Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 12 sierpnia 2025 r. w sprawie informacji sprawozdawczych związanych z wizytą statku w porcie morskim

§ 1. Rozporządzenie określa zakres informacji sprawozdawczych, o których mowa w art. 108 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia

2011 r. o bezpieczeństwie morskim, sposób i termin ich przekazywania, sposób postępowania z nimi oraz kategorie statków

zwolnionych z ich przekazywania.

Załącznik nr 1

WZÓR

WZÓR

Formularz ewidencyjny

Należy wypełnić osobny formularz dla wejścia statku do portu i osobny dla wyjścia statku z tego portu (port wejścia lub

wyjścia

statku

jest

nazywany

portem

meldunkowym).

Wypełniać

wyłącznie

białe

pola.

Wszystkie dane podawać w liczbach całkowitych.

Informacje porządkowe

1

2

1)

2)

4

Nazwa i adres sprawozdawcy

Numer identyfikacyjny REGON sprawozdawcy

Rok2)

ewidencyjny nowego

3 Numer

lub korygowanego formularza

Formularz1)

Zaznaczyć znakiem „x” w odpowiednim polu.

Rok sprawozdawczy.

Nazwa morskiego portu meldunkowego

Kod portu

meldunkowego

Dział 1. Informacje o statku

Nr kodowy statku (LRN/IMO)

Sygnał rozpoznawczy1)

1)

Bandera2)

4)

Kod bandery

5

Typ statku (zgodnie z klasyfikacją statków)

Kod statku

Dodatkowo dla krajów posiadających więcej niż jeden rejestr podać dokładną nazwę rejestru.

Nośność (DWT) w tonach

6

3)

3

Wpisać jedynie w przypadku, gdy LRN/IMO nie jest znany.

4

2)

Nazwa statku

2

1

7

Pojemność brutto (GT)3)

8

Pojemność netto (NT)3)

9

Przynależność państwowa

przewoźnika lub operatora transportu

morskiego4)

Kod kraju

GT i NT podać zgodnie z Międzynarodową Konwencją o Pomierzaniu Pojemności Statków z 1969 r., sporządzoną w Londynie dnia 23 czerwca 1969 r. (Dz. U. z 1983 r.

poz. 247, z późn. zm.).

Przewoźnikiem lub operatorem transportu morskiego (maritime carrier) jest podmiot podejmujący się na podstawie umowy odpłatnego przewozu towarów i/lub osób

drogą morską. W przypadku przewozu dokonywanego na własny rachunek należy podać przynależność państwową podmiotu dysponującego statkiem.

Dział 2. Informacje o ruchu statku i przewozach

1

Kierunek1)

2

Dotyczy ruchu statku1)

Liczba wejść lub wyjść ujętych

w formularzu2)

z ładunkiem

3

pod balastem3)

Dzień

1)

2)

3)

4)

Data wejścia lub wyjścia4)

miesiąc

rok

Zaznaczyć znakiem „x” w odpowiednim polu.

Jeżeli liczba wejść lub wyjść statku w miesiącu jest większa od 1, można wypełnić formularz zbiorczy za dany miesiąc.

Na jednym formularzu zbiorczym można ująć łącznie wejścia lub wyjścia statku odnoszące się tylko do ruchu: balast/ładunek, ładunek/balast lub ładunek/ładunek.

W przypadku ruchu typu balast/balast należy zawsze wypełnić odrębne formularze.

Jeżeli statek wchodzi pod balastem, należy w pkt 4 podać port (i kraj), z którego przybył; jeżeli statek wychodzi pod balastem – podać port (i kraj) przeznaczenia.

Na formularzu zbiorczym jako datę wejścia lub wyjścia podać tylko miesiąc i rok.

Pasażerowie kończący podróż w porcie meldunkowym (wejście statku) albo rozpoczynający podróż w porcie meldunkowym (wyjście statku)

Port rozpoczęcia podróży (wejście statku) albo przewidywany port zakończenia

podróży (wyjście statku)

4A

Poz. 1125

nazwa portu

kraj

1

2

Kod portu

Liczba pasażerów

Liczba pasażerów wycieczkowca wracających na statek po zejściu na ląd w celach turystycznych

Poz. 1125

Wyładunek w porcie meldunkowym (wejście statku) albo załadunek w porcie meldunkowym (wyjście statku)

Port załadunku (wejście statku)

albo przewidywany port wyładunku (wyjście statku)

nazwa portu

kraj

1

2

Kod portu

Nazwa towaru

Kod

towaru

Waga brutto

towaru

w tonach5)

Kod

grupy

ładunkowej

3

4

5

6

7

Liczba jednostek

ładunkowych6)

w tym

ogółem

pustych

5)

6)

–7–

Poz. 1125

Łącznie z wagą opakowań, bez wagi własnej jednostek ładunkowych (dużych kontenerów, jednostek tocznych).

Wypełnić dla ładunków zjednostkowanych, tj. dużych kontenerów, jednostek tocznych samobieżnych i niesamobieżnych (kategorie

ładunkowe 3, 5 i 6).

.................................................

Imię, nazwisko i telefon (lub fax, e-mail)

osoby, która wypełniła formularz

..............................................

Miejscowość, data

..................................

Pieczątka imienna

OBJAŚNIENIA

do formularza ewidencyjnego

Przekazywaną informacją są objęte

a) statki morskie, które

– zawinęły do portu morskiego lub wyszły z portu morskiego, zwanego dalej „portem

meldunkowym” (port, którego dotyczy sprawozdanie), jeżeli ich podróż całkowicie

lub częściowo odbywała się lub będzie się odbywać po wodach morskich (dotyczy

również transportu morsko-śródlądowego i śródlądowo-morskiego), zarówno jeżeli

zawinięcie było związane z wyładunkiem lub załadunkiem ładunków,

wyokrętowaniem lub zaokrętowaniem pasażerów, zejściem na ląd w celach

turystycznych i powrotem na statek wycieczkowiec pasażerów tego statku, lecz także

jeżeli było to zawinięcie pod balastem (nie wiązało się z wyładunkiem lub

załadunkiem ładunków, wyokrętowaniem lub zaokrętowaniem pasażerów albo z zejściem

na ląd w celach turystycznych pasażerów wycieczkowca z zachowaniem kabiny na

statku),

– z powodu swojego zanurzenia albo z innych względów nie mogły zawinąć do portu

i których załadunek albo wyładunek był prowadzony poza obszarem portu, a miejscem

przeznaczenia ładunku był port meldunkowy lub z portu meldunkowego był ich

załadunek prowadzony,

b) ładunki wyładowane z tych statków lub na nie załadowane, łącznie z

– ładunkami przywiezionymi z / wywiezionymi do usytuowanych na morzu instalacji

(ang. offshore installation), np. platform wiertniczych,

– ładunki pozyskane z dna morskiego i wyładowane w porcie, jeżeli są one

przedmiotem handlu,

c)

będące pasażerami tych statków osoby, które

– w porcie meldunkowym rozpoczęły lub zakończyły podróż,

– w trakcie morskiej podróży okrężnej statkiem wycieczkowcem, podczas pobytu w porcie

meldunkowym, schodzą na ląd w celach turystycznych, po czym wracają na ten sam

statek przed jego wyjściem z portu meldunkowego.

Przekazywaną informacją nie są objęte

a) statki rybackie (łowcze i przetwórnie ryb), statki wiertnicze i poszukiwawcze, statki

obsługujące instalacje morskie, holowniki, pchacze, pogłębiarki, statki naukowo-badawcze, jednostki pływające Marynarki Wojennej, jednostki pływające Straży

Granicznej i inne statki wykorzystywane wyłącznie do celów niehandlowych,

b) załadowane na statek zapasy własne oraz bunkier, jeżeli bunkrowanie lub zaopatrzenie

statku odbywa się w porcie meldunkowym (nie jest związane z transportem bunkru lub

produktów zaopatrzenia statku do innego portu),

c)

wewnątrzportowe manipulacyjne przewozy statkiem dokonywane na obszarze portu

meldunkowego.

Uwagi

1. Statki morskie są to statki inne niż te, które pływają wyłącznie po wodach śródlądowych

lub ich częściach albo przylegających do nich wodach chronionych lub obszarach, gdzie

stosuje się przepisy portowe.

2.

Statki o pojemności brutto (GT) mniejszej niż 100 są wyłączone z badania, jednak

kapitan portu może, w przypadkach uzasadnionych względami statystycznymi (np.

częstotliwością ruchu lub znaczną wagą ładunku transportowanego, np. przez holownik),

zadecydować o ich ujęciu w przekazywanej informacji.

3.

Przekazywaną informacją należy objąć statki zaopatrzeniowe i bunkierki (oraz

załadowane na nie produkty zaopatrzenia statków i paliwo) tytko wtedy, gdy przewożą te

produkty między portami lub z portu do statku zacumowanego na otwartym morzu;

sposób ewidencji danych przedstawia poniższy przykład

a) w porcie, w którym bunkier jest załadowany na bunkierkę, wykazać jego załadunek,

wypełniając formularz dotyczący wyjścia statku (bunkierki); w formularzu, w dziale 2

pkt 5 rubryka 1, jako przewidywany port wyładunku przewożonego paliwa podać port,

w którym paliwo z bunkierki będzie wykorzystane do zabunkrowania statku;

w przypadku bunkrowania statku poza portem (w morzu) zamiast nazwy portu wpisać

„inne PL”,

b) w porcie, w którym bunkier jest wyładowany z bunkierki w celu zabunkrowania

statku, wykazać jego wyładunek, wypełniając formularz dotyczący wejścia statku

(bunkierki); w dziale 2 pkt 5 rubryka 1 jako port załadunku podać port, w którym

paliwo zostało załadowane na bunkierkę.

4.

Ilekroć w objaśnieniach jest mowa o statku, należy przez to rozumieć również szczególne

typy statków, np. barki lub tzw. promy (statki ro-ro eksploatowane w żegludze

promowej).

5.

Uwzględnia się przewozy sprzętu wojskowego i transportujące go statki, jeżeli nie są to

jednostki pływające Marynarki Wojennej (transport odbywa się na warunkach

handlowych).

6.

Uwzględnia się wyładunek i załadunek z racji przewozów między morskim portem

meldunkowym a portami śródlądowymi.

7.

Zawinięcie wycieczkowca bez pasażerów kończących lub rozpoczynających podróż

w porcie meldunkowym, jedynie z pasażerami schodzącymi w porcie meldunkowym na

ląd w celach turystycznych i wracających na statek, do portu meldunkowego należy

przyjmować jako ruch statku typu balast/balast.

INFORMACJE PORZĄDKOWE

Pkt 3 Numer ewidencyjny nowego lub korygowanego formularza

– kolejny numer formularza w roku sprawozdawczym dla danego sprawozdawcy –

w przypadku nowego formularza,

– numer ewidencyjny formularza korygowanego przez sprawozdawcę – w przypadku

korekty.

Pkt 4 Nazwa morskiego portu meldunkowego – port, którego dotyczy zgłoszenie; polski

port morski, do którego wszedł lub z którego wyszedł statek albo do którego był

przeznaczony ładunek wyładowany na redzie, lub port, z którego pochodzi ładunek

transportowany w celu dolichtunku statku na redzie. Analogiczna zasada dotyczy pasażerów.

Dział 1. INFORMACJE O STATKU

Klasyfikacja statków objętych przekazywaną informacją

Kod

10

Typ statku

Do ładunków

masowych ciekłych

Kategoria statku

Zbiornikowiec-ropowiec

zbiornikowiec-chemikaliowiec

zbiornikowiec-gazowiec (do gazu ciekłego)

barka-zbiornikowiec

pozostałe zbiornikowce

Ropomasowiec

Masowiec

Do ładunków

masowych suchych

Kontenerowiec (oprócz

31

Pełnokontenerowiec

ro-ro)

Specjalistyczny

Barkowiec

chemikaliowiec

statek do transportu materiałów radioaktywnych

32

statek do przewozu żywego inwentarza

pojazdowiec

pozostałe statki specjalistyczne

Drobnicowiec

Chłodniowiec

niespecjalistyczny

statek ro-ro pasażerski

statek ro-ro kontenerowy

33

statek ro-ro do przewozu innych ładunków tocznych

statek drobnicowo-pasażerski

statek drobnicowo-kontenerowy

Barka do ładunków

Barka pokładowa

suchych

barka samowyładowcza (szalanda)

barka do przewozu w systemie Lash-Seabee

34

barka otwarta (odkryta) do ładunków suchych

barka kryta do ładunków suchych

pozostałe barki do ładunków suchych

Pasażerski

Statek pasażerski (z wyłączeniem wycieczkowców –

35 (z wyłączeniem

cruise passenger)

wycieczkowców)

Wycieczkowiec (cruise Statek pasażerski odbywający co najmniej

passenger)

kilkudniową podróż okrężną, posiadający kabiny dla

wszystkich pasażerów oraz udogodnienia służące

36

rozrywce. Nie są wliczane

– statki eksploatowane w żegludze promowej,

– statki towarowe,

– statki realizujące jednodniowe rejsy turystyczne

1)

Rybacki

Statek łowczy1)

41

przetwórnia rybacka1)

Serwisowiec (offshore Statek wiertniczy i poszukiwawczy1)

42

activities)

statek obsługujący instalacje morskie1)

Holownik/pchacz

Holownik1)

43

pchacz1)

Kod

– 11 –

Typ statku

Inne

XX Nieznany

1)

Poz. 1125

Kategoria statku

1)

Pogłębiarka

statek naukowo-badawczy1)

pozostałe statki gdzie indziej niesklasyfikowane1)

Nieokreślone typy statków

Statki objęte przekazywaną informacją tylko w przypadku transportu towaru.

Dział 2. INFORMACJE O RUCHU STATKU I PRZEWOZACH

Pkt 2 Liczba wejść lub wyjść ujętych w formularzu

Osobny formularz powinien być sporządzony dla wejścia statku, osobny – dla wyjścia.

Określenie „wejście statku z ładunkiem” oznacza wejście statku z ładunkiem przeznaczonym

do wyładowania w porcie meldunkowym lub z pasażerami kończącymi podróż w tym porcie.

Analogicznie „wyjście statku z ładunkiem” oznacza wyjście statku z ładunkiem załadowanym

w porcie meldunkowym lub z pasażerami, którzy rozpoczęli swoją podróż w tym porcie.

Określenie „wejście statku pod balastem” oznacza, że statek wchodzi bez ładunku

przeznaczonego do wyładowania w porcie meldunkowym i bez pasażerów kończących

podróż w porcie meldunkowym. Analogicznie „wyjście statku pod balastem” oznacza, że

statek wychodzi bez ładunku załadowanego w porcie meldunkowym i bez pasażerów

rozpoczynających podróż w porcie meldunkowym.

Zaznaczyć odpowiedni typ ruchu statku, przy czym

– balast/ładunek – oznacza wejście statku pod balastem, wyjście z ładunkiem,

– ładunek/balast – wejście z ładunkiem, wyjście pod balastem,

– ładunek/ładunek – wejście z ładunkiem, wyjście z ładunkiem,

– balast/balast – wejście pod balastem i wyjście pod balastem (np.: statek wchodzi tylko: po

dostawy bunkru i zapasów na potrzeby własne, w celu schronienia przy niesprzyjającej

pogodzie, w przypadku awarii, w celu wysadzenia chorego na brzeg, w celach

postojowych, do stoczni na remont, w celu dokonania wyłącznie odprawy granicznej itp.

albo statek wycieczkowiec zawija do portu meldunkowego, ale nikt z pasażerów nie

kończy ani nie rozpoczyna podróży w tym porcie).

Jeżeli liczba wejść lub wyjść statku w miesiącu jest większa od 1, można wypełnić

formularze zbiorcze (osobny dla wejść, osobny dla wyjść), podając odpowiednio liczbę wejść

z ładunkiem i/lub pod balastem oraz liczbę wyjść z ładunkiem i/lub pod balastem. W dziale 2

należy wówczas podać dane zbiorcze dotyczące przewiezionych w tych podróżach ładunków

i/lub pasażerów.

Jeżeli statek wchodzi i/lub wychodzi pod balastem, należy w dziale 2 pkt 4 podać nazwę

portu i kraju: w przypadku wejścia – skąd statek przybył, w przypadku wyjścia – port i kraj

przeznaczenia (analogicznie jak w pkt 6 w „Zgłoszeniu ogólnym” IMO General Declaration).

Wielokrotne wejścia i wyjścia typu balast/balast (np. w celu dokonania odprawy granicznej)

również można ująć w formularzach zbiorczych za dany miesiąc (osobno – wejścia, osobno –

wyjścia).

W formularzach zbiorczych nie można ujmować łącznie ruchu statków typu balast/balast

z innymi przypadkami ruchu (balast/ładunek, ładunek/balast, ładunek/ładunek).

Pkt 3 Data wejścia lub wyjścia

W formularzach zbiorczych należy podać tylko miesiąc i rok.

Pkt 4 Pasażerowie kończący podróż w porcie meldunkowym (wejście statku) albo

rozpoczynający podróż w porcie meldunkowym (wyjście statku)

Pasażerami są wszystkie osoby przewożone statkiem, w tym kierowcy samochodów

ciężarowych i autokarów przewożonych statkami. Za pasażerów nie uznaje się załogi statku.

W rubrykach 1 i 2 – dla pasażerów kończących podróż w porcie meldunkowym (dotyczy

wejścia statku) – podać port i kraj rozpoczęcia ich podróży danym statkiem; dla pasażerów

rozpoczynających podróż w porcie meldunkowym (dotyczy wyjścia statku) – przewidywany

port i kraj zakończenia ich podróży tym statkiem. Port meldunkowy może być równocześnie

portem rozpoczęcia i zakończenia podróży morskiej wyłącznie w przypadku podróży

okrężnych, w szczególności statkiem wycieczkowcem (kod statku 36).

W rubryce 4 – liczba pasażerów kończących lub rozpoczynających podróż w morskim porcie

meldunkowym (dotyczy pasażerów przewożonych wszystkimi typami statków, w tym

pasażerów statków wycieczkowców, którzy w porcie meldunkowym kończą lub rozpoczynają

swoją podróż).

Pasażerów, którzy do morskiego portu meldunkowego dopłynęli z portu śródlądowego

(i odwrotnie: którzy z morskiego portu meldunkowego wypłynęli w rejs do portu

śródlądowego), należy uwzględniać na ogólnych zasadach, tzn. tak jak pasażerów rejsów

morskich.

Zmiana statku przez pasażera podczas podróży (w tym w przypadku gdy pasażer przesiada się

z jednego statku na inny) jest uważana za jego zaokrętowanie po wyokrętowaniu. Pasażerów

takich należy wykazać dwukrotnie – w sprawozdaniu dotyczącym wejścia pierwszego statku

(wyokrętowanie) oraz w sprawozdaniu dotyczącym wyjścia drugiego statku (zaokrętowanie).

Jeżeli pasażerowie wjeżdżają na pokład statku pojazdem (np. autokarem, samochodem

osobowym lub ciężarowym albo motocyklem) lub opuszczają statek pojazdem, należy

w punkcie 4 podać liczbę pasażerów, natomiast w punkcie 5 – dane o używanych przez te

osoby pojazdach.

Pkt 4A Liczba pasażerów wycieczkowca wracających na statek po zejściu na ląd

w celach turystycznych

„Zejście na ląd w celach turystycznych” oznacza krótkie zwiedzanie przez pasażera statku

wycieczkowca atrakcji turystycznych związanych z portem lub okolicą przy równoczesnym

zachowaniu przez niego kabiny na pokładzie statku. Momentem sprawozdawczym jest

powrót (wejście) pasażera na statek.

Wypełniać tylko w formularzach dotyczących wyjścia statku wycieczkowca. Należy podać

liczbę pasażerów statku wycieczkowca, którzy w porcie meldunkowym zeszli na ląd w celach

turystycznych i wrócili na ten sam statek przed jego wyjściem z portu meldunkowego.

Pasażerów tych nie należy ujmować w pkt 4 działu 2.

Pkt 5 Wyładunek w porcie meldunkowym (wejście statku) albo załadunek w porcie

meldunkowym (wyjście statku)

Wykazać wszystkie ładunki dowiezione do portu meldunkowego drogą morską i wyładowane

ze statku (dotyczy wejścia statku) oraz wszystkie ładunki załadowane w porcie

meldunkowym na statek i wywiezione drogą morską (dotyczy wyjścia statku). Należy

wykazać również te ładunki, które są transportowane przy wykorzystaniu nietypowych

jednostek pływających (np. element konstrukcji statku ciągnięty przez holownik lub ładunek

transportowany przez dźwig pływający).

Należy ująć również wyładunek oraz załadunek z powodu transportu między morskim portem

meldunkowym a portami śródlądowymi.

W przypadku bezpośredniego przeładunku ze statku na statek należy wypełnić dwa odrębne

formularze – na wejście pierwszego statku (wyładunek) i wyjście drugiego statku

(załadunek).

W rubrykach 1 i 2 – nazwy portów i krajów, w których załadowano ładunki wyładowane

w porcie meldunkowym (dotyczy wejścia statku), lub nazwy portów i krajów, w których

ładunki załadowane w porcie meldunkowym zostaną wyładowane (dotyczy wyjścia statku).

W rubrykach 4 i 5 – nazwa towaru oraz 3-znakowy kod grupy towarowej według poniższej

tabeli.

Klasyfikacja grup towarowych (NST 2007)

Sekcja Grupa

01

Opis

Produkty rolnictwa, łowiectwa i leśnictwa; ryby

i pozostałe produkty rybołówstwa i rybactwa

01.1 Zboża

01.2 Ziemniaki

01.3 Burak cukrowy

01.4 Pozostałe świeże owoce i warzywa

01.5 Produkty leśnictwa i pozyskiwania drewna

Klasyfikacja

produktów według

działalności

(CPA)

2008

01.11.1, 01.11.2,

01.11.3, 01.11.4,

01.12

01.13.51

01.13.71

01.11.6, 01.11.7,

01.13.1,

01.13.2, 01.13.3,

01.13.4,

01.13.52,

01.13.53,

01.13.59,

01.13.8, 01.13.9,

01.14,

01.21, 01.22,

01.23, 01.24,

01.25.1, 01.25.3,

01.25.9,

01.26, 02.30.4

02.10.1, 02.10.3,

02.2,

02.30.1, 02.30.2,

02.30.3

Sekcja Grupa

Opis

01.6 Żywe rośliny i kwiaty

01.7 Inne substancje pochodzenia roślinnego

01.8 Żywe zwierzęta

01.9 Mleko surowe z bydła, owiec i kóz

01.A Inne surowce pochodzenia zwierzęcego

02

03

04

Poz. 1125

Klasyfikacja

produktów według

działalności

(CPA)

2008

01.13.6, 01.13.72,

01.19.2,

01.25.2, 01.30

01.11.5, 01.11.8,

01.11.9,

01.15, 01.16,

01.19.1,

01.19.3, 01.27,

01.28, 01.29

01.41.1, 01.42.1,

01.43,

01.44, 01.45.1,

01.46,

01.47.1, 01.49.1

01.41.2, 01.45.2

01.42.2, 01.45.3,

01.47.2,

01.49.2, 01.49.3

03

01.B Ryby i pozostałe produkty rybołówstwa

i rybactwa

Węgiel kamienny i brunatny; ropa naftowa

i gaz ziemny

02.1 Węgiel kamienny i brunatny

05

02.2 Ropa naftowa

06.1

02.3 Gaz ziemny

06.2

Rudy metali i inne produkty górnictwa

i kopalnictwa; torf; uran i tor

03.1 Rudy żelaza

07.1

03.2 Rudy metali nieżelaznych (z wyjątkiem rud uranu

07.29

i toru)

03.3 Minerały chemiczne i minerały do produkcji nawozów 08.91

(naturalne)

03.4 Sól

08.93

03.5 Kamień, piasek, żwir, glina, torf oraz inne produkty

08.1, 08.92, 08.99

górnictwa i kopalnictwa gdzie indziej

niesklasyfikowane

03.6 Rudy uranu i toru

07.21

Produkty spożywcze, napoje i tytoń

04.1 Mięso, skóry i skórki surowe oraz produkty mięsne

10.1

04.2 Ryby i produkty rybne przetworzone

10.2

i zakonserwowane

Sekcja Grupa

06

07

08

– 15 –

Opis

Poz. 1125

Klasyfikacja

produktów według

działalności

(CPA)

2008

10.3

04.3 Owoce i warzywa przetworzone

i zakonserwowane

04.4 Oleje i tłuszcze roślinne i zwierzęce

10.4

04.5 Przetwory mleczne i lody

10.5

04.6 Produkty przemiału zbóż, skrobie i produkty

10.6, 10.9

skrobiowe oraz pasza dla zwierząt

04.7 Napoje

11

04.8 Inne produkty spożywcze gdzie indziej

10.7, 10.8, 12

niesklasyfikowane i wyroby tytoniowe

(z wyjątkiem paczkowanych lub pogrupowanych)

04.9 Różne produkty spożywcze i wyroby tytoniowe

Różne w 10, 11

paczkowane lub pogrupowane

lub 12

Wyroby włókiennicze i odzieżowe; skóra

i produkty skórzane

05.1 Materiały włókiennicze

13

05.2 Odzież i wyroby futrzarskie

14

05.3 Skóra i produkty skórzane

15

Drewno i wyroby z drewna oraz z korka

(z wyłączeniem mebli); artykuły ze słomy

i z materiałów do wyplatania; masa włóknista,

papier i wyroby z papieru; druki i zapisane nośniki

informacji

06.1 Wyroby z drewna oraz z korka (z wyłączeniem mebli) 16

06.2 Masa włóknista, papier i wyroby z papieru

17

06.3 Druki i nośniki informacji

18, 58, 59

Koks i produkty rafinacji ropy naftowej

07.1 Produkty pieców koksowniczych, brykiety, brykietki 19.1, 19.20.1

i podobne paliwa stałe

07.2 Ciekłe produkty rafinacji ropy naftowej

19.20.2

07.3 Produkty z ropy naftowej w stanie gazowym –

19.20.3

skropione lub sprężone

07.4 Produkty rafinacji ropy naftowej w stanie stałym

19.20.4

i w formie wosku

Chemikalia, produkty chemiczne, włókna sztuczne;

produkty z gumy i tworzyw sztucznych; paliwo

jądrowe

08.1 Podstawowe mineralne produkty chemiczne

20.11, 20.12,

20.13.2,

20.13.3, 20.13.4,

20.13.5,

20.13.6

Sekcja Grupa

10

11

– 16 –

Opis

08.2 Podstawowe organiczne produkty chemiczne

08.3 Nawozy i związki azotowe (z wyłączeniem nawozów

naturalnych)

08.4 Tworzywa sztuczne i kauczuk syntetyczny

w formach podstawowych

08.5 Wyroby farmaceutyczne i parachemikalia włącznie

z pestycydami i pozostałymi środkami

agrochemicznymi

08.6 Wyroby z gumy lub z tworzyw sztucznych

08.7 Paliwo jądrowe

Inne niemetaliczne wyroby mineralne

09.1 Szkło, wyroby ze szkła, wyroby ceramiczne

Poz. 1125

Klasyfikacja

produktów według

działalności

(CPA)

2008

20.14

20.15

20.16, 20.17

20.2, 20.3, 20.4,

20.5, 20.6,21

22

20.13.1

23.1, 23.2, 23.3,

23.4

23.5

23.6, 23.7, 23.9

09.2 Cement, wapno i gips

09.3 Inne materiały i wyroby budowlane

Metale podstawowe; wyroby metalowe gotowe,

z wyłączeniem maszyn i wyposażenia

10.1 Żeliwo, stal i żelazostopy oraz żeliwo i stal poddane

24.1, 24.3

wstępnej obróbce (z wyłączeniem rur)

10.2 Metale nieżelazne i wyroby z nich

24.4

10.3 Rury, przewody rurowe, profile drążone i ich łączniki 24.2, 24.5

10.4 Wyroby konstrukcyjne metalowe

25.1

10.5 Grzejniki, elementy mocujące i inne wyroby metalowe 25.2, 25.3, 25.4,

25.7, 25.9

Maszyny i sprzęt gdzie indziej niesklasyfikowane,

urządzenia biurowe

i komputery; maszyny i urządzenia gdzie indziej

niesklasyfikowane; sprzęt i urządzenia radiowe,

telewizyjne i komunikacyjne; narzędzia medyczne,

precyzyjne i optyczne; zegarki i zegary

11.1 Maszyny rolnicze i leśnicze

28.3

11.2 Sprzęt gospodarstwa domowego gdzie indziej

27.5

niesklasyfikowany (sprzęt AGD)

11.3 Urządzenia biurowe i komputery

26.2, 28.23

11.4 Maszyny elektryczne i urządzenia gdzie indziej

27.1, 27.2, 27.3,

niesklasyfikowane

27.4, 27.9

11.5 Części elektroniczne oraz urządzenia nadawcze

26.1, 26.3

Sekcja Grupa

Opis

11.6 Odbiorniki telewizyjne i radiowe; urządzenia do

rejestracji i odtwarzania dźwięku i obrazu

oraz akcesoria do nich

Poz. 1125

Klasyfikacja

produktów według

działalności

(CPA)

2008

26.4, 26.8

11.7 Instrumenty medyczne, precyzyjne i optyczne, zegarki 26.5, 26.6, 26.7,

i zegary

32.5

11.8 Inne maszyny, narzędzia mechaniczne i części

12

13

14

15

16

17

28.1, 28.21, `28.22,

28.24,28.25,

28.29, 28.4, 28.9

Sprzęt transportowy

12.1 Produkty przemysłu samochodowego

29

12.2 Pozostały sprzęt transportowy

30

Meble; inne wyroby, gdzie indziej

niesklasyfikowane

13.1 Meble

31

13.2 Inne wytworzone towary

32.1, 32.2, 32.3,

32.4, 32.9

Surowce wtórne; odpady miejskie i inne odpady

14.1 Odpady z gospodarstw domowych i odpady miejskie

38.11.31

14.2 Inne odpady i surowce wtórne

37.00.20,

Pozostałe 38.11,

38.12, 38.13,

Listy, paczki

15.1 Listy

Nie dotyczy

15.2 Paczki, małe pakunki

Nie dotyczy

Wyposażenie i materiały wykorzystywane

w transporcie towarów

16.1 Kontenery i nadwozia wymienne, puste

Nie dotyczy

16.2 Palety i inne opakowania, puste

Nie dotyczy

Towary przewożone w ramach przeprowadzek

mieszkaniowych i biurowych; bagaż i artykuły

przewożone przez podróżnych; pojazdy silnikowe

przewożone do naprawy; inne towary nierynkowe

gdzie indziej niesklasyfikowane

17.1 Przeprowadzki mieszkaniowe

Nie dotyczy

17.2 Bagaż i artykuły przewożone przez podróżnych

Nie dotyczy

17.3 Pojazdy do naprawy

Nie dotyczy

Sekcja Grupa

18

Opis

20

Nie dotyczy

17.5 Inne towary nierynkowe gdzie indziej

niesklasyfikowane

Nie dotyczy

Towary mieszane: zbiór różnych rodzajów

towarów transportowanych razem

Nie dotyczy

Towary, których nie można zidentyfikować

towary, których z jakichkolwiek powodów nie

można zidentyfikować, a przez to przypisać do grup

01–16

19.1 Towary, których nie można zidentyfikować

w kontenerach lub nadwoziach wymiennych

Nie dotyczy

19.2 Inne towary, których nie można zidentyfikować

Nie dotyczy

Inne towary gdzie indziej niesklasyfikowane

20.0 Inne towary gdzie indziej niesklasyfikowane

XX

Klasyfikacja

produktów według

działalności

(CPA)

2008

17.4 Sprzęt z fabryk, rusztowania

18.0 Towary pogrupowane

19

Poz. 1125

Nie dotyczy

Nieznane

Dla każdego rodzaju towaru wypełnić jeden wiersz.

Jeżeli jeden rodzaj towaru (np. maszyny – kod grupy towarowej 11.1) jest transportowany

jako różne grupy ładunkowe (np. w kontenerach 20' – kod grupy ładunkowej 31 –

i w skrzyniach – kod grupy ładunkowej 99), wypełnia się oddzielny wiersz dla każdej grupy

ładunkowej, podając wagę towaru.

Jeżeli w jednej jednostce ładunkowej (kontener, samochód ciężarowy itp.) jest

transportowanych więcej różnych rodzajów towaru, należy wpisać albo nazwę towaru

przeważającego pod względem wagi, albo kod grupy towarowej 18.0 oznaczający „towary

mieszane” lub kod grupy towarowej 19.1 oznaczający „towary, których nie można

zidentyfikować”, lub 19.2.

Jeżeli wyładowywany albo załadowywany jest jeden rodzaj towaru, który pochodzi z kilku

portów załadunku albo który jest przeznaczony do kilku portów wyładunku, wypełnia się

oddzielny wiersz dla każdego portu załadunku (względnie wyładunku).

W rubryce 6 – waga brutto towaru w tonach, wliczając opakowanie, jednak bez wagi własnej

jednostek ładunkowych, tj. bez wagi kontenerów ≥20' i jednostek tocznych; wagę własną tych

jednostek podawać tylko w przypadku, gdy one same są przedmiotem handlu.

W rubryce 7 – 2-znakowy kod dla poszczególnych grup ładunkowych (również w przypadku

pustych jednostek ładunkowych) według poniższej tabeli

Klasyfikacja grup ładunkowych

Kategorie ładunkowe

kod

opis

1

Ładunki masowe ciekłe

(niejednostkowane)

2

Ładunki

masowe suche

(niezjednostkowane)

3

Kontenery duże

(lo-lo)

5

Ładunki toczne

(ro-ro) samobieżne

Grupy ładunkowe

kod

opis

11 Gaz ciekły

12 Ropa naftowa

13 Produkty z ropy

naftowej

19 Inne ciekłe ładunki

masowe

1X Nieznane masowe

ciekłe

21 Rudy i złom

22 Węgiel i koks

23 Produkty rolnicze

(np. zboże, soja,

tapioka)

29 Inne suche ładunki

masowe

2X Nieznane masowe

suche

31 Kontenery 20'

32 Kontenery 40'

33 Kontenery >20'

i <40'

34 Kontenery >40'

3X Nieznane kontenery

duże

51 Drogowe pojazdy

ciężarowe

z przyczepą lub bez

52 Samochody

osobowe

i motocykle

z przyczepą lub bez

53 Autokary

54 Samochody i inne

pojazdy będące

przedmiotem

handlu

Liczba jednostek

ładunkowych

w tym

ogółem

pustych

Waga

towaru

*

*

*

*

*

*

Kategorie ładunkowe

kod

opis

Grupy ładunkowe

kod

opis

Poz. 1125

Liczba jednostek

ładunkowych

w tym

ogółem

pustych

Waga

towaru

56 Żywe zwierzęta

wchodzące na

statek

59 Inne jednostki

toczne

samobieżne****

5X Nieznane jednostki

toczne

samobieżne****

6

9

Ładunki

toczne (ro-ro)

niesamobieżne

Pozostałe ładunki

drobnicowe (w tym małe

kontenery <20')

61 Towarowe drogowe

przyczepy/naczepy

niesprzęgnięte

z samochodem/ciągnikiem

62 Przyczepy osobowe

i inne pojazdy

drogowe, rolnicze

i przemysłowe

niesprzęgnięte

z samochodem/

ciągnikiem

63 Wagony kolejowe

towarowe

64 Wagony kolejowe

pasażerskie

65 Rolltrailery**

pokładowe

66 Barki

pokładowe***

69 Inne jednostki

toczne

niesamobieżne****

6X Nieznane jednostki

toczne

niesamobieżne****

91 Produkty leśne

92 Wyroby z żelaza

i ze stali

99 Pozostałe ładunki

drobnicowe

*

*

*

*

Kategorie ładunkowe

kod

opis

Grupy ładunkowe

kod

opis

Poz. 1125

Liczba jednostek

ładunkowych

w tym

ogółem

pustych

Waga

towaru

9X Nieznane pozostałe

ładunki drobnicowe

*

Waga brutto towaru łącznie z wagą opakowania, ale bez wagi własnej jednostek ładunkowych

(kontenerów, jednostek tocznych).

**

Rolltrailery pokładowe – przyczepy usprawniające załadunek na statek, służące do transportu

towarów w systemie „od portu do portu”.

*** Barki pokładowe – barki przewożone statkiem morskim.

**** W przypadku jednostek niesłużących do przewozu ładunku podać tylko liczbę jednostek

ogółem.

W rubrykach 8 i 9 – liczba jednostek ładunkowych dla wszystkich ładunków

zjednostkowanych, tzn. grup ładunkowych należących do kategorii 3, 5 i 6 zgodnie z zasadą

podaną w tabeli „Klasyfikacja grup ładunkowych”. Dla kategorii ładunkowych 1, 2 i 9 nie

wypełniać pól „Liczba jednostek ładunkowych”.

Uwagi do tabeli „Klasyfikacja grup ładunkowych”

Zaliczenie towaru do odpowiedniej kategorii i grupy ładunkowej zależy od sposobu, w jaki

ładunek jest dostarczony na pokład statku. Dlatego zawsze podaje się „zewnętrzną” grupę

ładunkową. Przykładowo: samochód osobowy (będący przedmiotem handlu) jest zaliczany

do grupy ładunkowej 54. Jeżeli ten sam samochód byłby transportowany na wagonie

kolejowym wjeżdżającym na prom, całą jednostkę ładunkową należałoby zaliczyć do

kategorii 6 „toczne niesamobieżne” i grupy ładunkowej 63 „wagony kolejowe towarowe”.

Wszystkie kontenery ≥20', przeładowywane w systemie lo-lo (dźwigiem), należy zaliczyć do

kategorii 3 „kontenery duże”. Natomiast kontenery transportowane w/na jednostkach ro-ro

(w tym kontenery na rolltrailerach) zalicza się do kategorii 5 i 6 „ładunki toczne samobieżne”

lub „ładunki toczne niesamobieżne”.

Do kategorii 5 i 6 obejmujących ładunki toczne (ro-ro: samobieżne lub niesamobieżne) należy

zaliczyć wszelkie ładunki przeładowywane w systemie poziomym, w szczególności takie,

które w porcie meldunkowym wjeżdżają, są wtaczane lub wciągane na pokład statku lub

w ten sposób opuszczają pokład statku.

Dodatkowo w kategorii „ładunki toczne samobieżne” znajdują się żywe zwierzęta (np. bydło,

konie) wprowadzane na statek.

Pojazdy i żywe zwierzęta, przeładowane w systemie lo-lo (dźwigiem), są zaliczane do grupy

ładunkowej 99 „pozostałe ładunki drobnicowe”.

W przypadku samochodów i innych pojazdów, którymi pasażerowie wjeżdżają na pokład

statku (lub odwrotnie), w pkt 5 należy podać odpowiednio – w zależności od grupy

ładunkowej – dane dotyczące tych pojazdów, a w pkt 4 – dane dotyczące pasażerów.

W szczególności zasada ta obejmuje kierowców wszystkich typów samochodów, w tym

autobusów.

Kategoria 9 obejmuje ładunki drobnicowe nieopakowane, ładunki w opakowaniu

konwencjonalnym lub w kontenerach <20'. Nie obejmuje drobnicy w kontenerach ≥20' ani

drobnicy na jednostkach ro-ro.

Grupa ładunkowa „produkty leśne” zawiera zarówno nieprzetworzone, jak i przetworzone

produkty przemysłu drzewnego, tj. logi (pnie, kloce), tarcicę, pulpę papierową i makulaturę

oraz produkty papierowe. Te produkty są przewożone najczęściej jako ładunki całostatkowe

lub wypełniające całą ładownię i są pakowane w duże unosy (jednostki), które umożliwiają

bardziej specjalistyczną obsługę i składowanie niż drobnica konwencjonalna w różnych

opakowaniach.

§ 2. Informacje sprawozdawcze są przekazywane zgodnie z zakresem

1)

formularza ewidencyjnego dotyczącego przewozu rzeczy i osób drogą morską, określonego na podstawie przepisów

dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2009/42/WE z dnia 6 maja 2009 r. w sprawie sprawozdań statystycznych

w odniesieniu do przewozu rzeczy i osób drogą morską (Dz. Urz. UE L 141 z 06.06.2009, str. 29, z późn. zm.3)), którego

wzór oraz objaśnienia są określone w załączniku nr 1 do niniejszego rozporządzenia;

2)

obowiązków sprawozdawczych, o których mowa w literze B załącznika do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego

i Rady (UE) 2019/1239 z dnia 20 czerwca 2019 r. ustanawiającego europejski system morskich pojedynczych punktów

kontaktowych i uchylającego dyrektywę 2010/65/UE (Dz. Urz. UE L 198 z 25.07.2019, str. 64, z późn. zm.4)), które są

przekazywane w następujących dokumentach

1)

2)

3)

4)

a)

zgłoszenie ogólne – wzór formularza jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia,

b)

zgłoszenie ładunku – wzór formularza jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia,

c)

zgłoszenie zasobów statku – wzór formularza jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia,

d)

zgłoszenie rzeczy załogi – wzór formularza jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia,

e)

lista załogi – wzór formularza jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia,

f)

lista pasażerów – wzór formularza jest określony w załączniku nr 7 do rozporządzenia,

g)

ładunki niebezpieczne – wzór formularza jest określony w załączniku nr 8 do rozporządzenia,

h)

morska deklaracja o stanie zdrowia – wzór formularza jest określony w załączniku nr 9 do rozporządzenia.

Minister Infrastruktury kieruje działem administracji rządowej – gospodarka morska, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia

Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Infrastruktury (Dz. U. poz. 2725).

Niniejsze rozporządzenie

1) służy stosowaniu rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2019/1239 z dnia 20 czerwca 2019 r. ustanawiającego

europejski system morskich pojedynczych punktów kontaktowych i uchylającego dyrektywę 2010/65/UE (Dz. Urz. UE L 198

z 25.07.2019, str. 64);

2) w zakresie swojej regulacji wdraża dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady 2009/42/WE z dnia 6 maja 2009 r. w sprawie

sprawozdań statystycznych w odniesieniu do przewozu rzeczy i osób drogą morską (Dz. Urz. UE L 141 z 06.06.2009, str. 29,

Dz. Urz. UE L 94 z 15.04.2010, str. 33, Dz. Urz. UE L 325 z 09.12.2010, str. 1 oraz Dz. Urz. UE L 101 z 11.04.2012, str. 5).

Zmiany wymienionej dyrektywy zostały ogłoszone w Dz. Urz. UE L 94 z 15.04.2010, str. 33, Dz. Urz. UE L 325 z 09.12.2010, str. 1

oraz Dz. Urz. UE L 101 z 11.04.2012, str. 5.

Zmiana wymienionego rozporządzenia została ogłoszona w Dz. Urz. UE L 33 z 03.02.2023, str. 24.

Załącznik nr 2

Załącznik nr 2

WZÓR

WZÓR

ZGŁOSZENIE OGÓLNE

IMO GENERAL DECLARATION

(IMO FAL Form 1)

Przybycie

Arrival

Departure

1.1. Nazwa i rodzaj statku

1.2. Numer IMO

1.3. Sygnał wywoławczy

1.4. Numer podróży

2. Port przybycia/wyjścia

3. Data i czas przybycia/wyjścia

Name and type of ship

IMO number

Call sign

Voyage number

Port of arrival/departure

4. Państwo bandery statku

Date and time of arrival/departure

5. Nazwisko kapitana

6. Poprzedni port zawinięcia/ Następny port zawinięcia

7. Certyfikat okrętowy (data; numer) i port macierzysty

8. Nazwa i dane kontaktowe przedstawiciela armatora

(agenta)

Flag State of ship

Konwencja IMO o ułatwieniu międzynarodowego obrotu morskiego / Imo Convention on facilitation of International Maritime Traffic

Wyjście

Name of master

Certificate of registry (date; number) and Port of registry.

Last port of call / Next port of call

Name and contact details of ship’s agent

9. Pojemność brutto

Gross tonnage

10. Pojemność netto

Net tonnage

11. Krótkie dane o podróży (poprzednie i kolejne porty; podkreślić, gdzie pozostały ładunek będzie wyładowany)

Brief particulars of voyage (previous and subsequent ports of call; underline where remaining cargo will be discharged)

12. Krótki opis ładunku

Brief description of the cargo

13. Liczba członków załogi

Number of crew

14. Liczba pasażerów

Number of passengers

15. Uwagi

Remarks

Załączone dokumenty (wskazać liczbę kopii)

Attached documents (indicate number of copies)

16. Zgłoszenie ładunku

17. Zgłoszenie zasobów statku

18. Lista załogi

19. Lista pasażerów

21. Zgłoszenie rzeczy załogi

(tylko na przybycie)

22. Morska deklaracja o stanie

zdrowia (tylko na przybycie)

Cargo Declaration

Crew List

Crew’s Effects Declaration (only on

arrival)

Ship’s Stores Declaration

Passenger List

20. Zapotrzebowanie statku w zakresie urządzeń

odbiorczych odpadów i pozostałości

The ship's requirements in terms of waste and residue reception

facilities

Maritime Declaration of Health

(only on arrival)

23. Data i podpis kapitana, upoważnionego przedstawiciela armatora (agenta)

lub oficera

Date and signature by master, authorized agent or officer

Do użytku służbowego

For official use

§ 3. Informacje sprawozdawcze przekazywane zgodnie z zakresem obowiązków sprawozdawczych, o których mowa

w § 2 pkt 2 lit. b, mogą być przekazane w ramach manifestu ładunkowego statku (ship’s cargo manifest) przekazywanego

na potrzeby celne, o którym mowa w Konwencji o ułatwieniu międzynarodowego obrotu morskiego, sporządzonej w Londynie dnia 9 kwietnia 1965 r. (Dz. U. z 1969 r. poz. 236, z późn. zm.5)) i którego zakres danych zawiera co najmniej informacje, zgodne z zakresem informacji sprawozdawczych, o których mowa w § 2 pkt 2 lit. b.

Załącznik nr 3

Załącznik nr 3

WZÓR

WZÓR

ZGŁOSZENIE ŁADUNKU

IMO CARGO DECLARATION

(IMO FAL Form 2)

Przybycie

Wyjście

Arrival

Departure

Nr strony

Page Number

1.1. Nazwa statku

1.2. Numer IMO

1.3. Numer podróży

2. Port, w którym sporządzone zostało zgłoszenie

3. Państwo bandery statku

4. Nazwisko kapitana

Name of ship

IMO number

Voyage number

Port where report is made

Flag State of ship

Name of master

5. Port załadunku / Port wyładunku

Port of loading / Port of discharge

6. Znaki i numery

Marks and Numbers

Konwencja IMO o ułatwieniu międzynarodowego obrotu morskiego / Imo Convention on facilitation of International Maritime Traffic

B/L

No.*

7. Liczba i rodzaj opakowań; opis towarów lub,

jeżeli jest dostępny, kod Systemu

Zharmonizowanego (HS)

8. Waga brutto

Gross weight

9. Wymiary

Measurement

Numbers and kind of packages; description of good, or, if

available, the Harmonized System (HS) Code

10. Data, podpis kapitana, upoważnionego przedstawiciela armatora (agenta) lub oficera

Date and signature by master, authorized agent or officer

* Numer dokumentu przewozowego. Należy również podać porty rozpoczęcia przewozu – w przypadku towarów

przewożonych na podstawie dokumentu transportu multimodalnego lub listu przewozowego.

*

Transport document number. Also state original ports of shipment in respect to goods shipped on multimodal transport document or through

bills of lading

§ 4. 1. Armator, kapitan statku lub przedstawiciel kapitana statku składają dyrektorowi urzędu morskiego, używając

aplikacji do badania statystycznego przewozu towarów i pasażerów drogą morską, informacje, o których mowa w § 2 pkt 1

1)

niezwłocznie po przybyciu statku do portu;

2)

nie później niż w ciągu dnia roboczego po wyjściu statku z portu;

3)

nie później niż w ciągu dnia roboczego po zakończeniu danego miesiąca – w przypadku formularza zawierającego

informacje zbiorcze za dany miesiąc.

2. Jeżeli nie można przekazać informacji, o których mowa w ust. 1, zgodnie z art. 91 ust. 1b ustawy z dnia 18 sierpnia

2011 r. o bezpieczeństwie morskim, to armator, kapitan statku lub przedstawiciel kapitana statku przekazują w postaci papierowej informacje do kapitanatu portu właściwego dla wejścia lub wyjścia statku – zgodnie ze wzorem formularza określonym w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

3. Dyrektor urzędu morskiego po sprawdzeniu kompletności danych ewidencyjnych zawartych w otrzymanych formularzach przesyła raz w miesiącu w terminie do 5 dnia roboczego każdego miesiąca, za miesiąc poprzedni, dane ewidencyjne

do Urzędu Statystycznego w Szczecinie.

4. Dyrektor urzędu morskiego przechowuje informacje, o których mowa w ust. 1, przez okres 3 lat.

Załącznik nr 4

Załącznik nr 4

WZÓR

WZÓR

ZGŁOSZENIE ZASOBÓW STATKU

IMO SHIP’S STORES DECLARATION

(IMO FAL Form 3)

Przybycie

Arrival

Departure

Nr strony

Page Number

1.1. Nazwa statku

1.2. Numer IMO

1.3. Sygnał wywoławczy

1.4. Numer podróży

2. Port przybycia/wyjścia

3. Data przybycia/wyjścia

4. Państwo bandery statku

5. Poprzedni port zawinięcia/ Następny port zawinięcia

6. Liczba osób na statku

7. Okres postoju

Name of ship

IMO number

Call sign

Voyage number

Port of arrival/departure

Date of arrival/departure

Flag State of ship

Last port of call / Next port of call

Number of persons on board

Konwencja IMO o ułatwieniu międzynarodowego obrotu morskiego / Imo Convention on facilitation of International Maritime Traffic

Wyjście

8. Nazwa artykułu

Name of article

Period of stay

9. Ilość

Quantity

10. Miejsce składowania

Location on board

11. Do użytku

służbowego

Official use

12. Data, podpis kapitana, upoważnionego przedstawiciela armatora (agenta)

lub oficera

Date and signature by master, authorized agent or officer

§ 5. 1. Armator, kapitan statku lub przedstawiciel kapitana statku zmierzającego do portu polskiego przekazują dyrektorowi urzędu morskiego za pośrednictwem pojedynczego punktu kontaktowego informacje, o których mowa w § 2 pkt 2

lit. a–f i h

1)

minimum 24 godziny przed przybyciem do portu;

2)

najpóźniej w chwili, gdy statek opuszcza poprzedni port – jeżeli podróż trwa krócej niż 24 godziny, lub

3)

niezwłocznie po uzyskaniu takich informacji, jeżeli port przeznaczenia nie jest znany lub zmienia się podczas podróży.

2. Armator, kapitan statku lub przedstawiciel kapitana statku przewożącego ładunki niebezpieczne, zmierzającego do portu

polskiego, przekazują dyrektorowi urzędu morskiego informacje, o których mowa w § 2 pkt 2 lit. g, najpóźniej w chwili

opuszczenia przez statek portu załadunku, a jeżeli port przeznaczenia nie jest znany lub zmienia się podczas podróży – niezwłocznie po ich uzyskaniu.

3. Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do zbiornikowca nieodgazowanego po przewozie gazów, cieczy łatwopalnych i olejów, określonych w załączniku I do Międzynarodowej konwencji o zapobieganiu zanieczyszczaniu morza przez

statki, 1973, MARPOL, sporządzonej w Londynie dnia 2 listopada 1973 r., wraz z załącznikami I, II, III, IV i V, zmienionej

Protokołem sporządzonym w Londynie dnia 17 lutego 1978 r., wraz z załącznikiem I, oraz uzupełnionej Protokołem przyjętym w Londynie dnia 26 września 1997 r. (Dz. U. z 2016 r. poz. 761, z późn. zm.6)) oraz zbiornikowca nieumytego po

przewozie chemikaliów płynnych kategorii szkodliwości X.

4. Armator, kapitan statku lub przedstawiciel kapitana statku przekazują dyrektorowi urzędu morskiego, przed wyjściem statku z portu, informacje, o których mowa w § 2 pkt 2 lit. a–c i e–g.

5. Przekazanie informacji, o których mowa w § 2 pkt 2 lit. b, zgodnie z ust. 4, przed wyjściem statku z portu, nie jest

wymagane w przypadku gdy ładunek, który był przedmiotem zgłoszenia przy wejściu statku do danego portu, pozostał na

tym statku przy wyjściu z tego portu.

5)

6)

Zmiany wymienionej Konwencji zostały ogłoszone w Dz. U. z 1972 r. poz. 199, z 2003 r. poz. 1200, z 2005 r. poz. 988, 990, 992,

994 i 996 oraz z 2024 r. poz. 41.

Zmiany wymienionej Konwencji zostały ogłoszone w Dz. U. z 2016 r. poz. 773 i 1979, z 2017 r. poz. 1449, z 2018 r. poz. 1714

i 1970, z 2020 r. poz. 2118, z 2021 r. poz. 1905, z 2022 r. poz. 842, 2211 i 2537, z 2023 r. poz. 2033 oraz z 2025 r. poz. 634.

Załącznik nr 5

Załącznik nr 5

WZÓR

WZÓR

ZGŁOSZENIE RZECZY ZAŁOGI

IMO CREW’S EFFECTS DECLARATION

(IMO FAL Form 4)

Nr strony

Page Number

1.1. Nazwa statku

1.2. Numer IMO

1.3. Sygnał wywoławczy

1.4. Numer podróży

Name of ship

IMO number

Call sign

Voyage number

2. Państwo bandery statku

Flag State of ship

3. Nr

Konwencja IMO o ułatwieniu międzynarodowego obrotu morskiego / Imo Convention on facilitation of International Maritime Traffic

No.

4. Nazwisko

Family name

5. Imiona

Given names

6. Stanowisko

Rank or rating

7. Rzeczy niepodlegające

zwolnieniu celnemu

i podatkowemu lub podlegające

zakazom lub ograniczeniom*

Effects ineligible for relief from customs

duties and taxes or subject to

prohibitions or restrictions*

9. Data, podpis kapitana, upoważnionego przedstawiciela armatora (agenta)

lub oficera

Date and signature by master, authorized agent or officer

* Np. wino, wyroby spirytusowe, papierosy, tytoń itp.

*

E.g. wines, spirits, cigarettes, tobacco, etc.

8. Podpis

Signature

Given

names

Nationality

10. Narodowość

Date of

birth

11. Data

urodzenia

Gender

Nature of identity

document

14. Rodzaj

dokumentu

tożsamości

Number of identity

document

15. Numer

dokumentu

tożsamości

Issuing State of identity

document

16. Państwo wydania

dokumentu

tożsamości

Last port of call

Expiry date of document

17. Data upływu

ważności dokumentu

tożsamości

Voyage number

Page

number

Nr strony

1.4. Numer podróży

5. Ostatni port zawinięcia

Call sign

1.3. Sygnał wywoławczy

Departure

Wyjście

– 27 –

Date and signature by master, authorized agent or officer

Place of birth

13.

Płeć

Flag State of ship

4. Państwo bandery statku

12. Miejsce

urodzenia

IMO number

1.2. Numer IMO

Arrival

Przybycie

§ 6. 1. Od obowiązku składania danych, o których mowa w § 2 pkt 2, są zwolnione

1)

jednostki pływające Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, Straży Granicznej, Policji i Służby Ochrony Państwa;

2)

statki służby państwowej specjalnego przeznaczenia;

3)

statki rybackie, statki o wartości historycznej oraz jachty morskie – o długości do 45 metrów;

4)

statki pasażerskie uprawiające żeglugę wewnątrzportową;

5)

statki żeglugi śródlądowej uprawiające żeglugę osłoniętą lub żeglugę w rejonie I żeglugi śródlądowej, o ile nie przewożą

ładunków niebezpiecznych oraz pasażerów;

6)

statki pomocnicze o pojemności brutto (GT) poniżej 300 jednostek;

7)

statki pasażerskie o pojemności brutto (GT) poniżej 300 jednostek w żegludze krajowej, jeżeli nie przewożą pasażerów;

8)

statki pasażerskie o pojemności brutto (GT) poniżej 300 jednostek uprawiające regularną pasażerską żeglugę osłoniętą

oraz statki pasażerskie o pojemności brutto (GT) poniżej 300 jednostek i uprawiające regularną żeglugę pasażerską

pomiędzy portami Zatoki Pomorskiej lub Zatoki Gdańskiej, które uzyskały zwolnienia ze składania zgłoszenia wstępnego statku zgodnie z art. 44 ustawy z dnia 4 września 2008 r. o ochronie żeglugi i portów morskich (Dz. U. z 2024 r.

poz. 597).

2. Jeżeli nie można przekazać informacji, o których mowa w § 2 pkt 2, zgodnie z art. 91 ust. 1b ustawy z dnia 18 sierpnia

2011 r. o bezpieczeństwie morskim, to armator, kapitan statku lub przedstawiciel kapitana statku przekazują w postaci papierowej informacje do kapitanatu portu właściwego dla wejścia lub wyjścia statku zgodnie z wzorami formularzy, określonymi

w załącznikach nr 2–9 do rozporządzenia.

3. Dyrektor urzędu morskiego przechowuje informacje, o których mowa w § 2 pkt 2, przez okres 5 lat.

Załącznik nr 6

Dziennik Ustaw

18. Data, podpis kapitana, upoważnionego przedstawiciela armatora (agenta)

lub oficera

Family name

7 .Nazwisko

Rank or rating

9. Stanowisko

No.

8. Imiona

6. Nr

Date of arrival/departure

3. Data przybycia/wyjścia

Port of arrival/departure

2. Port przybycia/wyjścia

Name of ship

1.1. Nazwa statku

IMO CREW LIST

(IMO FAL Form 5)

LISTA ZAŁOGI

WZÓR

WZÓR

Załącznik nr 6

Konwencja IMO o ułatwieniu

międzynarodowego

obrotu

morskiego / Imo obrotu

Convention

facilitation

of

Konwencja

IMO o ułatwieniu

międzynarodowego

mors on

/ Imo

of Internat

International Maritime Traffic

10. Płeć

Gender

11. Rodzaj dokumentu

tożsamości lub

dokumentu podróży

Type of identity or

travel document

IMO number

1.2. Numer IMO

Date and signature by master, authorized agent or officer

12. Numer seryjny

dokumentu

tożsamości lub

dokumentu podróży

Serial number of

identity or travel

document

13. Państwo

wydania

dokumentu

tożsamości lub

dokumentu

podróży

Issuing State of

identity or travel

document.

Date of arriva/departure

3. Data przybycia/wyjścia

14. Data upływu

ważności

dokumentu

tożsamości lub

dokumentu

podróży

Expiry date of

identity or travel

document

Call sign

15. Port

rozpoczęcia

podróży

Port of

embarkation

16. Numer

wizy, stosownie

do przypadku

Visa number if

appriopriate

Flag State of ship

Departure

Wyjście

4. Państwo bandery statku

1.3. Sygnał wywoławczy

Arrival

Przybycie

17. Port

zakończenia

podróży

Port of

disembarkation

Page number

Nr strony

18. Czy jest

pasażerem

tranzytowym,

czy nie?

Transit

passenger or

not

§ 7. Do informacji złożonych przed dniem wejścia w życie rozporządzenia stosuje się przepisy dotychczasowe.

Załącznik nr 7

Dziennik Ustaw

19. Data, podpis kapitana, upoważnionego przedstawiciela armatora (agenta)

lub oficera

6. Imiona

Given

names

9. Miejsce

urodzenia

Place of

birth

8. Data

urodzenia

Dateof

birth

7. Narodowość

Nationality

5. Nazwisko

Family

name

Port of arrival/departure

2. Port przybycia/wyjścia

Voyage number

1.4. Numer podróży

Name of ship

1.1. Nazwa statku

IMO PASSENGER LIST

(IMO FAL Form 6)

LISTA PASAŻERÓW

WZÓR

WZÓR

Załącznik nr 7

Załącznik nr 8

6. Numer

referencyjny

Reference number

Signature of Agent

9. Właściwa

nazwa

przewozowa /

(Specyfikacje

techniczne)

Proper Shipping

Name / (Technical

specifications)

10. Klasa /

(Ryzyko(-ka)

dodatkowe)

Class /

(Subsidiray

risk(s))

11. Grupa

ładunkowa

Packing

Group

12. Dodatkowe informacje /

Substancja zanieczyszczająca

środowisko morskie / Temperatura

zapłonu / itp.

Flashpoint / Additional

informatione / Marine pollutant/

Flashpoint / etc.

13. Liczba

i rodzaj opakowań

Number and kind of

packages

Port of discharge

14. Masa (kg)

lub objętość (L)

Mass (kg) or volume (L)

4. Port wyładunku

15. Karta

bezpieczeństwa

EmS

Page Number

(As required by SOLAS 74, chapter VII, regulations 4.5 and 7-2.2,MARPOL 73/78,Annex III, regulation 4.3 and chapter 5.4, paragraph 5.4.3.1 of the IMDG Code)

8. Numer

ONZ

UN number

Port of loading

3. Port załadunku

Call sign

1.3. Sygnał wywoławczy

– 29 –

Podpis przedstawiciela armatora (agenta)

Place and date

16.1 Miejsca i data

Shipping Agent

Flag State of ship

IMO number

1.2. Numer IMO

2. Państwo bandery statku

7. Znaki i numery

identyfikacyjne

kontenera /

rejestracyjne pojazdu

Marks and Numbers

Container

Identification. no(s) /

Vehicle Registration

no(s)

16. Przedstawiciel armatora (agent statku)

5. Miejsce

zasztauowania

Stowage position

Voyage number

1.4. Numer podróży

Name of ship

1.1. Nazwa statku

Nr strony

IMO DANGEROUS GOODS MANIFEST

(IMO FAL Form 7)

(zgodnie z wymaganiami rozdziału VII prawidło 4.5 i 7–2.2 Konwencji SOLAS (Międzynarodowej konwencji o bezpieczeństwie życia na morzu, 1974, sporządzonej w Londynie dnia 1 listopada 1974 r. (Dz. U. z 2016 r. poz. 869,

z późn. zm.), prawidło 4.3 załącznika III do Konwencji MARPOL (Międzynarodowej konwencji o zapobieganiu zanieczyszczaniu morza przez statki, 1973, MARPOL, sporządzonej w Londynie dnia 2 listopada 1973 r., oraz

Protokół z 1978 r. dotyczący tej konwencji, sporządzony w Londynie dnia 17 lutego 1978 r. (Dz. U. z 1987 r. poz. 101, z późn. zm.)) oraz Protokołem z 1997 r. uzupełniającym Międzynarodową konwencję o zapobieganiu

zanieczyszczaniu morza przez statki, 1973, zmodyfikowaną przynależnym do niej Protokołem z 1978 r., sporządzonym w Londynie dnia 26 września 1997 r. (Dz. U. z 2005 r. poz. 1679, z późn. zm.) oraz rozdziału 5.4

ustęp 5.4.3.1 Kodeksu IMDG (Międzynarodowego kodeksu ładunków niebezpiecznych, o którym mowa w prawidle 1 rozdziału VII Konwencji SOLAS))

ŁADUNKI NIEBEZPIECZNE

WZÓR

WZÓR

Dziennik Ustaw

Konwencja IMO o ułatwieniu międzynarodowego obrotu morskiego /

Imo Convention on facilitation of International Maritime Traffic

§ 8. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 15 sierpnia 2025 r.7)

Minister Infrastruktury: wz. S. Bukowiec

7)

Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia

22 czerwca 2012 r. w sprawie formularza ewidencyjnego oraz formularzy sprawozdawczych dla statków morskich (Dz. U. poz. 761),

które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 18 ust. 3 ustawy z dnia 13 stycznia 2023 r. o zmianie

ustawy o bezpieczeństwie morskim oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 261).

Załącznik nr 8

Załącznik nr 9

Załącznik nr 9

WZÓR

WZÓR

MORSKA DEKLARACJA O STANIE ZDROWIA

MARITIME DECLARATION OF HEALTH

Wypełnia kapitan statku przybywającego z zagranicznych portów i przekazuje właściwym władzom.

To be completed and submitted to the competent authorities by the masters of ships arriving from foreign ports.

Złożono w porcie w .......................................................................................... , data ..............................................

Submitted at the port of .................................................................................... , Date .............................................

Nazwa statku lub jednostki żeglugi śródlądowej ......................................................................................................

Nr rejestracyjny / nr identyfikacyjny IMO ................................................................................................................

Port wyjścia ...............................................................................................................................................................

i port docelowy ..........................................................................................................................................................

(Narodowość; bandera jednostki) ..............................................................................................................................

Imię i nazwisko kapitana ...........................................................................................................................................

Tonaż brutto (statek) .................................................................................................................................................

Name of ship or inland navigation vessel ................................................................................................................

Registration / IMO No ...............................................................................................................................................

Arriving from sailing to (Nationality; flag of vessel) .................................................................................................

Master’s name ...........................................................................................................................................................

Tonaż brutto (statek) .................................................................................................................................................

Gross tonnage (ship) .................................................................................................................................................

Tonaż (jednostka żeglugi śródlądowej) .....................................................................................................................

Tonnage (inland navigation vessel) ..........................................................................................................................

Czy na pokładzie statku znajduje się ważne Świadectwo kontroli statku i zwolnienia z zabiegów sanitarnych /

Świadectwo kontroli statku i zastosowanych zabiegów sanitarnych?

Tak .................... Nie .................... Wydano w .................................. dnia ...........................

Valid Sanitation Control Exemption / Control Certificate carried on board?

Yes ..................... No ..................... Issued at .................................... date ...........................

Czy wymagana jest ponowna inspekcja?

Tak .................... Nie ....................

Re-inspection required?

Yes ..................... No .....................

Czy statek przebywał / jednostka przebywała na obszarze określonym przez Światową Organizację Zdrowia jako

dotknięty?

Tak .................... Nie ....................

Has ship/vessel visited an affected area identified by the World Health Organization?

Yes .................. No .......................

Port i data zawinięcia ..............................................................................................................

Port and date of visit ...............................................................................................................

Wykaz portów – postojów oraz daty wyjść od chwili rozpoczęcia podróży lub w ciągu ostatnich 30 dni

w kolejności od najkrótszego okresu: .......................................................................................................................

List ports of call from commencement of voyage with dates of departure, or within past thirty days, whichever is

shorter: ......................................................................................................................................................................

Na wniosek właściwych władz w porcie wejścia należy przedstawić listę członków załogi, listę pasażerów lub

innych osób, które weszły na statek / jednostkę żeglugi śródlądowej od rozpoczęcia podróży międzynarodowej

lub w ciągu ostatnich trzydziestu dni w kolejności od najkrótszego okresu, z uwzględnieniem wszystkich

odwiedzonych portów/państw (należy dodać kolejne imiona i nazwiska do załączonego wykazu)

Upon request of the competent authority at the port of arrival, list crew members, passengers or other persons

who have joined ship/vessel since international voyage began or within past thirty days, whichever is shorter,

including all ports/countries visited in this period (add additional names to the attached schedule)

1) Imię i nazwisko .................................... dołączył od

1) .............................................................. 2) .................................................. 3) ...................................................

1) Name ................................................... joined from

1) .............................................................. 2) ................................................... 3) ..................................................

2) Imię i nazwisko .................................... dołączył od

1) .............................................................. (2) ................................................ 3) ...................................................

2) Name ................................................... joined from

1) .............................................................. (2) ................................................. 3) ..................................................

3) Imię i nazwisko .................................... dołączył od

1) .............................................................. 2) .................................................. 3) ...................................................

3) Name ................................................... joined from

1) .............................................................. 2) ................................................... 3) ..................................................

Liczba członków załogi: ..........................

Number of crew members on board: ............................

Liczba pasażerów: .........................

Number of passengers on board: ........................

Pytania dotyczące zdrowia

Health questions

1) Czy na pokładzie podczas przewozu umarła jakakolwiek osoba z przyczyn innych niż wypadek?

Tak .................. Nie ....................

Jeżeli tak, szczegóły należy podać na załączonym formularzu. Łączna liczba przypadków zgonów .................

1) Has any person died on board during the voyage otherwise than as a result of accident?

Yes .................. No .....................

If yes, state particulars in attached schedule. Total no. of deaths ..............

2) Czy na pokładzie podczas przejazdu ma miejsce lub miał miejsce jakikolwiek przypadek choroby, co do

której istnieje podejrzenie, że jest chorobą zakaźną?

Tak .................. Nie ....................

Jeżeli tak, szczegóły należy podać na załączonym formularzu.

2) Is there on board or has there been during the international voyage any case of disease which you suspect to

be of an infectious nature?

Yes .................. No .....................

If yes, state particulars in attached schedule.

3) Czy łączna liczba chorych pasażerów podczas podróży była większa niż normalna/oczekiwana?

Tak .................. Nie ....................

Ile osób jest chorych? ......................

3) Has the total number of ill passengers during the voyage been greater than normal/expected?

Yes .................. No .....................

How many ill persons? ....................

4) Czy obecnie na statku znajduje się jakakolwiek chora osoba?

Tak .................. Nie ....................

Jeżeli tak, szczegóły należy podać na załączonym formularzu.

4) Is there any ill person on board now?

Yes .................. No .....................

If yes, state particulars in attached schedule.

5) Czy konsultowano się z lekarzem?

Tak .................. Nie ....................

Jeżeli tak, szczegóły dotyczące leczenia lub zaleceń lekarskich należy podać na załączonym formularzu.

5) Was a medical practitioner consulted?

Yes .................. No .....................

If yes, state particulars of medical treatment or advice provided in attached schedule.

6) Czy mają Państwo jakieś informacje o warunkach na statku, które mogą doprowadzić do zakażenia lub

rozpowszechnienia choroby?

Tak .................. Nie ....................

Jeżeli tak, szczegóły należy podać na załączonym formularzu.

6) Are you aware of any condition on board which may lead to infection or spread of disease?

Yes .................. No .....................

If yes, state particulars in attached schedule.

7) Czy jakiekolwiek środki sanitarne (np. kwarantanna, odizolowanie, dezynfekcja lub odkażanie) zostały

zastosowane na pokładzie?

Tak .................. Nie ....................

Jeżeli tak, należy podać rodzaj, miejsce i datę.

..............................................................................................................................................................................

7) Has any sanitary measure (e.g. quarantine, isolation, disinfection or decontamination) been applied on

board?

Yes .................. No .....................

If yes, specify type, place and date.

..............................................................................................................................................................................

8) Czy na statku stwierdzono obecność jakichkolwiek pasażerów bez biletów?

Tak .................. Nie ....................

Jeżeli tak, gdzie dostali się na statek (jeżeli wiadomo)? ………………………………………….

8) Have any stowaways been found on board?

Yes .................. No .....................

If yes, where did they join the ship (if known)? ....................................

9) Czy na pokładzie jest chore zwierzę?

Tak .................. Nie ....................

9) Is there a sick animal or pet on board?

Yes .................. No .....................

Uwaga: Jeżeli nie ma lekarza okrętowego, kapitan powinien uznać następujące objawy za podstawę podejrzeń

istnienia choroby zakaźnej

Note: In the absence of a surgeon, the master should regard the following symptoms as grounds for suspecting

the existence of a disease of an infectious nature

a) gorączka, utrzymująca się przez kilka dni, lub towarzyszące jej

– skrajne wycieńczenie,

– spadek świadomości,

– powiększenie się gruczołów,

– żółtaczka,

– kaszel lub duszność,

– niezwyczajne krwawienie lub

– porażenie.

a) fever, persisting for several days or accompanied by

– prostration,

– decreased consciousness,

– glandular swelling,

– jaundice,

– cough or shortness of breath,

– unusual bleeding; or

– paralysis.

b) (b) przy występowaniu gorączki lub bez jej występowania

– wszelkiego rodzaju wysypki lub wykwity skórne o ostrym przebiegu,

– nasilone wymioty (niezwiązane z chorobą morską),

– nasilona biegunka lub

– powracające drgawki.

b) with or without fever

– any acute skin rash or eruption,

– severe vomiting (other than sea sickness),

– severe diarrhoea or

– recurrent convulsions.

Niniejszym oświadczam, że szczegółowe dane i odpowiedzi na pytania zawarte w niniejszej morskiej deklaracji

o stanie zdrowia (oraz w załączniku) są zgodne z prawdą oraz poprawne według mojej najlepszej wiedzy

i mojego przekonania.

I hereby declare that the particulars and answers to the questions given in this Declaration of Health (including

the schedule) are true and correct to the best of my knowledge and belief.

Podpisano ..................................................................................

Signed .......................................................................................

Kapitan

Master

Zatwierdzono ............................................................................

Countersigned ...........................................................................

Lekarz pokładowy (jeżeli taki jest)

Ship’s Surgeon (if carried)

Data: ...............................................

Date: ..............................................

Płeć

Sex

Wiek

Age

Nationality

Narodowość

Rozwiązanie

przypadku*

Disposal of case

Czy zgłoszono przypadek

lekarzowi portowemu?

Reported to a port medical

officer?

Data początku

objawów

Date of onset of

symtomps

Charakter

choroby

Nature of

illness

Port, data wejścia na

statek/jednostkę

Port, date joined

ship/vessel

Drugs, medicines or other

treatment given to patient

Podane środki

farmakologiczne

lub zastosowane inne leczenie

pacjenta

Uwagi

Comments

Dziennik Ustaw

Stan: 1) czy osoba wyzdrowiała, jest nadal chora czy umarła i 2) czy osoba nadal znajduje się na pokładzie, została ewakuowana (w tym nazwa portu lub lotniska), czy została pochowana w morzu.

Condition: 1) whether the person recovered, is still ill or died, and 2) whether the person is still on board, was evacuated (including the name of the port or airport), was buried at sea.

Class or rating

Name

*

*

Klasa lub

wskaźnik

Imię

i nazwisko

ZAŁĄCZNIK DO WZORU MORSKIEJ DEKLARACJI O STANIE ZDROWIA

ATTACHMENT TO MODEL OF MARITIME DECLARATION OF HEALTH

Warszawa, dnia 14 sierpnia 2025 r.

Poz. 1125

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA INFRASTRUKTURY 1)

z dnia 12 sierpnia 2025 r.

w sprawie informacji sprawozdawczych związanych z wizytą statku w porcie morskim2)

Na podstawie art. 108 ust. 3 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2025 r. poz. 883)

zarządza się, co następuje

Załączniki do rozporządzenia Ministra Infrastruktury

z dnia 12 sierpnia 2025 r. (Dz. U. poz. 1125)

Załącznik nr 1

Załączniki do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 12 sierpnia 2025 r. (Dz. U. poz. …)