Obwieszczenie Ministra Energii z dnia 12 września 2025 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Klimatu i Środowiska w sprawie wzorów oświadczeń składanych przez odbiorców paliw gazowych o przeznaczeniu paliwa gazowego w celu skorzystania ze szczególnych rozwiązań w związku z sytuacją na rynku gazu

§ 1. Rozporządzenie określa wzory oświadczeń, o których mowa w art. 62ba ust. 2 i art. 62bb ust. 1 ustawy z dnia

10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne, zwanej dalej „ustawą”.

Załącznik nr 1

Załącznik nr 1

WZÓR

WZÓR

OŚWIADCZENIE ODBIORCY PALIW GAZOWYCH

o przeznaczeniu paliwa gazowego,

o którym mowa w art. 62ba ust. 2 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo

energetyczne1)

Na podstawie art. 62ba ust. 2 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne (Dz. U.

z 2024 r. poz. 266, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, oświadczam, że odbiorca paliw

gazowych

………………………………………………………………………………………………….

nazwa lub firma

………………………………………………………………………………………………….

adres

………………………………………………………………………………………………….

adres e-mail2)

………………………………………………………………………………………………….

numer telefonu2)

…………………………………………………………………………………………………..

NIP lub REGON2)

który, w chwili składania oświadczenia ma zawartą ze sprzedawcą paliw gazowych umowę

sprzedaży paliwa gazowego lub umowę kompleksową, o których mowa odpowiednio w art. 5

ust. 1 i 3 ustawy3)

tak

nie

1)

2)

3)

Niniejsze oświadczenie jest składane sprzedawcy paliw gazowych, z którym odbiorca paliw gazowych zawiera

albo ma zawartą umowę sprzedaży paliwa gazowego lub umowę kompleksową, o których mowa odpowiednio

w art. 5 ust. 1 i 3 ustawy.

O ile posiada.

Zaznaczyć właściwe.

–– 24 ––

1) spełnia warunki pozwalające uznać go za odbiorcę, o którym mowa w art. 62b ust. 1 pkt 23)

lit. b ustawy,

lit. c ustawy;

2) będzie zużywać na potrzeby, o których mowa w kolumnie VII w częściach 1–3 poniższej

tabeli, szacowaną na podstawie następujących danych, część paliwa gazowego

I

II

III

IV

V

VI

VII

Lp.

Nr Punktu

Poboru

Gazu

(PPG)4)

Adres PPG

Adresy

zasilanych

budynków

(jeżeli są inne

niż adres PPG)

Nr umowy

sprzedaży

paliwa

gazowego lub

umowy

kompleksowej,

o których mowa

odpowiednio

w art. 5 ust. 1 i 3

ustawy4)

Data zmiany

wielkości udziału

poboru paliwa

gazowego na

potrzeby,

o których mowa

w kolumnie VII

(jeżeli zmiana

nastąpiła)4)

Szacowana część paliwa gazowego (określić udział

procentowy, z dokładnością do dwóch miejsc po

przecinku) nabywana i pobierana w PPG, zużywana na

potrzeby

4)

5)

część 1

część 25)

część 3

odbiorców

w gospodarstwach

domowych

w lokalach

mieszkalnych lub na

potrzeby

wytwarzania ciepła

zużywanego przez

odbiorców

w gospodarstwach

domowych

w lokalach

mieszkalnych oraz na

potrzeby części

wspólnych budynków

wielolokalowych

odbiorców,

o których mowa

w art. 62b ust. 1

pkt 2 lit. d

ustawy,

prowadzących

działalność

w lokalach

odbiorcy,

o którym mowa

w art. 62b ust. 1

pkt 2 lit. b lub c

ustawy

inne niż

określone

w części 1

i części 2

Wypełnia odbiorca paliw gazowych, który ma zawartą ze sprzedawcą paliw gazowych umowę sprzedaży

paliwa gazowego lub umowę kompleksową, o których mowa odpowiednio w art. 5 ust. 1 i 3 ustawy.

Określony w części 2 udział pobieranego paliwa gazowego dotyczy poboru przez jednostki lub podmioty,

które nie mają umowy zawartej bezpośrednio ze sprzedawcą paliw gazowych.

Poz. 1276

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny.

……………………….

miejscowość

6)

…………….

data

……………………………………………..

podpis6)

Podpis osoby uprawnionej (lub podpisy osób uprawnionych) do reprezentacji odbiorcy, własnoręczny lub

posiadający kwalifikowany certyfikat podpisu elektronicznego wystawiony przez dostawcę usług zaufania,

o którym mowa w ustawie z dnia 5 września 2016 r. o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej

(Dz. U. z 2024 r. poz. 1725).

§ 2. Wzór oświadczenia odbiorcy paliw gazowych o przeznaczeniu paliwa gazowego, o którym mowa w

1)

art. 62ba ust. 2 ustawy, określa załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2)

art. 62bb ust. 1 ustawy, określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia3).

1)

2)

3)

Na dzień ogłoszenia obwieszczenia w Dzienniku Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej działem administracji rządowej – gospodarka surowcami energetycznymi kieruje Minister Energii, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia

25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Energii (Dz. U. poz. 1206).

Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2024 r. poz. 834, 859, 1847 i 1881 oraz z 2025 r.

poz. 303, 759 i 1218.

Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 28 stycznia 2022 r.

Załącznik nr 24)

Załącznik nr 24)

WZÓR

WZÓR

OŚWIADCZENIE ODBIORCY PALIW GAZOWYCH

o przeznaczeniu paliwa gazowego,

o którym mowa w art. 62bb ust. 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo

energetyczne1)

Na podstawie art. 62bb ust. 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne (Dz. U.

z 2024 r. poz. 266, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, oświadczam, że odbiorca paliw

gazowych

………………………………………………………………………………………………….

nazwa lub firma2)

…………………………………………………………………………………………………..

imię i nazwisko3)

………………………………………………………………………………………………….

PESEL3), 4)

………………………………………………………………………………………………….

adres

………………………………………………………………………………………………….

adres e-mail2)

………………………………………………………………………………………………….

numer telefonu2)

………………………………………………………………………………………………….

NIP lub REGON2)

1)

2)

3)

4)

4)

4)

Niniejsze oświadczenie jest składane sprzedawcy paliw gazowych, z którym odbiorca paliw gazowych zawiera

albo ma zawartą umowę sprzedaży paliwa gazowego lub umowę kompleksową, o których mowa odpowiednio

w art. 5 ust. 1 i 3 ustawy.

O ile posiada.

Jeżeli jest osobą fizyczną.

Jeżeli osoba fizyczna nie posiada numeru PESEL – numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego

tożsamość.

Ze zmianami wprowadzonymi przez § 1 rozporządzenia Ministra Klimatu i Środowiska z dnia 15 kwietnia

2024 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie wzorów oświadczeń składanych przez odbiorców paliw

gazowych o przeznaczeniu paliwa gazowego w celu skorzystania ze szczególnych rozwiązań w związku

z sytuacją na rynku gazu (Dz. U. poz. 582), które weszło w życie z dniem 17 kwietnia 2024 r.

Ze zmianami wprowadzonymi przez § 1 rozporządzenia Ministra Klimatu i Środowiska z dnia 15 kwietnia 2024 r. zmieniającego

rozporządzenie w sprawie wzorów oświadczeń składanych przez odbiorców paliw gazowych o przeznaczeniu paliwa gazowego

w celu skorzystania ze szczególnych rozwiązań w związku z sytuacją na rynku gazu (Dz. U. poz. 582), które weszło w życie z dniem

17 kwietnia 2024 r.

Poz. 1276

który, w chwili składania oświadczenia ma zawartą ze sprzedawcą paliw gazowych umowę

sprzedaży paliwa gazowego lub umowę kompleksową, o których mowa odpowiednio w art. 5

ust. 1 i 3 ustawy5)

tak

nie

1) spełnia warunki pozwalające uznać go za6)

podmiot udzielający świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,

w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby udzielania tych świadczeń,

jednostkę organizacyjną pomocy społecznej w rozumieniu art. 6 pkt 5 ustawy z dnia 12 marca

2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1214), w zakresie, w jakim zużywa paliwo

gazowe na potrzeby świadczenia pomocy społecznej,

noclegownię, o której mowa w art. 48a ust. 3 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy

społecznej, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności,

ogrzewalnię, o której mowa w art. 48a ust. 4 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy

społecznej, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności,

jednostkę organizacyjną wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej w rozumieniu art. 2

ust. 3 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U.

z 2025 r. poz. 49), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej

działalności,

podmiot systemu oświaty, o którym mowa w art. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo

oświatowe (Dz. U. z 2025 r. poz. 1043, z późn. zm.), w zakresie, w jakim zużywa paliwo

gazowe na potrzeby podstawowej działalności,

5)

6)

Zaznaczyć właściwe.

Zaznaczyć co najmniej jedną właściwą opcję.

Poz. 1276

podmiot tworzący system szkolnictwa wyższego i nauki, o którym mowa w art. 7 ust. 1 pkt 1–7

ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz. U. z 2024 r.

poz. 1571, z późn. zm.), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej

działalności,

podmiot prowadzący żłobek, o którym mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad

dziećmi w wieku do lat 3 (Dz. U. z 2025 r. poz. 798), w zakresie, w jakim zużywa paliwo

gazowe na potrzeby podstawowej działalności,

podmiot prowadzący klub dziecięcy, o którym mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece

nad dziećmi w wieku do lat 3, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby

podstawowej działalności,

dziennego opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi

w wieku do lat 3, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej

działalności,

kościół, o którym mowa w ustawie z dnia 17 maja 1989 r. o gwarancjach wolności sumienia

i wyznania (Dz. U. z 2023 r. poz. 265), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby

działalności niegospodarczej,

inny związek wyznaniowy, o którym mowa w ustawie z dnia 17 maja 1989 r. o gwarancjach

wolności sumienia i wyznania, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby

działalności niegospodarczej,

podmiot prowadzący działalność kulturalną w rozumieniu art. 1 ust. 1 ustawy z dnia

25 października 1991 r. o organizowaniu i prowadzeniu działalności kulturalnej (Dz. U.

z 2024 r. poz. 87, z późn. zm.), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby tej

działalności,

Poz. 1276

podmiot prowadzący działalność archiwalną, o której mowa w art. 22 ustawy z dnia 14 lipca

1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2020 r. poz. 164, z późn. zm.),

w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby tej działalności,

ochotniczą straż pożarną w rozumieniu art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r.

o ochotniczych strażach pożarnych (Dz. U. z 2025 r. poz. 244, z późn. zm.), w zakresie, w jakim

zużywa paliwo gazowe na potrzeby realizacji zadań określonych w tej ustawie,

placówkę zapewniającą całodobową opiekę osobom niepełnosprawnym, przewlekle chorym

lub osobom w podeszłym wieku, o których mowa w art. 67 i art. 69 ustawy z dnia 12 marca

2004 r. o pomocy społecznej, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby

podstawowej działalności,

rodzinny dom pomocy, o którym mowa w art. 52 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy

społecznej, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności,

mieszkanie treningowe lub wspomagane6a), o którym mowa w art. 53 ustawy z dnia 12 marca

2004 r. o pomocy społecznej, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby

podstawowej działalności,

centrum integracji społecznej, o którym mowa w art. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r.

o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. z 2025 r. poz. 83, z późn. zm.), w zakresie, w jakim zużywa

paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności,

klub integracji społecznej, o którym mowa w art. 18 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r.

o zatrudnieniu socjalnym, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby

podstawowej działalności,

6a)

Zgodnie z art. 10 pkt 2 ustawy z dnia 28 lipca 2023 r. o zmianie ustawy o pomocy społecznej oraz niektórych

innych ustaw (Dz. U. poz. 1693) dotyczy także mieszkania chronionego prowadzonego w dniu wejścia w życie

tej ustawy, która co do zasady weszła w życie z dniem 1 listopada 2023 r., do dnia jego przekształcenia

w mieszkanie treningowe lub mieszkanie wspomagane, nie dłużej jednak niż przez okres 6 miesięcy od dnia

1 listopada 2023 r.

Poz. 1276

warsztat terapii zajęciowej, o którym mowa w art. 10a ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.

o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U.

z 2025 r. poz. 913), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej

działalności,

zakład aktywności zawodowej, o którym mowa w art. 29 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia

1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych,

w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności,

organizację pozarządową w rozumieniu art. 3 ust. 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.

o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2024 r. poz. 1491, z późn. zm.),

w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby działalności pożytku publicznego,

podmiot, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności

pożytku publicznego i o wolontariacie, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby

działalności pożytku publicznego,

spółdzielnię socjalną, o której mowa w ustawie z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach

socjalnych (Dz. U. z 2025 r. poz. 178, z późn. zm.), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe

na potrzeby podstawowej działalności,

związek zawodowy, o którym mowa w ustawie z dnia 23 maja 1991 r. o związkach

zawodowych (Dz. U. z 2025 r. poz. 440), w zakresie, w jakim zużywa paliwa gazowe na

potrzeby podstawowej działalności;

9 ––

–– 11

Poz. 1276

2) będzie zużywać na potrzeby, o których mowa w kolumnie VII w części 1 albo części 2

poniższej tabeli, szacowaną na podstawie następujących danych, część paliwa gazowego

I

II

III

IV

V

VI

VII

Lp.

Nr Punktu

Poboru

Gazu

(PPG)7)

Adres PPG

Adresy

zasilanych

budynków

(jeżeli są inne

niż adres PPG)

Nr umowy

sprzedaży

paliwa

gazowego lub

umowy

kompleksowej,

o których mowa

odpowiednio

w art. 5 ust. 1 i 3

ustawy7)

Data zmiany

wielkości

udziału poboru

paliwa

gazowego na

potrzeby,

o których mowa

w kolumnie VII

(jeżeli zmiana

nastąpiła)7)

Szacowana część paliwa gazowego

(określić udział procentowy,

z dokładnością do dwóch miejsc po

przecinku) nabywana i pobierana w PPG,

zużywana na potrzeby

część 1

część 2

o których mowa

w art. 62b ust. 1

pkt 2 lit. d ustawy

inne niż określone

w części 1

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny.

……………………….

miejscowość

7)

8)

…………….

data

……………………………………………..

podpis8)

Wypełnia odbiorca paliw gazowych, który ma zawartą ze sprzedawcą paliw gazowych umowę sprzedaży

paliwa gazowego lub umowę kompleksową, o których mowa odpowiednio w art. 5 ust. 1 i 3 ustawy.

Podpis osoby uprawnionej (lub podpisy osób uprawnionych) do reprezentacji odbiorcy, własnoręczny lub

posiadający kwalifikowany certyfikat podpisu elektronicznego wystawiony przez dostawcę usług zaufania,

o którym mowa w ustawie z dnia 5 września 2016 r. o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej

(Dz. U. z 2024 r. poz. 1725).

Warszawa, dnia 24 września 2025 r.

Poz. 1276

OBWIESZCZENIE

MINISTRA ENERGII 1)

z dnia 12 września 2025 r.

w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Klimatu i Środowiska

w sprawie wzorów oświadczeń składanych przez odbiorców paliw gazowych o przeznaczeniu paliwa gazowego

w celu skorzystania ze szczególnych rozwiązań w związku z sytuacją na rynku gazu

1. Na podstawie art. 16 ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych

aktów prawnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1461) ogłasza się w załączniku do niniejszego obwieszczenia jednolity tekst rozporządzenia Ministra Klimatu i Środowiska z dnia 28 stycznia 2022 r. w sprawie wzorów oświadczeń składanych przez odbiorców paliw gazowych o przeznaczeniu paliwa gazowego w celu skorzystania ze szczególnych rozwiązań w związku

z sytuacją na rynku gazu (Dz. U. poz. 212), z uwzględnieniem zmian wprowadzonych rozporządzeniem Ministra Klimatu

i Środowiska z dnia 15 kwietnia 2024 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie wzorów oświadczeń składanych przez

odbiorców paliw gazowych o przeznaczeniu paliwa gazowego w celu skorzystania ze szczególnych rozwiązań w związku

z sytuacją na rynku gazu (Dz. U. poz. 582).

2. Podany w załączniku do niniejszego obwieszczenia tekst jednolity rozporządzenia nie obejmuje § 2 rozporządzenia

Ministra Klimatu i Środowiska z dnia 15 kwietnia 2024 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie wzorów oświadczeń

składanych przez odbiorców paliw gazowych o przeznaczeniu paliwa gazowego w celu skorzystania ze szczególnych rozwiązań w związku z sytuacją na rynku gazu (Dz. U. poz. 582), który stanowi

„§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.”.

Minister Energii: M. Motyka

1)

Minister Energii kieruje działem administracji rządowej – gospodarka surowcami energetycznymi, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2

rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Energii (Dz. U.

poz. 1206).

Załącznik do obwieszczenia Ministra Energii

z dnia 12 września 2025 r. (Dz. U. poz. 1276)

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA KLIMATU I ŚRODOWISKA 1)

z dnia 28 stycznia 2022 r.

w sprawie wzorów oświadczeń składanych przez odbiorców paliw gazowych o przeznaczeniu paliwa gazowego

w celu skorzystania ze szczególnych rozwiązań w związku z sytuacją na rynku gazu

Na podstawie art. 62bd ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne (Dz. U. z 2024 r. poz. 266, z późn.

zm.2)) zarządza się, co następuje

Załączniki do rozporządzenia

Poz. 1276

Ministra Klimatu i Środowiska

rozporządzenia

Ministra

Klimatu

zZałączniki

dnia 28dostycznia

2022

r. (Dz.

U.i Środowiska

z dnia 28 stycznia 2022 r. (Dz. U. z 2025 r. poz. 1276)

z 2025 r. poz. )