либо графе бланка есть слишком мало места для вписания требуемой информации, дальнейшую информацию, вместе с указанием графы/граф,

которых касается, следует подать на отдельном листе формата А4 и приложить к заявке как приложение.

8)

Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy i pracę, zezwolenia na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie

wymagającym wysokich kwalifikacji albo zezwolenia na pobyt czasowy w celu prowadzenia działalności gospodarczej, jeżeli celem pobytu

cudzoziemca jest wykonywanie pracy poprzez pełnienie funkcji w zarządzie spółki z ograniczoną odpowiedzialnością lub spółki akcyjnej, którą

utworzył lub której udziały lub akcje objął lub nabył, lub prowadzenie spraw spółki komandytowej lub komandytowo-akcyjnej przez

komplementariusza, lub działanie w charakterze prokurenta, składając wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, dołącza do niego wypełniony

przez podmiot powierzający mu pracę załącznik nr 1.

The foreigner applying for the temporary residence and work permit, the temporary residence permit to perform a paid activity in a field requiring high qualifications or the

temporary residence permit to conduct a business activity, if the purpose of the foreigner’s stay is a performance of a paid activity by acting as a member of the board of

directors of a private limited liability or a joint stock company, which he founded, or which shares he took up or purchased, or conducting affairs of a limited partnership

or joint stock limited partnership company by a general partner, or acting as a plenipotentiary, while submitting the application, shall attach the annex 1, filled in by an

entity entrusting performance of paid activity to the foreigner.

L’étranger qui demande un permis de séjour temporaire et de travail, d'un permis de séjour temporaire pour l’exercer du travail hautement qualifiée professionnelle ou pour

exercer un activité économique, si le but de ce séjour de l’étranger est l'exercice de fonction au sein d'une société à responsabilité limitée ou d'une société anonyme, qu'il

a créée ou bien, dans laquelle il a pris ou acquis des parts ou des actions, ou bien la direction d’une société encommandite ou en commandite par actions par le commanditaire,

ou bien agir en qualité de mandataire, l’annexe nº1, dûment rempli par l’entité qui confie l’exercice du travail à cet étranger, doit être joint à la demande.

Иностранец, ходатайствующий о выдаче разрешения на временное пребывание и работу; разрешения на временное пребывание для выполнения работы по

специальности, требующей высокой квалификации; а также разрешения на временное пребывание для осуществления хозяйственной деятельности, если целью

пребывания иностранца является выполнение работы, которая заключается в выполнении функций в правлении общества с ограниченной ответственностью

или акционерного общества, которое он создал, или же принял, либо приобрел взносы или акции, или управление коммандитным товариществом или

коммандитно-акционерным товариществом во главе с генеральным партнёром, или деятельность на основании доверенности, подавая заявку на предоставление

разрешения на временное пребывание, прилагает к ней приложение №1, заполненное субъектом, поручающим ему выполнение работы.

9)

Poz. 1647

Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji

albo zezwolenia na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej posiadacza Niebieskiej Karty UE, składając wniosek o udzielenie zezwolenia

na pobyt czasowy, dołącza do niego załącznik nr 2.

The foreigner applying for the temporary residence permit to perform a paid activity in a field requiring high qualifications or temporary residence permit for the purpose

of long-term mobility of the EU Blue Card holder, while submitting the application, shall attach the annex 2.

L’étranger, qui demande un permis de séjour temporaire pour l’exercer du travail hautement qualifiée professionnelle ou permis de séjour temporaire aux fins de mobilité

de longue durée du titulaire de la carte bleue européenne, il faut aussi joindre à la demande l’annexe nº2 dûment rempli.

Иностранец, ходатайствующий о выдаче разрешения на временное пребывание с целью выполнения работы по специальности требующей, высокой

квалификации или разрешение на временное проживание в целях долгосрочной мобильности владельца Голубой карты ЕС, подавая заявку на предоставление

разрешения на временное пребывание, прилагает к ней приложение №2.

10) Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy dla stażysty lub zezwolenia na pobyt czasowy dla wolontariusza, składając

wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, dołącza do niego załącznik nr 3.

The foreigner applying for the temporary residence permit for a trainee or the temporary residence permit for a volunteer, while submitting the application, shall attach the annex 3.

L’étranger, qui demande un permis de séjour temporaire pour un stagiaire ou un permis de séjour temporaire pour un volontaire, il faut joindre à la demande l’annexe nº3 dûment rempli.

Иностранец, ходатайствующий о выдаче разрешения на временное пребывание для стажера или разрешения на временное пребывание для волонтера, подавая заявку на

предоставление разрешения на временное пребывание, прилагает к ней приложение №3.

11) Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu prowadzenia badań naukowych lub zezwolenia na pobyt czasowy w celu

mobilności długoterminowej naukowca, składając wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, dołącza do niego załącznik nr 4.

The foreigner applying for the temporary residence permit for the purpose of conducting scientific research or for the temporary residence permit for the purpose of long-term mobility

of a researcher, while submitting the application, shall attach the annex 4.

L’étranger, qui demande un permis de séjour temporaire aux fins de recherche ou un permis de séjour temporaire pour la mobilité de longue durée d'un chercheur, il faut joindre à la

demande l’annexe nº4 dûment rempli.

Иностранец, ходатайствующий о выдаче разрешения на временное пребывание с целью проведения исследования или разрешения на временное пребывание с целью

долгосрочной мобильности исследователя, подавая заявку на предоставление разрешения на временное пребывание, прилагает к ней приложение №4.

ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L’OFFICE / СЛУЖЕБНЫЕ АННОТАЦИИ

(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (to be filled in by the authority examining the application) / (à remplir par l’organe qui instruit la demande) /

(заполняет орган, рассматривающий заявку)

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, surname, position

and signature of the person accepting the application / Date, nom, prénom, fonction et signature de la personne qui reçoit la

demande / Дата, имя, фамилия, должность и подпись лица, принимающего заявку

/

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois /

месяц

dzień /

day / jour /

день

___________________________________________

(podpis) / (signature) / (signature) / (подпись)

Adnotacje osoby przyjmującej wniosek / Notes of the person accepting the application / Annotations de la personne qui reçoit la demande / Аннотации лица, принимающего заявку

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Okazano dokument podróży: seria, numer / A travel document was presented: series, number / Le document de voyage a été présenté: série, numéro / Предъявлен проездной документ

серия номер

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Data i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date and signature of the person accepting the application / La date et la signature de la personne qui reçoit la demande / Дата и подпись

лица, принимающего заявку

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Data złożenia odcisków linii papilarnych przez cudzoziemca w celu wydania karty pobytu / Date of taking the fingerprints from the foreigner for the purpose of issuing a residence

card / La date du relevé des empreintes digitales de l’étranger dans le but de délivrer une carte de séjour / Дата составления отпечатков папиллярных линий иностранца с целью

предоставления вида на жительство

/

rok / year / année / год

/

miesiąc / month /

mois / месяц

dzień /

day / jour /

день

Informacja o palcach, których odciski zostały umieszczone w karcie pobytu (zaznaczyć krzyżykiem), lub przyczyna braku możliwości pobrania odcisków palców / Information about fingers, the

prints of which were placed on a residence card (tick as appropriate), or the reason of impossibility of taking fingerprints / L’information sur les doigts dont on a relevé les empreintes digitales,

enregistrées sur la carte de séjour (cochez la case), ou la cause de l’impossibilité de relever les empreintes digitales / Информация о пальцах, отпечатки которых были помещены в виде на

жительство (отметить крестиком), или причина отсутствия возможности взятия отпечатков пальцев

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Miejsce na potwierdzenie opłaty skarbowej za udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy /

Place for the fee payment receipt for the temporary residence permit /

Place pour certifier la redevance à permis de séjour temporaire /

Место для подтверждения гербового сбора за предоставление разрешения на временное пребывание

Numer systemowy osoby / System

number of the person / Numéro de la

personne dans le système / Системный

номер лица

Numer systemowy wniosku / System

number of the application / Numéro de la

demande dans le système / Системный

номер заявки

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name, surname, position

and signature of the person examining the case / Date, nom, prénom, fonction et signature du fonctionnaire qui instruit le

dossier / Дата, имя, фамилия, должность и подпись лица, ведущего дело

/

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois /

месяц

dzień / day /

jour / день

__________________________________________

(podpis) / (signature) / (signature) / (подпись)

Rodzaj decyzji / Type of the decision / Nature de

décision / Вид решения

Data wydania decyzji / Date of issue of the decision / Date

de délivrance de la décision / Дата выдачи решения

/

/

rok / year / année / год

miesiąc / month /

mois / месяц

dzień / day / jour /

день

/

/

rok / year / année / год

miesiąc / month /

mois / месяц

dzień / day / jour /

день

Numer decyzji / Decision number / Numéro de la

decision / Номер решения

Termin ważności zezwolenia / Expiry date of the permit /

Permis valable jusqu’au / Срок действия разрешения

Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / Date et signature de

la personne qui a reçue la décision / Дата и подпись лица, принимающего решение

/

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois / dzień / day /

месяц

jour / день

___________________________________________

(podpis) / (signature) / (signature) / (подпись)

Miejsce na potwierdzenie wniesienia opłaty za wydanie karty pobytu /

Place for the fee payment receipt for the residence card /

Place pour le reçu de la redevance à titre de la délivrance de la carte de séjour /

Место для подтверждения оплаты за предоставление вида на жительство

Wydana karta pobytu / The residence card issued / Carte de séjour délivrée / Выдан вид на жительство

Seria / Series / Série /

Cерия

Numer / Number /

Numéro / Номер

Potwierdzam zgodność danych zawartych na karcie pobytu z danymi zawartymi we wniosku / I hereby confirm the conformity of the data in the residence card with the data provided

in the application / Je confirme que les données contenues dans la carte de séjour sont conformes aux données fournies dans la demande / Подтверждаю точность данных в виде на

жительство с заявленными данными

Data i podpis osoby odbierającej kartę pobytu / Date and signature of the person collecting the residence card / Date

et signature de la personne qui reçoit la carte de séjour / Дата и подпись лица, получающего вид на жительство

/

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois /

месяц

dzień / day /

jour / день

_________________________________________

(podpis) / (signature) / (signature) / (подпись)

Załącznik nr 2

WZÓR

WZÓR

Załącznik nr 2

Załącznik nr 2 do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, dołączany w przypadku ubiegania się przez

cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji

albo zezwolenia na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej posiadacza Niebieskiej Karty UE.

Annex 2 to the application for the temporary residence permit attached by a foreigner who is applying for the temporary residence permit to perform a paid activity in

a field requiring high qualifications or the temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of the EU Blue Card holder.

L’annexe nº 2 a la demande d’un permis de séjour temporaire annexée à la demande d'un permis de séjour temporaire pour l’exercer du travail hautement qualifiée

professionnelle ou un permis de séjour temporaire pour la mobilité de longue durée du titulaire de la carte bleue européenne.

Приложение №2 к заявке на предоставление иностранцу разрешения на временное пребывание, прилагаемое в случае ходатайствования иностранцем

о разрешении на временное пребывание с целью выполнения работы по специальности, требующей высокой квалификации или разрешении на временное

пребывание с целью долгосрочной мобильности владельца Голубой карты ЕС.

Uwaga! Wypełnia cudzoziemiec ubiegający się o zezwolenie na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich

kwalifikacji albo o zezwolenie na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej posiadacza Niebieskiej Karty UE.

Attention! To be filled in by the foreigner applying for the temporary residence permit to perform a paid activity in a field requiring high qualifications or for the

temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of the EU Blue Card holder.

Attention! À remplir par l’étranger qui demande d'un permis de séjour temporaire pour l‘exercer du travail hautement qualifiée professionnelle ou d’un permis de

séjour temporaire pour la mobilité de longue durée du titulaire de la carte bleue européenne.

Внимание! Заполняет иностранец, ходатайствующий о разрешении на временное пребывание с целью выполнения работы по специальности,

требующей высокой профессиональной квалификации или разрешении на временное пребывание с целью долгосрочной мобильности владельца

Голубой карты ЕС.

1)

Imię (imiona) cudzoziemca / Name

(names) / Prénom (prénoms) / Имя

(имена)

2)

Nazwisko cudzoziemca / Surname /

Nom / Фамилия

3)

Data urodzenia cudzoziemca / Date of

birth / Date de naissance / Дата

рождения

/

rok / year / année / год

/

miesiąc / month /

mois / месяц

dzień / day /

jour / день

4)

Obywatelstwo / Citizenship /

Citoyenneté / Гражданство

I.

Posiadane przez cudzoziemca wyższe kwalifikacje zawodowe niezbędne do wykonywania pracy w przypadku zamiaru wykonywania pracy

w zawodzie niebędącym zawodem regulowanym w rozumieniu art. 5 pkt 4 ustawy z dnia 22 grudnia 2015 r. o zasadach uznawania kwalifikacji

zawodowych nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej (Dz. U. z 2023 r. poz. 334, z późn. zm.) (rodzaj kwalifikacji, rodzaj dokumentu

poświadczającego ich posiadanie) / Higher professional qualifications, held by the foreigner, necessary to perform work if he/she intends to perform

work in a profession which is not a regulated profession within the meaning of Article 5(4) of the Act of 22 December 2015 on the principles of

recognition of professional qualifications acquired in the Member States of the European Union (Journal of Laws of 2023, item 334, with later

amendments) (type of qualification, type of document certifying its possession) / Qualifications professionnelles supérieures de l'étranger nécessaires

à l'exercice d'un travail s'il entend exercer une profession non réglementée au sens de l'article 5, paragraphe 4, de la loi du 22 décembre 2015

relative aux principes de reconnaissance des qualifications professionnelles acquises dans les États membres de l'Union européenne (Journal officiel

de 2023, pos. 334, avec des modifications ultérieures) (type de qualification, type de document attestant de sa possession) / Высшая

профессиональная квалификация, которой обладает иностранец, необходимая для выполнения работы, если иностранец намерен

выполнять работу по профессии, не являющейся регламентированной профессией в понимании ст. 5 п. 4 Закона от 22 декабря 2015 года

«О принципах признания профессиональных квалификаций, приобретенных в членских государствах Европейского Союза» (Дзенник

устав (Законодательный вестник) от 2023 г., поз. 334, c посл. изм.) (вид квалификации, вид документа, подтверждающего ее наличие)

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

II.

Poz. 1647

Posiadane przez cudzoziemca formalne kwalifikacje i spełnianie innych warunków, które są wymagane, w przypadku zamiaru wykonywania pracy

w zawodzie regulowanym w rozumieniu art. 5 pkt 4 ustawy z dnia 22 grudnia 2015 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych

w państwach członkowskich Unii Europejskiej (rodzaj kwalifikacji, rodzaj dokumentu poświadczającego ich posiadanie) / Formal qualifications held

by the foreigner and fulfilment of other conditions which are required, in case of intention to perform work in a regulated profession within the

meaning of Article 5(4) of the Act of 22 December 2015 on the principles of recognition of professional qualifications acquired in the Member States

of the European Union (type of qualification, type of document certifying its possession) / Qualifications formelles détenues par l'étranger et respect

des autres conditions requises, en cas d'intention d'exercer une profession réglementée au sens de l'article 5, paragraphe 4, de la loi du 22 décembre

2015 relative aux principes de reconnaissance des qualifications professionnelles acquises dans les États membres de l'Union européenne (type de

qualifications, type de document attestant de leur possession) / Формальная квалификация, которой обладает иностранец, и выполнение

других условий, которые необходимы в случае намерения выполнять работу по регламентированной профессии в понимании ст. 5 п. 4

Закона от 22 декабря 2015 года «О принципах признания профессиональных квалификаций, приобретенных в членских государствах

Европейского Союза» (вид квалификации, вид документа, подтверждающего ее наличие)

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

III. Zamieszkiwanie w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej co najmniej przez okres 12 miesięcy na podstawie wydanego

przez to państwo dokumentu pobytowego z adnotacją „Niebieska Karta UE” (państwo, okres pobytu oraz dane dotyczące dokumentu) /

Residence in another Member State of the European Union for a period of at least 12 months on the basis of a residence document issued by that

State with the “EU Blue Card” annotation (state, period of stay, specific information concerning that document) / Séjour dans un autre pays

membre de l'Union Européenne pendant une période d’au moins 12 mois sur la base d’un titre de séjour émis par ce pays muni d’annotation «Carte

bleue UE» (pays, durée du séjour et caractéristique du titre) / Проживание в другом членском государстве Европейского Союза в период не

менее 12 месяцев на основании выданного этим государством документа пребывания с аннотацией «Голубая Карта ЕС» (государство,

период пребывания, а также данные, касающиеся документа)

Państwo / State / Pays / Государство

dni / days / jours / день

Okres pobytu / Period of stay / Période de séjour /

Период пребывания

Seria / Series /

Série / Cерия

Numer / Number /

Numéro / Номер

Data wydania / Date of

/

issue / Date de délivrance /

Дата выдачи

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois /

месяц

dzień / day /

jour / день

Data upływu

ważności / Expiry

date / Date de validité /

Дата истечения

срока действия

/

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois / dzień / day / jour /

месяц

день

Organ wydający / Issuing authority / Autorité de

délivrance / Выдан органом

IV. Zamieszkiwanie w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej co najmniej przez okres 6 miesięcy na podstawie wydanego

przez to państwo dokumentu pobytowego z adnotacją „Niebieska Karta UE” w związku z korzystaniem z mobilności długoterminowej posiadacza

Niebieskiej Karty UE (państwo, okres pobytu oraz dane dotyczące dokumentu) / Residence in another Member State of the European Union /

for a period of at least 6 months on the basis of a residence document issued by that State with the “EU Blue Card” annotation (state, period of stay,

specific information concerning that document) / Séjour dans un autre pays membre de l'Union Européenne pendant une période d’au moins 6 mois

sur la base d’un titre de séjour émis par ce pays muni d’annotation «Carte bleue UE» (pays, durée du séjour et caractéristique du titre) /

Проживание в другом членском государстве Европейского Союза в период не менее 6 месяцев на основании выданного этим

государством документа пребывания с аннотацией «Голубая Карта ЕС» (государство, период пребывания, а также данные, касающиеся

документа)

Państwo / State/ Pays / Государство

dni / days / jours / дни

Okres pobytu / Period of stay / Période de

séjour / Период пребывания

Seria / Series /

Série / Cерия

Numer / Number /

Numéro / Номер

/

Data wydania / Date

of issue / Date de

délivrance / Дата

выдачи

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois /

месяц

dzień / day /

jour / день

2

Data upływu

ważności / Expiry

date / Date de validité /

Дата истечения

срока действия

/

rok / year / année / год

/

miesiąc /

month / mois /

месяц

dzień / day /

jour / день

Organ wydający / Issuing authority / Autorité de

délivrance / Выдан органом

Data i podpis cudzoziemca (imię i nazwisko) / Date and foreigner’s signature (name and surname) / Date et

/

signature de l’étranger (prénom et nom) / Дата и подпись иностранца (имя и фамилия)

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois /

месяц

dzień / day /

jour / день

(podpis – imię i nazwisko) / (signature – name and surname) /

(signature – prénom et nom) / (подпись – имя и фамилия)

§ 3. 1. Do wniosku dołącza się dwie fotografie cudzoziemca.

2. Fotografie dołączane do wniosku spełniają następujące wymogi

1)

są nieuszkodzone, kolorowe, o dobrej ostrości;

2)

mają wymiary 35 mm × 45 mm;

3)

zostały wykonane nie wcześniej niż w ciągu 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku;

4)

przedstawiają wizerunek twarzy cudzoziemca od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70–80 % fotografii, na jednolitym jasnym tle, w pozycji frontalnej, patrzącego na wprost z otwartymi oczami, nieprzesłoniętymi włosami, z naturalnym wyrazem twarzy i zamkniętymi ustami, a także odwzorowują naturalny kolor

jego skóry;

5)

przedstawiają wyraźnie oczy cudzoziemca, a zwłaszcza źrenice, a linia oczu cudzoziemca jest równoległa do górnej

krawędzi fotografii.

Załącznik nr 3

Załącznik nr 3

WZÓR

WZÓR

Załącznik nr 3 do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, dołączany w przypadku ubiegania się przez

cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy dla stażysty lub zezwolenia na pobyt czasowy dla wolontariusza (w celu udziału

w programie wolontariatu europejskiego).

Annex 3 to the application for the temporary residence permit attached by a foreigner who is applying for the temporary residence permit for a trainee or the temporary

residence permit for a volunteer (for the purpose of participation in the European Voluntary Service program).

L’annexe nº 3 à la demande d’un permis de séjour temporaire annexée à la demande d’un permis de séjour temporaire pour stagiaire ou un permis de residence temporaire

pour volontaire (afin de participer à un programme du Service volontaire européen).

Приложение №3 к заявке на предоставление иностранцу разрешения на временное пребывание, прилагаемое в случае ходатайствования иностранцемо

разрешении на временное пребывание для стажера или разрешения на временное пребывание для волонтера (для участия в программе Европейской

волонтерской службы).

Uwaga! Wypełnia cudzoziemiec ubiegający się o zezwolenie na pobyt czasowy dla stażysty lub o zezwolenie na pobyt czasowy dla

wolontariusza.

Attention! To be filled in by the foreigner applying for the temporary residence permit for a trainee or the temporary residence permit for a volunteer.

Attention! À remplir par l’étranger qui demande d'un permis de séjour temporaire pour stagiaire ou un permis de séjour temporaire pour volontaire.

Внимание! Заполняет иностранец, который подает заявление на получение разрешения на временное пребывание для стажера или разрешения на

временное пребывание для волонтера.

Informacje dotyczące organizatora stażu albo jednostki organizacyjnej, na rzecz której cudzoziemiec ma wykonywać świadczenia jako

wolontariusz (Proszę zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / Information concerning the entity organizing training or the organizational

unit for which the foreigner is to perform the services as a volunteer (Please tick the appropriate box with the "X" sign) / Informations sur l'organisateur

de stage ou l'unité organisationnelle pour lequel l'étranger doit effectuer les services en tant que volontaire (Cochez la case appropriée avec le signe «X») /

Информация об организаторе стажировки или организационной единице, для которой иностранец должен выполнять услуги в качестве

волонтера (Пожалуйста, отметьте с «X» соответствующее поле)

organizator stażu / entity organizing training / l'organisateur de stage / организатор стажировки

jednostka organizacyjna, na rzecz której cudzoziemiec ma wykonywać świadczenia jako wolontariusz / organizational unit for which the foreigner is

to perform the services as a volunteer / une entité organisationnelle pour laquelle l'étranger doit effectuer les services en tant que volontaire /

организационная единица, для которой иностранец должен выполнять услуги в качестве волонтера

1.

Nazwa / Name / Nom / Название

2.

Adres siedziby / Address of the office

3.

Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze) / The legal basis for business activity (name of the register and number) / Base juridique de

(headquarters) / Adresse du siège / Адрес

месторасположения

l’activité économique (nom et numéro du registre) / Законное основание деятельности (название реестра и номер внесения запииси в реестр)

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

4.

Inna forma identyfikacji / Other form of identification / Une autre forme d'identification / Другая форма идентификации

Numer REGON (jeżeli został nadany) /

REGON number (if applicable) / Numéro

REGON (si attribué) / Номер REGON (если

таковой имеется)

Data i podpis cudzoziemca (imię i nazwisko) / Date and signature of the foreigner (name and surname) /

Date et signature de l'étranger (prénom et nom) / Дата и подпись иностранца (имя и фамилия)

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois /

месяц

/

dzień / day /

jour / день

______________________________________________

(podpis – imię i nazwisko) / (signature – name and surname) /

(signature – prénom et nom) / (подпись – имя и фамилия)

§ 4. 1. Od cudzoziemca ubiegającego się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy pobiera się odciski linii papilarnych

palców wskazujących obu dłoni za pomocą urządzenia do elektronicznego pobierania odcisków linii papilarnych.

2. W przypadku gdy linie papilarne na palcach wskazujących są nieczytelne lub brak jest jednego z tych palców, odciski

linii papilarnych pobiera się kolejno z pary palców środkowych, serdecznych albo pary kciuków.

3. W przypadku gdy cudzoziemiec ma tylko jedną dłoń lub nie ma pary palców odpowiadających sobie w obu dłoniach,

pobiera się odcisk linii papilarnych palca wskazującego jednej dłoni. W przypadku gdy linie papilarne na palcu wskazującym są nieczytelne lub brak jest tego palca, odcisk linii papilarnych pobiera się w kolejności, o której mowa w ust. 2.

4. W przypadku gdy pobranie od cudzoziemca odcisków linii papilarnych jest fizycznie niemożliwe, tych odcisków nie

pobiera się.

Załącznik nr 4

Załącznik nr 4

WZÓR

WZÓR

Załącznik nr 4 do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, dołączany w przypadku ubiegania się przez

cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu prowadzenia badań naukowych lub zezwolenia na pobyt czasowy w celu

mobilności długoterminowej naukowca.

Annex 4 to the application for the temporary residence permit attached by a foreigner who is applying for the temporary residence permit for the purpose of conducting

scientific research or for the temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of a researcher.

L’annexe nº 4 à la demande d’un permis de séjour temporaire annexée à la demande d’un permis de séjour temporaire aux fins de recherche ou un permis de séjour

temporaire pour la mobilité de longue durée d'un chercheur.

Приложение №4 к заявке на предоставление иностранцу разрешения на временное пребывание, прилагаемое в случае ходатайствования иностранцемо

разрешении на временное пребывание с целью проведения исследования или разрешения на временное пребывание с целью долгосрочной мобильности

исследователя.

Uwaga! Wypełnia cudzoziemiec ubiegający się o zezwolenie na pobyt czasowy w celu prowadzenia badań naukowych lub zezwolenie na

pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej naukowca.

Attention! To be filled in by the foreigner applying for the temporary residence permit for the purpose of conducting scientific research or for the temporary

residence permit for the purpose of long-term mobility of a researcher.

Attention! À remplir par l’étranger qui demande d'un permis de séjour temporaire aux fins de recherche ou un permis de séjour temporaire pour la mobilité de

longue durée d'un chercheur.

Внимание! Заполняет иностранец, который подает заявление на получение разрешения на временное пребывание целью проведения исследования или

разрешения на временное пребывание с целью долгосрочной мобильности исследователя.

I.

Informacje dotyczące jednostki naukowej mającej siedzibę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Information about a research organization based in

the territory of the Republic of Poland / Informations sur une unité scientifique située sur le territoire de la République de Pologne / Информация о научном

подразделении, который находится на территории Республики Польша

1. Nazwa / Name / Nom / Название

2. Adres siedziby / Address of the office

(headquarters) / Adresse du siège / Адрес

месторасположения

3. Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze) / The legal basis for business activity (name of the register and number) / Base juridique de

l’activité (nom et numéro du registre) / Законное основание деятельности (название реестра и номер внесения запииси в реестр)

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

4. Inna forma identyfikacji / Other form of identification / Une autre forme d'identification / Другая форма идентификации

Numer REGON (jeżeli został nadany) /

REGON number (if applicable) / Numéro

REGON (si attribué) / Номер REGON (если

таковой имеется)

II.

Czy cudzoziemiec jest objęty programem unijnym lub programem wielostronnym obejmującym środki w zakresie mobilności lub porozumieniem

między przynajmniej dwiema instytucjami szkolnictwa wyższego przewidującym mobilność wewnątrzunijną (Proszę zaznaczyć znakiem „X”

odpowiednią rubrykę)? Is the foreign national covered by an EU program or multilateral program that comprises mobility measures or an agreement between at least two

higher education institutions providing for intra-EU mobility (Please tick the appropriate box with the "X" sign)? L'étranger est-il relèvent d'un programme de l'UE ou un programme

multilatéral couvrant des mesures de mobilité ou par un convention entre au moins deux établissements d'enseignement supérieur prévoyant une mobilité intra-UE (Cochez la case

appropriée avec le signe «X»)? Охвачен ли иностранец программой ЕС или многосторонней программой, которая включает в себя средство для мобильности, или

соглашением между по крайней мере двумя высшими учебными заведениями, предусматривающим мобильность внутри ЕС (Пожалуйста, отметьте с «X»

соответствующее поле)?

tak / yes / oui / да

nie / no / no / нет

Nazwa programu lub porozumienia / Name of the program or agreement / Nom du programme ou de l’accord / Название программы или соглашения

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

Nazwy oraz adresy instytucji szkolnictwa wyższego, objętych porozumieniem / Names and addresses of higher education institutions covered by the agreement /

Noms et adresses des établissements d'enseignement supérieur couverts par l’accord / Наименования и адреса высших учебных заведений, на которые

распространяется действие соглашения

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

Data i podpis cudzoziemca (imię i nazwisko) / Date and signature of the foreigner (name and surname) /

Date et signature de l'étranger (prénom et nom) / Дата и подпись иностранца (имя и фамилия)

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois /

месяц

/

dzień / day /

jour / день

______________________________________________

(podpis – imię i nazwisko) / (signature – name and surname) /

(signature –prénom et nom) / (подпись – имя и фамилия)

§ 5. 1. Dane, które są umieszczane w karcie pobytu, utrwala się w postaci elektronicznej w systemie teleinformatycznym,

o którym mowa w art. 449 ust. 1 ustawy.

2. W przypadku gdy pobranie od cudzoziemca odcisków linii papilarnych było fizycznie niemożliwe, informację o braku

odcisków linii papilarnych z podaniem przyczyny braku możliwości pobrania odcisków linii papilarnych utrwala się w systemie

teleinformatycznym, o którym mowa w art. 449 ust. 1 ustawy.

3. Przekazanie danych i informacji, o których mowa w ust. 1 i 2, do spersonalizowania karty pobytu następuje za pośrednictwem systemu teleinformatycznego, o którym mowa w art. 449 ust. 1 ustawy.

Załącznik nr 5

Załącznik nr 5

WZÓR

WZÓR

§ 6. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 grudnia 2025 r.2)

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. M. Duszczyk

2)

Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 17 kwietnia

2019 r. w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy (Dz. U. poz. 779), które traci moc z dniem

wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 22 ustawy z dnia 24 kwietnia 2025 r. o zmianie ustawy o cudzoziemcach

oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 619) oraz art. 113 pkt 6 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności

powierzania pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 621).

Załącznik nr 6

Załącznik nr 6

WZÓR

WZÓR

.....................................................................................

............................................................................

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /

(stamp of the authority accepting the application) /

(cachet de l’autorité qui reçoit la demande) /

(печать органа, принимающего заявку)

rok / year / année / год

/

/

miesiąc / month / mois /

месяц

dzień /

day / jour /

день

(miejsce i data złożenia wniosku) /

(place and date of submission of the application) / (lieu et date du

dépôt de la demande) / (место и дата ссоставления заявки)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 16

Prior to filling the application form in, please read the instruction on page 16

Avant de remplir la demande, consultez l’instruction sur la page 16

Перед заполнением заявки прошу ознакомиться с инструкцией на странице 16

Fotografia /

Photo / Photo / Фото

(35 mm × 45 mm)

WNIOSEK

O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY /

APPLICATION FOR GRANTING THE TEMPORARY RESIDENCE PERMIT TO A FOREIGNER /

LA DEMANDE POUR ACCORDS À UN ÉTRANGER LE PERMIS DE SEJOUR TEMPORAIRE /

ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНОСТРАНЦУ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ

ПРЕБЫВАНИЕ

W CELU WYKONYWANIA PRACY W RAMACH PRZENIESIENIA WEWNĄTRZ

PRZEDSIĘBIORSTWA / FOR THE PURPOSE OF WORK IN THE FRAMEWORK OF AN INTRA-CORPORATE

TRANSFER / POUR EXERCER LE TRAVAIL DANS LE CADRE D’UN TRANSFERT TEMPORAIRE

INTRAGROUPE / ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТЫ В РАМКАХ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ ВНУТРИ

ПРЕДПРИЯТИЯ

W CELU MOBILNOŚCI DŁUGOTERMINOWEJ PRACOWNIKA KADRY KIEROWNICZEJ,

SPECJALISTY LUB PRACOWNIKA ODBYWAJĄCEGO STAŻ, W RAMACH PRZENIESIENIA

WEWNĄTRZ PRZEDSIĘBIORSTWA / FOR THE PURPOSE OF LONG-TERM MOBILITY OF

MANAGER, EXPERT OR TRAINEE EMPLOYEE IN THE FRAMEWORK OF AN INTRA-CORPORATE

TRANSFER / POUR LA MOBILITÉ DE LONGUE DURÉE DE CADRE, EXPERT OU EMPLOYE STAGIAIRE

DU TRANSFER TEMPORAIRE INTRAGROUPE / ДЛЯ ДОЛГОСРОЧНОЙ МОБИЛЬНОСТИ РАБОТНИКA

РУКОВОДЯЩИХ КАДРОВ, СПЕЦИАЛИСТА ИЛИ РАБОТНИКA, КОТОРЫЙ ПРОХОДИТ

СТАЖИРОВКУ, В РАМКАХ ВНУТРИКОРПОРАТИВНОГО ПЕРЕВОДА

Do / to / à / для ....................................................................................................................................

(nazwa organu, do którego jest składany wniosek) /

(name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l’autorité aupres de laquelle demande est déposée) /

(название органа для которого составляется заявка)

A.

DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / DONNÉES À CARACTER

PERSONNEL DE L’ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА

1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия

2. Nazwisko (nazwiska) poprzednie /

Previously used surname (surnames) / Nom

(noms) précédent(s) / Предыдущая фамилия

(фамилии)

3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de

famille / Родовая фамилия

4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom

(prénoms) / Имя (имена)

5. Imię (imiona) poprzednie / Previously used

name (names) / Prénom (prénoms) précedént(s) /

Предыдущее имя (имена)

6. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père /

Имя отца

7. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la

mère / Имя матери

8. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden

name / Nom de jeune fille de la mėre / Девичья

фамилия матери

9. Data urodzenia / Date of birth / Date de

naissance / Дата рождения

/

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois /

месяц

dzień / day /

jour / день

10. Płeć / Sex / Sexe / Пол

11. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de

naissance / Место рождения

12. Państwo urodzenia / Country of birth / Pays

de naissance / Страна рождения

13. Narodowość / Nationality / Nationalité

d’origin / Национальность

14. Obywatelstwo / Citizenship / Citoyenneté /

Гражданство

15. Stan cywilny / Marital status / État civil /

Семейное положение

16. Wykształcenie / Education / Education /

Образование

17. Rysopis / Description / Description /

Словесный портрет

Wzrost / Height / Taille / Рост

cm

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux /

Цвет глаз

Znaki szczególne / Special marks / Marques

personelles / Особые приметы

18. Numer PESEL (jeśli został nadany) /

PESEL number (if applicable) / Numéro

PESEL (si attribué) / Номер PESEL (если

таковой имеется)

19. Numer telefonu / Telephone number /

Numéro de téléphone / Номер телефона

20. Email / Email / Courriel / Электронная почта

B.

Poz. 1647

MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA / PLACE OF RESIDENCE OF THE FOREIGNER / LIEU DE SÉJOUR

DE L'ÉTRANGER / МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ ИНОСТРАНЦА

I.

Miejsce aktualnego pobytu cudzoziemca / Place of the current residence / Domicile actuel / Место пребывания в настоящее время

1. Państwo / Country / Pays / Государство

2. Miejscowość / Town (city) / Localité /

Населенный пункт

3. Ulica / Street / Rue / Улица

4. Numer domu / House number / Numéro

du bâtiment / Номер дома

5. Numer mieszkania / Apartment number /

Numéro d’appartement / Номер квартиры

6. Kod pocztowy / Postal code / Code

postal / Почтовый индекс

–

II. Miejsce zamierzonego pobytu cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of intended stay of the foreigner on the territory

of the Republic of Poland / Lieu de séjour envisagé de l’étranger sur le territoire de la République de Pologne / Место планируемого пребывания

иностранца на территории Республики Польша

1. Województwo / Voivodship / Voïvodie /

Воеводство

2. Miejscowość / Town (city) / Localité /

Населенный пункт

3. Ulica / Street / Rue / Улица

4. Numer domu / House number / Numéro

du bâtiment / Номер дома

5. Numer mieszkania / Apartment

number / Numéro d’appartement / Номер

квартиры

6. Kod pocztowy / Postal code / Code

postal / Почтовый индекс

–

C. INFORMACJE DODATKOWE / ADDITIONAL INFORMATION / INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES /

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

I.

Członkowie rodziny cudzoziemca zamieszkujący lub zamierzający zamieszkać na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Family members of the

foreigner residing or intending to reside in the territory of the Republic of Poland / Les membres de la famille de l’étranger qui résident ou envisagent de résider

sur le territoire de la République de Pologne / Члены семьи иностранца, проживающие или имеющие намерение поселиться на территории Республики

Польша

Imię i nazwisko / Name and

surname / Nom et prénom /

Имя и фамилия

Płeć /

Sex /

Sexe /

Пол

Data urodzenia /

Date of birth /

Date de naissance /

Дата рождения

Stopień

pokrewieństwa /

Degree of kinship /

Niveau de parenté /

Степень родства

Obywatelstwo /

Citizenship /

Citoyenneté /

Гражданство

Miejsce zamieszkania /

Place of residence /

Domicile /

Место проживания

Czy pozostaje na utrzymaniu

cudzoziemca? (tak/nie) /

Is he/she

a dependent on the foreigner?

(yes/no) /

Est-ce que la personne dépend

financièrement de l’étranger?

(oui/non) /

Остается на содержании

иностранца? (да/нет)

1.

2.

3.

4.

5

6.

II. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz na terytorium innych państw członkowskich Unii Europejskiej / The stay

of the foreigner on the territory of the Republic of Poland and on the territory of other member states of the European Union / Séjour de l’étranger sur le territoire

de la République de Pologne et sur le territoire d’autres pays membres de l’Union européenne / Пребывание иностранца на территории Республики

Польша, а также на территории других государств – членов Европейского Союза

a)

poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous stays on the territory of the Republic of Poland / séjours prècedents sur le territoire de la

République de Pologne / предыдущие пребывания на территории Республики Польша

(okresy i podstawa pobytu) / (periods and grounds of stay) / (périodes et base legale de séjour) / (периоды и основание пребывания)

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

b) poprzednie pobyty na terytorium innych państw członkowskich Unii Europejskiej / previous stays on the territory of other member states of the European

Union / séjours précédents sur le territoire d’autres pays membres de l’Union européenne / предыдущие пребывания на территории других государств – членов

Европейского Союза

(okresy pobytu) / (periods of stay) / (périodes de séjour) / (периоды пребывания)

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

III. Informacja o posiadanym przez cudzoziemca ubezpieczeniu zdrowotnym / Information about foreigner’s medical insurance / Informations sur

l’assurance médicale de l’étranger / Информация о медицинской страховке имеющейся у иностранца

__________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

D. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRACOWNIKA

I.

Posiadane przez cudzoziemca adekwatne do przedmiotu działalności jednostki przyjmującej kwalifikacje zawodowe i doświadczenie

niezbędne w jednostce, do której ma zostać przeniesiony, w przypadku stanowiska pracownika kadry kierowniczej lub specjalisty / In the

case of a managerial or specialist position, professional qualifications and experience of the foreigner – adequate to the scope of activity of the host entity –

necessary in the host entity to which he/she will be transferred / Qualifications professionnelles et expérience de l’étranger adéquates au type d’activité de

l’entité hôte, nécessaires dans l’entité à laquelle il va être transféré, s’il s’agit d’un cadre ou d’un specialist / Имеющаяся у иностранца профессиональная

квалификация, соответствующая предмету деятельности принимающей единицы, а также опыт, необходимый для единицы, в которую он должен

быть внесен – в случае должности работника руководящих кадров или специалиста

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

II.

Posiadane przez cudzoziemca formalne kwalifikacje i spełnianie innych warunków, które są wymagane, w przypadku zamiaru

wykonywania pracy w zawodzie regulowanym / Formal qualifications of a foreigner and fulfilment of other conditions that are required by the

foreigner in the case of the intention to perform work in a regulated profession / Qualifications formelles de l’étranger et conformité aux autres conditions

exigées, s’il s’agit d’une intention de travailler dans une profession réglementée / Имеющаяся у иностранца формальная квалификация, а также

соответствие другим требуемым условиям – в случае намерения выполнять работу по регулируемой профессии

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

III. Dyplom ukończenia studiów wyższych – w przypadku pracownika odbywającego staż / Graduate Diploma – in the case of a trainee employee /

Diplôme de l’enseignement supérieur – s’il s’agit d’un employé stagiaire / Диплом об окончании высшего учебного заведения – в случае работника,

который проходит стажировку

1. Państwo wydania / Issuing country / Pays de

délivrance / Выдавшая страна

2. Nazwa jednostki edukacyjnej / Name of the

educational unit / Nom de l’organisme

d’éducation / Название учебного заведения

3. Kierunek studiów / Field of study /

Programme d’études / Факультет

4. Specjalizacja / Specialization / Spécialisation /

Специализация

5. Seria i numer dokumentu / Series and number of

the document / Série et numéro du document /

Серия и номер документа

6. Data wydania dyplomu / Date of issue of a

diploma / Date de délivrance du diplôme /

Дата выдачи диплома

rok / year / année / год

/

/

miesiąc / month /

mois / месяц

dzień / day / jour /

день

7. Data rozpoczęcia i ukończenia studiów / Starting date and graduation date of higher education studies / Date de début et de conclusion des études / Дата начала и окончания

учебы

/

Od / From / Du / С

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / dzień / day / jour /

mois / месяц

день

/

Do / To / Au / До

rok / year / année / год

/

miesiąc / month /

mois / месяц

dzień / day /

jour / день

IV. Inne informacje dotyczące cudzoziemca / Other information concerning the foreigner / Autres informations sur l’étranger / Другая информация об

иностранце

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) /

(обозначить знаком «X» соответствующую графу)

1.

2.

3.

Czy cudzoziemiec jest pracownikiem przedsiębiorstwa mającego siedzibę w innym

państwie członkowskim Unii Europejskiej i jest czasowo oddelegowany przez

pracodawcę w celu świadczenia usług na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? /

Is the foreigner an employee of an undertaking established in another member state of the

European Union and is temporarily posted by an employer for the purpose of providing services

in the territory of the Republic of Poland? / L’étranger est-il un employé d’une entreprise ayant

son siège dans un autre pays membre de l’Union européenne et est-il délégué temporairement

par l’employeur pour effectuer une prestation de services sur le territoire de la République de

Pologne? / Является ли иностранец работником предприятия, которое находится в другом

государстве – члене Европейского Союза, и временно командирован работодателем для

предоставления услуг на территории Республики Польша?

Czy cudzoziemiec prowadzi działalność gospodarczą? / Is the foreigner conducting

a business activity? / L’étranger exerce-t-il une activité économique? / Осуществляет ли

иностранец хозяйственную деятельность?

Czy cudzoziemiec jest zatrudniony przez agencję pracy tymczasowej lub inne

przedsiębiorstwo zajmujące się udostępnianiem pracowników do pracy pod

nadzorem i kierownictwem innego przedsiębiorstwa, lub jest przenoszony wewnątrz

przedsiębiorstwa przy udziale podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą

w zakresie świadczenia usług pośrednictwa pracy? / Is the foreigner employed by

tak / yes / oui / да

nie / no / non / нет

tak / yes / oui / да

nie / no / non / нет

tak / yes / oui / да

nie / no / non / нет

a temporary employment agency or another enterprise dealing with provision of employees for

employment under the supervision and management of another undertaking or is transferred within

the undertaking with the participation of an entity conducting business in a form of job centre? /

L’étranger est-il employé par une agence de travail par intérim ou une autre entreprise fournissant

du personnel, qui travaille sous la supervision et la direction d’une autre entreprise, ou fait-il

l’objet d’un transfert temporaire intragroupe avec participation d’une entité exerçant une activité

économique relative à la prestation de services de placement? / Трудоустроен ли иностранец

через агентство временной работы или другое предприятие, которое занимается

предоставлением работников для работы под надзором и руководством другого

предприятия, либо перемещен внутри предприятия при участии субъекта,

осуществляющего хозяйственную деятельность в сфере предоставления услуг по

трудоустройству?

V. Dokument pobytowy z adnotacją ,,ICT’’, wydany przez inne państwo członkowskie Unii Europejskiej (państwo oraz dane dotyczące

dokumentu) / Residence permit with "ICT" note, issued by another member state of the European Union (country and document data) / Titre de séjour

muni d’annotation «ICT» délivré par un autre pays membre de l’Union européenne (pays et caractéristique du titre) / Документ пребывания с аннотацией

«ICT», выданный другим государством – членом Европейского Союза (государство, а также данные, касающиеся документа)

Państwo / State / Pays / Государство

Seria / Series /

Série / Серия

Numer / Number /

Numéro / Номер

Data wydania / Date of

issue / Date de délivrance /

Дата выдачи

/

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois /

месяц

dzień / day /

jour / день

Data upływu

ważności / Expiry

date / Date de validité /

Дата истечения

срока действия

/

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois /

месяц

dzień / day /

jour / день

Organ wydający / Issuing authority / Autorité de

délivrance / Выдан органом

E. INFORMACJE DOTYCZĄCE JEDNOSTKI PRZYJMUJĄCEJ ORAZ PRACODAWCY MACIERZYSTEGO /

INFORMATION ABOUT THE HOST ENTITY AND THE PARENT EMPLOYER / CARACTERISTIQUE DE L’ENTITÉ HÔTE ET

DE L’EMPLOYEUR D’ORIGINE / ИНФОРМАЦИЯ, КАСАЮЩАЯСЯ ПРИНИМАЮЩЕЙ ЕДИНИЦЫ И ПЕРВИЧНОГО

РАБОТОДАТЕЛЯ

I.

Informacje dotyczące jednostki przyjmującej / Information about the host entity / Caracteristique de l’entité hôte / Информация, касающаяся

принимающей единицы

1. Nazwa / Name / Nom / Название

2. Adres siedziby / Address of the office

(headquarters) / Adresse du siège / Адрес

месторасположения

3. Podstawa prawna działalności oraz nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze / The legal basis for business activity, name of the register and number / Base juridique de

l’activité économique, nom et numéro du registre / Законное основание деятельности, название реестра и номер внесения запииси в реестр

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

4. Inne formy identyfikacji / Other forms of identification / Autres formes d’identification / Другие формы идентификации

Numer REGON (jeżeli został nadany) /

REGON number (if applicable) / Numéro

REGON (si attribué) / Номер REGON (если

таковой имеется)

II. Informacje dotyczące pracodawcy macierzystego / Information about the parent employer / Caracteristique de l’employeur d’origine / Информация,

касающаяся первичного работодателя

1. Nazwa / Name / Nom / Название

2. Adres siedziby / Address of the office

(headquarters) / Adresse du siège / Адрес

месторасположения

3. Prawna forma działalności / Legal form of business activity / Forme juridique de l’activité économique / Юридическая форма деятельности

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

III. Informacje o powiązaniach pomiędzy pracodawcą macierzystym a jednostką przyjmującą, w tym powiązania w ramach grupy

przedsiębiorstw / Information on relationship between the parent employer and the host entity including relationship within the group of undertakings /

Caractéristique des liens entre l’employeur d’origine et l’entité hôte, y compris les liens dans le cadre d’un groupe d’entreprises / Информация о связях между

первичным работодателем и принимающей единицей, в том числе о связях в рамках группы предприятий

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

F. INFORMACJE NA TEMAT PRACY, KTÓRA MA BYĆ POWIERZONA CUDZOZIEMCOWI / INFORMATION

ABOUT THE PAID ACTIVITY THAT THE FOREIGNER IS TO BE ENTRUSTED WITH / RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU

TRAVAIL À CONFIER À UN ÉTRANGER / ИНФОРМАЦИЯ, КАСАЮЩАЯСЯ РАБОТЫ, КОТОРАЯ ДОЛЖНА БЫТЬ

ПОРУЧЕНА ИНОСТРАНЦУ

1.

Rodzaj stanowiska / Type of position / Type de fonction / Вид должности

a)

pracownik kadry kierowniczej / manager / cadre / работник руководящих кадров

b)

specjalista / specialist / expert / специалист

c)

pracownik odbywający staż / trainee employee / employé stagiaire / работник, проходящий стажировку

2.

Nazwa stanowiska / Name of position / Nom de fonction / Название должности

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

3.

Miejsce wykonywania pracy / Place of the paid activity / Lieu d’exercice du travail / Место выполнения работы

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

4.

Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca / The legal basis for the performance of the paid activity by the foreigner / Base juridique de l’exercice du travail

par un étranger / Законное основание для выполнения работы иностранцем

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

5. Wymiar czasu pracy (etat); nie dotyczy osób zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych/liczba godzin pracy w tygodniu / Working time (full-time job

equivalent); it does not apply to persons employed under civil law contracts/number of working hours per week / Le temps de travail (plein temps) Cela ne concerne pas les personnes employées

sous le contrat de droit civil/nombre d’heures de travail par semaine / Продолжительность рабочего времени (штат) не касается лиц, выполняющих работу на основании

гражданско-правовых договоров/количество рабочих часов в неделю

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

6. Wysokość miesięcznego lub rocznego wynagrodzenia brutto lub stawki godzinowej brutto (wyrażona w złotych polskich) / Amount of monthly or annual

remuneration (gross) or hourly rate (gross) (in polish zlotys) / Montant de la rémunération mensuelle ou annuelle brute proposé ou montant horaire brut (exprimés en zloty polonais) /

Pазмер месячной или годовой заработной платы брутто или почасовой ставки брутто (выраженные в польских злотых)

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

(słownie) / (in words) / (en toutes lettres) / (прописью)

7.

Zakres podstawowych obowiązków na stanowisku pracy / The main duties for the position / Étendue des responsabilités principaux rélatives au poste de travail / Основные

обязанности на рабочей должности

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

8. Okres, w jakim cudzoziemiec będzie wykonywał pracę w jednostce przyjmującej / The period during which the foreigner will perform work in host entity / La période

pendant laquelle l’étranger travaillera dans l’entité hôte / Период, в котором иностранец будет выполнять работу в принимающей единице

/

Od / From / Du / С

rok / year / année / год

/

/

Do / To / Au / До

miesiąc / month / mois /

dzień /

месяц

day / jour /

день

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois / dzień / day /

месяц

jour / день

G. DOTYCHCZASOWA PRACA I PRZENIESIENIA CUDZOZIEMCA / PREVIOUS WORK AND TRANSFERS OF THE

FOREIGNER / TRAVAIL ET TRANSFERTS DE L’ETRANGER JUSQU’A PRESENT / ПРЕЖНЯЯ РАБОТА

И ПЕРЕМЕЩЕНИЯ ИНОСТРАНЦА

I.

Dotychczasowe zatrudnienie cudzoziemca przed przeniesieniem wewnątrz przedsiębiorstwa w ramach tego samego przedsiębiorstwa lub tej samej

grupy przedsiębiorstw / Previous employment of a foreigner before transfer within the undertaking under the same undertaking or same group of undertakings /

Activité professionnelle de l’étranger jusqu’à présent avant le transfert temporaire intragroupe dans le cadre de la même entreprise ou du même groupe d’entreprises /

Прежнее трудоустройство иностранца до перемещения внутри предприятия в рамках того же предприятия или той же группы предприятий

1) Przedsiębiorstwo (nazwa) i adres siedziby, rodzaj powiązania / Undertaking (name) and seat address, type of relationship / Entreprise (nom) et adresse du siège, type de lien /

Предприятие (название) и адрес местопребывания, вид связи

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

/

Od / From / Du / С

rok / year / année / год

/

/

Do / To / Au / До

miesiąc / month / mois / dzień / day /

месяц

jour / день

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois / dzień / day /

месяц

jour / день

2) Przedsiębiorstwo (nazwa) i adres siedziby, rodzaj powiązania / Undertaking (name) and seat address, type of relationship / Entreprise (nom) et adresse du siège, type de lien /

Предприятие (название) и адрес местопребывания, вид связи

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

/

Od / From / Du / С

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois /

месяц

/

Do / To /

dzień / day /

jour / день

Au / До

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois / dzień / day /

месяц

jour / день

3) Przedsiębiorstwo (nazwa) i adres siedziby, rodzaj powiązania / Undertaking (name) and seat address, type of relationship / Entreprise (nom) et adresse du siège, type de lien /

Предприятие (название) и адрес местопребывания, вид связи

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

/

Od / From / Du / С

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois / dzień / day /

месяц

jour / день

/

Do / To /

Au / До

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois / dzień / day /

месяц

jour / день

II. Przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa w poszczególnych państwach członkowskich Unii Europejskiej / Intra-corporate transfer in the

individual member states of the European Union / Transferts temporaires intragroupe dans les pays membres individuels de l’Union européenne /

Перемещения внутри предприятия в отдельных государствах – членах Европейского Союза

1.

Planowany czas trwania przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa w ramach tego samego przedsiębiorstwa lub tej samej grupy przedsiębiorstw

w poszczególnych państwach członkowskich Unii Europejskiej / The planned duration of intra-corporate transfer under the same undertaking or group of

undertakings in the individual member states of the European Union / Durée envisagée du transfert temporaire intragroupe dans le cadre de la même entreprise ou du

même groupe d’entreprises dans les pays membres individuels de l’Union européenne / Планируемое время продолжительности перемещения внутри предприятия

в рамках того же предприятия или той же группы предприятий в отдельных государствах – членах Европейского Союза

1)

Poz. 1647

Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et

adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

/

Od / From / Du / С

rok / year / année / год

2)

/

miesiąc / month / mois /

месяц

/

Do / To /

dzień / day /

jour / день

Au / До

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois /

месяц

dzień / day /

jour / день

Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom

et adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

/

Od / From / Du / С

rok / year / année / год

3)

/

miesiąc / month / mois /

месяц

/

Do / To /

dzień / day /

jour / день

Au / До

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois /

месяц

dzień / day /

jour / день

Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom

et adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

/

Od / From / Du / С

rok / year / année / год

4)

/

miesiąc / month / mois /

месяц

/

Do / To /

dzień / day /

jour / день

Au / До

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois /

месяц

dzień / day /

jour / день

Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et

adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

/

Od / From / Du / С

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois /

месяц

/

Do / To /

dzień / day /

jour / день

Au / До

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois /

месяц

dzień / day /

jour / день

5) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse

du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

/

Od / From / Du / С

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois /

месяц

/

Do / To /

dzień / day /

jour / день

Au / До

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois /

месяц

dzień / day /

jour / день

2. Przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa na terytorium Unii Europejskiej w ramach tego samego przedsiębiorstwa lub tej samej grupy przedsiębiorstw

w okresie ostatnich 3 lat / Intra-corporate transfers within the European Union within the same undertaking or same group of undertakings over the past 3 years / Transferts

temporaires intragroupe sur le territoire de l’Union européenne dans le cadre de la même entreprise ou du même groupe d’entreprises au cours de 3 dernières années /

Перемещения внутри предприятия на территории Европейского Союза в рамках того же предприятия или той же группы предприятий в период последних 3 лет

1) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse

du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

/

Od / From / Du / С

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois /

месяц

/

Do / To /

dzień / day /

jour / день

Au / До

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois /

месяц

dzień / day /

jour / день

2) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et

adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи

__________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

/

Od / From / Du / С

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois /

месяц

/

Do / To /

dzień / day /

jour / день

Au / До

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois /

месяц

dzień / day /

jour / день

3) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et

adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

/

Od / From / Du / С

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois /

месяц

/

Do / To /

dzień / day /

jour / день

Au / До

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois /

месяц

dzień / day /

jour / день

4) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et

adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

/

Od / From / Du / С

rok / year / année / год

5)

/

miesiąc / month / mois /

месяц

/

Do / To /

dzień / day /

jour / день

Au / До

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois /

месяц

dzień / day /

jour / день

Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays,

nom et adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

/

Od / From / Du / С

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois /

месяц

/

Do / To /

dzień / day /

jour / день

Au / До

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois /

месяц

dzień / day /

jour / день

H. OŚWIADCZENIA JEDNOSTKI PRZYJMUJĄCEJ / DECLARATIONS OF THE HOST ENTITY / DECLARATIONS DE

L’ENTITÉ HÔTE / ЗАЯВЛЕНИЯ ПРИНИМАЮЩЕЙ ЕДИНИЦЫ

I. Oświadczam, że cudzoziemiec po zakończeniu okresu przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa będzie mógł przenieść się z powrotem do

pracodawcy macierzystego lub innego przedsiębiorstwa należącego do tej samej grupy przedsiębiorstw, mającego siedzibę poza terytorium

Unii Europejskiej / I hereby declare that a foreigner after the end of the intra-corporate transfer period will be able to transfer himself/herself back to his or

her parent employer or other undertaking belonging to the same group of undertakings, with its seat located outside the European Union / Je déclare qu’après

la fin de la période du transfert temporaire intragroupe, l’étranger pourra retourner à l’employeur d’origine ou à une autre entreprise appartenant au même

groupe d’entreprises ayant son siège en dehors du territoire de l’Union européenne / Я заявляю, что иностранец после окончания периода перемещения

внутри предприятия сможет переместиться назад к первичному работодателю или на другое предприятие, принадлежащее той же группе

предприятий, с местопребыванием вне территории Европейского Союза.

II. Oświadczam, że (proszę zaznaczyć znakiem „X” prawdziwą odpowiedź)

1)

2)

3)

4)

5)

6)

a. podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą nie jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną

prawomocnie ukaraną za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy

cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 621), która w ciągu 2 lat od ukarania została ponownie ukarana za podobne

wykroczenie;

b. podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną

prawomocnie ukaraną za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy

cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, która w ciągu 2 lat od ukarania została ponownie ukarana za podobne wykroczenie;

a. podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą nie jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną

prawomocnie ukaraną za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. 3–5 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy

cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

b. podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną

prawomocnie ukaraną za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. 3–5 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy

cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

a. podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą dopełnia obowiązku opłacania składek na ubezpieczenia

społeczne;

b. podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą nie dopełnia obowiązku opłacania składek na ubezpieczenia

społeczne;

a. podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą nie zalega z uiszczeniem podatków, z wyjątkiem przypadków

gdy uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego

organu;

b. podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą zalega z uiszczeniem podatków, z wyjątkiem przypadków gdy

uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego

organu;

a. podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą nie jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną

skazaną prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 218–221 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2025 r.

poz. 383);

b. podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną

skazaną prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 218–221 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny;

a. podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą prowadzi działalność gospodarczą i nie została ogłoszona jego

upadłość;

b. podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą nie prowadzi działalności gospodarczej albo została ogłoszona

jego upadłość.

I hereby declare, that (tick the true answer with "X")

1)

2)

3)

4)

5)

6)

a. the entity being a parent employer, and the host entity are not managed or controlled by a natural person convicted of an offense referred to in Art. 84

paragraph 1 of the Act of 20 March 2025 on the conditions of admissibility of entrusting work to foreigners in the territory of the Republic of Poland

(Journal of Laws of 2025, item 621) and who within 2 years of conviction was again convicted of similar offense;

b. the entity being a parent employer or the host entity is managed or controlled by a natural person convicted of an offense referred to in Art. 84

paragraph 1 of the Act of 20 March 2025 on the conditions of admissibility of entrusting work to foreigners in the territory of the Republic of Poland, and

who within 2 years of conviction was again convicted of similar offense;

a. the entity being a parent employer, and the host entity are not managed or controlled by a natural person convicted of an offense referred to in Art. 84

paragraph 3–5 of the Act of 20 March 2025 on the conditions of admissibility of entrusting work to foreigners in the territory of the Republic of Poland;

b. the entity being a parent employer or the host entity is managed or controlled by a natural person convicted of an offense referred to in Art. 84

paragraph 3–5 of the Act of 20 March 2025 on the conditions of admissibility of entrusting work to foreigners in the territory of the Republic of Poland;

a. the entity being a parent employer, and the host entity fulfil the obligation to pay social security contributions;

b. the entity being a parent employer or the host entity does not fulfil the obligation to pay social security contributions;

a. the entity being parent employer and the host entity are not in arrears with the payment of taxes except in cases where they have obtained the exemption

provided for by law, postponement, distribution into installments of outstanding payments or suspension in full of implementation of the decision of the

competent authority;

b. the entity being parent employer or the host entity is in arrears with the payment of taxes except in cases where they have obtained the exemption

provided for by law, postponement, distribution into installments of outstanding payments or suspension in full of implementation of the decision of the

competent authority;

a. the entity being parent employer and the host entity are not managed or controlled by natural person convicted of a crime referred to in Art. 218–221 of the

Act of 6 June 1997 – Penal Code (Journal of Laws of 2025, item 383);

b. the entity being parent employer or the host entity is managed or controlled by natural person convicted of a crime referred to in Art. 218–221 of the Act

of 6 June 1997 – Penal Code;

a. the entity being parent employee and the host entity are conducting business activity and have not been declared bankrupt;

b. the entity being parent employee or the host entity is not conducting business activity or has been declared bankrupt.

Je déclare que (mettez un «X» à côté de la réponse vraie)

1)

2)

3)

4)

5)

6)

a. l’entité étant l’employeur d’origine et l’entité étant l’entité hôte ne sont pas gérées ou contrôlées par une personne physique qui a fait l’objet d’une

condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour l’infraction mentionnée à l’art. 84 alinéa 1 de la loi du 20 mars 2025 relative

aux conditions de recevabilité de l’emploi des étrangers sur le territoire de la République de Pologne (Journal officiel de 2025, pos. 621) et qui, au cours

de 2 ans à compter de la condamnation, a fait l’objet d’une nouvelle condamnation pour une infraction similaire;

b. l’entité étant l’employeur d’origine ou l’entité étant l’entité hôte est gérée ou contrôlée par une personne physique qui a fait l’objet d’une condamnation

prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour l’infraction mentionnée à l’art. 84 alinéa 1 de la loi du 20 mars 2025 relative aux conditions

de recevabilité de l’emploi des étrangers sur le territoire de la République de Pologne et qui, au cours de 2 ans à compter de la condamnation, a fait l’objet

d’une nouvelle condamnation pour une infraction similaire;

a. l’entité étant l’employeur d’origine et l’entité étant l’entité hôte ne sont pas gérées ou contrôlées par une personne physique qui a fait l’objet d’une

condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour l’infraction mentionnée à l’art. 84 alinéa 3–5 de la loi du 20 mars 2025

relative aux conditions de recevabilité de l’emploi des étrangers sur le territoire de la République de Pologne;

b. l’entité étant l’employeur d’origine ou l’entité étant l’entité hôte est gérée ou contrôlée par une personne physique qui a fait l’objet d’une condamnation

prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour l’infraction mentionnée à l’art. 84 alinéa 3–5 de la loi du 20 mars 2025 relative aux conditions

de recevabilité de l’emploi des étrangers sur le territoire de la République de Pologne;

a. l’entité étant l’employeur d’origine et l’entité étant l’entité hôte s’acquittent de l’obligation de payer les cotisations de sécurité sociale;

b. l’entité étant l’employeur d’origine ou l’entité étant l’entité hôte ne s’acquitte pas de l’obligation de payer les cotisations de sécurité sociale;

a. l’entité étant l’employeur d’origine et l’entité étant l’entité hôte se sont acquittées des impôts, sauf si elles se sont vu accorder une exemption,

ajournement, autorisation du paiement des arriérés par fractions ou suspension de l’exécution complète d’une décision d’un organe compétent prévus par

la loi;

b. l’entité étant l’employeur d’origine ou l’entité étant l’entité hôte ne s’est pas acquittée d’impôts, sauf si elle s’est vu accorder une exemption,

ajournement, autorisation du paiement des arriérés par fractions ou suspension de l’exécution complète d’une décision d’un organe compétent prévus par

la loi;

a. l’entité étant l’employeur d’origine et l’entité étant l’entité hôte ne sont pas gérées ou contrôlées par une personne physique qui a fait l’objet d’une

condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour le crime mentionné à l’art. 218–221 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal

(Journal officiel de 2025, pos. 383);

b. l’entité étant l’employeur d’origine ou l’entité étant l’entité hôte est gérée ou contrôlée par une personne physique qui a fait l’objet d’une condamnation

prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour le crime mentionné à l’art. 218–221 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal;

a. l’entité étant l’employeur d’origine et l’entité étant l’entité hôte exercent une activité économique et leur faillite n’a pas été prononcée;

b. l’entité étant l’employeur d’origine ou l’entité étant l’entité hôte n’exerce pas d’activité économique ou sa faillite a été prononcée.

Заявляю, что (прошу отметить знаком «X» правильный ответ)

1)

2)

3)

4)

5)

6)

a. cубъект, являющийся первичным работодателем, и субъект, являющийся принимающей единицей, не управляется и не контролируется

физическим лицом, правомочно наказанным за нарушение, о котором идёт речь в ст. 84 абз. 1 закона от 20 марта 2025 года об условиях

допустимости поручения работы иностранцам на территории Республики Польша (З.В. от 2025 г. пол. 621), которое в течение 2 лет от наказания

было снова наказано за похожее нарушение;

b. cубъект, являющийся первичным работодателем, или субъект, являющийся принимающей единицей, управляется или контролируется

физическим лицом, правомочно наказанным за нарушение, о котором идёт речь в ст. 84 абз. 1 закона от 20 марта 2025 года об условиях

допустимости поручения работы иностранцам на территории Республики Польша, которое в течение 2 лет от наказания было снова наказано

за похожее нарушение;

a. cубъект, являющийся первичным работодателем, и субъект, являющийся принимающей единицей, не управляется и не контролируется

физическим лицом, правомочно наказанным за нарушение, о котором идёт речь в ст. 84 абз. 3–5 закона от 20 марта 2025 года об условиях

допустимости поручения работы иностранцам на территории Республики Польша;

b. cубъект, являющийся первичным работодателем, или субъект, являющийся принимающей единицей, управляется или контролируется

физическим лицом, правомочно наказанным за нарушение, о котором идёт речь в ст. 84 абз. 3–5 закона от 20 марта 2025 года об условиях

допустимости поручения работы иностранцам на территории Республики Польша;

a. cубъект, являющийся первичным работодателем, и субъект, являющийся принимающей единицей, выполняет обязанность по уплате

взносов на социальное обеспечение;

b. cубъект, являющийся первичным работодателем, или субъект, являющийся принимающей единицей, не выполняет обязанность по уплате

взносов на социальное обеспечение;

a. cубъект, являющийся первичным работодателем, и субъект, являющийся принимающей единицей, не опаздывает с уплатой налогов, за

исключением случаев, когда он получил предусмотренные правом освобождение, отсрочку, рассрочку просроченных платежей или полное

прекращение выполнения решения соответствующего органа;

b. cубъект, являющийся первичным работодателем, или субъект, являющийся принимающей единицей, опаздывает с уплатой налогов, за

исключением случаев, когда он получил предусмотренные правом освобождение, отсрочку, рассрочку просроченных платежей или полное

прекращение выполнения решения соответствующего органа;

a. cубъект, являющийся первичным работодателем, и субъект, являющийся принимающей единицей, не управляется и не контролируется

физическим лицом, осужденным правомочным приговором за преступление, о котором идёт речь в ст. 218–221 закона от 6 июня 1997 г. –

Уголовный кодекс (З. В. от 2025 г., поз. 383);

b. cубъект, являющийся первичным работодателем, или субъект, являющийся принимающей единицей, управляется или контролируется

nфизическим лицом, осужденным правомочным приговором за преступление, о котором идёт речь в ст. 218–221 закона от 6 июня 1997 г. –

Уголовный кодекс;

a. cубъект, являющийся первичным работодателем, и субъект, являющийся принимающей единицей, осуществляет хозяйственную

деятельность и не было объявлено об его банкротстве;

b. cубъект, являющийся первичным работодателем, или субъект, являющийся принимающей единицей, не осуществляет хозяйственную

деятельность или было объявлено об его банкротстве.

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny oświadczam, że dane i informacje

zawarte we wniosku są prawdziwe. / Being aware of criminal liability under Article 233 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code, I hereby declare that the

data and information I provided in the application are truthful. / Conscient de la responsabilité criminelle en vertu de l'article 233 de la loi du 6 juin 1997 – Code

pénal, je déclare que les données et informations contenues dans la demande sont vraies. / Осознавая уголовную ответственность по ст. 233 закона от 6 июня

1997 г. – Уголовный кодекс, заявляю, что данные и свeдeния, содержащиеся в заявке являются достоверными.

Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje,

zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie dokumentu w celu użycia go jako autentycznego lub używanie takiego dokumentu jako

autentycznego, a także zeznanie nieprawdy w postępowaniu o udzielenie tego zezwolenia na pobyt czasowy spowoduje odmowę udzielenia

zezwolenia lub jego cofnięcie.

I am aware that the submission of the application or attachment of documents containing incorrect personal data or false information as well as making false

statements, concealing the truth, forging, altering document for the purpose of using it as an authentic one or using such document as an authentic one in the

proceedings concerning the temporary residence permit shall result in the refusal or cancellation of the permit.

Je déclare être conscient(e) que le dépôt d’une demande ou des documents en annexe contenant des coordonnées ou informations fausses, ainsi qu’une fausse

déclaration lors de la procédure de la délivrance du permis de séjour temporaire, la dissimulation des faits, la falsification ou la rectification d’un document dans

le but de l’utiliser comme authentique ou l’utilisation d’un tel document comme authentique causera le refus ou l’annulation du permis de séjour temporaire.

Я осознаю, что подача заявки или приложение документов, которые содержат ложные личные данные или ложную информацию, а также если

показания в производстве по предоставлению разрешения на временное пребывание содержат ложные сведения, скрывают правду, если подделан,

изменен документ с целью использования его как аутентичного или такой документ использован как аутентичный, влечет за собой отказ

в предоставлении разрешения или его аннулирование.

Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny1).

1)

Art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny

„Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub

zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

§ 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze

pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał

od niego przyrzeczenie.

§ 3. Nie podlega karze za czyn określony w § 1a, kto składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania.

§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1, podlega karze

pozbawienia wolności od roku do lat 10.

§ 4a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 4 działa nieumyślnie, narażając na istotną szkodę interes publiczny,

podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

§ 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli

1) fałszywe zeznanie, opinia, ekspertyza lub tłumaczenie dotyczy okoliczności niemogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy,

2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy.

§ 6. Przepisy § 1–3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem

odpowiedzialności karnej.”

2)

Article 233 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code

”Art. 233. § 1. Whoever, in giving testimony which is to serve as evidence in court proceedings or other proceedings conducted on the basis of a law, gives false testimony or conceals

the truth shall be subject to the penalty of deprivation of liberty between 6 months and 8 years.

§ 1a. If the perpetrator of the offense referred to in § 1 gives false testimony or is concealing the truth for fear of criminal responsibility to himself or his immediate family he shall be liable to

imprisonment for a term of between 3 months and 5 years.

§ 2. The prerequisite to this liability is that the person obtaining the testimony, acting within his competence, shall have warned the person testifying of the penal liability for false testimony or

obtained a relevant pledge from the latter.

§ 3. Whoever, being unaware of the right to refuse testimony or answer to questions, gives false testimony because of fear of penal liability threatening himself or his next of kin, shall not be

liable to the penalty.

§ 4. Whoever, acting as an expert, expert witness or translator, provides a false opinion or translation to be used as in proceedings specified in § 1 shall be subject to the penalty of deprivation

of liberty between 1 and 10 years.

§ 4a. If the perpetrator of the act referred to in § 4 acts unintentionally exposing public interest to substantial harm he shall be subject to the penalty of deprivation of liberty for up to 3 years.

§ 5. The court may apply an extraordinary mitigation of the penalty, or even waive its imposition if

1) the false testimony, opinion or translation concerns circumstances which cannot affect the outcome of the case,

2) the perpetrator voluntarily corrects the false testimony, opinion or translation before even a decision which is not final and valid has been rendered in the case.

§ 6. The provisions of § 1–3 and 5 shall be applied accordingly to a person providing a false statement if a provision of a law provides for the possibility of obtaining a statement

under the threat of penal liability.”

3)

L’article 233 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal

«Art. 233. § 1. Celui qui, en déposant un témoignage destiné à servir de preuve dans une procédure judiciaire ou une autre procédure menée sur la base d’une loi, donne un faux

témoignage ou cache la vérité, est passible d’une peine d’emprisonnement pouvant aller de 6 mois jusqu’à 8 ans.

§ 1a. Lorsque l’auteur de l’acte visé au § 1 donne un faux témoignage ou cache la vérité par crainte de la responsabilité pénale menaçant lui-même ou ses proches, il est passible d’une peine

d’emprisonnement pouvant aller de 3 mois jusqu’à 5 ans.

§ 2. La condition préalable à cette responsabilité: la personne qui recueille le témoignage, agissant dans le cadre de ses compétences, doit avertir la personne qui témoigne de la responsabilité

pénale pour faux témoignage ou doit obtenir une déclaration sous serment de sa part.

§ 3. N’est pas punissable pour l’acte visé au § 1 celui qui donne un faux témoignage ignorant son droit de refuser de témoigner ou de répondre à des questions.

§ 4. Celui qui, en tant qu’expert, expert judiciaire ou interprète, présente une fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction destinée à servir de preuve dans la procédure visée au § 1 est

punissable d’un emprisonnement maximal de 10 ans.

§ 4a. Lorsque l’auteur de l’acte visé au § 4 agit non intentionnellement en exposant l’intérêt général au dommage important, il est punissable d’un emprisonnement maximal de 3 ans.

§ 5. Le tribunal peut appliquer une procédure extraordinaire de clémence, voire renoncer à l’imposition de la peine, si

1) le faux témoignage, fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction se réfère à des circonstances sans incidence sur le résultat de l’affaire,

2) le contrevenant a volontairement corrigé tout faux témoignage, fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction avant même le résultat non définitif de l’affaire.

§ 6. Les dispositions du § 1–3 et 5 s’appliquent mutatis mutandis à une personne qui a fait une fausse déclaration si une disposition de la loi prévoit la possibilité de recevoir une

déclaration sous peine de responsabilité pénale.»

Cтатья 233 закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс

«Ст. 233. § 1. Кто, давая показания, которые могут использоваться как доказательства в судопроизводстве или в ином производстве, которое проводится на основании

закона, сообщает ложные сведения или скрывает правду, подлежит наказанию лишением свободы на срок от 6 месяцев до 8 лет.

§ 1a. Если виновник поступка, определенного в § 1, сообщит ложные сведения или скроет правду из опасения перед уголовной ответственностью, угрожающей ему самому или

его ближайшим, то он подлежит наказанию лишением свободы на срок от 3 месяцев до 5 лет.

§ 2. Условием ответственности является, чтобы лицо, ведущее допрос, действуя в пределах своих полномочий, предупредило лицо, дающее показания, об уголовной

ответственности за ложные показания или взяло у него обещание о даче правдивых показаний.

§ 3. Не подлежит наказанию за поступок, определенный в § 1a, лицо, дающее ложное показание, не зная о праве отказа от показаний или от ответа на вопросы.

§ 4. Кто в качестве эксперта, специалиста или переводчика представляет ложное заключение, экспертизу или перевод, которые могут использоваться как доказательство

в производстве, указанном в § 1, подлежит наказанию лишением свободы на срок от 1 года до 10 лет.

§ 4a. Если виновник поступка, определенного в § 4, действует неумышленно, подвергая существенному вреду общественный интерес, то он подлежит наказанию лишением

свободы на срок до 3 лет.

§ 5. Суд может применить чрезвычайное смягчение наказания и даже отказаться от его назначения, если

1) ложное показание, заключение, экспертиза или перевод касаются обстоятельств, которые не могут повлиять на решение дела,

2) виновный добровольно исправляет ложное показание, заключение, экспертизу или перевод прежде, чем вынесено хотя бы и неправомочное решение по делу.

§ 6. Положения § 1–3, а также 5 применяются соответственно к лицу, которое дает ложные показания, если предписание закона предусматривает возможность

получения показаний под угрозой уголовной ответственности.»

4)

I hereby declare that I am familiar with the content of Article 233 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code2).

Je certifie que je connais le contenu de l’art. 233 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal3).

Заявляю, что мне известно содержание статьи 233 закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс4).

Data i podpis (imię i nazwisko) osoby składającej wniosek w imieniu i na rzecz jednostki przyjmującej /

Date and signature (name and surname) of the person making the request on behalf of and for the benefit of the host entity /

Date et signature (prénom et nom) de la personne déposant la demande au nom de et pour l’entité hôte / Дата и подпись

(имя и фамилия) лица, составляющего заявку от имени и в интересах принимающей единицы

/

rok / year / année / год

miesiąc / month / mois /

месяц

/

dzień / day /

jour / день

_________________________________________

(podpis – imię i nazwisko) / (signature – name and surname) /

(signature – prénom et nom) / (подпись – имя и фамилия)

Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes à la demande / Приложения к заявке

(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur) / (добавляет заявитель)

1.

_______________________________________________________________________________________________

2.

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

3.

5.

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

6.

_______________________________________________________________________________________________

7.

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

4.

8.

9.

10.

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

12.

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

13.

_______________________________________________________________________________________________

14.

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

11.

15.

POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION / ИНСТРУКЦИЯ

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

9)

Wniosek wypełnia się w języku polskim.

The application should be filled in the Polish language.

La demande doit être remplie en langue polonaise.

Заявка заполняется на польском языке.

Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki.

The application should be completed legibly, in capital letters entered into the appropriate boxes.

La demande doit être remplie lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.

Заявкy нужно заполнить читаемыми печатными буквами, вписывая их в соответствующие клетки.

Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki.

All required fields should be filled in.

Il faut remplir toutes les cases demandées.

Следует заполнить все требуемые поля.

W części A w rubryce „Płeć” wpisać „M” – w przypadku mężczyzny, „K” – w przypadku kobiety; w rubryce: „Stan cywilny” należy użyć sformułowań

panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec.

In Part A in the ”Sex” field ”M” should be written for a male and ”K” for a female; in the field ”Marital status” the following terms should be used: unmarried,

married, divorced, widow, widower.

Dans la partie A, rubrique «Sexe» – inscrire: «M» pour un homme, «K» pour une femme; rubrique «État civil» – utilisez une des formulations suivantes: célibataire,

marié, mariée, divorcée, divorcé, veuve, veuf.

В части А в графе «Пол» вписать «М» – для мужчины, «К» – для женщины; в графе: «Семейное положение» нужно использовать формулировки

незамужняя, хoлocт, замужeм, женат, разведена, разведен, вдова, вдовец.

W części D punkt I i II wypełnia się, jeżeli cudzoziemiec ma wykonywać pracę w ramach przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa jako pracownik kadry

kierowniczej lub specjalista.

Item I and II in part D is to be filled, if the foreigner is to perform work under intra-corporate transfer as a manager or specialist.

Dans la partie D, les points I et II sont remplis si l’étranger travaillera dans le cadre du transfert temporaire intragroupe en tant qu’un cadre ou spécialiste.

В части D пункт I и II заполняется, если иностранец должен выполнять работу в рамках перемещения внутри предприятия как работник руководящих

кадров или специалист.

W części D punkt II i III wypełnia się, jeżeli cudzoziemiec ma wykonywać pracę w ramach przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa, jako pracownik

odbywający staż.

Item II and III in part D is to be filled, if the foreigner is to perform work under intra-corporate transfer as a trainee employee.

Dans la partie D, les points II et III sont remplis si l’étranger travaillera dans le cadre du transfert temporaire intragroupe en tant qu’un employé stagiaire.

В части D пункт II и III заполняется, если иностранец должен выполнять работу в рамках перемещения внутри предприятия как работник, проходящий

стажировку.

W części D punkt V wypełnia się w przypadku wniosku o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej pracownika kadry

kierowniczej, specjalisty lub pracownika odbywającego staż, w ramach przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa.

Item V in part D is to be filled in the case of an application for a temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of manager, expert or trainee

employee in the framework of an intra-corporate transfer.

Dans la partie D, le point V est rempli dans le cas d’une demande pour permis de séjour temporaire pour la mobilite de longue durée de cadre, expert ou employe

stagiaire du transfer temporaire intragroupe.

В части D пункт V заполняется в случае заявки на предоставление разрешения на временное пребывание для долгосрочной мобильности работникa

руководящих кадров, специалиста или работникa, который проходит стажировку, в рамках внутрикорпоративного перевода.

Zgodnie z art. 64 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2024 r. poz. 572, z późn. zm.), jeżeli we wniosku

nie wskazano adresu wnioskodawcy i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych danych, wniosek pozostawia się bez rozpoznania.

Jeżeli podanie nie spełnia innych wymagań ustalonych w przepisach prawa, należy wezwać wnoszącego do usunięcia braków w wyznaczonym terminie,

nie krótszym niż siedem dni, z pouczeniem, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie podania bez rozpoznania.

Pursuant to Art. 64 of the Act of 14 June 1960 – Code of Administrative Procedure (Journal of Laws from 2024, item 572, with later amendments), if the application

does not indicate the address of the applicant and it is impossible to determine the address on the basis of available data, the application will not be examined. If the

application does not meet the other requirements set by law the applicant should be called to remedy the deficiencies within the time limit of not less than seven days

stating that failure to remove these deficiencies will result in leaving the application unexamined.

Conformément à l’art. 64 de la loi du 14 juin 1960 – du Code de procédure administrative (Journal officiel de 2024, pos. 572, avec des modifications ultérieures), si

la demande n’indique pas l’adresse du demandeur et qu’il est impossible de déterminer l’adresse sur la base des données disponibles, la demande ne sera pas examinée.

Si la demande ne satisfait pas aux autres exigences prévues par la loi, il faut appeler le demandeur à compléter la demande dans le délai imparti d’au moins sept jours,

en l’avertissant que le défaut de compléter la demande constitue un motif pour ne pas examiner la demande.

Согласно ст. 64 закона от 14 июня 1960 г. – Административного-процессуальный кодекс (З. В. от 2024 г., пoл. 572, с посл. изм.), если в заявке не указан

адрес заявителя и отсутствует возможность установлить этот адрес на основании имеющихся данных, то заявка будет оставлена без рассмотрения. Если

заявление не соответствует другим требованиям, которые установлены положениями закона, следует вызвать подающего заявление для устранения

недостатков в определенный срок, не меньше семи дней, с объяснением того, что при не устранении этих недостатков заявление будет оставлено без

рассмотрения.

Jeżeli w jakiejkolwiek rubryce formularza jest zbyt mało miejsca na wpisanie wymaganych informacji, dalsze informacje, wraz ze wskazaniem

rubryki/rubryk, których dotyczą, należy podać na osobnym arkuszu formatu A4 i dołączyć do wniosku jako załącznik.

If there is not enough space to fill in any section of the application form, you can continue on a separate sheet of A4 paper. The additional information should contain

an indication of the appriopriate section/sections concerned and should be enclosed with the application as an attachment.

Si dans une case du formulaire, il n'y a pas suffisamment d'espace pour entrer les informations requises, joignez ces informations complémentaires, avec l'indication

de la case/des cases clairement identifiée(s), sur une feuille séparée au format A4 qui doit être jointe à l'annexe de la demande.

Если в какой-либо графе бланка есть слишком мало места для вписания требуемой информации, дальнейшую информацию, вместе с указанием графы/граф,

которых касается, следует подать на отдельном листе формата А4 и приложить к заявке как приложение.

ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L’OFFICE / СЛУЖЕБНЫЕ АННОТАЦИИ

(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (to be filled in by the authority examining the application) / (à remplir par l’organe qui instruit la demande) /

(заполняет орган, рассматривающий заявку)

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name,

surname, position and signature of the person accepting the application / Date, nom, prénom, fonction et signature

de la personne qui reçoit la demande / Дата, имя, фамилия, должность и подпись лица, принимающего заявку

/

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois /

месяц

dzień /

day / jour /

день

__________________________________________

(podpis) / (signature) / (signature) / (подпись)

Adnotacje osoby przyjmującej wniosek / Notes of the person accepting the application / Annotations de la personne qui reçoit la demande / Аннотации лица, принимающего заявку

______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

Okazano kopię dokumentu podróży cudzoziemca: seria, numer / A copy of travel document of the foreigner was presented: series, number / Une copie du document de voyage de

l'étranger a été présenté: série, numéro / Была показана копия проездного документа иностранца серия номер

______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

/

Data i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date and signature of the person accepting the application / Date et

signature de la personne qui reçoit la demande / Дата и подпись лица, принимающего заявку

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois / dzień /

месяц

day / jour /

день

_______________________________________

(podpis) / (signature) / (signature) / (подпись)

Miejsce na potwierdzenie opłaty skarbowej za udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy /

Place for the fee payment receipt for the temporary residence permit /

Place pour certifier la redevance à permis de sejour temporaire /

Место для подтверждения гербового сбора за предоставление разрешения на временное пребывание

Numer systemowy osoby / System

number of the person / Numéro de la

personne dans le système / Системный

номер лица

Numer systemowy wniosku / System

number of the application / Numéro de la

demande dans le système / Системный

номер заявки

/

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name, surname,

position and signature of the person examining the case / Date, nom, prénom, fonction et signature du fonctionnaire

qui instruit le dossier / Дата, имя, фамилия, должность и подпись лица, ведущего дело

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois /

месяц

dzień / day /

jour / день

____________________________________________

(podpis) / (signature) / (signature) / (подпись)

Rodzaj decyzji / Type of the decision / Nature

de décision / Вид решения

Data wydania decyzji / Date of issue of the decision /

Date de délivrance de la décision / Дата выдачи

решения

rok / year / année /

год

/

/

miesiąc / month /

mois / месяц

dzień / day / jour /

день

Numer decyzji / Decision number / Numéro de la

decision / Номер решения

Termin ważności zezwolenia / Expiry date of the

permit / Permis valable jusqu’au / Срок действия

разрешения

/

rok / year / année / год

miesiąc / month /

mois / месяц

/

dzień / day / jour /

день

/

Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision /

Date et signature de la personne qui a reçue la décision / Дата и подпись лица, принимающего решение

rok / year / année / год

/

miesiąc / month / mois /

месяц

dzień / day /

jour / день

____________________________________________

(podpis) / (signature) / (signature) / (подпись)

ZałącznikPoz.

nr 71647

Załącznik nr 7

WZÓR STEMPLA POTWIERDZAJĄCEGO ZŁOŻENIE WNIOSKU O UDZIELENIE

CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY

WZÓR STEMPLA POTWIERDZAJĄCEGO ZŁOŻENIE WNIOSKU O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI

ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY

WNIOSEK

O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA

NA POBYT CZASOWY ZOSTAŁ ZŁOŻONY

W DNIU .............................................................................

DO .....................................................................................

............................................................................................

(nazwa organu)

.............................................................................................

(podpis osoby upoważnionej)

Tekst w ramce o wymiarach: szerokość około 7,5 cm,

wysokość około 9 cm

Warszawa, dnia 28 listopada 2025 r.

Poz. 1647

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1)

z dnia 25 listopada 2025 r.

w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy

Na podstawie art. 107 ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2025 r. poz. 1079) zarządza się,

co następuje

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych

Wewnętrznych

i Administracji

i Administracji z dnia 25 listopada 2025 r. (Dz. U. poz. 1647)

z dnia 25 listopada 2025 r. (Dz. U. poz. ...)