Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 października 2025 r. w sprawie wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której strażak Państwowej Straży Pożarnej pełni służbę

§ 1. Rozporządzenie określa wzór i formę wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której strażak Państwowej Straży Pożarnej pełni służbę.

§ 2. Wzór wniosku, o którym mowa w § 1, jest określony w załączniku do rozporządzenia.

§ 3. Wniosek o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której strażak Państwowej Straży

Pożarnej pełni służbę, składa się w formie pisemnej, w postaci papierowej, opatrzonej własnoręcznym podpisem albo w postaci

elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym.

§ 4. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. C. Mroczek

1)

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2

pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw

Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 999).

Warszawa, dnia 22 października 2025 r.

Poz. 1442

RO ZPO RZ ĄD Z E N I E

M IN I S TR A SPR AW W E WN Ę TR Z NY CH I AD M IN I S TR ACJ I 1)

z dnia 16 października 2025 r.

w sprawie wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której strażak

Państwowej Straży Pożarnej pełni służbę

Na podstawie art. 82a ust. 11 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1312

i 1366) zarządza się, co następuje

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji

z dnia 16 października 2025 r. (Dz. U. poz. 1442)

WZÓR

………………………………………

(miejscowość i data)

……………………………………………………………………………

(imię (imiona) i nazwisko strażaka)

……………………………………………………………………………

(stopień służbowy strażaka)

……………………………………………………………………………

(stanowisko służbowe strażaka)

……………………………………………………………………………

(jednostka organizacyjna Państwowej Straży Pożarnej, w której strażak

pełni służbę)

……………………………………………………………………………

(miejscowość, w której strażak pełni służbę)

……………………………………………………………………………

(adres zamieszkania strażaka)

……………………………………………………………………………

(numer telefonu kontaktowego strażaka)

Do

………………………………………………………

………………………………………………………

…………………………………………………….1)

WNIOSEK

o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości,

w której strażak Państwowej Straży Pożarnej pełni służbę

Na podstawie art. 82a ust. 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1312,

z późn. zm.) wnoszę o wypłacenie zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której pełnię służbę.

Najkrótsza odległość drogą publiczną od granic administracyjnych miejscowości, w której zamieszkuję, do granic administracyjnych miejscowości, w której pełnię służbę, wynosi ……… km.

1)

Należy wpisać przełożonego właściwego w sprawach osobowych, zgodnie z właściwością.

Należność należy przekazać na numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego / gotówką* )

………………………………………………………………………………….………………………………………………

(numer rachunku)

Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………………………………..

…………………………………….

(akceptacja przełożonego właściwego

w sprawach osobowych)

(podpis wnioskodawcy)

Pouczenie

Zgodnie z art. 82a ust. 8 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej należy niezwłocznie,

jednak nie później niż w terminie 30 dni, licząc od dnia powstania zmiany, poinformować przełożonego właściwego

w sprawach osobowych o każdym zdarzeniu mającym wpływ na uprawnienia do otrzymywania zryczałtowanego

zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której pełni się służbę.

*) Niewłaściwe skreślić.