Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 17 października 2025 r. w sprawie wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której policjant pełni służbę

§ 1. Rozporządzenie określa wzór i formę wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości,

w której policjant pełni służbę.

§ 2. Wzór wniosku, o którym mowa w § 1, jest określony w załączniku do rozporządzenia.

§ 3. Wniosek o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której policjant pełni służbę,

składa się w formie pisemnej, w postaci papierowej opatrzonej własnoręcznym podpisem albo w postaci elektronicznej

opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym.

§ 4. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. C. Mroczek

1)

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2

pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw

Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 999).

Warszawa, dnia 22 października 2025 r.

Poz. 1447

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1)

z dnia 17 października 2025 r.

w sprawie wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości,

w której policjant pełni służbę

Na podstawie art. 93 ust. 11 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2025 r. poz. 636, 718 i 1366) zarządza się,

co następuje

Załącznik do rozporządzenia Ministra

Spraw Wewnętrznych i AdministracjiPoz. 1447

z dnia 17 października 2025 r. (Dz. U.

do

poz.Załącznik

) rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych

i Administracji z dnia 17 października 2025 r. (Dz. U. poz. 1447)

WZÓR

WZÓR

…………….…………..……..

(miejscowość i data)

…………………………………………………………………………

(imię (imiona) i nazwisko policjanta)

…………………………………………………………………………

(stopień służbowy policjanta)

…………………………………………………………………………

(stanowisko służbowe policjanta)

…………………………………………………………………………

(jednostka organizacyjna Policji, w której policjant pełni służbę)

…………………………………………………………………………

(miejscowość, w której policjant pełni służbę)

…………………………………………………………………………

(adres zamieszkania policjanta)

…………………………………………………………………………

(numer telefonu kontaktowego policjanta)

Do

…………….……………………………………..

(nazwa przełożonego właściwego w sprawach osobowych)

WNIOSEK

o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której policjant

pełni służbę

Na podstawie art. 93 ust. 2 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2025 r. poz. 636,

z późn. zm.) wnoszę o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości,

w której pełnię służbę.

Najkrótsza odległość drogą publiczną od granic administracyjnych miejscowości, w której

zamieszkuję, do granic administracyjnych miejscowości, w której pełnię służbę, wynosi

……… km.

Należność należy przekazać na numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego /

gotówką*

………………………………………………………………………………….………………

(numer rachunku)

Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………………………………..

(akceptacja przełożonego

właściwego w sprawach osobowych)

…………………………………….

(podpis wnioskodawcy)

Pouczenie

Zgodnie z treścią art. 93 ust. 8 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji należy poinformować

niezwłocznie, jednak nie później niż w terminie 30 dni, licząc od dnia powstania zmiany,

przełożonego właściwego w sprawach osobowych o każdym zdarzeniu mającym wpływ na

uprawnienia do otrzymywania zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości,

w której pełni się służbę.

* Niewłaściwe skreślić.