Obwieszczenie Ministra Energii z dnia 8 sierpnia 2025 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Klimatu i Środowiska w sprawie wzorów wniosków o wypłatę wyrównania i wzoru wniosku o rozliczenie wyrównania

§ 1. Rozporządzenie określa wzór wniosku o

1)

wypłatę wyrównania, o którym mowa w art. 12a ust. 1 ustawy z dnia 15 września 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie niektórych źródeł ciepła w związku z sytuacją na rynku paliw, zwanej dalej „ustawą”, stanowiącego

załącznik nr 1 do rozporządzenia;

1a)4) wypłatę wyrównania, o którym mowa w art. 12aa ust. 1 ustawy, stanowiącego załącznik nr 1a do rozporządzenia;

2)

wypłatę wyrównania, o którym mowa w art. 12c ust. 1 ustawy, stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia;

3)5) rozliczenie wyrównania, o którym mowa w art. 12a ust. 1 i art. 12aa ust. 1 ustawy, stanowiącego załącznik nr 3 do rozporządzenia.

Załącznik nr 1a7)

WNIOSEK O WYPŁATĘ WYRÓWNANIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 12AA UST. 1 USTAWY Z DNIA 15 WRZEŚNIA 2022 R.

WNIOSEK

O WYPŁATĘ WYRÓWNANIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 12AA UST. 1 USTAWY Z DNIA 15 WRZEŚNIA 2022 R.

O SZCZEGÓLNYCH ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA RYNKU PALIW1)

O SZCZEGÓLNYCH ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA RYNKU PALIW1)

WZÓR

WZÓR

Załącznik nr 1

Załączniki do rozporządzenia Ministra Klimatu i Środowiska

z dnia 21 sierpnia 2024 r. (Dz. U… poz….)

Inne informacje niezbędne do obliczenia i wypłacenia

wyrównania

tak/nie6)

Dziennik Ustaw

11

Numer rachunku bankowego albo rachunku w spółdzielczej kasie

oszczędnościowo-kredytowej, na który ma zostać wypłacone

wyrównanie

10

WNIOSKOWANA WYSOKOŚĆ WYRÓWNANIA [zł]

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie

fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy

z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny

9

Oświadczam, że przedsiębiorstwo energetyczne uprawnione

do otrzymania wyrównania nie skorzystało ze wsparcia, o którym

mowa w art. 4 ust. 2 ustawy.

8

Ilość sprzedanego ciepła dla odbiorców, o których mowa w art. 4

ust. 1 ustawy, w miesięcznym okresie rozliczeniowym [GJ]

7

Ilość sprzedanego ciepła ogółem w miesięcznym okresie

rozliczeniowym [GJ]

Okres obowiązywania

taryfy dla ciepła

w danym

miesięcznym okresie

rozliczeniowym

dla danego systemu

ciepłowniczego

[układ

DD-MM-RRRR−

DD-MM-RRRR]

15

Średnia stawka opłat

za usługi przesyłowe

w danym systemie

ciepłowniczym,

obliczona zgodnie

ze stosowaną taryfą

dla ciepła

[zł]

16

Cena dostawy ciepła

dla danego systemu

ciepłowniczego,

obliczona zgodnie

ze stosowaną taryfą

dla ciepła

[zł/GJ]

19

Średnia cena

wytwarzania ciepła

z rekompensatą

dla danego systemu

ciepłowniczego,

obliczona na podstawie

algorytmu zawartego

w obowiązującej

w danym okresie taryfie

dla ciepła sprzedawcy

ciepła albo w ostatniej

kalkulacji dokonanej

przez przedsiębiorstwo

energetyczne

[zł/GJ]

OŚWIADCZENIE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK

18

Cena dla danego systemu

ciepłowniczego, wynikająca

ze stosowania cen i stawek

opłat wobec odbiorców,

o których mowa w art. 4

ust. 1 ustawy,

wprowadzonych zgodnie

z art. 3b ust. 1 pkt 2 albo

art. 3b ust. 2 pkt 2 ustawy

[zł/GJ]

Dane dotyczące obliczenia kwoty wyrównania

17

Maksymalna cena

dostawy ciepła

dla danego systemu

ciepłowniczego,

o której mowa w art. 3b

ust. 1 pkt 1 albo art. 3b

ust. 2 pkt 1 ustawy

[zł/GJ]

20

Średnia cena wytwarzania

ciepła z rekompensatą

dla danego systemu

ciepłowniczego,

powiększona o średnią

stawkę opłat za usługi

przesyłowe w danym

systemie ciepłowniczym

zgodnie ze stosowaną taryfą

dla ciepła

[zł/GJ]

21

Ilość sprzedanego

w danym systemie

ciepłowniczym ciepła

odbiorcom, o których

mowa w art. 4 ust. 1

ustawy, w danym

miesięcznym okresie

rozliczeniowym

[GJ]

22

Stawka

podatku

od towarów

i usług

dla dostaw

ciepła

[%]

23

Kwota

wyrównania

w danym

miesięcznym

okresie

rozliczeniowym

[zł]

Imię i nazwisko osoby

reprezentującej przedsiębiorstwo

energetyczne uprawnione

do otrzymania wyrównania7)

Miejsce i data złożenia oświadczenia

Podpis

Dziennik Ustaw

Oświadczam, że zostały dokonane rozliczenia z odbiorcami ciepła, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy, oraz że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny

Lp.

13

Nazwa systemu

ciepłowniczego

7)

6)

5)

4)

3)

2)

Podpis

We wniosku należy wpisywać tylko liczby z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku (z wyłączeniem nazwy, siedziby, adresu poczty elektronicznej, miesiąca, źródła

ciepła, nazwy sprzedawcy i nazwy załącznika). Nie należy stosować formuł, oznaczeń waluty ani jednostek.

Zarządca Rozliczeń S.A. albo wójt, burmistrz albo prezydent miasta.

Zgodnie z danymi ujawnionymi w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG).

Należy wpisać tylko cyfry, bez odstępów i znaków specjalnych.

Należy podać tylko jeden adres e-mail.

Niepotrzebne skreślić.

W przypadku gdy oświadczenie jest składane przez pełnomocnika albo prokurenta, a pełnomocnictwo albo prokura nie zostały ujawnione w KRS albo CEIDG, do wniosku

należy dołączyć prawidłowo poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię dokumentu pełnomocnictwa albo prokury.

Miejsce i data złożenia wniosku

Dziennik Ustaw

1)

O b j a ś n i e n i a

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia6).

1)

2)

3)

4)

5)

6)

Na dzień ogłoszenia obwieszczenia w Dzienniku Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej działem administracji rządowej – energia kieruje

Minister Energii, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Energii (Dz. U. poz. 1001).

Tytuł w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Klimatu i Środowiska z dnia 19 marca 2024 r. zmieniającego

rozporządzenie w sprawie wzorów wniosków o wypłatę wyrównania i wzoru wniosku o rozliczenie wyrównań (Dz. U. poz. 488),

które weszło w życie z dniem 17 kwietnia 2024 r.

Zgodnie z art. 41 ustawy z dnia 23 maja 2024 r. o bonie energetycznym oraz o zmianie niektórych ustaw w celu ograniczenia cen

energii elektrycznej, gazu ziemnego i ciepła systemowego (Dz. U. poz. 859 i 1831 oraz z 2025 r. poz. 290) dotychczasowe przepisy

wykonawcze wydane na podstawie art. 12d ustawy z dnia 15 września 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie niektórych

źródeł ciepła w związku z sytuacją na rynku paliw (Dz. U. z 2024 r. poz. 1509 oraz z 2025 r. poz. 290 i 759) zachowują moc do dnia

wejścia w życie nowych przepisów wykonawczych wydanych na podstawie art. 12d ustawy z dnia 15 września 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie niektórych źródeł ciepła w związku z sytuacją na rynku paliw i mogą być zmieniane.

Dodany przez § 1 pkt 1 lit. a rozporządzenia Ministra Klimatu i Środowiska z dnia 21 sierpnia 2024 r. zmieniającego rozporządzenie

w sprawie wzorów wniosków o wypłatę wyrównania i wzoru wniosku o rozliczenie wyrównania (Dz. U. poz. 1284), które weszło

w życie z dniem 30 sierpnia 2024 r.

W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.

Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 20 marca 2023 r.

3)

W brzmieniu ustalonym przez § 1 rozporządzenia Ministra Klimatu i Środowiska z dnia 6 czerwca 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie wzorów wniosków

o wypłatę wyrównania i wzoru wniosku o rozliczenie wyrównań (Dz. U. poz. 1099), które weszło w życie z dniem 14 czerwca 2023 r.

Dziennik Ustaw

3

NIP przedsiębiorstwa energetycznego uprawnionego

do otrzymania wyrównania4)

4

Adres siedziby przedsiębiorstwa energetycznego uprawnionego

do otrzymania wyrównania

(ulica, numer domu, numer lokalu, kod pocztowy, miejscowość,

miasto, kraj)

2

Oznaczenie przedsiębiorstwa energetycznego uprawnionego

do otrzymania wyrównania

(nazwa, pod którą działa przedsiębiorstwo)3)

1

Oznaczenie podmiotu, do którego jest kierowany wniosek2)

WNIOSEK O WYPŁATĘ WYRÓWNANIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 12A UST. 1 USTAWY Z DNIA 15 WRZEŚNIA 2022 R. O SZCZEGÓLNYCH

ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA RYNKU PALIW (Dz. U. z 2024 r. poz. 1509 oraz z 2025 r.

poz. 290 i 759), zwanej dalej „ustawą”

ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA RYNKU PALIW

1)

O SZCZEGÓLNYCH ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA RYNKU PALIW

1)

WNIOSEK O WYPŁATĘ

O KTÓRYM OMOWA

W ART.

12A

UST. 12A

1 USTAWY

Z DNIAZ15

WRZEŚNIA

2022 R.

O SZCZEGÓLNYCH

WNIOSEKWYRÓWNANIA,

O WYPŁATĘ WYRÓWNANIA,

KTÓRYM

MOWA

W ART.

UST. 1 USTAWY

DNIA

15 WRZEŚNIA

2022

R.

WZÓR

WZÓR

3)

Załączniki do rozporządzenia Ministra Klimatu i Środowiska

(Dz.

U.U.z z2023

poz.

z dnia 10 marca 2023

r. (Dz.

2025 r. r.

poz.

1163)….)

z dnia 10 marca 2023 r.

Ministra Klimatu i Środowiska

Załącznik nr 2

W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 3 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.

8)

6. Okres, za który jest składany wniosek o rozliczenie

wyrównania, o którym mowa w art. 12a ust. 1

albo art. 12aa ust. 1 ustawy

5. Adres poczty elektronicznej przedsiębiorstwa

energetycznego uprawnionego do otrzymania

wyrównania5)

(ulica, numer domu, numer lokalu, kod pocztowy,

miejscowość, miasto, kraj)

4. Siedziba przedsiębiorstwa energetycznego

uprawnionego do otrzymania wyrównania

Dziennik Ustaw

3. NIP przedsiębiorstwa energetycznego uprawnionego

do otrzymania wyrównania4)

(nazwa, pod którą działa przedsiębiorstwo

energetyczne)3)

2. Oznaczenie przedsiębiorstwa energetycznego

uprawnionego do otrzymania wyrównania

1. Oznaczenie podmiotu, do którego jest kierowany

wniosek o rozliczenie wyrównania, o którym mowa

w art. 12a ust. 1 albo art. 12aa ust. 1 ustawy2)

WNIOSEK O ROZLICZENIE WYRÓWNANIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 12A UST. 1 I ART. 12AA UST. 1 USTAWY Z DNIA 15 WRZEŚNIA 2022 R. O SZCZEGÓLNYCH

ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA RYNKU PALIW (Dz. U. z 2024 r. poz. 1509 oraz z 2025 r. poz. 290

i 759), zwanej dalej „ustawą”

WNIOSEK O ROZLICZENIE WYRÓWNANIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 12A UST. 1 I ART. 12AA UST. 1 USTAWY Z DNIA 15 WRZEŚNIA 2022 R.

WNIOSEK OOROZLICZENIE

WYRÓWNANIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 12A UST. 1 I ART. 12AA UST. 1 USTAWY Z DNIA 15 WRZEŚNIA 2022 R.

SZCZEGÓLNYCH ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA RYNKU PALIW1)

O SZCZEGÓLNYCH ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA RYNKU PALIW1)

WZÓR

WZÓR

Załączniki do rozporządzenia

Inne informacje niezbędne do obliczenia i wypłacenia

wyrównania

11

Otrzymana wysokość wyrównania za okres rozliczeniowy objęty

wnioskiem7)

12

Numer rachunku bankowego albo rachunku w spółdzielczej kasie

oszczędnościowo-kredytowej, na który ma zostać wypłacone

wyrównanie

10

WNIOSKOWANA WYSOKOŚĆ WYRÓWNANIA [zł]

tak/nie6)

Dziennik Ustaw

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie

fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy

z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny

9

Oświadczam, że przedsiębiorstwo energetyczne uprawnione

do otrzymania wyrównania nie skorzystało ze wsparcia, o którym

mowa w art. 4 ust. 2 ustawy.

8

Ilość sprzedanego ciepła dla odbiorców, o których mowa w art. 4

ust. 1 ustawy, w miesięcznym okresie rozliczeniowym [GJ]

7

Ilość sprzedanego ciepła ogółem w miesięcznym okresie

rozliczeniowym [GJ]

6

Miesiąc i rok, za który jest składany wniosek

5

Adres poczty elektronicznej przedsiębiorstwa energetycznego

uprawnionego do otrzymania wyrównania5)

Nazwa systemu

ciepłowniczego

15

Okres obowiązywania

taryfy dla ciepła

w danym

miesięcznym okresie

rozliczeniowym dla

danego systemu

ciepłowniczego

[układ

DD-MM-RRRR−

DD-MM-RRRR]

16

Średnia stawka opłat

za usługi przesyłowe

w danym systemie

ciepłowniczym,

obliczona zgodnie

ze stosowaną taryfą

dla ciepła

[zł]

18

Maksymalna cena

dostawy ciepła

dla danego systemu

ciepłowniczego,

o której mowa w art. 3a

ust. 2 pkt 1 albo art. 3a

ust. 3 pkt 2 ustawy

[zł/GJ]

19

Cena dla danego

systemu

ciepłowniczego,

wynikająca ze

stosowania cen i stawek

opłat wobec odbiorców,

o których mowa w art. 4

ust. 1 ustawy,

wprowadzonych

zgodnie z art. 3a ust. 2

pkt 2 lub art. 3a ust. 3

pkt 3 ustawy

[zł/GJ]

20

Średnia cena wytwarzania

ciepła z rekompensatą

dla danego systemu

ciepłowniczego, obliczona na

podstawie algorytmu zawartego

w obowiązującej w danym

okresie taryfie dla ciepła

sprzedawcy ciepła albo

w ostatniej kalkulacji dokonanej

przez przedsiębiorstwo

energetyczne

[zł/GJ]

Dane dotyczące obliczenia kwoty wyrównania

OŚWIADCZENIE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK

17

Cena dostawy ciepła

dla danego systemu

ciepłowniczego,

obliczona zgodnie

ze stosowaną taryfą

dla ciepła

[zł/GJ]

21

Średnia cena wytwarzania

ciepła z rekompensatą

dla danego systemu

ciepłowniczego,

powiększona o średnią

stawkę opłat za usługi

przesyłowe w danym

systemie ciepłowniczym

zgodnie ze stosowaną taryfą

dla ciepła

[zł/GJ]

22

Ilość sprzedanego

w danym systemie

ciepłowniczym ciepła

odbiorcom, o których

mowa w art. 4 ust. 1

ustawy, w danym

miesięcznym okresie

rozliczeniowym

[GJ]

23

Stawka

podatku

od

towarów

i usług

dla dostaw

ciepła

[%]

24

Kwota

wyrównania

w danym

miesięcznym

okresie

rozliczeniowym

[zł]

Imię i nazwisko osoby

reprezentującej przedsiębiorstwo

energetyczne uprawnione

do otrzymania wyrównania8)

Miejsce i data złożenia oświadczenia

Podpis

Dziennik Ustaw

Oświadczam, że zostały dokonane rozliczenia z odbiorcami ciepła, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy, oraz że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny

Lp.

8)

7)

6)

5)

4)

3)

2)

Podpis

We wniosku należy wpisywać tylko liczby z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku (z wyłączeniem nazwy, siedziby, adresu poczty elektronicznej, miesiąca, źródła

ciepła, nazwy sprzedawcy i nazwy załącznika). Nie należy stosować formuł, oznaczeń waluty ani jednostek.

Zarządca Rozliczeń S.A. albo wójt, burmistrz albo prezydent miasta.

Zgodnie z danymi ujawnionymi w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG).

Należy wpisać tylko cyfry, bez odstępów i znaków specjalnych.

Należy podać tylko jeden adres e-mail.

Niepotrzebne skreślić.

Wypełnić w przypadku składania korekty zgodnie z art. 19 ustawy z dnia 14 kwietnia 2023 r. o zmianie ustawy o obowiązkach przedsiębiorców w zakresie gospodarowania

niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 877). W przypadku składania wniosku o wypłatę wyrównania niestanowiącego

korekty należy wprowadzić wartość 0,00 zł.

W przypadku gdy oświadczenie jest składane przez pełnomocnika albo prokurenta, a pełnomocnictwo albo prokura nie zostały ujawnione w KRS albo CEIDG, do wniosku

należy dołączyć prawidłowo poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię dokumentu pełnomocnictwa albo prokury.

Miejsce i data złożenia wniosku

Dziennik Ustaw

1)

O b j a ś n i e n i a

Załączniki do wniosku

Imię i nazwisko osoby

reprezentującej przedsiębiorstwo

energetyczne uprawnione

do otrzymania wyrównania8)

PODPIS SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK

Dodany przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.

Miesiąc i rok, za który jest składany wniosek

5

Adres poczty elektronicznej przedsiębiorstwa energetycznego

uprawnionego do otrzymania wyrównania5)

4

Adres siedziby przedsiębiorstwa energetycznego uprawnionego

do otrzymania wyrównania

(ulica, numer domu, numer lokalu, kod pocztowy, miejscowość,

miasto, kraj)

3

NIP przedsiębiorstwa energetycznego uprawnionego

do otrzymania wyrównania4)

2

Oznaczenie przedsiębiorstwa energetycznego uprawnionego

do otrzymania wyrównania

(nazwa, pod którą działa przedsiębiorstwo)3)

1

Oznaczenie podmiotu, do którego jest kierowany wniosek2)

WNIOSEK O WYPŁATĘ WYRÓWNANIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 12AA UST. 1 USTAWY Z DNIA 15 WRZEŚNIA 2022 R. O SZCZEGÓLNYCH

ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA RYNKU PALIW (Dz. U. z 2024 r. poz. 1509 oraz z 2025 r.

poz. 290 i 759), zwanej dalej „ustawą”

Dziennik Ustaw

7)

Załączniki do wniosku

Imię i nazwisko osoby

reprezentującej przedsiębiorstwo

energetyczne uprawnione

do otrzymania wyrównania7)

PODPIS SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK

Ilość sprzedanego ciepła ogółem w okresie od dnia

1 października 2022 r. do dnia 28 lutego 2023 r.

[GJ]

6

Okres, za który jest składany wniosek

5

Adres poczty elektronicznej sprzedawcy ciepła

uprawnionego do otrzymania wyrównania5)

4

Adres siedziby sprzedawcy ciepła uprawnionego

do otrzymania wyrównania (ulica, numer domu,

numer lokalu, kod pocztowy, miejscowość, miasto,

kraj)

od dnia 1 października 2022 r. do dnia 28 lutego 2023 r.

Dziennik Ustaw

3

NIP sprzedawcy ciepła uprawnionego

do otrzymania wyrównania4)

2

Oznaczenie sprzedawcy ciepła uprawnionego

do otrzymania wyrównania

(nazwa, pod którą działa sprzedawca ciepła)3)

1

Oznaczenie podmiotu, do którego jest kierowany

wniosek2)

WNIOSEK O WYPŁATĘ WYRÓWNANIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 12C UST. 1 USTAWY Z DNIA 15 WRZEŚNIA 2022 R. O SZCZEGÓLNYCH

ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA RYNKU PALIW (Dz. U. z 2024 r. poz. 1509 oraz z 2025 r.

poz. 290 i 759), zwanej dalej „ustawą”

ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA RYNKU PALIW

1)

O SZCZEGÓLNYCH ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA RYNKU PALIW

1)

WNIOSEK O WYPŁATĘ

O KTÓRYM

WMOWA

ART. 12C

UST.12C

1 USTAWY

Z DNIA

15 WRZEŚNIA

20222022

R. OR.SZCZEGÓLNYCH

WNIOSEK WYRÓWNANIA,

O WYPŁATĘ WYRÓWNANIA,

O MOWA

KTÓRYM

W ART.

UST. 1 USTAWY

Z DNIA

15 WRZEŚNIA

WZÓR

WZÓR

Załącznik

Załącznik

nrnr22

Inne informacje niezbędne do obliczenia

i wypłacenia wyrównania

12

Numer rachunku bankowego albo rachunku

w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej,

na który ma zostać wypłacone wyrównanie

tak/nie6)

Dziennik Ustaw

11

Otrzymana wysokość wyrównania za okres

rozliczeniowy objęty wnioskiem7)

10

WNIOSKOWANA WYSOKOŚĆ

WYRÓWNANIA [zł]

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej

za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej

z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. –

Kodeks karny

9

Oświadczam, że sprzedawca ciepła uprawniony

do otrzymania wyrównania nie skorzystał

ze wsparcia, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy.

8

Ilość sprzedanego ciepła dla odbiorców, o których

mowa w art. 4 ust. 1 ustawy, w okresie od dnia

1 października 2022 r. do dnia 28 lutego 2023 r.

[GJ]

Nazwa systemu

ciepłowniczego

15

Okres

obowiązywania

cen i stawek opłat

[układ

DD-MM-RRRR−

DD-MM-RRRR]

16

Średnia stawka opłat

za usługi przesyłowe

w danym systemie

ciepłowniczym,

obliczona zgodnie

ze stosowaną taryfą

dla ciepła

[zł]

17

Cena dostawy ciepła

dla danego systemu

ciepłowniczego,

obliczona zgodnie

ze stosowaną taryfą

dla ciepła

[zł/GJ]

19

Cena dla danego systemu

ciepłowniczego,

wynikająca ze stosowania

cen i stawek opłat wobec

odbiorców, o których

mowa w art. 4 ust. 1

ustawy, wprowadzonych

zgodnie z art. 3a ust. 2

pkt 2 lub art. 3a ust. 3

pkt 3 ustawy

[zł/GJ]

20

Średnia cena

wytwarzania ciepła

z rekompensatą

dla danego systemu

ciepłowniczego,

obliczona na podstawie

algorytmu zawartego

w obowiązującej

w danym okresie taryfie

dla ciepła sprzedawcy

ciepła albo w ostatniej

kalkulacji dokonanej

przez sprzedawcę ciepła

[zł/GJ]

OŚWIADCZENIE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK

18

Maksymalna cena

dostawy ciepła

dla danego systemu

ciepłowniczego, o której

mowa w art. 3a ust. 2

pkt 1 albo art. 3a ust. 3

pkt 2 ustawy

[zł/GJ]

21

Średnia cena wytwarzania

ciepła z rekompensatą

dla danego systemu

ciepłowniczego, powiększona

o średnią stawkę opłat za usługi

przesyłowe w danym systemie

ciepłowniczym, obliczona

zgodnie ze stosowaną taryfą

dla ciepła

[zł]

22

Ilość sprzedanego

w danym systemie

ciepłowniczym ciepła

odbiorcom, o których

mowa w art. 4 ust. 1

ustawy, w okresie od dnia

1 października 2022 r.

do dnia 28 lutego 2023 r.

[GJ]

23

Stawka

podatku

od towarów

i usług

dla dostaw

ciepła

[%]

24

Kwota

wyrównania

w danym okresie

rozliczeniowym

[zł]

Imię i nazwisko osoby

reprezentującej sprzedawcę

ciepła uprawnionego

do otrzymania wyrównania8)

Miejsce i data złożenia oświadczenia

Podpis

Dziennik Ustaw

Oświadczam, że zostały dokonane rozliczenia z odbiorcami ciepła, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy, oraz że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne

z prawdą. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny

Lp.

Dane dotyczące obliczenia kwoty wyrównania

8)

7)

6)

5)

4)

3)

2)

1)

Podpis

We wniosku należy wpisywać tylko liczby z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku (z wyłączeniem nazwy, siedziby, adresu poczty elektronicznej, miesiąca, źródła

ciepła, nazwy sprzedawcy i nazwy załącznika). Nie należy stosować formuł, oznaczeń waluty ani jednostek.

Zarządca Rozliczeń S.A. albo wójt, burmistrz albo prezydent miasta.

Zgodnie z danymi ujawnionymi w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG).

Należy wpisać tylko cyfry, bez odstępów i znaków specjalnych.

Należy podać tylko jeden adres e-mail.

Niepotrzebne skreślić.

Wypełnić w przypadku składania korekty zgodnie z art. 19 ustawy z dnia 14 kwietnia 2023 r. o zmianie ustawy o obowiązkach przedsiębiorców w zakresie gospodarowania

niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 877). W przypadku składania wniosku o wypłatę wyrównania niestanowiącego

korekty należy wprowadzić wartość 0,00 zł.

W przypadku gdy oświadczenie jest składane przez pełnomocnika albo prokurenta, a pełnomocnictwo albo prokura nie zostały ujawnione w KRS albo CEIDG, do wniosku

należy dołączyć prawidłowo poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię dokumentu pełnomocnictwa albo prokury.

Miejsce i data złożenia wniosku

Dziennik Ustaw

O b j a ś n i e n i a

Załączniki do wniosku

Imię i nazwisko osoby

reprezentującej sprzedawcę

ciepła uprawnionego

do otrzymania wyrównania8)

PODPIS SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK

Załączniki do wniosku

o rozliczenie wyrównania,

o którym mowa w art. 12a ust. 1

albo art. 12aa ust. 1 ustawy

Imię i nazwisko osoby

reprezentującej przedsiębiorstwo

energetyczne uprawnione

do otrzymania wyrównania28)

4)

3)

Miejsce i data złożenia wniosku

o rozliczenie wyrównania, o którym

mowa w art. 12a ust. 1 albo art. 12aa

ust. 1 ustawy

Podpis

We wniosku należy wpisywać tylko liczby (poza nazwą podmiotu, do którego jest kierowany wniosek, nazwą, pod którą działa przedsiębiorstwo energetyczne, adresem

siedziby przedsiębiorstwa energetycznego, adresem poczty elektronicznej przedsiębiorstwa energetycznego, okresem, za który jest składany wniosek, oraz innymi

informacjami niezbędnymi do wypłacenia wyrównania). Nie należy stosować formuł, oznaczeń waluty ani jednostek.

Zarządca Rozliczeń S.A. albo wójt, burmistrz albo prezydent miasta.

Zgodnie z danymi ujawnionymi w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG).

Należy wpisać tylko cyfry, bez odstępów i znaków specjalnych.

Ob j a ś n ie ni a

2)

Podpis

Dziennik Ustaw

1)

Miejsce i data złożenia oświadczenia

PODPIS SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O ROZLICZENIE WYRÓWNANIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 12A UST. 1 ALBO ART. 12AA UST. 1 USTAWY

Imię i nazwisko osoby

reprezentującej przedsiębiorstwo

energetyczne uprawnione

do otrzymania wyrównania28)

Oświadczam, że zostały dokonane rozliczenia z odbiorcami ciepła, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy, oraz że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.

Oświadczam, że przedsiębiorstwo energetyczne uprawnione do otrzymania wyrównania nie skorzystało ze wsparcia, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny

OŚWIADCZENIE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O ROZLICZENIE WYRÓWNANIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 12A UST. 1 ALBO ART. 12AA UST. 1 USTAWY

Należy podać tylko jeden adres e-mail.

Należy wpisać liczby z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku, z wyjątkiem wartości dotyczącej wielkości zamówionej mocy cieplnej, którą wyraża się liczbowo

z dokładnością do trzech miejsc po przecinku.

7)

CC – należy wpisać cenę ciepła ze stosowanej w danym miesiącu taryfy dla ciepła [zł/GJ].

8)

CCW – należy wpisać cenę ciepła przyjętą i wprowadzoną do stosowania w rozliczeniach z odbiorcami, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy [zł/GJ].

9)

Wcw – należy wpisać miesięczną ilość sprzedanego ciepła w danej grupie taryfowej odbiorcom, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy [GJ].

10)

CM – należy wpisać cenę za zamówioną moc cieplną za rok ze stosowanej w danym miesiącu taryfy dla ciepła [zł/MW].

11)

CMW – należy wpisać cenę za zamówioną moc cieplną za rok przyjętą i wprowadzoną do stosowania w rozliczeniach z odbiorcami, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy

[zł/MW].

12)

Wmw – należy wpisać miesięczną wielkość zamówionej mocy cieplnej w danej grupie taryfowej przez odbiorców, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy [MW].

13)

CN – należy wpisać cenę nośnika ciepła – wody dostarczonej do napełniania sieci ciepłowniczych i instalacji odbiorczych oraz do uzupełnienia ubytków wody poza źródłem

ciepła lub niezwróconych skroplin ze stosowanej w danym miesiącu taryfy dla ciepła ‒ wyrażoną odpowiednio w złotych za metr sześcienny lub za tonę.

14)

CNW – należy wpisać cenę nośnika ciepła – wody dostarczonej do napełniania sieci ciepłowniczych i instalacji odbiorczych oraz do uzupełnienia ubytków wody poza

źródłem ciepła lub niezwróconych skroplin – przyjętą i wprowadzoną do stosowania w rozliczeniach z odbiorcami, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy – wyrażoną

odpowiednio w złotych za metr sześcienny lub za tonę.

15)

Wnw – należy wpisać miesięczną ilość dostarczonego nośnika w danej grupie taryfowej do odbiorców, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy [m3 lub t].

16)

SZOP – należy wpisać stawkę opłat zmiennych za usługi przesyłowe ze stosowanej w danym miesiącu taryfy dla ciepła [zł/GJ].

17)

SZOPW – należy wpisać stawkę opłat zmiennych za usługi przesyłowe przyjętą i wprowadzoną do stosowania w rozliczeniach z odbiorcami, o których mowa w art. 4 ust. 1

ustawy [zł/GJ].

18)

Wupc – należy wpisać miesięczną ilość ciepła dostarczonego do odbiorców usług przesyłowych w danej grupie taryfowej, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy [GJ].

19)

SSOP – należy wpisać roczną stawkę opłat stałych za usługi przesyłowe ze stosowanej w danym miesiącu taryfy dla ciepła [zł/MW].

20)

SSOPW – należy wpisać roczną stawkę opłat stałych za usługi przesyłowe przyjętą i wprowadzoną do stosowania w rozliczeniach z odbiorcami, o których mowa w art. 4

ust. 1 ustawy [zł/MW].

21)

Wupm – należy wpisać wielkość zamówionej mocy cieplnej przez odbiorców usług przesyłowych w danej grupie taryfowej, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy [MW].

22)

T – należy wpisać stawkę podatku od towarów i usług dla dostaw ciepła [%].

23)

KMOG – należy wpisać kwotę miesięcznej obniżki w danej grupie taryfowej wynikającą ze stosowania w rozliczeniach z odbiorcami, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy,

cen sprzedaży ciepła, mocy cieplnej i nośnika ciepła oraz stałych i zmiennych stawek opłat za usługi przesyłowe – ustalonych zgodnie z art. 3a albo art. 3b ustawy [zł].

24)

SC – należy wpisać stawkę opłaty za ciepło ze stosowanej w danym miesiącu taryfy dla ciepła [zł/GJ].

25)

SCW – należy wpisać stawkę opłaty za ciepło przyjętą i wprowadzoną do stosowania z odbiorcami, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy [zł/GJ].

26)

SM – należy wpisać stawkę opłaty miesięcznej za zamówioną moc cieplną ze stosowanej w danym miesiącu taryfy dla ciepła [zł/MW].

27)

SMW – należy wpisać stawkę opłaty miesięcznej za zamówioną moc cieplną przyjętą i wprowadzoną do stosowania w rozliczeniach z odbiorcami, o których mowa w art. 4

ust. 1 ustawy [zł/MW].

28)

W przypadku gdy oświadczenie jest składane przez pełnomocnika albo prokurenta, a pełnomocnictwo albo prokura nie zostały ujawnione w KRS albo CEIDG, do wniosku

należy dołączyć prawidłowo poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię dokumentu pełnomocnictwa albo prokury.

6)

5)

Załącznik nr 38)

13. Inne informacje niezbędne do wypłacenia

wyrównania

12. Numer rachunku bankowego albo rachunku

w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej,

na który ma zostać wypłacone wyrównanie

11. OBLICZONE ROZLICZENIE WYRÓWNANIA

OGÓŁEM [zł]

Do zwrotu kwoty nadpłaconego wyrównania

Do wypłaty różnicy na rzecz przedsiębiorstwa energetycznego uprawnionego do otrzymania wyrównania

Dziennik Ustaw

10. Otrzymana wysokość wyrównania za okres

rozliczeniowy objęty wnioskiem o rozliczenie

wyrównania, o którym mowa w art. 12a ust. 1

albo art. 12aa ust. 1 ustawy [zł]

8. Ilość ciepła sprzedanego odbiorcom, o których

mowa w art. 4 ust. 1 ustawy, w danym okresie objętym

wnioskiem o rozliczenie wyrównania, o którym mowa

w art. 12a ust. 1 albo art. 12aa ust. 1 ustawy [GJ]

9. Kwota miesięcznych obniżek w danej grupie

taryfowej wynikająca ze stosowania w rozliczeniach

z odbiorcami, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy,

cen sprzedaży ciepła, mocy cieplnej i nośnika ciepła

oraz stałych i zmiennych stawek opłat za usługi

przesyłowe, ustalonych zgodnie z art. 3a albo 3b

ustawy [zł]

7. Ilość sprzedanego ciepła ogółem w danym okresie

objętym wnioskiem o rozliczenie wyrównania,

o którym mowa w art. 12a ust. 1 albo art. 12aa ust. 1

ustawy [GJ]

[układ

DD-MM-RRRR–

DD-MM-RRRR]

15

Okres obowiązywania

taryfy dla ciepła lub

kalkulacji dokonanej

przez przedsiębiorstwo

energetyczne

nieposiadające koncesji

w danym miesięcznym

okresie rozliczeniowym

dla danego systemu

ciepłowniczego

14

Nazwa systemu

ciepłowniczego i nazwa

grupy taryfowej

Tabela A

16

CC7)

17

CCW8)

18

Wcw9)

CM10)

19

CMW11)

20

Wmw12)

21

CN13)

22

CNW14)

23

Wnw15)

24

SZOP16)

25

Dane niezbędne do wykonania obliczenia wyrównania6)

Ceny ciepła

26

SZOPW17)

27

Wupc18)

28

SSOP19)

29

SSOPW20)

30

Wupm21)

31

T22)

32

KMOG23)

[układ

DD-MM-RRRR–

DD-MM-RRRR]

34

Okres obowiązywania

taryfy dla ciepła lub

kalkulacji dokonanej

przez przedsiębiorstwo

energetyczne

nieposiadające koncesji

w danym miesięcznym

okresie rozliczeniowym

dla danego systemu

ciepłowniczego

33

Nazwa systemu

ciepłowniczego i nazwa

grupy taryfowej

Tabela B

35

SC24)

36

SCW25)

Wcw9)

37

SM26)

38

SMW27)

39

Wmw12)

40

SZOP16)

41

SZOPW17)

42

43

Wupc18)

Dane dotyczące obliczenia kwoty rozliczenia wyrównania6)

Stawki opłat

44

SSOP19)

45

SSOPW20)

46

Wupm21)

47

T22)

48

KMOG23)

Warszawa, dnia 25 sierpnia 2025 r.

Poz. 1163

OBWIESZCZENIE

MINISTRA ENERGII 1)

z dnia 8 sierpnia 2025 r.

w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Klimatu i Środowiska

w sprawie wzorów wniosków o wypłatę wyrównania i wzoru wniosku o rozliczenie wyrównania

1. Na podstawie art. 16 ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych

aktów prawnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1461) ogłasza się w załączniku do niniejszego obwieszczenia jednolity tekst rozporządzenia Ministra Klimatu i Środowiska z dnia 10 marca 2023 r. w sprawie wzorów wniosków o wypłatę wyrównania

i wzoru wniosku o rozliczenie wyrównań (Dz. U. poz. 2623), z uwzględnieniem zmian wprowadzonych

1)

rozporządzeniem Ministra Klimatu i Środowiska z dnia 19 marca 2024 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie

wzorów wniosków o wypłatę wyrównania i wzoru wniosku o rozliczenie wyrównań (Dz. U. poz. 488);

2)

rozporządzeniem Ministra Klimatu i Środowiska z dnia 21 sierpnia 2024 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie

wzorów wniosków o wypłatę wyrównania i wzoru wniosku o rozliczenie wyrównania (Dz. U. poz. 1284).

2. Podany w załączniku do niniejszego obwieszczenia tekst jednolity rozporządzenia nie obejmuje

1)

§ 2 rozporządzenia Ministra Klimatu i Środowiska z dnia 19 marca 2024 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie

wzorów wniosków o wypłatę wyrównania i wzoru wniosku o rozliczenie wyrównań (Dz. U. poz. 488), który stanowi

,,§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.”;

2)

§ 2 rozporządzenia Ministra Klimatu i Środowiska z dnia 21 sierpnia 2024 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie

wzorów wniosków o wypłatę wyrównania i wzoru wniosku o rozliczenie wyrównania (Dz. U. poz. 1284), który stanowi

,,§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 3 dni od dnia ogłoszenia.”.

Minister Energii: M. Motyka

1)

Minister Energii kieruje działem administracji rządowej – energia, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów

z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Energii (Dz. U. poz. 1001).

Załącznik do obwieszczenia Ministra Energii

z dnia 8 sierpnia 2025 r. (Dz. U. poz. 1163)

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA KLIMATU I ŚRODOWISKA 1)

z dnia 10 marca 2023 r.

w sprawie wzorów wniosków o wypłatę wyrównania i wzoru wniosku o rozliczenie wyrównania2)

Na podstawie art. 12d3) ustawy z dnia 15 września 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie niektórych źródeł

ciepła w związku z sytuacją na rynku paliw (Dz. U. z 2024 r. poz. 1509 oraz z 2025 r. poz. 290 i 759) zarządza się, co następuje

Załącznik

nr 1nr

Załącznik

1