Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 17 października 2025 r. w sprawie wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz Służby Ochrony Państwa pełni służbę

§ 1. Rozporządzenie określa wzór i formę wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz Służby Ochrony Państwa pełni służbę.

§ 2. Wzór wniosku, o którym mowa w § 1, jest określony w załączniku do rozporządzenia.

§ 3. Wniosek o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz Służby

Ochrony Państwa pełni służbę, składa się w formie pisemnej, w postaci papierowej opatrzonej własnoręcznym podpisem

albo w postaci elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem

osobistym.

§ 4. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. C. Mroczek

1)

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2

pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw

Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 999).

Warszawa, dnia 22 października 2025 r.

Poz. 1449

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1)

z dnia 17 października 2025 r.

w sprawie wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości,

w której funkcjonariusz Służby Ochrony Państwa pełni służbę

Na podstawie art. 184a ust. 11 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2025 r. poz. 34,

z 2024 r. poz. 1871 oraz z 2025 r. poz. 179, 718 i 1366) zarządza się, co następuje

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji

i Administracji

z dnia 17 października 2025 r. (Dz. U. poz. …)

z dnia 17 października 2025 r. (Dz. U. poz. 1449)

WZÓR

WZÓR

.................................................

(miejscowość i data)

...........................................................................................

(imię (imiona) i nazwisko funkcjonariusza)

...........................................................................................

(stopień służbowy)

...........................................................................................

(stanowisko służbowe)

...........................................................................................

(komórka organizacyjna Służby Ochrony Państwa, w której

funkcjonariusz pełni służbę)

...........................................................................................

(miejscowość, w której funkcjonariusz pełni służbę)

...........................................................................................

(adres zamieszkania funkcjonariusza)

...........................................................................................

(numer telefonu kontaktowego funkcjonariusza)

Do

.....................................................................

.....................................................................

(nazwa przełożonego właściwego w sprawach

osobowych)

WNIOSEK

o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz

pełni służbę

Na podstawie art. 184a ust. 2 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U.

z 2025 r. poz. 34, z późn. zm.) wnoszę o wypłacenie zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do

miejscowości, w której pełnię służbę.

Najkrótsza odległość drogą publiczną od granic administracyjnych miejscowości, w której zamieszkuję,

do granic administracyjnych miejscowości, w której pełnię służbę, wynosi .................... km.

Należność należy przekazać na numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego /

gotówką*

....................................................................................................................................................................

(numer rachunku)

Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

.........................................................................

(akceptacja przełożonego

właściwego w sprawach osobowych)

...............................................................

(podpis wnioskodawcy)

Pouczenie

Zgodnie z art. 184a ust. 8 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa należy

poinformować niezwłocznie, jednak nie później niż w terminie 30 dni, licząc od dnia powstania

zmiany, przełożonego właściwego w sprawach osobowych o każdym zdarzeniu mającym

wpływ na uprawnienia do otrzymywania zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do

miejscowości, w której funkcjonariusz pełni służbę.

* Niewłaściwe skreślić.